Köpeklerde Trakeal Kollaps ve Bronşiyal Kollaps

Önemli Başlıklar

• Trakeal kollaps, toy ve küçük ırk köpeklerin en sık görülen solunum sistemi hastalıklarından biridir; karakteristik klinik belirtileri öksürük, kaz ötüşü benzeri (goose-honk) öksürük ve inspiratuvar solunum güçlüğüdür.
• Trakeanın kollapsı, kıkırdak dejenerasyonu sonucu gelişen zayıflama ve dinamik kollapsın sonucudur; bu durum kollapsın lokalizasyonuna göre farklılık gösterir.
• Klinik belirtiler kollapsın lokalizasyonuna bağlıdır ve genel olarak üç fenotip tanımlanır: (1) servikal trakea ve torasik giriş bölgesindeki trakeanın kollapsına sekonder olarak kaz ötüşü benzeri (goose-honk) öksürük ve stridora yol açan hava yolu obstrüksiyonu, (2) intratorasik trakea ve/veya bronşların kollapsına bağlı kuru, kesik kesik öksürük ve (3) diffüz trakeal kollapsa bağlı olarak bu belirtilerin birlikte görülmesi.
• Aralarındaki ilişki tam olarak anlaşılamamış olsa da trakeal kollaps sıklıkla bronşiyal kollaps ve bronkomalazi ile birlikte bulunur; bu durum bazı köpeklerde hava yolu kıkırdağının diffüz olarak zayıfladığını düşündürmektedir.
• Trakeal kollaps tanısı, solunum döngüsü sırasında trakea çapının %30'unu aşan kollapsın görüntülenmesiyle konur. Radyografi tanıda temel yöntemdir; ancak hastalığın dinamik doğası nedeniyle şiddeti olduğundan düşük değerlendirebilir veya kollapsı atlayabilir.
• Tüm köpeklerde trakea üzerindeki baskıyı en aza indirmeye yönelik çevresel düzenlemeler uygulanmalıdır; bunlar arasında kilo kaybı (obez ise) ve boyun tasmasının kullanımının bırakılması yer alır. Hava yolu irritanlarının ortadan kaldırılması öksürük uyarısının azaltılmasına yardımcı olabilir.
• Öksürük fenotipine sahip köpeklerde antitüsifler tedavinin temelini oluşturur. Amaç öksürüğü azaltmaktır; çünkü öksürük ilerleyici hava yolu inflamasyonuna ve kısır bir öksürük döngüsüne yol açabilir.
• Yardımcı medikal tedaviler arasında sekonder inflamasyondan şüpheleniliyorsa antiinflamatuvar kortikosteroidler, intratorasik hava yolu kollapsında bronkodilatörler, sekonder enfeksiyondan şüpheleniliyorsa antibiyotikler ve akupunktur yer alır.
• Günlük yaşam kalitesinin bozulduğu veya acil müdahalenin gerekli olduğu, orta ila şiddetli hava yolu obstrüksiyonu belirtileri gösteren köpeklerde ileri girişimler uygulanabilir. İntraluminal stent yerleştirilmesi hızlı, etkili ve minimal invaziv bir yöntemdir; ancak öksürüğü hafifletmeyebilir. Ekstraluminal trakeal protez, servikal trakea ve torasik giriş bölgesindeki trakeanın kollapsında düşünülebilir; ancak önemli riskler ve olası komplikasyonlar taşır ve yaygın olarak erişilebilir değildir.

Geçmiş

• Trakeal kollaps, toy ve küçük ırk köpeklerin en sık görülen solunum sistemi hastalıklarından biridir. Tüm köpekler arasında prevalansı %0,5 ile %2,9 arasında değişmekte olup solunum belirtileri gösteren köpekler değerlendirildiğinde insidansı %50'nin üzerindedir.
• Trakeal kollapsın patofizyolojisi multifaktöriyeldir ve iyi anlaşılamamıştır; ırk predispozisyonuna dayanarak genetiğin muhtemelen önemli bir faktör olduğu düşünülmekle birlikte, obezite, hava yolu irritanları ve eşlik eden alt hava yolu hastalıkları gibi sekonder tetikleyicilerin de hastalıkta büyük rol oynaması olasıdır.
• Kollaps fokal, bölgesel veya generalize olabilir ve servikal bölgeyi, torasik girişi, intratorasik bölgeyi ve karinayı etkileyebilir; ana bronşlara ve lober bronşlara uzanım gösterebilir. En sık etkilenen bölge karina, bunu takiben ana bronştur. Servikal trakea en az etkilenen bölgedir.
  • Torasik giriş dahil servikal trakeanın kollapsı inspirasyon sırasında meydana gelir; bu durum inspiratuvar eforun artmasına yol açar ve sıklıkla karakteristik kaz ötüşü benzeri (goose-honk) sese neden olur. Önemli olarak, bu bölgelerde trakeal kollapsı bulunan birçok köpekte hem sabit hem de dinamik hava yolu obstrüksiyonu bileşeni bulunur ve bu durum hem inspiratuvar hem de ekspiratuvar seslere neden olur.
  • Karina dahil intratorasik trakeanın kollapsı ekspirasyon sırasında meydana gelir; bu durum ekspiratuvar eforun artmasına ve öksürüğe yol açar.

Patofizyoloji, Etiyoloji ve Kalıtım

• Trakeal kollaps, trakeal kıkırdağın zayıflamasıyla karakterize, ilerleyici ve geri dönüşümsüz bir hastalıktır; trakeanın dorsoventral yönde yassılaşmasına ve dorsal trakealis kasının lümene prolapsusuna yol açar.
  • Bu yapısal yetmezlik, ekstraluminal basınçların intraluminal basıncı aşmasıyla hava yolu lümenini daraltır. Daralmış hava yolu lümeni türbülanslı hava akımına ve öksürüğe neden olur.
  • Trakeal kıkırdakların kollapsı ve tekrarlayan luminal temas kronik inflamasyona yol açar; bu da daha fazla öksürüğü tetikleyerek inflamasyonun kötüleşmesine ve öksürük ile inflamasyondan oluşan kısır döngünün sürmesine neden olur.
  • Kalıcı trakeal inflamasyon, mukosiliyer taşıma sisteminin silyalı epitel bileşeninin kaybına neden olarak döküntü ve patojenlerin hava yolundan temizlenmesini engeller ve inflamasyon ile öksürük döngülerine katkıda bulunur.
  • Şiddetli olgularda ilerleyici kıkırdak zayıflaması, öksürük sırasında lümene etki eden basınca dayanamadığı için trakeanın düz şeklini kaybetmesine neden olur. Bu durum, floroskopik değerlendirme sırasında sıklıkla gözlenen dinamik trakeal "bükülme" (kinking) ile sonuçlanır.
  • Trakeanın tam kollapsı üst hava yolu obstrüksiyonuna neden olursa solunum yetmezliği gelişebilir.
• Trakeal kollapsın patofizyolojisi konjenital anomaliler, dış etkenler ve kronik inflamasyon gibi birçok faktörden etkilenir.
  • Histolojik incelemeler, kondroitin sülfat, kalsiyum ve glikozaminoglikan eksikliklerine bağlı olarak kıkırdak sertliğinin azaldığını ortaya koymuştur.
  • Kollabe olmuş trakeal halkaların çevresinin normal trakeal halkaların uzunluğundan daha kısa olduğu da saptanmıştır. Bu kısalmaya rağmen trakealis dorsalis kasının uzunluğu ve kalınlığı artar ve destek eksikliği nedeniyle kasın trakea lümenine prolapsusu ile sonuçlanır; bu durum sıklıkla "redundant (gevşek) dorsal trakeal membran" olarak adlandırılır.
    • Redundant dorsal trakeal membranın trakeal kollapslı köpeklerde görülme olasılığı daha yüksektir; ancak trakeal kollapsı olmayan sağlıklı köpeklerde de bildirilmiştir.
• Ortaya çıkan klinik sendromlar aynı olmakla birlikte, trakeal kollapsın birbirinden farklı iki formu giderek daha fazla tanınmaktadır:
  • Trakeal kıkırdağın ve trakealis dorsalis kasının dejenerasyonu ve zayıflaması; bu durum trakeanın dinamik dorsoventral kollapsıyla sonuçlanır
  • Normal "C" konformasyonu yerine "W" şekline benzeyen malforme trakeal kıkırdaklara sekonder statik hava yolu obstrüksiyonu. Solunum sırasında trakealis kasının invajinasyonuna bağlı olarak eş zamanlı dinamik trakeal daralma da görülebilir.
    • Malforme trakeal halkaları olan köpeklere daha genç yaşta tanı konma olasılığı daha yüksektir ve Yorkshire terrierlerde insidans artmıştır.
• Dış etkenler trakeal kollapsa önemli ölçüde katkıda bulunur; bunlar arasında şunlar yer alır:
  • Çevresel alerjenler
  • Hava kirleticileri ve duman (tütün, marihuana)
  • Obezite, trakeal kollaps için iyi bilinen bir risk faktörüdür. Solunum fonksiyonu üzerinde olumsuz etkileri vardır; köpeklerde ekspirasyon fazında hava akımını kısıtlar ve bronşiyal reaktiviteyi artırır.

Komorbiditeler

• Trakeal kollaps sıklıkla diğer komorbid durumlarla birlikte bildirilmektedir. Trakeal kollaps ile her bir hastalık süreci arasındaki ilişki tam olarak anlaşılamamış olsa da her hastada aşağıdaki komorbiditelerin göz önünde bulundurulması önerilir:
• Miksomatöz mitral kapak hastalığı (MMVD): Trakeal kollapslı köpeklerde eş zamanlı MMVD insidansı yüksektir; ancak aralarındaki ilişki belirsizliğini korumaktadır.
  • Olası bir nedensel bağlantı öne sürülmüştür; ancak MMVD'li köpeklerde öksürüğün öncelikle eşlik eden solunum sistemi hastalıklarından, sıklıkla trakeal kollaps veya kronik bronşitten kaynaklanması daha olasıdır.
  • Şu anda köpeklerde sol atriyum genişlemesinin doğrudan hava yolu kollapsına neden olduğunu gösteren kesin bir kanıt bulunmamaktadır.
  • Dikkat çekici şekilde, nedensel bir ilişki olsun ya da olmasın, trakeal kollaps belirtilerinin şiddeti MMVD'den bağımsız görünmektedir.
• Hepatik disfonksiyon: Trakeal kollapslı köpeklerde safra asitlerinde ve karaciğer enzim aktivitelerinde (ALT > ALP) artış sıklıkla bildirilmektedir; bunun kronik hava yolu obstrüksiyonuna bağlı "hipoksik hepatit" sonucu olduğu varsayılmaktadır.
  • Bir çalışmada trakeal stent uygulaması serum safra asidi konsantrasyonlarında azalmaya yol açmış, ancak karaciğer enzim yükseklikleri devam etmiştir.
  • Trakeal kollapslı köpeklerin %33'üne varan kısmında hepatomegali de saptanmıştır.
• Dental hastalık: Çalışmalar trakeal kollapslı köpeklerde dental hastalığın yüksek oranda görüldüğünü göstermektedir.
  • Bazı araştırmacılar dental hastalığın trakeada sekonder bakteriyel enfeksiyonlara neden olarak trakeal kollapsı kötüleştirebileceğini öne sürse de bu bağlantı kesin olarak ortaya konmamıştır.
  • Dental hastalık ile trakeal enfeksiyonlar arasındaki korelasyon kanıtlanmamıştır ve yalnızca her iki durumun da etkilenen küçük ırklarda yüksek insidansa sahip olmasının bir sonucu olabilir.
• Farinks kollapsı: Çalışmalar, trakeal kollapslı köpeklerin yaklaşık yarısında öksürüğün şiddetiyle korelasyon gösteren eş zamanlı farinks kollapsı bulunduğunu ortaya koymuştur.
  • Farinks kaslarının servikal trakea lümeninin daralmasından kaynaklanan yüksek negatif basınca kronik olarak maruz kalmasının kollapsa katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
  • Öksürük negatif basınçları daha da artırarak farinks kollapsını şiddetlendirir.
  • Farinks kollapsı farinks kontraksiyonuna neden olur; bu da öksürüğü daha da kötüleştirir ve kısır bir döngüye katkıda bulunur.
• Bronşiyal kollaps (ana ve/veya primer bronşların kollapsı) trakeal kollapsla birlikte sıklıkla bildirilmekte olup trakeal kollapslı köpeklerde insidansı %68 ile %83 arasında değişmektedir. Etiyolojisi bilinmemekle birlikte, trakeal kollapslı köpeklerdeki kıkırdak defektinin distale doğru bronşiyal kıkırdağa uzanabileceği öne sürülmektedir.
• Bronkomalazi, segmental ve subsegmental bronşların dinamik hava yolu kollapsını ifade eder; ancak terminolojide tutarsızlık vardır ve birçok yayın bu terimi ana bronşlar dahil trakeanın distalindeki hava yollarının kollapsı için kullanmaktadır. Bronkomalazi, trakeal kollapslı köpeklerin %45 ile %83'ünde bildirilmektedir.
  • Bronkomalazi trakeal kollaps olmaksızın bağımsız olarak da görülebilir ve orta ila büyük ırk köpeklerde daha yaygındır.
• Bronşektazi, hastalıklı bronşların geri dönüşümsüz dilatasyonunu ifade eder ve bir çalışmada trakeal kollapslı köpeklerin %30'unda bildirilmiştir; ancak bu ilişki sonraki çalışmalarda saptanmamıştır ve kesin ilişki belirsizliğini korumaktadır.
• Pulmoner hipertansiyon, köpeklerde trakeal kollaps dahil obstrüktif hava yolu hastalıklarına sekonder olarak bildirilmiştir. Sağkalım süresinin kısalmasıyla ilişkilidir; ancak tedavi klinik belirtileri ve yaşam kalitesini iyileştirebilir.
• Bakteriyel enfeksiyonlar: İnsanlarda hava yolu kollapsının, mukosiliyer klirensin azalması nedeniyle enfeksiyon olasılığını artırdığı düşünülmektedir. Bu korelasyon köpeklerde belirsizliğini korumaktadır.
  • Bir çalışma, trakeal kollapslı köpeklerde bakteriyel enfeksiyonların diğer öksürük nedenlerine kıyasla daha az olası olduğunu saptamıştır.
  • Diğer çalışmalar, trakeal kollapslı köpeklerin %80'inden fazlasında hava yolu lavajından pozitif bakteriyolojik kültürler elde edildiğini belgelemiştir; en sık izole edilen etkenler Pseudomonas spp ve E coli'dir.
  • Ancak sağlıklı köpeklerde de pozitif hava yolu kültürleri belgelenmiştir; bu durum, bakterilerin varlığının gerçek bir enfeksiyon olmaksızın hava yollarının kolonizasyonuna ve/veya örnekleme sırasında orofaringeal içeriğin aspirasyonuna bağlı olup olamayacağı sorusunu gündeme getirmektedir.
  • Sekonder enfeksiyonlar için risk faktörleri arasında geriatrik yaş (>8 yaş) ve pnömoni öyküsü yer alır.
• Kronik bronşit: Hava yolu kollapsı ile kronik bronşit arasında bir ilişki bildirilmiştir. Her iki hastalığın etkilenen ırklarda bağımsız olarak mı ortaya çıktığı, yoksa kronik alt hava yolu inflamasyonunun zamanla üst hava yolunun kollapsına mı yol açtığı belirsizliğini korumaktadır.

Klinik Değerlendirme

Signalman (Tür, Irk, Yaş, Cinsiyet)

• Ağırlıklı olarak minyatür, toy ve küçük ırk köpekler etkilenir.
  • Hastalık büyük ırk köpeklerde ve kedilerde nadiren bildirilmektedir.
• Her ırk etkilenebilir; prevalansın daha yüksek olduğu ırklar şunlardır:
  • Yorkshire terrier
  • Pomeranian
  • Minyatür ve toy kaniş
  • Pug
  • Maltese
  • Chihuahua
• Klinik belirtiler herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir; bildirilen yaş aralığı 6 ay ile 17 yaş arasındadır. Bununla birlikte belirtiler en sık orta yaşlı ve yaşlı köpeklerde bildirilmekte olup bir çalışmada medyan yaş 10,8 yıl olarak bildirilmiştir.
• Cinsiyet predispozisyonu yoktur

Anamnez

• Trakeal kollapsın klinik tablosu, kollapsın lokalizasyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Hastalık genellikle üç şekilden biriyle ortaya çıkar:
  • İnspiratuvar ± ekspiratuvar stridor ve kaz ötüşü benzeri (goose-honk) öksürük ile karakterize hava yolu obstrüksiyonu (bkz. Video)
  • Kuru, sert, prodüktif olmayan öksürük; öksürüğün sonunda öğürme sıktır ve hava yolu obstrüksiyonunda değil öksürükte görüldüğü için yararlı bir ayırt edici özellik olabilir
  • Hava yolu obstrüksiyonu ve öksürüğün birlikte görülmesi
• Hasta sahipleri belirtilerin heyecan, yeme/içme veya boyun tasmasıyla tasmayı çekme ile ilişkili olduğunu bildirebilir.
• Şiddetli hava yolu obstrüksiyonlarında senkop görülebilir.
• Belirtiler genellikle kroniktir; ancak akut alevlenmelerle birlikte dalgalanma gösterebilir.
  • Hastalığın ilerleyici doğası göz önüne alındığında, zamanla kötüleşme beklenir.
• Dış etkenler hastalıkla ilişkili olduğundan, belirtilerin başlangıcından önce köpeğin maruz kaldığı etkenlerin belirlenmesi tetikleyicileri ortaya çıkarabilir. Olası tetikleyiciler şunlardır:
  • Sıcak/nem
  • Fiziksel efor
  • Stres, heyecan
  • Hava kirleticileri (ör. duman, kokular)
• Klinik belirtilerin video kaydıyla değerlendirilmesi, inspiratuvar ± ekspiratuvar stridorun öksürükten ayırt edilmesine ve ters hapşırma gibi diğer solunum seslerinin ekarte edilmesine yardımcı olabilir.

Klinik Belirtiler

• Trakeal kollaps genellikle üç klinik tablodan biri şeklinde ortaya çıkar:
• Servikal trakea ve/veya torasik giriş bölgesindeki trakeanın kollapsı sonucu inspiratuvar ± ekspiratuvar stridor ve kaz ötüşü benzeri (goose-honk) öksürük ile karakterize hava yolu obstrüksiyonu (bkz. Video)
• İntratorasik trakea ve/veya bronşların kollapsına bağlı kuru, sert, prodüktif olmayan öksürük
• Diffüz trakeal ve/veya bronşiyal kollaps sonucu hava yolu obstrüksiyonu ve öksürüğün birlikte görülmesi
• Ek klinik belirtiler şunları içerebilir:
• Egzersiz intoleransı
• Dispne, solunum güçlüğü
• Siyanoz
• Senkop

Fiziksel Muayene Bulguları

• Hastalık sürecinin erken döneminde normal olabilir
• Trakeal palpasyonla öksürük uyarılması
  • Trakeal hassasiyetin spesifik olmayan bir göstergesidir
  • Dikkatli uygulanmalıdır; paroksismal öksürük nöbetlerini ve solunum güçlüğünü tetikleyebilir
• Servikal trakeal halkaların yassılaşması veya ventral inversiyonu palpe edilebilir.
• Servikal trakea üzerinden yapılan oskültasyonda, daralmış trakea lümeninden geçen türbülanslı hava akımının neden olduğu inspiratuvar ± ekspiratuvar stridor sesleri duyulabilir.
• Torasik oskültasyonda sıklıkla yansıyan üst hava yolu sesleri duyulur ve bu durum akciğer seslerinin değerlendirilmesini güçleştirebilir.
• Servikal trakeal kollaps:
  • Kaz ötüşü benzeri (goose-honk) öksürük
  • Uzamış inspiratuvar faz
  • İnspiratuvar ± ekspiratuvar artmış solunum eforu
  • İnspiratuvar ± ekspiratuvar stridor
  • Kostokondral bileşkelerin dışa rotasyonu ve buna bağlı sivri görünümlü ventral kaburgalar
• İntratorasik trakeal kollaps:
  • Uzamış ekspiratuvar faz
  • Artmış ekspiratuvar efor; abdominal "itme"
  • Kraniyal akciğer lobunun torasik girişten herniasyonu
  • Aşırı gelişmiş abdominal kaslar ve buna bağlı "heave line" (abdominal solunum çizgisi) oluşumu
• Şiddetli olgularda üst hava yolu obstrüksiyonunun bir sonucu olarak hipertermi gelişebilir.
• Etkilenen ırklarda MMVD insidansının yüksek olması nedeniyle sıklıkla kalp üfürümü bulunur.

Tanısal Yaklaşım

• Trakeal kollaps en sık küçük ve toy ırk köpeklerde görülür ve bu ırklarda öksürük veya hava yolu obstrüksiyonu belirtileri değerlendirilirken birincil ayırıcı tanı olarak ele alınmalıdır. Belirtilerin tipi, süresi ve seyrini içeren ayrıntılı bir anamnez klinik tanıyı destekleyecektir. Trakeal kollapsla ilişkili öksürük tipik olarak kuru ve kroniktir ve aktivite veya uyarılma ile şiddetlenir. Kesin tanı, trakeal kollapsın görüntülenmesini gerektirir; bu da her birinin kendine özgü avantajları ve sınırlılıkları olan trakeobronkoskopi, floroskopi veya radyografi ile sağlanabilir.
• Trakeal kollaps tanısı koymak basit görünse de, özellikle küçük ırklarda sık görülen diğer ilgili ayırıcı tanıların ve komorbid durumların (ör. konjestif kalp yetmezliği) ekarte edilmesi esastır. Trakeanın kollapsının görüntülenmesi trakeal kollaps tanısını desteklese de bronşiyal kollaps gibi katkıda bulunan diğer faktörlerin belirlenmesine özen gösterilmelidir.
• Trakeal kollapsın kesin tanısı, trakeobronkoskopi veya floroskopi gibi ileri tanı yöntemlerine erişimle sınırlı olabilir. Klinik tanı çoğu zaman karakteristik signalman ve klinik tabloya dayanarak konabilir. Radyografi, özellikle eşleştirilmiş inspiratuvar ve ekspiratuvar çekimler yapıldığında destekleyici kanıt sağlayabilir; ancak statik doğası trakeal kollapsın dinamik sürecini tam olarak yansıtmadığından yararı sınırlıdır. Klinik tanıya dayanarak ilerlerken, tedavi yaklaşımı belirgin şekilde farklı olduğundan başta konjestif kalp yetmezliği olmak üzere diğer öksürük etiyolojilerinin ekarte edilmesi zorunludur.

Tanısal Testler

• Servikotorasik radyografi değerli bir tanı aracıdır; ancak trakeal kollapsın dinamik doğası nedeniyle statik radyografi geçici epizotları atlayabilir veya şiddeti olduğundan düşük değerlendirebilir.
• Solunum döngüsü sırasında trakea çapındaki normal varyasyonlar kollaps olarak yanlış yorumlanırsa radyografi aşırı tanıya da yol açabilir. Örneğin sağlıklı köpekler inspirasyon ile ekspirasyon arasında trakea çapında doğal olarak %25'e varan varyasyon gösterebilir.
• Trakeal kollapsın kesin tanısı bronkoskopi ve/veya floroskopi ile konur; ancak her iki tekniğin de sınırlılıkları vardır ve kolayca erişilebilir olmayabilir.
• Bronkoskopi veya floroskopi mevcut olmadığında, radyografik bulgular uyumlu anamnez ve fiziksel muayene bulgularıyla birleştirilerek ve ilgili ayırıcı tanılar etkin şekilde ekarte edilerek klinik tanı konabilir.
• Trakeal kollapstan şüphelenilen tüm hastalar için önerilen tanı yöntemleri:
• Direkt servikotorasik radyografi
• Trakeal kollapsın tanısı veya yönetiminde göz önünde bulundurulması gereken yardımcı tanı yöntemleri:
• Tam kan sayımı (CBC)
• Serum biyokimya profili
• Kalp kurdu antijen testi
• Ekokardiyografi
• EKG
• Bronkoskopi
• Floroskopi
• Bronkoskopik hava yolu lavaj sıvısı (BALF) analizi, kültür, üst hava yolu muayenesi

Radyografi

• Öksürük ve/veya üst hava yolu obstrüktif hastalıkları değerlendirilirken servikotorasik radyografi kesinlikle önerilir. Trakeal kollaps tanısı, daralmış bir trakeanın görüntülenmesiyle konabilir (Şekil 1); dinamik kollapsı değerlendirmek için ideal olarak lateral radyografiler inspirasyon ve ekspirasyonun zirvesinde çekilmelidir.
  • Solunum fazları arasında trakea çapında ≥%30 değişiklik trakeal kollapsı düşündürür. Sağlıklı köpeklerin %24'e varan çap değişiklikleri gösterebileceğini belirtmek gerekir.
  • Lateral radyografiler inspirasyon ile ekspirasyon arasındaki değişikliği değerlendirmek için kullanılsa da eşlik eden diğer hastalıkları (ör. pnömoni, neoplazi, kardiyak hastalık) değerlendirmek için karşı taraf lateral görüntülerin alınması da gereklidir.
  • Trakeanın aksiyel rotasyonunun neden olduğu alışılmadık bir trakeal kollaps tablosu, lümenin tipik dorsoventral daralmasını oluşturmaz. Bunun yerine aksiyel trakeal kollaps radyografik olarak trakeanın dorsoventral boyutunda artış şeklinde kendini gösterir; bu görünüm intraluminal tübüler yumuşak doku opasitesi izlenimi verebilir ve trakeal yabancı cisimle karıştırılabilir, ayrım için BT gerekir.
• Şekil 1 Torasik giriş bölgesinde yerleşik şiddetli fokal trakeal kollapsı gösteren lateral radyografi.
• Sınırlılıklar
  • Kollaps dinamik olduğundan ve solunum döngüsü boyunca değişebileceğinden, statik radyografi kollapsın derecesini sıklıkla olduğundan düşük değerlendirir ve kollapsı tamamen atlayabilir. Eşleştirilmiş inspiratuvar/ekspiratuvar radyografilerin alınması duyarlılığı artırsa da olguların %10'una varan kısmında kollaps atlanabilir.
  • Radyografi intratorasik trakeal kollaps tanısında en az güvenilir yöntemdir; eşleştirilmiş inspiratuvar/ekspiratuvar çekimler yapılmadığında duyarlılık %45'e kadar düşebilir. Servikal trakea kollapsında duyarlılık daha yüksektir.
  • Bronşiyal kollaps ve bronkomalazi, trakeal kollapslı birçok köpekte sık görülen komorbiditelerdir; ancak radyografinin bunları tanılama yeteneği sınırlıdır ve duyarlılık %0 ile %50 kadar düşük olabilir.
    • Sol kraniyal ve sağ orta akciğer loblarının bronşiyal kollapsı ipsilateral radyografik görüntülerde daha iyi görüntülendiğinden, bronşiyal kollaps değerlendirilirken toraksın hem sol hem de sağ lateral görüntülerinin alınması duyarlılığı artırabilir.

Klinik Patoloji

• Trakeal kollaps için tanı koydurucu olması olası olmasa da komorbiditeleri değerlendirmek ve ayırıcı tanıları ekarte etmek için temel testlerin yapılması idealdir.
• Tam kan sayımı (CBC)
  • Genellikle normaldir
  • Pulmoner hipertansiyon dahil kronik hipoksiye yol açan şiddetli pulmoner hastalıkta hafif polisitemi (hematokrit %57-65) görülebilir.
• Serum biyokimya profili
  • Hava yolu kollapslı köpeklerde karaciğer enzim aktivitelerinde (ALT, ALP) artış sıklıkla bildirilmektedir.
    • Artışlar genellikle hafiftir (ALT/ALP <1.000).
  • Sentrilobüler karaciğer hücresi nekrozunun hipoksi sonucu geliştiği varsayılmaktadır.
• Kalp kurdu antijen testi
  • Endemik bölgelerde öksüren köpeklerde kalp kurdu testi önerilir.
• Safra asidi testi
  • Trakeal kollapslı köpeklerde safra asitlerinde artış bildirilmiştir ve benzer şekilde bunun kronik hipoksi sonucu olduğu varsayılmaktadır.
  • Başarılı trakeal stent yerleştirilmesinin ardından düzelme belgelenmiştir.
  • Kronik hipoksisi olan hastalarda hepatopati olasılığının farkında olmak önemlidir; ancak safra asitlerinin değerlendirilmesi rutin olarak endike değildir. Karaciğer enzim aktivitelerinde artış veya karaciğer fonksiyonuna ilişkin endişe varlığında safra asidi ölçümü düşünülmelidir.

Kesin Tanı İçin Testler

Trakeobronkoskopi

• Trakeobronkoskopi hava yollarının doğrudan ve 3 boyutlu değerlendirilmesine olanak tanır; bu nedenle trakeal kollaps tanısında ve kollapsın lokalizasyonu, derecesi ve şiddetinin belirlenmesinde altın standarttır.
• Radyografi ve floroskopiyle karşılaştırıldığında bronkoskopi, tedavi seçeneklerini etkileyebilecek önemli ve yaygın bir komorbidite olan bronşiyal kollapsın varlığını belirlemek için distal hava yollarının görüntülenmesine olanak tanır. Ayrıca kronik bronşit ve bakteriyel enfeksiyonlar gibi diğer komorbiditelerin tanısı bronkoskopi ve hava yolu örneklemesi ile konabilir.
• Trakeobronkoskopi genel anestezi gerektirir; apne varlığında bu durum dinamik hava yolu değişikliklerinin değerlendirilmesini sınırlayabilir. Benzer şekilde öksürük sırasında hava yolunun değerlendirilmesine olanak tanımaz. Anestezi ek risk getirse de bir çalışmada işlem sonrası morbidite oranlarının düşük olduğu (%18) ve tüm komplikasyonların geçici olduğu saptanmıştır.
• Erişimin sınırlı olması ve anesteziyle ilişkili riskler göz önüne alındığında, trakeobronkoskopi trakeal kollaps tanısı için rutin olarak önerilmez; ancak aşağıdaki gibi özel durumlarda düşünülebilir:
  • Trakeal stent yerleştirilmesinden önce eş zamanlı bronşiyal kollaps, bronkomalazi veya trakeal halka malformasyonlarının bulunup bulunmadığını belirlemek için
  • Hava yolu örneklemesi endikasyonu bulunan hastalar (ör. komorbid pnömoni)
  • Rutin tanı yöntemleriyle tanı konamayan öksürük olguları
  • Atipik tablo gösteren hastalar (ayrıca aşağıdaki Sık Karşılaşılan Klinik Senaryolara Yönelik Rehberlik bölümüne bakınız)

Floroskopi

• Floroskopi, solunum döngüsü boyunca trakeanın birden fazla bölgesinin gerçek zamanlı değerlendirilmesine olanak tanıyarak trakea çapındaki dinamik değişikliklerin belirlenmesini sağlar. Trakeanın gerçek zamanlı görüntülenmesiyle trakeal bükülme (kinking) ve servikal akciğer lobu herniasyonu gibi komplikasyonlar belirgin hale gelir.
• Floroskopik bulgular, genel anestezi veya entübasyon gerektirmeksizin trakeobronkoskopi ile güçlü korelasyon gösterir.
• Kollapsı değerlendirmek ve lokalizasyonu ile şiddetini belirlemek için floroskopi sırasında öksürük uyarılmalıdır.
• İnspirasyon ile ekspirasyon arasında trakea lümen çapındaki varyasyonların şiddetine dayanarak aşağıdaki trakeal kollaps dereceleri belirlenmiştir. Ancak kollaps derecesi her zaman daha şiddetli klinik belirtilerle korelasyon göstermez:
  • Derece 1: Lümen çapında %25 ile %30 arasında varyasyon
  • Derece 2: Lümen çapında %30 ile %60 arasında varyasyon
  • Derece 3: Lümen çapında %60 ile %90 arasında varyasyon
  • Derece 4: Lümen çapında %90 ile %100 arasında varyasyon
• Floroskopi, hava yolu obstrüksiyonuna katkıda bulunan ve en sık Yorkshire terrierlerde saptanan olası bir komorbid durum olan farinks kollapsının değerlendirilmesine olanak tanır.
  • Optimal değerlendirme için farinksin lateral görüntüleri alınmalı; atlasın kanatlarının ve/veya timpanik bullaların birbiriyle üst üste gelmesi sağlanarak oblik pozisyondan kaçınılmalıdır. Hasta yatay ışınlı (cross-table) floroskopik görüntüleme ile ayakta veya lateral yatış pozisyonunda olabilir.
• Sınırlılıklar
  • Floroskopiye erişim çoğunlukla sevk merkezleri ve akademik kliniklerle sınırlıdır.
  • Hasta kooperasyonunun olmaması tanısal kaliteyi sınırlayabilir ve hastaların %15'ine varan kısmında bir etken olabilir. Muayeneyi kolaylaştırmak için sedasyon kullanılabilir; ancak öksürüğün uyarılmasını engelleyebilecekleri ve dinamik kollapsı daha az belirgin hale getirebilecekleri için ağır sedatiflerin ve antitüsif ajanların (ör. butorfanol) kullanımından kaçınılmalıdır.
  • Radyografiye benzer şekilde floroskopi de özellikle kontrast rezolüsyonunun kötüleştiği küçük veya obez hastalarda bronşiyal kollaps tanısında yeterli duyarlılığa sahip değildir. Ayrıca sağlıklı köpeklerde solunum ve öksürük sırasında bronşların daralması iyi tanımlanmamıştır ve öksürük sırasında %35'e varan değişiklikler normal olabilir. Bronşiyal kollapsı ayırt etmek için önerilen floroskopik eşik değerleri şunlardır:
    • Öksürük: >%60 bronşiyal kollaps
    • Ekspirasyon: >%30 bronşiyal kollaps

Bilgisayarlı Tomografi

• BT, trakeal kollaps tanısında rutin olarak uygulanmaz; ancak sedasyon altında (yani entübasyon gerektirmeden) yapıldığında trakeal kollapsın doğrulanmasını sağlayabilir.
• BT şu durumlarda düşünülebilir:
  • Rutin tanı yöntemleriyle tanı konamayan öksürük olguları
  • Atipik tablo gösteren hastalar
  • BT'nin ideal tanı yöntemi olduğu komorbiditelerden şüphelenilmesi (ör. pulmoner metastatik hastalık)
  • Aksiyel trakeal kollapsın yabancı cisimden ayırt edilmesi

Elektrokardiyografi ve Ekokardiyografi

• Trakeal kollapslı köpeklerde eş zamanlı kardiyak hastalık, en sık MMVD ve pulmoner hipertansiyon, sıklıkla bildirilmektedir.
• Ekokardiyografi ve EKG trakeal kollaps tanısı için gerekli değildir; ancak aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir:
  • Senkop öyküsü olan köpekler
  • Atipik tablo gösteren olgular (ör. prodüktif öksürük, takipne, perakut başlangıç)
  • Radyografik kardiyomegalisi ve/veya kalp üfürümü olan hastalar
  • Tedaviye rağmen devam eden klinik belirtiler

Yardımcı Tanı Yöntemleri

• Bronkoskopik hava yolu lavaj sıvısı (BALF) sitolojisi ve kültürü
  • Bronkoskopi yapılırken, hava yolu inflamasyonu ve/veya enfeksiyonunu değerlendirmek için mümkün olduğunda sitoloji ve kültür yapılmasını öneriyoruz. Karar çoğunlukla klinik faktörlere ve bronkoskopi sırasında solunum yolunun görüntülenmesine dayanarak verilir.
  • Trakeal stent yerleştirilmesinden önce kültür önerilir.
    • Bu patojenin trakeal kollapstaki rolü tam olarak anlaşılamamış olsa da Mycoplasma spp için spesifik kültür ve PCR düşünülmelidir.
• Farinks ve larinks muayenesi
  • Genel anestezi uygulanan köpeklerde kapsamlı bir hava yolu değerlendirmesi için farinks ve larinks fonksiyonunun değerlendirilmesi önerilir. Eşlik eden üst hava yolu obstrüktif hastalıkları solunum güçlüğüne ve hava yolu krizlerine önemli ölçüde katkıda bulunabilir.
    • Köpeklerin %25'ine varan kısmında stafilektomiden fayda görebilecek eş zamanlı uzamış yumuşak damak bulunabilir.
    • Eş zamanlı larinks bozuklukları (ör. kollaps, paralizi) bulunabilir. Ayrıca larinks parezisi veya paralizisi olan bazı köpeklerde öksürüğün tek klinik belirti olduğu belgelenmiştir.
• Tidal solunum akım-hacim halkası analizi (TBFVL)
  • TBFVL, uyanık köpeklerde sıkı oturan bir yüz maskesi kullanarak hava yolu akımını ölçer ve minimal hasta riskiyle solunum fonksiyonunun ölçülmesine olanak tanır.
  • Bir çalışmada TBFVL'nin trakeal kollapsı ve şiddetini doğru şekilde saptadığı bildirilmiştir; ancak bu teknik yaygın olarak bulunmayan özel ekipman gerektirir.

Gelecekteki Biyobelirteçler

• Alveoler dokuda önemli bir proteaz olan MMP-9, köpeklerde çeşitli pulmoner hastalıklarda yükselir ve trakeal kollapslı köpeklerde öksürük şiddetiyle korelasyon gösterir.
  • MMP-9 yüksekliğinin öksürüğe bağlı inflamasyondan mı kaynaklandığı yoksa öksürüğe yol açan inflamatuvar yolağı mı tetiklediği belirsizliğini korumaktadır; ancak ileri araştırmalarla MMP-9, trakeal kollapsın şiddeti ve ilerlemesi için bir serum biyobelirteci olarak kullanılabilir.

Ayırıcı Tanılar

• Öksürük şikayetiyle getirilen köpeklerde ayırıcı tanılar:
• Rinit, nazal kitle veya yabancı cisme bağlı postnazal akıntı
• Larinks hastalığı (ör. paralizi, kollaps, kitle, epiglot retroversiyonu)
• Trakeit (travma, entübasyon)
• Ekstraluminal trakeal kompresyon
• Köpeklerin enfeksiyöz solunum yolu hastalığı kompleksi (CIRDC)
• Alt hava yolu hastalığı
  • Bronşit (kronik, eozinofilik)
  • İnterstisyel akciğer hastalığı
  • Bronşektazi
• Kardiyak hastalık
  • Kardiyomegali
  • Konjestif kalp yetmezliği
• Kalp kurdu hastalığı
• Pnömoni
• Pulmoner tromboembolizm
• Akciğer lobu torsiyonu
• Pnömotoraks
• Üst hava yolu obstrüksiyonu ile getirilen köpeklerde ayırıcı tanılar:
• Brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu (BOAS)
• Nazofaringeal, larinks veya trakeal kitle (neoplazi, polip, granülom)
• Yabancı cisim, neoplazi veya granüloma sekonder trakeal obstrüksiyon
• Larinks disfonksiyonu
  • Paralizi
  • Kollaps
  • Geriatrik başlangıçlı larinks paralizisi polinöropatisi
• Larinks/trakea kitlesi (neoplazi, granülom)
• Farinks kollapsı

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Trakeal kollaps tedavisi her hastaya göre bireyselleştirilmelidir; zira birçok köpek, tedavide düzenleme gerektiren obezite, bronşiyal kollaps veya kalp hastalığı gibi komplike edici faktörler ve komorbiditelerle başvurur.
• Tedavi küratif değil palyatiftir; birincil hedefler klinik bulguların sıklığını azaltmak ve yaşam kalitesini iyileştirmektir.
• Tedavi; çevresel düzenlemeler, medikal tedavi ve ileri girişimler olarak sınıflandırılır.
  • Çevresel düzenlemeler ve medikal tedavi, klinik tablodan bağımsız olarak trakeal kollapslı tüm köpekler için önerilir.
  • Hafif ile orta düzeyde etkilenmiş köpeklerde genellikle medikal tedavi uygulanır.
  • Çevresel düzenlemelerin ve medikal tedavilerin hava yolu obstrüksiyonu ve kaz ötüşü benzeri (goose-honk) öksürük bulgularını gidermede yetersiz kaldığı şiddetli olgularda intralüminal stent veya ekstralüminal protez gibi ileri girişimler düşünülebilir. Ancak her iki girişim de önemli riskler taşır ve stent yerleştirmeye geçmeden önce bronşiyal kollaps veya kalp hastalığı gibi komorbid durumların dikkatle değerlendirilmesi kritik öneme sahiptir.

Dikkate Alınması Gerekenler

• Hastalığın farklı klinik formlarında yaklaşım değişkenlik gösterdiğinden, kollapsın lokalizasyonu ve klinik tablo dikkate alınmalıdır.
  • Baskın klinik bulgusu öksürük olan, intratorasik trakea ve/veya bronş kollapsı bulunan köpeklerde medikal tedavi önerilir.
    • Tek başına öksürüğün iyileşmesi olası olmadığından ileri girişimler endike değildir.
  • Kaz ötüşü benzeri (goose-honk) öksürük ve stridor gibi hava yolu obstrüksiyonu bulgularına yol açan servikal ve/veya torasik giriş trakeal kollapsı olan köpeklerde, medikal tedavi yetersiz kalırsa ileri girişimler başarılı olabilir.
  • Hem hava yolu obstrüksiyonu hem de öksürük bileşenleri bulunan köpeklerde, yaşamı tehdit eden hava yolu obstrüksiyonunu önlemek amacıyla ileri girişimler düşünülebilir; ancak öksürüğün sürmesi olasıdır.
    • Trakeal stent yerleştirilmesinin ardından köpeklerin %75'inde öksürük devam eder; bu durum, baskın klinik bulgusu öksürük olan köpeklerde stent yerleştirmenin yararını sorgulatmaktadır. Buna karşın hava yolu obstrüksiyonu ve/veya kaz ötüşü benzeri öksürüğü olan köpeklerde stent yerleştirmeye yanıt daha üstündür (%84-89 başarı oranı); bununla birlikte bazı köpeklerde, anamnezde klinik bulgu olarak bulunmasa dahi kronik öksürük gelişebilir.
    • Komorbiditeler, trakeal kollapslı hastalarda hastaya özgü tedavi önerileri geliştirilirken dikkate alınması gereken önemli bir unsurdur. Bu komorbiditelerin doğru şekilde saptanması ve tedaviyle kontrol altına alınması, trakeal kollapslı köpeklerde standart bakımın temel bir bileşenidir.
  • Obezite, klinik bulguların şiddeti üzerinde belirgin etkisi olan en yaygın komorbid hastalıklardan biridir. Kilo yönetimi, obez hastalarda göz ardı edilemeyecek kritik bir tedavi bileşenidir.
  • Bronşiyal kollaps, tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde önemli bir ayırt edici faktör olabileceğinden farkında olunması gereken bir diğer önemli komorbiditedir.
    • Belirgin bronşiyal kollapsı olan hastalarda ileri girişimler klinik bulgularda yeterli rahatlama sağlamayabilir. Prognoz çalışmalar arasında farklılık gösterir; bir çalışmada bronşiyal kollaps varlığında medyan sağkalım süresinde fark bulunmazken, bir diğerinde eşlik eden bronşiyal kollaps varlığında medyan sağkalım süresinin 1.600 günden 325 güne düşerek anlamlı ölçüde kısaldığı belgelenmiştir.
    • Bununla birlikte, baskın klinik bulgusu hava yolu obstrüksiyonu/kaz ötüşü benzeri öksürük olan köpeklerde stent yerleştirmenin hava yolu obstrüksiyonu bulgularını gidermesi ve böylece, alt hava yollarının kollapsı nedeniyle öksürük sürse bile, belirgin rahatlama ve daha iyi bir yaşam kalitesi sağlaması beklenir.
    • Köpeklerde bronşiyal stent uygulaması tanımlanmıştır ancak yaygın olarak erişilebilir değildir ve alt hava yollarında mukus birikimine katkıda bulunabileceği yönünde endişe doğurmaktadır.
  • Eşlik eden kalp hastalığı, stent yerleştirme sonrasında daha kısa medyan sağkalım ile ilişkilendirilmiştir; bu nedenle stent yerleştirmeden önce kapsamlı bir kardiyak değerlendirme yapılması idealdir.
• Tedavi önerileri geliştirilirken hastalığın şiddeti dikkate alınmalıdır. Hafif ve orta şiddetteki olgularda medikal tedavi tercih edilirken, şiddetli hava yolu obstrüksiyonu bulunan veya medikal tedaviye dirençli olgularda ileri girişimler (protez, stent) önerilir. Hava yolu obstrüksiyonuna bağlı solunum sıkıntısı, trakeal kollapsın en şiddetli klinik formlarından biridir ve ileri girişim gerektirme olasılığı daha yüksektir.
• Tedavi hedeflerinin belirlenmesi, terapötik önerilerin şekillendirilmesi ve hasta sahibinin beklentilerinin uyumlu hale getirilmesi açısından önemlidir. Şiddetli etkilenmiş köpeklerde tedavi şunlara odaklanmalıdır:
  • Hava yolu obstrüksiyonu bulgularının (kaz ötüşü benzeri öksürük, stridor, siyanoz) ortadan kaldırılması
  • Yaşam kalitesinin iyileştirilmesi
  • Varsa senkopun ortadan kaldırılması
• Tedavi yönteminden bağımsız olarak öksürüğün %100 kontrol altına alınması olası değildir. Bu nedenle bireysel hedeflerin (örn. gece öksürüğünün ve/veya paroksismal öksürüğün ortadan kaldırılması) göz önünde bulundurulması, tedavinin gerçekçi beklentilerle yönlendirilmesine yardımcı olabilir.

Medikal Tedavi

Servikal/Torasik Giriş Trakeasının Kollapsına Sekonder Üst Hava Yolu Obstrüksiyonunun Yönetimi

• Servikal ve/veya torasik giriş trakeasının kollapsı, şiddetli hastalıkta acil müdahale gerektiren bir üst hava yolu obstrüksiyonu şeklinde ortaya çıkabilir.
• Oksijenasyonu iyileştirmek ve solunum işini en aza indirmek için oksijen desteği sağlanmalıdır.
  • Oksijen desteği sağlanması hayati önem taşısa da, oksijen tüketimini artırarak oksijen tedavisinin yararlarını ortadan kaldıracak hasta stresine katkıda bulunmaktan kaçınılmalıdır.
  • Oksijenle zenginleştirilmiş kabinler ("oksijen kafesi"), hipertermi ve hiperkarbiye katkıda bulunmamak için sıcaklık ve nem kontrollü olmalı ve CO2 tutucu sistem içermelidir.
• Sedasyon, ajitasyonu gidermek için hayati önem taşır; böylece hava yolu kollapsı en aza indirilir ve oksijen desteği ile fiziksel kısıtlama gibi müdahalelere olanak sağlanır. Ancak klinisyen, sedatif ilaçların farengeal kas tonusunu azaltacağını ve bunun obstrüksiyonu şiddetlendirerek endotrakeal entübasyon gerektirebileceğini göz önünde bulundurmalıdır.
  • Butorfanol: 0,1-0,3 mg/kg IM veya IV
  • Asepromazin: 0,005-0,02 mg/kg IM veya IV
  • Deksmedetomidin: 0,5-5 mikrogram/kg IM veya IV
  • Bazı hastalarda tek ajanla tedavi yeterli olabilir; ancak çoğu zaman iki ajanla multimodal sedasyon gerekir ve birçok klinisyen asepromazin + butorfanol kombinasyonunu tercih eder.
• Antiinflamatuvar kortikosteroidler sekonder larengeal/trakeal inflamasyonda yararlı olabilir.
  • Deksametazon SP: 0,07-0,14 mg/kg/gün IM veya IV
• Vücut sıcaklığının yönetimi
  • Hipertermi, üst hava yolu obstrüksiyonunun yaygın bir sekelidir ve solunum çabasının artmasını ve sıcak çarpmasıyla ilişkili olumsuz sekelleri önlemek için hızla düzeltilmelidir.
  • Doğrudan hastanın yüzüne yöneltilmiş bir fanla serin hava sağlanması soğutmaya yardımcı olur ve dispne hissini hafifletebilir.
  • Oksijenle zenginleştirilmiş kabin kullanılıyorsa, nemin %80'in altında kalması sağlanarak 65°F ile 68°F arasında bir hedef sıcaklık önerilir.
• Şiddetli obstrüksiyonlarda acil entübasyon gerekebilir. Üçüncü kaburga seviyesine kadar uzanan bir endotrakeal tüp yerleştirilmesi, üst hava yolu obstrüksiyonuna katkıda bulunan kollaps bölgesini baypas etmelidir. Entübasyon aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir:
  • Siyanoz
  • Kollaps (bayılma)
  • Şiddetli hipertermi (>106°F)
  • Sedasyon, oksijen desteği ve soğutma çabalarına yanıt alınamaması
  • Müdahaleye olanak sağlamak için derin sedasyon veya anestezi gerektiren şiddetli korku, anksiyete veya stres yaşayan hastalar
  • Solunum yorgunluğuna yol açan şiddetli dispne
• Acil entübasyon için anestezik değerlendirmeler
  • Stabilizasyon döneminde henüz uygulanmadıysa, entübasyon öncesinde premedikasyon olarak sedatifler uygulanmalıdır.
  • Bilinç kaybı sağlamak ve entübasyona olanak tanımak için bir indüksiyon ajanının (örn. propofol, alfaksalon) uygulanması
    • Propofol: 1-4 mg/kg IV yavaş, etki görülene kadar
    • Alfaksalon: 1-2 mg/kg IV yavaş, etki görülene kadar
• Entübasyon süresince anestezi yönetimi
  • Hastaya özgü anestezi planlamasında entübasyon süresi, cerrahi girişim olasılığı, komorbiditeler ve mevcut olanaklar dikkate alınmalıdır.
  • Yazar tarafından enjektabl anestezi (örn. propofol sürekli infüzyonu) tercih edilmektedir.
  • Kısa anestezi dönemleri (<1 saat) için propofol infüzyonu 0,1-0,5 mg/kg/dakika IV dozunda uygulanabilir. Uzun süreli anestezi için multimodal total intravenöz anestezi önerilir.
  • İnhalasyon anestezikleri entübe hastada kolay uygulanabilirlikleri nedeniyle sıklıkla kullanılsa da hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon yanıtını ortadan kaldırabilir, hipoventilasyona katkıda bulunabilir ve oksijenasyonu değiştirebilir. Hipoventilasyon, hedef end-tidal CO2 <60 olacak şekilde aralıklı manuel ventilasyonla önlenmelidir.
• Entübasyon hazırlığı
  • Acil entübasyon, anormal anatomi ve sekonder inflamasyon nedeniyle zorlu olabilir. Zor entübasyonlar için bir set hazırlanması, hazırlıklı olmaya ve hızlı müdahaleye yardımcı olabilir. Sette aşağıdaki malzemelerin bulunması önerilir:
    • Farklı uzunlukta bleydleri ve çalışan ışık kaynağı olan laringoskop
    • Dil basacağı
    • Kuru gazlı bez
    • Ağız açacağı
    • Aspiratör
    • Farklı boyutlarda endotrakeal tüpler
    • Endotrakeal kılavuz tel veya stile
• Hava yolu muayenesi
  • Hastanın stabilitesine göre tolere edilebiliyorsa hava yolu muayenesi yapılmalıdır.
  • Bu muayenede uzun yumuşak damak ve larinks hastalığı dahil cerrahi olarak düzeltilebilir lezyonlar değerlendirilmelidir.
• Entübe hastaların yönetimi
  • Entübasyon sonrasında hipoventilasyonu ve buna bağlı respiratuvar asidozu düzeltmek için ventilasyonun desteklenmesi gerekebilir.
    • Hedef end-tidal CO2 değeri: 45-55 mm Hg
    • Solunum dürtüsünü baskılayacak ve iyileşmeyi geciktirecek hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.
  • Oksijenasyon durumu pulse oksimetri ve/veya arteriyel kan gazı ile izlenmelidir.
    • Pulmoner fonksiyonu normal olan hastalarda hava yolu obstrüksiyonunun baypas edilmesi hipoksemiyi düzeltmek için yeterli olabilir ve oksijen desteği gerekmeyebilir.
    • Entübasyona rağmen süren hipoksemi, pulmoner tutulumun (yani sekonder aspirasyon pnömonisi veya nonkardiyojenik pulmoner ödem) bir göstergesidir ve entübasyona ek olarak oksijen desteği gerektirir. Henüz yapılmadıysa akciğerlerin değerlendirilmesi için toraks radyografisi gereklidir.
  • Hipoventilasyon ve vücut sıcaklığı normale döndüğünde ekstübasyon denenmelidir.
    • Sorunsuz ve sakin bir derlenme sağlamak için ekstübasyon denemesinden önce hastanın yeterli sedasyon/anksiyoliz almış olduğundan emin olunmalıdır. Ek sedatif dozları gerekebilir ve bazı hastalar genel anesteziden sorunsuz derlenmeyi kolaylaştırmak için sedatiflerin (yani deksmedetomidin) sabit hızlı infüzyonundan fayda görür.
    • Ekstübasyon sonrasında oksijen desteği gerekip gerekmediğini belirlemek için oksijenasyon durumu pulse oksimetri (veya arteriyel kan gazı) ile izlenmelidir.
• Hava yolu obstrüksiyonu ile başvuran köpeklerin çoğu medikal tedaviye uygundur. Ancak acil entübasyon gerektiren köpekler tekrarlayan hava yolu obstrüksiyonu ve başarısız ekstübasyon açısından risk altındadır; bu nedenle kollapsın düzeltilmesine yönelik acil girişim için adaydırlar.

Kronik Trakeal Kollaps Bulgularının Yönetimi

• Medikal tedavi, trakeal kollapslı köpeklerin çoğunda birinci basamak tedavi olarak önerilir ve köpeklerin %71 ile %93'ünde başarılı olabilir. Ancak fulminan hava yolu obstrüksiyonu ile başvuran köpekler medikal tedavi için uygun aday olmayabilir.
• Hasta stabil ve minimal düzeyde etkilenmişse, hangi ilacın ne ölçüde etkili olduğunu belirlemek için tek bir ilaçla başlanabilir. Daha belirgin etkilenmiş hastalarda ise klinik bulguların daha hızlı düzeltilmesi için başlangıçta genellikle birden fazla ilaç başlanır.
• Antitüsifler, öksürük klinik bulguların önemli bir bileşeni olduğunda endikedir. Antitüsifler genellikle gerektiğinde kullanılır ve birçok köpekte süresiz uygulama gerekir. En düşük etkili doz şeması kullanılmalıdır; sık dozlamayla başlanması ve en uzun aralıkla en düşük etkili doza ulaşılana kadar dozlar arasındaki sürenin kademeli olarak uzatılması önerilir.
  • Trakeal kollapsta öksürük, öksürük refleksinin sık tetiklenmesinin sonucudur. Bu durum, öksürüğün hava yollarındaki materyalin atılmasına yardımcı olduğu ve baskılanmasının zararlı olacağı pnömoni gibi durumlardan farklıdır.
  • Opioid antitüsifler tercih edilir:
    • Kodein: 1-2 mg/kg PO 6 ila 12 saatte bir
    • Hidrokodon: 0,22 mg/kg PO 6 ila 12 saatte bir
    • Butorfanol: 0,55 mg/kg PO 6 ila 12 saatte bir
    • Difenoksilat + atropin: 0,2-0,4 mg/kg PO 8 ila 12 saatte bir
  • Opioid olmayan antitüsifler
    • Maropitant: 2 mg/kg PO 48 saatte bir
      • Maropitant öksürük sıklığını azaltabilir; ancak kanıtlar kronik bronşitli köpeklerde yapılan bir çalışmayla sınırlıdır. Bu bulgular, trakeanın uyarıldığı ve trakeal kollapstaki öksürük patogenezini daha iyi temsil edebilecek bir köpek öksürük modelinde tekrarlanamamıştır.
      • Trakeal kollapsta rutin kullanımı önerilmez.
    • Dekstrometorfan reçetesiz olarak temin edilebilir, ancak öksürüğü kontrol etmedeki etkinliği değişkendir (%50-100) ve doz kılavuzları oluşturulmamıştır.
• Kortikosteroidler
  • Oral kortikosteroid tedavisi, sekonder larengeal veya trakeal inflamasyonu azaltmak amacıyla trakeal kollapslı köpeklere sıklıkla reçete edilir. Ancak trakeal kollapsın inflamatuvar değil dejeneratif bir durum olduğu göz önünde bulundurulmalıdır; bu nedenle steroid kullanımı sekonder inflamasyona yönelik kısa süreli kullanımla sınırlandırılmalıdır.
    • Prednizon: 0,5-1 mg/kg/gün PO
    • Prednizolon: 0,5-1 mg/kg/gün PO
    • Hastaya özgü bir yaklaşım önerilir; tercih edilen hedef kısa kürler uygulamak ve mümkün olduğunda steroid tedavisini sonlandırmaktır. Dozlar her 2 haftada bir %20 ila %30 oranında azaltılabilir. Klinik bulgular tekrarlarsa, uzun süreli uygulama için en düşük etkili steroid dozunun belirlenmesi önerilir.
  • Birçok çalışma kortikosteroid tedavisinin klinik yararlarını bildirmektedir. Bu yararlar büyük olasılıkla sekonder inflamasyonun azaltılmasından kaynaklanır; bununla birlikte steroid kullanımının kronik bronşit gibi fark edilmemiş komorbid inflamatuvar durumları da tedavi ediyor olabileceği öne sürülmektedir.
  • Kronik oral kortikosteroid tedavisi polifaji, miyopeni ve letarji gibi sistemik yan etkilere yol açabilir; bu da trakeal kollaps yönetimini, özellikle aşırı kilolu hastalarda kilo yönetimini zorlaştırabilir.
  • Oral kortikosteroidler, etkilenen ırklarda sık görülen MMVD, diabetes mellitus ve hiperadrenokortisizm gibi komorbid durumlarda da göreceli olarak kontrendikedir.
  • Kronik kullanım gerektiren köpeklerde, oral uygulamada görülen sistemik yan etkiler olmaksızın benzer yarar sağladıklarından inhalasyon kortikosteroidleri tercih edilebilir. Bir çalışmada oral ve inhalasyon kortikosteroidleri arasında benzer etkinlik bulunmuştur.
    • Flutikazon inhalasyon tedavisi
      • ≤10 kg ağırlığındaki köpekler için 12 saatte bir 110 mikrogram
      • 10-25 kg ağırlığındaki köpekler için 12 saatte bir 220 mikrogram
      • 25 kg'dan ağır köpekler için 12 saatte bir 440 mikrogram
    • Dozlar yüz maskesi ve spacer (aralayıcı hazne) kullanılarak uygulanmalıdır.
    • İnhalasyon steroidlerinin en yüksek etkiye ulaşması 2 haftayı bulabilir. Hızlı yanıt gerekiyorsa ilk 2 hafta boyunca daha sık dozlama (8 saatte bir) veya eş zamanlı oral kortikosteroid kullanımı önerilir.
• Bronkodilatörlerin, trakea veya bronşlar üzerinde doğrudan etkileri olmamakla birlikte küçük hava yollarındaki (<300 µm) basınç dinamiklerini değiştirerek ve intratorasik hava yolu kollapsı eğilimini azaltarak intratorasik trakeal ve/veya bronşiyal kollapsı olan köpeklerde yarar sağladığı düşünülmektedir. Servikal trakeal kollapslı köpeklerde bronkodilatör kullanımı kanıtlanmış değildir.
  • Teofilin: 10-20 mg/kg PO 12 saatte bir
    • Teofilin, trakeal kollapsta araştırılmış tek bronkodilatördür. Olumlu yanıt kaydedilmiş olsa da eş zamanlı medikal tedaviler (kortikosteroid, antitüsif) kullanıldığından sonuçlar karıştırıcı faktörlerden etkilenmiştir. Ayrıca en yüksek etkiye ulaşmak için 2 ila 6 aylık tedavi gerekmiştir.
    • Yan etkiler arasında tremor, eksitasyon, kusma ve ishal yer alabilir; bunlar sakin ve düşük stresli bir durumun sürdürülmesi hedefiyle çeliştiğinden trakeal kollapsta özellikle endişe vericidir.
  • Terbutalin: 0,625-5 mg/KÖPEK PO 8 ila 12 saatte bir
  • Albuterol: 20-50 mikrogram/kg PO 8 ila 12 saatte bir veya yüz maskesi ve spacer ile inhalasyon tedavisi olarak (kullanım acil durumlarla sınırlandırılmalıdır)
  • Aminofilin: 3-11 mg/kg IV veya IM 6 ila 8 saatte bir
  • İntratorasik trakeal kollapslı köpeklerde bronkodilatör kullanımı konusunda fikir birliği yoktur. Büyük hava yolları üzerinde etkisiz olmaları ve istenmeyen sonuçlar doğurabilecek yan etki potansiyelleri göz önüne alındığında rutin kullanım önerilmez; ancak şiddetli/dirençli hastalığı olan ve alt hava yolu hastalığından (örn. kronik bronşit) şüphelenilen köpeklerde düşünülebilir.
• Antimikrobiyal tedavi
  • Trakeal kollapslı hastalarda rutin antimikrobiyal tedavi endike değildir ve ideal olarak hava yolu lavajı sitolojisi ve kültür sonuçlarına göre yönlendirilmelidir.
  • Ampirik antimikrobiyal tedavi şu durumlarda düşünülebilir:
    • Etkilenmiş bir köpekle temas, pansiyon veya kreş gibi nedenlerle enfeksiyöz ajanlara (yani parainfluenza virüsü, Bordetella spp) yakın zamanda maruz kalmış olabilecek köpekler
    • Hava yolu lavajı ve kültür olanağı bulunmayan akut alevlenme gösteren köpekler
    • Ateş ve lökopeni/lökositoz gibi enfeksiyon bulguları olan köpekler
• Çevresel düzenlemeler
  • Kilo yönetimi
    • Obez köpeklerde kilo kaybının teşvik edilmesi, hava yolu kollapsı olan köpeklerde klinik bulguları azaltmaya yönelik en önemli stratejilerden biridir. Haftada vücut ağırlığının %1 ila %2'si oranında kilo kaybı idealdir.
    • Yağ dokusu trakeayı çevreleyen dorsal kaslarda birikir ve kilo arttıkça trakeal ve bronşiyal kollapsın kötüleşmesine neden olur. Kilo kaybı göğüs duvarı kompliyansını artırır ve böylece öksürüğü ve solunum işini önemli ölçüde azaltır.
    • Kilo alımı, stent üzerindeki dış basıncın artması nedeniyle daha yüksek stent kırılması riskiyle ilişkili olduğundan, kilo yönetimi trakeal stent yerleştirildikten sonra bile tedavinin kritik bir bileşeni olmaya devam eder.
    • Kilo kaybı çoğu zaman egzersiz intoleransı nedeniyle zorlaşır; bu nedenle dikkatli bir diyet planlaması şarttır.
      • Kalori alımı, haftalık kilo takibiyle birlikte dinlenme enerji gereksiniminin %80'i ile sınırlandırılmalıdır (Kcal/gün = 70 × (hedef vücut ağırlığı kg)^0,75).
      • Terapötik kilo verme diyetleri (düşük kalorili, yüksek lif/protein içerikli) şu durumlarda düşünülmelidir:
        • Kalori kısıtlaması 6 hafta sonunda başarısız olursa
        • Hastanın vermesi gereken kilo vücut ağırlığının %20'sinden fazlaysa
        • Komorbiditeler (hiperadrenokortisizm, diabetes mellitus) mevcutsa
    • Kilo alımına katkıda bulunan tıbbi durumların (hiperadrenokortisizm, diabetes mellitus) saptanması ve tedavisi de önemlidir.
    • Kilo verme yönetimine ilişkin daha kapsamlı rehberlik için köpeklerde obezite monografisine ve algoritmasına bakınız.
  • Tetikleyici inhale irritanların belirlenmesi ve hastanın ortamından uzaklaştırılması
    • Hastanın yaşam ortamının değerlendirilmesi ve tetikleyici irritanların ortadan kaldırılması, trakeal kollapsın başarılı yönetimi için kritik öneme sahiptir.
    • Bazı klinisyenler, sigara dumanına maruz kalan hastalarda tamamen dumansız bir ortam sağlanana kadar öksürüğün yönetilmesinin zor olacağı görüşündedir.
    • Öksürüğü tetikleyebilecek parfümler, temizlik ürünleri ve diğer keskin kokular hakkında da bilgi alınmalıdır. Keskin kokuların hastanın ortamından uzaklaştırılması teşvik edilmelidir.
  • Boyun tasması/tasmaya bağlı gezdirme kayışlarından kaçınılması
    • Trakea üzerindeki basınç trakeal kollapslı köpeklerde öksürüğü tetikleyebileceğinden boyun tasması kullanılmamalı; trakeanın basıya uğramasını önlemek için bunun yerine göğüs tasması (harness) kullanılmalıdır.
    • Göğüs tasmasının uygun boyutta olduğundan ve trakea üzerine basınç uygulamadığından emin olunması önemlidir.
  • Vücut sıcaklığının yönetimi
    • Herhangi bir solunum yetmezliği açısından hastanın vücut sıcaklığı izlenmeli ve gerektiğinde soğutma önlemleri uygulanmalıdır.
  • Egzersiz kısıtlaması
    • Egzersiz sırasında solunum güçlüğü, öksürük, siyanoz ve/veya kollaps gelişen hastalarda hava yolu obstrüksiyonunu ve/veya öksürüğün tetiklenmesini önlemek için egzersiz kısıtlanmalıdır.
  • Havlamayı, anksiyeteyi ve eksitasyonu artıran faktörlerin belirlenmesi ve en aza indirilmesi
    • Havlama, anksiyete ve eksitasyonun tümü öksürük uyarısını tetikleyerek paroksismal öksürük/hava yolu obstrüksiyonu ataklarına ve hastalığın ilerlemesine yol açabilir.
    • Bu faktörlerin belirlenmesi ve ortadan kaldırılması öksürük uyarısını azaltır, ancak her durumda uygulanabilir olmayabilir. Ortadan kaldırmak veya en aza indirmek mümkün değilse sedatifler gerekebilir. Kullanım genellikle çevresel koşullara göre aralıklı veya gerektiğinde şeklindedir.
      • Trazodon: 2,5-7,5 mg/kg PO 12 ila 24 saatte bir
      • Asepromazin: 0,55-2,2 mg/kg PO 6 ila 12 saatte bir
      • Gabapentin: 10 mg/kg PO 8 saatte bir
      • Alprazolam: 0,02-0,05 mg/kg PO 6 ila 12 saatte bir
      • Klomipramin: 2-4 mg/kg PO 24 saatte bir
• Akupunktur
  • Akupunktur, trakeal kollapsta tamamlayıcı bir tedavi olarak umut vaat etmektedir. Çalışmalar, akupunkturun yaşam kalitesini iyileştirebileceğini, öksürüğü azaltabileceğini ve parasempatik aktiviteyi artırıp gevşemeyi destekleyerek kardiyak otonom dengeyi güçlendirebileceğini düşündürmektedir.
  • Farklı akupunktur noktası seçimleri ve stimülasyon parametreleriyle elektroakupunktur ve akuapunktur dahil çeşitli akupunktur teknikleri araştırılmıştır. Butorfanol ve aminofilin ile enjeksiyon akupunkturunun iki köpekte klinik başarıyla uygulandığı bildirilmiştir.
• Kanıt düzeyi sınırlı olan yardımcı medikal tedavi seçenekleri
  • Anabolik androjenik bir steroid olan stanozololün, kondroitin sülfat içeriğini artırma ve kollajen sentezini destekleme yeteneği nedeniyle trakeal kollapsta etkili olabileceği ileri sürülmüştür.
    • Köpeklerde trakeal kollapsta stanozolol ile yalnızca bir çalışma yapılmıştır; bu çalışmada köpeklerin %93'ünde iyileşme ve %57'sinde klinik bulguların tamamen düzelmesiyle anlamlı klinik ve endoskopik yararlar bulunmuştur. Tekrarlanan endoskopi, stanozololün anabolik etkileri aracılığıyla trakeal sertliği artırdığını, mukozal inflamasyonu azalttığını ve trakeal desteği iyileştirdiğini düşündürmüştür. Bu bulgular, ek araştırmalara ihtiyaç duyulmakla birlikte, stanozololün köpeklerde trakeal kollaps yönetiminde umut verici bir seçenek olabileceğini göstermektedir.
    • İlacın kesilmesini gerektiren karaciğer enzim aktivitelerinde artış dahil advers olaylar bildirilmiştir. İnsanlarda bildirilen yan etkiler arasında hepatotoksisite, elektrolit bozuklukları, hipertansiyon ve davranış değişiklikleri yer alır.
    • Doz: 2 ay boyunca 0,15 mg/kg PO 12 saatte bir, ardından 2 hafta içinde azaltılarak kesilir
    • Stanozolol anabolik steroid olarak kötüye kullanılmış ve 2010 yılında ABD'de beşeri piyasadan çekilmiştir; bu nedenle teminde güçlük yaşanabilir, ancak majistral eczaneler aracılığıyla temin edilebilir.
  • Bir çalışmada çoklu doymamış yağ asidi içeren bir nutrasötik değerlendirilmiş ve kalp hızı değişkenliğinde iyileşme saptanarak parasempatik ve sempatik aktivite arasındaki dengenin düzeldiği düşünülmüştür. Hasta sahibi anket yanıtlarına göre klinik bulgularda iyileşme gözlenmemiştir.

İleri Girişimler - Girişimsel Radyoloji ve Cerrahi

• İleri girişimler için aday olan köpekler şunlardır:
  • Medikal tedavi ve çevresel düzenlemelere rağmen yaşam kalitesini etkileyen hava yolu obstrüksiyonu bulguları (stridor, kaz ötüşü benzeri öksürük)
  • Herhangi bir acil müdahale gerektirmiş olan hava yolu obstrüksiyonu
• İki seçenek mevcuttur: intralüminal trakeal stent ve ekstralüminal trakeal protez. Her iki işlem de gereken yerde esnekliği korurken trakea lümenini korumak amacıyla çevresel yapısal destek sağlamayı hedefler. Ancak her ikisinin de önemli potansiyel komplikasyonları ve sınırlılıkları olduğunun farkında olmak kritik öneme sahiptir. En uygun seçim; kollapsın lokalizasyonu, köpeğin klinik tablosu, mevcut komorbiditeler ve erişilebilirlik dahil çeşitli faktörlerin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine bağlıdır. İşlem karşılaştırması için Tablo 1'e bakınız.
• İntralüminal trakeal stent yerleştirme
  • Stentler trakea lümeninin içinden radyal kuvvet uygular ve doğru yerleşimi doğrulamak için floroskopi rehberliğinde orofaringeal yolla yerleştirilebilir.
  • Trakeal stentler, trakeanın tüm uzunluğu boyunca hızlı ve noninvaziv şekilde yerleştirilebildiklerinden birçok klinisyen tarafından tercih edilir.
  • 429 köpeği içeren bir meta-analizde hasta sahipleri tarafından %61 ile %100 arasında değişen klinik iyileşme bildirilmiştir; ancak bu analiz 2000-2020 yılları arasındaki çalışmaları kapsamaktadır ve bu dönemde hem teknik hem de materyallerde önemli ilerlemeler kaydedildiğinden sonuç verileri çarpık olabilir.
  • Köpeklerin çoğunun stent yerleştirmeyi izleyen ilk 6 haftada kalıcı öksürük yaşadığını belirtmek önemlidir. Stentin trakea mukozası üzerinde yabancı cisim gibi davranması ve öksürüğün bir savunma mekanizması olarak ortaya çıkması nedeniyle bu beklenmedik bir durum değildir.
  • Stentin epitelizasyonunun ardından öksürük azalabilir; ancak köpeklerin %75'inde stent yerleştirmeden 6 hafta sonra öksürüğün sürdüğü bildirilmiştir. Öksürüğün sürmesinin kalıcı trakeal kollaps, trakeit veya altta yatan bronş hastalığından mı kaynaklandığı net değildir.
    • Bu, hasta sahiplerinin öksürüğün stent yerleştirilmesiyle tedavi edilmeyeceğinin ve bazı köpeklerde ilaç tedavisine devam edilmesinin gerekebileceğinin farkında olmalarını sağlamak için bilgilendirilmeleri gereken önemli bir noktadır. Hatta stent yerleştirildikten sonra, tek başına medikal tedavinin uygulandığı duruma kıyasla daha yüksek dozlarda ve daha sık ilaç uygulaması gerekir; bu muhtemelen stentin varlığı ile stent yerleştirilmesine yol açan şiddetli trakeal kollaps tablosunun birleşik etkilerinden kaynaklanmaktadır.
    • Rutin veteriner kontrolleri de gerekecektir ve bunun mali sonuçları göz önünde bulundurulmalıdır. Bazı yazarlar stent yerleştirme sonrasında 3 ila 6 ayda bir seri radyografik izlem önerirken, diğerleri radyografinin yalnızca klinik bulgularda akut kötüleşme olduğunda yapılmasını savunmaktadır.
  • Kalıcı öksürük özellikle eşlik eden bronşiyal kollapsı olan köpeklerde olasıdır. Köpeklerde bronşiyal stent uygulaması bildirilmiştir ancak yaygın olarak erişilebilir değildir ve öksürüğü gidermedeki yararı bilinmemektedir.
  • Dispne ile başvuran trakeal kollapslı bir kedide stent yerleştirmenin başarıyla uygulandığı tanımlanmıştır.
  • Stent materyali: Stentler için çok sayıda seçenek mevcuttur ve en iyi materyal ile yapıyı değerlendiren araştırmalar sürmektedir. Tercih edilen materyal konusunda şu anda fikir birliği yoktur; ancak silikon ve hibrit çapraz-kancalı nitinol stentler, potansiyel olarak daha düşük migrasyon ve kırılma riskleri nedeniyle giderek popülerlik kazanmaktadır.
  • İntralüminal stent yerleştirmenin potansiyel komplikasyonları
    • Kalıcı veya yeni ortaya çıkan öksürük en sık görülen komplikasyonlardan biridir. İlk 6 hafta içinde köpeklerin %99'unda görülür ve köpeklerin %75'inde, öksürük refleksini tetikleyen trakeal yabancı cismin (stent) varlığı nedeniyle öksürük kronik olarak devam eder. Köpeklerin yarısından fazlasında öksürüğün "klinik olarak anlamlı" olduğu ve genel yaşam kalitesini etkilediği bildirilmektedir.
    • Stentin varlığı mukosiliyer klirensi değiştireceğinden bakteriyel enfeksiyonlar ortaya çıkabilir; bu durum stent yüzeyinde bakteriyel kolonizasyona yol açarak stentin etkinliğini tehlikeye atabilir. Bildirilen insidans çalışmalar arasında %7 ile %79 arasında belirgin farklılık gösterir; bazı yazarlar önceden var olan trakeal enfeksiyonların rol oynayabileceğinden şüphelenmektedir.
    • Aşırı granülasyon dokusu sık görülen bir komplikasyon olabilir ve intralüminal stent yerleştirmeyi takiben köpeklerin %50'sine varan oranında ortaya çıkar.
      • Kortikosteroid tedavisi granülasyon dokusu büyümesini sınırlamada etkili olabilir; bununla birlikte anında müdahale sağlamak amacıyla endoskopi rehberliğinde lazerle uzaklaştırma da tanımlanmıştır.
      • Mikofenolat değerlendirilmiş ancak granülasyon dokusunun insidansını veya şiddetini azaltmamıştır.
    • Stent kırıkları, çoğunlukla uygunsuz stent boyutu veya şiddetli öksürük nedeniyle stent üzerine aşırı basınç uygulanması sonucu meydana gelir. Kırıkların en sık torasik giriş ve intratorasik trakeada görülmesi olasıdır; trakeal bükülme (kinking) varsa veya hasta aşırı kiloluysa, özellikle de stent yerleştirildikten sonra kilo alımı olursa kırık olasılığı artar. İnsidans değişkendir ve olgu seçimi geliştikçe, üretim teknikleri iyileştikçe ve yerleştirme teknikleri ilerledikçe daha yeni çalışmalarda daha düşük kırık oranları (≈%10) bildirilmiştir.
    • Nükseden trakeal kollaps bildirilmiştir ve stentin kısalmasının sonucu olduğundan şüphelenilmektedir; stent yerleştirmeyi takiben köpeklerin yaklaşık %10'u etkilenir.
    • Stent migrasyonu, hastaların <%5'inde görülen ve genellikle stentin küçük boyutlu seçilmesinden kaynaklanan nadir bir komplikasyondur.
  • İntralüminal stent komplikasyonları için risk faktörleri
    • Aşağıdakiler daha kısa medyan sağkalım süresi ile ilişkilendirilmiştir:
      • Yaşın >8,8 yıl olması
      • Dişi cinsiyet
      • Yerleştirmeden sonraki 6 ay içinde pnömoni gelişmesi
      • Kalp hastalığı tanısı
      • Tanısı için floroskopi gerektiren trakeal bükülme (kinking) varlığı
• Ekstralüminal trakeal protez
  • İntratorasik yerleştirmeyle ilişkili morbidite göz önüne alındığında bu teknik, servikal trakeal kollapsta kullanımla sınırlıdır. Ancak bir çalışmada eşlik eden intratorasik kollaps varlığı medyan sağkalım süresini etkilememiştir.
  • İntralüminal stent yerleştirmeyle karşılaştırıldığında cerrahi protez, başarıyla tamamlanması için önemli ölçüde beceri ve zaman gerektiren invaziv ve titiz bir diseksiyon gerektirir.
  • Eski çalışmalar larinks paralizisi ve ölüm dahil ciddi postoperatif komplikasyon riski bildirmiş olsa da, daha yeni çalışmalar deneyimli cerrahlar tarafından uygulandığında az komplikasyonla mükemmel sonuçlar elde edildiğini göstermiştir. Ancak bu işlem sık uygulanmamaktadır ve erişim, yerel uzmanların bulunduğu bölgelerle sınırlı olabilir.
    • Ticari olarak temin edilebilen bir polimer optik fiberden yapılmış sürekli ekstralüminal trakeal protez yerleştirilmesinin başarılı olduğu ve hastaların sırasıyla %87 ve %96'sında öksürük ve kaz ötüşü benzeri öksürüğün düzeldiği bulunmuştur.
  • Ekstralüminal trakeal protezin potansiyel komplikasyonları
    • Rekürren larengeal sinirin yakınlığı ve yerleştirme sırasında hasar riski nedeniyle larinks paralizisi en sık görülen komplikasyonlardan biridir. İnsidans %11 ile %21 arasında değişir.
      • Sürekli ekstralüminal trakeal protez kullanımını değerlendiren bir çalışmada larinks paralizisi insidansı yalnızca %2 olmuştur. Bu çalışmada yalnızca tek bir cerrah tarafından gerçekleştirilen işlemler değerlendirilmiş olup düşük komplikasyon oranlarının üstün hemostaz ile sinirlerin görselleştirilmesi ve izolasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu sonuçların daha geniş bir cerrah popülasyonuna genellenip genellenemeyeceğini belirlemek için ek araştırmalar gereklidir.
      • Larinks paralizisi gelişirse ve stridor veya inspiratuvar solunum sıkıntısı mevcutsa genellikle larengeal lateralizasyon gerekir.
    • Tekrarlayan trakeal kollaps (%4)
    • Ek halkalar yerleştirmek için ikinci bir işlem (%9)
    • Kan akımının bozulmasına sekonder trakeal nekroz

Prognoz ve İzlem

• Prognoz, başta kollapsın lokalizasyonu, hastalığın şiddeti ve komorbiditeler olmak üzere çeşitli faktörlere bağlı olarak değişir.
  • Medikal tedavi alan köpeklerde medyan sağkalım süresi (MST) 1.028 ile 1.124 gün arasında değişir; ancak şiddetli klinik bulguları olan köpeklerde 55 günlük, anlamlı ölçüde daha kısa bir MST bildirilmiştir.
  • İntralüminal stent yerleştirme sonrasında MST 502 ile 1.338 gün arasında değişir.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Üst hava yolu obstrüksiyonunun sonucu olarak nonkardiyojenik pulmoner ödem gelişebilir. Trakeal kollapsla birlikte takipne bulunan köpeklerde veya kollaps bölgesini baypas eden entübasyona rağmen takipne/hipoksemisi süren köpeklerde nonkardiyojenik pulmoner ödem düşünülmelidir.
• Belirgin şekilde etkilenmiş köpeklerde şiddetli öksürüğe sekonder kaburga kırıkları gelişebilir. Trakeal stent yerleştirmeye ilişkin bir çalışmada bu komplikasyon köpeklerin %8'inde görülmüştür.
• Kronik obstrüktif hava yolu hastalığı olan köpeklerde pulmoner hipertansiyon gelişebilir ve köpeğin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebileceğinden değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi gerekir.
• Öksürük sırasında artan intratorasik basınç nedeniyle akciğerin torasik girişten servikal bölgeye herniasyonu bildirilmiş olup trakeal kollapslı köpeklerin %70'ine varan oranında görülmektedir. İlginç olarak, akciğer herniasyonunun varlığı klinik tabloyu şiddetlendirmemekte veya prognozu etkilememektedir.

Veteriner Kontrollerinin Sıklığı ve İzlem Önerileri

• Hastalığın ilerlemesini önlemek amacıyla zamanında müdahale edebilmek için klinik bulguların progresyonunun izlenmesi şarttır. Hasta sahibinin klinik bulguların şiddetini derecelendirmesi için standart bir anket geliştirilmesi, zaman içindeki değişikliklerin takibine yardımcı olacaktır.
• Medikal tedavi veya ileri girişim uygulanmasından bağımsız olarak trakeal kollapsta sürekli bakım ve izlem şarttır.
• Medikal tedavi: Klinik bulguların şiddetini ve tedaviye yanıtı değerlendirerek düzenleme gerekip gerekmediğini belirlemek için yıllık (veya daha sık) muayeneler gereklidir. Progresif veya kötüleşen hava yolu obstrüksiyonu olan köpeklerde ileri girişim düşünülebilir. Özellikle bilinen hepatopatisi olan ve/veya kronik kortikosteroid kullanan köpeklerde rutin kan tahlili ile izlem önerilir.
  • Kilo verme programındaki obez köpeklerde haftalık tartım önerilir.
• İntralüminal stent yerleştirme: Stentin etkinliğini değerlendirmek ve başta aşırı granülasyon dokusu olmak üzere komplikasyonların gelişimini izlemek için rutin değerlendirme önerilir. Radyografi 3 ayda bir önerilir; bazı klinisyenler stent yerleştirmeden 1 yıl sonra bu sıklığı 6 ayda bire düşürmektedir.
• Ekstralüminal protez yerleştirme: Yerleştirmeyle ilişkili komplikasyonu olmayan köpeklerde özel bir izlem endike değildir.

Korunma ve Aşılama

• Etkili bir korunma yöntemi bulunmamaktadır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Hangi hastalar ileri görüntüleme tanı yöntemleri (floroskopi, trakeoskopi) ve tedavi gerektirir?

• Kesin tanı, trakea kollapsının dinamik floroskopik ve trakeoskopik olarak görüntülenmesini gerektirir. Bu tanı yöntemleri yaygın olarak erişilebilir değildir; bu durum rutin tanısal kullanımlarını sınırlar ve optimal hasta seçiminin önemini vurgular.
• Stent/protez adayları: İleri girişim (örn. intralüminal stent yerleştirme), BT dahil ileri tanı yöntemleriyle en doğru şekilde uygulanır. İntralüminal stent yerleştirmeden önce anestezi altında pik inspiratuvar basınçlar sırasında trakeal ölçüm yapılması büyük önem taşır. İleri girişimler için net kriterler bulunmamakla birlikte, solunum sıkıntısının nedeninin hava yolu obstrüksiyonu olduğu ve hastalığın şiddetinin yaşam kalitesini bozduğu veya acil müdahale gerektirdiği köpeklerde düşünülmelidir.
• Atipik özellikler: Atipik signalment, klinik bulgular veya tanı sonuçları olan hastalarda kesin tanı için ileri testler düşünülmelidir. Doğrulayıcı tanı yöntemlerini gerektirecek atipik özelliklere örnekler şunlardır:
  • Orta ve büyük ırk köpekler
  • Yumuşak ve/veya prodüktif öksürük
  • Eozinofili veya belirgin lökositoz gibi trakeal kollapsla uyumlu olmayan ek tanısal bulgular
  • İntralüminal lezyonlara (yani tümör, yabancı cisim) veya alt hava yolu hastalığına (pulmoner konsolidasyon) bağlı olabilecek anormal radyografik bulgular
• Tedaviye yanıt alınamaması: Hiçbir tedavi %100 etkili olmasa da köpeklerin çoğunda belirgin iyileşme görülür. Tedaviye dirençli olgularda alternatif bir tanı düşünülmelidir.

Trakeal kollaps mı, konjestif kalp yetmezliği mi?

• Trakeal kollaps ve dejeneratif mitral kapak hastalığına bağlı konjestif kalp yetmezliği (KKY), toy ve küçük ırk köpeklerde hem öksürüğün hem de solunum sıkıntısının yaygın nedenleridir. Bunlar, tedavi ve yönetimleri belirgin şekilde farklı olan iki önemli ayırıcı tanıdır. İki durumun ayırt edilmesini gerektiren klinik durumlarda fiziksel muayeneye ek olarak hasta başı ultrasonografi, toraks radyografisi, NT-proBNP ve ekokardiyografi önerilir. Klinisyen, bu iki durumun sıklıkla birlikte görüldüğünü göz önünde bulundurmalıdır.
• Hasta başı ultrasonografi KKY'yi güçlü şekilde düşündürebilir. Toraks radyografisi ve/veya ekokardiyografi ile doğrulayıcı test yapılması gerekli olmaya devam eder; ancak aşağıdakiler mevcutsa bu testler çoğu zaman stabilizasyon sonrasına ertelenebilir:
  • Sol atriyum/aort oranı > 2:1
  • Yaygın B çizgileri, alan başına >3-5
  • ± Sol ventrikül disfonksiyonu veya dilatasyonu
• Toraks radyografisi KKY için temel bir tanı yöntemidir; ancak radyografik bulguların nonkardiyojenik pulmoner ödem ve eşlik eden evre B2/C MMVD ile örtüşmesi bazı köpeklerde tanıyı zorlaştırabilir. KKY'li köpeklerde beklenen radyografik bulgular şunlardır:
  • Sol atriyal dilatasyonla (vertebral sol atriyal boyut >3) birlikte kardiyomegali (vertebral kalp skoru >11,5)
  • Pulmoner venöz ± arteriyel distansiyon
  • Genellikle perihiler olan ancak şiddetli hastalıkta yaygınlaşan interstisyel-alveoler pulmoner patern
• NT-proBNP, solunum sıkıntısının respiratuvar ve kardiyak nedenlerini ayırt etmede başarıyla kullanılmıştır; ancak eşik değerler çalışmalar arasında farklılık gösterir. Radyografi ve/veya hasta başı ultrasonografi KKY ile uyumluysa rutin ölçüm gerekli değildir; bununla birlikte radyografinin şüpheli olduğu ve/veya ekokardiyografinin erişilebilir olmadığı durumlarda NT-proBNP ayırıcı tanıya yardımcı olabilir.
  • NT-proBNP >1.725-2.447 pmol/L olması, solunum sıkıntısının nedeninin muhtemelen kalp hastalığı olduğunu gösterir.
• Ekokardiyografi, KKY tanısı ve KKY etiyolojisinin belirlenmesinin yanı sıra ek tedavi gerektiren sekonder değişikliklerin (örn. pulmoner hipertansiyon) saptanması için standart bir yöntemdir. Ancak ekokardiyografi her olguda erişilebilir veya uygulanabilir olmayabilir ve KKY tanısı çoğu zaman yukarıda belirtilen tanı yöntemleriyle konulabilir.

Öksüren küçük/toy ırk bir yavru köpekte trakeal kollaps olabilir mi?

• Trakeal kollaps 6 aylık kadar genç yavrular dahil her yaştaki köpeği etkileyebilse de dejeneratif doğası, tipik signalmentin orta yaşlı ve yaşlı köpekler olduğunu düşündürür. Öksürük şikâyetiyle getirilen yavrularda ortamın ve maruziyetin gözden geçirilmesi şarttır. Diğer köpeklerle sosyalizasyon veya eğitim etkinliklerine katılan yavrularda enfeksiyöz öksürük nedenleri (örn. parainfluenza virüsü, Bordetella spp) ayırıcı tanıda öncelikli olarak ele alınmalıdır (bkz. Köpek Enfeksiyöz Solunum Yolu Hastalığı Kompleksi). Yaygın patojenler için PCR testi düşünülebilir ancak tedaviyi etkilemeyebilir.
• Kuru, hırıltılı (hacking) bir öksürük çoğunlukla trakeal kökene işaret ederken, daha yumuşak ve prodüktif bir öksürük pnömoni gibi alt hava yolu hastalıkları için daha tipiktir. Öksürüğün, tipik olarak nazofarengeal kökenli ve benign olan ters hapşırmadan ayırt edilmesi de çok önemlidir; doğru tanı ve tedavi için yanlış sınıflandırmadan kaçınılmalıdır. Hasta sahibine ters hapşırma videosu gösterilmesi, çoğu zaman bu bulgunun varlığını doğrulayabilir veya dışlayabilir.

Öksürük şikâyetiyle getirilen orta yaşlı toy ırk bir köpekte trakeal kollaps olasılığı yüksek midir?

• Trakeal kollaps, orta yaşlı toy ırk köpeklerde öksürüğün en yaygın nedenlerinden biridir ve birincil ayırıcı tanıdır. Ancak trakeal kollapsın öksürüğe katkıda bulunan tek faktör olmayabileceği unutulmamalı ve bronşiyal kollaps, kronik bronşit ve pnömoni gibi diğer katkıda bulunan faktörler açısından değerlendirme yapılmalıdır.
• Farklı tedavi yaklaşımı nedeniyle kalp hastalığı, özellikle diüretik tedavisiyle hızlı müdahale gerektiren dejeneratif kapak hastalığıyla ilişkili konjestif kalp yetmezliği (KKY), en önemli ayırıcı tanıdır. KKY'li köpeklerde öksürüğe ek olarak genellikle takipne ve taşikardi beklenir; şiddetli olgularda dispne, siyanoz ve kollaps görülür. Trakeal kollapslı köpeklerin üçte birine kadarında kalp üfürümü bulunur; bu nedenle oskültasyonda kalp üfürümü duyulması her zaman KKY varlığını göstermez, ancak küçük ırk köpeklerde üfürüm bulunmaması KKY olasılığını son derece düşük kılar. Taşiaritmiler (atriyal fibrilasyon, ventriküler taşikardi) daha çok primer kalp hastalığından kaynaklanırken, bradikardi veya sinüs aritmisi kronik solunum yolu hastalığını düşündürebilir. Pulmoner raller genellikle pulmoner ödeme işaret eder; ancak nonkardiyojenik pulmoner ödem trakeal kollapsın olası bir sekeli olduğundan rallerin varlığı güvenilir bir ayırt edici bulgu değildir. Juguler pulsasyon ve/veya asit, sağ kalp yetmezliği nedenlerinin düşünülmesini gerektirmelidir.

Hafif ile orta düzeyde klinik bulguları olan köpekler nasıl tedavi edilir?

• Hafif ile orta düzeyde klinik bulguları olan köpeklerde temel tedaviler çevresel düzenleme ve öksürüğün baskılanmasıdır; amaç hastalığın ilerlemesini önlemek için öksürük sıklığını azaltmaktır. Hafif klinik bulguları ve şiddetli obezitesi olan köpeklerde klinik bulgular yalnızca kilo kaybı ve çevresel düzenlemelerle başarıyla yönetilebilir. Ancak öksürük inflamasyonu tetikleyerek mevcut öksürüğü kötüleştirebileceğinden, tekrarlayan veya kalıcı öksürüğü önlemek için antitüsifler önerilir. Hastalığın tam remisyonuna çoğu zaman ulaşılamaz; bu nedenle öksürük sıklığında %75 azalma veya egzersiz intoleransı bulgularının hafiflemesi gibi hastaya özgü gerçekçi tedavi hedefleri belirlenmelidir.
• Çevresel düzenlemeler ve antitüsiflerle yönetilebilen hafif ile orta şiddetteki hastalığı olan köpeklerde kortikosteroid ve bronkodilatör tedavisi endike değildir. Akut alevlenmelerde veya hastalığın ilerlemesinde kullanımları düşünülebilir. Erişilebilirse akupunktur düşünülebilir. Rutin olarak önerilmesini destekleyecek prospektif araştırmalar bulunmamakla birlikte anekdot düzeyinde başarılı olduğu bildirilmiştir.

Orta ile şiddetli düzeyde klinik bulguları olan köpekler nasıl tedavi edilir?

• Orta ile şiddetli trakeal kollapsla başvuran köpekler proaktif ve çoğu zaman agresif tedavi stratejileri gerektirir. Bu durumun progresif doğası nedeniyle, hava yolu obstrüksiyonu olan köpeklerde, özellikle daha iyi yanıt verebilecek genç köpeklerde, stent veya trakeal protez dahil ileri girişimler düşünülmelidir. Şiddetli klinik bulguları olan olgularda (örn. 0'ın bulgu yokluğunu, 10'un kontrol edilemeyen bulguları temsil ettiği 1-10 ölçeğinde ≥8 puan) ileri girişim kuvvetle önerilir.
• İleri girişimlerin uygulanabilir olmadığı veya kolayca erişilemediği durumlarda multimodal medikal tedavi yaklaşımı kritik öneme sahiptir. Kortikosteroidler, özellikle akut alevlenmeler sırasında sekonder inflamasyonu hafifletmeye ve rahatlama sağlamaya yardımcı olabilir. İntratorasik kollapsı olan köpeklerde bronkodilatörler alt hava yollarındaki hava akımı dinamiklerini iyileştirebilir, ancak servikal trakeal kollapsta etkili değildir.
• Öksürüğün birincil klinik bulgu olduğu köpeklerde antitüsif tedavinin optimize edilmesi şarttır. Klinik iyileşme gözlenene kadar doz, kabul edilen aralık içindeki en sık dozlama aralığına titre edilmelidir. SSS depresyonu, idrar retansiyonu, ileus ve konstipasyon gibi yan etki riskinin artması ve kümülatif bir yarar sağlanmaması nedeniyle birden fazla opioid antitüsifin eş zamanlı kullanımında dikkatli olunmalıdır. Rutin olarak önerilmemekle birlikte, antitüsif özelliklere sahip olabilen maropitant şiddetli olgularda opioid antitüsiflerle birlikte düşünülebilir; ancak trakeal kollapstaki etkinliği kanıtlanmamıştır.
• Çevresel düzenlemeler temel olmakla birlikte şiddetli olgularda klinik bulguları tam olarak kontrol altına alma olasılığı düşüktür. Orta ile derin sedasyonun kısa süreli kullanımı öksürük döngüsünü kırarak kortikosteroidler gibi diğer tedavilerin etkisini göstermesine olanak tanıyabilir. Ancak bu düzeyde sedasyonun uzun süreli kullanımı, yaşam kalitesi ve insan-hayvan bağı üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle önerilmez.
• Akupunktur, öksürüğü kontrol etmede yardımcı tedavi olarak anekdot düzeyinde başarı göstermiştir; ancak erişilebilirliği ve kullanımını destekleyen yüksek kaliteli kanıtlar sınırlı kalmaktadır.
• İleri girişimlerin bir seçenek olmadığı durumlarda trakeal kollapsa bağlı şiddetli hava yolu obstrüksiyonu bulgularının yönetimi özellikle zorlu olabilir. Bu olgularda klinik bulguların ve önerilen girişimlerin köpeğin yaşam kalitesi üzerindeki etkisinin kapsamlı şekilde değerlendirilmesi zorunludur. Medikal tedavi etkisiz kalırsa ve köpeğin yaşam kalitesi kötü olmaya devam ederse, insani ötanazi en merhametli karar olabilir.

Kaz ötüşü benzeri (goose-honk) öksürük ve epizodik solunum sıkıntısı ile getirilen orta yaşlı toy ırk bir köpeğin yönetimi

• Kaz ötüşü benzeri ses, en sık servikal bölgenin kollapsına bağlı hava yolu obstrüksiyonundan kaynaklanan klasik bir trakeal kollaps bulgusudur. Kaz ötüşü benzeri öksürüğün kuru, hırıltılı (hacking) öksürükten ayırt edilmesi kollapsın lokalizasyonunu belirlemeye yardımcı olabilir; ancak bazı köpeklerde yaygın kollaps ve klinik bulguların bir kombinasyonu bulunur. İnspirasyon veya ekspirasyonda stridor varlığı daha çok servikal kollaps ve hava yolu obstrüksiyonunu düşündürür.
• Hava yolu obstrüksiyonu bulguları olan olgularda, özellikle genç köpeklerde ve medikal tedaviye dirençli olanlarda ileri girişimler düşünülmelidir. Servikal ve torasik giriş trakeasının kollapsında hem intralüminal trakeal stent hem de ekstralüminal trakeal protez tedavi seçenekleridir. Ancak her iki girişim de önemli komplikasyon ve klinik bulguların tam olarak düzelmemesi riski taşır.
• İntralüminal stent uygulaması üçüncü basamak merkezlerde yaygın olarak mevcuttur ve hava yolu obstrüksiyonu bulgularında belirgin rahatlama sağlayabilir. Ancak hasta sahiplerinin, öksürük köpeğin başlangıçtaki klinik bulguları arasında yer almasa bile yerleştirme sonrasında öksürük gelişme riskini anlamaları hayati önem taşır.
• Sınırlı erişilebilirlik nedeniyle sık uygulanmasa da, kollapsı servikal ve torasik giriş trakeasıyla sınırlı olan köpeklerde ekstralüminal trakeal protez düşünülebilir. Ancak protez uygulaması başta larinks paralizisi ve postoperatif ölüm olmak üzere önemli riskler taşır. Bir çalışmada düşük komplikasyon oranlarıyla mükemmel başarı oranları ortaya konmuştur; bu da deneyimli bir cerraha erişimin bulunduğu seçilmiş durumlarda bu seçeneğin değerlendirilmesini haklı kılar. İşlemin karmaşıklığı, potansiyel riskleri ve deneyimli cerrahlarla elde edilen üstün başarı göz önüne alındığında, işlem yalnızca servikal anatomiye hâkim ve ileri cerrahi eğitim almış kişiler tarafından gerçekleştirilmelidir. Azalan popülerliği nedeniyle işlem yaygın olarak erişilebilir olmayabilir.
• Kronik kuru öksürüğü ve akut başlangıçlı takipne, dispne ve siyanozu olan geriatrik küçük ırk bir köpekte trakeal kollaps olası mıdır?
• Trakeal kollaps dejeneratif bir hastalık olduğundan, birçok geriatrik köpekte klinik bulguların zamanla kötüleşmesi beklenir. Ancak eş zamanlı takipne ve dispne, eşlik eden pulmoner hastalık açısından değerlendirme yapılmasını gerektirmelidir. Trakeal kollaps solunum sıkıntısına neden olabilse de bu durum genellikle servikal kollapsı olan köpeklerde inspirasyon sırasında hava akımının obstrüksiyonu sonucu ortaya çıkar; inspiratuvar sıkıntı ve/veya stridora yol açar ve (yaygın kollaps olmadıkça) kuru öksürükle daha az ilişkilidir. Buna göre bu senaryoda üç ayırıcı tanı açıkça göz önünde bulundurulmalıdır:
• Konjestif kalp yetmezliği (KKY): İlişki tam olarak anlaşılamamış olsa da hava yolu kollapsı olan köpeklerde kalp hastalığı insidansı yüksektir ve akut solunum sıkıntısı olan bir köpekte KKY açısından değerlendirme son derece önemlidir. Kalp üfürümünün bulunmaması KKY olasılığını azaltır, ancak KKY'nin kesin olarak dışlanması için radyografi gereklidir. Önemli olarak, köpeklerde trakeal kollaps ve KKY birlikte bulunabilir; bu nedenle radyografik trakeal kollaps varlığı KKY değerlendirmesini engellememelidir.
• Nonkardiyojenik pulmoner ödem (NKPÖ): Üst hava yolu obstrüksiyonuna sekonder pulmoner ödem, şiddetli trakeal kollapslı köpeklerde genellikle paroksismal öksürük veya inspiratuvar sıkıntıyı takiben zaman zaman gelişebilir. Solunum sıkıntısından önceki olaylar dahil dikkatli bir anamnez alınması NKPÖ olasılığının değerlendirilmesine yardımcı olur. Hasta başı ultrasonografi ve radyografi pulmoner ödemi saptayabilse de, özellikle eşlik eden kalp hastalığı varlığında NKPÖ'nün kardiyojenik ödemden ayırt edilmesi zor olabilir. Pulmoner vasküler distansiyon, tipik olarak KKY'de bulunan ancak NKPÖ'de bulunmayan temel ayırt edici bir bulgudur. Bununla birlikte altta miksomatöz mitral kapak hastalığı varsa her iki durumda da sol atriyal genişleme gözlenebilir.
• Pulmoner hipertansiyon, kronik obstrüktif hava yolu hastalığının yaygın ve ciddi bir sekelidir ve solunum bulgularının dispne ve siyanoza ilerlemesine neden olabilir. Pulmoner hipertansiyonlu köpeklerde sıklıkla senkop öyküsü bulunur. Şiddetli pulmoner hipertansiyonda solunum sıkıntısını daha da şiddetlendirebilen pulmoner ödem gelişimi bildirilmiştir.
• Akut başlangıçlı üst hava yolu obstrüksiyonu (yani stridor ve inspiratuvar sıkıntı) olduğu düşünülen küçük/toy ırk bir köpek trakeal kollaps bulguları mı gösteriyor?
• Trakeal kollapslı bazı köpekler, üst hava yolu obstrüksiyonunu gösteren stridor ve solunum sıkıntısıyla başvurur. Bu durum çoğunlukla servikal ve torasik giriş trakeasının kollapsından kaynaklandığından, anamnezde kaz ötüşü benzeri öksürük bulunması ayırıcı tanı olarak trakeal kollapsı destekler. Ancak özellikle uzun yumuşak damak gibi başka katkıda bulunan faktörleri olabilecek brakisefalik köpeklerde üst hava yolu obstrüksiyonunun diğer nedenleri de düşünülmelidir. Üst hava yolu obstrüksiyonlarında obstrüksiyon veya disfonksiyondan kaynaklanan larengeal patolojiler (örn. larinks paralizisi, larinks kollapsı veya neoplazisi) de göz önünde bulundurulmalıdır. Farinks kollapsı, hava yolu kollapsının komorbid veya ayrı bir nedeni olarak bildirilmiştir. Öncelik obstrüksiyonun ve solunum krizinin yönetimine verilmeli, ardından trakeal kollapsa yönelik standart tanısal yaklaşıma ek olarak sedasyon altında üst hava yolu muayenesini de içerebilen kapsamlı bir tanısal yaklaşım izlenmelidir.

Öksüren orta ve büyük ırk köpeklerde trakeal kollaps sık görülür mü?

• Büyük köpeklerde trakeal kollaps bildirilmiş olsa da son derece nadirdir ve diğer ayırıcı tanılara öncelik verilmelidir. Akut başlangıçlı öksürükte, özellikle yakın zamanda maruziyet veya diğer enfeksiyon bulguları (yani ateş) varsa, köpek enfeksiyöz solunum yolu hastalığı kompleksi (CIRDC) düşünülmelidir. Kalp üfürümü veya aritmi varsa konjestif kalp yetmezliği açısından değerlendirme endikedir. Bronkomalazi orta ve büyük ırk köpeklerde bildirilmiştir ve göz önünde bulundurulmalıdır. Büyük köpekler, özellikle av ırkları, yabancı materyali hava yollarına aspire etmeye de daha yatkın olabilir; bu, öksürüğün nadir ancak önemli bir nedenidir. Bu senaryoda radyografi önerilir; ancak özellikle bitkisel materyal (örn. başak kılçığı) söz konusu olduğunda inhale edilen birçok yabancı cismin radyografik olarak görülemeyebileceği bilinmelidir. Birçok olguda hem kesin tanı hem de yabancı cismin çıkarılması için bronkoskopi gerekirken, olguların ≈%20'sinde cerrahi olarak çıkarılması gerekir. Kısa süreli medikal tedavi nadiren etkilidir, ancak kısmi iyileşme görülebilir; tedaviye dirençli kalıcı öksürük, özellikle av köpeklerinde veya dış ortama yoğun maruz kalan köpeklerde, inhale yabancı materyal açısından değerlendirme yapılmasını gerektirmelidir.

Öksürüğü ve solunum sıkıntısı olan bir kedide trakeal kollaps olabilir mi?

• Trakeal kollaps kedilerde çok nadirdir, ancak üç olgu raporunda tanımlanmıştır. Bildirilen olguların tümünde kediler inspiratuvar sıkıntı ve ağız açık solunum şeklinde ortaya çıkan dispne ile başvurmuştur. Trakeal kollaps radyografik olarak teşhis edilmiştir. Köpeklerden farklı olarak kedilerde öksürüğün trakeal kollapstan kaynaklanması oldukça düşük bir olasılıktır. Diğer ayırıcı tanılara, özellikle kedi astımına öncelik verilmelidir. Kedilerde trakeal hastalığın öksürükten çok, sıklıkla inspirasyonla sınırlı solunum sıkıntısına yol açması daha olasıdır. Kedilerde kollapstan daha sık görülebilecek diğer trakeal hastalıklar arasında tümörler, travma veya konjenital anomalilerin neden olduğu intra- veya ekstralüminal obstrüksiyon yer alır. Nadir trakeal kollaps tanısı alan kedilerde hem trakeal stent hem de ekstralüminal protez başarılı tedavi seçenekleri olarak bildirilmiştir.

Önceden kontrol altında olan trakeal kollapsın akut alevlenmesi klinik olarak nasıl yönetilmelidir?

• Trakeal kollaps progresif dejeneratif bir hastalıktır ve hasta sahipleri tarafından kötüleşme ve akut alevlenmeler sıklıkla bildirilir. Farklı bir hastalık sürecine işaret edebilecek öksürük karakterindeki değişiklik (örn. aspirasyon pnömonisiyle birlikte yumuşak öksürük gelişmesi) gibi klinik tablodaki değişikliklerin gözden kaçırılmadığından emin olmak için klinik bulguların dikkatle gözden geçirilmesi önerilir. Mevcut ilaçlar ve uygulama sıklıkları, alevlenmeyi tetiklemiş olabilecek değişiklikler açısından değerlendirilmelidir. Yeni bir hastalık sürecini saptamak için tanısal testler gerekli olacaktır.
• Önceden stabil olan trakeal kollapsta akut alevlenmeler; inhale irritanlara maruziyet, sekonder inflamasyon gelişimi, bakteriyel enfeksiyonlar veya nonkardiyojenik pulmoner ödem gibi kollapsı şiddetlendiren eşlik eden solunum yolu hastalıkları sonucunda ortaya çıkabilir. Eşlik eden hastalıkları dışlamaya yönelik tanısal testlerin ardından akut alevlenmeler için aşağıdaki müdahale önerilir:
• Alevlenmeye katkıda bulunuyor olabilecek hava yolu irritanlarının ortadan kaldırılması
• Öksürüğü kontrol altına almak ve döngüsel alevlenmeyi en aza indirmek için antitüsif ve/veya sedasyon sıklığının artırılması; öksürük sıklığı 5 ila 7 gün boyunca iyileştikten sonra doz kademeli olarak azaltılmalıdır
• Hastalığın yeterli şekilde kontrol altına alındığı varsayılarak, antiinflamatuvar dozda 2 hafta kortikosteroid uygulaması ve ardından 2 hafta içinde dozun kademeli olarak azaltılması
• Özellikle eşlik eden enfeksiyon bulguları (örn. ateş, lökositoz/lökopeni) varsa antimikrobiyal tedavi düşünülebilir. Ancak sekonder bakteriyel enfeksiyonların trakeal kollapstaki rolü hâlâ yeterince anlaşılamamıştır ve rutin kullanım önerilmez.
• Tetikleyici bir irritan belirlenip ortadan kaldırılabilirse, tetikleyici hava yolu irritanlarındaki artışın değerlendirilmesi yönetime yol gösterebilir. Yaygın irritanlar arasında duman (sigara, esrar, çevresel), parfümler ve temizlik ürünleri yer alır.
• Alt hava yolu hastalıkları trakeal kollapsı şiddetlendirebileceğinden yeni komorbid solunum yolu hastalıkları açısından değerlendirme yapılması da önerilir. Sık göz önünde bulundurulan durumlar arasında pnömoni, konjestif kalp yetmezliği ve bakteriyel enfeksiyonlar yer alır. Yeni komorbid durumlar veya irritan maruziyeti yoksa tedavinin yoğunlaştırılması gerekebilir.

Klinisyen, hangi köpeklerin ileri girişim (stent, protez) için aday olduğunu nasıl belirler?

• Değişken klinik tablolar ve standart önerileri güçleştiren yaygın komorbid durumlar nedeniyle ileri girişimlere ne zaman başvurulması gerektiğine ilişkin net öneriler bulunmamaktadır. Ancak ileri girişim genellikle yaşam kalitesini etkileyen veya bulguların yönetimi için acil müdahale gerektirmiş hava yolu obstrüksiyonu ya da kaz ötüşü benzeri öksürüğü olan köpeklerde önerilir. İleri girişim adaylarının belirlenmesine yol gösteren temel kriterler şunlardır:
• Klinik bulguların şiddeti: İleri girişim orta ile şiddetli hastalıkta önerilir; ancak bu değerlendirme subjektiftir ve hasta sahibinin klinik bulguları değerlendirmesine dayanır. Hasta sahiplerinin klinik bulguların sıklığını puanlaması için standart bir derecelendirme sisteminin (örn. 1-10 ölçeği, bulguların yaşandığı günlerin yüzdesi) geliştirilmesi, şiddetin ve zaman içindeki progresyonun objektif olarak değerlendirilmesine yardımcı olacaktır.
  • Özellikle entübasyon gerekiyorsa, şiddetli solunum sıkıntısıyla başvuran köpeklerde ileri girişim güçlü şekilde düşünülmelidir.
• Tedavi hedefleri: İleri girişim adaylarının belirlenmesinde tedavi seçeneklerinin, potansiyel komplikasyonların ve tedavi hedeflerinin göz önünde bulundurulması şarttır. Baskın klinik bulgusu şiddetli öksürük olan köpeklerde intralüminal stent yerleştirmenin öksürüğü gidermeyebileceği, bunun yerine yararının öncelikle hava yolu obstrüksiyonuna sekonder solunum sıkıntısını önlemek olduğu bilinmelidir.
• Risklerin kabulü: Her iki ileri girişimin de potansiyel yarara karşı dikkatle tartılması gereken önemli riskleri vardır.
• Komorbiditelerin varlığı: Komorbid durumlar varlığında da ileri girişimler önerilebilse de, ileri girişimlere geçmeden önce genellikle bu durumların saptanması ve tedavi edilmesi önerilir. Bunun bir istisnası, acil ileri girişim gerektiren şiddetli, akut solunum sıkıntısıdır.

Klinisyen, bir hastanın ekokardiyografiden ne zaman fayda göreceğini nasıl belirler?

• Ekokardiyografi trakeal kollaps tanısı için gerekli değildir, ancak belirli klinik senaryolarda avantajlı olabilir. Hastaya özgü öneriler sunabilmek için ekokardiyografinin yalnızca tanımlayıcı bilgi mi yoksa tedaviyi ve prognozu değiştirecek bilgi mi sağlayacağının belirlenmesi şarttır. Kalp üfürümü yokluğunda kalp hastalığı olası değildir ve ekokardiyografi nadiren endikedir. Trakeal kollaps ve kalp üfürümü olan hastalarda aşağıdaki senaryolarda ekokardiyografi daha güçlü şekilde düşünülmelidir:
• İleri girişim adayları: Kalp üfürümü olan köpeklerde hastalığın şiddetini değerlendirmek ve anestezi planlamasına yol göstermek için genel anestezi öncesinde ekokardiyografi önerilir. Ayrıca bir çalışmada stent yerleştirme öncesinde kalp hastalığı varlığının olumsuz bir prognostik gösterge olduğu bulunmuştur. Yaşam kalitesini etkileyen şiddetli hava yolu obstrüksiyonu olgularında kalp hastalığı varlığı ileri girişimi engellememeli; ancak komorbid hastalığın boyutunun ve olası prognostik sonuçlarının anlaşılması tedavi kararlarını ve hasta sahibinin beklentilerini şekillendirebilir.
• Eşlik eden senkop: Senkop, trakeal kollapsın bildirilmiş bir klinik bulgusudur ve genellikle paroksismal öksürük atağı veya üst hava yolu obstrüksiyonunu takiben ortaya çıkar. Trakeal kollapstan kaynaklandığında senkop genellikle öksürük veya inspiratuvar sıkıntı epizotlarıyla eş zamanlıdır. Senkop bu olaylardan bağımsız olarak ortaya çıkıyorsa ekokardiyografi ve EKG kuvvetle önerilir. Sık veya progresif senkop da yine senkopa neden olan yaygın bir komorbid durum olan pulmoner hipertansiyonu dışlamak için ekokardiyografi önerilmesini gerektirmelidir. Pulmoner hipertansiyonun medikal tedavisi yaşam kalitesini iyileştirir; bu da hastaya özgü tedaviye yön vermek için tanımlanmasının önemini vurgular.
• Tedaviye rağmen süren klinik bulgular: Trakeal kollapsa yönelik tedavilerin hiçbiri %100 etkili olmasa da köpeklerin çoğunda tedaviye belirgin iyileşmeyle yanıt alınır. Tedaviye dirençli olgularda alternatif tanılar düşünülmeli ve kalp üfürümü olan köpeklerde ekokardiyografi önerilir.
• İleri tanı yöntemleri endike olduğu halde hasta sahibinin isteksizliği veya klinik kontrendikasyon nedeniyle uygulanamıyorsa, uygun bir konservatif tanısal yaklaşım nedir?
• İleri tanı yöntemleri daha doğru olup lokalizasyon ve şiddet hakkında ek bilgi sağlasa da, trakeal kollapsın rutin tedavisi için gerekli değildir ve birçok hasta için erişilebilir olmayabilir. Klinisyen, trakeal kollaps tanısında anamnez bulgularının ve fiziksel muayenenin önemini göz önünde bulundurmalıdır. Köpeğin maruziyetinin ve klinik bulgularının dikkatle gözden geçirilmesi, yakın zamanda diğer köpeklerle temas etmiş ve perakut başlangıçlı öksürüğü olan genç bir köpekte köpek enfeksiyöz solunum yolu hastalığı kompleksi (CIRDC) gibi diğer öksürük nedenlerinin ayırt edilmesine yardımcı olabilir.
• Kapsamlı bir fiziksel muayene trakeal kollapsla uyumlu bulgular (spontan öksürük, türbülanslı trakeal hava akımı) ortaya koyabilir. Ayrıca klinik bulguların alternatif bir nedenini düşündürecek önemli ipuçları da sağlayabilir. Bilateral hava akımının normal olduğundan ve akıntı bulunmadığından emin olmak için dikkatli bir nazal değerlendirme önerilir. Üfürüm yoksa kardiyak oskültasyon kalp hastalığının dışlanmasına yardımcı olabilir; ancak trakeal kollapslı köpeklerin %33'ünde eşlik eden kalp üfürümü bulunur. İnspirasyonla sınırlı olmayan takipne ve/veya dispne; pnömoni, konjestif kalp yetmezliği veya nonkardiyojenik pulmoner ödem gibi pulmoner hastalıkları düşündürür.
• Servikotorasik radyografi, trakeal kollapsın ampirik yönetiminde vazgeçilmezdir; radyografi şiddeti olduğundan düşük gösterebilse ve bazı olgularda trakeal kollapsı tamamen gözden kaçırabilse de, konjestif kalp yetmezliği ve pnömoni gibi farklı tedavi gerektiren diğer öksürük nedenlerini dışlamada etkilidir. Endemik bölgelerde, özellikle rutin profilaksi uygulanmıyorsa kalp kurdu testi kuvvetle önerilir.
• İntralüminal stent yerleştirme sonrasında yeni ortaya çıkan veya kötüleşen öksürüğü olan köpeğe klinik yaklaşım nedir?
• Öksürük, intralüminal stent yerleştirmenin yaygın bir postoperatif komplikasyonudur ve yerleştirmeyi takiben 6 haftaya kadar köpeklerin %99'unda görülür. Önemli olarak, öksürük öyküsü olmayan köpeklerde bile (yani hava yolu obstrüksiyonu/kaz ötüşü benzeri öksürüğü olanlar) trakea yabancı materyalin varlığına yanıt verdiğinden stent yerleştirme sonrasında kuru, hırıltılı (hacking) bir öksürük gelişir. Bununla birlikte öksürük çoğu zaman 6 haftadan sonra iyileşir veya geriler; ancak köpeklerin %50'sinden fazlasında klinik olarak etkili öksürük 6 haftanın ötesinde sürebilir.
• Stent yerleştirme sonrasında öksürüğün sürmesi veya gelişmesi olağandışı olmasa da, herhangi bir zamanda öksürük sıklığında veya şiddetinde belirgin artış, öksürük karakterinde değişiklik ya da takipne/dispne gelişmesi durumunda, komplikasyonlar (örn. aşırı granülasyon dokusu, stent kırığı) veya yeni komorbid hastalıklar (örn. konjestif kalp yetmezliği, pnömoni) açısından değerlendirme yapmak için tekrar radyografi kuvvetle önerilir. Radyografi klinik bulgulardaki değişiklikleri açıklamıyorsa, sekonder bakteriyel enfeksiyonları veya trakeal kollaps nüksünü değerlendirmek için tekrar endotrakeal lavaj ve trakeoskopi endikedir. Hasta sahipleri endotrakeal lavaj ve trakeoskopiyi kabul etmiyor veya yaptıramıyorsa, Mycoplasma spp'ye karşı etkinliği kanıtlanmış geniş spektrumlu antibiyotiklerle ampirik antibiyotik tedavisi önerilir. Bunlar arasında azitromisin, florokinolonlar veya doksisiklin yer alır.
• Ek tedavi seçenekleri mevcut olabileceğinden progresyonun nedeninin belirlenmesi önemini korumaktadır:
• Aşırı granülasyon dokusu kortikosteroidlerle tedavi edilebilir; bununla birlikte endoskopik lazerle uzaklaştırma da tanımlanmıştır. Şiddetli doku büyümesi fulminan solunum sıkıntısına neden olabilir ve şiddetli olgularda entübasyon gerektirebilir.
• Stent kırığı veya migrasyonu revizyon gerektirebilir.
• Orijinal stentin proksimalinde kollaps nüksü, revizyon veya ek bir stent yerleştirilmesini gerektirebilir.
• Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar, ideal olarak kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre antimikrobiyallerle tedavi edilmelidir.