GirişKayıt

Kuduz

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Kuduz, kuduz virüsünün (RABV) neden olduğu memelilerin zoonotik bir hastalığıdır; akut ensefalite yol açar ve klinik belirtiler ortaya çıktıktan sonra neredeyse her zaman ölümcüldür.
  • Köpek kuduz virüsü varyantının bulunmadığı bölgelerde evcil hayvanlarda kuduz nadirdir. Bununla birlikte kuduz, neredeyse her zaman ölümcül niteliği, insanlara bulaşma potansiyeli ve hayvanların kuduz maruziyetinin sonuçları (ör. karantina) nedeniyle hâlâ önemlidir.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • RABV varyantları, belirli memeli konaklarla (rezervuarlar) ilişkilendirilen ve o varyantın sürdürülebilir tür içi idamesini sağlayabilen bir coğrafi alanda bulunan, konağa adapte olmuş RABV suşlarıdır. Bununla birlikte herhangi bir memeli, herhangi bir RABV varyantıyla enfekte olabilir.
  • Dünya genelinde çok sayıda varyant ve rezervuar konak vardır. ABD varyantları arasında güney orta, kuzey orta ve Kaliforniya kokarcası; rakun; Teksas ve Arizona gri tilkisi; kutup tilkisi; firavun faresi (Porto Riko) ve çok sayıda yarasa varyantı bulunur.
  • Köpek kuduz virüsü varyantının neden olduğu köpek aracılı kuduz, başta Asya’nın bazı bölgeleri ve Sahra altı Afrika olmak üzere yılda tahminen 50.000 ile 60.000 ölümle ilişkilidir. Köpek kuduz virüsü varyantı ABD dahil birçok ülkeden elimine edilmiştir; ancak yaban hayatı varyantlarıyla enfeksiyon veya köpek kuduzunun bulunduğu bölgelerden ithal edilen köpekler nedeniyle köpeklerde hâlâ kuduz görülebilir.

Patofizyoloji

  • RABV tükürükte atılır; yara yoluyla veya mukozal yüzeylerle temasla vücuda girer ve periferik sinirler aracılığıyla omuriliğe, nihayetinde beyne taşınır; ardından tükürük bezleri dahil organ ve dokulara yayılır.
  • Klinik belirtiler belirginleştiğinde virüs MSS boyunca, büyük olasılıkla birçok organda da yaygın olarak dağılmıştır. Isırma anında virüs tükürükteyse beyinde saptanabilir. Virüs inokülasyonunun MSS’ye yakınlığı, viral yük, RABV suşu ve diğer faktörler inkübasyon süresindeki değişkenliğe katkıda bulunur.
  • Köpeklerde inkübasyon süresi 7 gün ile 8,5 ay arasında değişir; çoğu maruziyetten 21-80 gün sonra belirti gösterir. Bununla birlikte inkübasyon süresi uzun olabilse de hayvanlar, klinik hastalığın başlangıcına ve ölümle sonuçlanan hızlı ilerleyişine yakın olana dek bulaştırıcı değildir. Bulaşma riski, klinik belirtilerin başlamasından önceki kısa bir dönemde potansiyel ötenazi veya ölüme kadar sürer.
  • Köpekler belirtilerden 6 gün öncesine kadar tükürükte virüs saçabilir.
  • Kediler belirtilerden 3 gün öncesine kadar tükürükte virüs saçabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • MSS

Epidemiyoloji

  • RABV, Antarktika ve bazı adalar dışında dünya çapında bulunur; karnivorlar ve Amerika kıtalarında çok sayıda yarasa türü tarafından idame ettirilir.
  • ABD rezervuarları çizgili kokarcalar, rakunlar, gri tilkiler, kutup tilkileri, firavun fareleri ve böcekçil yarasalardır.
  • Veriler, ABD’deki hayvan olgularının çoğunluğunun yaban hayatından kaynaklandığını; en sık görülenlerin yarasalar, rakunlar, kokarcalar ve tilkiler olduğunu düşündürür.
  • Ayrıca kuduzlu kediler (276), köpeklerden (62) daha fazlaydı; bu durum uzun yıllardır süregelen bir eğilimdir.
  • Avrupa, Afrika, Avrasya ve Avustralasya genelinde RABV karasal konaklarda bulunur, yarasalarda bulunmaz.
  • Vampir yarasa kuduzu Latin Amerika ve Karayipler’de görülür; insan olgularının birincil kaynağı ve çiftlik hayvanı mortalitesinin önemli bir nedenidir.
  • Küresel olarak insan olgularının %95 ile %99’undan köpekler sorumludur; bu da en az 59.000 ölüme yol açar.
  • Köpek aracılı kuduz Latin Amerika ile Karayipler’in, Asya’nın, Afrika’nın ve Orta Doğu’nun bazı bölgelerinde görülür. Farklı ülkelerin kuduz durumu çeşitli kaynaklarda bulunabilir; örneğin https://www.cdc.gov/rabies/resources/countries-risk.html
    • ABD’de insan olgularının çoğu yarasalara atfedilir.

Bulaşma

Hayvanlar

  • Enfeksiyon, tükürükteki kuduz virüsünün vücuda inokülasyonuyla oluşur; en sık kuduzlu bir hayvanın ısırmasıyla. Bununla birlikte kuduzlu bir hayvanın tüketilmesi veya tükürüğün mukoz membranlara maruziyeti de enfeksiyona yol açabilir.
  • Tırmalamalar potansiyel bir maruziyet kaynağıdır; ancak risk düşüktür ve tırmalama sırasında tükürüğün yaraya inokülasyonunu gerektirir.
  • Köpekten köpeğe kuduz, RABV’nin kanin suşları dolaştıkça sürdürülür.
  • RABV’nin köpekten yaban hayatına bulaşması iyi bilinir.
  • Kediler ve çiftlik hayvanları hâlâ kuduzu bulaştırabilir; ancak verimsiz biçimde. Bu konaklar, rakunlar, kokarcalar, yarasalar ve köpeklerde olduğu gibi kendi varyantlarıyla rezervuar konak rolüne evrilmemiştir.

İnsanlar

  • RABV genellikle ısırık yoluyla edinilir; ancak virüs yüklü tükürük, tükürük bezi dokusu veya beyin/sinir dokusu bozulmuş deriye ya da göz, burun veya ağız mukoz membranlarına temas ettiğinde de edinilebilir.
  • İnsanlarda ısırık dışı maruziyetler nadir bulaşma yollarıdır; kaygı, tükürüğün inoküle edilebileceği durumları (ör. deriyi bozan ve tükürük inoküle eden tırmalama, açık yarayı yalama) veya tükürüğün mukoz membranlarla temasını içerir. Bununla birlikte tırmalamalardan kaynaklanan risk son derece düşüktür ve tırmalamalardan risk gösteren veriler minimaldir.
  • Kuduzun yarasalardan insanlara bulaşması minör temasla (ör. kısa süreli, hafif temas) veya fark edilmeyen ısırıklarla oluşabilir.
    • Bu minör temasa örnekler arasında, insanın koluna konup hemen uçan ve önemsiz sayılabilecek yalnızca çok kısa veya hafif temas bırakan bir yarasa yer alır.
    • Fark edilmeyen ısırıklar, kişinin ısırık olduğunu bilmeden yarasa teması yaşadığını sonradan fark etmesi ve maruziyet sonrası değerlendirme arayışına girmemesiyle ortaya çıkabilir.
  • Kuduzlu bir hayvanı okşamak ve/veya kanı, idrarı ya da dışkısıyla temas etmek bulaşma yolları değildir.

Risk Faktörleri

  • Kuduz için risk faktörleri, kuduz virüsü saçan bir hayvanla karşılaşma olasılığını artıran faktörler ile karşılaşma sırasında enfeksiyon riskini artıran faktörleri (ısırık risklerini etkileyen faktörler) kapsar.
  • Kuduz rezervuarının yaban hayatı olduğu bölgelerde evcil hayvan maruziyeti için risk faktörleri, yaban hayatı–evcil hayvan temas potansiyelini artıranlardır.
    • Bunlar spesifik olarak değerlendirilmemiştir; ancak varsayımsal olarak dışarı çıkma imkânı, serbest dolaşım, rezervuar türlerin avlanması ve rezervuar türlerin daha yoğun bulunduğu alanlara erişimi içerir.
    • Isırıkları etkileyecek faktörler büyük olasılıkla denetim eksikliği, agresif davranış ve kısırlaştırma durumunu içerir.
  • İnsan maruziyeti riski benzer şekilde rezervuar türlerle temas riskini (ör. yaban hayatı rehabilitasyonu) ve ısırık riskini (ör. uygunsuz elleçleme, yetersiz kişisel koruyucu ekipman) artıran faktörleri kapsar.
    • Köpek kuduzunun endemik olduğu bölgelere seyahat, insan kuduzu için önemli bir risk faktörüdür.
    • Yetersiz eğitim ve ısırık yanıtı da önemli bir sorundur; çünkü insanlarda maruziyet sonrası profilaksi uygulanırsa kuduz neredeyse tamamen önlenebilir.
  • Bir hayvan için birincil risk, kuduzlu bir hayvanın veya rezervuar türün ısırmasıdır.
    • Diğer riskler kuduzlu bir hayvanın tüketimini içerebilir.
  • Uygun şekilde aşılanmış köpekler, kediler ve gelinciklerin kuduzla enfekte olma olasılığı düşüktür.

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Tüm memeliler kuduza duyarlıdır.

Klinik Öykü

  • Klasik başvuru, daha önce yaban hayatıyla maruziyeti olan bir hayvanda tipik olarak hızlı ilerleyen akut başlangıçlı nörolojik belirtilerdir. Bununla birlikte bu tablo aslında olguların azınlığını kapsayabilir. Kuduz klinik olarak, özellikle hastalığın erken döneminde tanınması güç olabilir. Birçok başka hastalığı taklit edebilir ve kuduzlu hayvanlar klasik nörolojik belirtileri hastalığın geç dönemine kadar geliştirmeyebilir. Davranış değişiklikleri veya belirgin abdominal ağrı gibi belirsiz başlangıç prezentasyonları ilk fark edilenler olabilir; kuduz ancak hastalık ilerledikçe akla gelir. Kuduzlu bir hayvanın öyküsü enfeksiyona yol açan maruziyeti ortaya koyabilir veya koymayabilir; bu nedenle yaban hayatı teması öyküsünün olmaması kuduzu dışlayamaz. Bölgede yarasa kuduzu varsa yalnızca ev içinde yaşayan hayvanlarda da kuduz dışlanamaz.

Klinik Prezentasyon

  • Kuduz sıklıkla üç faza ayrılır; ancak bu evreler kuduzun genelleştirilmiş bir tanımlamasıdır ve her zaman net biçimde ayrılmaz veya gözlenmez. Belirtilerdeki büyük değişkenlik ve faz sürelerinin düzensizliği, faz ayrımını klinik pratikte sınırlı değerde kılar. Bu klasik fazların görülmemesi veya farklı fazlardan geçilmemesi kuduzu dışlamaz; başlangıç belirtileri sıklıkla belirgin nörolojik hastalık olmaksızın davranışsaldır.
    • 1-3 günlük prodromal dönem: Hızla kötüleşen davranış değişiklikleri ve nonspesifik belirtiler
      • Endişe, sinirlilik, irritabilite, ısırma/çıtlatma, hipereksitabilite, hiperestezi; daha sevecen olma veya inzivaya çekilme
    • Furious/öfkeli faz: Pençelerle vurma, ısırma ve tahrik veya rahatsızlık (ör. gürültü) ile saldırıya yönelme dahil aşırı vahşilik
      • Bu fazdaki hayvanlar cansız nesneleri yiyebilir veya kafes parmaklarını çiğneyebilir.
      • Kediler vahşice ve ani saldırabilir; vokalizasyon sıklığında artış gösterebilir.
      • Köpeklerde salya akması ve değişmiş fonasyon görülebilir. Daha sonra koordinasyon bozukluğu ve nöbetler ortaya çıkabilir; ardından koma ve ölüm izler.
    • Paralitik faz: Furious/öfkeli fazı izleyebilir veya baskın faz olarak ortaya çıkabilir.
      • Hayvanlarda akut parapleji ve arefleksi, ataksi, salivasyon ve düşmüş çene; sıklıkla arka bacaklardan başlayarak vücudun geri kalanına yayılan paralizi; ardından koma ve ölüm görülebilir
      • Sahipler, sıkışmış sandıkları bir nesneyi çıkarmak için ağıza el sokabilir.
    • Klinik seyir, hayvanda erken kuduz belirtileri görüldükten sonra hızla kötüleşir.
      • Köpeklerde furious/öfkeli faz 1 ile 7 gün sürebilir; paralitik faz <3 gün (furious/öfkeli fazı izliyorsa) veya 2 ile 5 gün (koma ve ölüm öncesi baskın fazsa) sürebilir.
        • Paralitik evreler gözden kaçabilir ve bazı köpekler saptanabilir hastalık belirtisi olmadan ölebilir.
      • Köpeklerde toplam klinik seyir 1 ile 11 gündür.
      • Kediler en sık 2 ile 4 gün süren furious/öfkeli evreyi yaşar ve ölüm öncesi sonraki paralitik evreyi deneyimleyebilir (sıklıkla hastalığın 3-5. gününde).

Fizik Muayene Bulguları

  • Muayene bulguları değişken ve nonspesifik olabilir.
  • Muayenede yara veya şişlik görülebilir.
  • Olası belirtiler arasında ateş, dilate pupiller, prolabe niktitan membran (yani üçüncü göz kapağı), aşırı salivasyon, yavaşlamış palpebral veya korneal refleksler, dehidratasyon, anoreksi ve kilo kaybı yer alır.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Herhangi bir nörolojik hastalık
  • Neoplastik hastalık
  • Parazitik, protozoal (Toxoplasma gondii), bakteriyel (ör. listeriyoz) veya viral enfeksiyonlar (ör. distemper, psödo-kuduz)
  • Toksinler/toksikoz (ör. striknin, organofosfat, karbamat)
  • Metabolik veya elektrolit bozuklukları
  • Otoimmün hastalık
  • Boğulma/tıkanma
  • Larengeal paralizi
  • Baş yarası
  • Granülomatöz meningoensefalit

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

  • Kuduza özgü hematolojik veya serum biyokimya değişiklikleri yoktur.
  • Testler postmortem yapılmalıdır. İnsanlarda antemortem test yapılsa da hayvanlarda valide edilmiş testler eksiktir.
  • Altın tanı standardı doğrudan floresan antikor (DFA) testidir. Beyin sapı ve serebellumun tam kesiti veya alternatif olarak hipokampus gerekir. Tanıyı doğrulamak ve kuduz virüsü varyantını tanımlamak için beyin dokusundan PCR ve kuduz virüsünün tüm genom dizilemesi sıklıkla uygulanır.
  • Hayvanın ötenazisi, beynin bütünlüğünü koruyacak şekilde yapılmalıdır. Çok küçük hayvanlar dışında test için yalnızca baş gönderilmelidir. Örnekler soğutulmalı (yani dondurulmamalı) ve soğuk zincirde ekspres gönderilmelidir.

Tedavi ve Yönetim

  • Bir hayvanda kuduz varsa tedavi boşa çabadır. Ölüm günler içinde gerçekleşir. Bununla birlikte kuduz ante mortem tanınmadığı için, kuduzlu hayvanlar diğer olası nedenler araştırılırken bazen geçici olarak tedavi edilir. Öykü, klinik belirtiler ve progresyona dayanarak kuduz güçlü biçimde düşünülüyorsa, umutsuz prognoz ve süregelen insan maruziyeti tehdidi nedeniyle ötenazi endikedir.
  • Kuduz şüphesi oluştuğunda yerel, bölgesel veya ulusal bildirim zorunlulukları olabilir. Veteriner hekimler kime bildirim yapılacağını ve hangi koşullarda bildirimin gerekli olduğunu bilmelidir. ABD eyaletlerinin ve belediyelerinin çoğu kuduz mevzuatını hazırlarken NASPHV (Ulusal Eyalet Halk Sağlığı Veteriner Hekimleri Birliği) kılavuzlarını kullanır; ancak yerel ve eyalet yasaları farklılık gösterebilir.

Kuduzun Ayırıcı Tanıda Yer Aldığı Hayvanların Yönetimi

  • Kuduzun değişken niteliği nedeniyle, akut başlangıçlı nörolojik hastalıkla başvuran birçok hastada ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir. Sıklıkla klinik seyir ve zaman dilimine (örn. nörolojik durumda düzelme, başlangıçtan 10 gün sonra hâlâ canlı olma) dayanarak sonradan dışlanabilir; ancak kuduz makul bir ayırıcı tanı olduğunda insan maruziyetini azaltmak için enfeksiyon kontrol önlemleri endikedir.
  • Kuduz şüphelileri mümkün olduğunca ev bakımı için taburcu edilmemelidir. Klinikte, diğer hayvanlarla doğrudan ve aerosol teması engelleyen ve insan erişiminin sınırlı olduğu bir alanda izole edilmelidir. Mümkün olduğunca az ve yalnızca eğitimli personel tarafından, ideal olarak kuduza karşı aşılanmış kişilerce elleçlenmelidir. İnvaziv işlemler (örn. BOS tapesi) yalnızca açık bir gereksinim varsa yapılmalıdır. Hayvana doğrudan teması olan bireylerin kaydını tutmak, kuduz tanısı konması ve halk sağlığının temasları araştırması durumunda yararlı olabilir.

Kuduz Virüsüne Potansiyel Maruz Kalmış Hayvanların Yönetimi

  • Maruziyet en sık enfekte yaban hayatı veya kuduz durumu bilinmeyen yaban hayatıyla temas yoluyla olur. Bir evcil hayvan ısırılmışsa veya ısırığın mümkün olduğu bir durumda bulunmuşsa (örn. ağzında yarasa taşıma; ısırığın güvenle dışlanamadığı durum), yaban hayvanının kuduz durumu belirlenmelidir. Bu tipik olarak yaban hayvanının ötenazisi ve test edilmesini içerir; zira gözlem dönemlerine kuduz enfeksiyon riskini belirleme yöntemi olarak daha az güvenilirlik tanınır. Test için uygun olmayan kuduz rezervuar türleri potansiyel kuduzlu kabul edilmeli ve kuduz maruziyetinin olası olup olmadığını ve gerekli yanıtı belirlemek için risk değerlendirmesi ideal olarak düzenleyici personel tarafından yapılmalıdır. Bölgedeki kuduz epidemiyolojisinin ve temasın niteliğinin anlaşılması bu değerlendirmenin parçasıdır. Sonuç olarak, test edilemeyen yaban hayatıyla temas, kuduz rezervuar türüyse genellikle kuduz maruziyeti kabul edilir.
  • Potansiyel kuduz maruziyetine yanıt aşılama durumuna ve yerel düzenlemelere bağlıdır. Tipik olarak maruz kalan hayvanlar 7 gün içinde kuduz aşı rapeli alır ve ardından bölgeye göre gözlem veya karantina dönemine (örn. 45 gün) tabi tutulur. Aşılanmamış hayvanlar tipik olarak uzun (4–6 ay) sıkı karantinalara tabi tutulur; bu durum uzun karantinaların lojistik ve hayvan refahı boyutları nedeniyle sıklıkla ötenaziyle sonuçlanır. Aşısı gecikmiş hayvanlar yaklaşımı belirlemek için olgu bazında değerlendirilir. Önceki aşı sayısı ve son aşıdan bu yana geçen süre bu değerlendirmenin kilit bileşenleridir.
  • Maruz kalan bir hayvanda nörolojik belirtiler gelişirse derhal muayene edilmelidir. Kuduzla uyumluysa hayvan genellikle hemen ötenazi edilir. Kuduzun neden olduğuna dair güven daha düşükse ve ilk tıbbi bakımı sağlama isteği varsa, hayvan tedavi edilip klinik seyrin kuduzla uyumlu olup olmadığı gözlenebilir. Bununla birlikte, bu dönemde oluşabilecek insan maruziyeti riski nedeniyle bu yaklaşım sıklıkla önerilmez veya engellenir.

İnsanı Isıran Hayvanların Yönetimi

  • Bir hayvan bir kişiyi ısırırsa ana soru şudur: ‘ısırık anında bu hayvan potansiyel olarak kuduz virüsü saçıyor muydu’. Kuduz hızlı progresyon gösterir ve kuduz virüsü saçılımı hastalığın geç dönemine kadar oluşmadığı için, hayvanlar kısa (10 günlük) bir dönemde kuduzla uyumlu belirtiler geliştirip geliştirmedikleri açısından gözlenebilir. Bu nedenle bir insanı ısıran sağlıklı köpek, kedi veya gelincik (aşılı olsun veya olmasın) maruziyet anından itibaren 10 gün süreyle kapatılır ve gözlenir.
    • Kapatılma yeri belediye yasalarına ve/veya hayvan kontrol makamları ile veteriner hekimler arasındaki anlaşmalara dayanır; ancak bu neredeyse her zaman bir veteriner kliniğinde veya hayvan kontrol tesisinde yürütülür.
    • Aşı reaksiyonunun kuduzun erken başlangıcıyla karışmasını önlemek için kuduz aşıları uygulanmamalıdır.
    • Hayvan 10 gün içinde kuduz belirtileri geliştirirse ötenazi edilmeli ve başı teste gönderilmelidir.
    • İnsanı ısıran diğer türlerin yönetimi; ısıran hayvanın karantina sırasında ölmesi veya ötenazi edilmesi ya da ısıran hayvanın başka türlü izole edilememesi durumunda yerel kuduz makamlarına veya halk sağlığı yetkililerine danışılmalıdır.
    • Hayvan 10 günlük gözlem döneminin sonunda nörolojik olarak normalse, ısırık anında kuduz virüsü saçıyor olamazdı.
  • Bazı durumlarda hayvanın gözlemi mümkün değildir. Buna ciddi hastalığı olup ölebilecek veya insani gerekçelerle ötenazi gerektirebilecek hayvanlar ile karantina döneminin daha fazla insanın ısırılması açısından önemli risk taşıyacağı agresif hayvanlar dahildir. Bu olgularda ötenazi ve beynin test edilmesi endikedir.

Enfeksiyon Kontrolü

  • Bkz. Zoonotik Değerlendirmeler.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Evcil hayvan sahipleri aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir:
    • Kuduz rezervuar türleri ve yaşadıkları yerler
    • Yaban hayatını beslememe veya temas etmeme
    • Evcil hayvanların kuduz aşılarının güncel tutulmasının önemi
    • Evcil hayvan ısırıldığında ilk yardım önlemleri
    • Bölgesel kuduz yasaları ve kiminle iletişime geçileceği
    • Hayvan ısırıklarının bildirilmesinin önemi
  • Evlerinde 45 günlük karantina uygulanan bir hayvanı olan sahipler, yerel kuduz makamlarının koyduğu kısıtlamalara uymalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

  • Evde 45 günlük gözlem uygulanan bir evcil hayvanı olan sahipler, kuduzun belirtileri ve bulaşması konusunda bilgilendirilmelidir. Sahipler, evcil hayvandaki davranış ve/veya sağlık değişikliklerini derhal veteriner hekime bildirmelidir. Evcil hayvan diğer hayvanlarla temas etmemeli, mülkten ayrılmamalı ve yalnızca yetişkinler tarafından bakılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Klinik belirtiler geliştikten sonra kuduz neredeyse %100 ölümcüldür.

Korunma ve Aşılama

  • Tüm köpekler, kediler ve gelincikler kuduza karşı aşılanmalı ve aşı etiket talimatlarına göre yeniden aşılanmalıdır. Kuduz aşısı, aşı etiketine bağlı olarak mümkün olduğunca erken başlatılmalıdır. 12 haftalık yaşta aşılama genellikle endikedir ve bazı yargı alanlarında yasal zorunluluktur.
  • Aşılanmış herhangi bir evcil hayvana, ilk aşılama sırasındaki yaştan bağımsız olarak, ilk aşı uygulandıktan 1 yıl sonra rapel aşı uygulanmalıdır. Bundan sonra hayvanlar aşıya bağlı olarak her 1 ila 3 yılda bir aşılanır.
  • Önemli değere sahip veya sık halk teması olan atlar ve çiftlik hayvanları da aşılanmalıdır. Bazı bölgelerde halkla teması olan çiftlik hayvanları (örn. panayırlara veya okşama hayvanat bahçelerine gidenler) aşılanmalıdır.

Zoonotik Değerlendirmeler

  • 10 günlük karantinadaki bir hayvanla çalışan personel kuduz aşısı güncel olmalı, kuduz bulaşması konusunda eğitilmeli ve kafesi temizlerken veya hayvanı beslerken kişisel koruyucu ekipman (örn. eldiven, yüz koruması) kullanmalıdır. Elleçleme minimumda tutulmalıdır.
  • Maruziyet öncesi aşılama (PrEP) veteriner hekimlere ve veteriner personeline uygulanmalıdır. Önceki şema 0., 7. ve 21. veya 28. günlerde aşıları içeriyordu. Daha yakın zamanda, veteriner hekimlerin iki doz (0. ve 7. günler) aşı alması ve aşılamadan 1–3 yıl sonra bir kez titre kontrolü yapılması (titre koruyucu düzeyin altına düşerse rapel), ya da iki doz aşı (0. ve 7. günler) ardından 3 hafta ile 3 yıl arasında 3. doz önerilmiştir. Bu değişikliklerden önce aşılanmış personel için kuduz titrelerinin her 2 yılda bir kontrol edilmesi önerilmişti. Buna istisna, kuduz rezervuar türleriyle sık çalışan veya kuduz şüphelisi ya da kuduz rezervuarlarında düzenli nekropsi yapan daha yüksek riskli veteriner hekimlerdir. Bu bireyler iki doz aşı (0. ve 7. günler) almalı, ardından her iki yılda bir titre kontrolü yapılmalıdır. Bununla birlikte, yeni aşılanan bireylerde olduğu gibi bu tek bir titre veya rapel ile değiştirilebilir.
  • Kuduz maruziyeti olan bir insan ilk yardım almalı, 15 dakika yara yıkamasından geçmeli ve tıbbi olarak değerlendirilmelidir. Postmaruziyet profilaksisi (PEP), kuduzlu bir hayvandan veya hayvan test için uygun değilse kuduz rezervuar türünden ısırık veya çizik sonrasında başlatılmalıdır. Yüz veya boyun maruziyeti olan yetişkinlerde ve çocuklarda maruziyette inkübasyon dönemi daha kısa olabilir; bu nedenle hayvanın kuduz açısından makul risk taşıdığı düşünülüyorsa PEP derhal uygulanmalıdır.
    • Yarasa maruziyeti olduğunda, mümkünse yarasa güvenle toplanmalı ve teste gönderilmelidir.
  • Veteriner hekimler, potansiyel kuduzlu hayvanlarda nekropsi sırasında veya test için hayvan başının çıkarılması sırasında uygun kişisel koruyucu ekipman (örn. kesilmeye dayanıklı eldiven, yüz koruması, önlük) kullanmalıdır.

Önceden Aşılanmış İnsanda PEP

  • 0. ve 3. günlerde kuduz rapelleri

Aşılanmamış İnsanda PEP

  • 0., 3., 7. ve 14. günlerde kuduz immünglobulini (RIG) ve aşılar
  • İmmünkompromize bireylerde 28. günde beşinci aşı önerilebilir.

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

  • İnsanlarda ve hayvanlarda kuduz, ABD’de ve çoğu diğer ülkede bildirimi zorunludur.

Klinik Zorluklar

  • Belirtilerin geniş yelpazesi göz önüne alındığında, çok sayıda hasta hayvanda kuduz ayırıcı tanı listesinde düşük (ancak mevcut) yer alabilir. Endemik bölgelerdeki hayvanlarda çeşitli klinik belirtilerde kuduz düşünülmeli; kuduz olasılığının çok düşük olduğu (özellikle aşılanmış bireylerde) bilinmelidir. Hızlı nörolojik bozulma gösteren ve başka belirgin nedeni olmayan olgular kuduz şüphelisi olarak yönetilmelidir.
  • Köpek, kedi ve gelinciklerin kuduz aşısı sıklıkla yasayla zorunlu kılınır.
  • Hayvanlarda kuduz antikor titreleri aşılamanın yerine kullanılmamalıdır. Titreler önceki aşılamaya işaret eder ancak korumayla mutlaka korelasyon göstermez veya korumayı garanti etmez; kuduzun önlenmesinde diğer immünolojik faktörler de rol oynar.
  • Evcil hayvanlarda aşılamaya istisnalar, hayvanın kuduz aşısıyla ilişkili önceki advers sağlık sonucuna dair kanıt varsa yerel kuduz kontrol makamları tarafından bazen tanınır; ancak bu muafiyet kararı yasal kuduz kontrol makamlarına aittir, veteriner hekime değil. Ayrıca sahipler, herhangi bir muafiyetin yalnızca aşılama yasal zorunluluğundan muaf tuttuklarını bilmelidir. Bu, hayvanın kuduza maruz kalması durumunda usulüne uygun aşılanmış sayılacağı anlamına gelmez. Aşısı gecikmiş hayvanların yönetim protokolleri kuduz titrelerinden veya aşı gecikmesinin nedeninden etkilenmez.
  • Tüm veteriner personeli, PEP tedavi gereksinimlerini ve maliyetlerini azaltmak ve fark edilmeyen kuduz maruziyetlerine karşı korunmak için kuduza karşı aşılanmalıdır.
  • Aşılı olsun veya olmasın, kuduz maruziyeti yaşayan herhangi bir kişi derhal tıbbi değerlendirme aramalı ve eyalet sağlık dairesine danışmalıdır.
  • Kuduz aşılama öyküsü bilinmeyen veya aşı üreticilerinin belirlediği minimum yaş gereksiniminden önce aşılanmış hayvanlar aşılanmamış kabul edilmeli ve buna göre aşılanmalıdır.