Köpeklerde Vertebral Sol Atriyal Boyut Ölçümü

Giriş

• Vertebral sol atriyal boyut (VLAS), sol atriyal boyutu objektif olarak tahmin eden ve şüpheli veya tanılı miksomatöz mitral kapak hastalığı (MMVD) olan köpeklerde büyüme olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilen radyografik bir ölçümdür. Diğer görüntüleme modaliteleri (ör. ekokardiyografi, toraks odaklı yatak başı [point-of-care] ultrasonografi) yapılamadığında VLAS yararlı olabilir.

MMVD Evrelemesi

• Köpeklerde MMVD tanı ve tedavisi için ACVIM konsensus kılavuzları 2019’da güncellenmiştir. 1

Evre A

• Evre A, yapısal kalp hastalığı olmayan ve ırk predispozisyonuna göre (ör. Cavalier King Charles spaniel) MMVD gelişme riski yüksek köpekleri içerir.

Evre B

• Evre B, yapısal kalp hastalığı olan ancak kalp yetmezliği klinik bulguları göstermeyen köpekleri içerir. Bu evre, tedavi gerektirmeyen az veya hiç kardiyak remodeling’i olan köpekleri içeren evre B1 ile konjestif kalp yetmezliği (KKY) başlangıcını geciktirmek için medikal girişim önerilen daha ileri kardiyak remodeling’li köpekleri içeren evre B2’ye ayrılır. Evre B2 tanı kriterleri ≥III/VI üfürüm şiddeti; radyografiyle vertebral kalp boyutu (VHS) ≥10,5; vücut ağırlığına normalize edilmiş diyastolik sol ventrikül iç çapı (LVIDDN) ≥1,7; ve ekokardiyografiyle sol atriyum–aort kökü kısa eksen oranı (LA:Ao) ≥1,6’yı içerir. 1,2 Ekokardiyografik ölçümler yoksa kardiyomegali ve evre B2 MMVD’nin radyografik kanıtını tanımlamak için genel ırk VHS ≥11,5 veya ırka özgü VHS normal değerlerinin üzerinde artış kullanılabilir. 1

Evre C

• Evre C, MMVD nedeniyle KKY’de olan veya olmuş ancak tedaviye yanıt veren köpekleri içerir.

Evre D

• Evre D, kalp yetmezliğinde olan ve tedaviye dirençli son evre MMVD’li köpekleri içerir.

Normal Vertebral Sol Atriyal Boyut Değerleri

• Spesifik ırk referans aralıkları yayımlanmamış olsa da pilot çalışmalar VLAS <2,3’ün köpeklerde sol atriyal büyümenin ekokardiyografik kanıtı yokluğuyla iyi korele olduğunu öne sürer. 3,4 VLAS ≥2,3–2,5 sol atriyal büyümeyi düşündürür ve bu aralığı aşan VLAS’lı köpeklerde tedavi ve kapsamlı ekokardiyografik değerlendirme gerektiren hemodinamik olarak önemli MMVD olması olasıdır. 4-6 VLAS 2,5–2,8 evre B2 MMVD düşündürür, ancak tanı için ekokardiyografiyle ileri değerlendirme önerilir. 3 Ekokardiyografi olmadan VLAS ≥2,8–3,1 büyük olasılıkla evre B2 MMVD ile uyumludur; ancak prediktif değeri belirlemek için daha fazla çalışma gerekir. 1,3,5,6
• VLAS üzerinde vücut ağırlığı, cinsiyet veya yaşın gözlenen bir etkisi olmamıştır, ancak VHS’teki ırk varyasyonlarıyla tutarlı olarak ırk vertebral konformasyon farklılıklarına bağlı varyasyon olabilir. 7,8 Irk referans aralıkları oluşturulmamıştır. Bir çalışma sağlıklı Chihuahua’larda VLAS 1,8 ± 0,2 bulmuştur; bu önceki bir çalışmada bildirilen referans aralığından (2,07 ± 0,25) anlamlı ölçüde düşüktür. 4,7 Bu sonuçlar daha doğru tanı için ırka özgü VLAS referans değerlerinin belirlenmesi gerektiğini düşündürür.

Vertebral Sol Atriyal Boyutun Kullanımları

• VLAS torasik radyografilerde sol atriyal boyutun objektif bir ölçümünü sağlar ve MMVD’li köpeklerde sol atriyal büyümenin güvenilir bir prediktörüdür. 4,9 Ekokardiyografi kardiyak boşluk büyümesinin tanısında altın standart olmaya devam etse de sahip finansal kısıtları, hasta kooperasyonu eksikliği ve/veya klinisyenin ekokardiyografi yapma ve yorumlama deneyimsizliği nedeniyle bir seçenek olmayabilir. Buna karşılık torasik radyografi daha ucuz, daha kolay ulaşılabilir ve klinisyenlerce daha kolay yorumlanır.
• Köpekler arasında bireysel değişkenlik ve ırka özgü referans aralıklarının yokluğu nedeniyle VLAS, MMVD tanısı için klinik muayene bulgularıyla (ör. üfürüm varlığı, tipik sinyalment [yani küçük ırk, orta yaşlı veya yaşlı]), diğer radyografik tanı bulgularıyla (ör. boşluk büyüme paternleri) veya ek görüntüleme modaliteleriyle (ör. toraks odaklı yatak başı [point-of-care] ultrasonografi, ekokardiyografi) birlikte kullanılmalıdır.
• Sağlıklı köpekler ile evre B1–D MMVD’li köpekleri içeren çalışmalar VLAS ile LVIDDN, VHS ve LA:Ao oranı arasında pozitif korelasyon bulmuş; VLAS’ın kardiyak yeniden şekillenme ve sol atriyal büyümenin bir göstergesi olduğunu düşündürmüştür. 4,5,8,10 Şüpheli veya tanılı kardiyovasküler hastalığı olan köpeklerde bir çalışmada VLAS, artmış VHS’ten daha spesifik bir sol atriyal büyüme göstergesiydi. 3 Ancak başka bir çalışma VLAS’ın sol atriyal büyümenin saptanmasını VHS’ye kıyasla anlamlı ölçüde iyileştirmediğini ve VLAS ile ekokardiyografik LA:Ao oranı arasında düşük korelasyon olduğunu buldu. 11 Bu tutarsızlık hasta popülasyonlarındaki farklılıklara bağlı olabilir—ikinci çalışmada yalnızca preklinik MMVD’li (evre B1 ve B2) köpekler araştırılmıştır.
• VLAS MMVD şiddetine göre artar ve tedavi sonrası azalır (VHS, LA:Ao oranı ve LVIDDN azalmasıyla birlikte). 10 VLAS ≥2,8, LA:Ao oranı ≥1,6 olan köpekler için yüksek oranda spesifiktir ve bu nedenle evre B1 MMVD’yi evre B2’den ayırt etmeye yardımcı olabilir; VLAS 2,5–2,8, evre B2’ye ulaşıp ulaşmadıklarını belirlemek için ekokardiyografiden yararlanabilecek köpekleri tanımlamaya yardımcı olabilir. 5,11

Gözlemciler Arası Değişkenlik

• VLAS ölçümleri için yüksek gözlemci içi ve gözlemciler arası uyum gösterilmiştir; ancak öğrenciler ile deneyimli klinisyenler arasında ölçümlerde hafif farklar bulunmuştur. 4,8,12

Anormal Vertebralar ve İntervertebral Disk Aralığı

• Anormal şekilli vertebralar (ör. hemivertebra, füzyon vertebra) brakisezalik ırklarda yaygındır ve VLAS ölçümünü etkileyebilir. Daralmış intervertebral disk aralıkları da VLAS ölçümünü etkileyerek yanlışlıkla artmış değerler üretebilir.

Sağ ve Sol Lateral Pozisyon

• Yatış pozisyonundaki değişiklikler VLAS’ı etkileyebilir, ancak çalışmalar anlamlı fark göstermez. 4,6 Seri VLAS ölçümleri için tutarlı hasta pozisyonu önerilir; klinik olarak anlamlı olmayabilir.

Ekipman ve Malzemeler

• • Sağ veya sol lateral torasik radyografi
• • Kaliper (dijital filmlerde elektronik kaliper kullanılabilir)

Adım 1

• Sağ veya sol lateral torasik radyografide kaliperle karinanın en ventral yüzünün merkezinden, sol atriyumun kaudal vena kavanın dorsal kenarıyla kesiştiği en kaudal yüzüne kadar ölçün.

Adım 2

Uzman Notu

• Sol atriyal ölçümü dördüncü torasik vertebranın (T4) kranial yüzüne aktarın; vertebralar boyunca midbody pozisyonunda kaudale uzatın. Geçilen vertebraları sayın ve en yakın onda birliğe yuvarlayın (ölçümü, VLAS’ı, vertebral cisim üniteleri [VBU] olarak ifade edin). Şekil 1’de VLAS 2,5’tir.
• Torasik radyografilerde normal sol atriyal boyut kardiyak hastalığı veya disfonksiyonu dışlamaz. VLAS diğer tanılarla (ör. fizik muayene, hasta öyküsü, EKG, ekokardiyogram) birlikte kardiyak hastalık tedavisinin gerekip gerekmediğini veya hastalığa kardiyak katılım klinik şüphesine göre ek test gerekip gerekmediğini belirlemeye yardımcı olabilir.