GirişKayıt

Köpeklerde Üretral Obstrüksiyon

Önemli Başlıklar

  • Üretral obstrüksiyonlar köpeklerde sık görülen acil prezentasyonlardır. Mekanik obstrüksiyonlara (örn. ürolitler, üretral striktürler, prostat hastalığı, üretral neoplazi) veya fonksiyonel obstrüksiyonlara (örn. idiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonu, detrüsör atoni) ikincil gelişebilir. 1,2
  • Prezentasyon şiddeti strangüri ve ağrı gibi hafif klinik belirtilerden, hipovolemi ve hiperkalemiye ikincil dekompansatuar şoka kadar değişebilir.
  • Acil stabilizasyon, varsa hiperkalemi yönetimi ve hipovolemi düzeltmesini içermelidir. De-obstrüksiyon, hasta ağır sedasyon veya genel anestezi için yeterince stabil olur olmaz hemen ardından izlenmelidir.
  • Hiperkalemi yönetimi; IV sıvı tedavisi, potasyumun hücre içine kaydırılması (dekstroz ± insülin, albuterol) ve de-obstrüksiyon ile plazma potasyum düzeylerini düşürmeyi hedeflemelidir. Bu, kardiyoprotektif etkileri nedeniyle kalsiyum glukonat uygulamasıyla birleştirilmelidir. 3
  • Üretral gevşemeyi kolaylaştırmak, analjezi sağlamak ve üretral kateterizasyon başarısını artırmak için dekompresif sistosentez ve/veya koksigeal epidural uygulanabilir. 4-6
  • Tedaviler obstrüktif etyolojiye göre çeşitlilik gösterir; sistostomi veya üretrostomi ile cerrahi düzeltmeden endoskopi rehberliğinde balon dilatasyonu, stent yerleştirme ve lazer tedavisine kadar minimal invaziv işlemlere uzanır.
  • Nüks ve sağkalım oranları büyük ölçüde altta yatan nedene bağlıdır. Prognoz ürolitiyazis gibi durumlarda mükemmelden prostat neoplazisinde kötüye kadar değişir. Kısa süreli rahatlama obstrüksiyon tedavisini içerirken, uzun süreli yönetim altta yatan etiyolojinin nutrisyonel, medikal veya cerrahi olarak ele alınabilmesine bağlıdır.

Geçmiş

  • Üretra hem köpeklerde hem kedilerde alt üriner sistemin bir parçasıdır ve mesaneden idrar çıkışı için bir kanal işlevi görür. Erkeklerde üretra ayrıca semen ve diğer üreme salgılarının boşaltımı için de bir yol görevi görür.
  • Dişilerde üretra mesane boynundan köken alır ve vestibül tabanındaki eksternal üretral orifiste sonlanır.
  • Erkeklerde üretra da mesane boynundan köken alır; sonlanma, penisin ucunda yer alan eksternal üretral orifistedir.
    • Erkeklerde üretra ayrıca pelvik ve penil anatomik bileşenlere ayrılır.
      • Köpeklerde pelvik üretra prostatik ve post-prostatik bileşenlere daha da ayrılır; prostatik üretra iki loblu prostat tarafından tamamen çevrelenir.
      • Kedilerde de pelvik üretranın benzer bir bölünmesi vardır; ancak pre-prostatik bir bileşen de tanınır.
  • Üretra düz kas içerir; iç longitüdinal ve dış sirküler tabaka internal üretral sifinkteri oluşturur. Üretranın distal üçte birinde ayrıca çizgili kasın dış tabakası bulunur ve eksternal üretral sifinkteri oluşturur. 15,16
    • İnternal üretral sifinkter istemsiz idrar akışını kontrol eder.
    • Ürethralis kası olarak da bilinen eksternal üretral sifinkter istemli idrar akışını kontrol eder.
  • Mesane ve üretranın düz kası kollajenden zengin bağ dokusu ile çevrilidir. 15,16
  • Normal innervasyon
    • Detrüsör kasına parasempatik innervasyon pelvik sinir yoluyla gerçekleşir; pregangliyonik nöronlar sakral spinal kordda yer alır.
    • Eksternal üretral sifinktere somatik innervasyon pudendal sinir yoluyla gerçekleşir ve istemli kontinastan sorumludur. Bu sifinkter mesane basıncındaki artışlara karşı koyarak idrar depolama sırasında mesane doldukça kontinansın sürdürülmesine olanak tanır.
    • Hipogastrik sinir yoluyla sempatik innervasyon internal üretral sifinkteri kasılmaya uyarır ve idrar akışına istemsiz direnç sağlar. Hipogastrik sinir ayrıca detrüsör kası üzerinde inhibitör etkilere sahiptir; mesane dolumu ve depolama sırasında pasif gevşemeye izin verir.
  • Normal miksiyon
    • Miksiyon, depolama ve boşaltım fazlarını içeren, hem istemli hem istemsiz mekanizmaların karmaşık etkileşimiyle gerçekleşir.
    • Bu, beyin sapı, serebellum ve serebral korteksi içeren supraspinal yollara ve üriner mesanenin kasılması ile üretranın eşzamanlı gevşemesini (miksiyon refleksi) koordine eden otonomik ve somatik spinal kord yollarına dayanır. Ayrıca proksimal üretra ve mesane boynunu çevreleyen düz kas, distal üretranın iskelet kası, üretra ve diğer pelvik yapıların bağ dokusu ile çevre damarlanmanın işlevlerine de bağlıdır.
    • İdrar depolama hipogastrik sinir yoluyla sempatik kontrol altındayken, idrar boşaltımı pelvik sinir yoluyla parasempatik sinir sistemi tarafından medye edilir.

Etyoloji ve Kalıtım

  • Kanin üretral obstrüksiyonun en yaygın nedenleri ürolitiyazis, üretral striktür ve alt üriner sistem neoplazisidir. 7
  • Üretral obstrüksiyonun diğer mekanik nedenleri şunlardır 8-13 :
    • İdrar kesesi yer değiştirmesi (herniasyon, travma)
    • Prostat hastalığı
    • Proliferatif üretrit
    • İyatrojenik nedenler (örn. üretral ligasyon, yapay üretral sifinkter yerleştirme komplikasyonları)
    • Kan pıhtıları
    • Üretral yabancı cisimler ( son derece nadir )
  • Obstrüksiyonlar fonksiyonel nitelikte de olabilir; bunlar arasında 12,14,15 :
    • İdiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonu
    • Üst motor nöron mesanesi
    • Üretral spazm
  • Köpeklerde üretral obstrüksiyonun fonksiyonel ve mekanik nedenlerinin genel bakışı için Tablo 1’e bakınız.
  • Tablo 1. Kanin Üretral Obstrüksiyonun Fonksiyonel ve Mekanik Etiyolojileri

Ürolitiyazis

  • Ürolitiyazis köpeklerde üretral obstrüksiyonun en yaygın nedenidir. 2
  • Ürolit oluşumu tek başına bir hastalık değil, sıklıkla altta yatan bir bozukluğun komplikasyonu olduğundan, 16,17 komorbiditeler için tam sistemik tanısal değerlendirme gerektirir.
  • Bakteriyel sistit, üreaz üreten bakterilerin varlığı nedeniyle strüvit içeren ürolitlere predispoze edebilir. 16
  • Genel olarak ABD’de kalsiyum oksalat içeren ürolitlerin artan, strüvit içeren ürolitlerin ise azalan bir oranı bildirilmiştir. 18

Üretral Striktürler

  • Striktürler esas olarak ürotelyal travmadan (örn. üretrolitiyazis, üriner kateter yerleştirme, cerrahi travma) kaynaklanır; daha derin dokuların idrara maruz kalmasına yol açarak enflamasyon ve fibroplazi oluşturur. 19

Neoplazi

  • Mesane, prostat, vajina/vulva, perineum veya üretrayı tutan tümörler, intralüminal obstrüksiyon veya ekstralüminal kompresyon yoluyla üretral obstrüksiyona yol açabilir. 20-24
  • Ürotelyal karsinom (önceden transitional cell carcinoma , TCC olarak adlandırılırdı) köpeklerde en yaygın alt üriner sistem tümörüdür ve bildirildiğine göre olguların %56’sında üretrayı tutar. 25,26
  • Prostat tümörleri genel olarak nadirdir; en yaygın tip adenokarsinomdur. 25
  • Çoğu vajinal ve vulvar tümör leiomyom, fibrom veya leiomyosarkomdur; bulaşıcı venereal tümörler nadiren görülür ve genellikle endemik bölgelerle sınırlıdır. 27
  • Alt üriner sistemi etkileyen diğer neoplazmlar arasında skuamöz hücreli karsinom, indiferansiye karsinom, rabdomiyosarkom, leiomyosarkom/leiomyom, hemanjiyosarkom ve fibrom yer alır. 25

İdrar Kesesi Yer Değiştirmesi (Herniasyon, Travma)

  • Mesanenin perineal herni içine yer değiştirmesi üretral obstrüksiyona yol açabilir.
  • Mesane yer değiştirmesi perineal herniden etkilenen köpeklerin %18–25’inde görülür. 28
    • Dişi köpekler daha az sıklıkla etkilenir; ancak perineal hernilerin travma veya inatçı öksürükle ilişkili olarak oluştuğu bildirilmiştir. 29
  • Gebe dişi köpekler mesane retrofleksiyonu açısından artmış risk altında olabilir. 29-31
  • Herniasyon ve mesane yer değiştirmesi travmadan da kaynaklanabilir 29,32

Prostat Hastalığı

  • Şiddetli prostatit, prostat kistleri ve prostat apseleri, prostatik üretranın ekstralüminal kompresyonu yoluyla üretral obstrüksiyona yol açabilir.
  • Benign prostat hiperplazisi (BPH)
    • BPH’ye ikincil tam üretral obstrüksiyon son derece nadirdir.
      • Bu, muhtemelen BPH’li köpeklerde prostat hiperplazisi ve hipertrofisinin üretradan dışa doğru gelişmesi nedeniyledir.

Proliferatif Üretrit

  • Proliferatif üretrit (önceden granülomatöz üretrit olarak bilinirdi), esas olarak dişi köpekleri etkileyen ve sıklıkla mevcut veya geçmiş bakteriyel sistitle birlikte bulunan, üretranın nadir enflamatuvar ve infiltratif bir hastalığıdır. 10

İyatrojenik

Yapay Üretral Sifinkter Yerleştirme

  • Yapay üretral sifinkterler, medikal ve/veya cerrahi yönetime yanıt vermeyen üriner inkontinanslı köpeklere yerleştirilebilir.
  • Cihaz yerleştirmeyle ilişkili üretral obstrüksiyon; ekstralüminal striktürler, intralüminal doku ağları, manşet yerleştirme bölgesinde implantı çevreleyen fibröz doku bantları ve ekstralüminal fibröz kapsül oluşumuna ikincil gelişebilir. 11,33,34
    • Obstrüksiyonun giderilmesi cihazın çıkarılmasıyla gerçekleşir.

Üretral Ligasyon

  • İdrar ve üreme yolları cerrahisinde istemeden üretral ligasyon oluşabilir. 9

İntralüminal Kan Pıhtıları, Enflamatuvar Debris

  • Anektodal olarak, hematüriye yol açan çeşitli altta yatan etiyolojilere (örn. leptospiroz, immün aracılı trombositopeni) ikincil kan pıhtısı oluşumuna bağlı üretral obstrüksiyon bildirilmiştir.
  • İdiyopatik renal hematürili bir köpekte, mesanede yerleşik büyük bir kan pıhtısına bağlı dizüri tanımlanmıştır; ancak tanı anında üriner kateter kolayca geçirildiği için üretral obstrüksiyon belgelenmemiştir. 35
  • Üretral stent yerleştirme sonrası yeniden obstrüksiyona yol açan kan pıhtısı oluşumu da bildirilmiştir. 8
  • Piyonefroza ikincil intralüminal enflamatuvar debrisin köpeklerde üreteral obstrüksiyona yol açtığı bildirilmiştir 36 ve teorik olarak üretral obstrüksiyona da yol açabilir; ancak bu tip üretral obstrüksiyon kedilerde çok daha yaygındır. 37

İdiyopatik Fonksiyonel Üriner Çıkış Yolu Obstrüksiyonu

  • Önceden detrüsör-üretral disinerji veya refleks disinerji olarak bilinen idiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonu, genellikle işemenin başlangıcında üretral sifinkter gevşemesinden sorumlu refleks arkta ortaya çıkan bir anormallikten kaynaklanır. 38
  • Altta yatan patogenez tam olarak bilinmemektedir; ancak hastalar tipik olarak normal nörolojik muayeneye sahiptir (üst motor nöron mesanesi olanlarla karşılaştırıldığında).
  • Esas olarak orta yaşlı büyük veya dev ırk erkek köpekleri etkiler; dişiler nadiren etkilenebilir.
    • Dişi köpeklerde bu tanıya gitmeden önce nörolojik konsültasyon yapılmalıdır. 12
  • Tanı sıklıkla işeme girişimlerinin/kesintili paternin gözlenmesi, büyük rezidüel idrar hacminin belgelenmesi, kolay kateterizasyonun not edilmesi ve mekanik obstrüksiyonun dışlanmasıyla konur.

Üst Motor Nöron Mesanesi 39

Üst Motor Nöron Mesanesi

  • Sakral segmentin kranialindeki spinal kord lezyonlarına ikincil, boşaltım sırasında uygunsuz sifinkter kasılmasına bağlı fonksiyonel üretral obstrüksiyon
  • Bu hastalar normal şekilde işeyemez ve manuel ekspresyonları zordur .
  • En sık, intervertebral disk hastalığına ikincil T3-L3 miyelopati ile not edilir

Üretral Spazm

  • Köpeklerde nadiren bildirilmiş olsa da, üretral muskülatürün spazmı fonksiyonel obstrüksiyona yol açabilir. 40
    • Musküler spazm boşaltım sırasında yeterli üretral gevşemeyi engelleyerek fonksiyonel obstrüksiyona yol açar.
  • Bu, üretral enflamasyon veya irritasyona (örn. üretral kalkül, kateterizasyon) ikincil olarak üretral düz kas hiperaktivitesiyle oluşabilir.
    • Disinerjik boşaltım paterni (hızla daralan veya idrar “fışkırtıları”yla kesilen normal bir akım) not edilebilir.
    • Üretral spazmlar idiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonunun patolojisinin bir parçası olarak ortaya çıkabilir.

Patofizyoloji

  • Tedavi edilmeyen üriner obstrüksiyonlar, yaşamı tehdit eden üremik toksin birikimlerine ve metabolik ile elektrolit dengesizliklerine yol açabilir.
  • İşeyememe ile birlikte üretral obstrüksiyon, üriner mesanenin aşırı distansiyonuna ve buna bağlı olarak mesane içinde artmış basınca yol açar. Bu artmış basınç mukozal hasar ve basınç nekrozuna, ayrıca mesane duvarındaki sinirlerde hasara neden olur. Obstrüksiyon giderilmezse üretral veya üriner mesane rüptürü oluşabilir. 2,41
    • Nekroz dahil değişiklikler, obstrüksiyon geliştikten sonra en erken 10 saat içinde başlayabilir. 41
    • Artmış basınç üreterler ve böbrekler dahil üst üriner sistemi de etkiler. Basınç glomerüler filtrasyon basıncını aştığında filtrasyon durur; BUN, kreatinin, hidrojen iyonları, potasyum ve fosfor birikimine yol açar. Bu durum üremi, metabolik asidoz, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi ile sonuçlanır.
  • Hiperkalemi, istirahat membran potansiyelini daha az negatif hale getirerek kardiyak iletiyi bozar. Bozulmuş ileti bradikardi ve yaşamı tehdit edebilen sinoventriküler ritimlere yol açabilir. Tedavi edilmeyen şiddetli hiperkalemi hızla asistoliye ilerleyebilir. 42
  • Dehidratasyon anoreksi ve kusmayla kötüleşir; şiddetli olgularda hastanın hipovolemi ve şoka ilerlemesini hızlandırır.
  • Post-obstrüktif diürez
    • Post-obstrüktif diürez, üretral de-obstrüksiyon sonrası gelişebilen bir poliüri durumudur.
    • Patogenez karmaşıktır ve tam olarak anlaşılmamıştır. De-obstrüksiyon sonrası birikmiş osmotik solütlerin (örn. üre) hızla kaydığı düşünülür. Bu, bozulmuş medüller konsantrasyon gradienti ve antidiüretik hormona azalmış yanıtla birleşerek osmotik diürezi indükler. Poliüri, renal tübüllerin solütleri geri emememesiyle kötüleşir. 43
    • İnsan literatürü, post-obstrüktif diürezin üriner obstrüksiyon olgularının ≤%50’sinde görülebileceğini 43 ve yaşamı tehdit eden poliüri, elektrolit dengesizlikleri ve hipovolemik şoka yol açabileceğini öne sürer.
  • Sağkalım oranları ve prognoz, altta yatan nedene ve uzun süreli yönetimin başarısına göre değişkendir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Köpeklerde Üriner Obstrüksiyon İçin Risk Faktörleri 16-18

Köpeklerde Üriner Obstrüksiyon İçin Risk Faktörleri

Sinyalment

Irk

  • Birçok ırkta ürolitiyazis insidansında artış bildirilmiştir ( Tablo 2 ).
  • Labrador retriever ve Alman çoban köpekleri idiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonunda aşırı temsil edilir; sırasıyla olguların %26 ve %15’ini oluşturur. 38
  • Scottish terrier’lerde ürotelyal karsinom riski belirgin artmıştır (melez köpeklere göre 21 kat daha yüksek risk). 25
  • Prostat neoplazisi riskinde artış Bouvier des Flandres, Doberman pinscher, Shetland sheepdog, Scottish terrier, beagle, miniature poodle, German shorthaired pointer, Airedale terrier ve Norwegian elkhound’larda bildirilmiştir. 44
  • Boston terrier, boxer, Welsh corgi, Pekingese, collie, poodle, kelpie, dachshund ve Old English sheepdog’lar perineal herniasyona predispozedir. 45

Yaş

  • Orta yaşlı–yaşlı köpekler kalsiyum oksalat ürolitiyazisi ve idiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonuna predispozedir. 12,18,38,49
  • Genç–orta yaşlı köpekler strüvit ürolitiyazisinden daha sık etkilenir. 50

Cinsiyet

  • Erkek köpekler şunlara predispozedir:
    • Üretranın uzun ve dar yapısı nedeniyle üretrolitiyazis
      • Obstrüksiyon sıklıkla os penis caudalinde oluşur; bu, daralmanın özgün anatomik bir bölgesini temsil eder ( Şekil 1 ). 1
    • İdiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonu ; özellikle orta yaşlı büyük veya dev ırk erkek köpekler 20
    • Perineal herniler, çoğunlukla intact erkek köpeklerde 45
  • Dişi köpekler şunlara predispozedir:
    • Üreaz üreten bakterilerle bakteriyel sistite ikincil strüvit ürolitler 16
    • Ürotelyal neoplazi 51
  • Kısırlaştırılmış köpekler neoplastik obstrüksiyonlar ve kalsiyum oksalat ürolitiyazisi açısından artmış risk altında olabilir. 25,44
    • Kısırlaştırılmış erkek köpeklerin prostatik karsinomla prezentasyon olasılığı 2–4 kat daha fazladır ve daha agresif, metastaz oranı daha yüksek tümörlere predispozedir. 25,44
    • Kısırlaştırılmış erkekler, intact erkeklere göre kalsiyum oksalat ürolitleri açısından artmış risk altındadır. 49
  • Şekil 1 Erkek bir köpekte os penis caudalindeki obstrüksiyonu gösteren radyografi.

İdrar pH’sı

  • Kalsiyum oksalat, ürat ve sistin taşları asidik (pH <7) ortamda oluşma eğilimindedir
  • Strüvit taşları alkalen (pH >7) ortamda oluşma eğilimindedir; bu ortam sıklıkla üreaz üreten bakteriler tarafından yaratılır.

Diyet Faktörleri

  • Tartarik asit tuzları içeren diyetler, ilaçlar ve takviyeler kalsiyum tartrat tetrahidrat ürolitlerinin gelişimine predispoze edebilir. 52
    • Bir çalışma 52 tartarik asidin en yaygın kaynağı olarak kolin bitartratı bildirmiştir.
    • Bu maruziyetler en sık ev yapımı veya geleneksel olmayan butik tarzı diyetlerle ilişkilidir.

Eşzamanlı Hastalık veya İyatrojenik Faktörler

  • Portosistemik şantlar ürat ürolitlerinin gelişimine predispoze eder.
  • Hiperkalsemi kalsiyum oksalat ürolitlerinin gelişimine predispoze eder.
  • Bakteriyel sistit strüvit ürolitler için bir risk faktörüdür.
  • Önceki üretral obstrüksiyon, kateterizasyon, cerrahi, stent veya travma üretral striktür oluşumu için risk faktörüdür. 53
  • Obezite alt üriner sistem ürotelyal karsinom riskini artırır. 54

Coğrafi Faktörler 55

Coğrafi Faktörler

  • Silika içeren ürolitler sıklıkta artmaktadır ve özellikle Meksika olmak üzere belirli coğrafi bölgelerde artmış prevalansa sahip olabilir.
    • Saf silika ürolitlerinin sıklığı bildirildiğine göre Meksika’da %12,9, ABD’de %6,7 ve İsviçre’de %8’dir. 55
    • Karışık veya bileşik ürolitlerde saptandığında sıklık, Meksika’da incelenen popülasyonda %17,4’e yükselmiştir. 55

Klinik Değerlendirme

  • Üretral obstrüksiyonlar; ağrı ve strangüriden, hipovolemi ve elektrolit bozukluklarına ikincil yaşamı tehdit eden dekompansatuar şoka kadar değişen çeşitli klinik belirtilere yol açar.

Sinyalment

Irk

  • Birçok ırkta ürolitiyazis insidansında artış bildirilmiştir ( Tablo 2 ).
  • Labrador retriever ve Alman çoban köpekleri idiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonunda aşırı temsil edilir; sırasıyla olguların %26 ve %15’ini oluşturur. 38
  • Scottish terrier’lerde ürotelyal karsinom riski belirgin artmıştır (melez köpeklere göre 21 kat daha yüksek risk). 25
  • Prostat neoplazisi riskinde artış Bouvier des Flandres, Doberman pinscher, Shetland sheepdog, Scottish terrier, beagle, miniature poodle, German shorthaired pointer, Airedale terrier ve Norwegian elkhound’larda bildirilmiştir. 44
  • Perineal herniasyon Boston terrier, boxer, Welsh corgi, Pekingese, collie, poodle, kelpie, dachshund ve Old English sheepdog’larda daha yaygındır. 45

Yaş

  • Yavrular dahil her yaştaki köpek ürolitiyazisten etkilenebilir. Ortaya çıkış yaşı farklı taş tipleriyle ilişkili olabilir.
    • Orta yaşlı–yaşlı köpeklerin kalsiyum oksalat taşı geliştirme olasılığı daha yüksektir. 49
    • Genç–orta yaşlı köpeklerin, >5 yaş köpeklere kıyasla strüvit taşı geliştirme olasılığı daha yüksektir. 50
  • Artan yaş neoplazi riskinde artışla ilişkilidir. 25,56
  • >5 yaş köpekler (medyan yaş, 10 yıl) perineal hernilere predispozedir. 45
  • Orta yaşlı köpekler idiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonundan etkilenen başlıca popülasyondur; bir çalışmada ortalama yaş 4,9 yıl olarak not edilmiştir. 39

Cinsiyet

  • Erkek köpeklerin ürolitiyazis, prostat hastalığı, perineal herni ve idiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonundan etkilenme olasılığı daha yüksektir. 44,45,49,57
  • Dişi köpeklerin üretral neoplazi, proliferatif üretrit ve strüvit ürolitiyazisinden etkilenme olasılığı daha yüksektir. 10,18,25,56
  • Kısırlaştırılmış köpekler neoplastik obstrüksiyonlar ve kalsiyum oksalat ürolitiyazisi açısından artmış risk altında olabilir. 25,44

Öykü

  • Hastalar ilk kez üriner sorunlarla ve anlamlı tıbbi öykü olmadan prezent edilebilir.
  • Üriner belirtiler not edilebilir; bunlar arasında:
    • Strangüri (işemek için zorlanma)
    • Dizüri (işemede güçlük veya ağrı)
    • Pollaküri (işeme sıklığında artış)
    • Kesintili idrar akımı (normal bir akımı hızla daha zayıf bir akım ± idrar “fışkırtıları” izler)
    • Periüri, ev içi kirletme
    • Algılanan idrar azalması veya yokluğu
  • Üriner olmayan belirtiler şunları içerebilir:
    • Kucaklanınca ağrı
    • Kambur sırt
    • Letarji
    • İştah azalmasından anoreksiye
    • Kusma
  • Tenezm ± konstipasyon mevcut olabilir.
    • Sahipler strangüriyi tenezm veya konstipasyon olarak yanlış yorumlayabilir.
  • Bazı hastalarda alt üriner hastalığa predispoze eden durumların öyküsü olabilir veya bu durumlarla refere edilebilir; bunlar arasında:
    • Portosistemik şantlar
    • Önceki ürolitiyazis
    • Cyclophosphamide kullanımı 58
    • Neoplazi
    • Perineal herni
    • Travma

Klinik Belirtiler

  • Klinik belirtiler hafiften şiddetliye değişir. Erken belirtiler yalnızca davranış değişikliklerini içerebilir.
    • Klinik belirti aralığı, kısmi obstrüksiyon yaşayan hastalar ile tam obstrüksiyon yaşayanlar arasında daha da genişler.
  • Üriner klinik belirtiler yaygındır ancak her zaman gözlenmez; bunlar arasında:
    • Strangüri
    • Dizüri
    • Pollaküri
    • Hematüri
    • Periüri
  • Köpekler doğrudan gözetlenmediğinde (örn. köpek kapısı kullanımı, tasmasız yürüyüşler) sahipler hastanın eliminasyon girişimlerini görmeyebilir ve erken belirtiler fark edilmeyebilir.
  • Klinik belirtiler sırt veya abdominal ağrı, defekasyon için zorlanma veya konstipasyon olarak da yanlış yorumlanabilir.
  • Tam obstrüksiyonlarda sistemik belirtiler 36–48 saat içinde gelişir ve 72 saat kadar kısa sürede ölüme ilerleyebilir. 59 Belirtiler şunları içerir:
    • Anoreksi
    • Kusma
    • Abdominal ağrı

Fizik Muayene Bulguları

  • Sert, ağrılı, distandü, ekspresse edilemeyen üriner mesane
    • Üriner mesane palpasyonunda dikkatli olunmalıdır. Aşırı distandü üriner mesanenin zorla palpasyonu rüptüre yol açabilir.
  • Yaygın abdominal ağrı veya renal palpasyonda ağrı
    • Doğru mesane palpasyonunun mümkün olmadığı daha büyük hastalarda abdominal ağrı anahtar muayene bulgusu olabilir.
  • Penis muayenesinde travma, eritem veya debris/grit bulunabilir.
  • Rektal muayenede palpe edilebilir anormallikler şunları içerebilir 2,12,25,45,56 :
    • Üretral taşlar
    • Üretral distansiyon, kalınlaşma veya kitle etkisi
    • Sublumbar lenfadenopati
    • Prostat büyümesi ve ağrı
    • Zayıflamış pelvik diyafram
    • Perineal herni içinde prostat veya üriner mesanenin palpasyonu
  • Dehidratasyon
  • Şok belirtileri
    • Obtendü, stuporöz veya komatöz mental durum
    • Taşikardi (hipovolemi) veya bradikardi (şiddetli hiperkalemi)
    • Hipotermi, soğuk ekstremiteler
    • Taşipne
    • Zayıf nabız kalitesi
    • Uzamış kapiller dolum süreleriyle soluk mukoz membranlar

Tanısal Yaklaşım

  • Fizik muayene üriner obstrüksiyon için tanısal olabilir; ancak reaktif veya büyük ırk köpeklerde ek tanılar gerekebilir. Fizik muayene yetersizse mesane boyutunu değerlendirmek için yatak başı ultrasonografi veya abdominal radyografi kullanılabilir. Büyük bir mesane varlığı ve nonproduktif zorlanmanın gözlenmesi üretral obstrüksiyon için tanısaldır. Ardından altta yatan nedeni belirlemek ve olası komorbidite ile komplikasyonları değerlendirmek için kapsamlı tanısal değerlendirme gereklidir. Kesin tanı ileri görüntüleme veya yardımcı testler gerektirebilir.

Önerilen tanılar:

  • CBC ve serum biyokimya profili
    • Minimumda packed cell volume/total solids (PCV/TS), renal değerler ve elektrolit ölçümü
  • İdrar analizi
  • Abdominal radyografi
  • İdrar kültürü ve duyarlılık testi

Dikkate alınan tanılar:

  • EKG
  • Venöz kan gazı analizi
  • Ek tanısal görüntüleme
    • Kapsamlı abdominal ultrasonografi > yatak başı ultrasonografi (POCUS)
    • Kontrast radyografi (sistouretrografi)
    • CT
  • Ürolitler çıkarılırsa taş analizi ve kültürü
    • Taş analizi sonuçlarına göre ek tanılar gerekebilir (bkz. Struvite Urolithiasis , Urate Urolithiasis , Calcium Oxalate Urolithiasis ).
  • Peritoneal efüzyon saptanırsa sıvı analizi ve sitoloji
  • Yapısal üretral hastalık (neoplazi, üretrit) için tanılar:
    • Sistouretroskopi , sitoloji , histopatoloji , BRAF testi
  • İdiyopatik fonksiyonel üretral yol obstrüksiyonu için tanılar
    • Üretral basınç profilometrisi dahil ürodinamik çalışmalar

Tanısal Testler

Serum Biyokimya Profili

  • İdeal olarak üretral obstrüksiyonlu hastalarda serum biyokimya profili önerilir. Serum biyokimya profili hemen mevcut değilse venöz kan gazı analizi önerilir.
  • Olası anormallikler şunları içerebilir:
    • Azotemi
    • Hiperkalemi
    • Hiperfosfatemi
    • Hiperkalsemi
    • Hipokalsemi
    • Hiponatremi
    • Hiperglisemi
    • Yükselmiş simetrik dimetilarjinin (SDMA)

Venöz Kan Gazı Analizi

  • Analizör renal değerler ve elektrolit ölçümü sağlıyorsa, venöz kan gazı testi serum biyokimya profiline yatak başı alternatif olarak düşünülebilir.
  • Beklenen anormallikler şunları içerir:
    • Asidemi
      • Doğrudan kardiyak eksitabiliteyi etkileyebilir ve hiperkaleminin etkilerini kötüleştirebilir 42
      • Üremik asitlerin zayıf renal atılımıyla kötüleşir 60,61
    • İyonize hipokalsemi
      • Daha derin hipokalsemi hiperkaleminin kardiyotoksisitesini artırabilir. 42

İdrar Analizi

  • Üretral obstrüksiyonlu her hastada idrar analizi önerilir. Olası anormallikler şunları içerebilir:
    • Bakteriüri, hematüri, piyüri
      • Strüvit taşları sıklıkla üreaz üreten bakterileri içeren bakteriyel sistite ikincil oluşur. 16,17,45
      • Üretral neoplaziye (örn. ürotelyal karsinom) ikincil üretral obstrüksiyonun daha yüksek bakteriüri insidansıyla ilişkili olduğu bildirilmiştir ve ürotelyal karsinom sekonder bakteriyel sistit gelişimiyle ilişkilidir. 25,56
      • Proliferatif üretrit eşzamanlı veya geçmiş enfeksiyonla ilişkili olabilir.
        • Bir çalışmada ilk tanı sonrası rekürren bakteriyel sistit insidansı yüksek (%78) not edilmiştir. 10
    • Proteinüri
    • Glikozüri
    • Kristalüri ürolit oluşumu riskinin arttığını düşündürür ancak taş varlığını doğrulamaz; bazı hastalarda eşzamanlı kristalüri olmadan ürolitiyazis olabilir. 48
      • Taş oluştuktan sonra ortam, yeni kristaller oluşturmak yerine minerallerin taşa yapışmasına elverişlidir. Bu nedenle kistik kalkül mevcutken idrarda kristaller bulunmayabilir. 16
    • Artmış idrar özgül ağırlığı taş prekürsörlerinin artmış konsantrasyonunu düşündürür. 48
    • Anormal pH, belirli taşların asidik veya alkalen ortam gerektirme eğilimi nedeniyle olası taş tiplerinin göstergesi olabilir. 16,48
      • Kalsiyum oksalat, ürat ve sistin taşları asidik (pH <7) ortamda oluşma eğilimindedir
      • Strüvit taşları alkalen (pH >7) ortamda oluşma eğilimindedir; bu ortam sıklıkla üreaz üreten bakteriler tarafından yaratılır. 17,48
    • Neoplastik hücreler
      • Neoplastik hücreler için idrar sitolojisi hem yalancı negatif hem yalancı pozitif sonuçlara yol açabilir. Dikkatli yorum veya diğer tanılarla kombinasyon gerektirir.
  • İdrar analizi zamanlaması
    • İdeal olarak kristalüri değerlendirmesi için örnek alımından sonraki bir saat içinde hasta başı idrar sedimentleri incelenmelidir. Tam idrar analizi ve kültür için ek idrar örnekleri referans laboratuvara gönderilebilir.

İdrar Kültürü ve Duyarlılık Testi

  • Enfeksiyon ile taş varlığı arasındaki ilişki nedeniyle idrar kültürü ve duyarlılık testi önerilir.
    • Bakteriyel sistit, mukozal hasar, tamamlanmamış idrar boşaltımı veya taşların içindeki mikroorganizmalar nedeniyle taşlara ikincil oluşabilir.
    • Üreaz üreten organizmalarla bakteriyel sistit, enfeksiyon ilişkili strüvit taşlarının oluşumunu destekler.
  • Üriner sistemden sıklıkla kültür edilen bakteriler şunlardır 62,63 :
    • Escherichia coli
    • Enterococcus spp
    • Staphylococcus spp
    • Streptococcus spp
    • Pseudomonas spp
    • Serratia spp
    • Klebsiella spp
  • İnatçı veya rekürren enfeksiyonlarda, derin yerleşimli enfeksiyonları değerlendirmek için sistostomi sırasında üriner mesane duvarı kültürü de düşünülebilir.

Tam Kan Sayımı (CBC)

  • İdeal olarak üretral obstrüksiyonlu hastalarda CBC önerilir. CBC hemen erişilebilir değilse minimumda PCV/TS önerilir.
  • Anormallikler şunları içerebilir:
    • Enflamatuvar lökogram
    • Anemi; mesane kanaması veya kronik hastalıkla ilişkili olabilir
    • Mikrositoz; portosistemik şantı düşünün
    • Hemokonsantrasyon

EKG

  • Bradikardi, hipotansiyon veya diğer şok belirtileri varsa EKG önerilir.
  • Hiperkalemi mevcutsa EKG değişiklikleri beklenir ( Şekil 2 ). Eşzamanlı metabolik bozukluklar tutarsız bulgulara yol açar. Normal EKG hiperkalemiyi DIŞLAMAZ ve EKG değişiklikleri hiperkalemi derecesi için duyarsız bir belirteç olabilir. 42
  • EKG değişiklikleri mutlak potasyum konsantrasyonunu öngörmede ne duyarlı ne özgündür ve potasyum konsantrasyonunun vekili olarak değil, potasyumun miyokardiyal ileti üzerindeki etkisinin kanıtı olarak yorumlanmalıdır. 42
  • EKG değişiklikleri şunları içerebilir:
    • Uzun T dalgaları
    • Genişlemiş QRS kompleksi
    • Uzamış PR intervali
    • Azalmış veya yok P dalgaları
    • Aritmiler
      • Atriyal standstill, sinoventriküler ritim, ventriküler fibrilasyon, asistoli 3,42
  • Şekil 2 Görsel, Dr. Michael O’Grady ve Dr. Lynne O’Sullivan’ın izniyle uyarlanmıştır; Veterinary Cardiology Online (vetgo.com). Clinician’s Brief 64 izniyle yeniden yayımlanmıştır

Tanısal Görüntüleme

Abdominal Radyografi

  • Abdominal radyografi, üretrolitleri değerlendirmek için üriner obstrüksiyonlu tüm köpeklerde önerilir. Mevcutsa ürolitlerin radyografik görünümü kompozisyonla yüksek korelasyon gösterir ve analiz öncesi ürolit tipini öngörmede güvenilir bir yöntem olabilir. 16
    • Ürolitler
      • Özellikle üretrolit varlığından şüphelenildiğinde (bkz. Şekil 3 ) pozisyonlama, kaudal abdominal ve/veya pelvik görüntüleri içermelidir. Pelvik ekstremitelerin kalçalarda hem fleksiyonda hem ekstansiyonda olduğu ek görüntüler, süperpozisyon nedeniyle kaçırılabilecek pelvik ve/veya penil üretra lezyonlarının saptanması için önemlidir. 65
      • Ürolitlerin boyutu, sayısı ve lokalizasyonu mevcut tedavi modalitelerini veya uygun cerrahi müdahaleyi belirlemede önemlidir.
        • <2 milimetre ölçülen radyoopak ürolitler görülmesi zor olabilir ve ek görüntüleme (örn. kontrast artırma teknikleri veya abdominal ultrasonografi) gerektirebilir.
        • >5 milimetre ölçülen radyolüsent ürolitler survey radyografide görülebilir.
        • Bileşik ürolitler değişken radyoopasite gösterebilir.
      • Tablo 3 ürolitlerin tipik radyografik görünümünü özetler.
  • Şekil 3 Dişi bir köpekte, diğer yapıların süperpozisyonu nedeniyle gizlenebilen üretral taşları görselleştirmek için ortogonal görüntülerin alınmasının önemini gösteren radyografi.
  • Tablo 3. Ürolitlerin Radyografik Görünümü

Ürolitlerin Radyografik Görünümü

Taş Kompozisyonu

Radyoopasite

Özellikler

Kalsiyum oksalat

  • Radyoopak; daha küçük taşlar yine de ayırt edilmesi zor olabilir
  • Klasik olarak spiküle ve keskin, ancak düzgün de olabilir

Strüvit

  • Klasik olarak düzgün, ancak spiküle de olabilir

Silika

Jackstone

Kalsiyum tartrat tetrahidrat

Ürat

  • Radyolüsent; daha büyük taşlar oldukça radyoopak olabilir

Sistin

Neoplazi

  • Prostatomegali, prostat mineralizasyonu, sublumbar veya retroperitoneal lenfadenopati ve vertebra, pelvis veya femuru tutan periosteal reaksiyonlar görülebilir. 25,66
  • Prostatik bir kitlenin mineralizasyonu, kısırlaştırılmış köpeklerde neoplazi için %84 duyarlı ve %100 özgündür. 25
  • Perineal herni
    • Retroflekte veya sıkışmış üriner mesane abdomen dışında olacaktır. 55
    • Herniye kateter yerleşimi görülebilir.

Kontrast Radyografi

  • Düz film radyografi üretral obstrüksiyon nedenini ortaya koymazsa kontrast radyografi (sistouretrografi) düşünülebilir. Kontrast radyografi radyolüsent ürolitlerin (Şekil 4 ve 5) ve striktür, proliferatif üretrit, neoplazi ve perineal herni içinde mesane sıkışması gibi yapısal obstrüksiyonların doğrulanmasına yardımcı olabilir. 32,45
    • Striktür, kontrast madde enjeksiyonu sırasında birden fazla görüntü alınarak yetersiz distansiyon veya spazmdan ayırt edilebilir. Varsa floroskopi duyarlılığı artırabilir. 65
      • Üretral spazmın basınç altında infüzyonla en azından kısmen distandü olması beklenirken, üretral striktürün distandü olması olası değildir.
    • Yalnızca görüntülemeyle neoplazi ile proliferatif üretriti ayırt etmek sıklıkla mümkün değildir; daha fazla tanı gerekir (aşağıya bakınız). 65
    • Balon veya stent gerektiren hastalarda kontrast radyografi boyutlandırmaya yardımcı olabilir.
  • Şekil 4 Pelvik kanal içinde prostatik/membranöz üretra bölgesinde üretra içinde 6 mm, yuvarlak, düzgün kenarlı, kontrast dolum defekti vardır ( ok ).
  • Şekil 5 Kontrast sistouretrogram tamamlandıktan sonra ürolit mesaneye retropulse edilmiştir ( ok ). Taş analizi ürat ürolitiyazisini ortaya koymuştur.
  • Sistouretrografi, mesane ve üretra içine kontrast enstitüasyonu gerektirir.
    • Tam üretrayı konturlamak ve distal üretrayı değerlendirmeye olanak tanımak için üriner kateterin en distal üretral lokalizasyona konumlandırılması gerekir.
  • Sistouretrografi için hem negatif hem pozitif kontrast kullanılabilir. 67
    • Negatif kontrast medyalar arasında oda havası, karbon dioksit ve nitroz oksit yer alır.
    • Pozitif kontrast medyalar suda çözünen organik iyodürlerdir (örn. iohexol).
      • Sistouretrografi için baryum asla kullanılmamalıdır.

Yatak Başı Ultrasonografi

  • Özellikle radyolüsent ürolitlerden şüpheleniliyorsa veya mesane, prostat ve/veya proksimal üretra içinde kitle etkisini değerlendirmek için ürolitiyazis açısından POCUS düşünülebilir.
  • POCUS muayenesinin tanısal yararı büyük ölçüde operatör deneyimine bağlıdır ve belirgin anormalliklerin yokluğu patolojiyi dışlamaz.
    • Bu özellikle üretraya sınırlı lezyonlar için geçerlidir; çünkü erkeklerde intrapelvik ve penil üretra ultrasonografik olarak görüntülenemez.
    • Mesane duvarı lezyonlarıyla ilgili bulgular dikkatle yorumlanmalıdır; çünkü polipoid sistit gibi benign durumlar neoplastik olmamalarına rağmen neoplaziyi taklit edebilir. 68 Bu, minimal distandü mesanelerde özellikle geçerlidir; çünkü duvar kalınlaşması izlenimi verebilir.
      • Minimal distandü bir mesanede duvar kalınlaşması ve/veya duvar lezyonu şüphesi varsa, mesaneyi daha sonra yeniden taramak veya mesane distansiyonuna izin vermek için üriner kateteri (varsa) geçici klemplemek önerilir.

Kapsamlı Abdominal Ultrasonografi

  • Kapsamlı abdominal ultrasonografi, üriner mesaneyi radyolüsent ürolitler veya diğer lezyonlar (örn. neoplazi) açısından daha fazla değerlendirmek ve erkek köpeklerde prostatı değerlendirmek için düşünülebilir.
  • Üriner mesane
    • Üriner taşlar, hücresel ve/veya kristalin debris, gaz, hemoraji ve kan pıhtıları ultrasonografiyle kolayca saptanabilir. 67
      • Üriner kalküller sıklıkla belirgin ilişkili gölgelenmeye sahiptir.
    • Herniye retrofleksiyon gibi anormal mesane pozisyonu not edilebilir.
    • Ürotelyal karsinom sıklıkla, çoğunlukla trigonadan köken alan, üriner mesane lümenine protrüde olan düzensiz, geniş tabanlı bir kitle olarak görülür. 67
  • Üretra
    • Görüntüleme tipik olarak kranial kısımla sınırlıdır; ancak deneyimli ultrasonograflar ve radyologlar pelvik üretra ve penil üretranın bazı kısımlarını inceleyebilir. 65
  • Prostat
    • Ultrasonografi, prostat görüntülemede radyografiye göre avantajlıdır. 66
    • Benign prostat hiperplazisi (BPH) tipik olarak simetrik büyümüş, düzgün kenarlı ve hafif hiperekoik prezente olur. 66
      • Prostat hiperplazisi prostatın dorsal büyümesine yol açtığından, tek başına BPH’ye ikincil gerçek üretral obstrüksiyon son derece nadirdir.
    • Prostatta heterojen değişiklikler, bozulmuş prostatik kapsül, lenfadenopati ve diğer visseral metastazlar enfeksiyöz hastalık veya neoplazi ile gözlenebilir. Kalsifikasyon uzun süreli prostatit veya neoplaziyi düşündürür. 66
  • Kontrast artırmalı voiding ultrasonografi (CE-VUS) köpeklerde obstrüktif üretral striktür tanısı için tanımlanmıştır. 69
    • CE-VUS’un önemli bir avantajı, üriner sistemi “gerçek zamanlı” değerlendirebilmesi ve kontrast radyografideki yalnızca 2 görüntüye kıyasla ultrasonografi yoluyla ilgi bölgesinin birden fazla görüntüleme planından ayrıntılı incelenmesine olanak tanımasıdır. Ayrıca, kontrast kullanan diğer tanısal görüntüleme modalitelerinden (örn. retrograd üretrografi) farklı olarak sedasyon gerekmeyebilir.

Bilgisayarlı Tomografi

  • CT neoplastik obstrüksiyonlar için düşünülebilir; çünkü üriner sistem ve prostatı tutan tümörlerin daha ayrıntılı lokalizasyonu, tümör tutulumu ve metastaz değerlendirmesi, cerrahi planlama ve prognostikasyonuna olanak tanır. 25,66

Diğer Testler

Taş Analizi ve Kültür

  • Taşlar çıkarılınca (yöntemden bağımsız) taş analizi önerilir. 16,45,48
  • Radyografik özellikler ayırıcı tanıya yardımcı olsa da taşların %5–15’i karışık veya bileşik olabilir; birden fazla mineral tabakalar halinde birleşir veya taşın farklı kısımları farklı minerallerden oluşur, bu da tanımlama için taş analizi gerektirir. 48
  • Taş analizi, geleneksel yönetim stratejilerine yanıt vermeyecek yeni bir bileşiği tanımlayabilir (örn. taze veya doğal diyetlerle ilişkili kalsiyum tartrat tetrahidrat taşları).
  • Taş kültürü strüvit ürolitiyazisi için önerilir ; diğer ürolitlerin kültürü çoğu olguda yönetimi değiştirme olasılığı düşük olduğundan gerekli değildir. 18
    • Ürolitlerden en sık kültür edilen bakterinin Staphylococcus spp olduğu bildirilmiştir. 16

Sıvı Analizi ve Sitoloji

  • Üretral obstrüksiyon sırasında abdominal efüzyon varsa eşzamanlı üroabdomeni dışlamak için sıvı analizi ve sitoloji önerilir.
  • Abdominal efüzyon yatak başı ultrasonografi (POCUS) veya abdominal ultrasonografide tanımlanabilir; tipik olarak üriner mesane yakınında kaudal abdomende lokalizedir ancak retroperitoneal boşlukta veya abdomenin başka yerinde de oluşabilir.
  • Büyük hacimli efüzyon üriner sistem rüptürü ve üroabdomen açısından endişe vericidir.
  • Efüzyon kreatinin/plazma kreatinin oranının >2:1 ve efüzyon potasyum/plazma potasyum oranının >1,4:1 olması üroabdomen ile uyumludur. 3,70 Sitolojide hücre içi bakteri varlığı, acil abdominal eksploratif cerrahi gerektiren septik efüzyon göstergesi olmaya devam eder.

BRAF Testi

  • BRAF testi, şüpheli ürotelyal karsinomlu hastalarda veya neoplastik lezyonları benign lezyonlardan (örn. proliferatif üretrit) ayırt etmek için düşünülebilir.
  • BRAF V595E gen mutasyonunu saptayan bir PCR assay’i olası ürotelyal karsinom tanısı için kullanılabilir. Serbest yakalanmış idrarda test, ürotelyal veya prostatik karsinomlu hastalarda bildirildiğine göre %85 duyarlı ve %100 özgündür. 71
  • Pozitif test tanısal kabul edilebilir ve bu hastalarda değerli minimal invaziv bir araçtır. 25
  • Ancak ürotelyal karsinomlu hastaların yaklaşık %15’inde V595E mutasyonu yoktur; bu da BRAF testinde yalancı negatif sonuca yol açar. 72
  • Ayrıca yalancı negatif sonuçlar zayıf örnek kalitesi veya uzun süreli örnek saklama (neoplastik DNA degradasyonu), belirli anatomik lokalizasyonlar (örn. proksimal üreter veya mesane duvarının derininde olup idrarla teması sınırlayan) ve yakın dönemde veya mevcut antibiyotik ve/veya anti-enflamatuvar ilaç maruziyeti ile oluşabilir. 72

Sistoureteroskopi/Sistouretroskopi

  • Sistouretroskopi, üretra, vajina, mesane ve üreteral orifislerin intralüminal görüntülenmesine olanak tanıyan minimal invaziv bir işlemdir. Bu işlem radyolüsent veya distal üretrolitler, proliferatif üretrit, neoplastik lezyonlar ve üretral striktürlerin görüntülenmesi için düşünülebilir.
    • Proliferatif üretrit, üretral lümene silindirik kitleler veya frond benzeri lezyonların protrüzyonuyla karakterize özgün sistoskopik görünüme sahiptir. 10
    • Bazı üretral kitleler veya lezyonlar ultrasonografik olarak görülebilse de, pelvik üretradaki daha distal patoloji yalnızca sistouretroskopi ile gözlenebilir.
  • Ayrıca sistouretroskopi histopatoloji için biyopsi örnekleri alınmasına olanak tanır ve seçilmiş olgularda tedavi işlemlerini (örn. litotripsi, ürolit retriyeval, kitle debulking) kolaylaştırabilir.
  • Sistouretroskopi dişi köpeklerde yaygın uygulanmasına rağmen erkek köpeklerde zordur; çünkü erkek üretrası dişi üretraya göre daha uzun, daha dar ve kıvrımlıdır.
    • Dişi köpeklerde (tipik olarak >5 kg) rijit üretroskopi veya fleksibl sistouretroskopi uygulanabilirken, erkek köpeklerde üretra tipik olarak rijit endoskopiyi barındıracak kadar büyük değildir.
      • İnsanlar için tasarlanmış fleksibl üreteroskoplar erkek köpeklerde sistouretroskopi için kullanılabilir; ancak zorlu açı defleksiyonları, azalmış aydınlatma ve daha küçük çalışma kanalları gibi sınırlamalar hem görüntüleme hem işlem müdahalesi için yararlılıklarını kısıtlar.
      • Rijit endoskoplar, üstün görüntüleme alanı sağlayan açılı lens ve rod-lens sistem teknolojisine ve irrigasyon, aspirasyon ile çeşitli enstrüman kullanımını kolaylaştıran daha büyük çalışma kanallarına sahiptir; bu da işlem kapasitesini artırır.

Sitoloji

  • Sitoloji, neoplaziyi enflamatuvar (örn. proliferatif üretrit) ve benign (örn. BPH) lezyonlardan ayırt etmeye yardımcı olmak için düşünülebilir; ancak kesin tanı için nihayetinde histopatoloji gerekebilir.
    • BRAF testinin kullanılabilirliği nedeniyle sitoloji artık ürotelyal karsinom tanımı için nadiren uygulanır; ancak yalancı negatif BRAF sonucu şüphesinde düşünülebilir.
    • İnce iğne aspirasyonu sırasında iğne traktı boyunca karsinom hücrelerinin ekilmesi riski de vardır 73 ; bu nedenle şüpheli neoplastik hastalığı olan hastalarda ince iğne aspirasyonu dışındaki örnekleme teknikleri önerilir.
  • Sitoloji örnekleri travmatik kateterizasyon, üriner sediment incelemesi, prostatik masaj, prostatik yıkama, ejakülasyon, ultrason rehberliğinde ince iğne aspirasyonu veya biyopsi örneklerinden imprint smear yoluyla toplanabilir.

Üretral ± Mesane Histopatolojisi

  • Histopatoloji nadiren uygulanır ancak neoplazi veya enflamatuvar lezyon tanısını doğrulamak için düşünülebilir.
    • BRAF testinin kullanılabilirliği nedeniyle histopatoloji artık ürotelyal karsinom tanımı için nadiren uygulanır; ancak yalancı negatif BRAF sonucu şüphesinde veya diğer neoplazi ya da enflamatuvar hastalık (örn. proliferatif üretrit) tiplerini doğrulamak için düşünülebilir.
  • Histopatoloji örnekleri laparotomi veya sistouretroskopi yoluyla toplanabilir.
    • BRAF testinden farklı olarak histopatoloji birden fazla neoplastik hastalık tipini doğrulama potansiyeline sahiptir.
    • Lenfositik-plazmasitik enflamasyon ve lenfositik-plazmasitik nötrofilik enflamasyon, proliferatif üretrit için yaygın histopatolojik bulgulardır. 67
    • Obstrüksiyonun kronisitesine ve ürolit varlığına bağlı olarak nekroz, submukozal fibrozis, lenfoplazmasitik hücre infiltratları ve mesane veya üretrada rüptür kanıtı görülebilir. 41

Ürodinamik Çalışmalar 38,74

Ürodinamik Çalışmalar

  • Ürodinamik test (üretral basınç profilometrisi) idiyopatik fonksiyonel üretral çıkış yolu obstrüksiyonu tanısını doğrulamak için düşünülebilir; ancak test kolay erişilebilir değildir ve hem özel ekipman hem personel eğitimi gerektirir.
  • Köpeklerin çoğunun işlem için sedasyon gerektirmesi nedeniyle bazıları bu testin klinik yararını sorgulamıştır; çünkü sedasyon sonuçları etkileyebilir. 75
  • Mekanik obstrüksiyonun dışlandığı bir köpekte yüksek basınç spike’larının gösterilmesi bu durumu güçlü biçimde düşündürür; ancak kanin hastalarda tanısal yararı destekleyen kanıt sınırlıdır.
  • Pratikte, ürodinamik test yokluğunda, strangüri, tamamlanmamış boşaltım/mesane boşaltımı (büyük post-voiding rezidüel hacim) ± overflow üriner inkontinansı olan bir hasta (mekanik obstrüksiyon nedenleri dışlanmış varsayılarak) bu durumu destekler.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

  • Benign prostat hiperplazisi
    • Üretradan dışa doğru büyüyen prostatın diffüz simetrik büyümesi köpeklerde BPH’nin ayırt edici özelliğidir. 76
      • Bu köpeklere özgüdür. İnsanlarda büyüme nodülerdir ve hem dışa hem üretraya doğru içe olabilir.
      • Bu klinik prezentasyonda farka yol açabilir. İnsanlarda dizüri klinik belirtileri baskınken köpeklerde daha az yaygındır; birçoğu subkliniktir 77 veya prostatın yukarı büyümesine bağlı dişezi belirtilerine daha yatkındır.
        • Ancak BPH’li köpeklerde üriner belirtiler eksik bildirilmiş olabilir; çünkü yaşlı intact erkek köpeklerin kısırlaştırma sonrası işeme yetisinde iyileşme gösterdiği anekdotal olarak not edilir. 76
      • BPH’ye bağlı üretral obstrüksiyon hakkında daha fazla bilgi burada bulunabilir.
  • Detrüsör atoni 39
    • Detrüsör atoni, nörojenik veya non-nörojenik anormalliklerden kaynaklanan yetersiz detrüsör kasılmasına bağlı fonksiyonel üriner obstrüksiyondur. Gerçek bir obstrüksiyon olmasa da benzer şekilde ortaya çıkar; mesaneyi boşaltamama sonucu idrar retansiyonu ve üremik toksinler ile elektrolit bozukluklarının sekonder birikimi görülür.
    • Detrüsör atonisinin olası nedenleri arasında sakral spinal kord (S1-S3) veya pelvik sinir yaralanması ile aşırı distansiyona bağlı detrüsör kasına doğrudan hasar yer alır.
      • Aşırı distansiyon ürotelyal tight junction’larda kesintilere yol açarak normal musküler kasılmaları engeller ve mesaneyi boşaltamama ile sonuçlanır.
    • Üst motor nöron mesanesinden farklı olarak detrüsör atonili hastalar işeyemez ancak manuel ekspresyonları kolaydır.
    • Detrüsör atoni en sık uzun süreli üriner obstrüksiyon veya retansiyon sonrası tanınır ve obstrüksiyonun çözülmesine rağmen kalıcı işeyememeye yol açabilir. 39
  • Nonobstrüktif bakteriyel sistit, steril hemorajik sistit
  • Nonobstrüktif ürolitiyazis
  • Konstipasyon/obstipasyon

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Başlangıç yönetimi, altta yatan nedenden bağımsız olarak kardiyovasküler stabilizasyon ve üriner kateterizasyonla obstrüksiyonun giderilmesini gerektirir. Hasta stabilitesi önemli ölçüde değişebilir ve obstrüksiyon giderme girişimlerinden önce uygun resüsitatif önlemler alınmalıdır. Kateterizasyon mümkün değilse, alternatif üriner diversiyon yöntemleri uygulanana kadar geçici müdahale olarak dekompresif sistosentez düşünülebilir. Kesin terapi obstrüksiyon nedenine ve erişilebilirliğine göre değişir:

Ürolitiyazis

  • Noninvaziv: transüretral sistoskopik çıkarma, lazer litotripsi
  • Minimal invaziv: mini-laparotomi destekli sistoskopik taş çıkarma
  • İnvaziv: cerrahi sistostomi ± üretrotomi, skrotal veya perineal üretrostomi
  • Ürolit gelişimine altta yatan bir hastalık katkıda bulunduysa (örn. portosistemik şant, bakteriyel sistit), gelecekteki taş gelişimini önlemek için yönetim gereklidir.
  • Üretral striktür
    • Balon dilatasyonu
    • Üretral stent yerleştirme
  • Perineal herniye bağlı üriner mesane sıkışması
    • Cerrahi mesane redüksiyonu ve herniorafi

Neoplazi

  • Tedavi önerileri neoplazi tipi, lokalizasyon ve hastalık yaygınlığına göre değişir; kemoterapi, COX inhibitörleri, palyatif cerrahi, üretral stenting, radyoterapi ve intravezikal terapiyi içerebilir.
  • Daha fazla bilgi için Considerations in Neoplastic Obstructions ’a bakınız.
  • Proliferatif üretrit
    • Balon dilatasyonu veya stent yerleştirme ile üretral lezyon silinmesi; anti-enflamatuvar ilaçlar, immünosüpresif ajanlar, üretral gevşeticiler ve kültür ile duyarlılığa dayalı antimikrobiyal tedavi dahil medikal terapiyle kombine 10,78
    • Daha fazla bilgi için Management of Proliferative Urethritis ’e bakınız.
  • Kan pıhtısı
    • Mesane içindeki intralüminal kan pıhtılarının dissolüsyonu rekombinant doku plazminojen aktivatörü (alteplase) kullanımıyla bildirilmiştir. 35
  • Fonksiyonel üriner obstrüksiyonlar 38,39,41
    • İdiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonu : üretral tonusu azaltmaya yönelik medikal yönetim (örn. prazosin, tamsulosin ve/veya diazepam). Intact erkeklerde kısırlaştırma yararlı olabilir. 38
    • Detrüsör atoni 39 : Uzun süreli kateterizasyon ve bethanechol, cisapride ve/veya metoclopramide ile medikal yönetim önerilir. Daha fazla bilgi için Management of Detrusor Atony ’ye bakınız.
    • Üst motor nöron mesanesi: Altta yatan nörolojik durumun tedavisi gerekir; sıklıkla alfa-adrenerjik blokaj ve uzun süreli kateterizasyonla birlikte. Daha fazla bilgi için Management of Upper Motor Neuron Bladder ’a bakınız.

Dikkat Edilecekler

  • Aşağıdaki senaryolarda yönetim dikkatleri için Expert Guidance to Clinical Presentations ’a bakınız:
  • Optimal bakıma alternatif tedaviler
    • Ürolit ilişkili obstrüksiyonlarda konservatif tedavi
    • Neoplastik obstrüksiyonlarda konservatif tedavi
    • Ampirik dissolüsyon diyeti kullanımı
  • Zor veya imkânsız kateterizasyonlar
  • Neoplastik obstrüksiyonlarda dikkat edilecekler
    • Ürotelyal karsinom
    • Prostatik karsinom
  • Proliferatif üretrit yönetimi
  • Detrüsör atoni yönetimi
  • Üst motor nöron mesanesi yönetimi
  • Benign prostat hiperplazisine bağlı üretral obstrüksiyon
  • Eşzamanlı bakteriyel sistit: Obstrüksiyon retropulse edilebilirse, üriner kateter indwelling kalmalı mıdır?
  • Üretrostomi adaylarının belirlenmesi

Kritik Hastalıkta Stabilizasyon (Şok ve/veya Hiperkalemi)

  • Üretral obstrüksiyon şok ve/veya hiperkalemiye yol açtığında hızlı stabilizasyon kritiktir. Obstrüksiyonun giderilmesinden önce kardiyovasküler stabilizasyona öncelik verilmelidir.
    • Kritik hastalarda mental durum, mukoz membran rengi, kapiller dolum süresi, nabız kalitesi ve kan basıncı dahil perfüzyon parametrelerine odaklı primer survey öncelikli olmalı; başlangıç stabilizasyon önlemleriyle birlikte yürütülmelidir. Tam muayene hasta daha stabil olduğunda yeniden yapılabilir.
  • IV kateter hemen yerleştirilmeli; yatak başı venöz kan gazı ve/veya serum biyokimya profili için kan alınabilir.
  • EKG, kardiyovasküler müdahaleyi yönlendirmek ve hasta stabilitesini izlemek için önerilir. EKG değişikliklerinin varlığı hiperkalemi için müdahalenin gerekli olduğunu düşündürür. 42

Sıvı Tedavisi

  • Şok ve/veya hiperkalemili hastalarda bolus sıvı tedavisi önerilir. Sıvı tedavisi üriner kateter yerleştirilene kadar GECİKTİRİLMEMELİDİR. Amaç renal perfüzyonu restore etmek, potasyumu azaltmak ve kardiyovasküler stabiliteyi iyileştirmektir.
    • 15–20 dakika içinde 10-20 mL/kg kristaloid IV bolus
      • İlk sıvı bolusundan sonra perfüzyon parametrelerini yeniden değerlendirin ve perfüzyonun normalize olması için gerektiğinde ek boluslar uygulayın.
      • Köpeklerde hesaplanan “şok dozu” 90 mL/kg olsa da, üretral obstrüksiyonlu hastalarda tam hacmin uygulanması nadiren endikedir. Bunun yerine sıvı tedavisi hipovolemiyi düzeltmek ve hiperkaleminin azaltılmasını kolaylaştırmak için titre edilmelidir. Açık kanıta dayalı kılavuzlar eksiktir; ancak klinik deneyim kümülatif ≈30-40 mL/kg hacmin tipik olarak yeterli olduğunu düşündürür.
      • 30-40 mL/kg sonrası perfüzyonda minimal veya hiç iyileşme yoksa, vazodilatasyona katkıda bulunan ek komorbiditeler (örn. sepsis) şüphelenilmelidir. Bu olgularda vazopressör desteği endike olabilir.
    • Tercih edilen sıvı tipi konusunda konsensüs yoktur; birçok dengeli sıvı (örn. laktatlı Ringer solüsyonu, Plasma-Lyte-A) düşük potasyum konsantrasyonları içerse de, sıvı uygulamasının yararı verilen küçük potasyum dozundan ağır basar. Ayrıca %0,9 NaCl potasyum içermese de metabolik asidoza katkıda bulunabilir ve böbreklere renal perfüzyonu olumsuz etkileyebilecek suprasyolojik klorür dozları verebilir. 79
      • Bir feline üretral obstrüksiyon çalışmasında, 79 dengeli elektrolit solüsyonuyla tedavi edilen hiperkalemik hastalarda, %0,9 NaCl ile tedavi edilenlerle karşılaştırıldığında serum potasyumunda fark olmaksızın 12 saatlik terapi sonrası iyileşmiş asit-baz durumu gösterilmiştir. Bu, dengeli solüsyonun aslında tercih edilebilir olabileceğini düşündürür.

Hiperkalemi Yönetimi

  • Hiperkalemi tedavisi aşağıdaki senaryolarda endikedir:
  • Hiperkalemiyle uyumlu EKG değişiklikleri
  • Bradikardi varlığı ve şok kanıtı
  • Serum potasyum >7,5 mmol/L 3
  • Stabilizasyon 2 yöntemle sağlanır: kardiyoprotektif etkiler için IV kalsiyum sağlanması ve serum potasyumunun düşürülmesi . Total vücut potasyumunu azaltmanın tek yöntemi üriner de-obstrüksiyondur; ancak sedasyon/anestezi öncesi stabiliteyi iyileştirmek için aşağıdaki terapilerle stabilizasyon sürdürülmelidir. Kritik hiperkalemik hastalarda üriner de-obstrüksiyon öncesi stabiliteyi iyileştirmek için dekompresif sistosentez düşünülebilir.

Dekompresif sistosentez

Kardiyoprotektif Tedavi: IV Kalsiyum

  • IV kalsiyum, kardiyomiyosit eşik potansiyelini yükselterek, sinoatriyal (SA) ve atrioventriküler (AV) nodlarda impuls propagasyon hızını artırarak ve kardiyomiyosit eksitabilitesini normalize ederek kardiyoprotektif etkiler gösterir. Bu etkilerin ≈20–30 dakika sürmesi beklenir. 80
  • Doz: Kalsiyum glukonat (%10) 0,5-1,5 mL/kg IV 10 dakika içinde
    • EKG’yi izleyin; bradikardi kötüleşirse veya yeni bradiaritmiler gelişirse hızı azaltın veya uygulamayı durdurun.
  • Kalsiyum tek başına serum potasyum konsantrasyonlarını düşürmez ve her zaman serum potasyumunu düşürmeye yönelik yöntemlerle birlikte kullanılmalıdır.

Serum Potasyumunun Düşürülmesi

  • Potasyumun hücre içi hareketini teşvik ederek serum potasyumunu düşürmeye yönelik multimodal bir yaklaşım düşünülmelidir. 3,59

Dekstroz %50 ± İnsülin

Dekstroz %50

İnsülin

  • Dekstroz %50 (0,5 g/mL)
    • Hiperkalemi şüphesi/varlığında potasyumu geçici olarak hücre içine kaydırmak için endojen insülin salınımını uyarmak amacıyla 5 dakika içinde 0,5 g/kg (veya 1 mL/kg) IV önerilir.
    • İnsülinsiz dekstroz şu hastalarda düşünülebilir:
      • Zaten hipoglisemik olanlar
      • Mizaç, finansal kısıtlamalar veya başka bir tesise transfer beklenmesi nedeniyle sık kan glukozu izlemine uygun olmayanlar
    • Diyabetik hastalara dekstroz uygulaması endojen insülin yanıtı uyandırmaz; bu nedenle önerilmez; diyabetik hastalarda regular insulin kullanılmalıdır.
  • Regular insulin uygulaması düşünülebilir; ancak hipoglisemiyi önlemek için eşzamanlı dekstroz kullanımı gerekli kalır.
    • Dozaj: Regular insulin 0,25-0,5 units/kg IV, ardından uygulanan her ünite insülin için 1-2 g dekstroz %50; bir feline üretral obstrüksiyon çalışmasında ünite başına 2 g dekstrozun hipoglisemiyi önlemediği göz önüne alındığında devam eden dekstroz suplementasyonu gerekebilir (örn. IV sıvılarda %2,5 dekstroz). 81
    • Sık kan glukozu izlemi gereklidir ve sıklıkla devam eden dekstroz uygulaması gerekir. Finanslar, tekrarlayan örnekleme için hasta mizacı ve/veya transfer sürelerinin sık izlemi istenmez hale getirdiği olgularda bu dikkate alınmalıdır.
    • İnsülinin etki başlangıcı <15 dakikadır; maksimal etki 30–60 dakikadadır.

Katekolaminler ( terbutalin veya albuterol )

Katekolaminler (

  • Bu ilaçlar Na + /K + /ATPase pompalarının beta-2 reseptör stimülasyonu yoluyla potasyumu hücre içine taşır.
  • Terbutaline
    • Doz : 0,01 mg/kg IV veya SC 5–10 dakika içinde uygulanır
  • Albuterol
    • Doz: Sağlıklı, normokalemik köpeklerde “yüksek doz” 450 mikrogram sonrası serum potasyum düzeylerinde ortalama 0,39 mmol/L azalma bildirilmiştir. 82
    • İnhale veya nebulize albuterol, IV erişimi olmayan kritik hastalarda tercih edilen bir tedavi hattı olabilir.
  • Etkiler 30 dakika içinde görülür ve ≤2 saat sürebilir. En yaygın yan etki hafif taşikardidir.
  • Katekolaminler + insülin serum potasyum düzeylerini ≈60 dakikada 1,2 mEq/L azaltmada etkili olabilir. 3,80

Sodyum bikarbonat

  • Kan pH’sını artırır; bu da potasyumu ekstraselüler alandan intraselüler alana kaydırır
  • Doz: 1 mEq/kg IV 3–5 dakika içinde 83
  • Paradoksal CNS asidozu, yüksek sodyum konsantrasyonuna bağlı hiperosmolalite ve iyonize kalsiyumda azalma (kalsiyum glukonat uygulamasının etkilerine doğrudan karşı) dahil çeşitli komplikasyon riski
  • Bu yalnızca son çare tedavi olarak düşünülmeli ve nadiren gereklidir.

Üretral Obstrüksiyon Tedavisi

Genel Bakış

  • Analjezi
  • Dekompresif sistosentez
  • Sedasyon ve anestezi
  • Sakrokoksigeal ve koksigeal epidural
  • Üretral kateterizasyon ve de-obstrüksiyon
    • Erkeklerde kateterizasyon
    • Dişilerde kateterizasyon
    • Retropulsiyon
  • Hospitalizasyon
    • Sıvı tedavisi
    • Post-obstrüktif diürez
    • Taburculuk önerileri

Analjezi

  • Analjezi üretral obstrüksiyon doğrulandığında uygulanmalı ve hospitalizasyon ve/veya cerrahi müdahale boyunca sürdürülmelidir. Taburculuk analjezisi uygulanan işleme ve eşzamanlı komorbiditelere göre belirlenir.
  • Saf mu-agonist opioidler birinci basamak analjezik olarak önerilir.
    • Methadone 0,1-0,3 mg/kg IV veya IM her 4–6 saatte
    • Hydromorphone 0,1-0,2 mg/kg IV veya IM her 4–6 saatte
    • Fentanyl 3-5 mikrogram/kg IV veya IM yükleme dozu, ardından 3-5 mikrogram/kg/saat IV CRI
  • Diğer opioidler mevcut değilse buprenorphine 0,02-0,04 mg/kg IV veya IM her 4–8 saatte düşünülebilir.
    • Buprenorphine full-mu opioidlerin etkinliğini azaltır; bu nedenle analjezi veya sedasyon/anestezi eskalasyonu gerekirse (örn. ilk müdahale sonrası sonraki cerrahi müdahale) analjezik ve sedatif seçenekleri sınırlar.
  • Hipovolemi, dehidratasyon ve azotemi çözülene kadar NSAID’lerden kaçınılmalıdır.

Dekompresif Sistosentez

  • Dekompresif sistosentez mesane basıncını azaltarak, glomerüler filtrasyon hızını iyileştirerek ve mesane duvarı nekrozu riskini azaltarak veya azaltarak acil rahatlama sağlayabilir; ayrıca taşların üriner mesaneye daha kolay retropulsiyonuna ve üretral kateterizasyona olanak tanıyabilir. 84
  • İğne yerleşimine yardımcı olmak ve drenajın mümkün olduğunca tam olmasını sağlamak için ultrasonografik rehberlik önerilir.
  • Olası komplikasyonlar arasında üriner mesane rüptürü, ponksiyon yerinden idrar sızıntısı, septik peritonitis, 85 intraabdominal kan damarlarının laserasyonu 86 veya bağırsak halkalarının yanlışlıkla penetre edilmesi yer alır. 84
    • Kedilerde vazovagal reaksiyonlar ve kollaps belgelenmiştir ve sistosentezin eksik tanı konmuş bir komplikasyonu olabilir. 87
  • Üriner obstrüksiyonlu köpeklerde dekompresif sistosentez için kesin endikasyonlarda şu anda konsensüs yoktur. Aşağıdaki durumlarda işlemi düşünün:
    • Kritik hastalar (örn. şiddetli bradikardi, stuporöz mental durum)
    • Henüz sedasyon/anestezi için yeterince stabil olmayan kritik durumdaki hastalar
    • Üriner kateter yerleştirmede güçlükle karşılaşıldığında 84
      • Bu, özellikle üretrolitiyazisli hastalarda önemli bir dikkat noktası olabilir; burada taşların retropulsiyonu küçük–boş üriner mesaneyle daha iyi kolaylaşır; daha büyük yıkama hacimleri ve azalmış geri basınca olanak tanır.
      • Üriner mesane sıkışması olgularında da (örn. perineal herni içine) dikkate alınması önemlidir
        • Sistosentezle mesane dekompresyonu normal pozisyona düşmesine olanak tanıyarak daha kolay kateterizasyonu kolaylaştırabilir.
    • Prezentasyon ile kateterizasyon arasında gecikme bekleniyorsa (örn. personel, sahip onayı)
  • Üriner neoplaziye ikincil obstrüksiyonlu hastalarda abdomen boyunca ekim riski nedeniyle dekompresif sistosentez kontrendike olabilir. 25,84
  • Komplikasyonları azaltma önerileri 2 :
    • Yeterli hasta zaptı ve analjezi ± hafif sedasyon
    • Extension set ve 3-yollu stopcock ile 22-gauge iğne kullanımı
      • Kapalı tek yönlü valf sistemleri de düşünülebilir. Önemli özellik, hasta işlem sırasında hareket ederse esnek tüplemedir. Bu sistemler ayrıca mesanenin tam ve aseptik boşaltılmasını sağlamaya yardımcı olur.
    • İdrar çıkarılırken iğne ve üriner pozisyonu izlemek için ultrasonografik rehberlik; daha tam drenaja olanak tanır
      • Ultrasonografik rehberlik ayrıca intraabdominal damar laserasyonu ve bağırsak halkalarının yanlışlıkla ponksiyonu riskini azaltmaya yardımcı olur. 84
    • Mesaneye 45 derecelik açıyla giriş, mesane boynuna yönelme ( Şekil 6 )
    • Çoklu iğne batışlarından kaçınma
  • Şekil 6 Dekompresif sistosentez yapılırken iğne yerleşimi. Trigona yönelmek daha fazla hacmin çıkarılmasına izin verebilir. Uç apeks yakınındaysa mesane hacmi azaldıkça iğne mesaneden çıkabilir. Görsel Silas Zee’nin izniyle (Department of Information and Instructional Technology, Auburn, Alabama)

Sedasyon ve Anestezi

  • Mümkünse sedasyon/anestezi öncesi hipotansiyon ve bradikardi düzeltilmelidir (bkz. Stabilization in Critical Illness ).
  • Başarılı üretral kateterizasyon için ağır sedasyon yeterli olabilir; ancak kateterizasyon girişiminin başarısız kabul edilmesinden önce genel anestezi uygulanmalıdır.
    • Yeterli sedasyon olmadan kateterizasyon girişimleri hem hasta hem personel için güvenlik riski oluşturur.
  • Kritik hastalar minimal veya sedasyonsuz kateterizasyonu tolere edebilir.
  • Protokolden bağımsız olarak gag refleksinin yokluğu, hava yolu koruması ve destekleyici oksijen için endotrakeal entübasyonu gerektirmelidir.
  • Dexmedetomidine üretral tonusu artırabilir ve mümkünse kaçınılmalıdır. 16
    • Dexmedetomidine ayrıca anestezi altındaki hastalarda hiperkalemiye yol açabilir; bu nedenle hiperkalemik hastalarda diğer sedatiflere öncelik verilmeli ve hiperkalemi riski olan hastalarda kullanılırsa EKG ve elektrolitler sık yeniden değerlendirilmelidir.
      • Mekanizma tam olarak aydınlatılmamıştır ve idiyosenkratik olabilir. 88
  • Stabil hastalar
    • Premedikasyon (yukarıda tartışılan analjezinin önceden uygulandığı varsayılarak) protokolleri şunları içerebilir:
      • Ketamine 2-5 mg/kg IV veya IM + midazolam 0,2-0,3 mg/kg IV veya IM
      • Alfaxalone 1-2 mg/kg IV veya IM + midazolam 0,2 mg/kg IV veya IM (hasta mizacı veya stres düzeyi nedeniyle IV erişim elde edilmediyse IM uygulama tercih edilebilir)
        • Büyük hastalarda IM enjeksiyon için gereken alfaxalone hacmi sıklıkla bu kombinasyonun kullanımını engeller.
        • Özellikle IV uygulamada alfaxalone’u etkiye göre titre edin.
      • Acepromazine 0,02-0,05 mg/kg IM veya IV
    • İndüksiyon protokolleri şunları içerebilir:
      • Propofol 2-4 mg/kg IV yavaşça etkiye titre
      • Alfaxalone 2-4 mg/kg IV yavaşça titre
    • Anestezi idamesi:
      • Propofol veya alfaxalone idame için aralıklı boluslar veya CRI olarak titre edilebilir
      • İnhalan anestezi (isoflurane, sevoflurane)
  • Unstabil hastalar
    • Kritik hastalar depresif–komatöz olabilir ve ağır sedasyon gerekli olmayabilir. Analjezi yine de sağlanmalıdır.
    • Bir opioid (methadone, hydromorphone veya fentanyl) + midazolam 0,25 mg/kg IV yeterli olabilir.
    • Gerektiğinde düşük doz ketamine (0,5-1 mg/kg IV) kullanılabilir.
    • Ayrıca küçük dozlar propofol veya alfaxalone titre edilebilir; ancak kritik hastalarda entübe etmeye hazır olmak kritiktir; çünkü küçük dozlar bile apneye yol açabilir.
  • Sakrokoksigeal ve Koksigeal Epiduraller 4-6

Sakrokoksigeal ve Koksigeal Epiduraller

  • Sakrokoksigeal ve koksigeal epiduraller, obstrüksiyon için kateterizasyon veya perineal bölge cerrahisi gerektiren hastalarda düşünülebilir. Enjeksiyon yerinin kaudalindeki bölgeler duyarsızlaştırılır ve gevşetilir.
  • Lidocaine %2 veya bupivacaine %0,5’ten 0,1 mL/kg uygulayın; 0,2 mL/kg’ye kadar bildirilmiştir.
    • Daha yüksek ilaç konsantrasyonları kullanılırsa, toplam hacim 0,05-0,1 mL/kg olacak şekilde %0,9 salinle dilüsyon yapılmalıdır.
    • >0,2mL/kg hacimler kranial yayılım ve pelvik ekstremite paralizisine yol açabilir. 89
  • Kuyruğu yukarı–aşağı “pompalayarak” sakrokoksigeal bölgeyi palpe ederken sakrokoksigeal yeri bulun.
  • Sakrumun kaudal ucundaki ilk hareketli boşluğu palpe edin. Bu, sakrokoksigeal veya interkoksigeal boşluğu temsil eder; her ikisi de enjeksiyon için uygundur.
  • Cilt üzerinden yaklaşık 45 derecelik açıyla orta hatta 25–22-gauge hipodermik iğne yerleştirin. Boşluğa girilene kadar yavaş ilerleyin. Boşluğa girildiğinde sıklıkla bir “pop” hissedilir.
    • Kemik hissedilirse, iğne birkaç milimetre geri çekilmeli, hafif bir yön değişikliği yapılmalı (açıyı daha yatay veya daha dik yaparak kemikten “yürümek”) ve yeniden yerleştirme denenmelidir.
    • “Pop” yokluğu, özellikle spinal iğnelere kıyasla daha keskin olan düzenli iğneler kullanıldığında yanlış yerleşim olarak yorumlanmamalıdır; çünkü ligamentum’dan daha kolay geçebilirler. 6
  • Boşluğa girildikten sonra solüsyonu yavaş enjekte edin. Enjeksiyona direnç olmamalıdır.
    • Genellikle test dozu gerekmez.
    • Hava enjekte etmeyin; çünkü boşluğun küçük boyutu nedeniyle hava kabarcığı tamamlanmamış bloğa yol açabilir.
  • Lidocaine ile 5 dakika veya bupivacaine ile 8–10 dakika içinde kuyruk/anus gevşemesi oluşmazsa enjeksiyon yeniden denenebilir.

Üretral Kateterizasyon ve De-obstrüksiyon

  • Zor veya imkânsız kateterizasyonların yönetimi için tavsiye için Expert Guidance to Clinical Presentations ’a bakınız.
  • Üretral kateterizasyon obstrüksiyonu gidermek için kullanılabilirken, indwelling kateter yerleştirme üriner mesane ve alt üriner sistem dokularının iyileşmesine ve hemen yeniden obstrüksiyonun önlenmesine olanak tanır.
    • İntermittan veya indwelling kateterizasyon kullanılıyor olsun, kateter ilişkili bakteriyel sistit riskini en aza indirmek için mümkün olduğunca aseptik ve steril teknikleri kullanmayı hatırlamak önemlidir.
  • Üriner kateterler çeşitli materyal ve uzunluklarda, çeşitli özelliklerle mevcuttur.
    • Polipropilen üriner kateterler incedir ve diğer kateter seçeneklerinden daha sert olma eğilimindedir. Bu onları de-obstrüksiyon için yaygın başlangıç seçimi yapar; ancak çok agresif kullanılırsa iyatrojenik üretral travma/yırtık riski vardır. 63
      • Başka hiçbir şey geçirilemiyorsa dışında indwelling kateter olarak kullanılmamalıdır.
    • Kırmızı kauçuk kateterler
      • Soğukken daha rijit, sıcakken daha fleksibl; hasta içinde konfora olanak tanır
      • Geçici kateter olarak geçirilebilir veya indwelling bırakılabilir; indwelling ise kateter stay sütürler, finger-trap paterni veya kombinasyonla sabitlenmelidir.
    • Foley üriner kateterler genellikle silikondan oluşur ve kateteri mesane içinde tutmak için uçta bir şişirme balonu vardır.
      • Indwelling kullanım için tercih edilir.
      • Rijiditeyi artırmak ve yerleştirmeyi kolaylaştırmak için stylet’ler mevcuttur.

Erkeklerde Kateterizasyon

  • Malzemeleri toplayın ve hastanın yeterince sedate edildiğinden emin olun.
  • Hastayı operatörün tercih ettiği lateral yatışa konumlandırın.
  • Prepisyumu (hasta özelliklerine göre gerekirse) kırpın ve penisi aseptik hazırlayın; buna prepisyumun klorheksidin veya povidon iyot solüsyonuyla yıkanması ve kir veya diğer debrisle gross kontaminasyon kanıtı olmadığının sağlanması dahil olmalıdır.
  • a. Bir asistan penisi ekstrüde ettikten sonra, kateter yerleştirilene kadar bu pozisyonda tutulmalıdır.
  • Mesaneye ulaşmak için beklenen uzunluğu belirleyin ve lokalizasyonu steril olarak işaretleyin.
  • a. Uzunluğu takip etmek kolaydır; kateter tüpünün aşırı ilerletilmesi cerrahi çıkarma gerektiren düğümlere yol açabilir. 90,91
  • b. Foley kateter kullanılıyorsa balonu test edin.
  • c. Ayrıca Foley kateterle stylet kullanılıyorsa, stylet yerleştirmeden önce lümene steril salin ± lubrikanla karışık salin damlatın. Bu stylet geçişini kolaylaştırır ve kateter yerleştirme sonrası çıkarmayı kolaylaştırır.
  • a. Steril lubrikan jel içine enjekte edilebilir %2 lidocaine karıştırmayı düşünün.
  • Kateteri penisin ucuna yerleştirin ve üriner mesaneye ilerletin. Polipropilen veya başka rijit kateter kullanıldıysa, bu kateteri çıkarın ve amaçlanan indwelling kateterle değiştirin.
  • ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ i. İdrar serbest akmıyorsa, bir şırınga bağlayın ve idrarın akıp akmadığını belirlemek için nazik aspirasyon kullanın. Akmıyorsa yeniden konumlandırıp yeniden deneyin veya aşağıda tanımlanan bir yönteme geçin.
  • ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ i. Üriner kateterin ucu ve/veya kateter ucundan sıvı akışı görüntülenebilir.
  • ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ i. Üriner kateter ideal olarak mesanede trigona yakın dinlenmelidir. Hasta hareketiyle üretraya geri çekilecek veya üriner mesanenin kranial duvarına değecek kadar kısa olmamalıdır.
  • ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ii. Yazar İpucu: Uygun ölçüm, kateterin üriner mesane içinde kıvrılmasını veya düğümlenmesini önlemeye yardımcı olur. Ancak radyografide kateter kıvrılması görülürse, kateteri aynı anda nazikçe geri çekerken orta basınçla pulsatil şekilde yıkamayı deneyin. Pozisyonu sık izleyin; ancak bu teknik sıklıkla üriner mesane içinde düğümlenme olmadan kıvrılmanın giderilmesiyle sonuçlanır.
  • Foley balonunu aşağıdaki faktörleri dikkate alarak şişirin 92 :
  • a. Balonu doldurmak için steril su kullanın.
  • b. Balona giden lümeni tıkayabilecek steril salinden kaçının.
  • c. Balondan difüze olup kateterin yerinden çıkmasına yol açabilecek hava kabarcıkları sokmaktan kaçının.
  • d. Balonu eksik veya aşırı doldurmaktan kaçının; çünkü bu sırasıyla kateterin yerinden çıkmasına veya kateter lümeninin tıkanmasına yol açabilir.
  • Steril, kapalı toplama sistemi bağlayın.
  • Kateter ve toplama sistemini üretral traksiyon ve kateter hareketinden kaçınacak şekilde sabitleyin.
  • a. Kateterler ambulatuar hastalarda dolanmayı önleyecek şekilde (örn. tüplerin bacaklara takılması, hatta sürekli basma) hastaya sabitlenmelidir; sabitleme yöntemleri hastalar arasında büyük ölçüde değişebilir.
  • b. Flanka veya bir pelvik ekstremiteye stay sütürlerle sabitlemeyi, kateteri abdomene veya bir pelvik ekstremiteye sarmayı ya da dişi köpeklerde kuyruğa sarmayı düşünün.
  • Hasta uyandırılmadan önce, daha önce yapılmadıysa görüntülemeyle pozisyonlamayı doğrulayın.
  • Görsellerle kısaltılmış adım adım yürüyüş için Urinary Catheter Placement in Male Dogs ’a bakınız.

Erkek Köpeklerde Üriner Kateter Yerleştirme

Dişilerde Kateterizasyon

  • Hastayı pelvis altına bacaklar kıvrılmış veya masa kenarından sarkacak şekilde sternal yatışa konumlandırın.
  • a. Bacaklar sarkıyorsa hasta konforu için rulo havlu veya başka bir yastık kullanılmalıdır.
  • Vulvanın yıkanması dahil aseptik hazırlık yapın.
  • Dış vulvar/üretral alan çevresindeki fazla tüyleri makasla temizleyin.
  • Üriner kateterin ölçülmesi, işaretlenmesi ve test edilmesi açısından erkek köpeklerle aynı adımları izleyin (bkz. Catheterization in Males altında adım 4).

Erkeklerde Kateterizasyon

  • Hem kateteri hem operatör parmağını lubrike edin. Aseptik teknik kullanın.
  • Boyut izin veriyorsa üretral papillayı palpe etmek için parmağı ilerletin; aksi halde labialar arasında bırakın.
  • a. Alternatif olarak üretral papilla, vestibüle spekulum (kollar omurgaya doğru yukarı bakacak şekilde) veya otoskop konisi yerleştirilerek görüntülenebilir. Üretral papilla görüntülenir ve kateter geçirilir.
  • ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ i. Otoskop konisi kullanılıyorsa, kateterin bağlantı ucu koniden geçmeyeceği için koni kateterin dış kısmında kalır. Bu genellikle sorun yaratmaz.
  • Kateteri parmağın ventralinden geçirin ve üretra ile mesaneye ilerletin.
  • Kateter pozisyonunu doğrulayın, steril kapalı toplama sistemi bağlayın ve hastaya sabitleyin (bkz. Catheterization in Males altında adımlar 8-11).

Erkeklerde Kateterizasyon

  • Elizabethan yaka yerleştirin ve hasta uyanmadan önce gereken radyografiyi yapın.
  • Görsellerle kısaltılmış adım adım yürüyüş için Urinary Catheter Placement in Female Dogs ’a bakınız.

Dişi Köpeklerde Üriner Kateter Yerleştirme

  • <10 kg dişi köpeklerde daha kolay kateterizasyonu kolaylaştırmak için 2-kateter tekniği 93 kullanılabilir.
  • Vestibüle 10-Fr–18-Fr polivinil klorür (lateks değil) kırmızı kauçuk kateter yerleştirin ve nazik dirençle karşılaşılana kadar kranial ilerletin. Bu vajinal kanalı tıkar.
  • Bu kateteri non-dominant elle dorsal olarak yoldan çıkarın.
  • Vestibüle bir Foley kateter geçirin ve yaklaşık 45 derecelik açıyla ventral orta hat boyunca yönlendirin. Foley, önceden yerleştirilmiş kırmızı kauçuk kateterin ventral yüzeyi boyunca ilerleyerek üretral orifise geçmelidir.

Retropulsiyon

  • Distal üretral taşlar için (görüntülemeyle doğrulanmış veya güçlü şüphe), obstrüktif maddeyi retrograd olarak üriner mesaneye geri taşımak için üretrayı sıvıyla dilate etmek üzere retropulsiyon düşünün. Obstrüksiyonu itmek için kateter kullanmak üretral travmaya yol açabilir; striktür veya hatta üretral rüptüre predispoze eder. Agresif yıkama da üretral travmaya yol açabilir. 90
  • İşlem:
    • Hastanın yeterince sedate edildiğinden ve uygun analjeziye sahip olduğundan emin olun. Zor obstrüksiyonlu bazı hastalar bunu kolaylaştırmak için genel anestezi gerektirebilir.
    • Mesane boyutunu değerlendirin. Üriner mesaneye daha fazla sıvı eklemenin güvenli olduğundan emin olmak için gerektiğinde dekompresif sistosentez yapın.
    • Bir şırıngayı steril salinle doldurun (hasta boyutuna göre 5-20 mL)
    • Kateter yerleştirme için aseptik hazırlık protokolleri ve steril tekniği izleyin.
    • Kateteri mümkün olduğunca ilerletin ve şırıngayı kateter ucuna bağlayın.
      • Erkeklerde penisi kateter etrafında dijital olarak oklüde edin.
      • Kateteri nazikçe ilerletirken steril salini hızlı pulse-enjekte edin. Kateter ilerletilebiliyorsa üriner mesane içinde olana kadar devam edin. Kullanılan yıkama miktarını ve üriner mesane boyutunu takip edin.
      • Obstrüksiyonun proksimalinde üretrayı da oklüde etmek gerekebilir. Bir asistan rektuma eldivenli parmak soksun ve üretrayı oklüde etmek için pelvik tabana doğru bassın. Steril salin enjekte edilirken asistan aniden basıncı bırakmalı, klinisyen de kateteri ilerletmeye çalışmalıdır.
  • Retropulsiyon en iyi düzgün üretrolitler için endikedir; ürolitler üretral mukozaya gömülüyse veya üretrada ürolitin proksimalinde striktür varsa işe yaramaz. 2

Minimal İnvaziv İşlemler

  • Mümkün olduğunda tanısal örnekleme (biyopsi) ile ürolitiyazis ve üretral striktür tedavisi için cerrahiye tercih edilen noninvaziv veya minimal invaziv işlemlerdir; çünkü ensizyonsuz işlemler daha kısa hospitalizasyon, daha kısa anestezi süreleri ve daha hızlı iyileşme ile ilişkilidir. 61
    • Minimal invaziv işlemler ayrıca alt üriner sistemin iyileştirilmiş görüntülenmesine olanak tanır; başarılı ürolit çıkarmayı sağlar ve intralüminal lezyonların tedavisinde geleneksel cerrahi yaklaşımlara alternatifler sunar. 94-97
    • Ayrıca sistostomi ve mesane duvarı kapanmasından kaçınmak, hastaların %9’unda bildirilen sütür ilişkili ürolitiyazis nüksünü sınırlayabilir. 98,99
  • Minimal invaziv işlemler, invaziv işlemlerin tekrarlanması ihtiyacını ortadan kaldırarak rekürren ürolitiyazisli hastalar için özellikle çekici olabilir.
  • Hangi minimal invaziv işlemin uygulanacağı kararı büyük ölçüde ekipman kullanılabilirliği, operatör deneyimi ve altta yatan patolojiye (örn. ürolitiyazis, kitle lezyonu, striktür) bağlıdır.
    • Değişken endikasyonlar, başarı oranları ve olası komplikasyonlar dahil üriner obstrüksiyonlar için minimal invaziv tedavi seçeneklerinin özeti için Tablo 4’e bakınız.
  • Erkek köpeklerde sistouretroskopi özgün bir zorluk oluşturur ; çünkü erkek üretrası dişi üretraya göre daha uzun, daha dar ve kıvrımlıdır.
    • İnsanlar için tasarlanmış fleksibl üreteroskoplar erkek köpeklerde üretrosistoskopi için kullanılabilse de, zorlu açı defleksiyonları, azalmış aydınlatma ve daha küçük çalışma kanalları gibi sınırlamalar hem görüntüleme hem işlem müdahalesi için yararlılıklarını kısıtlar.
    • Rijit endoskoplar üstün görüntüleme alanı sağlayan açılı lens ve rod-lens sistemine ve irrigasyon, aspirasyon ile çeşitli enstrüman kullanımını kolaylaştıran daha büyük çalışma kanallarına sahiptir. Bu nedenlerle mevcut olduğunda rijit sistouretroskopi tercih edilir.
  • Erkek köpeklerde geleneksel sistouretroskopi yaklaşımlarına ek olarak minimal invaziv perineal üretroskopi yaklaşımı tanımlanmıştır. 100
    • Bu işlem, rijit endoskopi yoluyla pelvik üretraya erişim için floroskopik ± ultrasonografik rehberlik altında erkek köpeklerde uygulanabilir.
    • Perineal üretral lümene perkütan iğne ponksiyonu yapılarak kılavuz tel ilerletilir ve lümen rijit sistoskopu barındıracak kadar büyüyene kadar üretra seri dilate edilir.
    • Rijit sistouretroskopi tamamlandıktan sonra üretral giriş yeri sekonder iyileşmeye bırakılır.
  • Not: Bu tedavi seçeneklerinin değişken endikasyonları, başarı oranları ve olası komplikasyonları vardır.
  • Ürolitiyazis yönetimi için minimal invaziv işlemler (Tablo 4) şunları içerir:
  • Laparoskopik destekli sistoskopi/sistostomi 101-103,113
    • Laparoskopik destekli sistoskopi, geleneksel sistostomiye kıyasla mesane lümeni ve proksimal üretranın gelişmiş görüntülenmesini sağlayabilir.
      • Anterograd görüntüleme ve işlemsel erişim sistoskopi yoluyla sağlanır; sistoskopun yerleştirilmesine olanak tanıyan bir sistostomi ensizyonuyla laparoskopik yaklaşım kolaylaştırılır.
        • Laparoskopik destekli sistoskopi, retrograd üretral erişim mümkün olmadığında (erkek köpekler ve kediler) özellikle yararlıdır.
    • Laparoskopik destekli sistoskopi/sistostomi seçilmiş hastalarda geleneksel sistostomiye daha az invaziv alternatif olarak düşünülebilir ; ancak sınırlı kullanılabilirlik, klinisyen uzmanlığı ve ilişkili maliyetler nedeniyle sıklıkla tercih edilmez.
      • Sistostomiyle karşılaştırıldığında benzer ürolit retriyeval başarı oranları bildirilmiştir; ancak laparoskopik destekli yaklaşımla iyileşmiş postoperatif hasta konforu (daha düşük analjezik dozlarıyla belirlenir) olabilir. 102
        • Ayrıca bazı hastalar için aynı gün taburculuk mümkün olabilir.
    • Bu işlem sistoliitiyazis ve/veya üretrolitiyazisli hastalar için (özellikle üretrolitlere retrograd erişilemediğinde) veya örnekleme ve/veya debulking gerektiren proksimal üretral lezyonlar için düşünülebilir.
    • Laparoskopik sistoskopi/sistostomi adayları şunları içerir:
      • ≥5 kg erkek ve dişi hastalar
        • Daha küçük hasta abdominal boyutu laparoskopik port yerleşimini zorlaştırır ve sınırlı görüş ile çalışma alanı nedeniyle organ yaralanması riskini artırır. 114
    • Standart ve laparoskopik destekli sistoskopi karşılaştırması için Tablo 5’e bakınız. 115
  • Tablo 5. Standart Sistoskopi ile Laparoskopik Destekli Sistoskopinin Karşılaştırılması
  • Transüretral sistoskopik basket retriyeval:
    • Basket retriyeval monoterapi olarak veya ürolit fragmentasyonunu sağlamak için lazer veya elektrohidrolik litotripsiyle kombine uygulanabilir; basket retriyeval veya voiding ürohidropropülsiyona olanak tanır (üretral obstrüksiyon giderilmişse; yani üretrolit başarıyla mesaneye retropulse edilmişse). 2,104
      • Bu işlem, birden fazla ürolitin çıkarılması sonrası tekrarlayan üretral travmadan kaçınmak için bir veya az sayıda üroliti olan hastalar için en idealdir.
        • Birden fazla taşı olan hastalarda gereksiz üretral travmadan kaçınmak için perkütan sistoliitotomi (PCCL) daha uygundur.
      • Transüretral sistoskopik basket retriyeval adayları şunları içerir:
        • Çapı <5 milimetre ürolitli dişi köpekler
        • Çapı <4 milimetre ürolitli erkek köpekler
  • Lazer litotripsi 116-118
    • Lazer litotripsi, ürolitleri retriyeval için daha küçük fragmentlere ayıran enerji oluştururken, fazla enerji istenmeyen mukozal hasarı önlemek için nihayetinde sıvı (mesane lümenindeki steril salin) tarafından emilir; üretral lümen gibi dar lokalizasyonlar dahil.
    • En yaygın olarak holmium:yttrium aluminum garnet (Ho:YAG) lazer kullanılır; çünkü tüm taş tiplerinde etkilidir.
    • Lazer litotripsi adayları şunları içerir:
      • Çapı <3 santimetre olan <5 ürolitli dişi köpekler
      • Çapı <1 santimetre ürolitli >7 kg erkek köpekler
    • Köpeklerde ürolit çıkarma için bildirilen başarı oranları dişilerde %83–100, erkeklerde %81–87’dir. 104,107
      • Sistoliitiyazisle karşılaştırıldığında üretrolitiyazis için lazer litotripsi uygulanan köpeklerde %100’e varan iyileşmiş başarı oranları bildirilmiştir. 107
  • Elektrohidrolik litotripsi 105,108
    • Endoskopun enstrüman kanalından bir elektrohidrolik elektrot geçirilerek sıvı dolu (salin) mesane içinde elektrik kıvılcımı üretilir.
    • Kıvılcımın seri üretimi ve ardından kaybolması mesane lümeninin sıvı ortamında şok dalgaları oluşturur; nihayetinde ürolitin fragmentasyonuna yol açar.
      • Fragmentasyon, iyileşmiş görünürlük ve retriyeval, kalküllerin elektrottan daha az uzaklaşması ve daha az mukozal travma nedeniyle mesane kalküllerine kıyasla üretral kalküllerde daha kolay görünür.
    • Ürolitler ardından basket retriyeval veya voiding ürohidropülsiyonla çıkarılır.
  • Perkütan sistoliitotomi (PCCL; yani mini-laparotomi destekli sistoskopik taş çıkarma) 95
    • Küçük bir ensizyon kullanır ve üretra yoluyla erişimle ilişkili boyut kısıtlamaları olmadan taş çıkarmayı kolaylaştırmak için mesane apeksine erişim sağlar.
    • PCCL, medikal dissolüsyona uygun olmayan ve transüretral sistoskopik basket retriyeval veya lazer litotripsi için çok büyük veya çok sayıda olan üretral ve mesane ürolitlerinin çıkarılması için bir seçenektir.
      • Bu işlem üretral lümen çapına bağımlı olmadığından herhangi bir boyuttaki erkek ve dişi köpeklerde uygulanabilir.
    • Büyük veya gömülü ürolitler için lazer litotripsi erişimi gerekli olabilir.
    • PCCL, geleneksel sistostomiye kıyasla daha kısa hospitalizasyon süresi ve benzer anestezi süreleriyle ilişkilendirilmiştir. 95,118,119
  • Üretral striktürler veya diğer yapısal obstrüksiyonların yönetimi için minimal invaziv işlemler (Tablo 4) şunları içerir:
  • Balon dilatasyonu
    • Obstrüksiyon benign üretral striktürlere veya 78 proliferatif üretrite ikincil olduğunda endikedir. 10,19,110 Üretral karsinom için kullanım bildirilmiştir ancak üretral stenting’den daha az yaygındır. 109
      • Ürotelyal karsinomlu köpeklerde bir çalışma, balon dilatasyonu uygulanan hastaların %75’inde klinik iyileşme bildirmiştir. 109
    • Kısa, fokal striktürler ve genç köpekler için stent yerleştirmeye genel olarak tercih edilir.
    • Tekrarlayan dilatasyonlar gerekebilir; bu da genel maliyete katkıda bulunabilir.
    • Komplikasyonlar striktür nüksü ve daha fazla üretral travmayı içerebilir. 19
  • Üretral stent yerleştirme
    • Stent yerleştirme üretral striktürler, obstrüktif üriner neoplazi veya proliferatif üretrit için endike olabilir. 2,8,10,19,111
      • Üretral stent yerleştirme idiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonu için de düşünülebilir ancak salvage işlem olarak kabul edilir. 78
    • Stent yerleştirme, nozokomiyal veya fekal mikrobiyal kontaminasyon riskini artıran tekrarlayan kateterizasyon ihtiyacını önler. 120,121
      • Ayrıca indwelling üriner kateter yerleştirme tipik olarak ek veya uzun hospitalizasyon süreleri gerektirir; bu da enfeksiyon riskini ve müşteri maliyetini artırabilir.
      • Üretral stenting’in tek bir işlemde obstrüksiyonun hemen giderilmesini sağlama yeteneği nihayetinde morbiditeyi azaltabilir ve müşteri maliyetini düşürebilir. 2,48,56
    • Hem genişleyebilir metalik stentler hem geçici üretral stentler tanımlanmıştır; 8,26,111,122,123 geçici stentler 111 hospitalizasyon ihtiyacı azalmış, üretral obstrüksiyonu gidermenin ortaya çıkan hızlı ve maliyet etkin bir yolunu temsil eder. Okuyucular bu tekniğin dahil edilmesi hakkında daha fazla bilgi için Suggested Reading bölümünü incelemeye teşvik edilir.
    • Stenting ekstralüminal obstrüksiyonlarda ve uzun, multifokal ve/veya rekürren striktürlerde balon dilatasyonuna tercih edilir.
    • Komplikasyonlar arasında üriner inkontinans, rekürren bakteriyel sistit, stent migrasyonu, üretral hasar, kronik ağrı ve ürotelyal hiperplaziye ikincil olası obstrüksiyon yer alır. 19,111
    • Başarı oranları çalışmalar ve etiyolojiler arasında değişir ancak benign ve neoplastik obstrüksiyonlu köpeklerde bildirildiğine göre %83–100’dür. 2,8,26
  • Ürotelyal karsinomların ultrason rehberliğinde endoskopik lazer ablasyonu 112
    • Ultrasonografik rehberlik altında ürotelyal karsinomların lazer ablasyonu, neoplastik kökenli üretral obstrüksiyonlu hastalar için devam eden bir çalışma alanını temsil eder.
    • Komplikasyonlar arasında strangüri, hematüri, üreteral stenoz/striktür, bakteriyel sistit, üretral perforasyon ve neoplastik hücre ekimi yer alır.

Cerrahi Dikkat Edilecekler

  • Hastalar mümkün olduğunda cerrahi müdahaleden önce de-obstrüksiyon, üriner kateterizasyon veya üriner diversiyonla stabilize edilmelidir.
  • Üriner obstrüksiyon geçici olarak kateterizasyon veya dekompresif sistosentezle giderilebilir; ancak bu yöntemler obstrüktif süreci çözmeye yönelik tedavi ihtiyacını ortadan kaldırmaz.
    • Obstrüksiyon kateterizasyon, üriner diversiyon işlemleri veya dekompresif sistosentezle giderilemezse acil cerrahi gerekir.
  • Cerrahinin amacı iki yönlüdür: üretral obstrüksiyonu çözmek ve mümkünse obstrüktif patolojiye yol açan altta yatan durumu tedavi etmek.
  • Geleneksel cerrahi seçenekler şunları içerir:
    • Ürolitiyazis için sistostomi (minimal invaziv destekli yaklaşımla kombine edilebilir)
      • Açık sistostomi işlemi, mesaneye retropulse edilmiş üretrolitlerin doğrudan çıkarılmasına olanak tanır.
      • Ürolit retriyeval için üriner mesaneye ensizyon yapılır; sıklıkla üretrolit çıkarmayı kolaylaştırmak için retrograd üretral kateterizasyonla kombine edilir.
        • Tamamlanmamış ürolit çıkarma köpeklerin ≤%20’sinde bildirilmiştir; 96,124 büyük ölçüde ensizyonel hemoraji ile mesane duvarı ödemi, katlanma ve/veya kollapsın kombinasyonundan kaynaklanan görüntüleme sınırlamaları nedeniyle.
        • Bu nedenle ürolit retriyevalini iyileştirmek için çeşitli intraoperatif minimal invaziv işlemler tanımlanmıştır; bunlar arasında:
          • İntraoperatif sistouretroskopi
          • Laparoskopik destekli sistostomi
          • Sistoskopi rehberliğinde basket retriyeval
          • Sistouretroskopi rehberliğinde lazer litotripsi
          • Perkütan sistoliitotomi
        • Bu endoskopik destekli teknikler daha tam ürolit çıkarma ve sistostomiye kıyasla benzer veya daha kısa işlem süreleriyle ilişkilendirilmiştir ve üretrotomi ihtiyacını da azaltabilir. 95,119
        • Sistoliitiyazis ve/veya üretrolitiyazis için minimal invaziv işlemler (örn. perkütan sistoliitotomi) tercih edilse de, bu işlemler için ekipman ve uzmanlık yaygın mevcut değildir; birçok hasta için geleneksel sistostomi gerektirir.
        • Tüm ürolitlerin (özellikle küçük olanların) çıkarıldığından emin olmak için sistostomi sonrası retrograd üretrografi düşünülebilir.
    • Üretrotomi, üretral rezeksiyon ve anastomoz ve üretrostomi (skrotal vs perineal)
      • Üretrotomi en sık, mesaneye retropulse edilemeyen veya ürohidropropülsiyonla yerinden oynatılamayan üretral kalküllerin çıkarılması için uygulanır; obstrüktif lezyonların veya kitlelerin eksizyonu veya debulking’i için de uygulanabilir.
        • Erkek köpeklerde üretrotomi tipik olarak pre-skrotal bölgede yapılır; çünkü ürolitler sıklıkla os penis tabanında yerleşir. 125 Ayrıca bu lokalizasyonda üretranın yüzeysel pozisyonu ve komplikasyon olursa daha proksimal lokalizasyona revizyon seçeneği nedeniyle pre-skrotal yaklaşım optimaldir. 125
          • Pre-skrotal bölgedeki üretral ensizyonlar sekonder iyileşmeye bırakılabilir; subkutan ve deri dokularının rutin kapanmasıyla.
        • Perineal veya prepubik bölgelerde üretrotomi de düşünülebilir; ancak bu bölgede üretra daha derin anatomik plandadır ve daha fazla vaskülariteye sahiptir; primer yara kapanması gerektirir.
    • Kalıcı üretrostomi (skrotal, perineal), obstrüksiyon giderilemezse, uygun tedaviye rağmen rekürrense, veya penil travma varsa ya da de-obstrüksiyon girişimleriyle oluşursa endikedir. 2
      • Ek ayrıntı için Identifying candidates for urethrostomy ’ye bakınız.
    • Perineal herniyi onarmak için herniorafi
      • Aynı anda kısırlaştırma tartışmalıdır ancak önerilir; çünkü herni nüks riski intact köpeklerde kısırlaştırılmışlara göre 2,7 kat daha fazladır. 45
      • Üriner mesane retrofleksiyonlu hastalarda mortalite oranlarına ilişkin veriler önceden karışıktı; ancak artan kanıtlar morbidite veya mortalitede anlamlı artışla ilişkili olmadığını ve nüks riskinin düşük olduğunu düşündürür. 28
  • Üriner sistem neoplazisinin tipik olarak palyatif önlemlere odaklı sınırlı cerrahi seçenekleri vardır; ancak obstrüktif kitle lezyonlarının minimal invaziv debulking’i de düşünülebilir. Aşağıda Considerations in Neoplastic Obstructions ’a bakınız.
  • Üretral obstrüksiyonun cerrahi düzeltilmesi sonrası üriner kateterin rutin yerleştirilmesi genellikle gerekli değildir.
    • Üriner kateter yerleştirme iyileşen ürotelyal submukozanın idrara maruziyetini en aza indirebilse de, yerleştirme üretral enflamasyon ve asendan bakteriyel sistit riskini de artırır. 126
    • Postoperatif üriner kateter yerleştirme genel olarak aşağıdaki senaryolara saklanır 125 :
      • Eşzamanlı üretral ve/veya mesane yırtığı veya perforasyonu
      • Mesane duvarı bozulması veya nekrozu
      • Mesane lümeninin >%50’sinin sistektomisi
      • Beklenen postoperatif üriner retansiyon (örn. detrüsör atoni)

Postoperatif Tanılar

  • Radyoopak ürolitleri içeren olgularda tam çıkarmanın doğrulanması için uyanmadan önce postoperatif radyografi önerilir.
    • Radyolüsent ürolitler mevcutsa (örn. ürat, sistin), rutin postoperatif survey radyografinin değeri sınırlıdır ve çıkarma tamlığı bunun yerine intraoperatif inspeksiyon ve mesane yıkamasına dayanmalıdır.
  • Radyografi özellikle şu durumlarda önemlidir:
    • Özellikle küçük olmak üzere birden fazla taş mevcutsa
    • Taşlar mesane boynu veya proksimal üretra yakınındaysa
    • Retrograd ürohidropropülsiyon uygulandıysa
  • Radyografi işlemden hemen sonra ve hasta uyanmadan önce (ideal olarak hasta anestezi altındayken) yapılmalıdır; rezidüel ürolitler tanımlanırsa.
  • Minimumda kaudal abdomenin 2 ortogonal görüntüsü gerekir (örn. sağ lateral ve ventrodorsal).
    • Taşlar çok sayıdaysa veya daha önce lokalize edilmesi zorsa oblik görüntüler yararlı olabilir.
    • Tüm mesane, mesane boynu ve üretra dahil edilmelidir.

De-obstrüksiyon Sonrası Hospitalizasyon

  • Özellikle şok, post-renal azotemi ve/veya şiddetli metabolik ve elektrolit bozukluklarıyla prezent edilen üretral obstrüksiyonlu hastalarda indwelling üriner kateterin idamesi ve IV sıvı tedavisi için hospitalizasyon önerilir. 1
  • Hospitalizasyon süresi hasta stabilitesi, obstrüksiyonun altta yatan nedeni ve obstrüksiyonu gidermek için kesin terapi sağlanmasına göre değişkendir.
  • Taburculuk zamanlaması hidrasyonu sürdürebilme, uygulanan cerrahi işlemler, oral ilaçlarla konforu sürdürebilme, yeterli oral alım ve işeme yetisine bağlıdır.

Üriner Kateter Bakımı ve İdame 90,92

Üriner Kateter Bakımı ve İdame

  • Üriner kateterlere dokunmadan önce ve sonra el yıkama yapılmalı ve muayene eldivenleri giyilmelidir. Eldiven giymek iyi uygulamadır ancak el yıkamanın yerine geçmez.
  • Her 8 saatte veya kateter görünür şekilde kirlendiyse, ekspoze kateter ve eksternal genitalya klorheksidin scrub ve musluk suyuyla temizlenmelidir.
    • Temizlik üriner sisteme doğru herhangi bir şey taşımamak için hastadan uzağa yönlendirilmelidir
  • Kateterin veya kapalı toplama sisteminin rutin değiştirilmesi önerilmez.
    • İstisnalar arasında sistemin şüpheli veya doğrulanmış kontaminasyonu, işlevsiz sistem veya şüpheli/doğrulanmış yeni bakteriyel sistit yer alır.
  • Kapalı toplama sistemi bozulmamalıdır. İdrar örnekleme portundan aseptik teknikle toplanmalıdır.
  • Toplama sistemi retrograd idrar akışını önlemek için hastanın altında konumlandırılmalı ancak yerden uzak tutulmalıdır. Torbanın kafes altında asılmasını veya rutin dezenfekte edilen bir kapta tutulmasını düşünün.

Sıvı Tedavisi

  • Sıvı tedavisinin hedefleri dehidratasyon kayıplarının yerine konması, idame ve post-obstrüktif diürez gelişirse sıvı kayıplarının yerine konmasını içerir.
    • İdrar çıkışı ve vücut ağırlığı her 2–6 saatte değerlendirilmeli; sıvı hızlarını yönlendirmek ve dehidratasyon ± hipovolemi ile sıvı yüklenmesinden kaçınmak için kullanılmalıdır.
      • İlk kilo artışı dehidratasyona kaybedilen sıvının yerine konmasıyla uyumludur; ancak devam eden kilo artışı sıvı yüklenmesini düşündürür ve sıvı planının yeniden değerlendirilmesini gerektirmelidir.
      • Kilo kaybı aşırı sıvı kaybını düşündürür. Bu, devam eden dehidratasyon, oral alımla hidrasyonu sürdürememe veya post-obstrüktif diüreze ikincil olabilir.
    • Yatak başı ultrasonografi (POCUS) ayrıca devam eden hipovolemi veya sıvı yüklenmesi için volüm durumunu izlemek için kullanılabilir (ek bilgi için Suggested Reading’e bakınız).
    • Dehidratasyon kayıpları hastanın altta yatan durumuna ve kalp hastalığı gibi komorbiditelere göre 12–24 saat içinde yerine konmalıdır.
    • Övolemi sağlandıktan sonra “ins and outs eşleştirme” yaklaşımı benimsenebilir.
      • Ins IV sıvılar, IV ilaçlar ve oral alımı içermelidir.
      • Outs idrar çıkışı, diyare veya yoğun solumadan kaynaklanan solunum kayıpları gibi diğer devam eden kayıplar ve duyulur olmayan kayıp tahminini (tahmini 22-30 mL/kg/gün) içermelidir.

Post-obstrüktif Diürez

  • Post-obstrüktif diürez >2 mL/kg/saat idrar çıkışı olarak kabul edilir ve 5 mL/kg/saat’i aşabilir. 127,128 Belirgin poliüri sıklıkla dehidratasyon ve hipokalemiyi önlemek için artmış sıvı desteği gerektirir; ancak total sıvı uygulaması istemli oral alımı hesaba katmalıdır. Aşırı IV sıvı hızları diürezi sürdürebilir, 128 yetersiz yerine koyma ise dehidratasyon ve hipovolemi riski taşır.
  • Post-obstrüktif diürezin kesin etiyolojisi bilinmez ve karmaşık olduğuna inanılır; ancak obstrüksiyonun giderilmesi sonrası birikmiş osmotik solütlerin (örn. üre) idrara hızla kayması nedeniyle oluştuğu düşünülür. Bu, bozulmuş medüller konsantrasyon gradienti ve böbrekte azalmış ADH yanıtıyla birleşerek osmotik diürezi indükler. Ayrıca hasarlı renal tübüller solütleri geri ememez; bu da poliüriye katkıda bulunur.
  • Diürezin genel olarak azotemi şiddetiyle korele olduğu kabul edilir; asit/baz durumunun da gelişiminde rol oynama potansiyeli vardır. 127-129
    • Azotemi yokluğunda klinik olarak anlamlı post-obstrüktif diürez gelişmesi olası değildir.
  • Post-obstrüktif diürezli hastalarda dehidratasyon ± hipovolemiyi önlemek ve sıvı yüklenmesinden kaçınmak için sıvı dengesinin yakın izlemi çok önemlidir.
  • Azotemi, asit/baz anormallikleri ve elektrolit anormallikleri çözüldükten ve hasta oral alımı tolere etmeye başladıktan sonra, diürezin yatışmasına ve çıkışın alımla dengelenmesine izin vermek için IV sıvı tedavisi kademeli olarak azaltılabilir; böylece sıvı girdisi idrar çıkışından biraz daha az olur.
    • Her 6–12 saatte sıvıların %10–20 azaltılmasını düşünün.
    • Anlamlı kilo kaybı veya hipovolemiyi düşündüren perfüzyon parametresi değişiklikleri olursa, sıvı planını hemen yeniden değerlendirmek kritiktir.

Üriner Kateter Çıkarma

  • Üriner kateter çıkarma genel olarak obstrüksiyonu gidermek için kesin terapi sonrası (örn. lazer litotripsi, sistostomi, stenting) yapılabilir. Ancak kesin terapi mümkün değilse veya gecikmiş etkiye sahipse (örn. kemoterapi), uzun süreli kateterizasyon gerekli olabilir. Çıkarma zamanlaması için kesin kılavuzlar eksiktir; neden, terapötik etkinlik ve terapi hedeflerini dikkate alan bireyselleştirilmiş yaklaşım gerektirir. Kateter yerinde kaldıkça asendan bakteriyel sistit riskinin artması nedeniyle süre en aza indirilmelidir. 126
    • Anektodal olarak 2–5 günlük kateterizasyon gerekli olabilir. Nadiren daha uzun süreler gerekebilir.
  • Üriner kateter çıkarılırken konfor için hasta ağrı ilaçları veya sedasyonla zamanlaması yararlı olabilir.
  • Kateter kolayca çıkarılamazsa aşağıdaki sorun giderme adımlarını düşünün 90,130 :
  • Hasta gevşemesini kolaylaştırmak için sedasyon veya analjeziyi artırın; aşağıda listelenen bazı çıkarma seçenekleri için genel anestezi gerekli olabilir.
  • Daha küçük bir üriner kateteri üretraya (yani mevcut kateterin yanına) ilerletin ve çıkarmayı kolaylaştırmak için steril salin ± lubrikanla yıkayın.
  • Foley balonu sönmezse ( Flowchart 1 ):
    • Kateter valfine Luer slip şırınga bağlayın ve balondaki basıncın balonu söndürmek için şırıngaya salin/steril su zorlamasına izin verin.
    • Hastayı yeniden konumlandırın ve yukarıdaki tekniği yeniden deneyin.
    • Sönme olmazsa yavaş ve sabit aspirasyon uygulayın. Zorla veya hızlı aspirasyon, özellikle daha küçük kateterlerde şişirme tüpünü kollabe edebilir.
    • Sönme olmazsa, balonu şişiren kanalı keserek sıvının dışarı akmasına ve balonun sönmesine izin verin
    • Kanalı kesmek başarısız olursa, balonu rüptüre etmeye çalışmak için balon kanalından keskin bir stylet geçirin. 130
    • Balonu rüptüre etmek başarısız olursa ve balon üretradaysa 130 :
      • Transrektal, transperineal veya transvajinal yaklaşımla iğne sentesi kullanarak balonu rüptüre edin. 130
      • Seçilen lokalizasyon ve yaklaşıma göre dijital palpasyon veya ultrasonografik rehberlik kullanın. 130
    • Balonu rüptüre etmek başarısız olursa ve balon üriner mesanedeyse 130 :
      • Transabdominal yaklaşımla iğne sentesi kullanarak balonu rüptüre edin. 130
    • İğne sentesiyle balonu rüptüre edemezseniz hiperenflasyon yoluyla balon rüptürünü düşünün. 130
      • Balon üretradaysa üretral travma riski vardır; ilerlemadan önce hasta risk faktörlerini değerlendirin. 130
    • Çıkarılamazsa noncerrahi yönetimin başarısız olduğu kabul edilir ve cerrahi çıkarma gerekir. 130
      • Çıkarıldıysa tüm parçaların alındığından emin olmak için kateteri kontrol edin. 130 Kalan parçalar fiziksel irritan veya enfeksiyon ya da taş oluşumu için nidus görevi görebilir ( Şekil 7 ). 130
  • Şekil 7 Çıkarma girişimi sırasında kırılan üretral kateterin proksimal kısmı ( ok ).

Taburculuk Önerileri

  • Taburculuk zamanlaması işeme yetisi, oral alımın yeniden başlaması, oral ağrı ilaçlarıyla konfor ve anlamlı hemodinamik, metabolik ve elektrolit anormalliklerinin çözülmesiyle örtüşmelidir.
  • Taburculuk önerileri değişecektir; ancak aşağıdakiler düşünülmelidir:
    • Endike olduğunda antibiyotik tedavisi (örn. idrar analizinde üriner enfeksiyon kanıtıyla strüvit taş varlığı)
    • Analjezikler
      • Postoperatif hastalar rutin olarak analjezik terapiyle taburcu edilir; ancak neoplastik hastalığı olan hastalar için de analjezikler endike olabilir.
    • Övolemik olan, önceki akut böbrek hasarından iyileşmiş ve tutarlı şekilde yiyen hastalarda NSAID’ler düşünülebilir.
      • Özellikle şüpheli neoplastik etiyolojili hastalar, COX 2 enzimine spesifik hedefleme nedeniyle NSAID uygulamasından yarar görebilir.
    • Postoperatif istirahat önerilerini kolaylaştırmak için sedatifler gerekebilir.
    • Daha fazla değerlendirme, cerrahi müdahale ve onkoloji konsültasyonu dahil ek müdahale gerektiren hastalar için sevk önerileri

Nutrisyonel

  • Nutrisyonel ve medikal yönetim ürolitiyazisli hastalar için önemli uzun süreli önleme stratejileridir.
  • Bu öneriler tipik olarak üretral obstrüksiyonun ilk çözümünden sonra düşünülür; ancak maliyet kısıtları veya anlamlı eşzamanlı hasta komorbiditeleri nedeniyle cerrahiye gidilemeyen durumlarda noncerrahi de-obstrüksiyon sonrası da düşünülebilir.
    • Radyografik görünüm, idrar pH’sı, idrar analizinde enfeksiyon kanıtı ve idrar özgül ağırlığı gerektiğinde ampirik tedaviyi yönlendirmek için kullanılabilir. 16
  • Nutrisyonel öneriler genel olarak mineral içeriğini yönetmeye, su alımını artırmaya ve kalkül oluşumunu kontrol etmek için idrar pH’sını ayarlamaya odaklanır. 94
  • Spesifik diyet önerileri taş içeriğine dayanır; daha fazla öneri için okuyucu spesifik ürolitiyazis monograflarına ( Struvite Urolithiasis , Urate Urolithiasis , Calcium Oxalate Urolithiasis ) ve Minnesota Urolith Center ’a yönlendirilir.

Prognoz ve İzlem

  • Kanin üretral obstrüksiyonun çeşitli altta yatan nedenleri kesin tanı ihtiyacını vurgular. Prognoz, tedavi protokolleri ve izlem önerilerinin tümü altta yatan nedene bağlıdır; görünüm mükemmelden kötüye kadar değişir.

Prognoz

  • Prognoz altta yatan etiyoloji ve müdahaleye göre değişir.
  • Ürolitiyazis genel olarak üretral obstrüksiyonun diğer nedenlerine kıyasla en elverişli prognoza sahiptir; başarı oranları taş tipi, boyutu ve müdahaleye göre değişir.
    • Obstrüktif üretrolitlerin mesane lümenine retropulsiyonu sonrası sistostomi mükemmel prognoza sahiptir; ancak tamamlanmamış ürolit çıkarma olası bir komplikasyondur.
    • Transüretral sistoskopik basket retriyeval bir çalışmada lazer litotripsiyle kombine %88 başarı oranına sahipti. 104
    • Lazer litotripsi sıklıkla başarılıdır; bildirilen başarı oranları yaklaşık %68–100’dür ve dişi köpeklerde ile sistoliitlere kıyasla üretrolitleri içeren olgularda daha yüksek başarı oranları vardır. 104-107
    • Perkütan sistoliitotomi (PCCL) bir çalışmada yüksek başarı oranıyla (%96) ilişkilendirilmiştir. 95
    • Nutrisyonel dissolüsyon esas olarak orta başarı oranlarıyla strüvit ürolitler için sürdürülür; tam dissolüsyon köpeklerin %58–69’unda bildirilmiştir. 131,132
      • Tamamlanmamış veya dissolüsyon yokluğu sıklıkla non-strüvit veya karışık kompozisyon, bakteriyel sistitin yönetilmemesi ve sahip uyumsuzluğuna bağlanır.
  • Üretral striktür, müdahale ve altta yatan nedene göre değişken prognoza sahiptir.
    • Balon dilatasyonu tek işlem sonrası köpeklerin %58–63’ünde başarılı bildirilir ve işlem tekrarlanırsa başarı oranı %75–83’e yükselir. 109,110
    • Üretral stent yerleştirme hastaların %83–100’ünde başarılıdır. 2,8,10,19,26,78,111
    • Balon dilatasyonu veya stent yerleştirme ile hemen başarı elde edilse de uzun süreli prognoz altta yatan hastalık sürecine bağlıdır; neoplastik etiyolojiler benign striktürlerden daha kötü prognoza sahiptir.
  • Neoplazi en ihtiyatlı prognozla ilişkilidir ancak nihayetinde tip, lokalizasyon, hastalık yaygınlığı ve tedavi yaklaşımına göre değişir.
    • Ürotelyal karsinom: Bildirilen medyan sağkalım süreleri 57–291 gün arasında değişir. 26,54,73,122,133,134
    • Prostatik karsinom: Genel olarak kötü prognoza sahiptir; agresif ve yüksek metastatik doğası nedeniyle tipik olarak tanıdan aylar içinde ölüme yol açar.
      • Medyan sağkalım süresi çalışmalar arasında değişir; NSAID’ler ve kemoterapiyle medikal yönetim için 82 135 –155 gün 136 arasındadır.
      • Cerrahi müdahale (örn. prostatektomi) sağkalımı 337 güne kadar uzatabilir. 137
  • Proliferatif üretrit, özellikle üretral stent yerleştirme sürdürülürse orta–iyi prognoza sahiptir; küçük bir çalışmada olguların %86’sında uzun süreli üretral patensi ve medyan patensi 2,3 yıl bildirilmiştir. 10 Medikal yönetim orta prognozla ilişkilidir ancak klinik belirtilerin nüksü daha erkendir; medyan 101 gün. 10
  • İdiyopatik fonksiyonel üriner çıkış yolu obstrüksiyonu hastalar arasında değişken sonuçlara sahiptir; özellikle standartlaştırılmış tedavi planı olmadığından hangi tedavilerin belki en etkili olduğunu ayırt etme yetisi kısıtlıdır.
    • Birçok köpek medikal yönetim ve destekleyici bakımla olumlu klinik yanıt verebilir; ancak optimal tedavi protokolü bilinmemektedir. 38

Olası Komplikasyonlar

  • Detrüsör atoni 39
    • Uzun süreli üriner obstrüksiyon detrüsör atoniye yol açabilir; çünkü aşırı distansiyon ürotelyal tight junction’larda kesintilere yol açarak normal musküler kasılmaları engeller ve mesaneyi boşaltamamaya neden olur.
    • Obstrüksiyonun çözülmesine rağmen kalıcı işeyememe detrüsör atoni düşüncesini uyandırmalıdır. 39
  • İyatrojenik üretral yırtıklar ve üretral striktürler
    • Bunlar fleksibl kateter kullanımı ile retropulsiyon girişimleri ve üriner kateter yerleştirme sırasında yeterli analjezi ve sedasyonla en aza indirilebilir.
  • Bakteriyel sistit
    • Indwelling kateterler ve stentler konak savunmalarını bozar, bakteriyel adezyon ve biyofilm üretimi için nidus görevi görür ve ürotelyal enflamasyonu uyarır. 94
    • Indwelling üriner kateterli hastalarda bakteriyel sistit sıklığı %10–38 arasında bildirilmiştir 120,138 ve muhtemelen kateterizasyon süresi, idrar veya kateter uçlarının kültür edilip edilmediği ve önceki antimikrobiyal terapiden etkilenir.
    • Yoğun bakımdaki köpekleri değerlendiren bir çalışma, kateter ilişkili bakteriyel sistit geliştiren hastaların daha uzun süre hospitalize kaldığını bildirmiştir. 138
    • Kateterizasyon süresi köpeklerde bakteriüri ve kateter ilişkili bakteriyel sistit için anahtar risk faktörüdür.
    • Daha kısa kalış süreleri (<3 gün) daha düşük insidansla ilişkilidir; bu dönemin ötesinde risk anlamlı artar (≈10 günde ≈%50 insidansa yaklaşır). 120,139
  • Sıvı yüklenmesi
    • Yaygın interstisyel ödemin renal, kardiyopulmoner ve GI işlev üzerinde advers etkileri vardır; azalmış doku oksijenasyonu ve bozulmuş yara iyileşmesiyle birlikte.
    • Böbrekler enkapsüle organlardır; bu da onları ödemle interstisyel basınç değişikliklerine daha duyarlı kılar ve potansiyel olarak akut böbrek hasarını daha da kötüleştirir. 140
  • Diyaliz disequilibrium benzeri sendrom 141
    • Ya (1) osmotik olarak aktif maddelerin hızlı uzaklaştırılması sonucu hücre içi şişme ve serebral ödeme yol açan osmotik gradient ya da (2) metabolik asidozun hızlı düzeltilmesi sonucu paradoksal CNS asidozuna bağlı akut başlangıçlı CNS belirtileri
    • Tipik olarak yalnızca diyaliz veya renal replasman terapisiyle gerçekten ilişkilidir; ancak şiddetli BUN/elektrolit değişiklikleri veya asit/baz değişiklikleri hızla düzelen herhangi bir hastada düşünülmelidir
    • Şüphelenilirse tedavi mannitol gibi bir osmotik ajanın uygulanmasını içerir.
  • Akut böbrek hasarı
  • Üriner mesane rüptürü ve üroabdomen uzun süre tedavi edilmeyen üretral obstrüksiyonla oluşabilir.
  • İnkontinans, üriner sistemi içeren tedavi ve cerrahide sık bir komplikasyondur. 10,45,94
    • İnkontinansın benign obstrüksiyonlar için stentlenen hastaların %12,5 ’inde ve neoplastik obstrüksiyonlar için stentlenenlerin %26–40’ında geliştiği bildirilmiştir. 116

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Üretral obstrüksiyon yaşayan çoğu hasta, obstrüksiyonun altta yatan nedenine bağlı değişken sıklıkta bir dereceye kadar yaşam boyu bakım gerektirir.
  • Hastalar başlangıçta renal hasarın şiddetine bağlı olarak azotemi ve elektrolit anormalliklerini izlemek için birkaç günde bir–haftalık recheck’ler gerektirebilir.
  • Enfeksiyon ilişkili taşları, üriner stentleri ve fonksiyonel obstrüksiyonları olan hastalar düzenli idrar analizleri almalı; endike olduğunda (örn. alt üriner sistem hastalığı klinik belirtilerine göre) kültür ve duyarlılık testi yapılmalıdır.
    • Strüvit ürolitiyazisli hastalarda idrar analizi ve kültür başlangıçta 2–3 ay boyunca aylık, ardından ürolitler gelişme şansı bulmadan önce rekürren enfeksiyonları yönetmek için klinik belirtilere göre klinik endikasyona göre sürdürülmelidir. 94
    • Stentli köpeklerin üçte birine kadarı bakteriyel sistit geliştirir. 116
    • Fonksiyonel obstrüksiyonlu köpekler üriner retansiyon ve bakteriyel sistitin klinik belirtileri açısından izlenmelidir. 39
  • Ürolitiyazisli hastalar aktif dissolüsyon durumunda mı yoksa önleme durumunda mı olduklarına ve tanımlanan taş tipine göre aralıklarla recheck değerlendirmeleri almalıdır:
    • Strüvit
    • Kalsiyum oksalat
    • Ürat
    • Daha az yaygın taş tipleri (örn. sistin, ksantin, silika) hakkında daha fazla bilgi için Minnesota Urolith Center web sitesine bakınız.
  • Tipik izlem önerileri idrar özgül ağırlığı ve pH’sını optimize etmek için her 3–6 ayda bir idrar analizi ve taşları henüz küçükken saptamak için her 6–12 ayda bir medikal görüntülemeyi içerir; ancak spesifik öneriler ürolit kompozisyonuna dayanır . Neoplazili hastalar seçilen kemoterapötik protokollere veya obstrüksiyon nüksüne göre kan işi izlemi ve recheck’ler geçirmelidir.

İzlem Önerileri

Yatan Hasta İzlemi

  • İdrar çıkışı her 2–6 saatte vücut ağırlığı ve hidrasyon durumuyla birlikte izlenmeli; sıvı tedavisini yönlendirmek için kullanılmalıdır.
    • Sıvı tedavisi ayrıca varsa idrar özgül ağırlığı ve yatak başı ultrasonografiyle de yönlendirilebilir.
  • Başlangıçta laboratuvar değerleri her 12–24 saatte izlenmeli; hasta durumuna göre PCV/TS, böbrek işlev testleri, elektrolitler, asit-baz testleri ve karaciğer işlev testlerini içerebilir.
    • Şiddetli metabolik ve elektrolit bozukluklu hastalarda başlangıç elektrolit ve asit/baz izlemi her 4–6 saat kadar sık gerekebilir.
  • Hasta stabilitesi iyileştikçe kan işini her 24–48 saatte PCV/TS, böbrek işlevi ve elektrolitleri değerlendirecek şekilde de-eskalasyon etmek makuldür.

Ayakta Hasta İzlemi

  • Müşterilere evde eliminasyonları yakından izlemeleri talimatı verilmeli ve üretral obstrüksiyonların sıklıkla nüksettiği ve hızla yaşamı tehdit eder hale gelebileceği hatırlatılmalıdır.
  • Evde izlenecek klinik belirtiler hakkında spesifik eğitim, altta yatan tanıya ve hospitalizasyon sırasında yapılan herhangi bir cerrahi işleme göre uyarlanmalıdır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Optimal Bakıma Alternatif Tedaviler

  • Üriner obstrüksiyon yönetimi için sıklıkla ileri işlemler ve hospitalizasyon gerekir ancak tüm hastalar için erişilebilir olmayabilir. Seçilmiş olgularda, ilişkili riskler ve tedavi başarısızlığı olasılığı hakkında uygun sahip danışmanlığıyla konservatif yönetim düşünülebilir.

Ürolitlere ikincil üretral obstrüksiyonda konservatif tedavi

  • Obstrüksiyonu bypass etmek ve üriner mesaneyi boşaltmak için sedasyonlu üriner kateter yerleştirme kritiktir. Bu yapılamazsa insancıl ötenazi düşünülmesi gerekebilir.
  • Ürolitler başarıyla mesaneye retropulse edilebilirse, bu ürolit çıkarma (örn. litotripsi, sistostomi) veya başarılı nutrisyonel dissolüsyon sürdürülene kadar geçici tedavi görevi görebilir.
    • Bu yaklaşımla ilişkili majör risk obstrüksiyon nüksüdür . Yeniden obstrüksiyon oranlarına ilişkin veriler mevcut değildir ve muhtemelen ürolit boyutu ile kompozisyona göre değişir.
    • Radyografik kompozisyon ve/veya eşzamanlı bakteriyel sistit varlığına göre strüvit ürolitlerden şüpheleniliyorsa nutrisyonel dissolüsyon düşünülebilir. Ancak dissolüsyon genel olarak 6–16 hafta sürer ; bu süre boyunca nüks riski yüksektir. Ayrıca dissolüsyon köpeklerin yalnızca %58–69’unda başarılıdır. 131,132
  • Azotemi ve/veya elektrolit bozukluklu hastalarda sıvı tedavisi gerekli kalır ve önceliklendirilmelidir. Uzun hospitalizasyon mümkün olmasa da perfüzyonun restore edilmesi ve dehidratasyonun düzeltilmesi önceliklendirilmelidir. Agresif sıvı tedavisi sağlamak için IV kateter yerleştirme önerilir; subkutan sıvılar düşünülebilir ancak anlamlı dehidratasyon veya azotemili hastalarda nadiren yeterlidir.

Neoplaziye ikincil üretral obstrüksiyonda konservatif tedavi

  • Şüpheli neoplazili hastalarda ileri tedaviler sürdürülemezse tedavi seçenekleri genel olarak palyatif bakımla sınırlıdır.
  • Obstrüksiyonu gidermek ve üriner mesaneyi boşaltmak için üriner kateterizasyon önerilir. Üriner kateterizasyon mümkün değilse dekompresif sistosentez geçici palyatif önlem olabilir. Neoplastik hücre ekimi riski olsa da, bu yaklaşımla beklenen sınırlı sağkalım süresi göz önüne alındığında bunun ilgili olması olası değildir. Yine de sahipler potansiyel riskler konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Azotemi ve/veya elektrolit bozukluklu hastalarda sıvı tedavisi gerekli kalır ve önceliklendirilmelidir. Uzun hospitalizasyon mümkün olmasa da perfüzyonun restore edilmesi ve dehidratasyonun düzeltilmesi esastır. Agresif sıvı tedavisi sağlamak için IV kateter yerleştirme önerilir; subkutan sıvılar düşünülebilir ancak anlamlı dehidratasyon veya azotemili hastalarda nadiren yeterlidir.
  • Perfüzyon restore edildikten ve ideal olarak renal değerler normalize olduktan sonra ampirik NSAID terapisi başlatılabilir ve bazı köpeklerde kısmi remisyona yol açabilir. 134,142
  • Asendan bakteriyel sistit ve kateter parçalarının mesane içinde retansiyonu potansiyeliyle kateter hasarı dahil komplikasyon riski nedeniyle üriner kateter yerinde bırakılarak taburculuk rutin önerilmez. Ancak belirli koşullarda uygun sahip danışmanlığı ve eğitimiyle bu yaklaşım sürdürülebilir.

Ampirik dissolüsyon diyeti kullanımı için rehberlik

  • Mümkün olduğunda taş analiziyle kesin taş çıkarma tercih edilen yaklaşım olmaya devam eder. Ancak ürolit çıkarma erişilebilir değilse, strüvit ürolitiyazisinin güçlü biçimde şüphelenildiği dikkatle seçilmiş olgularda ampirik dissolüsyon diyeti kullanımı uygun olabilir.
  • Ampirik dissolüsyon hasta sinyalmenti, ürolit özellikleri ve klinikopatolojik bulgular dahil birden fazla destekleyici özellik mevcut olduğunda en makuldür. Strüvit kompozisyon olasılığını artıran faktörler şunlardır:
  • Genç–orta yaşlı köpek
  • Predispoze ırk (örn. bichon frise, miniature schnauzer, Pekingese, pug, shih tzu, dachshund)
  • Dişi
  • Radyografide düzgün ve radyoopak ürolitler
  • Alkalen idrar pH’sı
  • Yükselmiş idrar özgül ağırlığı
  • Eşzamanlı bakteriyel sistit
  • Strüvit ürolitiyazisi güçlü biçimde şüpheleniliyorsa ve çıkarma erişilebilir değilse, dissolüsyon idrar kültürü ve duyarlılık testine dayalı uygun antimikrobiyal terapiyle eşleştirilmelidir.
  • Ürolit yükü de olgu seçimini bilgilendirmelidir. Kanıta dayalı eşikler iyi tanımlanmamış olsa da klinik deneyim, mesaneye retropulsiyon gerçekleştirilebildiğinde sınırlı sayıda üroliti olan köpeklerde (örn. <5) dissolüsyonun daha pratik olduğunu düşündürür. Büyük ürolit yükü, çok sayıda ürolit veya mesaneye retropulse edememe tamamlanmamış dissolüsyon, uzun tedavi ve klinik bozulma riskini artırır ve girişimsel çıkarmayı yeniden düşünmeyi gerektirmelidir.
  • Ampirik dissolüsyonla yönetilen köpekler yakın izlem gerektirir; taş azalmasını belgelemek için seri görüntüleme, idrar pH’sı ve özgül ağırlığını değerlendirmek için tekrar idrar analizi ve klinik durumun yeniden değerlendirilmesi dahil. 6–16 hafta içinde objektif iyileşme gösterilemezse tanı ve tedavi planı yeniden düşünülmeli; mümkünse girişimsel ürolit çıkarma sürdürülmelidir.
  • Kateterize edilmesi zor hastalarda veya üriner kateter geçirilemezse rehberlik
  • Kateterize edilmesi zor köpeklerde ilk adım başarı olasılığını maksimize etmek için koşulların optimize edilmesidir.
  • Yeterli analjezi ve sedasyon derinliğini sağlayın; genel anesteziye eskalasyon sıklıkla gereklidir.
  • Bol steril lubrikasyon kullanın ve hidropülsiyon sırasında yıkama sıvısına steril lubrikan eklemeyi düşünün.
  • Kontrolü iyileştirmek için daha sert bir katetere geçin; artmış üretral travma riskini kabul ederek.
  • Kateter rijiditesini artırmak için stylet veya steril tel kullanılabilir.
  • Farklı kateter boyutlarını deneyin. Daha büyük kateterler daha rijit olma eğilimindedir ve ürolitleri mesaneye başarıyla retropulse etme olasılığı daha yüksek olabilir; daha küçük kateterler obstrüksiyonu bypass etme, mesaneyi boşaltmaya ve geçici rahatlamaya olanak tanıma olasılığı daha yüksek olabilir.
  • Zapt tekniklerini değerlendirin ve erkeklerde penil ekstrüzyon sırasında aşırı eksternal üretral basıncın kateteri geçirememeye katkıda bulunmadığından emin olun.
  • Hasta pozisyonlamasını ayarlayın ve lateral, sternal ve dorsal yatış dahil birden fazla hasta pozisyonunu deneyin; diğer seçenekler şunlardır:
    • Dişi köpeklerde bazıları pelvik ekstremitelerin masadan sarkmasına izin vermeyi tercih eder.
    • Erkek bir köpeği lateral veya dorsal yatışta kurbağa bacağı (“frog-legging”) pozisyonuna alma
  • Henüz yapılmadıysa sakrokoksigeal veya koksigeal epidural analjezi uygulayın.
  • Retropulsiyon yapın.
  • Mesaneden basıncı en aza indirmek için dekompresif sistosentez yapın.
  • Kateterizasyon zor kalırsa yönetim hasta stabilitesi ve şüpheli etiyolojiye göre yönlendirilmelidir:
  • Unstabil hastalar (neoplastik obstrüksiyon olası değil):
    • Hemen dekompresif sistosentez yapılmalı, ardından kesin üriner diversiyon veya cerrahi müdahale için acil sevk izlemelidir.
  • Şüpheli neoplazili unstabil hastalar:
    • Üriner diversiyon veya palyatif stenting için acil sevk önerilir.
    • Vücut duvarına tümör ekimi riski nedeniyle dekompresif sistosentezden kaçınılmalıdır.
  • Stabil hastalar:
    • Seri dekompresif sistosentez, komplikasyonlar için yakın izlemle kesin müdahaleye (örn. sistostomi, üretrotomi veya üretrostomi) kısa süreli köprü olarak kullanılabilir.
  • Optimizasyon ve tekrarlayan girişimlere rağmen üriner kateter yerleştirilemezse , kesin bakım mevcut olana kadar hasta konforu ve hemodinamik stabilite sürdürülmelidir. Geçici üriner diversiyon seçenekleri şunları içerir:
  • Locking-loop pigtail kateter yerleştirme
  • Perkütan anterograd üretral kateterizasyon
  • Sistostomi tüpü yerleştirme
  • Üroabdomen şüphesinde peritoneal kateter yerleştirme. Hemodinamik olarak stabil hastalarda üriner dekompresyon sağlandıktan sonra cerrahi müdahale veya transüretral lazer litotripsi gibi girişimsel işlemler için sevk sürdürülebilir.

Neoplastik Obstrüksiyonlarda Dikkat Edilecekler

Ürotelyal Karsinom

  • Ürotelyal karsinom (önceden transitional cell carcinoma olarak adlandırılırdı) en yaygın ürotelyal neoplazi tipidir. Primer tümörün kesin tedavisi olmadan, birçok köpekte ölümün başlıca nedeni üriner sistem obstrüksiyonuna yol açan lokal hastalığın ilerlemesidir. 25 Bildirilen tedaviler ve palyatif bakım stratejileri şunları içerir 112,122,143,144 :
  • NSAID terapisi
  • Kemoterapi
  • Cerrahi
  • Üretral stenting
  • Radyoterapi
  • Intravezikal terapi
  • Ultrason rehberliğinde endoskopik lazer ablasyon
  • NSAID terapisi ve kemoterapi tedavinin temel taşı kabul edilir; multimodal terapi tek ajan yaklaşımlara kıyasla iyileşmiş sağkalım süresiyle sonuçlanır. 25,54,56,134 Birden fazla kemoterapötik yaklaşım tanımlanmıştır; bunlar arasında:
  • Mitoxantrone ve piroxicam : medyan sağkalım süresi 291 gün. 133
  • Tek ajan olarak piroxicam makul bir yaklaşım olabilir; köpeklerin %18’inde kısmi remisyon ve %53’ünde hastalık stabilizasyonu oluşur. 142
  • Vinblastine’in üretral ürotelyal karsinoma ikincil üretral obstrüksiyon için prezent edilen 7 köpeğin 6’sında ilk dozdan sonra üretral patensiyi restore ettiği bildirilmiştir. 56,122
  • Üriner obstrüksiyona yol açan üretral neoplazili hastalarda üretral stent yerleştirme önerilir. Stent yerleştirme, kemoterapi, NSAID’ler veya radyoterapi gibi diğer terapilerin etki etmesine olanak tanırken üretral obstrüksiyonun geçici rahatlamasını sağlayabilir. Köpeklerde bir çalışma, üretral stent yerleştirmenin 78 günlük medyan sağkalım süresiyle ilişkilendirildiğini, oysa üretral stent yerleştirme artı NSAID’ler ve kemoterapiyle eşzamanlı tedavinin medyan sağkalım süresini 251 güne yükselttiğini bildirmiştir. 26

Prostatik Karsinom

  • Prostatik karsinom için prognoz, agresif doğası ve yüksek metastaz oranı nedeniyle ihtiyatlıdır. 25 NSAID’ler ve kemoterapiyle medikal yönetilen hastalarda medyan sağkalım süresi çalışmalar arasında değişir; 82 gün 135 –155 gün arasındadır. 136 Cerrahi müdahale (örn. prostatektomi) sağkalımı 337 güne kadar uzatabilir. 137
  • Terapi büyük ölçüde palyatif kabul edilir. Üretral obstrüksiyon mevcut olduğunda tedavi seçenekleri obstrüksiyonu bypass etmek için üretral stenting veya sistostomi tüpü yerleştirmeyi içerir. Parsiyel veya total prostatektomi gibi cerrahi müdahale üretral obstrüksiyonu giderebilir; ancak yüksek morbidite ve anlamlı komplikasyonlar bildirilmiştir. 137 Total prostatektomi ve NSAID’ler ve/veya kemoterapiyle eşzamanlı terapi bir çalışmada 231 günlük medyan sağkalım süresiyle sonuçlanmıştır. 145
  • Sahip agresif önlemleri sürdürmek istemiyorsa NSAID terapisi (örn. piroxicam, carprofen) düşünülebilir; bir çalışma prostatik karsinomlu köpeklerde 6,9 aylık medyan sağkalım süresi bildirmiştir; ancak bu çalışmadaki çoğu köpeğin tanı anında tam üretral obstrüksiyonu yoktu. 146 Androjenlerin kanin prostat kanserinde az rol oynaması veya hiç rol oynamaması nedeniyle hormonal terapi insanlara kıyasla köpeklerde etkili olma olasılığı düşüktür. 25

Proliferatif Üretrit Yönetimi

  • Yönetim, olguların %86’sında uzun süreli üretral patensi (>6 ay) sağlayan balon dilatasyonu veya üretral stent yerleştirme yoluyla üretral lezyonun silinmesine öncelik vermelidir. Stent yerleştirme tek başına balon dilatasyonuna kıyasla üstün dayanıklılık sağlar; sırasıyla 843 güne karşı 452 gün medyan patensi süreleriyle. Eşzamanlı medikal yönetim de gereklidir ve şunları içermelidir:
  • Kültür ve duyarlılık testine dayalı antimikrobiyal terapi
  • Anti-enflamatuvar terapi ve/veya immünosüpresif terapi 2
    • Anti-enflamatuvar terapi seçenekleri:
      • Prednisone 1 mg/kg PO her 24 saatte
      • Cyclophosphamide 2,2 mg/kg PO her 24 saatte 4 gün/hafta
      • Piroxicam 0,3 mg/kg PO her 24 saatte GI ülserasyon riski nedeniyle NSAID’leri ve steroidleri kombine etmeyin.
    • İmmünosüpresif terapi seçenekleri:
      • Prednisone 2 mg/kg PO her 24 saatte
      • Azathioprine 2 mg/kg PO her 24–48 saatte
  • Üretral silinme olmadan medikal terapi alan köpekler anlamlı ölçüde daha erken nüks yaşadı (silinmeyle 687 güne karşı medyan 101 gün). 10
  • Proliferatif üretritin sıklıkla enfeksiyonla ilişkili olduğu göz önüne alındığında (olguların %73’ü) rekürren bakteriyel sistiti izlemek için her 3 ayda rutin idrar kültürleri önerilir. 6 ay içinde yeniden obstrüksiyon kısa süreli tedavi başarısızlığını gösterir; yeniden müdahale veya terapi eskalasyonu gerektirir (yani balon dilatasyonu zaten yapıldıysa stent yerleştirmeye ilerleme). Kanıt retrospektif olgu serileriyle sınırlı kalır ve optimal immünosüpresif rejimler ile standartlaştırılmış silinme protokollerini oluşturmak için prospektif çalışmalar gerekir. 10,62,78

Detrüsör Atoni Yönetimi

  • Detrüsör atoni en sık uzun süreli üriner obstrüksiyon sonrası karşılaşılır. Yönetim, aşırı distansiyonu önlerken detrüsör kontraktılitesini restore etmeye yönelik aşamalı bir süreç gerektirir. 39 Herhangi bir üriner obstrüksiyonda olduğu gibi ilk öncelik obstrüksiyonun giderilmesi ve mesanenin boşaltılmasıdır. Obstrüksiyon giderildikten sonra tutarlı düşük mesane hacminin sürdürülmesi kritiktir. Aşırı distansiyon ürotelyal tight junction’ları ayırarak detrüsör disfonksiyonunu sürdürür. Detrüsör kas işlevinin restorasyonu 2 haftaya kadar sürebilir; uzun süreli kateterizasyon, intermittan kateterizasyon veya uygun hastalarda manuel ekspresyon gerektirir. Indwelling kateterler düşük mesane hacmini sürdürmede en etkili olsa da, uzun yerleştirme asendan bakteriyel sistit riskinde artışla ilişkilidir; 126 ilgili risk faktörleri, hasta mizacı ve finansal değerlendirmeler bağlamında risk ve yararları dikkate alan hasta spesifik yaklaşım gerektirir.
  • Medikal terapi, mesane dekompresyonu güvenilir biçimde sağlandıktan sonra başlatılır. Önemli olarak, çözülmemiş üretral obstrüksiyon varlığında medikal terapi, etkili boşaltım olmadan artmış intravezikal basınç riski nedeniyle kontrendikedir . Bireysel yanıtlar yüksek ölçüde değişkendir ve kombinasyon terapisi sıklıkla gerekir. İlaç seçenekleri şunları içerir:

Bethanechol 147

Bethanechol

  • Detrüsör kasılmasını uyarmak için kullanılan doğrudan muskarinik agonist
  • Dozaj: 2,5–15 mg/DOG PO her 8 saatte
  • Üretral direnç en aza indirildikten sonra en etkilidir

Cisapride 148

Cisapride

  • Serotonerjik prokinetik; detrüsör aktivitesini ve koordinasyonu artırabilir
  • Dozaj: 0,1–0,5 mg/kg PO her 8–12 saatte
  • Kanıt insanlardaki araştırma çalışmalarıyla sınırlıdır 148

Metoclopramide

  • Dopamin D2 reseptör antagonisti; detrüsör kontraktılitesini artırabilir
  • Dozaj: 0,2–0,5 mg/kg PO her 6–8 saatte
  • Kanıt köpeklerde tek bir deneysel çalışmayla sınırlıdır 149
  • Manuel boşaltım sonrası işeme yetisi ve rezidüel idrar hacminin yakın izlemi ve yeniden değerlendirilmesi gereklidir. Kateterizasyon sıklığı mesane dolumu ve hasta yanıtına göre ayarlanmalıdır. İşlevin hemen geri dönmesinden ziyade günler–haftalar içinde kademeli iyileşme bekleyin. Ancak tüm köpekler fonksiyonel detrüsör aktivitesini geri kazanmaz. Kronik veya şiddetli aşırı distansiyon daha kötü sonuçlarla ilişkilidir ve bazı hastalar optimal yönetime rağmen uzun süreli destekli mesane boşaltımı gerektirir.

Üst Motor Nöron Mesanesi Yönetimi 39

Üst Motor Nöron Mesanesi Yönetimi

  • Diğer herhangi bir obstrüksiyonda olduğu gibi, obstrüksiyonu gidermek ve mesaneyi boşaltmak için üriner kateter yerleştirme önerilir. Önemli olarak, üst motor nöron mesanesine yol açan altta yatan nörolojik lezyonun tedavisi gereklidir ve günler–haftalar sonra normal boşaltım işlevine kısmi veya tam dönüşe yol açması beklenir. İşlev dönene kadar detrüsör atoniyi önlemek için küçük mesane sürdürme önlemleri gereklidir; indwelling kateterizasyon, intermittan kateterizasyon veya manuel ekspresyonu içerebilir.
  • Alfa-adrenerjik blokajla (örn. prazosin, tamsulosin) medikal terapi önerilir. Eksternal üretral sifinkter basıncını azaltmak için ekspresyondan 30 dakika önce diazepam eklenmesi düşünülebilir.
  • Prazosin <15 kg için 1 mg/DOG ve >15 kg için 2 mg/DOG PO her 8–12 saatte
  • Tamsulosin 0,01-0,2 mg/kg PO her 24 saatte
  • Diazepam
    • 2-10 mg/DOG PO her 8 saatte
    • 0,25-0,3 mg/kg PO her 8 saatte; prazosin ile kombinasyon halinde veya tek ajan olarak verilebilir

Benign prostat hiperplazisine bağlı üretral obstrüksiyon

  • Benign prostat hiperplazisine ikincil tam üretral obstrüksiyon nadirdir. İnsanlarda BPH’nin en yaygın manifestasyonu dizüri olsa da, alt üriner sistem belirtileri köpeklerde tipik olarak daha az yaygındır. Bu, köpeklerde en yaygın manifestasyonun prostatın diffüz dışa (üretradan uzağa) büyümesi olması nedeniyle olabilir; oysa insanlar periüretral bölgede nodüler büyüme gösterir. 76 Prostatın dorsal büyümesi rektumun kompresyonuna ve tenezme yol açabilir; ilişkili belirtiler (örn. küçük ve ince dışkı, konstipasyon) BPH’li köpeklerde prezentasyonda yaygındır. 150-153 Zayıf veya kesintili idrar akımı, damlama veya paradoksal inkontinansla üriner retansiyon, üriner inkontinans veya üretral sızıntı dahil alt üriner sistem belirtileri köpeklerde bildirilebilir. 76,151-153
  • Üretral obstrüksiyon köpeklerde BPH’nin nadir bir manifestasyonudur. Gerçek üretral obstrüksiyonlu hastalarda tanısal araştırma obstrüksiyona katkıda bulunabilecek karıştırıcı faktörlere (örn. ürolitiyazis) odaklanmalıdır. Benzer şekilde baskın alt üriner sistem belirtileri (örn. pollaküri) olan hastalarda belirtilere katkıda bulunan eşzamanlı bakteriyel sistiti dışlamak için idrar analizi ve kültür ihtiyatlıdır.
  • Kısırlaştırma önerilen tedavidir; prostat hacmini 3 haftada %50, 3 ayda %75 azaltır. Artmış anestezi riski olan köpeklerde, üreme köpeklerinde veya cerrahi öncesi doğrulayıcı test olarak finasteride kullanarak reversible androjen baskılama terapisini düşünün. Klinik belirtiler terapinin 1. haftasında iyileşmeye başlar ve 4 hafta içinde çözülür ancak terapi kesildikten yaklaşık 8 hafta sonra nüks eder. Bu nedenle sürekli terapi veya 6 hafta açık/6 hafta kapalı zamanlama sürdürülmelidir. Bu hastalar rektal palpasyon içeren düzenli fizik muayeneler gerektirir. 57
  • Eşzamanlı bakteriyel sistit mevcutken rehberlik: obstrüksiyon retropulse edilebilirse, üriner kateter indwelling kalmalı mıdır?
  • Obstrüktif bir üretrolit başarıyla mesaneye retropulse edilmişse ve strüvit ürolitiyazisi için yüksek şüphe indeksi varsa (örn. eşzamanlı bakteriyel sistit, radyoopak ürolit görünümü, alkalen idrar), sistostominin artı ve eksilerini gözden geçiren ayrıntılı bir konuşma endikedir. Bir seçenek medikal dissolüsyon denemek (uygun antibiyotik terapisi ve diyet yoluyla) ve sistostomiden kaçınmak olabilir; ancak sahipler bu “watchful waiting” yaklaşımıyla yeniden obstrüksiyon riski konusunda yüksek ölçüde bilgilendirilmelidir. Tekrarlayan obstrüksiyon korkusu nedeniyle sorun yaratan üroliti çıkarmak için sistostomi sıklıkla seçilir; ancak optimal yaklaşım (minimal invaziv vs geleneksel sistostomi) hakkında değerlendirmeler gerekir.
  • Bakteriyel sistit üretral obstrüksiyonla eşzamanlı oluştuğunda, ürolitlerin mesaneye başarılı retropulsiyonu sonrası indwelling üriner kateteri sürdürme kararı riskler, yararlar ve kesin ürolit çıkarma planları dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir . Indwelling kateterler asendan ve inatçı bakteriyel sistit, biyofilm oluşumu ve antimikrobiyal direnç için majör risk faktörüdür. 126 Mevcut bakteriyel sistitli köpeklerde uzun kateterizasyon enfeksiyon şiddetini ve süresini kötüleştirebilir.
  • Aşağıdaki kriterler karşılanırsa indwelling kateterden vazgeçmek düşünülebilir:
  • Ürolitin mesaneye retropulsiyonu başarılıdır.
  • Hasta manuel boşaltım yetisini sürdürür.
  • Kesin ürolit çıkarma ≈48–72 saat içinde planlanmıştır.
  • Boşaltım etkinliği ve rezidüel mesane hacimleri yakından izlenebilir; bu genel olarak hospitalizasyon veya sık (yani her 12 saatte) veteriner recheck’leri gerektirir.
  • Ancak yukarıdaki kriterler karşılanmazsa ve aşağıdaki koşullarda da indwelling kateter gerekli olabilir:
  • Devam eden mesane dekompresyonu gerektiren eşzamanlı detrüsör atoni
  • İdrar çıkışı izlemi gerektiren şiddetli azotemi veya post-obstrüktif diürez
  • Indwelling kateter gerektiğinde dikkat edilecekler şunları içerir:
  • Üriner kateterin yerleştirilmesi ve kullanımı için katı aseptik teknik
  • Kapalı toplama sisteminin sürdürülmesi
  • Kateterizasyon süresinin en aza indirilmesi; ideal olarak <24–72 saat

Üretrostomi Adaylarının Belirlenmesi

  • Erkek köpeklerde üretrostomi endikasyonları şunları içerir 154,155 :
  • Rekürren ürolitiyazis
  • Hidropülsiyon veya kateterizasyona refrakter üretral obstrüksiyon
  • Distal üretral travma veya striktür
  • Üretral neoplazi
  • Rekürren üretral prolaps
  • Kalıcı üretrostomi endike olduğunda skrotal lokalizasyon pre-skrotal, perineal ve prepubik yerlere tercih edilir. Avantajlar arasında üretranın yüzeysel pozisyonu, üretrayı çevreleyen daha az kavernöz doku, daha büyük üretral distansibilite ve bu düzeyde daha büyük lümen çapı yer alır. Sonuç olarak skrotal üretrostomi diğer üretrostomi lokalizasyonlarına kıyasla postoperatif striktür oluşumu, hemoraji ve idrar haşlanması riskinin daha düşük olmasıyla ilişkilidir. 154,155
  • Bu avantajlara rağmen üretrostomi salvage işlem olarak kabul edilmelidir. Mümkün olduğunda, kateterizasyonla giderilemeyen obstrüktif üretrolitiyazisli köpeklere üretral cerrahiye geçmeden önce minimal invaziv taş çıkarma teknikleri (örn. lazer litotripsi) için sevk sunulmalıdır. 94