Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

Vulvar akıntı, vulvadan pasif olarak dışarı çıkan bir maddedir (ör. kan, mukus, pürülan materyal, serosanguinöz sıvı, idrar, uteroverdin, dışkı). 1-5
Vulvar akıntı, genitoüriner trakt boyunca herhangi bir anatomik lokalizasyonda meydana gelen normal fizyolojik bir sürecin veya anormal patolojik bir sürecin belirtisi olabilir. Bu nedenle akıntının kaynağını ve altta yatan etiyolojiyi belirlemek için sistematik anatomik bir yaklaşım önerilir.
Vulvar akıntı, östrus siklusu, gebelik, parturisyon veya postpartum dönemin belirli zamanlarında normal olabilir. 2
Ovariohisterektomi yapılmış dişi köpeklerde vulvar akıntı her zaman anormal kabul edilir.

Nedenleri ve Etiyolojiler

Vulvar akıntının altta yatan nedeni kaynağa bağlıdır ve normal fizyolojik bir süreçten önemli, yaşamı tehdit eden patolojik bir sürece kadar değişebilir. Örneğin:
- Kanlı vulvar akıntı, uterustan kaynaklanan normal postpartum loşi olabilir veya sezaryen ya da doğum sonrası ciddi sistemik bir pıhtılaşma bozukluğu ile ilişkili olabilir.
- Pürülan vulvar akıntı, perivulvar dermatit veya yaşamı tehdit eden uterin piyometranın sonucu olabilir.
Aşağıdaki listeler, genitoüriner traktın en kaudal yönünden reprodüktif traktın en kranial yönüne anatomik olarak ilerleyen olası vulvar akıntı nedenlerini içerir.
Konformasyon anormallikleri
- Kapşonlu, juvenil, invajine veya çökük vulva (Şekil 1 ) 6
  - Bu konformasyon anormalliği sekonder perivulvar dermatite yol açarak asendan vestibülit/vajinit ve vulvar akıntıya neden olur.
- Hipoplastik vulva
Travma (self-travma dahil)
Perivulvar dermatit
- Dorsal ve lateral vulvar kıvrımları tutar 3,7
- Sıklıkla obezite ve alerjik hastalıkla ilişkilidir 3,7
Neoplazi
- Bulaşıcı venereal tümör 8
- Lipoleiyomiyom 9
- Leiyomiyom, fibrom ve leiyomiyosarkom 10
Primer enfeksiyöz hastalık
- Kanin herpesvirüs 11-13
- Bulaşıcı venereal tümör 14
İdrar birikmesi
- Üretral sfinkter mekanizması yetersizliği 15
Klitoral hipertrofi
- Primer (konjenital)
  - Cinsel gelişim bozuklukları 16,17
  - Gebelik sırasında uygulanan hormonlar (progestojenler, androjenler)
    - Gestasyonun 40. gününden önce progestojen uygulaması dişi fetuslarda maskülinizasyona yol açabilir. 17-19
- Sekonder
  - Hormonlar
    - Hiperadrenokortisizm 20
    - İyatrojenik: dişi köpeklerde östrus süpresyonu 21 veya yarış greyhound’larında performans artırımı için androjen uygulaması
    - Topikal hormon replasman tedavisi alan pet sahiplerinden eksojen östrojen maruziyeti 1
  - Travma
    - Self-indüklenmiş (aşırı yalama) 22
Çiftleşme travması
- Doğal çiftleşme 23
  - Agresif erkek veya “kırık bağlanma (broken tie)”
    - Bağlanma (tie), erkek köpeğin penisinin bulbus glandisinin dişi köpeğin vestibülünde şiştiği doğal bir köpek çiftleşme olgusudur. Köpekler 1 saate kadar birbirine “kilitlenir”. Köpekler zorla ayrılırsa penis ve vajinada hasar oluşabilir.
  - Dişide doğal kopulasyonu engelleyen anatomik bir anormalliğin (yani vestibülo-vajinal striktur, persistan hymen veya septum) varlığı; vestibüler alanda travmaya yol açar
Enfeksiyöz
- Kanin herpesvirüs
  - Özellikle proöstrus sırasında kabarık veziküler lezyonlara (Şekil 2 ) ve vestibüler mukoza ülserasyonuna yol açar 11-13
Primer konjenital anormal anatomik yapılar 16,17,24
- Striktur
- Septum
- Persistan hymen
Enflamasyon ve fibroza yol açan sekonder edinsel nedenler
- Alt üriner sistem enfeksiyonu (ör. üretrit) 25
- Vestibülo-vajinal striktur’a sekonder idrar birikmesi
- Çiftleşme travması ve vestibülo-vajinal bileşkenin sekonder fibrozu ile daralması

Vajinit

Juvenil
- Prepubertal: ilk östrustan önce vajinal mukoza enflamasyonu olan yavrular 15,26
- En sık idiyopatik
- Konjenital anatomik anormalliklere (yani septum) sekonder olabilir
Erişkin başlangıçlı
- Başlangıç yaşı >1 yıldır ve değişkendir.
- Juvenil vajinit, nedeni bilinmeyen erişkin vajinite ilerleyebilir. 15,26
- Primer enfeksiyöz patojenler
  - Bakteriyel ( Brucella canis ) 27
  - Viral (kanin herpesvirüs; Şekil 2 ) 11-13
  - Fungal (nadir)
  - Bulaşıcı venereal tümör 8
- Sekonder fırsatçı enfeksiyonlar
  - Escherichia coli
  - Streptococcus spp
  - Staphylococcus spp
  - Pseudomonas spp
  - Enterobacter spp
  - Klebsiella spp
  - Diğer
- Yabancı cisim (ör. çimen tohumu, çimen kılçığı)
- Neoplazi (benign ve malign) ve non-neoplastik lezyonlar 10,28
  - Hemanjiyosarkom
  - Leiyomiyom
  - Polip veya kist (Şekil 3 )
  - Fibrom
  - Fibroleiyomiyom
  - Lipom
  - Bulaşıcı venereal tümör
  - Leiyomiyosarkom
  - Skuamöz hücreli karsinom
  - Adenokarsinom
  - Mastositom
  - Lenfosarkom
  - Reprodüktif trakt dışında lokalize primer tümörlerden metastatik lezyonlar

Vajinal hiperplazi (Şekil 4 ) 29,30
Koagülopati (hemorajik vulvar akıntı) 23
Vajinal ektazi, varisler ve hematomlar (hemorajik vulvar akıntı) 31
Rektovajinal fistül (fekal vulvar akıntı) 4
Vajinal epitelin dökülmesi
- Diöstrusta östrojen azaldığında, proöstrus ve östrus sırasında endojen östrojenin mitotik etkileriyle oluşmuş vajinal epitel katmanlarının desteği kaybolur. Bu, genellikle diöstrus başlangıcının ilk günü (D1) ile D5 arasında saptanan mukoid bir akıntı olarak vulva yoluyla dökülmeye yol açar. 32
Ovaryan hormon etkisi
- Östrojen sekresyonu
  - Normal:
    - Östrus siklusu sırasında mevcut foliküller, proöstrus ve östrus sırasında fizyolojik olarak normal kanlı akıntıya yol açabilir. 33
  - Anormal:
    - Foliküler kistler (>1 mm çapında) 33 ve granüloza hücreli tümörler, sürekli östrojen sekresyonu nedeniyle persistan östrus belirtilerine yol açar. 34
    - Ovariektomi veya ovariohisterektomi sonrası ovaryan remnant sendromu 35
- Eksojen östrojen maruziyeti (ör. pet sahibinin ellerinden topikal hormon replasman kremi transferi) 1
Gebelik
- Prepartum
  - Normal:
    - Az miktarda berrak mukoid akıntı
- Parturisyon
  - Normal:
    - Evre 1 berrak allantoik sıvı akıntısı
    - Her yavru ve plasentasının doğumundan sonra uteroverdin (yani plasentanın marjinal hematomunun rüptürünü ve plasental ayrılmayı gösteren yeşil/siyah vulvar akıntı) 36
  - Anormal:
    - Plasental ayrılma, fetal ölüm ve 15 dakika içinde canlı yavru doğurmama sonrası uteroverdin vulvar akıntı
- Postpartum
  - Şunlarla ilişkili normal postpartum fizyolojik akıntı:
    - Doğumdan sonra birkaç gün loşi; zamanla koyulaşmalı ve miktarı azalmalı, asla kokulu olmamalıdır
    - Plasental alanların subinvolüsyonu, † parturisyon sonrası <12 hafta süren persistan sanginöz vajinal akıntıyı içerir; akıntı miktarı değişebilir ancak genellikle minimal, aralıklı kan “lekelenmesi” şeklindedir 37
  - Şunlarla ilişkili anormal postpartum akıntı:
    - Retansiye fetal membranlar ve metritis 38
    - Plasental alanların subinvolüsyonu † postpartum >12 hafta 37
Piyometra, mukometra veya hidrometra 40-42
† Plasental alanların subinvolüsyonu, parturisyon sonrası zonary plasental tutunma alanlarında uterin involüsyonun gecikmesi veya başarısızlığının sonucudur. Trofoblastik hücrelerin normal şekilde gerilememesi veya dejenere olmaması, bunun yerine endometriyumun glandüler epitelini ve bazen miyometriyumu da invaze ederek normal involüsyonu engellemesiyle oluştuğu düşünülür. 39
Kronik alt üriner sistem enfeksiyonları ve ilişkili üretrit 25
Neoplazi
- Sekonder enfeksiyon ve enflamasyonla birlikte üretral açıklığın transitional hücreli karsinomu
Ektopik üreterler 43

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Genitoüriner sistem
- Vulva
- Vestibül
- Vestibülo-vajinal bileşke
- Vajina
- Uterus
- Ovaryumlar
- Mesane
- Üretra

Risk Faktörleri

Irk

Brakisefalik ırklar, perineal bölgedeki kaslı konformasyonları nedeniyle sıklıkla perivulvar deri kıvrımı piyodermisine yatkındır. 7
Dişi köpekte proöstrus ve östrus sırasında östrojen etkisi altında vajinal hiperplazi ve vajinal epitel ödemi oluşur. Vulvar açıklıktan ekspoze olan vajinal epitelin derecesi hiperplazinin grade’ini belirler. 10,29
- Tip I: yalnızca vajinal tabanın orta derecede eversiyonu
- Tip II: vajinal taban ve lateral duvarlar vulvar açıklıktan protrüde olur
- Tip III: tüm vajinal çevre vulvar açıklıktan protrüde olarak “halka (donut)” şekli oluşturur (Şekil 4 )
Ektopik üreterler ve üriner inkontinans 43

Cinsel gelişim bozuklukları 16,17
Obezite
- Vestibülit ve vajinite yol açan perivulvar deri kıvrımı piyodermisi ve asendan enfeksiyon 3,6,7
Rastgele antimikrobiyal kullanımı
- Normal bakteriyel floranın bozulması fırsatçı bakterilerin çoğalmasına olanak tanır. 44-46
Eksojen hormonlar
- Pet sahibi hormon replasman tedavisi (östrojen) 1
- Gebelik sırasında gestasyonun 45. gününden önce progesteron suplementasyonu dişi yavrularda cinsel gelişim bozukluklarına yol açabilir. 16,18,19
- Östrus erteleme/süpresyon için uzun süreli, yüksek doz progestojen uygulaması dişi köpeği kistik endometrial hiperplazi ve piyometra gelişimine yatkınlaştırabilir. 40-42
- Östrus süpresyonu için androjen suplementasyonu 21
Prepubertal ovariohisterektomi veya ovariektomi
- Vulvar hipoplazi, perivulvar dermatit ile sekonder asendan enfeksiyon ve enflamasyona yol açabilir. 2,26,47
Serbest dolaşım veya tropikal ya da subtropikal coğrafi bir bölgeden sahiplenme/transfer
- Bulaşıcı venereal tümör riski 8

Klinik Prezentasyon

Hasta, sahibi vulvar akıntıyı fark ettikten sonra getirilebilir veya klinisyen fizik muayene sırasında akıntıyı saptayabilir.
Klinik prezentasyon vulvar akıntının etiyolojisine göre değişir ancak yaygın olarak şunları içerir:
- Aşırı vulvar ve perivulvar yalama ± self-travma
- Kayma (scooting)
- Kan lekelenmesi
- Diğer köpeklerin vulvar alana ilgi göstermesi
- Östrus klinik belirtileri (ör. erkek için durma, flagging, vulvar turgidite)
  - Normal: proöstrus veya östrusta intakt dişi köpek
  - Anormal: ovaryan remnant sendromlu kısırlaştırılmış dişi köpek
- Üriner sistem belirtileri
  - Dizüri
  - Pollakiüri
  - Strangüri
  - İnkontinans
- Sistemik klinik belirtiler
  - Ateş
  - Kusma
  - Anoreksi
  - Letarji
Akıntı tipi nedene bağlıdır (bkz. Nedenleri ve Etiyolojiler ). Tipler şunları içerir:
- Pürülan
- Hemorajik
- Serosanguinöz
- Seröz
- Uteroverdin
- Mukoid
- İdrar
- Dışkı
Ovaryan remnant sendromu, juvenil vajinit veya mukometra gibi durumlarda vulvar akıntı tek klinik belirti olabilir.
Piyometra veya postpartum metritis gibi durumları olan hastalar, endotoksemi ile ilişkili veya ona sekonder sistemik klinik belirtilerle (ör. septisemi, anemi, ateş, letarji, anoreksi) başvurabilir.

Klinik Öykü

Signalment, klinik prezentasyon ve öykü, vulvar akıntının etiyolojisini belirlemek için önemlidir.
Klinik öykü şunları içermelidir:
- Vulvar akıntının başlangıcı (kronik veya akut)
- Yakın zamanda çiftleşme, parturisyon veya distosi öyküsü
- Reprodüktif traktın (uterus ve/veya ovaryumlar) anatomik varlığı veya yokluğu
- Ovariektomi veya ovariohisterektomi yaşı ve/veya reprodüktif durum (ör. nullipar, multipar)
- Travma öyküsü
- Pet sahibinden toksinlere veya eksojen hormonlara (östrojen) potansiyel veya bilinen maruziyet
- Östrus evresi

Fizik Muayene Bulguları

Vulvar akıntıya ek bulgular şunları içerebilir:
Perivulvar dermatit
Anormal vulvar konformasyon
Obezite
Ateş veya diğer sistemik hastalık belirtileri
Lenfadenopati
Vulvar ve/veya vestibüler ekimoz, veziküller, ülserasyon veya eritem
Perivulvar deride idrar yakması (urine scalding)
Bir kitleye (ör. polip) veya büyümüş/enflameli klitoris ya da vajinal epitele (yani vajinal hiperplazi) bağlı doku protrüzyonu

İlk Tanı Testleri

Vulva, vestibül ve kaudal vajinanın dijital muayenesi ve palpasyonu
- Vestibülovajinal striktur, septum veya hymen
- Klitoral büyüme
- Vajinal hiperplazi
- Travma bulgusu (vajinal duvarda yırtık veya hematom)
- Enflamasyon/kabarık vezikül bulgusu
Vajinal smear ve sitoloji
- Östrus siklusu evresi ve östrojen etkisi bulgusu (yani östrusu gösteren predominant olarak korne/keratinize epitel hücrelerinin varlığı)
- Enflamasyon bulgusu (yani vajinitte nötrofil varlığı; Şekil 5 )
- Neoplastik hücreler (yani bulaşıcı venereal tümörün imprint smearı) 8
  - Eozinofilik vakuollü ince sitoplazmalı polihedral hücreler
  - Hiperkromatik nükleus
  - Mitoz figürleri
- Subinvolüe plasental alan bulgusu (yani binükleer trofoblast hücreleri)
  - Binükleer trofoblast hücrelerini bulmak zor olabilir ve yoklukları subinvolüe plasental alanlar tanısını dışlamaz.
Vajinoskopi: vulvar akıntının kaynağını/orijinini belirlemek için proktoskop, endoskop veya vajinoskop ve iyi bir ışık kaynağı kullanımı
- Enflamasyon
  - Enflamasyonla ilişkili eritem, ödem veya mukozal değişikliklerin reprodüktif traktta nerede başladığının ve nereye yayıldığının belirlenmesi
- Anatomik anormallikler (bkz. Nedenleri ve Etiyolojiler )
- Travma bulgusu (ör. peteşi, hematom, ekimoz, ödem, skar dokusu, fibroz, adezyon)
- Neoplazi (kitle)
- Polip
- Varisler (genellikle vajinanın dorsal yönünde bulunur)
- Hematom
- Yabancı cisim
- Veziküller ve/veya ülserasyon (yani kanin herpesvirüs; Şekil 2 )
- Lenfoid hiperplazi
Bakteriyel kültür: korumalı (guarded) swab ile akıntının kaynağından alınan örnek
- Normal vajinal flora ile tek predominant organizmalı (ör. E coli ) fırsatçı veya primer enfeksiyonu ayırt etmek önemlidir. 48
Minimum veritabanı
- CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi ve/veya kan koagülasyon profili
- Hormon testleri
  - Progesteron testi, ovaryum/ovaryan doku varlığını ve östrus siklusu evresini belirlemeye yardımcı olabilir.
    - Progesteron >2 ng/mL = diöstrus veya gebelik
    - Progesteron <1.5 ng/mL = proöstrus veya anöstrus
  - Anti-Müllerian hormon (AMH), tüm küçük büyüyen foliküllerin granüloza hücreleri tarafından üretilir ve ovaryan remnant sendromu tanısına yardımcı olabilecek ovaryan doku varlığı için biyomarker olarak kullanılabilir. 49
- B canis için seroloji veya PCR 27,50,51
Ultrasonografi
- Uterus
  - Piyometra, mukometra veya hidrometra: Tübüler uterin kornualar distandü görünür ve heterojen (piyometra) veya homojen (mukometra, hidrometra) sıvı ile doludur. 40-42
  - Kistik endometrial hiperplazi: Uterin duvar sıklıkla düzensiz kenarlı ve uterin bezlerin kistik değişiklikleriyle uyumlu küçük hipoekoik alanlarla kalınlaşmıştır. 40-42
  - Retansiye membranlar ve/veya fetus(lar): retansiye membranların ve uterin sıvının hiperekoik içeriği, iskelet(ler)in (özellikle göğüs kafesi) varlığı ve viable fetus(lar) varsa M-mode ile kalp atımı
- Ovaryumlar
  - Neoplazi: granüloza hücreli tümör 34
  - Foliküler kistler: >1 cm olarak tanımlanır, tek veya multiple olabilir 33
  - Korpus luteum varlığı
    - Ovülasyon yakın zamanda gerçekleştiyse tanı zor olabilir; çünkü kanin korpora lutea sıvı doludur ve bir foliküle benzer görünebilir
- Mesane, üreterler
  - Benign kitle veya neoplazi
    - Transitional hücreli karsinomlar genellikle mesane boynunda oluşur.
  - Ektopik üreterler 43
  - Enflamasyonu gösteren kalınlaşmış mesane duvarı 25
Kontrast radyografi
- Vajinografi herhangi bir kitlenin (polip, neoplazi), konjenital anatomik anormalliklerin (septum, striktur) ve edinsel anatomik anormalliklerin (rektovajinal fistül veya sinüs) varlığını ortaya koyabilir.
- Sistografi: Kontrast madde, polip(ler), ektopik üreterler ve idrar birikmesi gibi mesane anormalliklerinin tanımlanmasını kolaylaştırır.
- Üretrografi: Kontrast madde transitional hücreli tümörü ortaya koyabilir.
Reprodüktif ve üriner traktın endoskopisi/vajinoskopisi
- Herhangi bir anormal yapıyı görselleştirmek ve vulvar akıntının kaynağını/orijinini (vestibüler, vajinal, servikal-uterin) belirlemek için kullanılan en önemli tanı prosedürü
  - Servikal ostiumdan gelen akıntı görselleştirilebilir ancak küçük hastalarda histeroskopi zor olabilir. Bu nedenle uterin patoloji tanısı için diğer görüntüleme teknikleri (ör. ultrasonografi) genellikle tercih edilir ve daha fazla bilgi sağlar.
- Şunlar için kullanılabilir:
  - Mukozal enflamasyon, vezikül veya ülserasyonu görsel olarak değerlendirmek
  - Yabancı cisim (çimen tohumu), anatomik anormallikler (septum, çift serviks, hymen), mukozal veziküller, ülserasyon, kitleler (neoplazi, polip) veya travma bulgusu (hematom, vajinal duvarda yırtık, ekimoz, eritem) varlığını saptamak
  - Rektovajinal fistül veya sinüs varlığını belirlemek
Biyopsi
- Reprodüktif veya üriner traktın herhangi bir kısmında kitle saptanırsa biyopsi endikedir.
  - Bu, biyopsi forsepsli daha az invaziv endoskopi ile veya laparoskopik/cerrahi olarak yapılabilir.
- Ovaryan foliküler kistlerin ponksiyonu ve aspirasyonu endike veya önerilmez.
  - Ovaryan foliküler kistlerin spontan çözülmeye bırakılması en iyisidir. Çözülme süresi oldukça değişkendir ancak tipik olarak birkaç haftadır. Östrojen toksisitesi yaygın olarak gözlenmez; ancak bir kist uzun süre (aylar) persiste ederse kronik kemik iliği süpresyonu olasıdır; bu nedenle CBC izlenmelidir.

Ayırıcı Tanılar

Ayırıcı tanılar, vulvar akıntının anatomik kaynağına ve altta yatan nedenine dayanır. Ayırıcılar klinik öykü, klinik prezentasyon ve fizik muayene bulguları kullanılarak belirlenir. Geniş bir ayırıcı tanı listesi için bkz. Nedenleri ve Etiyolojiler .

Nedenleri ve Etiyolojiler

Tedavi ve Yönetim

Vulvar akıntının tedavisi altta yatan nedene dayanır. Bu nedenle anatomik kaynağı, nedeni ve uygun tedaviyi belirlemek için uygun tanı testleri (bkz. İlk Tanı Testleri ) yöntemli biçimde yapılmalıdır.
Antibiyotiklerin rastgele ve tekrarlayan kronik kullanımı kontrendikedir.
- Antibiyotikler, özellikle birlikte uygulanan multiple antibiyotikler, normal vajinal floranın dengesini bozabilir; bu da fırsatçı bakterilerin çoğalmasına olanak tanıyarak persistan enflamasyon ve akıntıya yol açar. 44-46
- Enflamasyonu destekleyen sitolojik bulgu olmaksızın normal floranın karışık üremesine dayalı pozitif kültür üzerine antibiyotik tedavisi, koruyucu, kompetitif rolü olan bakterileri olumsuz etkileyebilir.
- Antiseptikler veya steril salin ile douche veya irrigasyonun köpeklerde primer veya sekonder vajinit tedavisinde etkinliği gösterilmemiştir. 15
  - Bununla birlikte birçok klinisyen, bol miktarda pürülan materyali olan olgularda bu tekniği yararlı bulur.
- Genç sağlıklı bir dişi köpeğin kaudal vajinasından alınan normal flora ile vajinal transfeksiyon, farklı antibiyotikler kullanmış (ör. antibiyotik kokteyli, uzun süreli/kronik antibiyotik kullanımı) vajinitli bir dişi köpekte normal floranın restorasyonuna yardımcı olabilir.
  - Transfeksiyondan önce antibiyotik uygulaması en az bir hafta (mümkünse ideal olarak birkaç hafta) kesilmelidir.
  - Bu prosedür genellikle bir kez yapılır ancak tekrarlanabilir.
Anti-inflamatuar ve analjezik ilaçlar (ör. NSAİİ’ler, tramadol, partial opioid agonistler)
- Kaudal reprodüktif trakt enflamasyonuyla sıklıkla ilişkili ağrının giderilmesinde yararlıdır
- Self-travmayı ve sekonder enflamasyon, enfeksiyon ve vulvar akıntının sürmesini azaltabilir
Elizabeth yakası
- Vulvar alanın aşırı yalanmasını ve sekonder enflamasyonu önler
- Ağır olgularda self-mutilasyonu önlemeye yardımcı olabilir
Oral östrojen tedavisi
- Estriol: 2 mg/köpek (mg/kg DEĞİL) PO her 24 saatte bir, 14 gün
- Vajinit olgularında eksojen östrojen suplementasyonunun hedefleri şunlardır:
  - Süperfisiyel hücre/korneifikasyon epitel katmanlarının gelişimini teşvik ederek vajinal epitel kalınlığını artırmak
  - İdiyopatik olgularda mukozal bütünlüğün normalizasyonu
- Yüksek dozlar veya uzun süreli östrojen tedavisi, miyelosüpresyon veya intakt dişi köpeklerde piyometra riski nedeniyle kontrendikedir.
Vulva
- Vulvar konformasyon anormalliklerini düzeltmek ve deri kıvrımlarını yeniden yapılandırmak için vulvoplasti tekniklerinin kullanımı (çökük veya kranial kapşonlu vulva, hipoplastik vulva veya yatkın ırklarda aşırı perivulvar deri kıvrımları çevresinde) perivulvar dermatiti, 6 sekonder asendan enfeksiyonu ve kaudal reprodüktif traktın ilişkili enflamasyonunu iyileştirdiği gösterilmiştir. 25
Kısırlaştırma
- Juvenil vajinitin hem önlenmesi hem tedavisi için ovariektomi veya ovariohisterektominin dişi köpek ilk östrus siklusunu geçirene kadar ertelenmesi önerilir. Alt reprodüktif trakt, vajinal epitel üzerindeki östrojen-bağımlı mitotik etkilerden yararlanacak ve böylece vajinal mikrobiyomdaki değişikliklerin en aza indirilmesine yardımcı olacaktır. 2,15,26
  - Bu strateji tartışmalı olabilir; çünkü cerrahi kontrasepsiyonun ertelenmesinin juvenil vajiniti önleyeceğine dair kesin kanıt yoktur. 52,53
Neoplazi, kitle veya poliplerin uzaklaştırılması
Ektopik üreterlerin 43 ve üriner sistem bozukluklarının düzeltilmesi 25
Dişi reprodüktif traktın konjenital anormalliklerinin düzeltilmesi ve kullanılan cerrahi yöntemler/teknikler, her anormalliğin yapı ve konformasyonunda anlamlı varyasyon olduğundan bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Obez hastalarda perivulvar dermatit (yani deri kıvrımı piyodermisi) kilo kaybı ile düzelebilir. 7
Probiyotiklerin kanin dişi reprodüktif traktın bakteriyel sağlığı üzerindeki eylemleri ve potansiyel yararları tam olarak anlaşılmamıştır 54 ; ancak 4 ila 6 ay oral probiyotik uygulaması idiyopatik juvenil vajinit yönetiminde yararlı olabilir.
Vulvar akıntının primer enfeksiyöz nedenleri B canis , kanin herpesvirüs 11-13 ve bulaşıcı venereal tümörleri içerir.
- B canis , idrar, tükürük, süt, semen, vajinal sekresyonlar ve doğum sıvıları dahil herhangi bir vücut sıvısı yoluyla köpekten köpeğe bulaşan ciddi bir zoonotik bakteridir. 27
- İntakt serbest dolaşan köpekler B canis enfeksiyonu 27 ve bulaşıcı venereal tümörler için daha yüksek risk altındadır. 8

Bakım Spektrumu

Altta yatan etiyolojiyi belirlemek için tanısal inceleme reddedilirse, rahatsızlık, ağrı ve enflamasyonu kontrol etmek için destekleyici tedavi önerilir.
Aşırı yalama ve self-travma Elizabeth yakası ile kısıtlanabilir.
Sekonder perivulvar dermatiti önlemek için vulva temiz ve kuru tutulmalıdır.
Kalın olan ve deriye iyi yapışan topikal geniş spektrumlu kulak merhemi preparatları, Elizabeth yakası ile kombine olarak perivulvar dermatit için yararlı olabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Notları

Vulvar akıntı insidansı bazı olgularda aşağıdakilerle azaltılabilir veya önlenebilir:
Cerrahi (ovariektomi/ovariohisterektomi)
- Gebelik ve postpartum vulvar akıntı nedenleri
- Östrus
- Piyometra, mukometra veya hidrometra 40-42
- Ovaryan remnant sendromu
İyi vücut kondisyonunun sürdürülmesi
- Deri kıvrımı piyodermisi riskini azaltır
Eksojen hormon maruziyetinden kaçınma; şunlar dahil:
- Gebelik sırasında gestasyonun 45. gününden önce hormon (ör. progestojenler) uygulaması 16,18,19
- Östrus süpresyonu/erteleme için androjen ve yüksek doz progestojen kullanımı 21
- İnsan dermal hormon suplementlerine (östrojenler) yanlışlıkla maruziyet 1
Cerrahi kontrasepsiyonun puberte sonrasına ertelenmesi (tartışmalı) 47,52,53
- Alt reprodüktif traktı östrojenin mitotik etkilerine maruz bırakarak ve vajinal mikrobiyomdaki değişiklikleri en aza indirerek juvenil vajinitin çözülmesine yardımcı olabilir
- Juvenil/çökük vulva ve sekonder perivulvar dermatitin çözülmesine yardımcı olabilir

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz ve komplikasyonlar etiyolojiye bağlıdır. Belirli vulvar akıntı tiplerinin olası nedenleri aşağıda listelenmiştir:
Hemorajik
- Travma (vulvar, vajinal)
- Doğum (parturisyon veya postpartum)
- Koagülopati
- Vasküler anomaliler (hematom, varisler)
- Subinvolüe plasental alanlar
Pürülan
- Piyometra
- Vajinit
- Perivulvar dermatit
- Yabancı cisim (vulvar, vajinal)
Serosanguinöz
- Proöstrus/östrus
  - Böyle bir akıntı ovaryan remnant sendromunu veya normal fizyolojik fonksiyonu gösterebilir.
- Neoplazi
- Ovaryan foliküler kist(ler), granüloza hücreli tümör
- Metritis
- Yabancı cisim (vulvar, vajinal)
Uteroverdin (yeşil)
- Doğumun normal bir parçası
- Distosi, fetal ölüm
İdrar
- Konjenital anormallikler (yani ektopik üreterler)
- İnkontinans (idrar birikmesi)
Dışkı
- Rektovajinal fistül

Klinik Zorluklar

Juvenil veya erişkin başlangıçlı vajinitin kesin tanısı zor olabilir.
- Vulvar akıntının diğer tüm nedenlerini dışlamak için kapsamlı tanı testi gerekir; birincil hedef vulvadan ovaryumlara kadar dişi reprodüktif traktın her anatomik yapısını görselleştirmektir.
Vajinit olguları süregelen ve uzun süreli olabilir; sahiplerde anlamlı hayal kırıklığına ve dişi köpek için refah sorununa yol açar.
- Altta yatan nedeni belirlemek için genitoüriner traktın her kısmının kapsamlı ve yöntemli incelenmesi esastır.
İdiyopatik juvenil veya erişkin vajinit olgularının çözülmesi önemli bir süre alabilir; bu nedenle anti-inflamatuar ilaç ve destek (yani Elizabeth yakası) sağlayarak hastaları rahat tutmak önemlidir.
- Bazı hastalarda perivulvar dokuyu uzaklaştırmak için vulvoplasti yararlı olabilir.
Normal vajinal flora/mikrobiyomu oluşturmak ve desteklemek için probiyotik kullanımı ile kısırlaştırmanın ertelenmesi idiyopatik veya sekonder vajiniti önleyebilir.

Köpeklerde Vulvar Akıntı