Kör Sistosentez

Giriş

• Sistosentez (yani vücut duvarından iğne batırılarak idrarın doğrudan idrar kesesinden alınması) yaygındır ve idrar analizi ile kültür ve duyarlılık testi için idrar elde etmenin ideal yöntemi kabul edilir. 1 Sistosentez tipik olarak, voided veya kateterize idrar örneklerinde oluşabilen kontaminasyonu (örn. alt üriner sistem ve perineumdan bakteri, eritrosit, lökosit veya debris) önlemeye yardımcı olur. 2 Bakteriyel sistit tanısı sistosentezle bir ölçüde basitleşir; çünkü bu yöntemle alınan örnekler steril olmalıdır 3; voided örnekler değerlendirilirken kantitatif bakteri sayımları analiz edilmelidir. 4 Sıklıkla iyatrojenik ve kendini sınırlayan olmakla birlikte, sistosentez örneklerinde hematüri görülebilir. 5
• İdrar kesesi kaudal abdomendedir ve pelvik inlet içinde kolonun ventralinde konumlanır. Hasta lateral yatıştaysa idrar kesesi kaudal abdomenin bağımlı kısmına düşebilir. Üreterler mesanenin dorsal yüzünde trigonada sonlanır. İdrar kesesi esas olarak çizgili kastan oluşur ve kanlanması kraniyal ve kaudal vezikal arterlerledir. Dolu olduğunda çoğu hastada kolayca palpe edilebilir; ancak bazı obez hastalarda veya idrar hacmi düşük ya da anatomik anormallikleri (örn. pelvik mesane) olan hastalarda palpasyon mümkün olmayabilir. 6
• Sistosentez endikasyonları, idrar örneği gereken hastalardan idrar toplanmasını içerir. Çoğu sistosentez örneği idrar analizi ile idrar kültürü ve duyarlılık testi için kullanılır. Diğer tanısal testler idrar protein:kreatinin oranı, idrar kortizol konsantrasyonu, idrar katekolamin konsantrasyonu, idrar leptospiroz PCR ve idrar elektrolit konsantrasyonunu içerebilir.
• Sistosentez; ürolit, üretral tıkaç ve/veya neoplaziye sekonder üriner obstrüksiyonu olan hastalarda terapötik olarak da kullanılabilir. Dekompresif sistosentez, üriner obstrüksiyon giderilmeden önce hasta rahatsızlığını azaltabilir, intraluminal mesane basıncını düşürebilir ve üretral tıkaç/ürolitlerin retropulsiyonunu kolaylaştırarak kateterizasyonu potansiyel olarak kolaylaştırabilir. 7 Dekompresif sistosentez, çoklu iğne batırmaları yerine tek iğne batırmasına izin vermek için uzatma seti ve 3-yollu stopcock ile yapılmalıdır. Dekompresif sistosentez daha önce önerilmese de çalışmalar mesane rüptürü/üroperiton riskinin minimal olduğunu öne sürmüştür. 8
• Sistosentez sıklıkla ultrasonografi eşliğinde yapılır; ancak bu zorunlu değildir (yani kör sistosentez). Ultrasonografi, çevredeki yapıların iyatrojenik hasarını önleyerek iğnenin idrar kesesi lümeninde doğrudan görüntülenmesine yardımcı olabilir (Şekil 1). Mesanenin göreli boyutu, içeriğinin ekojenitesi ve belirgin yapısal anormallikler de gözlenebilir. Kör sistosentezin başlıca avantajı özel ekipman gerektirmemesidir. Abdominal efüzyonu olan hastalarda sistosentez zor olabilir ve bu olgularda ultrasonografi eşliğinde yapılmalıdır.
• Sistosentez genellikle uyanık hastalarda yapılır; ancak huysuz veya uyumsuz hastalarda sedasyon düşünülmelidir.
• Şekil 1. Ultrason eşliğinde sistosentezden hemen önce tanımlanan idrar kesesinin kraniyal yüzünü gösteren ultrasonografik görüntü (A). Görüntü derinliğini idrar kesesi odaklanacak şekilde ayarlamak ve ultrason ekranındaki cihaz skalasıyla mesane derinliğini dikkate almak önemlidir; küçük hastalarda iğne yalnızca kısmen batırılabilir ve hub’a ulaşmayabilir (B; ok).

Değerlendirmeler ve Kontrendikasyonlar

• Kör sistosentez üreme bozuklukları olan hastalarda (örn. pyometra) kontrendikedir; bu hastalarda ultrasonografi eşliği önerilir. Erkek köpeklerde kör sistosenteze özgü spesifik kontrendikasyon yoktur; ancak prepisyumun her iki yanındaki damarlardan kaçınılmalıdır (Şekil 2).
• Şekil 2. Erkek köpekte kör sistosentez. Sağ kaudal yüzeyel epigastrik venler (oklar) not edilebilir ve bunlardan kaçınılmalıdır.

• Bununla birlikte sistosentezin tamamen kaçınılması gereken bazı durumlar vardır. Bakterilerin abdominal kaviteye girmesini önlemek için pyodermali hastalarda ve unstabil hastalarda sistosentezden kaçınılmalıdır; çünkü unstabil hastaları dorsal veya lateral yatışa almak hemodinamik dekompansasyona yol açabilir. Mesane neoplazisi olası hastalarda da sistosentez kontrendikedir; çünkü bu hastalarda sistosentez neoplastik hücrelerin abdominal kaviteye ekilme riskini artırabilir. 9
• Kanama riski olan hastalarda sistosentez öncesi koagülasyon durumu (yani protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı, tromboelastografi, trombosit sayısı) değerlendirilmelidir. Ayrıca intraabdominal kan damarlarının (örn. aorta) laserasyon veya perforasyonu yaşamı tehdit eden hemorajiye yol açabilir. 10 Sistosentez sonrası konservatif yönetimle stabilize edilemeyen hemoabdomen veya üroabdomen gelişen hastalarda abdominal eksploratif cerrahi gerekebilir. 10,11
• Diğer olası komplikasyonlar mesane duvarı hematomu, üroabdomene yol açan mesane duvarı rüptürü, intravezikal kan pıhtıları, fokal peritonit, peritoneal serbest gaz, abdominal duvar apsesi, nodüler yağ nekrozu, aortik veya mesane duvarı hematomu ve mesane mukoza ayrılmasını içerir. 12 Kedilerde sistosentez sonrası vazovagal kollaps da bildirilmiştir. 13 Ayrıca bir olgu sunumu, sistosentez sonrası septik peritonit gelişen bakteriyel sistitli bir köpeği tanımlar. 11
• Sistosentez sonrası idrar kesesine iyatrojenik olarak az miktarda gaz girebilir; ancak tipik olarak klinik önemi yoktur (Şekil 3). Bunun kanıtı prosedür tamamlandıktan sonra ultrasonografide görülebilir ve giren gazdan yansıyan yatay yönelimli, paralel hiperekojen çizgiler olarak görünür.
• Şekil 3. Sistosentez sonrası idrar kesesinde iyatrojenik bırakılan serbest gazdan reverberasyon artefaktı; mesane içine uzanan paralel, yatay yönelimli hiperekojen çizgilerle not edilir (ok). Bu bir komplikasyon kabul edilmez ancak prosedür sonrası görülebilir.

Hasta Hazırlığı ve Pozisyonlama

• Klinisyen tercihine ve hasta mizacına bağlı olarak bir personel hastayı tutabilir. Hastalar dorsal veya lateral yatışa alınabilir. Yazarlar kedilerde lateral yatışı tercih eder. Dorsal yatıştaki dişi köpeklerde mesane genellikle umbilikus altında, izopropil alkolün biriktiği yerde bulunur. V-trough dorsal yatışta hasta konforunu sürdürmeye yardımcı olabilir. Dorsal yatıştaki hastalarda idrar kesesi sıklıkla dördüncü ve beşinci meme arasında orta hattadır. Erkek köpeklerde prepisyum orta hattan idrar aspirasyonunu zorlaştırır. İğnenin paramedian batırılması kabul edilebilir; ancak prepisyumun her iki yanındaki kaudal yüzeyel epigastrik venlerden kaçınılmalıdır. Lateral abdominal duvardan ponksiyonu içeren ayakta sistosentez güvenli ve etkili olarak tanımlanmıştır ve hastalar için daha az stresli olabilir. 14
• Kanıta dayalı öneriler olmasa da yazarlar, iyatrojenik bakteriyel peritonit riskini en aza indirmek için ventral abdomente tüy kırkıp planlanan giriş yerini scrub ile hazırlamayı önerir (Şekil 4).
• Şekil 4. Sistosentez için dorsal yatışta zapt edilmiş bir köpek; kaudoventral abdomen kırkılmış ve antiseptik solüsyonla scrub edilmiştir.

Ekipman ve Malzemeler

• Kırkma makinesi ve antiseptik solüsyon (dilüe klorheksidin veya iyot bazlı preparat)
• 1–1,5 inç, 22-g iğne
• 3–12 mL enjektör
• Toplama tüpleri (cam kırmızı kapaklı tüp veya koruyucusuz herhangi bir boş tüp).
  • Kültür için genellikle katkı maddesiz steril tüp önerilir. Transit sırasında bakterilerin canlı kalmasına yardımcı olabilecek başka tüpler de mevcuttur. Referans laboratuvarı tipik olarak idrar bazlı testler için uygun tüpleri belirlemeye yardımcı olabilir.
• Ultrason cihazı (yalnızca ultrason eşliğinde sistosentez için)
• Gerekirse sedatif ajan
• %70 izopropil alkol

Büyük hacimde idrar alınacaksa ek malzemeler

• Uzatma seti
  • Alternatif olarak küçük hastalarda uzatma seti ve iğne yerine butterfly kateter kullanılabilir

• 3-yollu stopcock
• Daha büyük enjektör (12–60 mL)
• V-trough (opsiyonel)

Adım 1

• Hasta lateral veya dorsal yatıştayken ve bir personel hastayı tutarken kaudal abdomente nazikçe palpe edin ve idrar kesesini izole edin.

Adım 2

• Nazik dijital basınçla idrar kesesini bir elle sabitleyin. Hasta dorsal yatıştaysa (Şekil), enjektör bağlı iğneyi kraniyalden kaudale yönelimde ve vücut duvarına 45° açıyla batırın. Hasta lateral yatıştaysa iğneyi kraniyalden kaudale yönelimde, idrar kesesine lateral yüzünden yaklaşarak batırın.

Uzman Notu

• İğneyi batırmadan önce enjektör pistonunu geri çekip yerine itin (yani mühürü patlatın); böylece ilk geri çekmede artan dirence bağlı iğne ucunun belirgin hareketi önlenir.

Adım 3

• Örneği almak için enjektöre negatif basınç uygulayın, ardından negatif basıncı bırakın ve iğneyi yavaşça çekin.
• Lateral yatışta zapt edilmiş kedide kör sistosentez (A). İdrar kesesi bir elle stabilize edilirken iğne flanktan mesaneye batırılır. Dorsal yatışta zapt edilmiş kedide kör sistosentez (B). İdrar kesesi bir elle stabilize edilirken iğne ventral orta hat boyunca mesaneye batırılır. Erkek köpekte paramedian iğne batırmasını gösteren kör sistosentez (C). Kaudal yüzeyel epigastrik venler (oklar) not edilebilir ve bunlardan kaçınılmalıdır.

Genel Uzman Notları

• İğneyi abdominal kavitede hareket ettirmekten veya yeniden konumlandırmaktan kaçının. İlk aspirasyondan sonra idrar alınamazsa, majör yapıların laserasyonunu önlemek için iğneyi yeniden konumlandırmadan düz çekin. Hasta uyumsuzsa iğne hızla da çıkarılmalıdır. Her sistosentez denemesinde yeni iğne kullanın.
• Sistosentez sırasında belirgin kan alınırsa aspirasyonu durdurun ve başka denemelere son verin. Hastanın kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı ve mukoza rengini değerlendirerek anlamlı hemorajiyi dışlayın. Bu hemen ve ilk saat boyunca en az her 15 dakikada bir yapılmalıdır. Anlamlı hemoraji şüphesi olan hastalarda periferik paketlenmiş hücre hacmi/total solid değerlendirilmelidir. Serbest abdominal sıvı açısından ultrasonografi ile abdominal kaviteyi hemen ve 15 dakika sonra yeniden değerlendirin. Hafif–orta miktarda sıvı varsa üroabdomen veya hemoabdomeni dışlamak için abdominal sıvı örneği almayı düşünün.
• İdrar kesesi örnek almak için çok küçükse 30–120 dakika bekleyin, ardından mesane boyutunu yeniden değerlendirin. Sıvı uygulamak (IV veya SC) idrar hacmini artırmaya yardımcı olabilir; ancak bazı sonuçlar (örn. idrar dansitesi) çarpıtılabilir.