GirişKayıt

Ksilitol Toksisitesi

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Ksilitol, doğal 5-karbonlu bir şeker alkolü olup insanlarda sıklıkla şeker yerine kullanılır; şekersiz sakızlar, şekerlemeler, fırın ürünleri ve çok sayıda başka gıdada (ör. bazı fıstık ezmesi ürünleri, kilo verme barları) ile oral reçeteli ve reçetesiz ilaçlarda—sıvılar, “hızlı eriyen” ürünler, çiğnenebilir ve jöle formlar ve burun spreyleri dahil—yaygın olarak bulunur.
  • Ksilitolün çürük önleyici özellikleri onu diş macunu, ağız gargarası ve diğer dental ürünlerde popüler bir bileşen yapar. 1,2
  • Ksilitol nemi korumaya yardımcı olur ve losyonlar, jeller, deodorantlar ve benzer tüketici ürünlerinde bulunabilir.
  • Klinisyenler, ayrıntılı olgu danışmanlığı için bir hayvan zehir kontrol merkezine başvurmaları konusunda teşvik edilir. Günde 24 saat açık olan hayvan zehir kontrol merkezleri şunlardır: ASPCA Animal Poison Control Center (888-426-4435) ve Pet Poison Helpline (800-213-6680). Bu hizmetler için danışmanlık ücreti alınabilir.

Nedenleri ve Etiyolojiler

  • Ksilitol içeren ürünlerin (ör. sakız, şekerleme) yutulması, köpeklerde ksilitol toksisitesinin en yaygın nedenidir.

Patofizyoloji

  • Köpeklerde ksilitol mideden 30 dakika içinde hızla emilir, 3 ardından öncelikle karaciğerde metabolize edilir. Diğer metabolizma alanları akciğerler, böbrekler, miyokard, yağ depoları ve eritrositleri içerir.
  • Köpeklerde ksilitol yutulması, pankreatik adacık hücrelerinden doza bağımlı hızlı insülin salınımına yol açar ve anlamlı hipoglisemi ile sonuçlanır. Ksilitolün büyük kısmı glukoza dönüştürülür; yalnızca küçük miktarlar laktata dönüştürülür. 4 Doza bağımlı hepatosit nekrozu da oluşur ancak nedenleri bilinmemektedir; teoriler 3 arasında ksilitol metabolizması sonucu reaktif oksijen türlerinden oksidatif hasar ve hepatositlerin hücresel nekrozuna yol açan ATP tükenmesi yer alır.
  • Ksilitol toksisitesinden gelişen koagülopatiler büyük olasılıkla hepatik yetmezlik, dissemine intravasküler koagülasyon veya her ikisine bağlıdır. 4

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Metabolik/endokrin
  • Hepatik
  • Gastrointestinal
  • Nörolojik
  • Koagülasyon

Epidemiyoloji

  • Spesifik insidans veya prevalans yok
  • Son 5 yılda potansiyel ksilitol içeren ürünleri yutan köpek sayısı istikrarlı biçimde artmıştır. Büyük bir zehir kontrol kaynağı, 2014 (2.700 çağrı) ile 2019 (~5.000 çağrı) arasında ksilitol içeren ürünlerle ilgili çağrı sayısında anlamlı artışlar bildirmiştir.

Risk Faktörleri

  • Birincil risk faktörleri, seçici olmayan yiyiciler olmaya yatkın köpekleri içerir; çünkü bunlarda yutma olasılığı muhtemelen daha yüksektir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Her yaş veya cinsiyetten herhangi bir köpek etkilenebilir.
  • Tavşanlar, yutulan dozlarda çok daha yüksek LD50 olan 4 g/kg (4000 mg/kg) nedeniyle daha az etkilenir. 5
  • Kedilerin toksisite riski altında olmadığı gösterilmiştir. 6
  • Gelinciklerde toksisiteye ilişkin önceki kaygılar doğrulanmamıştır.

Irk

  • Öykü genellikle ksilitol içeren ürünün yutulmasını, ksilitol içeren bir ürünün çiğnenmiş ambalajını veya evde ya da çevrede böyle bir ürünün bilinen varlığını içerir.

Klinik Prezentasyon

  • Kusma sıklıkla ilk bulgudur ve ksilitol yutulmasından sonraki 30 dakika içinde ortaya çıkabilir. 7
  • Hipoglisemi, 0,1 g/kg (100 mg/kg) ksilitol yutulmasından sonra gelişebilir; belirtiler 30 dakika ile 2 saat içinde ortaya çıkar, ancak 6–24 saate kadar gecikebilir. 7 Hipoglisemi 12–24 saat sürebilir. 4 Hepatik yetmezliğe ikincil hipoglisemi daha sonra (24–48 saat) gelişebilir ve daha uzun sürebilir. 7
    • Sakızın artmış çiğnenmesi, toplam kullanılabilir ksilitol salınımının artması nedeniyle klinik belirtilerin hızlı gelişme olasılığını artırır. 8
    • Daha önce çiğnenmiş sakız (yutmadan önce) ksilitol toksisitesine daha az yol açar.
  • Köpekler klinik belirti olmadan veya hipoglisemi ile ilişkili anlamlı letarji, ataksi, tremorlar veya nöbetlerle prezante olabilir. 3
  • Akut hepatik nekroz, 0,5 g/kg (500 mg/kg) ksilitol yutulmasıyla gelişebilir; hepatik enzim yükselmeleri en erken 4–24 saatte ortaya çıkar. 3,9
    • Karaciğer yetmezliği 24–48 saat içinde oluşabilir; ardından ikterus da gelişebilir.
    • Akut karaciğer yetmezliği olan hayvanlarda ikincil koagülopati ve ekimozlar da gelişebilir.
  • İnsülinin neden olduğu potasyumun hücre içine kayması sonucunda hipoglisemik hale gelen köpeklerde hipokalemi gelişebilir.
  • Karaciğer enzim yükselmeleri gelişen ancak hipoglisemi gelişmeyen köpek olguları bildirilmiştir. 9

Fizik Muayene Bulguları

  • Kusma
  • Güçsüzlük
  • Letarji
  • Ataksi
  • Tremorlar
  • Nöbetler
  • İkterus
  • Ekimozlar
  • Hipokalemi, bireysel değişkenlik
  • Hipofosfatemi, bireysel değişkenlik; nadiren tedavi gerektirir

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Oral hipoglisemik ilaçların yutulması
  • İnsülin aşırı dozu
  • Ekmek hamuru yutulması
  • Toksisite
    • Etanol
    • Beta-bloker
  • İnsülinoma
  • Sepsis
  • Addison hastalığı
  • Portosistemik şant
  • Toksikanlar
    • Sago palmiyesi
    • Hepatotoksik mantar
    • Aflatoksinler
  • Hepatoselüler karsinom
  • İlaç reaksiyonları
    • Karprofen
    • Asetaminofen
    • Sülfonamidler
    • Lomustin
    • Zonisamid
  • Enfeksiyöz
    • Leptospiroz
    • Köpek adenovirüsü-1

Önerilen Tanı Testleri

  • Kan glukozu: hipoglisemi
  • Elektrolitler: hipokalemi için bireysel değişkenlik
  • Biyokimya: ALT, AST, +/- ALP, total bilirubin dahil hepatik enzim yükselmeleri; hipofosfatemi ve hiperfosfatemi için bireysel değişkenlik
  • CBC: Trombositler hafif–orta derecede azalmış; PCV kan kaybı nedeniyle azalmış veya dehidratasyon nedeniyle artmış
  • Pıhtılaşma profili: PT/PTT uzamış
  • Postmortem patolojik bulgular:
    • Periportal vakuoler dejenerasyon ile şiddetli akut periasinar ve midzonal hepatik nekroz 4
    • İkterus
    • Diffüz hepatik nekroz
    • Koagülopati varsa ekimotik lezyonlar

Tedavi ve Yönetim

Dikkat Edilecekler

  • Tedavi derecesi yutulan doza bağlıdır.
  • >0,5 g/kg (>500 mg/kg) yutmalar potansiyel hepatik toksisiteye yönelik tedavileri içerir.
  • Ksilitol aktif kömüre zayıf bağlandığından kullanımı önerilmez.
    • Benzer şekilde, intralipid tedavisinin ksilitol toksisitesinde etkili olduğu bilinmemektedir.
  • 0,1–0,5 g/kg (100–500 mg/kg) Ksilitol Yutulması

Dekontaminasyon

  • Sakız yutulmasında, yutmadan sonra 6 saate kadar emezis başlatın.
  • Emezis, apomorfin 0,03 mg/kg IV veya vücut ağırlığına göre 1–8 damla OS/OD ropinirol (3.75mg/m 2 ) ile indüklenebilir. 11
  • Hidrojen peroksit, 1–2 mL/kg PO (toplamda 50 mL’yi aşmamak üzere) kabul edilebilir bir alternatiftir.
  • Antiemetik tedavi
    • Maropitant 1 mg/kg SC; metoklopramid 0,2–0,5 mg/kg PO, SC veya IM; ondansetron 0,5–1 mg/kg PO veya IV (2–15 dakika boyunca yavaşça) 12
  • Kan glukozu monitorizasyonu
    • 8–10 saat boyunca her 2–4 saatte bir; hipoglisemik veya hepatik yetmezlikli hastalarda daha uzun
  • Dekstroz suplementasyonu
    • Hipoglisemi gelişirse %2,5–%5 CRI
  • Elektrolit monitorizasyonu
    • Hipoglisemik hastalarda hipokalemi için her 6–8 saatte bir
  • Hipokalemi varsa potasyum suplementasyonu
    • Dozaj hipokalemi derecesine göre değişir; dozlar standart potasyum suplementasyon tablolarında mevcuttur.
  • Fosfor suplementasyonu
    • Fosfor düzeyi 2,5–2,0’nin altına düştüğünde fosfor suplementasyonu önerilir.
    • Başlangıç dozu: her 60 dakikada 0,01–0,06 mmol/kg; her 6–12 saatte bir kontrol ile ayarlanabilir.
  • Sıvı tedavisi
    • Hastalar şok, hipotansiyon ve dehidratasyon ile prezante olabilir ve IV sıvı tedavisi tipik olarak endikedir.
    • Şoku tedavi etmek ve dehidratasyonu düzeltmek için dengeli elektrolit solüsyonu IV uygulanabilir; övolemi ve hidrasyonu sürdürmek için devam edilmelidir.
  • Ksilitol Yutulması >0,5 g/kg (>500 mg/kg)
  • 0,1–0,5 g/kg (100–500 mg/kg) doz yutmaları için yukarıda belirtilen aynı tedavi, artı aşağıdakiler:
  • Hepatik enzim monitorizasyonu: 48 saat boyunca her 12 saatte bir
  • Hepatoproteksiyon için: >1 g/kg (>1000 mg/kg) yutmada, hipoglisemisi olmayan hastalarda bile %2,5–%5 dekstroz suplementasyonu düşünün
  • S-adenozil-metiyonin (SAM-e) suplementasyonu (her 24 saatte 20–40 mg/kg PO) 2 hafta; hepatik enzim yükselmeleri olan hastalarda 4 haftaya kadar
  • N-asetilsistein (NAC) suplementasyonu (başlangıçta 140 mg/kg, ardından her 6 saatte 70 mg/kg); hepatik enzimler normal kalırsa veya yalnızca hafif yükselmişse 7 doz (2 gün); hastada anlamlı hepatik enzim yükselmeleri varsa suplementasyona 17 doz (4 gün) devam edin.
    • PO uygulama: Ürün aromalı sıvı veya sulu konserve mama ile seyreltilmelidir
    • IV uygulama: Ürün 0,22 mikron filtre iğne üzerinden birkaç dakika boyunca yavaş verilmelidir.
  • >0,5 g/kg (>500 mg/kg) yutan hastalarda karaciğer yetmezliği gelişirse şunları ekleyin:
  • Metronidazol her 12 saatte 10–15 mg/kg PO
  • Amoksisilin/klavulanik asit her 12 saatte 13,75 mg/kg PO
  • PT/PTT monitorizasyonu
    • Klinik belirtilere göre değişir.
    • Monitorizasyon, hastanın tedaviye yanıtına bağlı olarak 24–72 saat (veya daha uzun) boyunca her 6–12 saatte bir (veya daha seyrek) değişebilir.
  • Kan ürünleri: taze donmuş plazma, taze tam kan veya eritrosit süspansiyonu
    • Transfüzyon endikasyonları, klinik kanama bulgusu veya yüksek kanama riski ile birlikte uzamış pıhtılaşma süreleri, düşük fibrinojen ve kan kaybı veya hemolizden anlamlı anemiyi içerir.
  • Vitamin K1 suplementasyonu yalnızca koagülopati gelişirse
    • Enteral yol tercih edilir; her 24 saatte 2,5–5 mg/kg PO.
    • Enteral yol seçenek değilse, Vitamin K1 2,5–5 mg/kg SC verilebilir ( IV DEĞİL).
  • Antasitler, artmış gastrin düzeyleri ve ağır hastalığın stresiyle ilişkili gastroduodenal ülserasyon riskini azaltmak için düşünülebilir.
    • Famotidin: her 12–24 saatte 1 mg/kg IV veya PO
    • Omeprazol: her 12–24 saatte 0,5–1 mg/kg PO
  • Anektodal olarak, hasta hipoglisemi için tedavi edildiyse, taburcu edilmeden önce dekstroz suplementasyonu olmadan 6 saat öglisemik kalmalıdır.
  • Hipofosfatemi ksilitol toksisitesinde görülebilse de (yazar deneyimine göre), bireysel değişkenlik gösterir ve genellikle tedaviye gerek kalmadan düzelir.
  • Karaciğer yetmezliği varsa ekimoz bulguları açısından dikkatle izlenmelidir; bu, ikincil koagülopatiyi gösterebilir.
  • Fosfor suplementasyonu için genellikle potasyum fosfat (KPhos) kullanılır.
    • En yaygın preparat 3 mmol/mL fosfat ile birlikte 4,4 mEq/mL potasyum içerir. Bu potasyum miktarı, özellikle potasyum klorür eşzamanlı uygulanıyorsa, toplam potasyum suplementasyonu hesabına dahil edilmelidir.

Bakım Spektrumu

  • Hasta klinikte gözlem ve bakım için kalamıyorsa, kan glukoz düzeylerini sürdürmeye yardımcı olmak için evde birkaç saatte bir beslenmelidir. Evde hipoglisemi belirtileri gösteren petlerin diş etlerine şurup (ör. mısır, akçaağaç) sürülebilir.
  • NAC ve SAM-e suplementleri evde oral verilebilir.
  • >0,5 g/kg (>500 mg/kg) yutulan dozlarda ideal olarak hastanın hepatik enzimleri monitorize edilmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Notu

  • Pet sahiplerini köpeklerde ksilitol toksisitesine ilişkin bilinen kaygılar ve ksilitol içeren ürünleri erişemeyecekleri yerde tutmanın önemi konusunda eğitmek potansiyel maruziyeti en aza indirebilir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Hepatotoksisite gelişmeyen köpeklerde takip gerekmez.
  • Hepatotoksisite gelişen köpeklerde, değerlerin düzeldiğinden emin olmak için her 1–2 haftada bir karaciğer değerlendirmesi ile 2–4 haftalık takip endikedir.
  • Anlamlı hepatik enzim yükselmeleri veya karaciğer yetmezliği gelişirse hepatik enzimler monitorize edilmelidir.
  • Şiddet ve stabilizasyon hızına bağlı olarak hastalar 1–2 hafta boyunca her 2–3 günden her 7 güne bir değerlendirme gerektirebilir.
  • Tüm anormalliklerin düzeldiğinden emin olmak için 4. haftada yeniden değerlendirme yapılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Yazarın toksisite olgularındaki deneyimine göre:
    • Hipoglisemi veya karaciğer yetmezliği için tedavi almayan hastalarda prognoz şüpheli–kötüdür.
    • <0,5 g/kg (<500 mg/kg) yutma için tedavi alan hastalarda prognoz iyidir.
    • >0,5 g/kg (>500 mg/kg) yutma için zamanında tedavi alan hayvanlarda prognoz iyi–şüphelidir.
  • Hiperfosfatemi, ksilitol yutulmasından sonra karaciğer yetmezliğinden ölen 5 köpeğin 4’ünde bulunduğu bir rapora dayanarak köpeklerde kötü prognostik gösterge kabul edilir. 7
    • İnsanlarda akut hepatik yetmezlikte hiperfosfatemi negatif prognostik gösterge kabul edilirken, hipofosfatemi artmış sağkalım oranı ile ilişkilidir. 13,14
  • Olası komplikasyonlar şunları içerir:
    • Karaciğer yetmezliğinden ikincil koagülopati
    • Uzamış hipoglisemi veya koagülopatiden ölüm

Önleme ve Aşılama

  • Ksilitol içeren ürünleri petlerin erişemeyeceği yerde tutun.

Klinik Zorluklar

  • Yutulan ksilitol miktarını tahmin etmek için ürün ambalajındaki besin değerleri bölümü veya ürünün şirket web sitesinde arama yardımcı olabilir.
    • Pet Poison Helpline veya ASPCA Poison Control gibi hayvan zehir kontrol merkezleri de birçok ksilitol içeren ürün için spesifik ksilitol miktarlarına sıklıkla sahiptir.
  • Yutulan ksilitol miktarının bilinmediği maruziyetler için genel tedavi önerileri:
    • 0,1–0,5 g/kg (100–500 mg/kg) yutma için aynı önerileri izleyin (bkz. Tedavi ve Yönetim) ve 48 saat boyunca her 12 saatte bir hepatik enzim monitorizasyonuna başlayın.
    • Hepatik enzim yükselmeleri oluşursa, >0,5 g/kg (>500 mg/kg) yutmalar için önerileri izleyin (bkz. Tedavi ve Yönetim).
  • Ksilitol kaynaklı karaciğer hasarı gelişen tüm köpeklerde hipoglisemi gelişmez.
    • Hipoglisemi yokluğunda, yutulan doz hepatotoksik aralıktaysa karaciğer enzimleri dikkatle monitorize edilmelidir.