Laringeal paralizi (LP), köpeklerde üst hava yolu obstrüksiyonunun önemli bir nedenidir. Aritenoid kıkırdakların inspirasyon sırasında abdükte olamamasına yol açabilir; bu da dispneye neden olabilir. İdiyopatik edinsel laringeal paralizi en yaygın formdur, ancak konjenital laringeal paralizi, spesifik travmatik olaylar, iyatrojenik sinir hasarı ve neoplazi de görülebilir. 1
İdiyopatik edinsel laringeal paralizi en sık yaşlı, büyük ırk köpekleri etkiler. Hastalık tipik olarak 11–12 yaşlarında ortaya çıkar. 2-5 Her ırk etkilenebilir, ancak Labrador retriever’lar aşırı temsil edilir. 2-5
İdiyopatik edinsel LP’nin bir polinöropati kompleksinin parçası olduğuna inanılır. 2,3,6 Spesifik olarak, idiyopatik edinsel LP’nin rekürren laringeal sinirin dejenerasyonu nedeniyle oluştuğu düşünülür; ancak birden fazla sinir etkilenir.
Rekürren laringeal sinir vagus sinirinden köken alır ve uzun bir seyir izler; toraksta vagus sinirinden dallanır ve boyundan yukarı ilerleyerek larinkste kaudal laringeal sinir olarak sonlanır. Krikoaritenoideus dorsalis kası dahil çoğu laringeal kasın innervasyonundan sorumludur; bu kasın kontraksiyonu aritenoid kıkırdakların abdüksiyonuna yol açar.
Bulgular
En dramatik klinik bulgular rekürren laringeal sinir dejenerasyonuna sekonder ortaya çıkar. İdiyopatik laringeal paralizili birçok köpek akut dispne başlangıcıyla başvurur; ancak vücuttaki çoğu sinir tipik olarak etkilendiğinden çeşitli bulgular olabilir. 2,3 Solunum bulgularına ek olarak idiyopatik laringeal paralizili hayvanlarda ayağa kalkmada güçlük, propriosepsiyon defisitleri, disfaji, özofageal dismotilite, aspirasyon pnömonisi ve kas atrofisi olabilir. 2,3
Hastalığın progresyonu sıklıkla yavaştır ve subtıl klinik bulgular fark edilmeyebilir. Etkilenen birçok köpekte sonunda dispne, stridorlu solunum veya siyanoz epizodu gelişir. Heyecan veya egzersiz klinik bulguları kötüleştirebilir ve köpek acil tedavi gerektirebilir.
Muayene ve Değerlendirme
LP şüphesi olan stabil bir köpekte kapsamlı değerlendirme yapılmalıdır. Fizik muayene ve boyunun dikkatli palpasyonu, LP ile ilişkili bulgulara benzer klinik bulgulara yol açabilecek kitleleri saptayabilir. Polinöropati bulgularını değerlendirmek için tam nörolojik muayene yapılmalı ve anestezik ajanlar uygulanmadan önce minimum veritabanı oluşturulmalıdır.
Çalışma CBC, serum kimya paneli, idrar tahlili ve torasik radyografileri içermelidir. CBC ve serum kimya paneli sıklıkla normaldir ancak yaşlı köpeklerde eşzamanlı hastalığın tanımlanmasında önemlidir. Boyun kitlesi şüphesinde veya diğer dispne nedenlerini dışlamak için boyun radyografileri endike olabilir. Torasik radyografiler LP’ye yol açabilecek durumları (ör. vagus veya rekürren laringeal sinirlere hasar veren torasik kitleler) veya mevcut eşzamanlı hastalıkları saptamak için önemlidir.
LP’li köpekler ayrıca aspirasyon pnömonisi ve megaözofagusa yatkındır; bu nedenle megaözofagus varsa preoperatif tanısı zorunludur çünkü cerrahi önerileri büyük olasılıkla değiştirecektir.
Torasik radyografide megaözofagus varsa köpekte aspirasyon pnömonisi gelişmesi olasıdır. Megaözofaguslu köpeklerde krikoaritenoid laterizasyon prosedürü önerilmez; çünkü krikoaritenoid laterizasyon sonrası megaözofagus varlığı yüksek komplikasyon ve ölüm oranıyla ilişkilendirilmiştir. 7
Bunun yerine üst hava yolu obstrüksiyonunu rahatlatmak için trakeostomi düşünülebilir. Torasik radyografide megaözofagus yoksa özofagram düşünülebilir. İdiyopatik laringeal paralizili köpeklerde özofageal disfonksiyon da olabilir veya gelişebilir. 2 Zayıf özofageal motilitesi olan köpeklerde postoperatif aspirasyon pnömonisi gelişme olasılığı daha yüksektir. 2
Nörolojik durum sahipyle kapsamlı şekilde tartışılmalı; LP’nin progresif bir hastalık olduğu bilinmelidir. Bazı köpekler nörolojik disfonksiyon klinik bulguları olmadan LP için başvurabilir, ancak çoğu köpekte 1–2 yıl içinde jeneralize nöropati klinik bulguları gelişir. 2,3
Tanı
Preanestezik çalışmanın ardından LP tanısı için laringeal muayene gereklidir. Tanısal laringeal muayeneyi tamamlamak ve yanlış pozitifleri en aza indirmek önemlidir ancak zordur.
Larinksin per os doğrudan gözlemi etkili bir tanı aracıdır. 8 Laringeal muayene ideal olarak bilinçli hastada yapılmalıdır çünkü anestezik ajanların laringeal fonksiyon üzerindeki etkisi vardır; ancak bilinçli hastada bu yöntem sıklıkla uygulanabilir değildir. Bunun yerine hafif bir anestezi düzeyi gerekir.
Bazı köpeklerde anestezik premedikasyon gereklidir. Asepromazin veya butorfanol premedikasyon için iyi seçeneklerdir çünkü bu ilaçlarla laringeal fonksiyon korunur. 9 Premedikasyondan sonra anestezik ajan uygulanır. Farklı anestezik ajanların uygulanması laringeal hareket üzerinde değişken etkiler yaratabilir.
Tiypental tarihsel olarak laringeal fonksiyon değerlendirmesi için en iyi anestezik ajan kabul edilse de 9 artık üretilmemektedir; farklı anestezik ajanlar önerilmektedir.
Günümüzde birçok köpeğe laringeal muayene için yavaşça, etkiye göre propofol uygulanır. 10 Köpek aşırı sedatize olursa klinisyen daha hafif anestezi düzeyine gelmesini ve yutma veya öğürme denemesini bekleyebilir. LP’yi doğru tanımak için solunumun hangi fazda olduğunu bilmek gerekir.
Bazı köpeklerde aritenoid kıkırdakların paradoksik hareketi normal laringeal hareket gibi görünebilir. Paradoksik hareketi olan köpeklerde aritenoid kıkırdaklar inspirasyon sırasında hava yolundaki negatif basınçla addukte olur. Ekshalasyonda aritenoidler geçen hava tarafından zorla açılır. Bu nedenle aritenoid kıkırdaklar hareket ediyor gibi görünür, ancak hareketleri normal bir köpekte beklenenin tersidir.
Bir asistan, köpeğin inspirasyonlarını sesli söyleyerek klinisyenin paradoksik hareketi tanımlamasına yardımcı olabilir. Yok veya yüzeysel solunumu olan köpeklerde maksimal solunumları uyarmak için doksapram uygulanabilir. 11
Hastayı sternal pozisyona alın. Preoksijenasyon için akış-yanı (flow-by) oksijen uygulayın. Akış-yanı oksijen anestezik ajan uygulanmadan yaklaşık 5 dakika önce verilmelidir. IV kateterin açıklığını kontrol edin. Açıksa anestezik ajanı etkiye göre uygulayın.
Şekil. Adım 1: Akış-yanı oksijen ve IV kateter kontrolüyle sternal pozisyondaki hasta.
Adım 2
Çene tonusu kaybolduğunda ağzı açın. Asistanın hastanın başını doğal pozisyonda tutabilmesi için üst kanin dişlerin kaudaline bir uzunlukta rulo gaz yerleştirin. Dili ağızdan dışarı uzatın ve gözlemciye doğru ve aşağı kaydırmak için traksiyon uygulayın. Endotrakeal entübasyonda olduğu gibi larinksi görüntülemek için laringoskopu ağzın arkasına yerleştirin ve epiglotu ventral olarak kaydırın. Muayene boyunca akış-yanı oksijen uygulanmalıdır.
Şekil. Adım 2: Ağız açık, dil traksiyonu ve laringeal görüntüleme için laringoskop yerleşimi.
Adım 3
Gerekiyorsa larinks üzerindeki mukusu uzaklaştırmak için pamuk uçlu aplikatör kullanın. Yumuşak damak uzunsa dil basacağıyla eleve edilebilir.
Şekil. Adım 3: Mukusun temizlenmesi ve gerektiğinde uzun yumuşak damağın elevasyonu.
Adım 4
Adım 4A. Hasta öğürmeye ve yutmaya başlayacak kadar hafif bir anestezi düzeyine gelene kadar larinksi gözlemleyin. Laringeal hareket saptanmazsa doksapram uygulayın. Köpek muayeneye devam edilemeyecek kadar uyanıksa az miktarda anestezik ajan uygulayın. Doksapram uygulamasından kısa süre sonra köpek daha derin nefesler almaya başlamalıdır.
Şekil. Adım 4A: Hafif anestezi düzeyinde larinksin gözlemi.Şekil. Adım 4B: Laringeal muayenenin alternatif görünümü.
Tanısal İçgörüler
• Sabırlı olun. LP’nin yanlış tanısını önlemek için köpek hafif anestezi düzeyinde olmalıdır.
• Asistana köpeğin inspire ettiğini bildirmesini söyleyin. Bu, larinksin paradoksik hareketinin tanımlanmasına yardımcı olur (ve yanlış negatif sonuçları önler).
