Köpeklerde Ülseratif Keratit (Korneal Ülserasyon)

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Ülseratif keratit, kısaca korneal ülserasyon olarak da bilinir; köpeklerde korneal epitelin kaybolarak altındaki korneal stromayı ve sinirleri açığa çıkardığı yaygın bir durumdur. Korneal ülserasyon, sekonder korneal inflamasyona ve çevredeki oküler dokuların inflamasyonuna yol açar. 1-3
• Köpeklerde korneal ülserler basit, komplike veya indolen olabilir (bkz. Patofizyoloji).

Patofizyoloji

Nedenleri ve Etiyolojiler

• Mekanik
  • Travmatik (örn. ısırık veya pençe yaralanması, şampuan veya kimyasal yanık, yabancı cisim)
  • Göz kapağı anomalisi (örn. entropiyon, ektropiyon, göz kapağı kitlesi, lagoftalmi [brakisefalik, fasiyal sinir paralizisi])
  • Silia anomalisi (örn. distikiyazis, ektopik silia, trikiyazis)
• Primer korneal hastalık
  • Gözyaşı filmi hastalığı (örn. keratokonjunktivitis sikka [KCS], kalitatif gözyaşı yetmezliği, nörojenik KCS)
  • Korneal depozitler (örn. lipid, kolesterol, kalsiyum)
  • Korneal ödem (örn. glokom, üveit, endotelyal distrofi veya dejenerasyon)
• Enfeksiyöz
  • Viral (örn. canine herpesvirus tip 1 [korneal ülserasyonun nadir nedeni])
  • Bakteriyel 4
    • Korneal ülserasyonun sekonder enfeksiyonu ve ardından komplikasyonu Staphylococcus spp, beta-hemolitik Streptococcus spp ve Pseudomonas spp ile gözlenir.
  • Fungal (nadir)

Patofizyoloji

• Korneal ülser oluştuğunda iyileşme süreci dokuda hemen başlar. 1,2
  • Çevredeki epitel hücreleri açıkta kalan stromayı örtmek için göç eder.
  • Epitel hücrelerinin proliferasyonu, tam epitel tabakasının yeniden oluşmasını sağlar.
• İyileşme sürecinde kommensal mikroorganizmalar açık korneal yarayı enfekte ederek komplike korneal ülser oluşumuna yol açabilir.
  • Staphylococcus spp, beta-hemolitik Streptococcus spp ve Pseudomonas spp en yaygın bakteriyel patojenlerdir. 4-6
  • Streptococcus canis’in bazı izolatları (örn. sequence type 43) artmış virülans ve kötü sonuç ile ilişkili olabilir. 7
  • Korneal ülser içindeki enfeksiyon, bakteri ve lökositler tarafından artmış proteaz salgısıyla sonuçlanan bir inflamatuar olaylar kaskadına yol açar. 8
  • Proteaz bolluğu korneal erimeye, yani keratomalaziye, ve stromal kollajen kaybına yol açabilir. Korneal erime komplike ülserlerde hızla descemetosel oluşumuna ve korneal perforasyona yol açabilir.
• Basit korneal ülserler (Şekil 1, Şekil 2) şu özelliklerle karakterizedir 1-3 :
  • Yüzeyel epitel tutulumu (yani stromal tutulum yok)
  • Enfeksiyon kanıtı yok (örn. inflamatuar hücre infiltrasyonu yok, korneal erime yok)
  • Uygun medikal tedaviyle hızlı iyileşme (örn. bir hafta içinde)
• Komplike korneal ülserler aşağıdaki özelliklerden bir veya daha fazlasıyla karakterizedir 1-3 :
  • Stromanın bir kısmının veya tamamının kaybı (yani descemetosel [Şekil 3]) veya korneal perforasyon
  • Enfeksiyon kanıtı (örn. inflamatuar hücre infiltrasyonu, korneal ödem, korneal erime [Şekil 4])
  • Ülserasyonu şiddetlendirebilecek eşzamanlı oküler durum(lar)ın varlığı (örn. entropiyon)
  • Sık göz ilacı uygulaması veya cerrahi için yoğun bakım veya hastaneye yatış gereksinimi
  • Aylar sürebilecek tedavi potansiyeli
  • Görme kaybı riski ve glob bütünlüğünün tehdit altında olması
• İndolen korneal ülserler (aksi halde refrakter ülserler, spontan kronik korneal epitel defektleri veya boxer korneal ülserleri olarak da bilinir) şu özelliklerle karakterizedir 1-3 :
  • Ülser çevresinde yapışmayan epitel “dudağı” olan yüzeyel veya epitel tutulumu; sıklıkla soluk bir florasein boya tutulumu halkası olarak tanınır (Şekil 5)
  • Enfeksiyon kanıtı yok (örn. hücresel infiltrasyon yok, erime yok, artmış derinlik yok)
  • Yoğun neovaskülarizasyon gelişme potansiyeli (Şekil 6)
  • Uygun tedaviyle 1–2 hafta içinde iyileşmeme; sıklıkla haftalar–aylar süren sebat
• İndolen ülserlerin patolojisi iyi tanımlanmıştır 9 :
  • Göç eden epitel hücreleri alttaki stromaya yapışmadan kalır.
  • Kronik olarak açıkta kalan stroma üzerinde aselüler hiyalin membran oluşur ve epitel–stromal adezyon kompleksinin oluşumunu daha da engeller.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Oftalmolojik

Epidemiyoloji

• Korneal ülserasyon tüm köpek popülasyonlarında yaygındır; brakisefalik ırklarda aşırı temsil vardır (bkz. Irk).

Irk

• Canine herpesvirus tip 1 (CHV-1) 10 yenidoğanlarda tipik olarak ölümcül olan şiddetli intraoküler hastalığa yol açan oldukça bulaşıcı bir alfaherpesvirüstür.
  • CHV-1’in erişkin köpeklerdeki oküler hastalıktaki rolü adneks ve oküler yüzeyle sınırlı görünür; blefarit, konjunktivit ve keratit oluşturur.
  • CHV-1 ilişkili oküler hastalığı olan erişkin köpekler immünosuprese veya sistemik bir immün hastalıktan etkilenmiş görünür.
  • CHV-1, erişkin köpek korneal ülserasyonunda nedensel patojen olarak seyrek olarak suçlanır.

Genetik İmplikasyonlar

• Brakisefalik ırklar değişen derecelerde lagoftalmiye izin veren genetik orbital konformasyona sahiptir (bkz. Irk) ve brakisefalik olmayan ırklara göre korneal ülserasyondan daha sık etkilenir (bkz. Risk Faktörleri). 11,12

Irk

Risk Faktörleri

• Brakisefalik yüz konformasyonu muhtemelen korneal ülserasyon için en önemli risk faktörüdür. 11
  • Brakisefalik köpeklerin brakisefalik olmayan köpeklere göre 20 kat daha fazla etkilenme olasılığı olduğu gösterilmiştir. 11
  • Nazal kıvrımları olan köpekler olmayanlara göre yaklaşık 5 kat daha fazla etkilenme olasılığına sahipti. 11
  • Açığa çıkmış sklera (göz beyazı) yaklaşık 3 kat artmış risk ile ilişkilendirilmiştir. 11
• Brakisefalik köpekler daha derin, daha şiddetli korneal ülserler açısından da artmış risk altındadır. 12
• KCS, köpeklerde korneal ülserasyon ve enfeksiyon için bir risk faktörüdür. 13
• Yüksek düzeyde aktif dışarı köpekleri, genellikle bitki materyalinden (örn. çalılıklar arasından koşarken) korneal yaralanma geçirmeye daha yatkındır.
• Primer oküler veya adneksal hastalığı olan köpekler korneal ülserasyon gelişimi açısından daha yüksek risk altındadır.
  • Ağrılı veya irritan oküler hastalık (örn. üveit, glokom, şiddetli oküler allerji) gözü ovalamaya bağlı kendine travmatik korneal ülserasyon riskini artırabilir.
  • Göz kapağı kenarı tümörleri korneal yüzeye mekanik hasar verebilir.
• Basit korneal ülserasyon hafif bir refleks anterior üveiti indükleyebilir.
  • Azalmış göz içi basıncı (IOP) ve miyozis yaygın bulgulardır.
• Komplike korneal ülserasyon sıklıkla daha belirgin bir anterior üveit ile ilişkilidir. 1-3
  • Üveitin şiddeti genellikle korneal ülserasyonun şiddetiyle doğrudan koreledir; şiddetli miyozis ve azalmış IOP yaygın bulgulardır.
  • Hipopyon, hifema ve ön kamara fibrin oluşumu gelişebilir; özellikle yaklaşmakta olan veya aktif korneal perforasyona yol açan bakteriyel enfeksiyon varlığında (Şekil 7, Şekil 8, Şekil 9, Şekil 10).
  • Bu üveitin komplikasyonları posterior sineşi, katarakt oluşumu, sekonder glokom ve görme kaybını içerebilir. 3

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Her yaş etkilenebilir.
  • İndolen korneal ülserler ortalama 7–9 yaşında gelişir. 10
• Brakisefalik ırklar genetik olarak yatkın olabilir (bkz. Irk).
  • Belirli ırklarda indolen korneal ülser insidansının arttığı bildirilmiştir 10 :
    • Boxer (olguların ≈%25’i)
    • Welsh corgi
    • Poodle
    • Labrador retriever

Irk

• Pug, shih tzu ve Pekingese dahil belirli brakisefalik ırklar korneal ülserasyona yatkındır. 11,14
  • Kore’de köpeklerde ülseratif keratitin retrospektif bir çalışması 14 olguların %50’sinin shih tzu’larda ve %25’inin Pekingese’lerde olduğunu ortaya koymuştur.
• Korneal ülserli köpeklerden bakteriyel izolatların prevalansı ve antibiyotik duyarlılığını değerlendiren geniş bir çalışma 15 Boston terrier, Cavalier King Charles spaniel, miniature pinscher, pug, rat terrier, Saint Bernard, shih tzu ve silky terrier’in korneal ülser için muayene edilme olasılığının en yüksek olduğunu göstermiştir.
• Başlatıcı bir olaya tanık olunmaması oldukça yaygın olsa da öykü olası travma epizodu ile uyumlu olabilir; örneğin:
  • Bitki örtüsü zengin bir alanda (örn. çalılar) yakın zamanlı dışarı aktivitesi
  • Kedi veya başka bir hayvanla oyun veya kavga
  • Yakın zamanlı tımar ziyareti
• Sahipler sıklıkla köpeğin şu belirtileri göstermesiyle göz sorunundan haberdar olur 3 :
  • Gözünü kısma veya patiyle ovalama
  • Aşırı gözyaşı veya gözden akıntı
  • Göz kapaklarında veya perioküler alanda kızarıklık veya şişlik
  • Korneada bulanıklık veya mavi renk değişikliği
  • Korneada çöküntü veya oyuk

Klinik Prezentasyon

• Korneal ülserasyon ağrılı bir durumdur ve köpekler genel belirtiler gösterebilir 1-3 :
  • Blefarospazm veya gözü ovalama
  • Enoftalmi veya üçüncü göz kapağının yükselmesi
  • Epifora veya oküler akıntı
  • Göz kapakları veya konjunktivada hiperemi

Fizik Muayene Bulguları

• Korneal ülserasyon belirtileri gösteren her hastada tam bir oftalmik muayene yapılmalıdır. 3
  • Ülserasyonun olası altta yatan nedenlerine (örn. KCS, entropiyon) özel dikkat gösterilmelidir.
  • Korneal bütünlük kaygısı yoksa (yani descemetosel, korneal perforasyon) Schirmer gözyaşı testi (STT), florasein boyama ve tonometri dahil temel oftalmik tanı testleri yapılmalıdır (bkz. Tanı).
  • Anlamlı ağrı kesimi sağlamak ve ayrıntılı muayeneye izin vermek için mümkün olan en kısa sürede (STT’den sonra) topikal proparacaine %0,5 veya tetracaine %0,5 damlatılmalıdır.
    • Proparacaine devam eden ağrı kesimi için kullanılmamalıdır (bkz. Tedavi ve Yönetim).
  • Muayene bulguların ayrıntılı tanımlanmasına olanak sağlamalıdır; bunlar arasında:
    • Ülserin boyutu, şekli ve lokalizasyonu
    • Ülserin derinliği (yüzeyel, midstromal, derin stromal, descemetosel, perfore)
    • Korneal anomaliler (örn. ödem, neovaskülarizasyon, pigmentasyon, depozitler)
    • Ön kamara hastalığı (örn. flare, hipopyon, hifema, fibrin)
    • Pupil boyutu (miyozis, ülserle ilişkili üveit ile uyumludur)
• Korneal ülser, spesifik bulgulara göre basit, komplike veya indolen olarak sınıflandırılmalıdır. 1-3
• Hafif–orta ağrı ve hafif konjunktival hiperemi
• Oküler akıntı genellikle hafiftir; basit epifora veya mukoid akıntı şeklindedir.
• Defekt yalnızca epitel tabakasıyla sınırlıdır.
• Korneal ödem genellikle hafiftir ve yalnızca ülseri çevreler (Şekil 1).
• Ülser içinde inflamatuar infiltrasyon bulgusu yok
• Olası refleks anterior üveit bulguları (örn. azalmış IOP, miyotik pupil)
• Ön kamara hastalığı olmamalıdır (hipopyon veya hifema yok).
• Komplike Korneal Ülserasyon (Bakteriyel Enfeksiyon)
• Şiddete bağlı olarak orta–şiddetli ağrı
  • Descemetosel veya mühürlenmiş korneal perforasyonu olan köpekler, stromanın ve ilişkili sinir uçlarının tam kaybı nedeniyle şaşırtıcı derecede rahat olabilir.
• Perioküler ve konjunktival hiperemi genellikle orta–şiddetlidir.
• Oküler akıntı genellikle belirgin ve mukopürülandır.
• Ülser derinliği aşırı manipülasyon olmadan klinik olarak tahmin edilmelidir.
  • Midstromal ülserler yaklaşık stromanın üçte biri ile yarısı derinliğindedir (bkz. Klinik Zorluklar).
  • Derin stromal ülserlerde >%50 stromal kayıp vardır; ancak ülser yatağı hâlâ florasein boyayı tutar.
  • Descemetosel, yalnızca Descemet membranının sağlam kaldığı total stromal kayıpla gelişir. Klinik olarak, Descemet membranı florasein tutmadığı için merkezi derin, boyanmayan kısmı olan bir florasein tutulumu “halka/donut” paterni olarak tanınır (Şekil 3).
  • Korneal perforasyon sıklıkla ülserde kırmızı veya renk değiştirmiş bir doku kabarıklığı olarak görünür; bu materyal sıklıkla irisin bir kısmını içeren fibrinohemorajik bir pıhtıdır (Şekil 9, Şekil 10). 1-3
• Erime gösteren korneal ülserleri olan köpeklerde stroma yumuşak ve jelatinöz görünür (Şekil 4, Şekil 7).
  • Şiddetli olgularda malasik stroma alt göz kapağı kenarlarının üzerine aşağı doğru sarkar (Şekil 8).
• Korneal ödem genellikle orta–şiddetli ve diffüzdür.
  • Korneal neovaskülarizasyon sıklıkla gelişir ve limbusta yoğun, kırmızı fırça kenarı olarak görünür (Şekil 3, Şekil 10).
  • Ülser içindeki bakteriyel enfeksiyona bağlı inflamatuar infiltrasyon korneal stroma içinde sarı veya krem rengi görünür (Şekil 4, Şekil 7).
  • Aqueous flare, hipopyon ve hifema sıklıkla not edilir; çünkü komplike ülserasyonda genellikle anterior üveit gelişir (Şekil 8, Şekil 9).
• Ağrı ve konjunktival hiperemi ülserasyonun boyutuna ve kronikliğine bağlı olarak değişebilir.
• Oküler akıntı genellikle hafif, basit epifora veya mukoiddir.
• Ülseri çevreleyen gevşek epitel dudağıyla klasik klinik görünüm; florasein boyanın soluk difüzyonuna yol açar (Şekil 5, Şekil 6)
  • En sık santral veya parasantral korneada lokalizedir 10
• Korneal ödem genellikle hafiftir ve yalnızca ülseri çevreler.
• Korneal neovaskülarizasyon indolen ülserlerin yaklaşık %60’ında gözlenir ve granülasyon dokusu şeklinde yoğun organize olabilir (Şekil 6). 10
• Refleks anterior üveit bulguları (azalmış IOP, miyotik pupil) not edilebilir.
  • İndolen ülserasyonda ön kamara hastalığı olmamalıdır (hipopyon veya hifema yok).

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Allerjik konjunktivit 1,2
• Korneal ödem (glokom, üveit veya endotelyal hastalıktan) 1,2
• Nonülseratif korneal hastalık (örn. KCS, pannus) 1,2
• Korneal fibrozis (skarlaşma) 1,2
• Korneal depozitler veya distrofi 1,2
• STT
  • Altta yatan neden olarak KCS’yi değerlendirmek için korneal ülserli köpeklerde aköz gözyaşı üretiminin ölçümü yapılmalıdır.
    • Köpeklerde normal STT değeri ≥15 mm ıslanma/dakikadır. 16
  • STT her zaman her iki gözde yapılmalıdır.
    • Ülserli göz muayene için çok frajilse (örn. derin stromal ülserasyon, descemetosel, korneal perforasyon kaygısı), STT yine de kontralateral gözde yapılmalı ve KCS kanıtı açısından yakından incelenmelidir.
• Florasein boyama
  • Bu, korneal ülserasyon için tanı testidir ve ülserasyon şüphesi olan her gözde yapılmalıdır.
    • Korneal bütünlük kaygısı olan gözlerde (örn. descemetosel, korneal perforasyon) bu test yapılırken dikkatli olunmalı ve manipülasyon sınırlandırılmalıdır.
  • Steril florasein emdirilmiş strip, steril göz yıkama solüsyonu veya topikal anestezik damlalarla (örn. proparacaine, tetracaine) nemlendirilir ve oküler yüzeye bir damla uygulanır.
  • Fazla boya veya debris steril göz yıkama solüsyonuyla uzaklaştırıldıktan sonra kornea kobalt mavisi filtreyle incelenir; florasein boyanın tutulduğu yerde parlak yeşil ışıma oluşur. 16
  • Boyanma paterni ülserin basit, komplike veya indolen olarak sınıflandırılmasına yardımcı olur ve derinlik değerlendirmesine olanak sağlar.
• Tonometri
  • Üveit yaygın bir bulgu olduğundan, korneal ülserasyon şüphesi olan her gözde tonometri yapılmalıdır. 1-3
    • Korneal bütünlük kaygısı olan gözlerde (örn. descemetosel, korneal perforasyon) bu test yapılırken manipülasyonu sınırlamak için dikkatli olunmalıdır.
  • Bu test IOP’yi korneal yüzeyi düzleştirerek (applanasyon tonometrisi) veya probu korneal yüzeyden sektirerek (rebound tonometrisi) tahmin eder.
    • Yakın tarihli bir çalışma 17 yeni sunulan applanasyon ve rebound tonomtrelerle 50 normal köpeğin IOP’sini değerlendirmiş ve bunları standart bir rebound cihazının yerleşik değerleriyle karşılaştırmıştır. Yeni applanasyon tonomtresinin ortalama IOP’si 12,8 ± 2,9 mm Hg iken, yerleşik ve yeni rebound cihazları sırasıyla 15,0 ± 3,2 mm Hg ve 19,2 ± 3,1 mm Hg ile biraz daha yüksek ölçmüştür. 17 Kullanılan tonomtre tipinden bağımsız olarak köpeklerde 10–20 mm Hg IOP yaygın olarak normal kabul edilir.
  • Üveit azalmış IOP olarak kendini gösterir (örn. 10 mm Hg’den az).
• Korneal sitoloji
  • Korneal ülser sitolojisi ülser içinde bakteriyel veya fungal enfeksiyon tanısını destekleyebilir.
  • Sitolojinin korneal kültür ve duyarlılık ile birleştirilmesi ve mümkün olduğunda sitolojik yorumun bir patolog tarafından yapılması önerilir. 18
  • Örnekler oftalmik muayenenin erken döneminde, ideal olarak topikal anestezik uygulanmadan önce, skalpel bıçağının künt ucu veya dental mikrofırça ile toplanabilir. 16
  • Örnekler ülserli korneanın yüzeyinden nazikçe alınmalı; >%50 derinlik veya oküler akıntıyla kontamine alanlardan kaçınılmalıdır.
  • Lamlar Romanowsky tipi boya ile klinikte incelenebilir veya laboratuvar analizine gönderilebilir.
• Korneal kültür ve duyarlılık
  • Köpeklerde korneal ülser içinde bakteriyel enfeksiyon yaygındır ve en sık Staphylococcus spp, beta-hemolitik Streptococcus spp veya Pseudomonas spp içerir. 4
  • Başlangıç tedavisi agresif ve uygun ancak bu patojenlere karşı etkisizse korneal kültür ve duyarlılık testi düşünülmelidir.
  • Örnekler swab’larla alınabilir ve laboratuvar talimatlarına göre gönderilebilir. 16
  • Canine ülseratif keratitte çoklu ilaç dirençli Staphylococcus pseudintermedius bildirilmiştir; bu, uygun kültür ve duyarlılık testinin önemini vurgular. 19
  • Yakın tarihli bir çalışma, enfekte korneal ülserlerde nedensel etkenleri tanımlamak için patojen sekanslamasının kullanımını tanımlamıştır. Bu alternatif yaklaşımın köpeklerde rutin kullanımı önerilmeden önce daha fazla validasyon ve standardizasyon gereklidir. 20

Tedavi ve Yönetim

Dikkat Edilecekler

• Basit korneal ülserlerin erken tanınması ve uygun medikal tedavisi 7–10 gün içinde iyileşmeye olanak sağlamalıdır. 1,2,21
  • Basit bir ülser bu sürede iyileşmez ancak yüzeyel kalırsa klinisyen indolen ülserasyon veya altta yatan neden bulguları açısından yeniden değerlendirmelidir (bkz. Geçmiş ve Patofizyoloji).
  • Bakteriyel enfeksiyon gelişir ve uygun şekilde tedavi edilmezse basit ülserasyon komplike (derin) ülsere ilerleyebilir.
• Korneal ülserli (basit veya komplike) köpeklerde her zaman sert plastik Elizabeth yakası (E-yakası) kullanılmalıdır.
  • Yumuşak E-yakaları göz koruması için uygun değildir; yalnızca sert plastik E-yakaları kullanılmalıdır.
• Derin ülserasyon varlığında IOP artışını ve glob perforasyon riskini önlemek için göz kapağı manipülasyonu en aza indirilmeli ve boyuna baskı uygulanmamalıdır. 16
• Boyun tasması kullanımından kaçınılmalıdır; çünkü IOP’yi geçici olarak artırabilir.
• Korneal ülser iyileşmesinin tüm yönlerini ele almak için medikal yönetim sıklıkla ilaç kombinasyonu gerektirir: antibiyotikler, antiinflamatuar ilaçlar, analjezikler, antikolinerjikler ve antikollajenaz ajanlar.
  • Spesifik rejim ülser sınıflamasına, altta yatan etiyolojiye ve hastaya özgü muayene bulgularına bağlıdır.
• Genel olarak oftalmik solüsyon veya süspansiyon uygulanırken doz başına 1 damla yeterlidir. Oftalmik pomadlar için doz başına ≈1/4 inç şerit uygulanmalıdır.
  • Aynı göze birden fazla ilaç için: sıvı damlalar pomaddan önce damlatılmalı ve uygun emilim için ilaç uygulamaları arasında 5 dakika geçmelidir.
• Antibiyotikler
  • Potansiyel olarak yıkıcı sekonder enfeksiyonu önlemek için topikal geniş spektrumlu antibiyotikler ülser florasein negatif olana kadar günde 2–4 kez uygulanmalıdır. 1,2,21
  • Basit ülserasyon için uygun seçenekler (birçok uygun seçenek arasından) 15 :
    • Neomycin-polymyxin B-bacitracin kombinasyon oftalmik pomadı
    • Neomycin-polymyxin B-gramicidin oftalmik damlalar
    • Gentamicin %0,3 oftalmik damlalar
• Antiinflamatuar ilaçlar
  • Oral NSAID’ler genellikle rahatsızlık ve refleks üveiti tedavi etmek için 3–7 gün (hasta değerlendirmesine göre gerektiği kadar) endikedir. 3
    • Carprofen: 4,4 mg/kg PO her 24 saatte bir veya (yazar tercihi) 2,2 mg/kg PO her 12 saatte bir olacak şekilde bölünmüş
    • Meloxicam: tedavinin ilk günü 0,2 mg/kg PO, ardından 0,1 mg/kg PO her 24 saatte bir
    • Deracoxib: 1–2 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Topikal nonsteroid antiinflamatuar damlalar genellikle komplike korneal ülserasyonla kullanılmamalıdır; çünkü azalmış iyileşme süreleri, spontan korneal erime ve diğer komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir. 3,23,24 Topikal kortikosteroidler çoğu korneal ülserasyon formunda kontrendikedir; çünkü korneal enfeksiyonu potansiyalize edebilir.
• Antikolinerjikler
  • Refleks üveite bağlı miyotik pupilli hastalarda atropine %1 pomad veya damlaların topikal uygulanması (pupil dilatasyonu için gerektiğinde her 24–36 saatte bir) düşünülmelidir; yüzeyel ülserasyon için tek uygulama (örn. klinikte) yeterli olabilir. 1,2,21
    • Potansiyel advers etkiler hipersalivasyon (acı tat) ve ışığa duyarlılığı içerir. Bu etkiler çoğu köpekte hafif ve kendini sınırlayıcıdır.
• Analjezi
  • NSAID’lere ek olarak ağrı kontrolü hastaya özgü olarak düşünülebilir ve klinisyenin tercih ettiği ilaçla sağlanır (örn. gabapentin, tramadol, OTM buprenorphine).
    • Gabapentin: 10–20 mg/kg PO her 8–12 saatte bir
    • Tramadol: 4–10 mg/kg PO her 8 saatte bir
    • Buprenorphine: 0,03 mg/kg OTM her 8 saatte bir
• Antibiyotikler
  • Bakteriyel enfeksiyon kanıtı olan korneal ülserasyon, köpek korneal ülserlerinden izole edilen en yaygın patojenlere (yani Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Pseudomonas spp) dayalı topikal antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. 1,2,15,21
    • Ciprofloxacin %0,3
    • Gentamicin %0,3
    • Moxifloxacin %0,5
    • Chloramphenicol yakın tarihli bir çalışmada 15 Staphylococcus spp ve Streptococcus spp’ye karşı en yüksek etkinliğe sahipti; ancak şu anda ticari olarak mevcut olmadığı ve insanlarda çok sayıda advers etkiyle ilişkili olduğu için Amerika Birleşik Devletleri’nde başlangıç tedavi seçeneği olarak önerilmez.
    • Ampirik olarak kombinasyon halinde antibiyotik seçilirken farklı sınıflardan ilaçların uygun şekilde yüksek başlangıç frekansında kullanılması düşünülmelidir ( bkz. aşağıda ).
  • Enfekte korneal ülserli köpeklerde antibiyotik duyarlılık paternlerini değerlendiren bir çalışma, çoklu ilaç dirençli (MDR) bakteriyel suşların prevalansının 2016’dan 2020’ye dramatik şekilde arttığını göstermiştir. 15
    • MDR suşlar Staphylococcus spp’nin %33’ünde ve Streptococcus spp’nin %25’inde tanımlanmıştır. 15
    • MDR suş insidansı 5 yıllık veri toplama döneminde artmış; tüm bakteriyel izolatların 2016’da %5’ini, 2017’de %10’unu, 2018’de %22’sini, 2019’da %32’sini ve 2020’de %34’ünü oluşturmuştur. 12
    • Yaygın kullanılan ikinci kuşak bir florokinolon olan ofloxacin bu çalışmada Pseudomonas spp’ye karşı sınırlı etkinliğe sahipti (%45); 12 diğer veteriner ve insan raporlarıyla uyumludur.
  • Enfekte ülserler çok sık antibiyotik uygulaması gerektirir; sıklıkla her 1–3 saatte bir; frekans yeniden kontrol muayenelerine göre kademeli olarak azaltılır. 1,2,21
  • Vaskülarize korneal ülserli veya aktif ya da yaklaşmakta olan korneal perforasyonu olan köpeklerde oral antibiyotikler endikedir. 3,15
    • Amoxicillin-clavulanic acid (13,75 mg/kg PO her 12 saatte bir) uygun bir seçenektir.
      • Cephalexin izolatların yalnızca %23’ünde etkili bulunmuştur. 15
    • Doxycycline (10 mg/kg PO her 24 saatte bir, 10–14 gün) antikollajenaz aktivitesi gösterdiği için erime gösteren korneal ülserlerde en iyi seçenektir. 21,25
• Antiinflamatuar ilaçlar
  • Oral NSAID kullanımı sıklıkla enfekte ülserlerle yaygın ilişkili rahatsızlık ve üveiti tedavi etmek için 1–2 hafta endikedir. 1,2,21
    • Carprofen: 4,4 mg/kg PO her 24 saatte bir veya (yazar tercihi) 2,2 mg/kg PO her 12 saatte bir olacak şekilde bölünmüş
    • Meloxicam: tedavinin ilk günü 0,2 mg/kg PO, ardından 0,1 mg/kg PO her 24 saatte bir
    • Deracoxib: 1–2 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Topikal nonsteroid antiinflamatuar damlalar korneal ülserasyonla kullanılmamalıdır; çünkü azalmış iyileşme süreleri, spontan korneal erime ve diğer komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir. 21,23,24
• Antikolinerjikler
  • Üveite bağlı miyotik pupilli hastalarda atropine %1 pomad veya damlaların topikal uygulanması (pupil dilatasyonu için gerektiğinde her 24–36 saatte bir kez) endikedir.
  • Tedavi üveit çözülene kadar sürdürülmelidir. 1,2,21
• Analjezi
  • Enfekte korneal ülserli köpeklerde ek ağrı kontrolü sıklıkla endikedir; özellikle tedavi sırasında göz kapağı kısıtlama ve manipülasyonunda dikkat gerektiğinden.
  • İlaç seçimi uygulama yoluna ve klinisyen tercihine bağlıdır; ancak yaygın seçenekler gabapentin, tramadol, buprenorphine ve methadone’u içerir. 21
    • Methadone: 0,2–0,4 mg/kg IV her 6–8 saatte bir
    • Gabapentin: 10–20 mg/kg PO her 8–12 saatte bir
    • Tramadol: 4–10 mg/kg PO her 8 saatte bir
    • Buprenorphine: 0,03 mg/kg OTM her 8 saatte bir
• Antikollajenaz tedavi
  • Antikollajenaz tedavi, erime gösteren korneal ülserlerin (keratomalazi) yönetiminin kritik bir yönüdür.
  • Klinik pratikte en yaygın seçenek olan topikal serum hastadan veya donörden alınabilir 21 ya da plazma olarak ticari satın alınıp daha sonra çözülüp dağıtılmak üzere alikotlar halinde dondurulabilir.
    • Serum damlaları oluşturmak için steril teknikle ≈15 mL tam kan alınır ve pıhtılaşmaya bırakılır. Serum rutin santrifüjle ayrılır ve yine steril teknikle bireysel şırınga veya damlalıklara aktarılır. Serum buzdolabında tutulmalı ve en fazla 7 gün kullanılmalıdır. 21
    • Topikal serum belirgin iyileşme olana kadar 1–3 gün her 1–2 saatte bir, ardından ek 3–5 gün her 4–6 saatte bir uygulanır. Bakteriyel enfeksiyonun uygun kontrolü ve antikollajenaz tedaviyle o zamanda korneal bütünlük anlamlı şekilde iyileşmiş veya çözülmüş olmalıdır.
  • Oral doxycycline matriks metalloproteinaz inhibisyonu yoluyla antikollajenaz aktivite gösterir ve erime gösteren ülserli köpeklerde ara sıra önerilir. 21,25
    • Anektodal olarak doxycycline sıklıkla topikal serum tedavisiyle kombinasyonda 10 mg/kg PO her 24 saatte bir, 10–14 gün reçete edilir.
• İndolen korneal ülserler için medikal tedavi basit ülserlerle aynı olmalı; buna köpeklerde indolen ülserlerin iyileşme hızını artırdığı gösterilen topikal oxytetracycline ve oral doxycycline (10 mg/kg her 24 saatte bir) eklenmelidir. 26
• İndolen ülserlerin iyileşmesi için korneal debridman teknikleri gereklidir (bkz. Cerrahi).
• Komplike Korneal Ülserler için Cerrahi Tedavi
• Cerrahi, glob bütünlüğü risk altındayken veya aktif olarak bozulduğunda endikedir; şu olgular dahil:
  • Kornea kalınlığının >%50’si olan enfekte ülser
  • Perfore korneal ülser
  • Medikal tedaviye yanıt vermeyen progresif korneal erime 1,2,21
• Tektonik destek sağlamak ve/veya iyileşmeyi teşvik etmek için lezyona damar getirmek amacıyla farklı greft teknikleri (örn. korneal greft, konjunktival greft, biyolojik iskeleler) kullanılabilir.
  • Bu teknikler mikrocerrahi ekipman ve uzmanlık gerektirir ve en sık board-sertifikalı veteriner oftalmolog tarafından yapılır.
• Bu cerrahi tekniklerle gözü kurtarma prognozu genellikle mükemmeldir; buna karşılık görmeyi kurtarma prognozu duruma yüksek düzeyde bağımlıdır (örn. lezyonun boyutu ve lokalizasyonu, enfeksiyon şiddeti). 21
• Korneal perforasyon göze bakteriyel kontaminasyon ve ardından endoftalmi riskini artırır; bu da glob için kötü prognoz taşır.
• İndolen Ülserasyon için Korneal Debridman
• Uygun medikal tedaviye ek olarak indolen ülserler iyileşme için bir tür korneal debridman gerektirir. 27
  • Yapışmayan epitel hücrelerinin ve stromayı örten hiyalin membranın uzaklaştırılması organize epitel büyümesine ve ülser iyileşmesine olanak sağlar. 21,27
• Değişen başarı oranlarıyla çok sayıda korneal debridman tekniği vardır.
• Epitel debridmanı
  • Yapışmayan epitel hücrelerinin steril pamuk uçlu aplikatörle uzaklaştırılmasının başarı oranı yaklaşık %50’dir. 27
  • Epitel debridmanı kolayca yapılabilir; çoğu zaman yalnızca topikal anestezik kullanılarak.
  • Bu teknik sıklıkla iyileşme başarı oranını artırmak için ek debridman teknikleriyle birleştirilir. 3
• Diamond burr debridmanı
  • Bu teknik epitel debridmanından sonra yapılır ve indolen ülserlerin iyileşmesini engellediği bilinen aselüler hiyalin membranı uzaklaştırmaya hizmet eder. 28,29
    • Sterilize burr’lu elde taşınır, pille çalışan bir polisaj ünitesi içerir
    • Uygun temizlik ve sterilizasyon protokolleri tanımlanmıştır. 30
  • İyileşme hızını ve hasta konforunu artırmak için sıklıkla bandaj kontakt lens yerleştirilmesiyle birleştirilir 31,32
  • Genel iyileşme başarı oranı 2 haftada yaklaşık %93’tür. 31
  • Anektodal olarak kolaylık, ekipmanın maliyet etkinliği ve minimal komplikasyonlar nedeniyle tercih edilen tekniktir. 21
    • Yakın tarihli bir çalışmada 33 indolen korneal ülserli köpeklerin %19’undan bakteri izole edilmiş; en yaygın Staphylococcus spp olmuş ancak bakteriyel izolasyon sonucu etkilememiştir.
• Punkte veya grid keratotomi
  • Bu teknikler epitel hücrelerinin iyileşmek için stromaya erişimini sağlamak üzere aselüler hiyalin bölgeye kanal veya punksiyon oluşturmak için tasarlanmıştır. 27
  • Çalışmalar ortalama %80 başarı oranı gösterir; ancak majör dezavantajlar yanlışlıkla iğne hasarı riski ve bazı köpeklerde sedasyon veya anestezi gereksinimini içerir. 21,27
• Yüzeyel keratektomi
  • Etkilenen korneal dokunun (aselüler hiyalin membran ve yapışmayan epitel hücreleri dahil) cerrahi olarak çıkarılması bir veteriner oftalmolog tarafından tamamlanabilir. 27
  • Maliyet, ilişkili skarlaşma ve tekniğin invaziv doğası, iyileşme neredeyse garanti olsa bile bunu olası olmayan bir başlangıç seçeneği yapar. 21,27
• Şiddetli enfekte ve/veya erime gösteren korneal ülserler gece boyunca sık ilaç uygulaması gerektirir; bu sahipler için uygulanabilir olmayabilir; bu olgularda hastaneye yatış yararlı olabilir.

Bakım Spektrumu

• Komplike ülser için hastaneye yatış veya cerrahi reddedilirse ayaktan medikal tedavi mümkün olduğunca uygun şekilde evde, gece saatleri dahil, uygulanmalıdır.
• Şiddetli ülserasyon ve/veya korneal perforasyon olgularında, özellikle topikal tedavi mümkün değilse ve görmeye dönüş potansiyeli yoksa enükleasyon düşünülebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Notu

• Sahipler korneal ülserin önemini anlamalıdır; bunu göz yüzeyinde açık bir yara olarak tanımlamak yardımcı olabilir.
• Korneal ülserasyonla ilişkili en büyük risk bakteriyel enfeksiyondur; bu günler içinde göz için katastrofik olabilir. 1-3
  • Sahipler enfeksiyonla uyumlu belirtileri izlemeleri ve bu tür belirtiler not edilirse acilen ek bakım aramaları konusunda bilgilendirilmelidir:
    • Artmış oküler akıntı veya irin benzeri akıntıya değişim
    • Artmış ağrı, gözü kısma veya göz kapaklarında şişkinlik; gözü patiyle ovalama
    • Sklerada artmış kızarıklık veya göz yüzeyinde kızarıklık
    • Herhangi bir yumuşak, krem rengi, sarı veya ten rengi görünüm veya renk değişikliği
    • Gözde çöküntü veya oyuk
    • Azalmış görme
• E-yakası, hastanın göz küresine herhangi bir şekilde temasını önleyecek şekilde tasarlanmalı ve uydurulmalıdır.
  • Kumaş veya şişirilebilir cihazlar göz koruması için uygun değildir.
  • E-yakasına uyumsuzluk göze daha fazla hasara, ülserin bakteriyel enfeksiyonuna veya derin ülserin kendine travmayla perforasyonuna yol açabilir. 21
• Derin korneal ülserli köpeklerde boyun tasması kullanılmamalıdır; çünkü IOP’yi geçici olarak artırabilir.
• Aktivite ve sert oyun kısıtlanmalıdır.
• Topikal ilaçlar emilim için her uygulama arasında 5 dakika bırakılarak uygulanmalıdır; ilaçlar yağ bazlıysa uygulamalar arasında 15–20 dakika önerilir. Daha kalın jeller solüsyonlardan sonra uygulanmalı ve pomadlar her zaman en son uygulanmalıdır. 1,2

Klinik İzlem ve Takip

• Basit korneal ülserler 7–10 gün sonra yeniden kontrol edilmeli ve iyileşmeyi doğrulamak için florasein boyama ile muayene edilmelidir.
  • Ülser iyileşmemişse enfeksiyon veya indolens kanıtı açısından değerlendirilmeli ve uygun şekilde tedavi edilmelidir.
• Komplike korneal ülserler evde tedavi ediliyorsa ilk değerlendirmeden 2–3 gün sonra yeniden kontrol edilmelidir; hastanede yatan hastalar tedavinin ilk birkaç gününde birkaç saatte bir kısa yeniden değerlendirilebilir.
• Yeniden kontrol oftalmik muayenesi endike olduğunda tekrarlanan tanı testlerini içermelidir (örn. KCS kaygısı için STT, düşük başlangıç IOP için tonometri) ve ülser florasein ile boyanıp kobalt mavisi filtreyle incelenmelidir.
• Komplikasyonu gösterebilecek herhangi bir yeni bulguya (örn. korneal neovaskülarizasyon, korneal pigmentasyon, stromal infiltrasyon, hipopyon) özel dikkat gösterilmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Basit korneal ülserler uygun yönetildiğinde mükemmel prognoza sahiptir ve skarlaşmaya yol açmamalıdır. 1-3
• Komplike korneal ülserlerin başarı oranları ülser derinliğine, enfeksiyonun yayılımı ve tipine, korneal erimenin varlığına veya yokluğuna, eşzamanlı oküler hastalığa ve sistemik komorbiditelere bağlı olarak oldukça değişkendir. 1-3
  • Erime yok veya minimal olan yüzeyel–midstromal ülserler uygun ve agresif tedavi edilirse iyi prognoz taşır.
  • Descemetoseller ve korneal perforasyonlar medikal tedaviyle orta–kötü prognoz taşır; ancak cerrahi greftlemeyle iyi–mükemmel prognoz taşır.
  • Korneal erime en katastrofik komplikasyondur ve tedaviye yanıta bağlı olarak ihtiyatlı prognoz taşır.
• İndolen korneal ülserler uygun ilaçlar ve mekanik korneal debridman teknikleriyle tedavi edildiğinde mükemmel prognoz taşır.
• Sekonder bakteriyel enfeksiyona ek olarak komplike korneal ülserasyon korneal skarlaşma, korneal pigmentasyon, anterior sineşi (korneal perforasyonla), üveit, katarakt oluşumu, glokom, görme kaybı veya göz kaybına yol açabilir. 1-3
• Zaten korneal perforasyondan etkilenmiş köpeklerde bozulmuş görme, görme kaybı ve/veya göz kaybıyla ilişkili komplikasyonlar gelişebilir.

Önleme ve Aşılama

• Çalışan köpeklerde (örn. polis köpekleri, askeri köpekler), dışarıda aktif köpeklerde ve belirgin gözleri ile geniş palpebral fissürü olan köpeklerde güvensiz ortamlarda aktivite sırasında ticari olarak mevcut göz koruması kullanımı düşünülmelidir.

Klinik Zorluklar

• Ülser derinliğini belirlemek, özellikle belirgin korneal ödem, korneal erime ve/veya inflamatuar hücresel infiltrasyon varlığında zor olabilir.
  • İyi bir pratik kural: Çıplak gözle görülebilir bir defekt gözleniyorsa ülserasyon muhtemelen %50 veya daha derindir.
  • Derin ülserde berrak bir merkez, total stroma kaybı ve descemetosel ile uyumludur.
  • Genel pratikte derinliği belirlemeye yardımcı olmak için direkt oftalmoskop üzerindeki slit ışını kullanılabilir; ancak ışık yoğunluğu slit lamp’tan anlamlı derecede düşüktür.
• Florasein boya descemetosel içinde veya iyileşmiş bir korneal defektte (örn. korneal faset) birikebilir. Bu klinisyeni yanıltabilir; bu nedenle fazla florasein boyanın steril göz yıkama solüsyonu veya topikal anestezik damlalarla yıkanması önerilir.
  • Yıkama minimal göz kapağı manipülasyonu veya hasta kısıtlaması ile dikkatli yapılmalıdır.
• Konjunktival yabancı cisimler ve üçüncü göz kapağının arkasına gizlenmiş yabancı cisimler ilk muayenede atlanabilir; böylece iyileşme sürecini bozabilir veya hatta daha fazla korneal hasara yol açabilir.
  • Konjunktival keseler (dorsal ve ventral) ve üçüncü göz kapağı ile glob arasındaki boşluk yabancı cisimler açısından incelenmelidir.
• Ülserasyonun altta yatan nedeni (örn. ektopik silia) de ilk muayenede atlanabilir.
  • Görünüşte basit bir ülserasyon bir hafta içinde iyileşmezse ülserin daha önce saptanmamış komplikasyonlar (örn. sekonder enfeksiyon) veya gözden kaçırılmış altta yatan neden açısından yeniden değerlendirilmesi gerekir.