Geçmiş ve Patofizyoloji
Tanım
- Üçüncü gözkapağı bezi prolapsusu (yani cherry eye), köpeklerde sık görülen bir oküler anomalidir. Görünüm çoğu olguda karakteristiktir—niktitan membranın (üçüncü gözkapağı) bulber yüzeyinden protrüde olan, kırmızı veya koyu pembe, görünür oval bir yapı. Bez yüzeyi büyük foliküllerle kaplı olabilir. Konuşma dilindeki cherry eye terimi, prolabe olduğunda bezin rengi ve şekline atıfla bu durum için yaygın biçimde benimsenmiştir. Bez prolapsusu sıklıkla unilateraldir ancak bilateral de olabilir.
Nedenler ve Etiyolojiler
- Üçüncü gözkapağı bezi prolapsusu çoğu olguda yaşamın ilk yılında spontan olarak ortaya çıkar ve herediter olabilir.
Patofizyoloji
- Üçüncü gözkapağı bezi prolapsusunun nedeni net değildir; ancak niktitan membran bezini normalde periorbitaya bağlayan bağ dokusunun zayıflığı veya malformasyonuyla ilişkili olduğu düşünülmektedir.
- Lenfoid hiperplazinin varlığı, durumun gelişiminde rol oynayabilir.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
Epidemiyoloji
- Üçüncü gözkapağı bezi prolapsusu dünya genelinde köpekleri etkiler.
- Kesin prevalans bilinmemekle birlikte durum yaygın kabul edilir. Birleşik Krallık’tan bir çalışma, 2016 yılında birinci basamak veteriner kliniklerine başvuran köpekler arasında %0,2 prevalans göstermiştir.
Bulaşma
- Üçüncü gözkapağı bezi prolapsusu bulaşıcı bir hastalık değildir.
Genetik Sonuçlar
- Üçüncü gözkapağı bezi prolapsusu herediter olabilmekle birlikte, etkilenen hayvanların üretilmesine ilişkin spesifik öneriler mevcut değildir.
Risk Faktörleri
- Erkek köpeklerde üçüncü gözkapağı bezi prolapsusu daha sık görülür; bazı ırklar da daha fazla etkilenir (bkz. Sinyalment, Türler ve Öykü).
Yaygın Komorbid Durumlar
- Üçüncü gözkapağı bezi prolapsusu olan hastalarda eşzamanlı olarak keratokonjunktivitis sikka (KCS) bulunabilir.
- Niktitan membran bezi, köpeklerde aköz gözyaşı filminin yaklaşık üçte birini üretir.
Sinyalment, Türler ve Öykü
- Üçüncü gözkapağı bezi prolapsusu en sık yaşamın ilk yılındaki hastalarda görülür; ancak durum anlamlı ölçüde daha yaşlı hastalarda da bulunabilir (bazı bildirimlerde 7 yaşına kadar).
- Erkek köpekler dişi köpeklere göre daha sık etkilenir.
- Üçüncü gözkapağı bezi prolapsusu kedilerde nadiren görülür.
- Tanı ve tedavi önerileri büyük ölçüde köpeklerinkiyle aynıdır.
Irk
- Aşağıdaki ırklar predispoze görünmektedir:
- English cocker spaniel
- American cocker spaniel
- Basset hound
- Beagle
- Boston terrier
- English bulldog
- French bulldog
- Lhasa apso
- Pekingese
- Shih tzu
- Neapolitan mastiff
- Cane corso
Klinik Öykü
- Niktitan membranın ön kenarında görünür prolabe bez
- Epifora
- Oküler irritasyon
- Etkilenen göze ovuşturma
- Oküler akıntı
Klinik Prezentasyon
- Oküler akıntı ve oküler görünümde değişiklik sık hasta sahibi kaygılarıdır.
Fizik Muayene Bulguları
- Görünür niktitan membran bezi (kırmızı veya koyu pembe oval yapı)
- Değişken miktarda oküler akıntı (berrak–mukoid), konjonktival hiperemi, kemozis, blefarospazm ve konjonktival foliküler hiperplazi
- Eşzamanlı KCS (bkz. Köpeklerde Keratokonjunktivitis Sikka )
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- Niktitan membran kıkırdağının eversiyonu
- Konjonktivanın foliküler hiperplazisi
- Niktitan membranın ön kenarında pigmentasyon yokluğu
- Niktitan membran neoplazisi
Tanı Yöntemleri ve Prosedürler
- Tam oküler muayene
- Schirmer gözyaşı testi
- Floresein boyama
- Cerrahi planlama
- Uygun topikal oküler lokal anestezik uygulanması (ör. %0,5 proparakain)
- Kıkırdak deformasyonu derecesini ve niktitan membran neoplazisi varlığını belirlemek için bez manipüle edilmelidir. Bu adım, üçüncü gözkapağı bezi prolapsusu tanısını doğrulamak ve kıkırdak deformasyonu ile neoplaziyi dışlamak için kritiktir.
Tedavi ve Yönetim
- Prolapse olmuş bezin yerine konulması için etkili bir medikal tedavi yoktur.
- Bezin cerrahi olarak yeniden konumlandırılması her zaman tercih edilen tedavidir.
- Bazı olgularda bez cerrahi olmaksızın doğru pozisyona manuel olarak yerleştirilebilir; ancak etkilenen hastaların büyük çoğunluğunda prolapsus nüks eder ve bezin cerrahi olarak yerine konulması gerekir.
Değerlendirmeler
- Bezin cerrahi olarak yeniden konumlandırılması, bazı köpeklerde KCS gelişimine yol açtığı bilinen bez eksizyonuna her zaman tercih edilir.
- Köpeklerde KCS insidansı, bez eksizyonu veya bezin prolapse pozisyonda bırakılmasına kıyasla bezin cerrahi olarak yeniden konumlandırılmasından sonra daha düşüktür.
Cerrahi
- Bezin cerrahi olarak yeniden konumlandırılması bu durum için önerilen tedavidir.
- Birçok teknik mevcuttur; çeşitli varyasyonlar bildirilmiştir.
- Kullanılan teknikten bağımsız olarak başarı oranı (≈%95) benzerdir.
- En yaygın iki teknik şunlardır:
- Bezin ventral orbital kenara ankrajı
- Morgan konjonktival cep tekniği
- Yukarıda belirtilen 2 tekniğin kombinasyonu tanımlanmıştır.
- Bezin cerrahi olarak yerine konulmasından önce bazı cerrahlar, bez ve çevre dokudaki inflamasyonu azaltmak için kısa süreli (2-3 gün) sistemik NSAİİ (örn. karprofen, meloksikam) kullanımını savunur.
- Bezin ventral orbital kenara ankrajı veya Morgan konjonktival cep tekniği sonrasında etkilenen göze günde 2 ila 4 kez topikal antibiyotik pomadı (örn. neomisin-polimiksin-basitrasin pomadı) uygulanır ve kısa süreli (5-7 gün) sistemik NSAİİ (örn. karprofen, meloksikam) verilir.
- Bezin Ventral Orbital Kenara Ankrajı
Bezin Ventral Orbital Kenara Ankrajı
- Cerrahi sahayı seyreltik iyot bazlı cerrahi solüsyonla konumlandırın ve hazırlayın.
- Epitel toksisitesi potansiyeli nedeniyle klorheksidin bazlı solüsyonlardan oküler yüzeyde her zaman kaçınılmalıdır.
- Ventral kemik orbital kenarın nazal yüzünü örten deride bir insizyon yapın.
- İnsizyon üçüncü gözkapağının palpebral yüzeyine de yapılabilir; ancak bu cerrahın tercihine bağlıdır ve yazar tarafından rutin olarak uygulanmaz.
- Kemik orbital kenar kolayca palpe edilene kadar diseksiyona devam edin.
- Emilemeyen bir sütürü (örn. 2-0 naylon) orbital fasyadan ilerletin; iğne orbital kenara paralel geçsin.
- Sütürü kemiği örten sert dokuya sıkıca ankraje edin; yerleştirildikten sonra sütür orbital kemiğe hemen komşu oturmalıdır.
- Sütüre traksiyon uygulayın; sütür doğru yerleştirilmişse yaradan yumuşak doku çıkmaz ve sütür hastanın baş ağırlığını hemen destekler.
- İğneyi deri insizyonundan ilerletin; prolapse bez apeksinin nazal yüzünden çıksın.
- Çıkmadan önce sütürün üçüncü gözkapağı ve bez içinde tamamen gömülü olduğundan emin olun.
- İğneyi bezden çıktığı delikten geri sokun ve bez apeksinden/içinden geçirerek bez apeksinin lateral tarafından çıkarın.
- İğneyi bez apeksinin lateral tarafından çıktığı delikten geri sokun ve üçüncü gözkapağından geçirerek deri insizyonundan çıkarın. Böylece orbital kenar fasyasından prolapse bez apeksine uzanan büyük bir matras tipi sütür oluşturulmuş olur. Sütür, orbital kenarda görüldüğü yer dışında (yara kapanmadan önce) tüm noktalarda konjonktiva ve üçüncü gözkapağı içinde gömülü olmalıdır (yani bulber veya palpebral temas olmamalıdır).
- Sütürün iki ucunu bağlayın.
- Bezin üçüncü gözkapağının posterioruna doğru hareket ettiğini gözlemleyin.
- Sütür bağlandıktan sonra membranın hareketinin kısıtlanmasını bekleyin.
- Deriyi cerrahın tercih ettiği sütürle rutin şekilde 2 katmanda kapatın.
- Morgan Konjonktival Cep Tekniği
Morgan Konjonktival Cep Tekniği
- Bu işlem için büyütme kullanımı güçlü biçimde önerilir.
- Cerrahi sahayı seyreltik iyot bazlı cerrahi solüsyonla konumlandırın ve hazırlayın.
- Epitel toksisitesi potansiyeli nedeniyle klorheksidin bazlı solüsyonlardan oküler yüzeyde her zaman kaçınılmalıdır.
- Membranın palpebral yüzeyindeki konjonktivaya tutturulmuş 2 sivrisinek hemostatik forseps kullanarak üçüncü gözkapağını evert edin. Alternatif olarak stay sütürler kullanılabilir.
- Prolapse bez apeksine üçüncü bir forseps çifti tutturulması cerrahi sırasında bezin hareketini kolaylaştırabilir.
- #64 bıçak (veya #15 bıçak) kullanarak üçüncü gözkapağının bulber konjonktivasında bez ile konjonktival forniks arasında hilal şeklinde kısmi kalınlıkta bir insizyon yapın. Alternatif olarak bu insizyon için Stevens tenotomi makası kullanılabilir.
- İnsizyon uçları bezden uzaklaşacak şekilde diverje olmalıdır.
- Konjonktivanın kesik kenarını hassas forsepsle (örn. Colibri 0,3 mm forseps) kavrayın; ardından uygun makasla (örn. tenotomi makası) konjonktiva altında künt diseksiyon yapın.
- Künt diseksiyonun bezi barındıracak kadar uzak ve derin ilerlediğinden emin olun.
- Üçüncü gözkapağının bulber konjonktivasında bez ile üçüncü gözkapağının ön kenarı arasında, uçları yine bezden uzaklaşacak şekilde diverje olan ikinci bir hilal şeklinde kısmi kalınlıkta insizyon yapın.
- Sütür yerleştirmeye olanak vermek için konjonktivanın kesik kenarını hassas makasla (Wescott veya benzeri) kavrayıp hafifçe alttan serbestleştirin.
- Bezin oluşturulan cebe sığacağından emin olun.
- Bezi sabitlemek için 6-0 vicryl ile devamlı bir sütüre başlayın ve düğümü üçüncü gözkapağının palpebral (dış) yüzeyinde atın.
- Sütürü membrandan geçirerek bulber yüzeye (iç) çıkarın ve konjonktivanın kesik kenarlarını dikmek için kullanın; böylece bez oluşturulan cepte sabitlenir.
- Bu amaç için basit devamlı ve Cushing paternleri dahil olmak üzere çeşitli sütür paternlerinin etkili olması olasıdır.
- Sıvının drene olmasına izin vermek ve kist oluşumunu önlemek için insizyon uçlarının kapatılmamasına özen gösterin.
- Sütürü üçüncü gözkapağından geçirerek palpebral yüzeye çıkarın; ikinci düğüm burada güvenle atılabilir.
Bakım Spektrumu
- Bez yerine koyma cerrahisi reddedildiğinde gözyaşı üretimi dikkatle izlenmeli; KCS gelişirse uygun ilaçlar uygulanmalıdır (bkz. Köpeklerde Keratokonjonktivitis Sikka).
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
Klinik El Broşürleri
- Hastalar cerrahiden sonra 1 ila 2 hafta boyunca her zaman Elizabeth yakası takmalıdır.
- Sahipler uygun bir ürün (örn. steril göz yıkama solüsyonu) kullanarak gözlerden oküler akıntıyı her gün nazikçe silmelidir.
Klinik İzlem ve Takip
- Komplikasyonsuz cerrahiden 14 gün sonra hastalar, bezin doğru pozisyonda kaldığından ve korneal ülserasyon bulgusu olmadığından emin olmak için yeniden kontrol edilmelidir.
Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı
- Çoğu hasta, bezin başarılı yerine konulmasından sonra devam eden veteriner bakıma ihtiyaç duymaz.
- Bez yerine koyma cerrahisi ve prolapse bez öyküsü KCS’ye yol açabileceğinden her hasta yıllık gözyaşı testinden geçirilmelidir.
- Üçüncü gözkapağı bezi prolapsusuna yatkın birçok ırk KCS’ye de yatkındır.
Prognoz ve Komplikasyonlar
Prognoz
- Bezin cerrahi olarak yerine konulmasından sonra prognoz iyidir.
- Bez prolapsusu olan bazı hastalarda durum sonunda diğer gözde de gelişir.
Olası Komplikasyonlar
- Bez yerine konulmasından sonra nüks olasıdır.
- Morgan konjonktival cep tekniği kullanımından sonra kist oluşumu olasıdır.
- Enfeksiyon
- Korneal ülserasyon
Klinik Zorluklar
- Bez yerine koyma için bildirilen başarı oranları çok yüksek olsa da (≈%95), oranlar anekdotal olarak kullanılan tekniğe ve cerrah deneyimine göre değişir.
- İlk cerrahi onarım başarısız olursa veteriner oftalmoloğa sevk güçlü biçimde önerilir.
- Sahipler kliniğe başvurmadan önce bu durumun genellikle farkında olsa da benzer görünüme sahip durumlardan çoğu kez habersizdir.
- Bu durumlar arasında üçüncü gözkapağı kıkırdağının eversiyonu, konjonktivanın foliküler hiperplazisi, üçüncü gözkapağı ön kenarında pigmentasyon yokluğu ve üçüncü gözkapağı neoplazisi yer alır.
- Tedavi seçenekleri önerilmeden önce (özellikle telefon veya e-posta üzerinden tartışıldığında) tam bir oküler muayene yapılmalıdır.
- Üçüncü gözkapağı bezi prolapsusu olan hastaların sahipleri ara sıra bezin yerine konulması yerine cerrahi olarak çıkarılmasını ister. Klinisyen sahibe bunun önerilmediğini—ve yapılmaması gerektiğini—çünkü KCS’ye yol açabileceğini açıklamalıdır.
- Klinisyenler sahiple mali değerlendirmeleri ve hasta rahatsızlığını tartışmalı; KCS ile ilişkili potansiyel olarak görme tehdit edici sekelleri vurgulamalıdır.
- Belirli ırklarda (örn. bulldog, bazı dev ırklar) anekdotal olarak bezin cerrahi yerine konulmasından sonra nüks daha olasıdır.
- Bu tür ırklar için veteriner oftalmoloğa sevk önerilir.
- Belirgin üçüncü gözkapağı kıkırdak deformasyonu ve eşzamanlı bez prolapsusunun etkili cerrahi düzeltilmesi çok zorlayıcı olabilir.
- Yine veteriner oftalmoloğa sevk önerilir.
|
