GirişKayıt

Lens Lüksasyonu

Açıklama

  • Üveitin bazı nedenleri -ki ara sıra lens lüksasyonuna yol açabilir- bildirimi zorunlu, zoonotik veya enfeksiyöz olabilir.

Önemli Başlıklar

  • Lens lüksasyonu primer (zonüler instabiliteye bağlı) veya büftalmi, kronik üveit, katarakt oluşumu, senil dejenerasyon ya da (nadiren) travmaya sekonder olabilir.
  • Primer lens lüksasyonu birçok köpek ırkında (teriyerler sıklıkla etkilenir) ve nadiren kedilerde görülebilir.
  • Anterior lens lüksasyonu (ve ara sıra posterior lens lüksasyonu) ani, şiddetli göz içi basıncı (GİB) yükselmelerine yol açabilir; bu durum sıklıkla acil tedavi gerektirir.
    • Miyotik ajanlar (örn. latanoprost) anterior lens lüksasyonunda kontrendikedir.
  • Lens lüksasyonu tedavisinde medikal tedavi, lensin vitreusa manuel yerleştirilmesi, lensin cerrahi olarak çıkarılması veya enükleasyon ya da (köpeklerde) siliyer cisim kimyasal ablasyonu gibi palyatif girişimler yer alabilir.
  • Tedaviyi yönlendirmek için board sertifikalı bir veteriner oftalmoloğa sevk/konsültasyon kuvvetle önerilir.

Geçmiş

  • Lensin temel rolü, optimal görüntü netliği sağlamak amacıyla kırıcı özelliklerini kullanarak ışığı retinaya odaklamaktır.
  • Normal bir gözde lens ekvatoru zonüler lifler aracılığıyla siliyer cisme sıkıca bağlıdır ve lensi irisin arkasında, patellar fossadaki konumunda tutar.
  • Lens lüksasyonu, kristalin lensin gözün ön kamarasında (anterior lens lüksasyonu) veya vitreusta (posterior lens lüksasyonu) anormal konumlanmasıdır.
  • Lens sublüksasyonu, kristalin lensin anormal konumlanmasıdır; bu durumda lense olan zonüler bağlantıların <%100'ü kaybedilmiştir.
    • Bu durumda lens öne veya arkaya eğilmiştir ancak lens ekvatorunun çevresi boyunca çeşitli noktalardan bağlı kalır.

Etiyopatogenez

  • Lens lüksasyonu veya sublüksasyonu konjenital, primer veya sekonder olarak sınıflandırılabilir.
  • Konjenital lens lüksasyonu son derece nadirdir ve lens zonüllerinin yokluğundan kaynaklanır; sıklıkla diğer oküler anomaliler eşlik eder.
  • Primer lens lüksasyonu veya sublüksasyonunda kristalin lensin yer değiştirmesi öncesinde oküler hastalık olmaksızın meydana gelir.
  • Köpekler primer lens instabilitesinden kedilere göre daha sık etkilenir.
    • Birçok köpek ırkında primer lens lüksasyonu ADAMTS17 genindeki bir mutasyonla ilişkilidir.
      • Bu gen, ekstrasellüler yapısal proteinleri modifiye eden çeşitli metalloproteazları kodlar.
      • Heterozigotlar ve homozigotlar bu mutasyondan klinik olarak etkilenebilir.
      • Primer lens lüksasyonu birçok ırkta büyük olasılıkla resesif kalıtımlı bir özellik olduğundan, etkilenen köpeklerin üretilmesi önerilmez (bkz. Klinik Değerlendirme).
  • Sekonder lüksasyonun çeşitli altta yatan nedenleri vardır:
    • Buftalmus, glokomda görüldüğü gibi göz içi basıncının (GİB) uzun süre yükselmesi sonrası glob büyümesinden kaynaklanır.
      • Kornea ve sklerayı oluşturan kollajen zamanla gerilse de kristalin lens gerilemez; bu da zonüler bağlantıların lense kaybına yol açar.
    • Kronik üveit lens lüksasyonu veya sublüksasyonuna yol açabilir; üveitle ilişkili inflamasyon zonülizise ve ardından sekonder lens lüksasyonuna neden olabilir.
      • Kronik üveit kedilerde lens lüksasyonunun en yaygın nedenidir.
    • Hipermatür katarakt oluşumu (kortikal rezorpsiyon nedeniyle) lens boyutunun küçülmesine yol açabilir; bu da zonüllerin gerilmesine ve ardından lens lüksasyonuna neden olur.
    • Zonüler ligamanların senil dejenerasyonu
    • Travma sıklıkla öne sürülen bir nedendir; ancak önceden var olan lens instabilitesi olmaksızın böyle bir yaralanmaya yol açacak kuvvet büyüklüğü, oküler yapılarda ciddi kollateral hasara yol açması muhtemeldir. Bu nedenle izole bulunduğunda bir lens lüksasyonu veya sublüksasyonunun yalnızca travmaya bağlanması olası değildir.
  • Lens lüksasyonu ve zonüler ligaman rüptürünün kesin mekanizması tam olarak anlaşılmamış olsa da, lens lüksasyonu olan birçok gözde histolojik incelemede zonüler ligaman displazisi bulguları vardır.

Bulaşma

  • Lens lüksasyonu bulaşıcı olmasa da, üveitin (sekonder lens lüksasyonuna yol açabilen) bazı enfeksiyöz nedenleri insan dahil diğer türlere bulaşabilir (bkz. Köpeklerde Anterior Üveit ve Kedilerde Anterior Üveit).

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Primer ve sekonder lens lüksasyonu dünya çapında köpek ve kedilerde görülür; ancak primer lens lüksasyonu kedilerde nadiren ortaya çıkar.
  • Buftalmusa sekonder lens lüksasyonu, glokomlu köpek ve kedilerin her ikisinde de yaygındır.
  • Birçok köpek ırkı (bkz. Klinik Değerlendirme) primer lens lüksasyonuna yatkındır; özellikle ADAMTS17 geninde bilinen mutasyonları olanlar.

Yaygın Komorbid Durumlar

  • Köpeklerde primer lens lüksasyonu, bazı ırklarda primer açık açılı glokom ile ilişkilidir (bkz. Köpeklerde Glokom).
  • Sekonder lens lüksasyonu, kronik üveit, kronik glokom ve hipermatür katarakt ile eş zamanlı görülebilir (daha fazla bilgi için bkz. Köpeklerde Glokom, Kedilerde Glokom, Köpeklerde Katarakt ve Kedilerde Katarakt).
  • Kedilerde lens lüksasyonu en sık kronik üveite sekonder olarak ortaya çıkar.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

  • Primer lens lüksasyonu en sık 3–6 yaş arasındaki köpeklerde görülür.
  • Sekonder lens lüksasyonu her yaştaki köpek ve kedileri etkileyebilir.
  • Konjenital lens lüksasyonu hem köpeklerde hem kedilerde nadirdir.
  • Senil lens lüksasyonu hem köpeklerde hem kedilerde mümkündür.
  • Primer lens lüksasyonu ile ilişkili ADAMTS17 mutasyonlarından birçok köpek ırkı etkilenir; bilinen kalıtım biçimleri aşağıda belirtilmiştir:
    • American Eskimo dog (otozomal resesif)
    • Jack Russell terrier (otozomal resesif)
    • Minyatür ve standard bull terrier (otozomal resesif)
    • Lancashire heeler (otozomal resesif)
    • Norfolk terrier
    • Norwich terrier
    • Australian cattle dog (otozomal resesif)
    • Chinese crested (otozomal resesif)
    • Jagdterrier (otozomal resesif)
    • Parson Russell terrier (otozomal resesif)
    • Lakeland terrier (otozomal resesif)
    • Patterdale terrier
    • Portuguese podengo
    • Rat terrier
    • Sealyham terrier (otozomal resesif)
    • Tenterfield terrier
    • Tibetan terrier (otozomal resesif)
    • Fox terrier (toy/wire/smooth)
    • Volpino Italiano (otozomal resesif)
    • Welsh terrier
    • Yorkshire terrier (otozomal resesif)
    • Petit basset griffon Vendéen
    • Basset hound
    • Basset fauve de Bretagne
    • Chinese shar-pei (otozomal resesif)
  • Diğer ırklar primer lens lüksasyonuna yatkındır; ancak kalıtım biçimi belirsizdir ve altta yatan genetik mutasyonlar henüz tanımlanmamıştır:
    • Border collie
    • German shepherd dog
    • Miniature schnauzer
    • Poodle
    • American hairless terrier
    • Australian terrier
    • Brittany spaniel
    • Brussels griffon
    • Cairn terrier
    • Cardigan Welsh corgi
    • Chihuahua
    • English pointer
    • Brittany spaniel
    • French spaniel
    • French bulldog
    • German pinscher
    • Grand bleu de Gascogne
    • Greyhound
    • Italian greyhound
    • Leonberger
    • Manchester terrier
    • Pekingese
    • Pyrenean shepherd
    • West Highland white terrier

Öykü

  • Akut veya kronik blefarospazm, görme azalması, oküler akıntı ve oküler görünümde değişiklik (örn. artmış korneal bulanıklık, konjunktival kızarıklık, pupil veya glob boyutunda değişiklik) sahipler tarafından fark edilebilir.
  • Eşzamanlı üveitle ilişkili sistemik hastalığı olan hastaların klinik öyküleri değişkenlik gösterir.

Klinik Belirtiler

Yaygın bulgular şunları içerir:

  • Görme kaybı
  • Oküler akıntı
  • Blefarospazm
  • Oküler görünümde değişiklik (örn. artmış korneal bulanıklık, konjunktival kızarıklık, pupil veya glob boyutunda değişiklik)
  • Oküler ağrı

Fizik Muayene Bulguları

  • Tamamen yer değiştirmişse lens ön kamarada (anterior lens lüksasyonu) veya arka segmentte/vitreusta (posterior lens lüksasyonu) bulunabilir.
  • Anterior lens lüksasyonu aşağıdaki fizik muayene anormalliklerine yol açabilir:
    • Fokal korneal ödem (lensin korneal endotelle teması nedeniyle)
    • Anterior üveit (blefarospazm, fotofobi, episkleral ve konjunktival vasküler enjeksiyon [“kırmızı göz”])
    • Yüksek GİB
    • Sığ ön kamara (yani kornea ile iris arasındaki boşluk daha küçük görünür)
  • Posterior lens lüksasyonu yüksek GİB ve derin ön kamara ile ilişkili olabilir (yani kornea ile iris arasındaki boşluk daha büyük görünür).
    • Çoğu normal kedi ve köpekte GİB 10–25 mm Hg arasındadır.
      • Kullanılan alete ve tekniğe bağlı olarak köpeklerde GİB ˃20 mm Hg anormal olabilir.
      • Primer lens lüksasyonu olan birçok kedide GİB normal referans aralığındadır.
    • GİB’in normal aralığının kullanılan tonometreye göre değiştiğine dikkat edilmelidir. Aplanasyon tonometreleri (örn. Tono-Pen), daha yeni rebound tonometrelere (örn. TonoVet serisi) kıyasla genellikle daha düşük GİB değerleri kaydeder.

Lens lüksasyonuyla sık eşzamanlı oküler bulgular:

  • Blefarospazm ve dokunmaya değişken ağrı yanıtı (bazen şiddetli)
  • Görme bozukluğu
  • Vitreusun ön kamaraya deplasmanı
  • Değişken miktarda oküler akıntı (mukoidden mukopürülan)
  • Epifora
  • Korneal neovaskülarizasyon
  • Konjunktival hiperemi
  • Episkleral enjeksiyon
  • Diskori (yani, değişmiş pupil şekli)
  • Kemozis
  • Midriyazis veya miyozis
  • Glob büyütmesi (yani, buftalmi)
  • Fiks, yanıtsız pupil
  • Lens subluksasyonu olan hastalarda, oküler fizik muayene sırasında gözden kaçırılabilecek ince fizik muayene bulguları sıklıkla görülür:
    • Artmış veya azalmış ön kamara derinliği/değişken kamara derinliği
    • Afakik hilal varlığı (genellikle sublukse lens kenarının üzerinde, lens çevresinden fundusun görülebildiği hilal şeklinde bölge; Şekil 3)
    • Vitreusun ön kamaraya yer değiştirmesi
    • Muayene sırasında glob hareket ederken sırasıyla lens veya iriste titreme ya da vibrasyona yol açan gözlenen instabilite ile belirlenen fakodonezis veya iridodonezis
  • Lens lüksasyonuna yol açan anterior üveitli hastalarda şu fizik muayene anormallikleri görülebilir:
    • Belirgin aköz flare
    • Rubeosis iridis (veya diğer iris renk değişikliği)
    • Hifema
    • Katarakt
    • Posterior veya anterior sineşi
    • Keratik presipitatlar
    • Hipopiyon
    • Retina dekolmanı
    • Koriyoretinit
  • Eşlik eden üveitle ilişkili sistemik hastalığı olan hastalarda bir dizi oküler olmayan fizik muayene bulgusu görülür (örn. ateş, topallık, büyümüş lenf nodları).
  • Şekil 1 Lens ekvatorunun (mavi ok) görüntülenmesi — anterior lens lüksasyonunun belirleyici bir özelliği — ve diskorik pupilin posterior yer değiştirmesi, anterior lens lüksasyonunun saptanmasında kritiktir.

Şekil 1

  • Şekil 2 Diffüz korneal ödem, episkleral ve konjonktival vasküler enjeksiyon (“kırmızı göz”) ve azalmış intraoküler detay dahil akut üveitin klasik klinik bulgularını gösteren bir köpek. Yakın zamanda fluorescein boyası uygulanmıştı.

Şekil 2

  • Şekil 3 Bir terrier köpekte anterior lens lüksasyonu. Lensin irisin önündeki konumuna ve dorsaldeki afakik hilale dikkat edin.

Tanısal Yaklaşım

Önerilen ve Düşünülmesi Gereken Tanısal Testler

Önerilen tanısal testler:

  • Oküler muayene, slit-lamp biyomikroskopi ve indirekt oftalmoskopi dahil
    • Tanı uzman aletleri olmadan da mümkündür, ancak bunlar lens sublüksasyonunun hafif klinik belirtilerini (örn. ön kamarada vitreus, iridodonezis, fakodonezis) saptamada yararlı olabilir.
    • Fluorescein boyama (tüm lens lüksasyonu olgularında esastır)
    • Tonometri (tüm lens lüksasyonu olgularında esastır)
    • Schirmer gözyaşı testi

Görme testi (tedavi kararlarına rehberlik için esas), şunları içerir:

  • Menace yanıtı
  • Takip yanıtı
  • Görsel pençe yerleştirme
  • Navigasyon

Düşünülmesi gereken tanısal testler:

Üveit tanısı konursa:

  • CBC
  • Serum biyokimya profili
  • İdrar analizi
  • Enfeksiyon hastalıkları testleri
  • Torasik ve abdominal görüntüleme
  • Kan basıncı ölçümü

Üreme düşünülüyorsa:

  • ADAMTS17 gibi bilinen mutasyonlar için genetik test

Önerilen Tanısal Testler

Tam oküler muayene

  • Fluorescein boyama, oküler hastalıkla eş zamanlı görülebilen ülseratif keratiti dışlamak için kullanılır.
    • Lens endotel ile temasın korneal ödem ve ardından korneal ülserasyona yol açabilmesi nedeniyle, lens lüksasyonunun tüm olgularında korneanın fluorescein boyaması esastır.
  • Tonometri ile göz içi basıncının değerlendirilmesi lens lüksasyonunun tüm olgularında esastır; çünkü bu durumda IOP sıklıkla normal düzeylerin üzerine çıkar ve acil tedavi gerektirir.
    • Anterior lens lüksasyonu olan hastalarda IOP sıklıkla yüksektir.
    • Posterior lüksasyon veya sublüksasyonu olan hastalarda IOP ara sıra yüksektir.
    • Tonometreler yalnızca IOP’yi tahmin edebilir ve ölçümler tonometreye göre değişir; gerçek IOP’yi ölçemezler.
    • IOP’nin normal aralığının kullanılan tonometreye göre değiştiğine dikkat edilmelidir. Aplanasyon tonometreleri (örn. Tono-Pen), daha yeni rebound tonometrelere (örn. TonoVet serisi) kıyasla daha düşük IOP kaydetme eğilimindedir.
  • Korneal/oküler yüzey görünümünde değişikliğin nedeni olarak keratoconjunctivitis sicca’yı (köpeklerde çok yaygındır) dışlamak için Schirmer gözyaşı testi önerilir.
  • Aqueous flare saptanması
    • Aqueous flare en kolay el tipi slit-lamp biyomikroskopi ile saptanır.
    • Aqueous flare, korneadan yaklaşık 2 cm uzakta tutulan fokal bir ışık kaynağı (örn. standart direkt oftalmoskopun en küçük dairesel ışını) ile de saptanabilir; ön kamarada oblik açıyla veya ışık kaynağına dik olarak gözlenir.
    • Işık demeti ön kamarada görünürse aqueous flare vardır; normal gözlerde ışık demeti ön kamaradan geçerken görünmez.
    • Aqueous flare, anterior üveit ile uyumludur.
    • Korneal ödemli hastalarda saptanması zor olabilir
  • Retina muayenesi
    • En iyi indirekt oftalmoskopi başlığı ve el tipi indirekt lenslerle yapılır. Retina muayenesi direkt oftalmoskopla da yapılabilir; ancak dar görüş alanı ve hasta hareketi nedeniyle birçok olguda bu çok zordur.
    • Kornea, lens veya oküler medya opasitesi engellemedikçe, şüpheli lens lüksasyonu veya sublüksasyonunun her olgusunda retina muayenesi yapılmalıdır.
    • Şiddetli retina dejenerasyonu (retinal vaskülatür atenüasyonu veya tapetal hiperreflektivite; Şekil 4 ) ve optik sinir değişiklikleri (kupanma dahil) görme dönüşü için kötü prognoz gösterir.
  • Tedavi seçimini yönlendirmek için tehdit yanıtı, takip yanıtı, görsel pati yerleştirme ve navigasyon dahil görme testleri esastır.
    • Görsel pati yerleştirme testi küçük hastalarda hastayı havada tutup masa gibi sağlam bir yüzeye doğru hareket ettirerek yapılır. Görmesi olan hastalar yüzeye dokunmayı bekleyerek torasik ekstremitelerini uzatır.
    • Tedavi, mümkün olduğunda görmeyi korumaya veya geri kazandırmaya ve ayrıca konforu geri kazandırmaya veya sürdürmeye yönelik olmalıdır.
    • Dazzle refleksinin yokluğu genellikle görmenin geri dönmesi açısından kötü prognoz gösterir.
  • Korneal ödem varsa, anterior lens lüksasyonunu gözlemlemek özellikle zor olabilir.
    • Bu durumda yer değiştirmiş lensi bulmak için ön kamera oblik olarak, yandan veya yukarıdan incelenmelidir.
    • Ödematöz korneadan geçebilen daha küçük, odaklanmış bir ışık demetinin (biyomikroskopun yarık ışını veya direkt oftalmoskop üzerindeki küçük dairesel demet) kullanımı yararlı olabilir.
    • Bu yaklaşımlar başarısız olursa oküler ultrasonografi yapılabilir.
  • Şekil 4 İleri retinal dejenerasyonu olan 3 yaşında kısırlaştırılmış Siyam kedisinin fundusu. Belirgin vasküler atenüasyon (kesikli ok), artmış tapetal reflektans (düz siyah ok) ve optik sinir atrofisi (beyaz ok) görülebilir. Fundus subalbinotiktir; bu durum fundusun nontapetal kısmında koroidal damarların görüntülenmesine olanak sağlar. Subalbinizm, mavi irisli kedilerde normal bir varyasyondur.

Düşünülmesi Gereken Tanısal Testler

Yardımcı Tanısal İşlemler

  • Üveite bağlı lens lüksasyonu veya sublüksasyondan şüpheleniliyorsa, tam kan sayımı (CBC), serum biyokimya profili, idrar analizi, torasik radyografi, abdominal ultrasonografi ve coğrafyaya dayalı enfeksiyöz hastalık testleri (ör. fungal hastalık, kene kaynaklı hastalık, toksoplazmoz, kedilerde FIV/FeLV enfeksiyonu) dahil ek tanısal testler düşünülmelidir.
    • Ek bilgi için Köpeklerde Anterior Üveit ve Kedilerde Anterior Üveit'e bakınız.
  • Hastalar üreme açısından değerlendiriliyorsa, lens lüksasyonuyla ilişkili bilinen mutasyonlar için genetik test (ör. ADAMTS17) yapılmalıdır.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

  • Kristalin lensin ön kamerada veya vitreusta bulunması lens lüksasyonu için karakteristiktir.
  • Değişken derecelerde rahatsızlık ve görme kaybıyla birlikte korneal ödem, konjonktival hiperemi ve episkleral enjeksiyon için ayırıcı tanılar şunlardır:
    • Glokom
    • Üveit
    • Korneal endotel hastalığı
    • Episklerit
    • Keratokonjonktivitis sikka
    • Ülseratif keratitis
  • Kırmızı gözle başvuran hastaların değerlendirilmesi hakkında ek bilgi mevcuttur.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Dikkat Edilecekler

  • Klinisyenler, prognozu belirlemek ve tedavi seçeneklerini oluşturmak için dazzle refleksini, direkt ve konsensüel pupiller ışık reflekslerini ve tehdit yanıtını değerlendirerek görme durumunu değerlendirmelidir.
  • Köpeklerde lens lüksasyonu tedavisini planlarken, klinisyenler rahatsızlığın giderilmesini ve görme restorasyonu potansiyelini kapsamlı biçimde göz önünde bulundurmalıdır.
    • Örneğin, büftalmi, sekonder lens lüksasyonu, yüksek göz içi basıncı, şiddetli retina dejenerasyonu ve optik sinir çukurlaşması olan hastalarda görme yeniden kazanılması olası değildir ve enükleasyon gibi bir salvaj prosedürü olmadan uzun süreli rahatsızlık yaşayabilirler.
  • Köpeklerde primer lens lüksasyonu tedavisi genellikle karmaşıktır ve birden fazla faktöre dayalı incelikli karar vermeyi gerektirir.
    • Burada tanımlanan tedavi seçeneklerinden herhangi birini uygulamadan önce klinisyenlerin bir veteriner oftalmoloğa danışması kuvvetle önerilir.
  • Lens instabilitesine bağlı bilateral oküler hastalığı olan bir hastada unilateral enükleasyon uygulanırsa, enükle edilen globun histopatolojisi değerlendirilmelidir; lens lüksasyonunun etiyolojisine ilişkin bilgi elde edilebilir ve bu, diğer gözün prognozunu bilgilendirebilir.

Tedavilere Genel Bakış

Lüksasyon tipine ve GİB’ye göre tedavi

  • Primer anterior lens lüksasyonu + yüksek GİB (>25 mm Hg)
  • Primer anterior lens lüksasyonu + normal GİB (10-25 mm Hg)
  • Primer posterior lens lüksasyonu + yüksek GİB (>25 mm Hg)
  • Primer posterior lens lüksasyonu + normal GİB (10-25 mm Hg)
  • Primer posterior lens sublüksasyonu
  • Sekonder lens lüksasyonu veya sublüksasyonu

Cerrahi/işlemsel

  • Lensin vitreusa transkorneal redüksiyonu
  • Lens ekstraksiyonu
  • Salvaj prosedürleri

Lüksasyon Tipine ve GİB’ye Göre Tedavi

Primer Anterior Lens Lüksasyonu + Yüksek GİB (>25 mm Hg)

  • Primer anterior lens lüksasyonunun yüksek GİB (>25 mm Hg) ile birlikte görülmesi, geri dönüşsüz görme kaybı ve ciddi rahatsızlık potansiyeli nedeniyle acil bir durumdur.
  • Lükse lens pupil yoluyla normal aköz akışını engelleyebileceği ve pupiller bloğun GİB yükselmesinin altta yatan nedeni olma olasılığı yüksek olduğu için medikal seçenekler sınırlıdır.
    • Topikal karbonik anhidraz inhibitörleri (ör. dorzolamide) hafif GİB artışları olan hastalarda sıklıkla yararlıdır.
    • Her 8–12 saatte bir uygulanan topikal karbonik anhidraz inhibitörü (ör. dorzolamide) ile GİB düşürücü tedavi denenebilse de, tek başına GİB'i normal referans aralığına (10–25 mm Hg) düşüren kabul edilebilir bir çözüm sağlama olasılığı düşüktür.
      • Topikal karbonik anhidraz inhibitörünün uzun süreli kullanımı bazı kedilerde hipokalemi gelişimi ile ilişkili olabilir.
    • Topikal miyotik ajanlar (ör. latanoprost) anterior lens lüksasyonunda kontrendikedir çünkü pupil yoluyla aköz akışının daha da tıkanması nedeniyle basınç yükselmesini sıklıkla kötüleştirirler.
  • Çoğu olguda, görme veya görme dönüşü için makul bir prognozu olan hastalarda fakoemülsifikasyon veya intrakapsüler lens ekstraksiyonu ile cerrahi lens çıkarılması tercih edilen yaklaşımdır (bkz. Cerrahi/Prosedürel).
    • Uygulanan cerrahi lens çıkarma tipi, lens instabilitesinin derecesine ve cerrahın tercihine bağlıdır.
    • Bazı (ama hepsi değil) oftalmologlar lens çıkarılmasını takiben göz içi lens yerleştirme girişiminde bulunur.
    • Görme değerlendirmesi menace yanıtı, takip yanıtı, navigasyon ve görsel pati yerleştirme testlerini içerir.
      • Dazzle refleksi olmayan hastaların, görme yoksa görme dönüşü olasılığı daha düşük olabilir.
      • Kronik GİB yükselmesi olan görme yok hastaların görme dönüşü olasılığı, akut GİB yükselmesi yaşayanlara göre daha düşüktür.
  • Lensın cerrahi olarak çıkarılması mümkün değilse (ör. mali kısıtlar, anestezi riski), lensın vitreusa transkorneal redüksiyonu veya enükleasyon düşünülebilir (bkz. Cerrahi/Prosedürel).

Primer Anterior Lens Lüksasyonu + Normal GİB (10-25 mm Hg)

  • Bu durum nadir değildir ve başarılı yönetim açısından bir zorluk oluşturur.
  • Hastalar yüksek GİB ile ilişkili rahatsızlıktan muzdarip olma olasılığı düşük olduğundan en çok yalnızca izlemden yararlanabilir. Ancak bazı oftalmologlar, gelecekteki ani GİB yükselmelerini önleme amacıyla bu durumda lensın cerrahi olarak çıkarılmasını savunur.
  • Seçenekler arasında titiz izlem, lensın cerrahi olarak çıkarılması ve lensın vitreusa transkorneal redüksiyon denemesi yer alır.
  • Bazı olgularda GİB'lerin üveit nedeniyle (lens lüksasyonuna sekonder veya lens lüksasyonundan önce gelen) yanlışlıkla düşük olabileceğini unutmayın.
    • Eşlik eden üveit tanı alıp tedavi edildikten sonra yüksek GİB nihayetinde saptanabilir.

Primer Posterior Lens Lüksasyonu + Yüksek GİB (>25 mm Hg)

  • Lens cerrahi olarak çıkarılabilir; ancak bu, tüm olgularda GİB’i başarıyla düşürmeyebilir. Posterior lüksasyonlu bir lensin cerrahi olarak çıkarılması zor olabilir.
  • Yazar, bu durumda başlangıçta medikal yönetimi önermektedir. GİB’i düşürmek için medikal tedavi denenebilir:
    • Dorzolamide (%2) topikal oftalmik solüsyon
      • Karbonik anhidraz inhibitörü (1 damla); etki sağlanana kadar her 8–12 saatte bir uygulanır
      • GİB düşüşü birkaç saat alabilir.
      • Lokal oküler yüzey toksisitesi (keratit) bazı olgularda şiddetli olabilir.
    • Latanoprost (%0,005) topikal oftalmik solüsyon
      • Her 8–12 saatte bir uygulanır
      • İlaç hızlı etki eder; miyozis ve belirgin GİB düşüşü sıklıkla 1–2 saat içinde ortaya çıkar.
      • Latanoprost kedilerde GİB’i düşürmesi olası değildir; ancak miyozise neden olur.
      • Köpeklerde miyozis indüksiyonu için latanoprost’a alternatif, her 12–24 saatte bir uygulanan topikal demecarium bromide (%0,125)’dir. Bu ilacın sistemik absorpsiyonunda potansiyel olarak şiddetli advers etkiler (Gİ etkiler, artmış salivasyon, kardiyovasküler anomaliler) ortaya çıkabileceği ve ABD’de yalnızca compounding eczanelerinden temin edilebileceği unutulmamalıdır.
      • Latanoprost, derin miyozis indüksiyonu nedeniyle anterior lens lüksasyonunda kontrendikedir; çünkü bu, pupil yoluyla aköz humor akımını daha da tıkayarak GİB yükselmesini kötüleştirebilir.
    • Timolol (%0,5) topikal oftalmik solüsyon
      • Her 8–12 saatte bir uygulanır
      • Bu ilacın köpeklerde GİB düşürücü potansiyeli görece zayıftır.
      • Küçük hastalarda veya önceden kardiyovasküler hastalığı olanlarda dikkatli olunmalıdır; sistemik absorpsiyon ve kardiyovasküler toksisite endişe yaratabilir.
    • Gerekirse bu ilaçlar GİB’i düşürmek için kombine edilebilir.

Primer Posterior Lens Lüksasyonu + Normal GİB (10-25 mm Hg)

  • Seçenekler arasında dikkatli izlem, uzun süreli topikal miyotik kullanımı (örn. latanoprost) ve lensin cerrahi olarak çıkarılmasının denenmesi yer alır.
    • Posterior lüksasyonlu bir lensin cerrahi olarak çıkarılması, özellikle adezyonlar oluştuktan sonra, oldukça zor olabilir.
  • Yazar, bu durumda lensin cerrahi çıkarılması yerine izlemi önermektedir; özellikle lens vitreusa düşmüş ve globun içinin ventral tabanında yatıyorsa.

Primer Posterior Lens Sublüksasyonu

  • Çoğu olguda GİB normaldir (10-25 mm Hg).
  • Bazı oftalmologlar, lensin sonraki anterior lüksasyonu olasılığını azaltmak için topikal oftalmik miyotik ajan kullanımını (örn. her 8–12 saatte bir uygulanan %0,005 latanoprost) savunur.
    • Atlanan dozların bazen lensin ön kamarada hapsolmasına yol açabileceği unutulmamalıdır.
    • Anekdotal olarak, mükemmel hasta sahibi ve hasta uyumuna rağmen topikal latanoprost ile tedavi edilen bazı köpeklerde lens yine de ön kamaraya lükse olabilir. Bu durum iris atrofisi veya iris hipoplazisi olan köpeklerde daha sorunlu olabilir.
    • Latanoprost, derin miyozis indüksiyonu nedeniyle anterior lens lüksasyonunda kontrendikedir; bu, pupilden aköz hümör akışını daha da tıkayarak GİB yükselmesini kötüleştirebilir.
  • Topikal miyotik ajanlar (genellikle her 12 saatte bir uygulanır), GİB normal olsa bile lensin gözün arkasında tutulmasına yardımcı olur.
    • Bu yaklaşım, belirgin iris atrofisi olan hastalarda etkili değildir.

Sekonder Lens Lüksasyonu veya Sublüksasyonu

  • Sekonder lens lüksasyonu veya sublüksasyonunun medikal tedavisi altta yatan nedene bağlıdır.
  • Tedavi, lensin konumuna (anterior veya posterior) ve yükselmiş GİB varlığına veya yokluğuna göre yukarıdaki primer lens lüksasyonu genel kılavuzlarını izler.
  • Genel olarak, büftalmik gözlerde lensin yeniden konumlandırılmasının veya çıkarılmasının endike olmadığı unutulmamalıdır.
  • Üveit mevcutsa, altta yatan nedenin belirlenmesi ve klinik belirtiler için uygun tedavinin başlatılması gerekebilir.

Cerrahi/İşlemsel

Lensın Vitreusa Transkorneal Redüksiyonu

  • Lensin cerrahi çıkarılması mümkün değilse (örn. mali kısıtlamalar, anestezi riski), lensin vitreusa transkorneal redüksiyonu düşünülebilir.
    • Klinisyenler, bu işlemi ilk kez denemeden önce bir veteriner oftalmoloğa danışmaya kuvvetle teşvik edilir (bkz. Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği).
    • Bu işlem aşağıdaki klinik senaryolarda kontrendikedir:
      • Cerrahi lens çıkarılması düşünülüyorsa.
        • Posterior lükse lensin cerrahi çıkarılması, anterior lükse lensin çıkarılmasından daha zordur.
      • Kırılgan korneası olan hastalar (örn. korneal ülserasyon).
    • Lens ön kamaradan vitreusa redükte edilmiş olsa bile GİB yüksek kalabilir.
    • Bu şekilde tedavi edilen birçok hastada, GİB başarıyla düşürülmesine rağmen görme kaybı gelişir.
    • Bazı hastalarda lensi ön kamaradan hareket ettirmek mümkün değildir. Bu, görece sert/solid bir vitreus veya lens ile iris/kornea arasında oluşmuş adezyonlardan kaynaklanabilir.

İşlem:

  • Bazı oftalmologlar, vitreus gövdesinin hacmini azaltmak ve lensin vitreusa redüksiyonunu kolaylaştırmak amacıyla sedasyon öncesinde IV ozmotik ajanlar (örn. mannitol) uygular. Bununla birlikte bu her olguda gerekli değildir ve yazar tarafından rutin olarak uygulanmamaktadır.
    • Mannitol, yüksek GİB’li yatan hastalara bir kez uygulanır (1-2 grams/kg IV over 20-30 minutes).
    • Etkinlik genellikle hızlıdır ve 6–10 saat sürebilir.
    • Önceden mevcut sistemik hastalığı olan hastalarda (örn. böbrek yetmezliği, kardiyovasküler hastalık) dikkatli olunmalı ve ilaç tüm olağan önlemlere uyularak uygulanmalıdır (örn. filtreli uygulama seti, uygulamadan önce ısıtma).
    • Mannitol uzun süreli uygulamaya uygun değildir.
  • Etkilenen göze topikal %1 tropikamid solüsyonunun birden fazla dozda (1–1,5 saat içinde 4–6 kez) uygulanmasından sonra hasta sedate edilir. Sedasyonun her olguda gerekli olmadığı, ancak kuvvetle önerildiği unutulmamalıdır.
  • Hasta sedate edildikten ve midriyazis sağlandıktan sonra, lensin ön kamaradaki lokalizasyonuna karşılık gelen kornea bölgesine dijital basınç uygulanmadan önce göze topikal lokal anestezik (örn. %0,5 proparakain) uygulanır. Lensi vitreusa manüple etmek için pamuk uçlu aplikatör de kullanılabilir.
    • Bu işlem sırasında hastanın başı burun yukarı bakacak şekilde eğilmeli; yerçekiminin lensin vitreusa redüksiyonuna yardımcı olması sağlanmalıdır.
  • Lens vitreusa manüple edildikten hemen sonra topikal miyotikler (örn. %0,005 latanoprost) uygulanır. Bazı hastalarda lensin vitreus boşluğuna geçtiğini saptamak oldukça güç olabilir. Klinisyen lensin vitreus boşluğunda olduğundan emin olmadıkça miyotik uygulanmamalıdır.
    • Maksimum miyozis sağlanana kadar baş genellikle yukarı eğik konumda tutulur. Latanoprost kullanıldığında bu yaklaşık 1–2 saat sürer.
    • Lensin ön kamaraya yeniden girmesini önlemek için uzun süreli topikal miyotik ajan gereklidir (örn. %0,005 latanoprost, her 12 saatte bir).
    • Latanoprost, belirgin miyozis indükleyerek aköz hümörün pupil yoluyla akışını daha da tıkayabileceği ve böylece GİB yükselmesini kötüleştirebileceği için anterior lens lüksasyonunda kontrendikedir.
  • Redüksiyon başarısız olursa GİB yeniden kontrol edilmelidir.
    • Midriyazis mevcutsa ve GİB normal referans aralığına (10–25 mm Hg) dönmüşse, uzun süreli midriyatiklerle (örn. %1 atropin topikal göz damlası, her 12–24 saatte bir) GİB’nin kontrol altına alınması mümkün olabilir. Kedilerde merhemlerin tercih edildiği unutulmamalıdır.
    • Redüksiyon başarısız olur ve GİB yüksek kalırsa, klinisyen veteriner oftalmoloğa sevkı yeniden değerlendirmeli veya görme kaybedilmişse enükleasyon gibi bir kurtarma işlemi uygulamalıdır.

Lens Ekstraksiyonu

  • Fakoemülsifikasyon ve intrakapsüler lens ekstraksiyonu dahil çeşitli teknikler değerlendirilebilir; bunlar veteriner oftalmolog tarafından uygulanmalıdır.

Kurtarma İşlemleri

  • Lens lüksasyonu ve yüksek GİB olan, geri dönüşümsüz kör ve rahatsız hastalarda endikedir
  • Kurtarma işlemleri şunlardır:
    • Enükleasyon
      • Orbital implant olmadan enükleasyon, yazarın geri dönüşümsüz kör ve rahatsız gözler için tercih ettiği kurtarma işlemidir. Komplikasyon oranı görece düşüktür (doğru uygulandığında), sahip memnuniyeti genellikle iyidir (bir çalışmada sahiplerin %90'ı memnun kalmıştır), topikal ilaçlar kesilebilir ve etkilenen hastalarda hızlı bir şekilde konfora dönüş sağlanır.
    • Eviserasyon ve sklera içi protez yerleştirilmesi
      • Sahip, hastanın görünümünü değiştirmemek için globu yerinde tutmak istiyorsa tercih edilebilir. İşlem sonrası glob renginde değişiklik olabileceği unutulmamalıdır (ör. kornea mavi/gri görünebilir).
      • Bu işlem zordur; bir veteriner oftalmoloğa sevk kuvvetle önerilir.
      • Bu işlemden sonra korneal ülserasyon, keratokonjunktivitis sikka, protez ekstrüzyonu ve entropiyon gibi komplikasyonlar gelişebilir. Bazı hastalarda devamlı oküler ilaç kullanımı gerekir.
      • Kronik korneal hastalığı olan hastalarda önerilmez
    • Kimyasal siliyer cisim ablasyonu
      • Vaka uygunluğunun sağlanması için bu işlemde bir veteriner oftalmoloğa sevk kuvvetle önerilir.
      • Finansal kısıtlamalar veya algılanan anestezi riski nedeniyle enükleasyonun mümkün olmadığı olgularda denenebilir
      • Kedilerde önerilmez ve hem kedilerde hem köpeklerde önceden var olan göz içi neoplaziyi kötüleştirebilir
      • Henüz yoksa görme kaybına yol açar
      • Birçok olguda uzun vadeli (muhtemelen ağrılı) komplikasyonlara yol açabilir; bunlar arasında phthisis bulbi (%50-%59,2), korneal ülserler (%22,3), korneal ödem (%25,9), keratokonjunktivitis sikka (%27,8), üveit (%27,8), göz içi hemoraji (%16,3) veya katarakt oluşumu/ilerlemesi (%30,1) yer alır
      • Lens lüksasyonunun bazı olgularında lensin belirsiz konumu nedeniyle uygulaması zor olabilir
      • Böbrek hastalığı olan hastalarda kontrendike olabilir
      • İşlem sedasyon ve lokal anestezi (ör. topikal proparakain) altında, 10-50 mg (toplam, mg/kg DEĞİL) gentamisin (ör. 100 mg/mL gentamisin enjeksiyonunun 0,1-0,5 mL'si) veya ≈0,5 mg sidofovir'in vitreus boşluğuna (superior limbusun ≈5-8 mm posterioruna) enjekte edilmesiyle uygulanır.
        • Yazar bu işlem için (göz başına) 15-25 mg gentamisin kullanır.
        • Bazı oftalmologlar bu işlem için gentamisin yerine sidofovir kullanımını tercih eder; ancak iki seçeneği doğrudan karşılaştıran çalışmalar şu anda mevcut değildir.
      • Enjeksiyon öncesinde oküler yüzey seyreltilmiş betadin solüsyonu ile iyice hazırlanmalıdır. Özellikle GİB yüksekse, reflüyü önlemek için intravitreal enjeksiyon öncesinde aköz (veya vitreus) aspire edilmesi gerekebilir.
        • Küçük kalibreli bir iğne (27-gauge veya daha küçük) kullanmak, enjeksiyon sonrası vitreustan reflüyü önlemeye yardımcı olabilir.
      • Bazı klinisyenler, enjeksiyon sonrası üveiti en aza indirmek için enjeksiyona kortikosteroidler (örn. 1 mg deksametazon, 0,1 mL 10 mg/mL koruyucusuz deksametazon) ekler.
      • Yazar, kullanılan protokolden bağımsız olarak toplam intravitreal enjeksiyon hacminin 0,25 mL'yi aşmamasını önermektedir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Lens lüksasyonunun altta yatan nedenine bağlı olarak, görme ve globun korunması açısından prognoz temkinlidir.
  • Prognoz, seçilen tedavi ve hastanın yanıtı dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır.
    • Bir çalışmada, cerrahi intrakapsüler lens ekstraksiyonundan (ICLE) 12 ay sonra başarı oranı (görmenin korunması ve normal GİB'in sağlanması) ≈%53 idi; bu, öne doğru yer değiştirmiş lensin transkorneal redüksiyonundan (TCLR; %54) 12 ay sonraki başarı oranına benzerdi.
      • ICLE ve TCLR'nin daha yakın tarihli bir karşılaştırmasında, ICLE sonrası gözlerin %70'inde, TCLR sonrası ise %44'ünde görme korunmuştur. Enükleasyon, TCLR'ye kıyasla ICLE sonrasında daha az göz için önerilmiştir (%13'e karşı %33).
      • Bazı oftalmologlar, görme yetisi olan veya görmenin geri dönüşü için iyi prognozlu köpeklerde anterior lens lüksasyonunun yönetiminde TCLR yerine ICLE'yi tercih eder.
    • Topikal miyotik ile yönetilen posterior lüksasyon veya sublüksasyonlu köpeklerde yapılan bir çalışmada, hastaların %57'sinin tanıdan 2 yıl sonra görmeyi koruduğu bulunmuştur.

Potansiyel Komplikasyonlar

  • Görme kaybı ve yüksek GİB, tedavi seçeneğinden bağımsız olarak ilerleyebilir.
  • Lensin vitreusa transkorneal redüksiyonu denenirse, işlem sonrasında korneada ülserasyon açısından değerlendirme için florescein boyası kullanılmalıdır.
  • Kimyasal siliyer cisim ablasyonunun çok sayıda olası komplikasyonu vardır; bunlar arasında göz içi neoplazinin alevlenmesi, korneal ülserasyon, phthisis bulbi, korneal ödem, keratokonjunktivitis sikka, üveit, göz içi hemoraji ve katarakt oluşumu/ilerlemesi yer alır.

Devam Eden Veteriner Bakım

  • Çoğu olguda hastalar, tedaviye başlandıktan 1–3 gün sonra yeniden kontrol edilmeli ve ardından gerektiği ölçüde daha seyrek aralıklarla izlenmelidir.
  • Lens lüksasyonu ve yüksek GİB olan hastalar sık değerlendirme gerektirir. Tüm lens lüksasyonu hastalarına düzenli (her 1–6 ayda bir) tonometri veya GİB değerlendirmesi ve korneal boyama (özellikle korneal ödemin sürdüğü durumlarda) uygulanmalıdır.
  • Hastalar, GİB'in iyi kontrol edildiğinden ve diğer gözün sağlıklı kaldığından emin olmak için sıklıkla yaşam boyu izlem gerektirir. Basınç yükselmeleri öngörülemez olabilir ve anterior lens lüksasyonu olmamasına rağmen beklenmedik şekilde ortaya çıkabilir.

Hasta Sahibi İzlemi ve Eğitimi

  • Hasta sahiplerine, lens lüksasyonunun altta yatan nedenine bağlı olarak görme ve globun korunması prognozunun ihtiyatlı olduğu bildirilmelidir.
    • Primer lens lüksasyonu olan köpeklerin yaklaşık %50'sinde, tedavi seçeneğinden bağımsız olarak, tanıdan 12 ay sonra total görme kaybı gelişir.
  • Hasta sahibine, bir köpekte bir gözde primer lens lüksasyonu tanısı konulduktan sonra diğer gözde de lens lüksasyonu riski bulunduğu bildirilmelidir.
    • Profilaktik medikal tedavi, diğer gözde lensin anterior kamaraya lüksasyonunu önleyebilir.
    • Diğer göz için izlem gerekli olabilir.
  • Klinisyenler, lens lüksasyonu olan her hastanın seçilmiş olgularda cerrahi tedaviler uygulayabilecek bir veteriner oftalmoloğa zamanında sevkini değerlendirmelidir.
  • Salvage prosedürler (örn. bilateral enükleasyon) gerektiren hastalarda cerrahi sonrası yaşam kalitesi genellikle mükemmeldir.
    • Bilateral enükleasyon uygulanan hastalar, görme yokluğuna uyum sağlamak için birkaç haftaya ihtiyaç duyabilir.
  • Lens lüksasyonuna yol açan üveit görülebilir; köpek ve kedilerde üveitin bazı enfeksiyöz nedenleri zoonotiktir.
  • Lens lüksasyonunun kendisi zoonotik değildir.
  • Lens lüksasyonuna yol açan üveit görülebilir; köpek ve kedilerde üveitin bazı enfeksiyöz nedenleri bildirimi zorunlu hastalıklardandır. • Lens lüksasyonunun kendisi bildirimi zorunlu değildir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

  • Kedi ve köpeklerde lens lüksasyonu veya sublüksasyonunun başarılı tanı ve tedavisi zorlayıcı olabilir. Bir veteriner oftalmoloğa danışma veya sevk kuvvetle önerilir.

Terrier ırklarının değerlendirilmesi

  • Terrier ırkları sıklıkla primer lens lüksasyonundan etkilendiğinden, ani başlangıçlı oküler ağrı, korneal ödem veya görme kaybı ± yüksek GİB ile başvuran terrierlerde lens lüksasyonu olasılığını dışlamak için ekstra çaba gösterilmelidir.

Korneal ödemli hastada anterior lens lüksasyonu tanısı

  • Anterior lens lüksasyonu, korneal ödemli hastalarda özellikle görüntülenmesi güç olabilir. Klinisyenler anterior kamarayı ve yer değiştirmiş lensi oblik olarak, yandan veya yukarıdan gözlemlemeyi yararlı bulabilir. Bu strateji başarılı olmazsa, klinisyen intraoküler yapıların incelenmesini kolaylaştıran daha küçük, odaklanmış bir ışık demeti (direkt oftalmoskopta slit beam veya küçük dairesel demet) kullanmayı deneyebilir. Bu durumda transkorneal ultrason da yararlı olabilir.

Üveitli hastanın tanısı

  • Primer lens lüksasyonu hafif–orta şiddette üveitle (örn. aqueous flare varlığı) ilişkili olabilse de, klinisyenler kronik üveitin zonüler dejenerasyon ve lens instabilitesinin altta yatan nedeni olabileceğini (özellikle kedilerde) hatırlamalıdır. Bu gibi olgularda, özellikle bilateral üveit mevcutsa, üveitin altta yatan nedeninin araştırılması önemlidir. Bu araştırma CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi, enfeksiyöz hastalık testleri, toraks ve abdomen görüntülemesi ile kan basıncı değerlendirmesini içerebilir. Üveit varsa topikal veya sistemik antiinflamatuar kullanımı değerlendirilmelidir.

Uzmana sevk mümkün olmadığında tedavi değerlendirmeleri

  • Uzmana sevk mümkün olmadığında, tedavi planı oluşturulurken görmenin geri kazanılması ve konforun restorasyonu prognozu göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin, buftalmusa bağlı sekonder lens lüksasyonu olan hastaların etkilenen göz(ler)de kör olma olasılığı çok yüksektir ve görmenin geri kazanılması prognozu çok kötüdür. Bu durumda GİB yüksekse, palyatif bir prosedür (örn. enükleasyon) tercih edilen tedavi seçeneği olma olasılığı yüksektir. Bu durumlarda araştırma, buftalmusun altta yatan nedenini belirlemeye yöneltilmelidir (örn. primer ve sekonder glokom).
  • Primer lens lüksasyonu ve akut yüksek GİB olan bir hastada konforu geri kazandırmak için enükleasyon gibi palyatif bir prosedür uygulamak cazip gelebilse de, karşı gözün gelecekte de etkilenebileceğini ve etkilenen göz(ler)de görmenin restorasyonu potansiyelini tanımak önemlidir. Tedavi kararları alınmadan önce bu noktaların hasta sahipleriyle tartışılması kritiktir. Bilgilendirilmiş hasta sahipleri, primer lens lüksasyonunun sıklıkla her iki gözü de etkilediğini öğrendiklerinde uzman yardımı aramaya daha yatkın olabilir.

Hasta sahibi travma bildirirse?

  • Lens lüksasyonu tanısından önce hasta sahipleri ara sıra travma bildirseler de, eşlik eden ciddi oküler ve perioküler travmatik lezyonlar olmaksızın gelişen lens lüksasyonu büyük olasılıkla önceden var olan zonüler instabiliteye bağlıdır. Bu nedenle karşı göz, lens lüksasyonunun altta yatan nedenine ilişkin ipuçları açısından dikkatle incelenmelidir. Primer lens lüksasyonu sıklıkla bilateral bir durumdur; karşı gözde lens instabilitesini gösteren yaygın lezyonlar arasında anterior kamarada vitreus, afakik hilal ve lensin (fakodonezis) veya irisin (iridodonezis) düzensiz hareketi yer alır.

Posterior lüksasyonu miyotiklerle vitreusta tutma

  • Posterior lüksasyonu vitreusta tutmak için miyotik ajan kullanımı çoğu olguda önerilir. Çoğu klinisyen bu amaçla latanoprost kullanır; uygun maliyetli, yaygın erişilebilir ve görece minimal advers etkileri vardır. Ancak anterior lens lüksasyonu varlığında miyotikler kontrendikedir.
  • Latanoprost kedilerde zayıf GİB düşürücü etki gösterse de bu türde miyozis indükleyebilir ve böylece posterior lüksasyonu vitreusta tutmak için bazen yararlı olabilir.
  • Bazı köpeklerde latanoprost ile miyozis yetersiz kalabilir. Bu durumda topikal %0,125 demecarium bromide dikkatli kullanımı yararlı olabilir. Bu topikal ilaç ABD'de eczanede hazırlatılır ve latanoprosta göre daha geniş advers etki profiline sahiptir; ancak her 24 saatte bir kullanıldığında (latanoprostta her 12 saatte birin aksine) veya latanoprost etkisiz olduğunda etkili olabilir.
  • İris atrofisi veya iris hipoplazisi olan hastalarda topikal miyotikler etkisiz veya yalnızca kısmen etkili olabilir.
  • Bazı hastalar lensin kısmen pupil arasından protrüde olduğu lens sublüksasyonu ile başvurabilir. GİB normalse yazar bu durumda miyotik kullanımını önermez. GİB yükselmişse yazar lensin cerrahi çıkarılmasını veya lensin transkorneal redüksiyonla vitreusa itilmesini önerir. Lens fokal bir bölgede sıkı bağlı kalırsa ikincisi çok zorlayıcı veya imkânsız olabilir.
  • Transkorneal lens redüksiyonu
  • Lensin anterior kamaradan vitreusa transkorneal redüksiyonu zorlayıcıdır ve uzmana yönlendirme düşünülmelidir. Anterior lens lüksasyonu ve yükselmiş GİB olan hastalarda sıkça şiddetli korneal ödem vardır; bu da klinisyenin lüksasyonu güvenle lokalize etmesini güçleştirir. Slit-lamp biyomikroskopi yapabilmek anterior lens lüksasyonu olgularında karar vermeyi kolaylaştırır. Deneyimsiz klinisyenler lensi vitreusa indirmek için korneaya uygulanacak doğru basınç miktarını belirlemekte zorlanabilir. Posterior lüksasyonu cerrahi yolla çıkarmak anterior lüksasyonu çıkarmaktan daha zorlayıcıdır; bu nedenle veteriner oftalmoloğa acil yönlendirme düşünülüyorsa bu işlem yapılmamalıdır.

Primer anterior lens lüksasyonu tedavisi

  • Primer anterior lens lüksasyonu tedavisinin en iyi yaklaşımı konusunda veteriner oftalmologlar arasında süregelen tartışma vardır. Bazıları GİB'den bağımsız olarak lensin cerrahi çıkarılmasını savunurken, diğerleri GİB normal referans aralığında (10-25 mm Hg) kaldığında medikal yönetime başvurur. Uygulamada bu karar klinisyen tercihi, genel hasta sağlığı, klinik belirtiler (bazı hastalarda lens korneaya temas nedeniyle rahatsızlık yaratırken diğerleri görünürde rahattır), görme potansiyeli, mali kısıtlar ve sahip/hasta uyumu ile yönlendirilir.
  • İntrakapsüler lens ekstraksiyonu sevk düzeyinde bir işlemdir ve yazar tarafından iyi görme veya iyi görme potansiyeli olan olgularda tercih edilir. Bu yöntemle lens çıkarılmasını takiben bazı oftalmologlar göz içi lens yerleştirirken bazıları yerleştirmez. Her yaklaşımın artı ve eksileri vardır; karar çoğunlukla klinisyen tercihine dayanır.

Senaryo A (olgu örneği)

  • 6 yaşında kısırlaştırılmış dişi Jack Russell terrier, sol gözde akut başlangıçlı (5 saat süreli) blefarospazm, korneal ödem ve oküler akıntı ile başvurur. Oküler minimum veri tabanı sonuçları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
  • Tablo 1. Oküler Minimum Veri Tabanı Sonuçları, Senaryo A

Oküler Minimum Veri Tabanı Sonuçları, Senaryo A

  • Schirmer gözyaşı testi (mm/dakika)
  • Fluorescein boya tutulum (kornea)
  • Menace yanıtı
  • Dazzle refleksi
  • Direkt oftalmoskobun küçük dairesel ışığı kullanılarak sol göz anterior kamarasında vitreus ile çevrili görünen dairesel şeffaf yapı gözlenir. Sol göz pupili miyotiktir ve iris bu dairesel şeffaf yapının arka yüzeyine temas eder. Sol gözde orta derecede diffüz korneal ödem vardır.
  • Sağ göz muayenesi anterior kamarada vitreus varlığını (yoğun beyaz dumanı andıran görünüm) ve irisin hafif düzensiz hareketini (iridodonezis) gösterir. Bunun dışında sağ göz muayene bulguları normaldir.
  • Bu hastada büyük olasılıkla sol gözde primer lens lüksasyonu vardır; sağ gözde ileride lens lüksasyonu olabileceğine dair göstergeler de mevcuttur. Sol gözde akut yükselmiş GİB, görme restorasyonu hedefleniyorsa acil tedavi gerektirir. Veteriner oftalmoloğa acil yönlendirme önerilir; değerlendirilecek seçenekler arasında lensin cerrahi çıkarılması ve lensin vitreusa transkorneal redüksiyonu yer alır. Sevk mümkün değilse vitreusa transkorneal redüksiyon denenebilir; ancak bu işlem teknik olarak zorlayıcıdır. Dorzolamide veya timolol gibi ilaçlarla yönetim, lens pozisyonu ele alınmadan büyük olasılıkla etkisiz kalır.

Senaryo B (olgu örneği)

  • 9 yaşında kısırlaştırılmış erkek Labrador retriever, sol gözde kronik blefarospazm, korneal ödem, oküler akıntı ve görünüm değişikliği ile başvurur. Oküler minimum veri tabanı sonuçları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
  • Tablo 1. Oküler Minimum Veri Tabanı Sonuçları, Senaryo B

Oküler Minimum Veri Tabanı Sonuçları, Senaryo B

  • Schirmer gözyaşı testi (mm/dakika)
  • Fluorescein boya tutulumu (kornea)
  • Menace yanıtı
  • Dazzle refleksi
  • Sol glob büyümüştür (buftalmi); yaygın korneal neovaskülarizasyon, midriyazis ve diffüz korneal ödem eşlik eder. Globun içinin incelenmesi, lensin globun superior bölgesinden asılı olduğu bir lens sublüksasyonu ile lens altında net görülebilen bir afakik hilal ortaya koyar. Sol gözde fundus muayenesi yaygın retinal dejenerasyon ile optik sinir başı solukluğu ve çukurlanmasını gösterir.
  • Sağ göz muayenesinde anomali saptanmamıştır.
  • Bu hastada sol gözde buftalmi ve olasılıkla kalıcı görme kaybı vardır (dazzle refleksi yok, menace yanıtı yok, görünür retinal dejenerasyon ve kronik GİB yükselmesi öyküsü). Neden muayenede belirgin olmasa da, bir olasılık primer glokom ve sekonder lens sublüksasyonudur. Primer glokom sıklıkla her iki gözü etkiler; sağ gözde gonioskopi için bir veteriner oftalmoloğa sevk önerilir. Sol gözde GİB düşürücü ilaçlar etkisizse (ör. dorzolamide, timolol, latanoprost), konforu geri kazandırmak için sol gözün enükleasyonu gibi palyatif bir prosedür endikedir. Bu prosedür uygulanırsa, sağ gözde gelecekteki tedavi önerilerine rehberlik etmek için globun biyopsiye gönderilmesi kuvvetle önerilir.