Köpeklerde Üzüm ve Kuru Üzüm Toksisitesi

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Üzüm ve kuru üzüm (Vitis spp) toksisitesi kusma ve akut böbrek hasarı (yani renal tübüler nekroz) ile karakterizedir.
• Klinisyenlerin ayrıntılı olgu danışmanlığı için bir hayvan zehir kontrol merkezine başvurması önerilir. 24 saat açık hayvan zehir kontrol merkezleri: Pet Poison Helpline (800-213-6680) ve ASPCA Animal Poison Control Center (888-426-4435). Bu hizmetler için danışmanlık ücreti alınabilir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Üzüm ve kuru üzüm toksisitesi Vitis spp (yani üzüm, kuru üzüm, sultana, Zante kuş üzümü) yutulmasıyla oluşur.
• Toksinin tartarik asit olduğu düşünülür; miktarı meyvenin çeşidine ve olgunluğuna göre değişir.
  • Üzümler üzüm suyu, reçel ve şarap üretiminde kullanılsa da bu ürünler detartrasyona uğramıştır; bu da yutulmalarıyla ilişkili bildirilmiş toksisite olmamasını açıklayabilir.
  • Isı da tartarik asidin bozunmasına yol açarak pişmiş üzüm ve kuru üzümün akut böbrek hasarına yol açma olasılığını azaltır. Isıtmanın kesin sıcaklığı ve süresi aydınlatılmamıştır.
• Histopatoloji, sağlam bazal membranlarla proksimal renal tübüler nekroz gösterir.
• Hastalık süreci hem ticari hem ev bahçesi üzüm/kuru üzümleriyle ve organik veya standart tarım uygulamalarıyla yetiştirilmiş meyvelerle ilişkilendirilmiştir.

Patofizyoloji

• Kesin etki mekanizması tanımlanmamıştır; ancak diğer organik asitler proksimal tübüllerdeki renal ATPazları seçici olarak inhibe ederek renal tübüler nekroza yol açar.
• Sağlam tübüler bazal membranlarla proksimal renal tübüler dejenerasyon ve nekroz görülür.
  • Proksimal renal tübüler hücreleri ksenobiyotikler (yani vücuda yabancı kimyasal maddeler) için hedef yapan birkaç olası mekanizma:
    • Ksenobiyotiklerin tübüle özgü taşıyıcılara afinitesi
    • Ksenobiyotiklerin fırçamsı kenara bağlanıp hücreye taşınması
    • Ksenobiyotiklerin sitokrom P-450 enzimleriyle aktivasyonu
    • Geri emilen metalloproteinlerin lizozomal yıkımı
    • Reperfüzyon hasarı olsun veya olmasın iskemi (vazoaktif ajanlar veya hipoksi)

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• GI
• Renal (proksimal renal tübüler hücreler)

Epidemiyoloji

• Yalnızca köpeklerde belgelenmiştir
  • Kedilerde ve gelinciklerde anekdotal olarak olgular öne sürülmüştür.
• Bilinen yaş, cinsiyet veya ırk yatkınlığı yoktur
• Üzüm ve/veya kuru üzüm yutulması tüm köpeklerde her zaman renal hasara yol açmaz.
• Yutulan miktar ile klinik belirtilerin gelişimi arasında korelasyon yoktur; bazı anekdotal bildirilerde 1 üzüm/kuru üzümün akut böbrek hasarına yol açtığı belirtilmiştir.
• Coğrafi dağılım yoktur ve olgular yılın herhangi bir döneminde görülebilir.

Genetik Sonuçlar

• Genetik sonuçlar bilinmemektedir.
• Yalnızca bazı köpeklerde klinik belirtiler geliştiğinden, spesifik toksikozun belirli üzüm/kuru üzüm türlerinden mi yoksa bireysel genetik bir bileşenden mi kaynaklandığı bilinmemektedir.

Risk Faktörleri

• Önceden var olan renal hastalık

Sık Görülen Komorbid Durumlar

• Çikolata toksikozu (birçok gıda hem çikolata hem kuru üzüm içerir)

Sinyalment, Türler ve Öykü

Klinik Öykü

• Son 72 saat içinde Vitis spp (yani üzüm, kuru üzüm, sultani üzüm, Zante kuşüzümü) yutulması
  • Yutma kanıtı, önceden kuru üzüm içeren açık kutular veya boşaltılmış atıştırmalık poşetlerini içerebilir.
• Dışkıda veya kusmukta üzüm veya kuru üzüm görülebilir.
• Kusma, letarji ve/veya poliüri/polidipsi
• Zaman ilerledikçe oligüri, ataksi ve güçsüzlük gelişebilir.
• Ağır olgularda anüri ve ölüm olasıdır.
• Azotemi yutulmadan 24-72 saat sonra ortaya çıkar.

Klinik Prezentasyon

• Kusma, üzüm ve kuru üzüm toksikozuyla ilişkili ilk ve en sık klinik belirtidir.
• İlk epizot yutmadan 2-24 saat sonra ortaya çıkabilir.
• Köpek ardından letarjik, anoreksik ve polidipsik/poliürik hale gelebilir.
• Tedavi olmadan köpek oligürik ardından anürik hale gelebilir. Ölüm görülebilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Zaman dilimine bağlı hipersalivasyon veya dehidratasyon ve yapışkan mukoz membranlar
• Abdominal ağrı
• Letarji

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Toksisikoz
  • Etilen glikol
  • NSAID'ler
  • Aminoglikozid antibiyotikler
  • D3 vitamini toksisikozu
• Diğer
  • Leptospiroz
  • Piyelonefrit
  • Akut veya kronik böbrek yetmezliği

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

• Üzüm ve kuru üzüm toksisikozu için spesifik test yoktur.
• Olası klinik patoloji değişiklikleri şunlardır:
  • Dehidratasyona bağlı yükselmiş hematokrit/total protein, yükselmiş BUN, yükselmiş kreatinin, hiperkalsemi, hiperfosfatemi ve yükselmiş ALT
  • Hiperglisemi, hiper- veya hipokalemi, anemi ve hiperlipazemi (nadir)
  • İdrar analizi izostenüri veya hipostenüri, proteinüri, glikozüri, mikroskobik hematüri ve potansiyel olarak kristalüri veya silindirüri gösterebilir.

Tedavi ve Yönetim

• Antidot mevcut değildir.
• Tedavi böbrekleri korumayı ve böbrek hasarını önlemeyi hedeflemelidir.
• Probiyotikler ishale yardımcı olabilir.
• Hastada idrar yanığı gelişmemesine dikkat edilmelidir.

Dikkate Alınması Gerekenler

• Dekontaminasyon, klinik bulgusu olmayan köpeklerde ve alım son 6-8 saat içindeyse yapılmalıdır. Tartarik asidin köpeklerde gastrik boşalmayı geciktirdiği gösterilmiştir. Bu nedenle üzüm ve kuru üzüm için sırasıyla 8 ve 13 saate kadar emezisle geri kazanım düşünülebilir.
• Apomorfin (0,04 mg/kg IV veya konjonktival), ropinirol (konjonktival) veya hidrojen peroksit (0,45 mL/kg PO, en fazla 45 mL; bir kez tekrarlanabilir) ile emezis iyi sonuç verebilir.
• Aktif kömür (1 g/kg PO tek doz) yalnızca alınan üzüm/kuru üzüm miktarı >1 lb ise ve emezisle geri kazanım yetersizse verilmelidir.
  • Yazarın deneyimine göre aktif kömür uygulaması prognozu değiştirmez ve tüm klinik bulguları durdurmaz.

Medikal

• IV sıvılar tedavinin en önemli parçasıdır. Dengeli izotonik sıvı (örn. Laktatlı Ringer veya Plasmalyte/Normosol-R) %0,9 salin yerine tercih edilir.
• Renal destek sağlanmalı; kusma veya ishalle kaybedilen volüm yerine konmalıdır.
• Uygulanan sıvılar sıvı kayıplarıyla dengelenmeli, izlenmeli ve hız gerektiğinde ayarlanmalıdır.
  • Dekontaminasyon başarısına ve hastanın hidrasyon durumuna bağlı olarak ayaktan tedavi makul bir seçenek olabilir.
    • Subkutan sıvılar (örn. izotonik sıvılar): 15-20 mL/kg
    • Maropitant 1 mg/kg SQ/IV
• Maropitant (1 mg/kg SC) köpek kusuyorsa verilebilir.
• İdrar çıkışı izlenmelidir.
• Renal değerler (örn. bazal, 24 saat, 48 saat) izlenmelidir.
  • 48 saatte değerler normalse köpek eve gönderilebilir. Değerler anormalse sıvı ve destekleyici bakıma devam edilmelidir.
• Oligüri veya anüri gelişirse üriner kateter yerleştirilmelidir. Önce dehidratasyon düzeltilmeli; ardından mannitol (0,25-0,5 g/kg IV, 5-10 dakikada yavaş) ve/veya furosemid (2-4 mg/kg) düşünülmelidir.
• Dopamin (≤5 µg/kg/dk CRI) renal kan akımını ve idrar çıkışını artırmak için düşünülebilir; ancak umut verici sonuç göstermemiştir.
  • Fenoldapam, akut böbrek yetmezliğinde sağkalımı artırmada etkili bir tedavi olarak kabul edilmez.
  • Diyaliz de düşünülebilir.

Beslenme

• Hafif veya renal diyet verilebilir.
• Köpek hiperfosfatemikse alüminyum hidroksit (90-100 mg/kg/gün PO bölünmüş) eklenebilir.

Bakım Spektrumu

• Sahibi hastaneye yatırmamayı tercih ederse yakın izlem evde yapılabilir.
• Dekontaminasyonun başarısına bağlı olarak ve hasta övolemik olup sıvı kaybı (kusma/ishal) yaşamadığı sürece zorlanmış diürezin toksini daha etkili atacağına dair kanıt yoktur. Bu nedenle bu olgularda ayaktan tedavi makul bir seçenektir.
• Alım son 6-8 saat içindeyse kusma indüksiyonu hâlâ önemlidir.
  • Dekontaminasyon denendikten sonra antiemetik uygulanmalıdır.
  • Sahibi hayvanını yakından izlemeli; sonraki 48 saat içinde kusma olursa köpek sıvı tedavisi için kliniğe getirilmelidir.
• Değerler normal kaldığı sürece renal değerlerin iki gün boyunca günde bir kez izlenmesi önerilir.
• Aspirasyon ve hipernatremi riski nedeniyle ayaktan bakımda aktif kömür önerilmez.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Broşür

• Vitis spp (yani üzüm, kuru üzüm, sultani üzüm, Zante kuşüzümü) köpeklerden her zaman uzak tutulmalıdır.
• Çocuklar köpeklerin yanında üzüm ve kuru üzüm yememelidir.
• Bu meyveler okula gönderiliyorsa öğle yemeği kutusu eve geldiğinde boşaltılmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

• Bazı köpeklerde kronik böbrek yetmezliği gelişebilir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Alımdan 48 saat sonra renal değerler normal ise ek bakıma gerek yoktur.
• Renal değerler yüksek kalırsa köpeğin kronik böbrek yetmezliği açısından sık izlenmesi gerekir.

İzlem Süresi

• Renal hastalık bulgusu yoksa izlem gerekmez.
• Renal hastalık bulguları varsa izlem yaşam boyu sürebilir.

İzlem Önerileri

• İştah
• GI sistem

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Çoğu olguda prognoz mükemmeldir.
  • Önceki çalışmalar başvuru sırasında azotemili köpeklerde yaklaşık %50 sağkalım bildirirken daha yeni bir çalışma genel sağkalım ile akut böbrek hasarı olan hastalarda sağkalımın her ikisinin de mükemmel olduğunu göstermiştir.
• Sahiplerin veteriner bakımı aramakta geciktiği olgularda prognoz kötüleşebilir.
• Risk altındaki hayvanları belirleyecek iyi testler olmadığından klinisyenler üzüme ve kuru üzüme maruz kalan köpekleri aşırı tedavi edebilir.
• Kronik böbrek yetmezliği bir komplikasyon olabilir.

Korunma ve Aşılama

• Üzüm ve kuru üzüm evcil hayvanlardan uzak tutulmalıdır.

Klinik Zorluklar

• Üzüm ve kuru üzüm toksikozunda birçok zorluk vardır:
• Toksin bilinmediğinden, hangi köpeklerin risk altında olduğu ve toksik dozun alt sınırı da bilinmemektedir.
• Toksik doz kuru üzüm için 3 g/kg (0,1 oz/0,45 lb), üzüm için 20 g/kg (0,7 oz/0,45 lb) olarak bildirilmektedir; ancak yalnızca 1 üzüm yutulduğu anekdot vakalar da vardır.
  • Yazarın deneyimine göre, bu vakalarda öykü yetersizdir; kusmuk sıklıkla sahibinin bildirdiğinden daha fazla üzüm veya kuru üzüm gösterir (ör. sahip yalnızca 1 üzüm yutulduğuna inanır, ancak kusmukta 5 adet bulunur).
• Kuru üzümün pişirilmesi toksisiteyi azaltıyor gibi görünmekle birlikte, kuru üzümü toksik olmaktan çıkarmaz.