Köpeklerde Tımar Sonrası Furunküloz

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Tımar sonrası furunküloz, yakın zamanda yıkanmış veya tımar edilmiş köpekleri etkileyen özgün bir deri durumudur.
• Follikülit ve furunkülozun akut başlangıcı, yıkama veya tımar sonrası 1 ila 2 gün içinde ortaya çıkar.
• Furunküloz, inflamasyon ve enfeksiyonun kıl follikülü yoluyla dermal ve subkutan dokulara yayılmasıdır.
• Furunküloz sıklıkla kısa, sert kılları olan kısa tüylü köpeklerle ilişkilidir; bununla birlikte kalın, sert kıl şaftlarına sahip büyük ırk köpekler ve kısa, kıvırcık tüylü köpekler de etkilenmiştir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Furunkülozun, yıkama veya tımar sırasında kıl folliküllerinin mekanik travmasıyla ortaya çıktığı düşünülmektedir.
• Kılların büyüme yönünün tersine kuvvetli masaj veya fırçalanması (yani ters yönde fırçalama) en önemli predispozan faktör olarak kabul edilmektedir.
• Furunküloza yol açan diğer senaryolar şunlardır:
  • Özellikle alt tüyleri sıyırmak için tasarlanmış ticari bir fırçanın kullanımı
  • Cerrahi için tıraş ve ovma
  • Sualtı koşu bandında batırma (şampuan veya saç kremi kullanılmamış)
• Kontamine şampuan veya yıkama ürünleri, su veya yıkama araçlarının kullanımı da yıkama sonrası furunküloza yol açabilir.

Patofizyoloji

• Kıl follikülüne mekanik travmanın altta yatan faktör olduğu düşünülmektedir; kıl follikül epitelini delen kıl furunküloza yol açar.
• Kısa tüylü köpeklerin baskın biçimde predispoze olması nedeniyle, bu köpeklerin kısa, sert kıllarının travmaya veya kıl follikül epitelinin penetrasyonuna daha duyarlı olabileceği ve enfeksiyonun dermise yayılmasına (yani furunküloza) yol açabileceği düşünülmektedir.
• Toplu şampuan veya saç kremi ürünlerinin önceden seyreltilmesinin bakteriyel kontaminasyona yol açabileceği ve bu duruma predispoze edebileceği olasıdır.
  • Bununla birlikte, hastayı enfekte eden bakterinin aynı olduğunu doğrulamak amacıyla şampuan veya saç kremi kültürü yapılan olgu sayısı azdır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Deri ve adneksal üniteler
• Kıl follikülleri
• Epidermis
• Dermis
• Subkutan doku

Epidemiyoloji

• Tımar sonrası furunkülozun insidansı bilinmemekle birlikte, muhtemelen yeterince bildirilmemektedir.
• Kısa tüylü ırklarda daha sık görülür
• Tımar sonrası furunküloz dünya çapında görülür.

Bulaşma

• Hayvandan hayvana bulaşmanın gerçekleşmediği düşünülmektedir.
• Bazı tımar sonrası furunküloz olguları, kontamine su, yıkama ürünleri veya tımar ekipmanına bağlı olarak Pseudomonas aeruginosa veya Burkholderia cepacia enfeksiyonu şeklinde ortaya çıkabilir.
  • Bir çalışmada, yeniden kullanılan şampuan ve saç kremlerinin %12'sine kadarında P aeruginosa izole edilebildiği gösterilmiştir.
• Yıkama ürünleri ve tımar araçlarının uygun şekilde kullanımı ve saklanması bazı olgularda koruyucu olmalıdır.
  • Şampuan, saç kremleri ve tımar ürünleri uygun şekilde saklanmalı ve son kullanma tarihine dikkat edilmelidir.
  • Ürünlerin seyreltilmesi önerilmez.
  • Tımar aletleri hastalar arasında dezenfekte edilmelidir.

Genetik Sonuçlar

• Bilinen bir genetik predispozisyon yoktur.

Risk Faktörleri

• Birincil risk faktörü, sık yıkanan veya tımar edilen kısa tüylü köpeklerdir.
• Kıl büyüme yönünün tersine kuvvetli tımar (yani ters yönde fırçalama)
• Az sayıda olguda, yıkama ürünlerinin uygunsuz kullanımı ve/veya tımar aletlerinin yetersiz hijyeni
  • Şampuan ve saç kremlerinde Pseudomonas spp kontaminasyonunun risk faktörlerini değerlendiren bir çalışmada, musluk suyuyla seyreltilmiş ürünler seyreltilmemiş ürünlerden anlamlı ölçüde daha kontamine bulunmuştur.
  • Bu bulgu, bu ürünlerle tımar edilen köpeklerde tımar sonrası furunkülozla doğrudan ilişkilendirilmemiş olsa da, bu hastalıkta en sık izole edilen patojen olan Pseudomonas spp maruziyeti riski dikkate alınmalıdır.

Yaygın Komorbid Durumlar

• Yıkama sonrası furunkülozla ilişkili yayınlanmış komorbid durum yoktur.
• Kuramsal olarak, kısa tüylü köpeklerde alerjiler ve tekrarlayan bakteriyel follikülit, bu hastaların tipik olarak sık yıkanması nedeniyle komorbid durumlar olabilir.
  • Yıkama sıklığı olguya, sahibe ve hekime bağlıdır; alerjik bir köpek haftada 1 ila 3 kez yıkanabilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Irk

• Kısa tüylü, safkan köpekler ve bunların melezleri predispozedir.

Klinik Öykü

• Klinik başlangıçtan önceki 24 ila 48 saat içinde yıkanmış veya tımar edilmiş kısa tüylü köpek
• Tipik olarak, tımar veya yıkama malzemeleri ya da ekipmanında önemli kontaminasyon olmadıkça, hanede yalnızca tek bir hasta etkilenir.

Klinik Prezentasyon

• Birincil klinik bulgu, yıkama veya tımar sonrası 24 ila 48 saat içinde ortaya çıkan akut başlangıçlı, dorsal yerleşimli dermatittir.
• Görünür deri lezyonlarının ortaya çıkmasından önce dorsal gövde boyunca rahatsızlık veya ağrı oluşabilir.
• Erken klinik belirtiler sırt ağrısıyla karıştırılabilir.
• Fokal-yaygın eritem, dorso-lateral gövde boyunca furünküllerle birlikte papüler, püstüler dermatite hızla ilerler (Şekil 1)
• Kısa tüylü köpeklerde follikülitin erken lezyonları ürtiker veya kurdeşenle karıştırılabilir.
• Follikülit furunküloza ilerledikçe kabuklar, erozyonlar/ülserler ile yama tarzı alopesi ve hipotrikoz ortaya çıkar.
• Furünküllere eşlik eden akıntı tipik olarak hemorajik-pürülandır ve hızla kuruyarak kılları kabuklar içinde hapseder.
• Lezyonlar klinik olarak belirginleştiğinde letarji, kaşıntı ve etkilenen bölgelerde ağrı yaygın klinik belirtilerdir.
• Etkilenen uzun tüylü ırklarda başlangıçtaki inflamasyon her zaman gözlenmez; bununla birlikte furünküllü papüler, püstüler dermatit kısa tüylü ırklardakine benzerdir.
• Kendine travma yaygındır ve klinik lezyonları kötüleştirir.
• Tımar sonrası furunkülozun klinik lezyonları köpeklerde derin bakteriyel piyodermanın diğer nedenlerinden ayırt edilemez olsa da, yakın zamanda tımar veya yıkama tanıyı güçlü biçimde düşündürür.

Fizik Muayene Bulguları

• Kısa tüylü köpeklerde en sık ve en şiddetli etkilenen bölge dorso-lateral gövdedir.
  • Multifokal papüller, hemorajik püstüller ve furünküller
  • Furünküller ülserleşir ve hemorajik-pürülan akıntı boşaltabilir.
  • Klinik olarak etkilenen bölgelerde yama tarzı alopesi ve hipotrikoz görülür.
  • Lezyonlar manipülasyonda ağrılıdır.
• Uzun tüylü köpeklerde başlangıçtaki eritem ve papüler dermatit klinik olarak belirgin olmayabilir.
• Lokal ödem, papülerden püstülere lezyon progresyonu ve furünküller (kısa tüylü köpeklerdeki gibi); kıllanma kaybı karşılaştırmalı olarak sıklıkla minimaldir.
• Dorsal yerleşimli dermatit bölgelerinde letarji, ağrı ve rahatsızlık en yaygın prezentasyondur.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Yüzeyel ve derin piyoderma (follikülit/furunküloz)
• Dermatofitoz
• Demodikoz
• Pemfigus foliaseus

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

• Sitoloji
  • Piyogranülomatöz inflamasyon (dejeneratif nötrofiller, makrofajlar, eozinofiller) ± görünür koklar veya çomak biçimli bakteriler
• Derin deri kazıntıları ve/veya trikogram (çekilen kıl şaftlarının doğrudan gözlemi)
  • Demodex spp ve fungal elementler açısından negatif olmalıdır
• Dermatofitoz için dermatofit kültürü veya PCR
  • Klinik progresyon nedeniyle (akut başlangıç, dorsal yerleşimli dermatit) tanı ve tedavinin başlangıç aşamalarında daha az önemli bir tanı testi
• Kültür ve duyarlılık testi
  • Bu tip şiddetli enfeksiyonun sistemik sonuçları nedeniyle derin piyoderma ile uyumlu lezyonlarda kültür ve duyarlılık testi endikedir.
  • Bir olgu serisinde P aeruginosa en sık kültürde üretilen organizma olmuştur.
    • Staphylococcus pseudintermedius (veya diğer stafilokok organizmaları) da P aeruginosa ile birlikte veya olmadan sıklıkla kültürde üretilir.
    • Bazı immünosuprese insanlar için önemli bir zoonotik tehdit oluşturan B cepacia , tımar sonrası furunkülozlu bir köpekten kültürde üretilmiştir.
• Biyopsi
  • Eozinofilik ve nötrofilik infiltrasyonlarla birlikte follikülit ve furunküloz
  • Biyopsi bulguları diğer follikülit ve furunküloz formlarından ayırt edilemez olduğundan, tanı uygun biyopsi bulguları, lezyonların dorsal yerleşimi ve yakın zamanda yıkama, tımar veya suya batırma öyküsü ile doğrulanır.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

• Tedavinin hedefleri şunlardır:
• Mevcut enfeksiyonu sistemik ve topikal tedaviyle çözmek
• İnflamasyonu ve rahatsızlığı azaltmak

Medikal

• Sistemik antibiyotiklere derhal başlanmalıdır.
  • Başlangıç antibiyotik seçimi sitolojiye dayanır.
  • Sitolojide yalnızca koklar görünüyorsa, sefalosporinler (yani sefaleksin 30 mg/kg günde iki kez veya sefpodoksim 5-10 mg/kg günde bir kez) tipik olarak en iyi ampirik seçenektir.
    • Sefalosporinler tolere edilemezse, klindamisin 11 mg/kg günde iki kez kullanılabilir.
  • Sitolojide basiller veya çomaklar (hücre içi veya hücre dışı) görülürse, florokinolon antibiyotikler (yani enrofloksasin 5-10 mg/kg günde bir kez veya marbofloksasin 2,5-5 mg/kg günde bir kez) daha iyi bir ampirik seçenektir.
    • P aeruginosa şüphesinde florokinolonlar için esnek doz aralığının üst ucu kullanılmalıdır (yani enrofloksasin 10-20 mg/kg günde bir kez veya marbofloksasin 5,5 mg/kg günde bir kez).
• Antibiyotik tedavisi, kültür ve duyarlılık sonuçları 5 ila 7 günde geldiğinde ayarlanmalıdır.
  • Birden fazla organizma kültürde üretilirse odak stafilokok organizmasının tedavisine yönelmelidir; ayrıca kültür ve duyarlılık sonuçları gerektiriyorsa P aeruginosa veya B cepacia da tedavi edilmelidir.
  • P aeruginosa kültürde üretilmiş ancak hasta başlangıç sefalosporin antibiyotikleriyle zaten düzelmekteyse, kültür ve duyarlılık sonuçları yalnızca kılavuz olarak kullanılmalıdır.
    • Birçok piyoderma olgusunda, varsayılan stafilokok organizması ele alındığında, önerilen antibiyotiğe dirençli olsa bile Pseudomonas spp gibi diğer organizmalar büyük olasılıkla düzelecektir.
  • Derin piyodermada (furunküloz) tedavi en az 4 hafta veya klinik iyileşmeden sonra 7 gün daha sürdürülmelidir (Şekil 2).
• Antiinflamatuvarlar ve ağrı yönetimi
  • Glukokortikoidler derin piyodermalı köpeklerde sıklıkla kontrendikedir; bununla birlikte kısa bir kortikosteroid kürü (yani 7-10 gün; örneğin prednizon 1 mg/kg günde bir kez 3 gün, ardından 0,5 mg/kg günde bir kez 3 gün, ardından 0,5 mg/kg günaşırı 3 gün) inflamasyonu azaltmaya ve konforu artırmaya yardımcı olabilir.
    • Steroidler yazarın birinci tercihi olmaya devam eder, ancak steroid kullanımının kontrendike olduğu olgularda NSAİİ’ler bir seçenek olabilir.
    • Bir olgu serisinde hastalar NSAİİ’lerle tedavi edilmiştir; glukokortikoidlerle birlikte uygulama kontrendikedir.
  • Şiddetli olgularda ağrı ilaçları (örneğin tramadol, gabapentin) enfeksiyonun ilk günlerinde de yardımcı olabilir.
• Topikal tedavi
  • Topikal tedavi, uygulanacaksa, dikkatle sürdürülmelidir.
  • Uzun tüylü köpeklerde tıraş ve nazik temizleme yardımcı olabilir; sedasyon gerekli olabilir.
  • Kısa tüylü köpeklerde lezyonların tıraşı ve temizlenmesi tipik olarak kontrendikedir.
  • Antibiyotiklere başlanmışsa ve glukokortikoidler 7 ila 10 gün içinde inflamasyonu azaltmışsa, kabukların uzaklaştırılmasına yardımcı olmak üzere antibakteriyel şampuan veya spreylerle nazik yıkamaya o zaman başlanabilir.
  • Mupirosin merhemi fokal lezyonlarda, özellikle sitoloji yalnızca kokları gösteriyorsa yararlı olabilir.
  • Sitolojide koklar veya çomak biçimli bakteriler görülen köpeklerde gümüş sülfadiazin yardımcı olabilir.
  • Gevşek pamuklu tişört veya bebek tulumu bazı uzun tüylü köpeklerde yardımcı olabilir ancak sürtünme nedeniyle kısa tüylü köpeklerde tipik olarak kullanılmaz.

Enfeksiyon Kontrolü

• Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), metisiline dirençli S pseudintermedius (MRSP) veya Burkholderia cepacia kültürde üretilirse, sahibe hanedeki immünokompromize bireylerin tedavi sırasında köpeğin bakımından kaçınması gerektiği konusunda danışmanlık verilmelidir. Ayrıca müşteri veya aile, birinci basamak hekimlerine danışmaya teşvik edilmelidir.
  • Metisiline Dirençli Stafilokok Enfeksiyonları’na bakınız

Bakım Spektrumu

• Sitolojiye dayalı dört haftalık sistemik antibiyotik tedavisi
• Kısa süreli, azaltılarak verilen kortikosteroid dozu
• Ek analjezik endike ise kısa süreli tramadol veya gabapentin tedavisi

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Tüm derin bakteriyel piyoderma (yani furunküloz) olgularında olduğu gibi, reçete edilen antibiyotik kürünün tamamlanması klinik belirtilerin zamanında gerilemesi için önemlidir.
  • Lezyonların uygun bir zaman diliminde gerilediğini ve hastanın konforlu olduğunu doğrulamak için izlem önemlidir.
• Hasta sahiplerine, analjezikleri yalnızca hasta konforu için gerektiği sürece kullanmaları talimatı verilmelidir.
• Lezyonlar gerileyene veya klinisyen aksi yönde talimat verene kadar banyo ve yüzmeden kaçınılmalıdır.
• B cepacia kültürde üretilirse, sahipler hane içindeki immün yetmezlikli bireyler, özellikle kistik fibrozlu olanlar için risk konusunda uyarılmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

• İlk kontrol, kültür ve duyarlılık sonuçları alındığında ≈1 haftada yapılmalı; böylece antibiyotikler ayarlanabilir ve ağrı ile pruritus için devam eden tedavi ihtiyacı değerlendirilebilir.
• Hastalar hâlâ antibiyotik kullanırken yaklaşık 4. haftada yeniden kontrol edilmelidir
  • Enfeksiyon devam ederse antibiyotiklerin yenilenmesi gerekebilir.
  • Lezyonların ne kadar hızlı gerilediğine bağlı olarak ek kontroller gerekli olabilir.
• Tedavinin kesilmesi fizik muayeneye dayandırılmalıdır.
  • Antibiyotik tedavisi tipik olarak 4 hafta sürer; ancak muayeneye göre uzatılabilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Organizma antibiyotik tedavisine duyarlı olduğu sürece prognoz mükemmeldir.
  • Kültürde metisiline dirençli Staphylococcus spp veya başka bir dirençli organizma üretilen hastalarda daha uzun tedavi kürü gerekebilir; ancak prognoz yine de mükemmel kabul edilir. Bu olgular daha patojenik kabul edilmez; ancak antimikrobiyal seçenekleri daha azdır.
• Komplikasyonlar nadirdir.
  • Sepsis, sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) ve dissemine intravasküler koagülopati (DIC) 1 köpekte bildirilmiştir.

Korunma ve Aşılama

• Çoğu olguda korunmanın en önemli yönü hasta sahibi eğitimidir.
  • Banyo yöntemleri ve tımar prosedürleri hasta sahibiyle gözden geçirilmelidir.
  • Tüy örtüsünün tüy büyüme yönünün tersine masaj yapılması veya ovuşturulmasından kaçınılmalıdır.
  • Su, şampuanlar ve kremler mümkün olduğunca tüy büyüme yönünde uygulanmalıdır (çoğu olguda kranialden kaudale ve dorsaldan ventrale).
• Banyo ayrıntılarının araştırılması gereklidir
  • Kısa tüylü köpeklerde bu bir ölçüde öngörülemeyen bir dermatozdur; ancak hastanın dikkatli yıkanması konusunda sahip eğitimi tipik olarak nüksleri önler.
  • Uzun tüylü köpeklerde su kaynağının, banyo malzemelerinin veya tımar aletlerinin hijyen tekniklerinin araştırılması gerekebilir
  • Hasta bir işletmede tımar edildiyse, işletme bilgilendirilmelidir.
  • Daha yakın tarihli bir çalışmaya göre, köpek şampuanları ve kremlerinde Pseudomonas spp kontaminasyonu, çözeltilerin musluk suyuyla seyreltilmesiyle anlamlı biçimde ilişkiliydi; şampuan ve kremlerin seyreltilmesinden kaçınmak, bu ürünlerin genel kontaminasyonunu azaltarak tımar sonrası furunküloz sıklığını potansiyel olarak düşürebilir.

Klinik Zorluklar

• Tımar sonrası furunküloz, az sayıdaki dermatolojik acillerden biridir.
• Bu klinik sendromun erken tanınması ve uygun tedavinin zamanında başlatılması, komplikasyonsuz gerilemenin anahtarıdır.
• Bireysel lezyonların klinik görünümü tipik olarak diğer derin piyoderma olgularıyla aynıdır. Dorsal yerleşimli bir dermatitin akut başlangıcı ile hastanın yakın zamanda yıkanmış veya tımar edilmiş olması birlikte değerlendirildiğinde hızlı tanı ve uygun tedavinin başlatılması mümkündür.