GirişKayıt

Lineer GI Yabancı Cisim Obstrüksiyonu

Önemli Başlıklar

  • Lineer gastrointestinal yabancı cisim ( GIFB ) obstrüksiyonu, yutulan lineer materyalin GI kanalda sabit bir noktaya (örn. dil, pilorus) tutunmasıyla oluşur. Peristaltizm sırasında tutunan materyal bağırsakta traksiyon yaratarak plikasyon ve değişken derecelerde intestinal obstrüksiyona yol açar. Hastalarda genellikle kusma, anoreksi ve karın ağrısı görülür.
  • Gerilmiş lineer yabancı cisimler ( LFB ) bağırsak duvarına gömüldükçe süregelen peristaltizm bağırsağı keserek progresif hasara yol açar; sonuçta intestinal nekroz ve perforasyon, ağır olgularda septik peritonit gelişir.
  • Tanı abdominal radyografi ile konulabilir; ancak karakteristik plikasyon her zaman belirgin değildir ve ek görüntüleme (örn. ultrasonografi, pozitif kontrastlı radyografi) gerekebilir.
  • Cerrahi genellikle gereklidir ve LFB'lerde ek intestinal hasarı en aza indirmek için dikkatli ekstraksiyon gerekir. Tutunma noktasının serbestleştirilmesi zorunludur ve yabancı cisim midede yerleşmişse tipik olarak gastrotomi ile sağlanır. Tutunma serbestleştirildikten sonra yabancı cisim stratejik yerleştirilmiş enterotomiler veya red rubber kateter tekniği ile çıkarılır. İntestinal devitalizasyon veya perforasyon varsa enterektomi gereklidir.
  • Non-lineer GIFB obstrüksiyonlarına kıyasla lineer obstrüksiyonlar artmış enterektomi gereksinimi, cerrahi alan enfeksiyonları ile daha uzun cerrahi süre ve hospitalizasyon riskiyle ilişkilidir; ancak intestinal perforasyon yoksa LFB'lerde mortalite mutlaka daha yüksek değildir ve cerrahi girişimle genel prognoz mükemmeldir.

Geçmiş

  • GIFB'ler sindirilemeyen veya yavaş sindirilen yutulmuş herhangi bir nesneyi kapsar. GIFB'ler tam veya kısmi mekanik obstrüksiyona yol açabilir ve özofagus, mide veya ince bağırsakta bulunabilir.
  • Yönetim ve sonuç farklılıklarına göre GIFB'ler genellikle yerleşim ve lineer bileşen varlığına göre sınıflandırılır. Bu monografinin vurgusu LFB yönetimine yöneliktir. GIFB'nin diğer görünümleri ( Özofageal Yabancı Cisimler , Gastrik Yabancı Cisimler , Non-Lineer İntestinal Yabancı Cisim Obstrüksiyonu ) veya intestinal rüptür sonucu septik peritonite ilerleme için ilgili monograflara bakınız.
  • LFB'ler karakteristik patoloji nedeniyle özgül tanısal ve yönetimsel değerlendirme gerektirir. Sıklıkla bir tutunma noktasına (örn. dil, pilorus) tutunurlar; yabancı cisim bağırsaklara geçerken intestinal plikasyona yol açarak değişken derecelerde mekanik obstrüksiyon oluşturur. Plikasyon, akordeon benzeri veya kıvrımlı görünüm yaratan komşu bağırsak kıvrımlarının katlanması veya büzülmesidir. İntestinal nekroz ve perforasyona ilerleme non-lineer obstrüksiyonlara göre LFB'lerde daha yaygındır ve morbidite ile komplikasyon riski genel olarak daha yüksektir.

Etiyopatogenez

  • Lineer potansiyele sahip herhangi bir yabancı maddenin yutulması LFB obstrüksiyonuna yol açabilir; bunlar arasında:
    • Kumaş (ör. iç çamaşırı, külotlu çorap)
    • Örgü veya tığ işi nesneler (ör. oyuncaklar, giysi) çözüldükten sonra
    • Yün ipliği
    • Halı
    • İplik (dikiş iğnesine bağlı olabilir)
    • Diş ipi
    • Sim
    • Uzun uzantılı trikobezoarlar (ör. bebek saçı, uzun insan veya hayvan kılı)
    • Plastik (ör. torbalar, ambalaj)
  • Dil, pilorus veya ince bağırsakta tutunma, obstrüktif sürecin kilit bir yönüdür. Tutunmayan LFB'lerin obstrüksiyon oluşturması olası değildir.
    • Tutunma noktası dil etrafına dolanan bir madde halkası veya pilorik sfinkter yoluyla duodenuma giremeyecek kadar büyük, midede sıkışmış bir madde parçası olabilir.
  • Tutunan bir LFB ince bağırsağa girdiğinde bağırsak peristaltizmi yabancı cismi aboral olarak taşımaya çalışır; bu da maddeyi tutunma noktasına karşı gerer. Bağırsak lineer madde üzerine “tırmanır” ve karakteristik plikasyona yol açar.
  • Zamanla gergin LFB'ler bağırsak duvarına gömülür ve peristaltik dalgalar maddenin dokuyu “testerelemesine” yol açarak mukozal nekroz ve genellikle multifokal tam kat perforasyonla sonuçlanır.
    • Bağırsak perforasyonu olan hastalarda adezyonlarla birlikte fokal peritonit veya diffüz septik peritonit gelişir; ikincisi ölümcül olabilen sepsise yol açar.
  • İnvaginasyon (muhtemelen LFB'ye sekonder) köpeklerin %25'ine kadarında görülür ancak kedilerde nadiren bildirilmiştir.
  • Diskret obstrüksiyonlardan farklı olarak LFB'ler tipik olarak ingestanın lümen tıkanması nedeniyle obstrüksiyon oluşturmaz. Bunun yerine obstrüksiyon, bağırsak plikasyonu sonucu ingestanın ilerleyememesinden kaynaklanır. Sonuç olarak fonksiyonel obstrüksiyon mevcut olmasına rağmen görüntülemede klasik bağırsak obstrüktif paternleri sıklıkla yoktur.
  • Doğrudan bağırsak etkilerine ek olarak GI kanalının mekanik obstrüksiyonu şunlara yol açabilir:
    • Bozulmuş sıvı ve besin emilimi
    • İleus
    • Bağırsaklara sıvı kayıpları ve kusmaya sekonder dehidratasyon
    • Elektrolit ve asit-baz bozuklukları
    • Mukozal bariyer hasarına bağlı bakteriyel translokasyon

Epidemiyoloji

  • LFB'ler yaygındır, ancak gerçek insidans bilinmemektedir/bildirilmemiştir.
  • LFB obstrüksiyonlarının, GIFB obstrüksiyonlarının %16 ile %50'sinden sorumlu olduğu bildirilmiştir.

Risk Faktörleri

  • Kediler ip/yün ile oynama eğilimleri nedeniyle lineer yabancı cisim yutmaya daha yatkın olabilir.
  • Genç köpek ve kediler, yaşlı hastalara kıyasla yabancı cisim yutmaya daha yatkın olabilir.
  • Anemi, kronik enteropati, aşırı eksojen veya endojen kortikosteroid ve davranışsal durumlara ikincil olarak ortaya çıkabilen pika da bir risk faktörüdür.

Klinik Değerlendirme

  • LFB obstrüksiyonlu köpek ve kedilerin klinik prezentasyonu değişken olabilir; büyük ölçüde obstrüksiyonun süresi ve derecesine, ayrıca yabancı cismin boyutu ve tipine bağlıdır.

Sinyalment

  • Irk veya cinsiyet predispozisyonu bilinmemektedir; bazı çalışmalarda büyük ırk köpeklerin küçük ırk köpeklere kıyasla fazla temsil edildiği bildirilmiştir.
  • Bazı çalışmalar erkek köpek ve kedilerde predispozisyon bulmuştur, ancak bu tutarlı biçimde bildirilmemiştir.
  • Genç hayvanlar (<4 yaş) daha sık etkilenir; ancak LFB obstrüksiyonları her yaşta görülebilir.

Öykü

  • Evcil hayvan sahipleri yabancı cisim yutmayı gözlemlediklerini veya yabancı maddeyi çiğneme eğilimini bildirebilir.
  • Davranış bozuklukları öyküsü (örn. ayrılık anksiyetesi, hipersensitivite-hiperaktivite sendromu) köpekleri yabancı cisim yutmaya yatkınlaştırabilir.
  • Özellikle yaşlı köpeklerde geçmiş veya kronik GI bulgular ile yabancı cisim yutmanın sık olup olmadığı sorulmalı; pikanın varlığı ve kronik enteropatinin bir belirtisi olup olmadığı belirlenmelidir.

Klinik Belirtiler

  • Akut başlangıç en yaygındır; çoğu çalışma klinik belirtilerin 1 ila 4 gün sürdüğünü bildirir; ancak kronik, kısmi obstrüksiyonlarda klinik belirtiler 2 aya kadar sürebilir. Belirti süresi yabancı cisim tipine, yerleşime ve obstrüksiyon derecesine göre değişir.
  • Klinik belirtiler şunları içerebilir:
    • Kusma
    • Sekonder özofajit ile regurgitasyon
    • Anoreksi veya hiporeksi
    • Letarji
    • Ptyalizm
    • Belirgin abdominal ağrı
      • Köpekler “downward dog” pozisyonu gösterebilir.
    • Diyare (daha az yaygın ancak kısmi obstrüksiyonlarda görülebilir)
  • Klinik belirtilerin güçsüzlük ve/veya kollapsu içerecek şekilde ilerlemesi, intestinal perforasyon ve septik peritonit gelişimi açısından kaygı uyandırmalıdır.

Fizik Muayene Bulguları

  • Dehidrasyon
  • Hipersalivasyon/bulantı
  • LFB dil altında sabitlenmiş olabilir (Şekil 1), ancak bu pilorik sabitlenmeye göre daha az yaygındır ve kedilere kıyasla köpeklerde nadiren gözlenir.
    • Kediler: LFB obstrüksiyon olgularının %17 ile %54'ünde gözlenir
      • Dil altında LFB yokluğu obstrüksiyonu dışlamaz, çünkü sedasyon uygulanmamış kedilerin fizik muayenesinde dil sabitlenmelerinin ≈%50'si gözden kaçar ve sabitlenme pilorus veya jejunumda da oluşabilir.
    • Köpekler: LFB olgularının yalnızca %5 ile %6'sında gözlenir
  • Kusma veya regurgitasyon, özellikle abdominal palpasyon sırasında
  • Yabancı materyal olguların %12 ile %14'ünde abdomende palpe edilebilir.
  • Belirgin abdominal ağrı
  • Rektal muayenede yabancı materyal bulunabilir; çıkarılma yapılmamalıdır.
  • GI perforasyonu olan hastalarda kompanse veya dekompanse septik şok bulguları görülebilir, bunlar arasında:
    • Hipo- veya hipertermi
    • Taşi- veya bradikardi
    • Taşipne
    • Soluk veya hiperemik muköz membranlar
    • Uzamış kapiller dolum süresi
    • Anormal nabız kalitesi
    • Deprese veya obtunde mental durum
  • Peritonitten şiddetli efüzyonu olan köpeklerde abdominal distansiyon bulunabilir.
  • Eşzamanlı aspirasyon pnömonisi olan hastalarda artmış solunum hızı ve eforu, öksürük veya anormal bronkoveziküler sesler olabilir.
  • Şekil 1 Akut kusma nedeniyle getirilen bir domestic shorthair kedide dil tabanında sabitlenmiş bebek saçı LFB

Tanısal Yaklaşım

  • Birçok hastada yabancı cisim yutulması şüphesi öykü ve klinik bulgulardan doğar ve tanısal görüntüleme ile doğrulanır. Kan tahlilleri sıklıkla belirgin özellik göstermez, ancak tam veya uzun süreli obstrüksiyonda belirgin elektrolit anormallikleri ve şiddetli dehidrasyonla uyumlu anormallikler gelişebilir. İntestinal dehisens ve septik peritonit dikkatle dışlanmalıdır, özellikle şiddetli veya kalıcı klinik bulguları olan hastalarda, çünkü yönetim ve prognoz önemli ölçüde farklılık gösterir.

Önerilen tanısallar:

  • 3 yönlü abdominal radyografi
  • CBC
  • Serum biyokimya profili ve/veya venöz kan gazı

Değerlendirilen tanısallar:

  • Yatak başı ultrason (POCUS)
  • Kapsamlı abdominal ultrasonografi
  • Seri abdominal radyografi
  • Pozitif kontrast radyografi
  • Abdominosentez ve sıvı analizi
  • Abdominal BT
  • Eksploratif laparotomi
  • İntestinal biyopsiler

Tanısal Testler

Abdominal Radyografi

  • Klinik bulguları GIFB düşündüren her hastada abdominal radyografi önerilir, özellikle akut kusma ve belirgin abdominal ağrı ile birlikte yabancı cisim yutma eğilimi bilinen genç hastalarda.
    • Radyografi tipik olarak tarama tanı yöntemi olarak kullanılır; ancak abdominal ultrasonografi kolaylıkla mevcutsa, artmış doğruluk nedeniyle radyografi yerine ultrasonografi makul bir seçenektir.
    • Radyografi LFB obstrüksiyonlarında tercih edilen başlangıç tanı yöntemi olsa da sınırlılıkları kabul edilmelidir; birden fazla çalışma LFB obstrüksiyonlu köpeklerin %30'una kadarında kesin radyografik obstrüksiyon bulgusu olmadığını göstermiştir.
  • 3 pozisyon (yani ventrodorsal, sol lateral, sağ lateral) alınması yararlı olabilir ve potansiyel LFB obstrüksiyonunun tüm olgularında önerilir. Bağımlı bölgelere hareket eden sıvı ve gaz, yalnızca tek bir lateral projeksiyonda görülebilen yabancı cisimleri veya değişiklikleri belirginleştiren negatif kontrast görevi görebilir.
  • LFB obstrüksiyonunu düşündüren radyografik bulgular
    • İnce bağırsak plikasyonu (Şekil 2) LFB obstrüksiyonunu düşündüren klasik bir bulgudur ancak tutarlı şekilde mevcut değildir. Radyografik plikasyon bir çalışmada LFB obstrüksiyonlu kedilerin yalnızca %21'inde, başka bir çalışmada köpeklerin %37'sinde saptanmıştır. Radyografik plikasyon yokluğu LFB obstrüksiyonunu dışlamaz.
    • İnce bağırsağın etkilenen kısmı periton içinde santral konumlanma eğilimindedir; çünkü obstrüksiyona karşı devam eden peristaltizm bağırsakları mezenterik köke doğru içe çeker.
    • Etkilenen bağırsak kıvrımlarında genellikle hilal veya virgül biçimli gaz kabarcıkları olarak tanımlanan anormal gaz paterni bulunabilir. Bir çalışma ≥3 hilal biçimli kabarcık varlığının kedilerde LFB obstrüksiyonunu güçlü şekilde düşündürdüğünü bulmuştur.
    • Etkilenen bağırsak kıvrımları, lineer olmayan GIFB obstrüksiyonlarında beklendiği gibi her zaman belirgin şekilde distandü hale gelmez.
  • Serözal detay kaybı peritonit ve/veya intestinal perforasyon ile ortaya çıkabilir. Mevcutsa abdominal efüzyon örneklemesi önerilir (bkz. Abdominosentez ve Sıvı Analizi).
    • Bir çalışma kötü serözal detayın, zayıf bağırsak bütünlüğü nedeniyle enterotomi yerine enterektomi gereksinimi ile ilişkili olduğunu bulmuştur.
  • Yakın dönem cerrahi yokluğunda serbest abdominal hava (yani pnömoperiton) intestinal perforasyonu güçlü şekilde düşündürür (Şekil 3). GIFB obstrüksiyonunun doğrulanmasından bağımsız olarak cerrahi girişim önerilir.
  • Direkt radyografide şüpheli sonuçlu olgularda abdominal ultrasonografi düşünülmelidir. Ultrasonografi mevcut değilse ve perforasyon/septik peritonit şüphesi yoksa pozitif kontrast radyografi (yani baryum çalışması) düşünülebilir.
  • Kompresyon radyografisi de radyopak olmayan bir cihaz (örn. tahta kaşık veya paddle) kullanılarak yapılabilir. Radyografi sırasında ilgili alanın komprese edilmesi radyografik görünürlüğü artırır; yabancı materyal ve/veya plikasyonun daha iyi görüntülenmesini sağlar (Şekil 4).
  • Şekil 2 İplik yabancı cismi olan 6 yaşında domestic shorthair kedinin lateral abdominal radyografisi, ince bağırsağın büyük kısmını içeren belirgin plikasyonu gösterir; ondulan serözal kenar oluşturur. Lumende klasik hilal biçimli gaz kabarcıkları görülebilir ( ok ).
  • Şekil 3 Etiyolojisi belirsiz ince bağırsak mekanik obstrüksiyonu olan 10 aylık kısırlaştırılmış erkek pit bull terrierin sağ lateral ve ventrodorsal abdominal radyografileri, sıvı ve gaz ile orta derecede dilate mideyi ( pound signs ) ve istifleme ile saç tokası dönüşleri gösteren orta derecede segmental ince bağırsak dilatasyonunu ( asterisks ) gösterir. Peritoneal serözal detay diffüz azalmıştır; karaciğer ile mide arasında septik peritonitle uyumlu, varsayılan GI perforasyona sekonder küçük damla biçimli intraperitoneal gaz kabarcığı ( arrow ) vardır. Clinician’s Brief izniyle yeniden basılmıştır
  • Şekil 4 4 günlük kusma ve anoreksi öyküsü olan 9 yaşında Jack Russell terrierin sol lateral radyografisi ( A ), küçük gaz kabarcıkları ile orta derecede ince bağırsak dilatasyonu gösterir ( stars ). Aynı köpekte kaudal abdomene tahta kaşık ile kompresyon uygulanarak alınan sol lateral kompresyon radyografisi ( B ), kolon ventralinde dilate ince bağırsak kıvrımı içinde iyi sınırlı oval mineral opasite gösterir ( arrows ). Opasitenin cerrahi sırasında bir parça lastik olduğu doğrulanmıştır. Clinician’s Brief izniyle yeniden basılmıştır 1 / 2

Intestinal Dilatasyon Şiddetini Değerlendirme Ölçümleri

  • LFB kaynaklı obstrüksiyonlar güvenilir şekilde intestinal dilatasyon oluşturmaz (lineer olmayan obstrüksiyonlardan farklı olarak); ancak mevcut olduğunda anlamlı intestinal dilatasyon mekanik obstrüksiyonu güçlü şekilde düşündürür. Aşağıdaki kılavuzlar dilatasyonu objektif olarak ölçmek için kullanılabilir.

Köpekler

  • İnce bağırsak:L5 oranı (SI:L5)
    • Lateral radyografide dilate ince bağırsağın maksimum çapının, beşinci lomber vertebral cismin en dar noktasındaki yüksekliğiyle karşılaştırılması
    • Mekanik obstrüksiyon olasılığını düşündürür
    • SI:L5 >2,4-2,8 mekanik obstrüksiyonun olası olduğunu gösterir.
    • SI:L5 1,6-2,4 obstrüksiyon açısından şüphelidir; ek görüntüleme önerilir.
    • SI:L5 <1,6 obstrüksiyonun olası olmadığını gösterir.

Kediler

  • İnce bağırsak:L2 oranı (SI:L2)
    • Bir çalışmada, ince bağırsak dilatasyonunu değerlendirmek için lateral radyografide dilate ince bağırsağın maksimum çapı ile ikinci lomber vertebranın kranial uç plağı yüksekliğinin karşılaştırması incelenmiştir.
    • Mekanik obstrüksiyon olasılığını düşündürür
    • SI:L2 >3 mekanik obstrüksiyonla ilişkilidir (>%70 olasılık).
    • SI:L2 >2,5 klinik bulguların GI hastalığa bağlı olabileceğini gösterir; ancak mekanik obstrüksiyona özgü olmayabilir.
    • SI:L2 <2 klinik bulguların nedeninin GI dışı hastalık olma olasılığının daha yüksek olduğunu gösterir.

Seri Radyografi

  • Tekrar radyografi, şüpheli radyografik çalışmalar sonrası bağırsak dilatasyonunu izlemek için sıklıkla uygulanır. Kalıcı veya ilerleyici dilatasyon mekanik obstrüksiyonu destekleyebilir; ancak şüpheli GIFB obstrüksiyonlarına ilişkin 2 çalışmada, başlangıç çalışmasından 7-36 saat sonra yapılan tekrar radyografinin kesin tanıya katkı sağlamadığı bulunmuştur. Ayrıca 36 saatten sonra ek radyografi, 36 saat içinde alınan radyograflara kıyasla kesin sonuç vermemiştir.
  • Başlangıç radyografisi obstrüksiyon açısından şüpheliyse, mevcut olduğunda ultrasonografi önceliklendirilmelidir. Ultrasonografi erişilebilir değilse seri radyografi düşünülebilir; obstrüksiyonun doğrulanmasından ziyade şüpheli obstrüksiyonun çözülmesini değerlendirmede daha değerli olabilir.

CBC

  • CBC, sepsis bulgularını ve hemokonsantrasyon şiddetini değerlendirmek için önerilir.
  • Sol kayma olsun veya olmasın hafif-orta inflamatuar lökogram sıklıkla mevcuttur.
  • Lökopeni veya ciddi lökositoz, sepsis (yani perfore bağırsak) açısından değerlendirmeyi gerektirmelidir.

Serum Biyokimya Profili

  • Serum biyokimya profili, kusmanın diğer nedenlerini (örn. renal/hepatik) ile ikincil elektrolit bozuklukları ve/veya azotemiyi değerlendirmek için önerilir.
  • Kusma, GI sekestrasyon ve anoreksiye ikincil elektrolit değişiklikleri saptanabilir.
    • Hipokloremi çok yaygındır (GIFB obstrüksiyonlu hastaların ≈%50'si).
    • Hiponatremi çok yaygındır; lineer olmayan obstrüksiyonlara kıyasla LFB'de daha sık görülür.
    • Hipokalemi, GI sıvı kaybına ikincil olarak yaygındır.
  • Belirgin dehidratasyonu olan hastalarda prerenal azotemi bulunabilir.

Venöz Kan Gazı

  • Ağır elektrolit bozuklukları mevcutken asit-baz durumunu değerlendirmek için yardımcı tanı olarak veya serum biyokimya yoksa yatak başı alternatif olarak venöz kan gazı düşünülebilir.
  • Hipokloremik, hipokalemik metabolik alkaloz hem proksimal hem distal GIFB'lerde görülebilir; GIFB obstrüksiyonlu hastaların yaklaşık %50'sinde bildirilmiştir.
  • Karışık asit-baz bozuklukları da ortaya çıkabilir.
  • Hipoperfüzyon sonucu hiperlaktatemi bulunabilir.

Yatak Başı Ultrason

  • Bağırsak perforasyonu ve septik peritonit şüphesi varsa abdominal efüzyonu taramak için POCUS düşünülmelidir.
  • Belirgin dehidratasyon ve/veya hipovolemisi olan hastalarda yeterli volüm resüsitasyonu sağlanana kadar efüzyon fark edilemeyebileceğinden seri POCUS muayeneleri endikedir.

Kapsamlı Abdominal Ultrasonografi

  • Intestinal obstüksiyon tanısında abdominal ultrasonografi, abdominal radyografiden daha kesin sonuç verir; ancak yüksek ölçüde operatör bağımlıdır, çok büyük hastalarda zorlayıcı olabilir ve yaygın erişilebilir değildir.
    • Ultrasonografinin intestinal obstüksiyonları olguların %97–%100'ünde kesin tanı koyduğu; radyografiyle değerlendirilen olgularda bu oranın %56–%70 olduğu gösterilmiştir.
  • Intestinal lümen içinde görülebilir yabancı materyale ek olarak LFB obstüksiyonunun ultrasonografik bulguları şunları içerebilir:
    • Barsak plikasyonu; karın boyunca normal düz seyir yerine çoklu saç tokası kıvrımları şeklinde görünür (Şekil 5, Video 1)
    • Etkilenen intestinal halkaların undülan topaklanma görünümüyle kontrast oluşturan hiperekoik intraluminal lineer yapı
    • Desendan duodenumun anormal kıvrımlı seyri
    • Pilorik ankraj varsa güçlü akustik gölge eşliğinde pilorik kitle etkisi
  • Abdominal efüzyon saptanmasında ultrasonografi radyografiden daha duyarlıdır. Büyük hacimli ekojenik efüzyon varlığı GI perforasyonunu düşündürür; ancak doğrulama için abdominosentez ve sitoloji gerekir. Skant hacimde anekoik efüzyon, lokal aseptik inflamasyon ve/veya obstüksiyona bağlı lokal lenfatik ve venöz akım engeliyle ortaya çıkabilir. GI perforasyonunu düşündürebilecek diğer ultrasonografik değişiklikler şunlardır:
    • Bölgesel parlak mezenterik yağ
    • Intestinal duvar kalınlaşması
    • Serbest abdominal hava (GI trakt lümeniyle ilişkili olmayan hiperekoik gaz gölgeleri)
    • Lenfadenopati
  • GI traktta büyük hacimli gaz veya pnömoperitoneum, GI traktın ultrasonografik görünürlüğünü engelleyebilir. Yakın dönem abdominal cerrahi öyküsü olmayan pnömoperitoneum intestinal perforasyonu düşündürür ve GIFB görüntülenip görüntülenmediğinden bağımsız olarak cerrahi girişim gerektirir.
  • Şekil 5 A: Saç tokası kıvrımları gösteren plike ince bağırsak halkalarını gösteren ultrason görüntüsü. String yabancı cisimle uyumlu hiperekoik lineer yapı lümende bulunur ve birkaç halkadan geçer (oklar). B: Karşılaştırma için normal ince bağırsağı gösteren ultrason görüntüsü 2'nin 1'i
  • Video 1 Merkezi konumda birkaç halkanın lümeninden geçen lineer hiperekoik yapıyla birlikte ince bağırsağın topaklanmasını gösteren ultrason videosu. Bitişik bağırsak halkalarında orta derecede sıvı distansiyonu mekanik obstüksiyonu gösterir.

Abdominosentez ve Sıvı Analizi

  • Görüntülemede serbest abdominal sıvı saptanırsa septik peritoniti dışlamak için abdominosentez endikedir.
  • Septik peritoniti dışlamak için anında klinik içi sitoloji yapılmalıdır.
    • İntraselüler bakterilerle nötrofilik inflamasyon septik peritonit için tanı koydurucudur.
    • GI perforasyonu olan veya yanlışlıkla enterosentez yapılan hastalarda ingesta artıkları görülebilir.
  • Septik peritonit tanısını destekleyen diğer kriterler şunlardır:
    • Serum ile karşılaştırıldığında efüzyon glukozu daha düşük olan eşleştirilmiş serum ve efüzyon glukozu
      • Bu bulgu septik peritoniti düşündürür; ancak değişken duyarlılık ve özgüllükle birden fazla eşik değer bildirilmiştir.
      • Küçük bir çalışmada ≥20 mg/dL farkın köpeklerde septik peritonit için %100 duyarlı ve özgül, kedilerde %86 duyarlı ve %100 özgül olduğu gösterilmiştir.
      • Başka bir çalışmada efüzyon süpernatanında ölçümde ≥38 mg/dL farkın %82–%88 duyarlı ve %100 özgül olduğu bulunmuştur.
      • Sonraki çalışmalar bu eşiklerin doğruluğunu sorgulamış; birinde septik peritonitli köpeklerin ≈%40'ında tutarsız glukoz farkları bildirilmiştir. Ayrıca diğer etiyolojiler (ör. neoplazi) sepsistekine benzer farklar oluşturabilir.
    • Köpeklerde periferik kana göre efüzyon laktatı daha yüksek olan eşleştirilmiş periferik kan ve efüzyon laktatı
      • İki küçük çalışma efüzyon laktatı >2,5 mmol/L veya serumdan >2 mmol yüksek efüzyon laktatının köpeklerde septik peritonitle uyumlu olduğunu öne sürmüş; bu ilişki kedilerde bulunmamıştır.
      • Başka bir çalışma efüzyon laktatı >4,2 mmol/L'nin köpeklerde septik peritonit için %72 duyarlı ve %84 özgül olduğunu bildirmiştir.
      • Yüksek efüzyon laktatı neoplastik etiyolojilerde de görülebilir.
    • Önemli olarak, bu kriterler yalnızca septik peritonitin ilk tanısında doğrulanmıştır; yakın zamanda GI cerrahisi geçiren hastalarda veya kapalı emiş dreninden alınan sıvıda kullanılamaz.
    • Yatak başı hızlı immünoassayler ve idrar kültür sistemleri abdominal efüzyon için değerlendirilmiş; ancak septik peritonit doğrulamasında glukoz ve laktat farkları ile sitolojiden daha az duyarlı bulunmuştur.
  • Septik peritonit saptanırsa ek tanısal ve tedavi rehberliği için Septik Peritonit bölümüne bakınız.

Pozitif Kontrastlı Radyografi

  • Ultrasonografi yokken ilk radyografide şüpheli bulgular olan olgularda pozitif kontrastlı radyografi düşünülmelidir.
  • Pozitif kontrast madde olarak çoğunlukla baryum kullanılır; ancak anlamlı kimyasal peritonite yol açabileceğinden GI perforasyonu olası veya şüpheliyse kontrendikedir. Baryum aspirasyonu ağır pnömoniye yol açabilir.
    • Peritonit şüphesinde suda çözünen organik iyodür preparatı (ör. ioheksol) düşünülebilir; ancak abdominal efüzyonu doğrulayan alternatif yöntemler (ör. POCUS, abdominosentez) önceliklendirilmelidir. Septik efüzyon doğrulanırsa cerrahi endikedir ve pozitif kontrastlı radyografi gereksizleşir.
  • Barsak lümeninde dolum defekti ve/veya baryum akışının tam tıkanması yabancı cismi düşündürür. LFB obstrüksiyonlu hastalarda baryum saç tokası kıvrımlarını ve plikasyonu belirginleştirebilir.

Prosedür

  • %30 ağırlık/hacim baryum preparatı kullanılmalıdır.
  • Doz: aspirasyon riskini sınırlamak için 13,2 mL/kg PO veya nazogastrik tüp yoluyla
  • Köpekler
    • Üç yönlü abdominal radyografiler (yani sağ lateral, sol lateral, ventrodorsal) baryum uygulamasından önce; hemen sonra; 30, 60, 120 ve 180. dakikalarda; ardından baryum kolon içinde olana dek her 2 saatte bir alınmalıdır.
    • Tam çalışma 8–12 saat gerektirebilir.
    • Obstrüksiyon tanındığında çalışma durdurulmalıdır.
    • Normal köpeklerde GI geçiş süreleri oldukça değişken olabilir.
  • Kediler
    • Üç yönlü abdominal radyografiler (yani sağ lateral, sol lateral, ventrodorsal) baryum uygulamasından önce; hemen sonra; 15, 30 ve 60. dakikalarda; ardından baryum kolon içinde olana dek her 30–60 dakikada bir alınmalıdır.
    • Tam çalışma 4–6 saat gerektirebilir.
    • Obstrüksiyon tanındığında çalışma durdurulmalıdır.

Pankreatik Lipaz

  • GIFB tanısı için endike olmasa da, pankreatik lipaz testi akut kusma ve belirgin abdominal ağrısı olan hastalarda pankreatit taraması amacıyla tanısal değerlendirme sırasında sıklıkla yapılır.
  • GIFB obstrüksiyonlu köpeklerde 2 küçük çalışmada (N = 7, 25) %12–43 hasta başı köpek pankreatik lipaz testi pozitif bulunmuştur. Pozitif sonuç eşzamanlı GIFB obstrüksiyonunu güvenilir biçimde dışlamaz.

Eksploratif Laparotomi

  • Eksploratif laparotomi en invaziv tanı yöntemidir. Özellikle ileri doğrulayıcı tanı yöntemleri yoksa, güçlü GI obstrüksiyon kanıtı olan hastalarda endike olabilir.
  • Yakın dönem cerrahi öyküsü olmayan pnömoperitoneum veya septik efüzyon durumlarında, preoperatif görüntülemede kesin yabancı cisim obstrüksiyonu doğrulanmamış olsa bile prosedür her zaman endikedir.

Intestinal Biyopsiler

  • Yabancı cisim çıkarılması sırasında intestinal biyopsiler rutin önerilmez; ancak pika ve/veya kronik GI bulguları olan hastalarda düşünülebilir.
    • Pika ve GIFB'li 41 hastanın küçük bir çalışmasında intestinal biyopsiler tüm hastalarda kronik enteropati kanıtı göstermiştir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

  • Diskret GİYB
  • İnvajinasyon
  • Gİ bulguların diğer nedenleri
    • Pankreatit
      • Daha fazla bilgi için Köpeklerde Pankreatit ve Kedilerde Pankreatit bölümlerine bakınız.
    • Gastroenterit
    • İnfiltratif Gİ hastalık (enflamatuar, neoplastik)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • LFB obstrüksiyonu tanısı konduğunda cerrahi endikedir. LFB'nin dile ankre olduğu ve serbest bırakılabildiği hastalarda konservatif yönetim bildirilmiştir ancak rutin olarak başarılı değildir. Optimal bakım sürdürülemeyeceğinde öneriler bölümüne bakınız.

Optimal bakım sürdürülemeyeceğinde öneriler

Değerlendirmeler

Cerrahi Girişim Zamanlaması

  • İnce bağırsak obstrüksiyonlarında genellikle acil cerrahi endikedir; ideal cerrahi zamanlama belirlenmemiştir ve hasta stabilitesi ile klinik bulguların süresine göre değişebilir. Ağır dehidratasyon veya elektrolit bozukluğu olan hastalarda hızlı cerrahi girişim yerine stabilizasyon önceliklendirilmelidir.
    • Cerrahi zamanlamayı karşılaştıran geniş bir çalışmada, ince bağırsak obstrüksiyonlu (lineer ve non-lineer) hastalarda cerrahinin >6 saat gecikmesi intestinal nekroz, perforasyon ve enterotomiye kıyasla enterektomi gereksinimi riskini artırmıştır; ancak sağkalım oranları gecikmeden bağımsız olarak benzer olabilir. Buna karşılık, 48 saate kadar medikal yönetim denemesini değerlendiren çalışmalarda hastaların çoğunda cerrahi girişim başarılı bulunmuş; bir çalışmada cerrahi girişimde belirgin gecikmelere rağmen köpeklerin yalnızca %10'unda enterektomi gerekmiştir.
    • Çok sayıda çalışma, klinik bulguların uzun sürmesiyle (yani 4-6 gün) komplikasyon riskinin arttığını belgelemiştir. Bu nedenle klinik bulguları >3 gün süren hastalarda daha hızlı girişim gerekli olabilir.

Enterotomi ile Enterektomi Arasında Cerrahi Öncesi Belirteçler

  • Hangi hastalarda enterektomi gerekeceğini belirlemek cerrahi planlamaya yol gösterebilir ve sahip beklentilerini şekillendirebilir. Enterotomi ile enterektomi için sağkalım oranları genellikle benzerdir; ancak enterektomi daha uzun cerrahi süreler, daha yüksek maliyetler ve artmış dehisens riski ile ilişkili olabilir.
  • Bir retrospektif çalışma, köpeklerde enterektomi gereksinimi ile aşağıdakilerin ilişkili olduğunu bulmuştur:
    • Taşikardi (>120 bpm)
    • Daha şiddetli kusma (yani >1 gün süren, yeme-içmeden bağımsız)
    • LFB obstrüksiyonları
    • Klinik bulguların daha uzun süresi
    • Abdominal radyografide zayıf serozal detay

Preoperatif Medikal Yönetim

IV Sıvı ve Elektrolit Tedavisi

  • Şok bulguları olan hastalarda anestezi ve cerrahi öncesi hemodinamik stabilizasyon esastır. Şok bulguları varsa bolus tedavisi önerilir.
    • Köpekler: 15-20 dakikada uygulanan 15-20 mL/kg sıvı bolusu
    • Kediler: 15-20 dakikada uygulanan 5-10 mL/kg sıvı bolusu
    • Perfüzyon parametreleri normale dönene kadar ek sıvı bolusları uygulanmalıdır. Önemli olarak, yanıtsız hipotansiyon septik şoku gösterebilir ve septik peritoniti dışlamak için kapsamlı hasta yeniden değerlendirmesini (POCUS, abdominosentez/sitoloji, kan glukozu) gerektirmelidir.
  • Rehidrasyon ve elektrolit dengesizliklerini düzeltme çabaları önemlidir ancak cerrahi müdahaleyi önemli ölçüde geciktirmemelidir. Dehidrasyon genellikle şiddetine bağlı olarak 2-12 saat içinde düzeltilir.
    • Dehidrasyon açığı (L) = tahmini % dehidrasyon × vücut ağırlığı (kg)
  • Şiddetli hipokalemi (<3 mEq/L) IV sıvılarda potasyum klorür (KCl) suplementasyonu ile düzeltilebilir; KCl dozu 0,5 mEq/kg/saat'i aşmamalıdır.
  • Hafif elektrolit ve pH bozuklukları postoperatif dönemde kademeli olarak düzeltilebilir.

Antiemetikler

  • Perioperatif dönemde kusma ve aspirasyon riskini azaltmak için antiemetikler preoperatif uygulanabilir.
    • Maropitant ayrıca minimum alveolar konsantrasyon koruyucu etkiler ve visseral analjezi sağlayabilir.
    • Ondansetron bulantıyı etkili biçimde azaltır ve opioid kaynaklı emezisin önlenmesine yardımcı olabilir.
    • Metoclopramide dahil prokinetikler, prokinetik etkilerin teorik olarak obstrüksiyonu kötüleştirebilmesi nedeniyle cerrahi müdahale öncesi genellikle kontrendikedir.
  • Şüpheli ancak doğrulanmamış intestinal obstrüksiyonu olan hastalarda antiemetik kullanımı tartışmalıdır. Bir retrospektif çalışma, antiemetik uygulamasının kesin bakıma kadar geçen süreyi uzattığını (antiemetik kullanımıyla 3,2 gün, antiemetik kullanılmadan 1,6 gün) ve hospitalizasyon süresinde hafif artışa yol açtığını (1,6 güne karşı 1,1 gün) belirlemiştir; ancak GIFB obstrüksiyonuyla ilişkili komplikasyonlarda fark saptanmamıştır. Dolayısıyla antiemetik tedavi olası GIFB obstrüksiyonu olan hastalarda kontrendike değildir, ancak kullanım klinik bulguları maskeleyebilir; bu nedenle uygun sahip iletişimi ve danışmanlık gerekir.

Nazogastrik Tüp Yerleştirme

  • Nazogastrik tüp yerleştirme tüm hastalarda düşünülmeli ve belirgin gastrik distansiyonu olan hastalarda preoperatif dönemde önerilir.
    • Preoperatif yerleştirme gastrik sıvının uzaklaştırılmasını sağlar; bu hasta konforunu artırabilir, indüksiyon sırasında regurgitasyon ve aspirasyon riskini azaltabilir ve genel anestezi/cerrahi gerekli olup hasta dorsal yatış pozisyonundayken hemodinamiyi iyileştirebilir.
    • Tüp preoperatif yerleştirilmediyse, uyanma öncesi intraoperatif yerleştirme düşünülmelidir. Yerleştirme steril olmayan bir asistan tarafından yapılabilir ve palpasyonla intraoperatif doğrulanabilir; radyografiyle doğrulama gereksinimini ortadan kaldırır.
  • Nazogastrik tüpün postoperatif kullanımı rutin olarak gerekli olmayabilir; ancak geçici beslenme tüpleri erken enteral nutrisyon sağlanması açısından avantajlı olabilir; bu barsak iyileşmesini destekler ve septik peritonitten iyileşen hastalarda hospitalizasyonu kısaltabilir.
  • Postoperatif dönemde gastrik residülerin sürekli aspirasyonu tartışmalıdır ancak kalıcı bulantı, regurgitasyon, kusma veya beslenme intoleransı olan hastalarda düşünülebilir.
    • “Normal” mide sıvısı hacmi yoktur, ancak birçok kaynak >10 mL/kg hacimlerin olası gecikmiş gastrik boşalmayı işaret ettiğini kabul eder. Gecikmiş gastrik boşalma varsa (henüz başlanmadıysa) prokinetik tedavi başlanmalıdır.
    • Gastrik sıvının uzaklaştırılması kusmanın önlenmesine yardımcı olabilir ancak hastanın toplam sıvı dengesi ve kalori gereksinimlerinin parçası olarak değerlendirilmelidir. Gastrik içeriğin tekrarlayan uzaklaştırılması sıvı kayıplarına katkıda bulunur.
    • Ölçüm sonrası gastrik sıvı geri verilecekse, kusma refleksini önlemek için yavaş yeniden uygulama gerekir.

Analjezi

  • Cerrahisi birkaç saat geciken abdominal ağrılı hastalarda opioid analjezikler endikedir; ancak bu ilaçların ileus, bulantı ve kusmayı kötüleştirme potansiyeli nedeniyle dikkatli kullanım önerilir.

Köpekler

  • Methadone: 0.1-0.2 mg/kg IV, IM veya SC, 4-6 saatte bir
  • Fentanyl: 2-5 mikrogram/kg IV bolus, ardından 2-5 mikrogram/kg/saat IV CRI
  • Hydromorphone: 0.05-0.2 mg/kg IV, IM veya SC, 4-6 saatte bir

Kediler

  • Methadone: 0.1-0.2 mg/kg IV, IM veya SC, 4-6 saatte bir
  • Fentanyl: 2-5 mikrogram/kg IV bolus, ardından 2-5 mikrogram/kg/saat IV CRI
  • Hydromorphone: 0.05-0.1 mg/kg IV, IM veya SC, 4-6 saatte bir
  • Buprenorphine: 0.01-0.03 mg/kg IV, IM veya bukkal/OTM, 6-8 saatte bir
    • Cerrahiden 8 saat içinde kullanımından kaçınılmalı; buprenorphine saf mu agonisti opioidlerin etkinliğini sınırlar.

Cerrahi

Anestezi

  • GIFB nedeniyle cerrahiye alınan hastalarda anestezi önerileri çoğu diğer hastalık sürecine benzer; şu özel noktalara dikkat edilir:
    • Dehidrate hastalarda sıvı gereksinimleri
    • Elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi
    • Anestezi altındaki hastalarda kusma ve regurgitasyon riskinin azaltılması
  • Stabil olmayan hastalarda (örn. septik peritonit) ek değerlendirmeler gerekebilir.

Premedikasyon

  • Maropitant (1 mg/kg IV veya SC) henüz verilmediyse premedikasyon olarak önerilir; kusma ve aspirasyon riskini azaltır, inhalan anesteziklerin minimum alveoler konsantrasyonunu düşürür, ek analjezi sağlar, köpek ve kedilerde anestezi derlenmesini kolaylaştırır.
    • Mu-reseptör agonisti alan köpeklerde maropitant premedikasyonu anestezi derlenmesi sonrası yeme süresini iyileştirir.
  • Nöroleptanaljezi (analjezi ile trankilizasyon kombinasyonu) uygun olabilir.
    • Tipik olarak tam mu agonisti opioid (örn. hydromorphone, methadone, fentanyl) IV olarak trankilizanla (örn. midazolam, dexmedetomidine, acepromazine) birlikte uygulanır. Kritik hastalarda kardiyak output ve perfüzyon üzerindeki olası olumsuz etkiler nedeniyle dexmedetomidine ile acepromazine genellikle kaçınılır.
  • Premedikasyonun hedefleri indüksiyon ajanı dozunu azaltmak, düzgün anestezi indüksiyonu sağlamak ve minimum alveoler konsantrasyonu düşürmektir.

Indüksiyon

  • İndüksiyondan önce 3–5 dakika preoksijenasyon önerilir.
  • Kusma eğilimli hastalarda hızlı indüksiyon ve uygun endotrakeal kaf şişirmeli entübasyon aspirasyon riskini azaltmaya yardımcı olabilir.
  • En sık kullanılan indüksiyon ajanları propofol ve alfaxalone olup IV etki edilene kadar verilir. Entübasyon için gereken en düşük doz kullanılmalıdır.
  • İndüksiyonda propofol ile birlikte ketamin uygulaması düşünülmelidir.
    • Ketaminin sempatomimetik etkileri arasında artmış kalp hızı, artmış kardiyak output ve artmış santral venöz basınç yer alır; bunlar diğer indüksiyon ajanları (örn. propofol) ve gaz inhalanlarla görülen kardiyovasküler depresyon ve vazodilatasyonu dengeleyebilir.
    • Belirgin hipertansiyonu veya kalp hastalığı olan hastalarda ketaminden kaçınılmalıdır.
    • Yüksek dozlarda ketamin kas rijiditesine yol açabilir; midazolam gibi bir kas gevşeticiyle (premedikasyon olarak) kombine kullanılmalıdır.
    • İndüksiyon ajanı olarak ketamin: 1 mg/kg IV
      • İndüksiyonda ketamin de verildiğinde propofol dozu 1–3 mg/kg IV’ye düşürülebilir.

İdame

  • Stabil hastalarda gaz inhalanlar (örn. izofluran, sevofluran) uygundur.
  • İntraoperatif analjezi gerektiğinde CRI veya tekrarlayan analjezik dozlarıyla sürdürülmelidir.
  • Ketamin ve/veya lidokain gibi diğer non-opioid analjeziklerin IV bolus veya CRI olarak eklenmesi inhalan ihtiyacını azaltmada yararlı olabilir.
    • Köpek ve kedilerde ketamin CRI: 0,5 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 5–40 mikrogram/kg/dakika IV
    • Köpeklerde lidokain CRI: 1–2 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 25–50 mikrogram/kg/dakika IV
      • Kardiyo- ve nörotoksikoz riski nedeniyle kedilerde IV lidokainden kaçınılır.

Perioperatif Antibiyotikler

  • GIFB cerrahisi yapılan hastalarda perioperatif antibiyotikler genellikle uygulanır.
    • GI kanal gram-negatif ve gram-pozitif bakterilerle kolonizedir; aboral yönde bakteri sayısı artar ve anaerob bakteriler daha fazla bulunur.
    • GI cerrahi temiz-kontamine olarak sınıflandırılır; gastrotomi ve enterotomi/enterektomide dökülme ve kontaminasyon riski vardır.
    • GI obstrüksiyon nedeniyle bağırsakta bakteriyel aşırı üreme olabilir.
    • Yabancı cisim obstrüksiyonuna ikincil mukozal bariyer hasarlanırsa bakteriyel translokasyon oluşabilir; GI perforasyon/septik peritonit yokken bile sepsise yol açabilir.
  • Perioperatif antibiyotikler cerrahi başlangıcından 30 dakika önce, ardından cerrahi boyunca her 90–120 dakikada bir uygulanmalıdır.
  • GI cerrahide tercih edilen antibiyotik birinci kuşak sefalosporin veya potenciyalize penisilindir.
    • Ampicillin/sulbactam: 30 mg/kg IV her 90 dakikada bir veya
    • Cefazolin: 22 mg/kg IV her 90 dakikada bir
  • Gastrotomi, enterotomi veya enterektomi ile rutin yabancı cisim çıkarımı yapılan hastalarda, cerrahi sırasında anlamlı kontaminasyon olmamışsa ve septik peritonit yoksa antibiyotikler genellikle postoperatif kesilir.
    • Antibiyotiklerin ne zaman kesileceğine dair açık kriterler yoktur; bazı klinisyenler cerrahi hemen sonrası kesmeyi, bazıları ise 12–24 saat devamı önerir.

Intraoperatif IV Sıvılar

  • Kristaloidler cerrahi boyunca köpeklerde 5–10 mL/kg/saat, kedilerde 3–5 mL/kg/saat hızında genellikle uygulanır.
    • Hız, komorbiditelere (örn. kardiyovasküler hastalık) veya dehidratasyon derecesine göre gerektiğinde ayarlanabilir.
  • Sıvılar yüksek cerrahi hızlarda ve bolus olarak verilirken katkı maddelerinden kaçınılmalıdır. Örneğin KCl suplementasyonu uygulanıyorsa, toksik potasyum dozunu önlemek için bolus sıvı tedavisinde katkısız yeni bir sıvı torbası kullanılmalıdır.
  • Bolus tolere edebilen ve volüm açığı olan hastalarda hipotansiyon için gerektiğinde IV sıvı bolusları verilebilir.
    • Köpekler: 15–20 dakikada 20 mL/kg sıvı bolusu
    • Kediler: 15–20 dakikada 10 mL/kg sıvı bolusu
  • Yeterince rehidrate edilmiş ve 2–3 IV sıvı bolusuna yanıt vermeyen hastalarda vazopressörler (dopamine veya norepinephrine) düşünülmelidir.
  • Kardiyovasküler hastalığı olanlarda IV sıvı bolusları ve vazopressör uygulamasında dikkat gerekir.
    • Sıvı bolusları daha küçük artışlarla (3–5 mL/kg) yapılmalı; ek bolus öncesi yanıt izlenmelidir.
    • Dobutamine, rehidrate edilmiş kardiyak hastalığı olan hastalarda kardiyak outputu iyileştirebilir.

Lokal Anestezi

  • Lidokain ile bupivakain ek analjezi için lokal bloklarda (örn. transversüs abdominis plan bloğu) kullanılabilir. Bir çalışmada transversüs abdominis plan bloğuyla ropivakain uygulanan hastalarda postoperatif ağrının daha az olduğu bulunmuştur.
  • İnsizyonlar boyunca lipozomal bupivakain infiltrasyonu düşünülebilir; abdominal cerrahi sonrası etkinliğe ilişkin kanıtlar değişken olup bazı çalışmalar abdominal cerrahide postoperatif ağrı kontrolünde minimal etkinlik bildirmiştir. Kullanılırsa lipozomal bupivakain infiltrasyonuna tek analjezik olarak güvenilmemelidir.
    • Doz : Kapanışta fasya ile deri altı dokuya lokal olarak 5,3 mg/kg
      • IV verilmemelidir
      • Steril salinle 1:1 seyreltilebilir

Pozisyonlama ve Hazırlık

  • Hasta dorsal yatışta konumlandırılmalı; ventral tüy midtorakstan kaudal abdomen/inguinal bölgeye kadar kırkılmalıdır.
    • Erkek köpeklerde prepisyum seyreltik klorheksidin ile steril salinle yeterince yıkanmalıdır.
    • Kaba hazırlık ameliyathane dışında yapılır. Ameliyathanede konumlandırmadan sonra steril hazırlık yapılır.
  • Abdomen, ksifoide kraniyal, pubise kaudal ile her iki yanda meme hattı boyunca veya hemen medialde yerleştirilen 4 örtüyle steril olarak örtülmelidir.
    • Erkek köpeklerde para-prepütial insizyon için prepisyuma komşu yeterli alan bırakılmalıdır.
    • Prepisyum sıklıkla penetre havlu klempiyle lateral çekilerek sahadan örtüyle dışlanır.

Yaklaşım

  • Anestezi indüksiyonundan sonra dil LFB ankoru açısından yeniden incelenmeli; varsa kesilmelidir. Bazı cerrahlar ankörü cerrahi sırasında LFB görüntülendikten sonra kesmeyi tercih eder.
  • Her yabancı cisim çıkarma cerrahisinde ankorlu segment serbestleştirilip plikasyon azaltıldıktan sonra tam exploratuar laparotomi yapılmalıdır. Şiddetli plikasyon görüntüyü ile bağırsak hareketliliğini kısıtlayabilir; bağırsak bağlıyken manipüle edilirse iyatrojenik yaralanma riskini artırabilir.
    • İnsizyon ventral orta hat boyunca ksifoidden pubise veya ksifoidden umbilikus ile pubis arasında bir noktaya yapılmalıdır. Erkek köpeklerde tam yaklaşım gerektiğinde (yani ksifoidden pubise) cilt insizyonu cerrahın el tercihine göre prepisyumun soluna veya sağına (para-prepütial) yönlendirilmelidir. Daha küçük yaklaşım, GI trakt dahil abdomeni tam eksplore etmek için yetersiz kalabilir.
    • Abdominal görüntüyü iyileştirmek için falkiform yağ çıkarılmalıdır. Falkiform yağ içindeki damarlar hem lateral hem kraniyal olarak ligate veya koterize edilmelidir.
    • Kurumayı önlemek için vücut duvarı kenarları boyunca nemlendirilmiş süngerler yerleştirilebilir; vücut duvarını ekarte etmek için Balfour ekartörü yerleştirilmelidir.

Genel İlkeler

  • Cerrahi bulgular şunları içerebilir:
    • Palpe edilebilen gastrik yabancı cisim (örn. gastrik çapa)
    • İnce bağırsak plikasyonu (genellikle proksimal duodenumdan jejunuma, ileuma veya kolona aboral uzanır)
    • İnvaginasyon
    • Fokal intestinal adezyonlar (özellikle perforasyon olgularında)
    • Intestinal renk değişikliği
    • Intestinal perforasyon (LFB çıkarımı ile intestinal plikasyon serbestleştirilmesinden sonra en iyi görülür)
    • Diffüz septik peritonit bulguları (örn. serbest abdominal sıvı, serozal yüzeylerde eritem ile peteşi)
  • GI cerrahi temiz-kontamine kabul edilir.
    • Mide ve/veya etkilenen ince bağırsak segmenti, abdominal kontaminasyon riskini azaltmak için nemlendirilmiş laparotomi tamponlarıyla karın boşluğunun geri kalanından izole edilmelidir. Bazı bağırsak segmentleri, abdominal kontaminasyon riskini daha da azaltmak amacıyla karın dışına eksteriyorize edilebilir.
    • GI lümen kapatıldıktan sonra, lümen içeriğinden kaynaklanan bakteriyel kontaminasyonu azaltmak için ılık izotonik steril salin ile lokal lavaj yapılmalıdır.
      • Lavajın amacı, GI insizyonunun oluşturulması ile kapatılması sırasında oluşan bakteriyel kontaminasyonu azaltmaktır.
      • Etkilenen GI traktus kısmı eksteriyorize edilebiliyorsa, organ karına geri yerleştirilmeden önce lokal lavaj abdominal kavite dışında da yapılmalıdır (lavaj sıvısının karından uzaklaşmasına izin verilerek).
      • Etkilenen GI traktus kısmı eksteriyorize edilemiyorsa, lokal lavaj nemlendirilmiş tamponlar çıkarılmadan önce yapılmalıdır.
      • Septik peritoniti olmayan hastalarda lokal lavaj için gerekli hacim subjektiftir; tipik olarak 2–3 dolu bulb şırınga aralığındadır.
    • GI lümen kapatıldıktan, lokal lavaj yapıldıktan ile nemlendirilmiş tamponlar çıkarıldıktan sonra cerrahi enstrümanlar ile eldivenler değiştirilmelidir.
      • Bazı cerrahlar tüm cerrahi masayı, önlüğü ile eldivenleri değiştirmeyi tercih edebilir.
    • Abdomen tipik olarak GI işlem tamamlandıktan ile eldivenler ve enstrümanlar değiştirildikten sonra lavajlanır. Bu, tampon çıkarımı ile eldiven değişiminden önce yapılan fokal lavajdan ayrı, tüm abdomenin ikinci lavajıdır.
      • Septik peritoniti olmayan hastalarda yeterli hacim, aspirasyon sırasında sıvı görece berrak dönene dek lavaj yapılarak belirlenebilir.
      • Septik peritonit ve/veya abdominal kavitenin kaba kontaminasyonu olan hastalarda hacim gereksinimi 200–300 mL/kg’dır.
  • Gastrotomi, enterotomi veya enterektomi sonrası kapatmada tipik olarak konik uçlu iğne üzerinde 3-0 veya 4-0 monofilaman emilebilir polidioksanon sütür kullanılır.
    • İyileşen GI dokunun normal doku gücüne ulaşması ≈2–3 hafta gerektirir. Bağırsak doku gücü düşükken yeterli destek sağlamak için daha yavaş emilen sütür materyali idealdir.
    • Polydioksanon 2 haftada gerilme gücünün %80’ini korurken, poliglekapron 25 bir ila iki haftada gerilme gücünün %50’sini kaybeder.
    • Kromik katgüt sindirim enzimlerince hızla parçalanıp dehisense yol açabileceğinden GI kanalda kullanılmaz.
    • Eksploratif laparotomide kolonik yabancı cisimler saptanırsa rektum yoluyla bastırılarak çıkarılabilir veya doğal geçişe bırakılabilir. Kolotomi ile cerrahi çıkarım endike değildir.

Intestinal canlılığın belirlenmesi

  • Beş P değerlendirilmelidir.
    • Peristaltizm varlığı veya yokluğu not edilmelidir. Peristaltik yanıtı ortaya çıkarmak için nazik serozal stimülasyon uygulanabilir. Etkilenmiş ve etkilenmemiş segmentlerin karşılaştırılması yararlı olabilir.
    • Pulse’ler: Bağırsağın kanlanışı görsel olarak ve palpasyonla incelenmelidir.
    • Intestinal duvar palpasyonu: Devitalize intestinal doku normal dokudan daha ince olabilir ve anormal dokuya sahip olabilir. Forsepsle nazikçe yoklandığında doku kolayca perfore olabilir.
    • Pallor: Sağlıklı bağırsak pembedir; yabancı materyale bağlı kontüzyon hâlâ canlı dokuda parlak kırmızı veya mor renk değişimine yol açabilir. Canlı olmayan veya nekrotik dokuyu gösteren renkler siyah, beyaz, gri ve yeşilimsi gridir.
      • Kontüzyona bağlı koyu renk değişimi olan doku, enterotomiyle yabancı cisim çıkarımından sonra rezeksiyon kararı verilmeden önce renk değişimi açısından yeniden değerlendirilmelidir.
    • Perforasyon: Kapsamlı değerlendirme perforasyonları kapsar; bunlar tipik olarak hasarlı segmentin enterektomisini gerektirir.
      • Mezenterik kenardaki perforasyonlar, mezenterik yağ intestinal duvarı örttüğü için görüntülenmesi daha güç olabilir; bu durumda perforasyonları saptamak için şüpheli segmentte sızıntı testi yapılmalıdır.
  • Sağlıklı dokunun başka bir göstergesi, insizyon sonrası normal kanamadır.
  • Sahipler, rezeke edilmeyen ağır kontüzyonlu GI kanal bölgelerinin nadiren postoperatif nekroz ve perforasyona ilerleyebileceği konusunda uyarılmalıdır.

Cerrahi Prosedürler

  • LFB’ler ek intestinal yaralanmayı en aza indirmek için dikkatli karar verme ve ekstraksiyon gerektirir.
  • Tek bir enterotomiyle çıkarım mümkün olmayabilir; mezenterik kenar boyunca traksiyon hasarı kötüleştirebilir.
  • İlk adım ankraj noktasının serbestleştirilmesidir (ankraj midede yerleşmişse tipik olarak gastrotomiyle); ardından stratejik yerleştirilmiş enterotomilerle veya gastrotomi yapılmışsa kırmızı kauçuk kateter tekniğiyle (bkz. Linear Foreign Body Decision-Making) LFB çıkarımı yapılır.

Eksploratif Laparotomi

  • Hiçbir şeyin kaçırılmaması için her hastada tam eksploratif laparotomi yapılmalıdır (ör. preoperatif görüntülemede saptanmayan ek yabancı materyal, diğer rastlantısal bulgular).
  • Eksploratif laparotomi, ankraje segment serbestleştirilip plikasyon azaltıldıktan sonra yapılmalıdır. Şiddetli plikasyon görüntülemeyi ve intestinal mobiliteyi kısıtlayabilir; bağırsak bağlıyken manipüle edilirse iyatrojenik yaralanma riskini artırabilir (Şekil 6). Ek travmayı en aza indirmek için LFB ankraj noktası serbestleştirilene kadar bağırsak manipüle edilmemelidir.
  • Organların incelendiği sıra önemli değildir; ancak tam ve kapsamlı inceleme için prosedür her hastada aynı sırayla yapılmalıdır.

Gastrotomi (Pilorik Ankoru Serbestleştirmek için)

  • Mide, nemlendirilmiş laparotomi süngerleri kullanılarak abdominal kavitenin geri kalanından yeterince izole edilmelidir.
  • Tutucu dikişler (emilebilir 3-0 veya 4-0 monofilament) planlanan gastrotomi bölgesinin her iki ucunda gastrik duvardan (kısmi veya tam kat) geçirilerek yerleştirilmelidir.
  • Mide gövdesinde büyük ve küçük kurvaturların ortasında (insizyon kapanması için yeterli görüş sağlayan bir alanda) tam kat gastrotomi yapılmalı; gastrik lümen aspire edilmelidir.
    • Görüş yetersizse abdominal duvar insizyonu pubise uzatılabilir veya tutucu dikişler yükseltilerek mide insizyona yaklaştırılabilir. Tutucu dikişlerin örtüye kliplenmesi işlem boyunca bu pozisyonu koruyabilir.
    • Gastrotomi yeri ve insizyon uzunluğu yabancı maddenin tipine, boyutuna ve konumuna bağlıdır.
  • Ankor serbestleştirilmelidir; tipik olarak mide lümeni içinde Mayo makasıyla yabancı madde kesilerek. Bu, LFB’nin duodenuma aboral geçişine izin verir ve ince bağırsak plikasyonunun redüksiyonunu kolaylaştırır.
    • Bağırsak içi gerilimde anında azalma, plikasyonda kısmi kayıp ve bağırsak hareketliliğinde iyileşme beklenir. Sezgiye aykırı olsa da yabancı maddenin distal geçişine izin vermek bağırsak plikasyonunun güvenli redüksiyonu için esastır.
  • Serbestleştirme sonrası forsepsler (örn. Allis doku forsepsi) gastrotomi insizyonundan gastrik yabancı maddeyi çıkarmak için kullanılabilir. Kalan yabancı madde ardından stratejik yerleştirilmiş enterotomiler veya kırmızı lastik kateter tekniği ile çıkarılabilir.
  • Kardiya/gastroözofageal bileşke ve pilorus dahil gastrik lümen, gastrotomi kapatılmadan önce tüm yabancı maddenin çıkarıldığından emin olmak için kapanmadan önce palpasyonla değerlendirilmelidir.
  • Gastrotomi kapanması
    • Ek güvenlik için mide 2 katmanda kapatılabilir: Mukozal/submukozal kat seromusküler kattan ayrı kapatılır.
    • Her kat basit sürekli dikiş paterni veya inverting dikiş paterni (Cushing veya Connell) ile kapatılabilir. Her kat için farklı patern kullanılabilir (örn. mukoza/submukozada basit sürekli patern ve seromusküler katta sürekli Cushing inverting patern).
    • Inverting patern kullanıldığında ters çevrilen doku pilorik çıkış yolunu engellememelidir.
  • Kapanma sonrası lokal lavaj uygulanmalıdır.
  • Tutucu dikişler, dikişin bir tarafı dokuya yakın kesilerek (dokudan sürtünmeyi azaltmak için) ve çekilerek çıkarılmalıdır.
  • Şekil 6 A : 5 yaşında kısırlaştırılmış melez köpekte LFB’nin intra-abdominal görünümü. Sıkı saç tokası ve zikzak dönüşlerle karakterize bağırsak plikasyonu görülebilir. Ek travmayı en aza indirmek için LFB’nin ankor noktası serbestleştirilene kadar bağırsak manipüle edilmemelidir. B : Lineer yabancı maddenin ankoru (düz ok) lineer yabancı maddeden (kesikli ok) maddeyi pilorusa mümkün olduğunca yakın keserek serbestleştirilir. Sezgiye aykırı olsa da lineer yabancı maddenin pilorustan geçmesine izin vermek ince bağırsakta anında gerilim rahatlaması sağlar. C : Gastrotomi, ankor noktasının serbestleştirilmesi ve bağırsak plikasyonunun redüksiyon denemesi sonrası bağırsak içindeki yabancı cismin görünümü. Plikasyonda belirgin ancak tamamlanmamış iyileşme görülebilir. Cerrahın sağ el bölgesinde plikasyonu redükte etmeye çalışırken direnç hissedilmiş ve daha fazla redüksiyon denemesi yapılmamıştır. Erişilebilirliği ve kalıcı plikasyona yakınlığı nedeniyle siyah oval bölgesinde enterotomi yapılmıştır. Enterotomi ve bu konumda LFB’nin kesilmesinden sonra kalan plikasyon redükte edilebilmiş ve tüm yabancı madde enterotomi yerinden çıkarılmıştır. Bu olguda tek enterotomi yeterli olsa da diğer olgularda plikasyonun tam redüksiyonu ek enterotomiler gerektirebilir. D : LFB çıkarılması sonrası bağırsakların son görünümü. Bu bölgede bağırsak mezenteryal yüzeyinde belirgin ekimoz mevcuttur. Bu alanlar sızıntı testi yapılmış, sızıntı gözlenmemiştir. Plikasyon redüksiyonu sonrası iyileşmiş görünüm, kırmızı renklenme ve sızıntı olmaması nedeniyle bu bağırsak alanı rezeke edilmemiştir. Postoperatif dönemde majör komplikasyon karşılaşılmamıştır.

Lineer Yabancı Cisim Karar Verme

  • Orad ankraj noktasının serbestleştirilmesinden sonra, daha önce plike olmuş bağırsaklar değerlendirme için dikkatle dışarı alınmalıdır. Ankraj serbestleştirildikten sonra plikasyonun kısmi fakat eksik çözülmesi yaygındır.
    • Zaman zaman, uzun iplik benzeri LFB’li hastalarda, orad ankraj noktası serbestleştirildikten sonra plikasyon tamamen çözülür; LFB artık tanımlanamayabilir. Bu durumda LFB’yi tanımlamak için palpasyon kullanılmalıdır; ancak LFB’nin ince boyutu ile mezenterik kenarın doğal kalınlaşması LFB’yi gizleyebilir veya LFB ile karıştırılabilir.
      • LFB palpe edilemezse, önceki plikasyon bölgesinde LFB’yi tanımlamak için “exploratuar enterotomi” endikedir. LFB’nin geçmesine izin verilmemelidir; LFB mezenterik kenarda ankrajlanmışsa plikasyon yeniden oluşabilir.
  • Bu noktada plikasyonun daha fazla azaltılması denenebilir; ilk enterotominin ideal yerinin belirlenmesine yardımcı olur.
    • Plikasyonu azaltmak için bağırsak LFB üzerinde oral ve aboral yönde nazikçe “sağılarak” hareket ettirilebilir.
      • Tam azaltma mümkün olabilir; ancak herhangi bir direnç hissedilirse bağırsak plikasyonunu azaltma girişimleri hemen durdurulmalıdır; perforasyon dahil iyatrojenik bağırsak hasarı oluşabilir.
  • Plikasyonun tam azaltılması mümkünse, yabancı materyalin çıkarılmasına olanak vermek için tek bir enterotomi yapılabilir.
    • Enterotomi, kalan lineer yabancı materyalin hemen aboraline (non-lineer yabancı cisimde olduğu gibi) veya yabancı materyalin orta noktasına yapılabilir.
      • Enterotominin yabancı materyalin en aboral kısmına yapılması daha sağlıklı bağırsakta insizyon sağlar; ancak LFB’yi çıkarmak için daha uzun mesafe gerektirir.
      • Enterotominin yabancı materyalin orta noktasına yapılması LFB’nin kat edeceği mesafeyi kısaltır; ancak daha fazla etkilenmiş bağırsak segmentinde insizyon gerektirir.
    • Enterotomi yerinin nihai kararı olguya özel olarak verilir.
  • Plikasyonun tam azaltılması mümkün değilse/azaltma girişimleri sırasında dirençle karşılaşılırsa, bağırsak içinde ek bir ankraj noktası muhtemeldir. Bu ek ankraj noktaları, bağlanmış yabancı materyalin genişlemiş bir kısmına veya LFB’nin mezenterik kenara sıkı yapışmasına bağlı olabilir. Tek bir aboral insizyondan dirence karşı LFB çekmek iyatrojenik bağırsak perforasyonuna yol açabilir. Bu nedenle ilk enterotomi, bir sonraki ankraj noktasını serbestleştirmek için stratejik olarak yapılmalıdır.
    • İlk enterotomi, varsayılan ankraj noktasına yakın en erişilebilir bölgede yapılmalıdır. Non-lineer yabancı cisimlerde insizyon yabancı materyalin aboraline yapılırken, LFB boyunca kalan gerilimi serbestleştirmek için yabancı materyalin üzerine insizyon gereklidir. Ayrıca, LFB patolojisinin bağırsak mezenterik yüzeyinde yoğunlaşması nedeniyle, anti-mezenterik yüzey non-lineer yabancı cisimlere kıyasla LFB’lerde sıklıkla daha az etkilenmiştir.
      • İlk enterotomiden sonra LFB, enterotominin her iki ucundan hemostatlarla dikkatle tutulmalı ve hemostatlar arasından makasla kesilmelidir. Kesiden önce 2 hemostat yerleştirmek kritiktir; LFB sıklıkla belirgin gerilim altındadır. Hemostatlar yerinde değilse, kesiden sonra LFB uçları hemen bağırsak lümenine çekilir. LFB’nin sonraki tanımlanması zor olabilir; lineer yabancı materyali çıkarmak için ek enterotomiler gerekebilir; hemostatların önceden yerleştirilmesi LFB kontrolünün korunmasını sağlar.
        • İlk enterotomi yoluyla LFB kesildikten sonra, bağırsak plikasyonunun azaltılması bağırsakların LFB üzerinde oral ve aboral yönde nazikçe “sağılarak” yeniden denenmelidir. Hemostatlarla LFB manipülasyonu bu sürece yardımcı olabilir.
          • LFB kesildikten sonra plikasyon giderilebilirse, yabancı materyal ilk enterotomi yerinden hemostatlar aracılığıyla oral ve aboral yönde çıkarılmalıdır.
          • Plikasyon alanları devam ederse başka bir ankraj noktası vardır; sonraki enterotomi bu ek ankraj noktası bölgesine stratejik olarak yerleştirilmelidir. Tüm plikasyon çözülene ve tüm lineer yabancı materyal çıkarılabilene kadar söz konusu süreç tekrarlanmalıdır. Bir LFB’nin tamamını çıkarmak için sıklıkla birden fazla (2-3) enterotomi gerekir.
  • LFB enterotomiden çıkarılırken bağırsak yeniden plike olmamalıdır.
    • LFB çıkarılırken yeniden plikasyon oluşursa, yabancı cisim gerilmesi durdurulmalı; bağırsaklar LFB’den dikkatle “sağılarak” plikasyon nazikçe yeniden azaltılmalıdır. LFB’yi başarıyla çıkarmak için birkaç tekrar gerekebilir.
      • Yeniden plike bağırsaklara karşı LFB çekmek iyatrojenik bağırsak hasarına yol açabilir. Buna karşılık, plike olmayan bağırsaktan LFB çıkarmak, yabancı cismin uzunluğundan bağımsız olarak, halihazırda mevcut riskin ötesinde ek bağırsak hasarı riski taşımayabilir.
  • Lineer yabancı materyalin çıkarılması, enteroktomi gerekip gerekmediği kararı verilmeden önce yapılmalıdır; gereken rezeksiyon derecesi plikasyon alanından daha az olabilir. Ancak belirgin perforasyon varsa, mümkünse enterotomiler perforasyon bölgesine daha yakın stratejik olarak yerleştirilmelidir; böylece enteroktomi sırasında çıkarılabilirler.
  • Kırmızı lastik kateter tekniği
    • Bu teknik, çoklu enterotomiden kaçınmak için uzun, ince LFB çıkarılmasında kullanılabilir.
    • Ankor gastrotomi yoluyla serbestleştirildikten sonra yabancı materyal kırmızı kauçuk katetere bağlanmalı veya dikilmeli; kateter pilorik sfinkterden geçirilip bağırsak lümeni boyunca sıvazlanarak yabancı materyal uzunluğu boyunca serbestleştirilir.
    • LFB ardından tek distal enterotomi (Şekil 7) yoluyla çıkarılır veya kolona sıvazlanır. Enterotomi yapılmazsa yabancı materyalin tamamen çıkarıldığını doğrulamak daha zor olabilir.
    • Bu teknik, şiddetli plikasyona yol açan lineer materyalde ya da düğümlü veya aboral ilerletilemeyen materyalde etkili olmayabilir.
  • Şekil 7 Kırmızı kauçuk kateter tekniğinin bir varyasyonu kullanılarak çıkarılan bebek saçı LFB. Kırmızı kauçuk katetere bağlanan yabancı cismin zar zor görünen oral tarafı dile ankorlanmıştı; saçın daha büyük birikimi mid-jejunumdaydı. Dil kökündeki ankor kesildikten sonra yabancı cismin oral ucuna ulaşmak için gastrotomi yapıldı; ucu 8-Fr kırmızı kauçuk kateter ucuna bağlandı. Kateter pilorik sfinkterden geçirilip bağırsak boyunca manipüle edilerek yabancı cisim bağırsak duvarından serbestleştirildi ve distal jejunumda toplandı. Tüm yabancı cisim kateterle birlikte çıkarılmak üzere distal jejunumda tek enterotomi yapıldı. Bağlı yabancı cisimli kırmızı kauçuk kateter kolonaya manipüle edilerek anüs yoluyla çıkarılırsa enterotomiden kaçınılabilirdi.
  • Etkilenen bağırsak segmenti belirlendikten sonra mümkünse dışarı alınmalı ve nemlendirilmiş süngerlerle izole edilmeli ya da karın içinde nemlendirilmiş süngerlerle izole edilmelidir.
  • Asistan steril hazırlıklıysa, planlanan enterotomi yerinin orad ve aborad bağırsak kısmı asistan tarafından dijital olarak ya da atromatik Doyen forsepsle oklüde edilebilir; ancak kalıcı plikasyon varsa bu mümkün olmayabilir; plikasyon azaltılsa bile LFB dijital/enstrüman oklüzyonuyla yerinde sabitlenebilir. Bu nedenle LFB çıkarılırken oklüzyonun geçici olarak serbestleştirilmesi gerekebilir.
  • Bağırsağın antimesenterik yüzeyinde longitudinal bir insizyon yapılmalıdır.
    • İnsizyon tipik olarak yabancı materyalin hemen aboralında, görece sağlıklı dokuda yapılır; materyal üzerindeki ezilmiş, enflame ve dilate dokudan değil.
  • Yabancı materyal forsepsle çıkarılmalı; bağırsak lümeni aspire edilmelidir.
  • Enterotomi kapatma
    • Submukozanın yeterli aproksimasyonunu sağlamak için tek katmanlı aproksimasyon kapatması yapılmalıdır.
      • Bağırsak lümeninin daralmasını önlemek için inverting paternlerden kaçınılır.
      • Adezyonlara yol açabileceğinden everting paternlerden kaçınılır.
    • Kapatma basit aralıklı veya basit sürekli sütür paterniyle yapılabilir.
      • Enterotomi için uygun basit sürekli sütür paterni dehisens riskini artırmasa da içi boş organda uygun gerilimi sürdürmek zor olabilir.
    • Sütür ısırıkları tam kat olmalı, doku kesik kenarından 3–5 mm uzakta ve birbirinden 3–5 mm aralıklı olmalıdır.
    • Sütür düğümleri doku iyi aproksime olacak, ezilmeyecek şekilde atılmalıdır.
    • İyatrojenik yaralanmayı ve doku iyileşmesinin bozulmasını önlemek için bağırsak dokusunun başparmak forsepsiyle tutulmasından kaçınılmalıdır.
    • Lümen daralmasını önlemek için küçük lümen çaplı segmentlerde kapatma transversal (longitudinal yerine) yapılabilir.
      • Transversal kapatma, enterotomi insizyonunun en orad noktasını en aborad noktaya aproksime edip ardından her iki tarafa sütür doldurarak sağlanır.
    • Deri staplleri kullanan bir kapatma tekniği tanımlanmıştır.
      • İnsizyonun her iki ucuna tam kat basit ayrı dikişler konulmalı, tutucu dikiş olarak kullanılmak üzere uçlar uzun bırakılmalıdır.
      • Asistan tutucu dikişlerle enterotomiyi gergin tutmalı; enterotomi standart genişlikte deri zımbası ile, zımbalar 3 mm aralıklı yerleştirilerek kapatılmalıdır.
      • Tutucu dikişler ardından kısaltılarak kesilmelidir.
  • Kapama sonrası sızıntı testi ve lokal lavaj uygulanmalıdır.
  • Bağırsağı izole etmek için kullanılan nemli süngerler uzaklaştırılmalı; eldivenler ve aletler değiştirilmelidir.
  • Kapamayı güçlendirmek ve sızıntıyı önlemeye yardımcı olmak için bölge üzerine omentum yerleştirilebilir (yani omentalizasyon). Omentalizasyonun yararları şunlardır:
    • Devaskülarize bölgeye kan akımının yeniden sağlanmasına yardım
    • Lenfatik drenajı kolaylaştırma
    • Mukozal sızıntı ve sekonder peritoniti en aza indirme
  • Lineer yabancı cisim çıkarılması ve plikasyonun giderilmesinden sonra bağırsak perforasyon açısından incelenmelidir; perforasyon genellikle mezenterik yüzde oluşur ve mezenterik yağ tarafından gizlenebilir (Şekil 8).
  • Şekil 8 Jejunumun mezenterik yüzünde fokal perforasyon; perforasyondan yeşilimsi yabancı cisim (yırtılmış plastik alışveriş torbası; ok) görünür

Enterektomi

  • LFB tıkanmalarının %40'ına kadarında enterektomi gerekir.
  • Perforasyon veya canlılığını yitirmiş bağırsak bulunan hastalarda enterektomi (yani bağırsak rezeksiyonu) ile anastomoz gerekir.
    • Canlı ile canlılığını yitirmiş bağırsak ayrımı parametreleri Genel İlkeler'de verilmiştir.
    • Yabancı madde perforasyon veya nekroz bölgesindeyse rezeke edilen bağırsak segmentiyle çıkarılabilir.
  • Çıkarılacak bağırsak segmenti mümkünse dışarı alınmalı; ıslak süngerlerle paketlenmelidir.
  • Önerilen rezeksiyon bölgelerinin oral ile aboral tarafında atrmatik Doyen klemp veya dijital oklüzyon kullanılabilir.
    • Oklüzyondan önce yabancı madde dışındaki bağırsak içeriği segmentten dışarı sıkılmalıdır.
  • Kaçağı önlemek için bağırsak kesilmeden önce çıkarılacak dokuya kıvrık Kelly pens veya Carmalt pens yerleştirilebilir (Şekil 9).
    • Ezici pensler klemplenen bölgeye komşu dokuda hasar oluşturabilir; bu nedenle kesi kenarının sağlığını en üst düzeye çıkarmak için bu pensler önerilen rezeksiyon bölgesinden en az 2 ila 3 cm uzağa yerleştirilmelidir.
  • Terminal arkad damarları ile mezenterik damarlar dikiş ligatürleriyle bağlanmalı ya da damar mühürleme cihazıyla mühürlenip kesilmelidir.
  • Antimezenterik kenara yeterli kanlanmayı sağlamak için rezeksiyon keskin Metzenbaum makasıyla hafif açılı yapılmalı; böylece kalan mezenterik kenar kalan antimezenterik kenardan biraz daha uzun olmalıdır.
  • Gerekirse anastomoz öncesi dışa dönmüş mukoza Metzenbaum makasıyla kırpılabilir.
  • Anastomoz, konik uçlu iğnede monofilaman dikiş kullanılarak tek kat yaklaşık kapatma şeklinde yapılmalıdır.
    • Uygun kapatmayı sağlamak için önce mezenterik kenara 2 ila 4 basit ayrı dikiş konulmalıdır; dikişler bağlandıktan sonra bu kenar mezenterik yağ tarafından kolayca örtülür.
      • Bu dikişler tutucu dikiş olarak da konulabilir; tüm basit ayrı dikişler yerleştirildikten sonra bağlanabilir.
    • Anastomozun geri kalanı basit ayrı dikişlerle veya 2 basit sürekli dikiş hattıyla tamamlanabilir.
      • Dikiş ısırıkları kesi kenarından 3 ila 5 mm uzakta; birbirinden 3 ila 5 mm aralıkla yerleştirilmelidir.
      • İstenmeyen kese ağzı etkisini önlemek için anastomoz çevresine 360 derece tek basit sürekli hat konulmasından kaçınılmalıdır.
      • Basit sürekli dikiş hatlarında emilmeyen dikişten kaçınılmalıdır; yabancı madde için potansiyel tutunma noktası olarak işlev görebileceği bildirilmiştir.
    • Önceden mevcut septik peritoniti olan hastalarda mekanik stapler ekipmanı (yani GI abdominal ile torakoabdominal stapler kullanarak yan yana/fonksiyonel uç uca anastomoz) düşünülmelidir; ayrılma riski elle dikilen anastomozlara göre daha düşük olabilir.
    • Kapatma sonrası kaçak testi ile lokal lavaj yapılmalıdır (bkz. Kaçak Testi).
    • Etkilenen bağırsak segmentini paketlemek için kullanılan ıslak süngerler çıkarılmalı; eldivenler ile aletler değiştirilmelidir.
    • Mezenterdeki defekt, küçük çaplı monofilaman emilebilir sütür ile basit sürekli apozisyonel paternde kapatılır; tipik olarak 4-0 polidioksanon kullanılır.
    • Omentum, kapatmayı güçlendirmek ve kaçak riskini azaltmak için tamamlanmış anastomoz bölgesi etrafına sarılabilir.
  • Büyük veya çoklu rezeksiyonlar (ince bağırsağın uzunluğunun ≥%50-%80'i) kısa barsak sendromuna yol açabilir; bu durum kalıcı sulu ishal ve kilo kaybı ile karakterizedir.
  • Yaygın multifokal ve/veya inen duodenum perforasyonu seçenekleri Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberlik bölümünde tartışılır.
  • Şekil 9 Etkilenmiş bağırsak segmenti, enterektomi için nemlendirilmiş süngerlerle yeterli şekilde izole edilmiştir. Kaçağı önlemek için önerilen rezeksiyon bölgelerine kıvrık Kelly forsepsleri (iç klemp) yerleştirilmiş; lümen oklüzyonu için önerilen rezeksiyon bölgelerinin oral ve aboral 1,5–2 cm'ine atravmatik Doyen klempleri (dış klemp) konulmuştur. Terminal arkad damarları ve mezenterik damarlar damar mühürleme cihazı ile mühürlenip kesilmiştir; sağlam kanlanmayı yitiren bağırsakta koyu renk değişimi vardır.

Kaçak Testi

  • Enterotomi ve anastomoz bölgelerinde, kapatma sonrası ve omentum yerleştirilmeden önce, yerleştirilen sütürlerin su geçirmez sızdırmazlık oluşturduğundan emin olmak için salin kaçak testi yapılmalıdır.
    • Bölgede salin kaçağı olmaması, sonraki 3–5 günde ayrışma riskinin azaldığı anlamına gelmez; ancak kaçak testi, postoperatif içerik kaçağına yol açabilecek yetersiz sütür yerleşimini saptayabilir.
  • Kaçak testi için bağırsak, enterotomi veya anastomoz bölgesinin oral ve aboral tarafında oklüde edilmelidir.
  • Oklüde segment içine iğne sokulmalı ve lümene salin enjekte edilmelidir.
    • Aşırı doldurmadan kaçınılmalıdır; yeterli basınçla her bölgede kaçak oluşturulabilir.
    • Dijital oklüzyonda normal peristaltik basınca ulaşmak için köpek bağırsağının 10 cm'lik segmentine 16–19 mL steril salin enjeksiyonu önerilmiştir; Doyen klempi ile oklüzyonda 12–15 mL önerilir.
    • Salin kaçak testinde 22-gauge iğne kullanımı, iğne deliğinden kaçak riskini azaltabilir.
  • Diğer kaçak testi yöntemleri
    • Bağırsak segmentine hava enjekte edilebilir. Bu yöntem, bağırsak segmentinin her yönden en az 2 cm salin içinde batırılmasını gerektirir; salin kaçak testinden daha duyarlı olabilir.
    • Enterotomi veya anastomoz sonrası sütür ısırıkları arasındaki boşluğun Halsted sivrisinek hemostatı ile nazikçe yoklanması, gevşek sütür alanlarını saptayabilir (hemostat ucu hafif basınçla bağırsak lümenine kolayca düşerse). Bu yöntemin %100 özgüllük ve %100 negatif prediktif değere sahip olduğu, ancak düşük duyarlılık ve düşük pozitif prediktif değer bildirdiği rapor edilmiştir.

Abdominal Boşluğun Kapatılması

  • Abdominal lavaj ve aspirasyon sonrası, kapatmadan önce sünger sayımı ve isteğe bağlı kesici alet sayımı yapılmalıdır.
  • Belirgin kontaminasyon veya doğrulanmış septik peritonit olgularında, kapalı emiş dreni (ör. Jackson-Pratt) yerleştirilerek abdominal drenaj uygulanmalıdır.
    • Açık drenler (ör. Penrose) karın içine yerleştirmek için uygun değildir.
  • Primer abdominal duvar kapatmada, eksternal rektus kılıfı (tutucu katman) tipik olarak fasyal iyileşme için yeterli süre gerilim gücünü koruyan monofilaman emilebilir sütür (ör. polidioksanon) ile basit sürekli apozisyonel paternde kapatılır. Sütür ısırıkları yeterince geniş olmalıdır: İnsizyonun her iki yanında en az 3–5 mm fasya tutulmalıdır.
    • Sütür boyutu (US Pharmacopeia) hasta ağırlığına göre seçilmelidir (Tablo 1).
  • Tablo 1. Hasta ağırlığına göre eksternal rektus kılıfı kapatması için yazarın önerdiği sütür boyutu

Hasta Ağırlığı

Abdominal Duvar Kapatması için Önerilen Sütür Boyutu

  • 3-0 polydioksanon
  • 2-0 polydioksanon
  • 0 polydioksanon
  • #1 polydioksanon
  • Subkutan kapatma tipik olarak subkutan doku iyileşmesi için uygun süre gerilme gücünü koruyan monofilaman emilebilir sütürle (fasyal iyileşmeye göre daha kısa; örn. poliglekapron 25) basit sürekli paternde yapılır.
    • Sütür boyutu önerileri hasta boyutuna bağlı olarak 4-0 ile 2-0 arasındadır. Daha büyük sütür gömülmesi daha zor düğümler oluşturabilir.
    • Vücut duvarına sabitleme ısırıkları (yani quilt) ölü boşluğu kapatabilir, seroma oluşumu riskini azaltabilir ve orta hat seliyotomi sonrası ağrıyı düşürebilir.
  • Deri kapatması çeşitli paternlerde (örn. basit tek tek, basit sürekli, Ford interlocking) dış emilmeyen monofilaman sütürle, deri zımbalarıyla veya poliglekapron 25 gibi emilebilir monofilaman sütürle intradermal kapatma olarak yapılabilir.
    • İntradermal kapatma için önerilen sütür boyutu 3-0 veya 4-0'tır.
      • Daha büyük sütür intradermal kapatmada gömülmesi zor veya olanaksız düğümler oluşturabilir.
  • İnsizyonlar yapışmayan primer bandaj katmanı ve yapışkan dış bandaj katmanı ile örtülebilir.

Postoperatif Bakım

  • Bu monograftaki postoperatif rehberlik intestinal perforasyon veya sepsis olmayan hastalara özgüdür. Perforasyonlu hastaların yönetimi için Septik Peritonit'e bakınız.
  • Hastaneye yatış genellikle önerilir; bildirilen süre 1–7 gün arasında değişir ve çoğu hasta 2–3 gün içinde taburcu edilir.
    • Hastaneye yatış ideal olsa da ilişkili maliyet bakıma finansal engel oluşturabilir. Bir çalışma cerrahi sonrası aynı gün taburcu edilen hastaların %95'inde başarılı sonuç bildirmiş olup finansal kısıtı olan sahipler için makul bir seçenek olabilir. İntestinal dehisens ve/veya septik peritonit, belirgin sistemik hastalık veya iyileşmeyi karmaşıklaştırabilecek komorbid durumları olan hastalarda ayaktan tedavi önerilmez. Aynı Gün Taburculuk Düşünülüyorsa Dikkat Edilecekler'e bakınız.

IV Sıvı Tedavisi

  • IV sıvı tedavisi idame ve gerekirse devam eden rehidrasyonu hesaba katmalıdır.
    • Devam eden kayıplar sıvı hesaplamalarına dahil edilmelidir.
    • IV sıvılar hasta iyi yiyip içene kadar sürdürülmelidir.
  • Hasta hipokalemikse KCl suplementasyonu düşünülebilir.
    • KCl dozu 0,5 mEq/kg/saat'i aşmamalıdır.

Analjezi

  • GI cerrahisi sonrası analjezi zor olabilir çünkü birçok analjezik GI iyileşmesini etkileyebilir (örn. NSAİİ) veya ileus ile bulantıya katkıda bulunabilir (örn. opioidler). Yeterli ağrı kontrolünü öncelerken advers etkileri sınırlayan ideal analjezik plan için hastaya özgü yaklaşım gereklidir.
  • Opioidler genellikle cerrahi sonrası ilk 24–48 saatte tercih edilir.
    • Methadone, erişilebilirse, diğer opioidlere göre daha az bulantı ve ileus ile mükemmel analjezi sağladığı için tercih edilebilir.
    • Buprenorphine kedilerde postoperatif ağrı için genellikle yeterlidir. Köpeklerde IV veya IM kullanım düşünülebilir ancak saf mü opioidler kadar etkili olmayabilir.
    • Fentanyl (CRI) etkili bir analjeziktir ancak anekdotal olarak Methadone ve Buprenorphine’e kıyasla bulantı ile ileusa daha fazla katkıda bulunabilir.
    • Hydromorphone etkili bir analjeziktir ancak artmış bulantı ile ilişkilidir.
  • Opioid kullanımına rağmen belirgin ağrı sürerse şu ilaçlar eklenebilir:
    • Ketamine (bolus ± CRI) köpek ve kedilerde adjuvan analjezik olarak düşünülebilir ancak postoperatif ağrı için tek başına genellikle yeterli değildir.
    • Lidocaine (CRI) köpeklerde düşünülebilir ancak kardiyo/nörotoksikoz riski nedeniyle kedilerde genellikle kaçınılır. GIFB cerrahisi sonrası Lidocaine CRI analjezisine ilişkin küçük bir çalışmada plaseboya kıyasla ağrı skorlarında fark saptanmıştır.
    • Alfa-2-adrenerjik agonistler (örn. dexmedetomidine) dirençli ağrı ve/veya eşzamanlı disforisi olan hastalarda yararlı adjuvanlar olabilir.
  • İlk 24–48 saatten sonra veya hastalar yemeye başladığında oral/bukkal analjeziklere geçiş önerilir.
    • NSAİİ’ler GI cerrahisi sonrası hastalarda GI trakta azalmış perfüzyon ve ardından ülserasyon veya perforasyon endişesi nedeniyle tipik olarak kaçınılır.
      • Retrospektif bir çalışma GIFB çıkarma sonrası carprofen alan köpeklerde dehisens veya ileus riskinde artış bulmamıştır; ancak olguların çoğu yalnızca gastrotomi içermekteydi; bu girişim bağırsak cerrahisine göre dehisens riski belirgin olarak daha düşüktür. Enterotomi veya enterektomi sonrası NSAİİ kullanımının güvenliğini netleştirmek için prospektif çalışmalar gereklidir.
      • GIFB çıkarma bağırsak insizyonu olmadan yapılırsa NSAİİ kullanımı makul olabilir; bu, GIFB kolon içine sağılabildiğinde veya kombine cerrahi ile endoskopik çıkarma durumunda ortaya çıkabilir.
    • Acetaminophen geleneksel NSAİİ’lere benzer analjezik etkinliğe sahiptir; gastrik COX-1 inhibisyonunun azalması nedeniyle teorik olarak GI komplikasyon riski daha düşüktür. Acetaminophen GI cerrahisi sonrası köpeklerde açıkça değerlendirilmemiştir ve postoperatif ağrı için tek başına etkili olmayabilir.
      • Acetaminophen kedilerde kullanılmamalıdır.
      • codeine veya diğer opioid içeren ticari formülasyonlar düşünülebilir; ancak köpeklerde belirgin ilk geçiş metabolizması sonucu sınırlı biyoyararlanım nedeniyle etkinlik kuşkuludur.
    • Gabapentin’in akut postoperatif ağrıda etkinliği kuşkuludur. Tek başına analjezik olarak kullanımı önerilmez ancak multimodal analjezinin parçası olarak düşünülebilir.
    • Buprenorphine (bukkal/OTM) kedilerde postoperatif ağrı için genellikle yeterlidir ancak zayıf biyoyararlanım nedeniyle köpeklerde önerilmez. Transdermal kullanım kedilerde etkilidir ve köpeklerde düşünülebilir ancak köpek kullanımı için etiketli formülasyonlar yaygın olarak mevcut değildir.

GI İlaçlar

  • Antiemetikler, devam eden kusma/bulantı yönetimi için gerekirse postoperatif sürdürülebilir.
  • Prokinetikler (ör. metoclopramide, erythromycin, cisapride) ileus, kalıcı anoreksi ve devam eden regurgitasyonu olan hastalarda düşünülmelidir.
    • Postoperatif dönemde devam eden kusma/regurgitasyon ileusa bağlı olabilir; barsak dehisens belirtileri açısından dikkatli hasta yeniden değerlendirmesi teşvik edilir.
  • Proton pompa inhibitörleri (ör. pantoprazole, omeprazole) rutin endike değildir çünkü artmış asit üretimi GIFB patolojisinin bir bileşeni değildir. Asit sekresyonunun inhibisyonunda maksimal etkinlik günde iki kez uygulamada 2–4 güne kadar sağlanmaz; bu, perakut dönemde kullanımı önemli ölçüde sınırlar.

İştah Uyarıcılar

  • İştah uyarıcılar erken enteral beslenmeyi desteklemek için düşünülebilir; ancak ileus ve bulantının ele alınması önceliklidir. Anektodal olarak, bulantı ve ileus yeterince giderildikten sonra çoğu hasta iştah uyarıcı olmadan yer.
    • Capromorelin
    • Mirtazapine

Antibiyotikler

  • Antibiyotikler, anlamlı abdominal kontaminasyonu olmayan rutin GIFB olgularında tipik olarak postoperatif kesilir.

Taburculuk Öncesi Karşılanması Gereken Tipik Kriterler

  • Taburculuktan önce hastalar şu durumda olmalıdır:
    • Oral ağrı ilaçlarıyla rahat
    • Hastane içi tedavi gerektiren komplikasyon olmadan stabil
    • İdeal olarak, yemek yiyor
      • Bazı hastalar kaygılı mizaç nedeniyle hastanede yemek yemeyebilir.
  • Aynı Gün Taburculuk Hedeflenirse Dikkat Edilecekler
  • Ayaktan tedavi için açık kılavuzlar henüz oluşturulmamıştır; pratik deneyim aşağıdaki hususları önermektedir.
    • Sıvı tedavisi : Dehidratasyonu düzeltmek için perioperatif dönemde agresif IV sıvı tedavisine öncelik verilmelidir. Dehidratasyon taburculuk zamanına kadar yeterince düzeltilmemişse, taburculuk öncesi SC sıvılar uygulanmalıdır. Hastalar taburculuk sonrası anoreksik kalırsa, iştah normale dönene kadar dehidratasyonu önlemek için SC sıvı tedavisine devam etmek gerekli olabilir.
    • Analjezi : Rutin analjeziye ek olarak (bkz. Analjezi), 6 ila 8 saat analjezi sağlamak için taburculuktan hemen önce bir doz enjekte edilebilir analjezi (tercihen tam mu opioid) uygulanmalıdır.
      • Kedilerde buprenorfin ayaktan analjezi için genellikle etkilidir.
      • Köpeklerde ayaktan analjezi için aşağıdaki seçenekler değerlendirilebilir:
        • Fentanil yaması yeterli analjezi sağlar; ancak bulantı ve disfori belirgin olabilir.
        • Asetaminofen, geleneksel NSAİİ'lere benzer analjezik etkinliğe sahiptir, GI komplikasyon riski daha düşüktür; postoperatif analjezi için gabapentin ile birlikte değerlendirilebilir. Kodein veya diğer opioid içeren ticari formülasyonlar değerlendirilebilir; ancak köpeklerde belirgin ilk geçiş metabolizması nedeniyle sınırlı biyoyararlanım nedeniyle etkinlik tartışmalıdır.
        • Ketamin (0,5-1 mg/kg SC), opioid tedavisine rağmen süregelen ağrıda köpeklerde kurtarma analjeziği olarak değerlendirilebilir.
    • Destekleyici bakım ilaçları : Antiemetik ve/veya iştah uyarıcı eklenmesi değerlendirilebilir.
    • Kontrol : Anoreksik kalan veya sürekli kusması olan hastalarda, devam eden sıvı tedavisi ve antiemetik enjeksiyonları sağlamak ile komplikasyonları, özellikle dehisensi değerlendirmek için günlük kontroller önerilir. Yemek yemeye yeniden başlayan hastalarda standart kontrol takvimi izlenebilir.

Postoperatif İzlem ve Hemşirelik Bakımı

  • Yaşamsal parametreler, hidrasyon, bilinç durumu, kan basıncı ve ağrı her 4–8 saatte değerlendirilmelidir.
  • Karın, ağrı değerlendirmesi ve postoperatif sıvı dalgası gelişimini dışlamak için günde en az bir veya iki kez nazikçe palpe edilmelidir.
  • Ağırlık günde bir veya iki kez kontrol edilmelidir.
  • Özellikle anoreksik kalan hastalarda elektrolitler, paketlenmiş hücre hacmi ve total solidlerin her 24 saatte değerlendirilmesi düşünülmelidir.
  • İnsizyon bakımı
    • İnsizyon pansumanı düzenli olarak (her 4–8 saatte) incelenmeli; ıslandığında veya kirlendiğinde değiştirilmelidir.
    • Hasta hastanede yattığı sürece pansumanlar günlük değiştirilmeli; böylece insizyon incelenebilir ve yapışkan tabakadan kaynaklanan deri irritasyonu en aza indirilir.
      • Komplikasyonsuz iyileşmede deri insizyonu 24 saat içinde fibrin sızdırmazlık oluşturur.
      • 24 saatten sonra bandaj gerekli olmayabilir; ancak hasta hastanedeyken insizyonun temiz kalmasına yardımcı olabilir.
    • İnsizyonun yalanmasını veya çiğnenmesini önlemek için hastaya Elizabeth yakası takılmalıdır.
    • Cerrahiden sonraki ilk 2–3 günde günde 2–3 kez insizyona soğuk kompres uygulanabilir.
  • Aktivite
    • Postoperatif dönemde bağırsak motilitesini artırmak ve uzun süreli değişmeyen yatıştan kaynaklanan basınç yaralarını önlemek için hastalar düzenli olarak (her 4–6 saatte) ayağa kalkmaya ve yürümeye teşvik edilmelidir.
    • Yüksek etkili aktiviteden 2–3 hafta süreyle (yani sütür alınana ve insizyon kontrolüne kadar) kaçınılmalıdır.

Beslenme

  • Erken enteral beslenme bağırsak iyileşmesini destekler ve septik peritonitten iyileşen hastalarda hastanede kalış süresini kısaltabilir.
    • Tipik olarak kolay sindirim için formüle edilmiş yumuşak diyet günde 4–6 kez küçük miktarlarda sunulur.
    • Hasta stabilse ve devam eden kusma yoksa, prosedürden bağımsız olarak, cerrahiden sonraki 12 saat içinde beslenmeye başlanabilir.
    • Beslenme tüpleri
      • Postoperatif dönemde hemen iyi yemeyen hastalarda beslenmeyi desteklemek için nazogastrik veya nazösofageal beslenme tüpü düşünülmelidir.
      • Nazogastrik tüp, ileusu ve yüksek mide residual volümü olan hastalarda mide dekompresyonu için de yararlıdır.
  • Hastalar cerrahiden sonra 3–5 gün terapötik yumuşak diyetle eve gönderilebilir. Alternatif olarak, hasta iyi yiyorsa ve rezidüel bulantı, ishal veya ileus yoksa normal diyete dönülebilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Prognostik verilerin çoğu hem lineer hem non-lineer GIFB tıkanıklıklarını kapsar; perioperatif mortalite oranı çalışmalar arasında önemli ölçüde değişir (%1-%24). En güncel çalışmalar ≤%6 mortalite bildirir. LFB tıkanıklıklarına özgü çalışmalarda perioperatif mortalite %6 ile %16 arasındadır.
  • Non-lineer tıkanıklıklara kıyasla LFB'ler gerekli enterektomi, cerrahi alan enfeksiyonları ve daha uzun cerrahi süre/hastanede yatış riskinin artışıyla ilişkilidir; ancak intestinal perforasyon yokluğunda LFB hastalarında mortalite mutlaka daha yüksek değildir.
  • Perioperatif mortalite intestinal dehisens ve ardından sepsis, intraoperatif bulgular nedeniyle cerrahi sırasında ötenazi ve postoperatif aspirasyon pnömonisi nedeniyle oluşabilir.
  • Artmış morbidite veya mortalite risk faktörleri şunlardır:
    • Intestinal perforasyon ± septik peritonit
    • Hipoalbuminemi
    • İntraoperatif hipotansiyon
    • Cerrahi ve anestezi süresinin artması
    • Gecikmiş enterik beslenme
    • Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) fiziksel durum sınıflaması ≥3
    • Hiperlaktatemi (ortalama, sağkalmayanlarda 4,6 mmol/L'ye karşın sağkalanlarda 2,4 mmol/L)
    • Preoperatif azotemi (prerenal veya renal)
  • Klinik bulguların süresi prognozu etkileyebilir. Birden fazla çalışma, klinik bulguların daha uzun sürmesiyle intraoperatif ötenazi veya postoperatif mortalite riskinin arttığını göstermiştir.

Olası Komplikasyonlar

GI Yabancı Cisimlerin Olası Komplikasyonları

  • Kusma/regürjitasyona sekonder özofajit, kusma veya regürjitasyon öyküsü olan herhangi bir hastada görülebilir.
    • Gastroözofageal reflü genel anestezi altındaki köpeklerin %60'ına kadarında oluşabilir ve özofageal pH monitörizasyonu olmadan saptanamaz.
      • Opioid uygulaması gastroözofageal reflü riskini artırabilir.
    • Özofajit postoperatif regürjitasyonu sürdürebilir.
    • Tedavi gastroprotektan ilaçları (örn. sukralfat ve pantoprazol veya omeprazol) içerir.
  • Duodenal trikobezoar tıkanıklığından hipokloremik metabolik alkaloza sekonder şiddetli kas faskikülasyonları bir kedide bildirilmiştir.
  • Eşzamanlı GIFB tıkanıklığıyla mezenterik volvulus 2 köpekte bildirilmiştir.

Cerrahi Girişimin Olası Komplikasyonları

  • GI insizyonunun ayrılması sonucu septik peritonit
    • LFB tıkanıklığına bağlı ayrılma riski köpeklerde %20-%31, kedilerde ≤%16 olarak bildirilmiştir.
    • Bağırsak cerrahisi sonrası ayrılma riski köpek ile kedilerde %0-%18 arasında bildirilmiştir.
    • Bağırsak ayrılması için artmış risk şu durumlarla bildirilmiştir:
      • Enterektomi
        • Sıklıkla enterotomiye (%0,5-%4) kıyasla daha yüksek ayrılma riskiyle (%5-%18) ilişkilidir
          • Enterektomi ile enterotomi sonuçlarını karşılaştıran bir köpek çalışmasında enterektomide daha yüksek ayrılma riski saptanmıştır (%18'e karşı %4).
      • Önceden var olan septik peritonit
        • %10-%38 ayrılma oranı
      • Dikişli anastomoz
        • Septik peritonit olgularında dikişli anastomoz (zımbalıya karşı) 2 çalışmada ayrılma için risk faktörüydü; başka bir çalışmada bu ilişki gözlenmedi.
      • İntraoperatif hipotansiyon
      • İnflamatuar bağırsak hastalığı
      • Preoperatif hipoalbuminemi
        • Preoperatif albümin <2,5 g/dL bazı çalışmalarda artmış bağırsak ayrılması riskiyle ilişkilendirilmiştir ancak tutarlı bir risk faktörü olarak tanımlanmamıştır.
      • İleri hasta yaşı
      • ASA fiziksel durum sınıflandırması >3
    • Peritonit klinik bulguları tipik olarak cerrahiden 2-5 gün sonra, GI dokusunda iyileşmenin inflamatuar fazında ortaya çıkar.
      • Kaçak yetersiz dikiş tekniğine bağlıysa bulgular postoperatif 2-3 günden önce ortaya çıkabilir.
      • Kaçak duvarlanmış ve lokal peritonit gelişmişse septik peritonit cerrahiden >5 gün sonra tanı alabilir.
  • Cerrahi alan enfeksiyonu
    • GI cerrahisi sonrası cerrahi alan enfeksiyonu genel oranları %5-%20'dir.
    • Risk faktörleri şunlardır:
      • Kombine gastrotomi ve enterotomi
      • Hastanın insizyonu yalama/çiğneme yetisi
      • Eşzamanlı endokrinopati
      • Daha uzun cerrahi ve anestezi süreleri
    • Bir çalışmada cerrahi kontrol listesi kullanımının cerrahi alan enfeksiyonu insidansında %8 azalma ile ilişkili olduğu saptanmıştır.
  • İleus
    • İleus, derlenme döneminden hemen sonra abdominal distansiyon, bulantı, iştahsızlık ve kusma/regürjitasyona yol açar.
    • Anestezi veya barsak manipülasyonu uygulanan ya da opioid alan herhangi bir hastada postoperatif gelişebilir; genellikle opioid azaltılması ve ambulasyona dönüşle düzelir.
    • Tedavi, varsa elektrolit bozukluklarının düzeltilmesini ve prokinetik ilaçları (örn. metoklopramid, eritromisin, sisaprid) içerir. İleusa katkı potansiyeli nedeniyle opioid analjezinin azaltılması düşünülmelidir.
    • Erken enteral beslenme ve postoperatif ambulasyon da barsak motilitesini iyileştirebilir.
  • Pankreatit
    • Pankreatit, pankreasın intraoperatif manipülasyonuna veya pankreas yakınındaki enterotomi/enterektomiye sekonder gelişebilir.
  • İnsizyon komplikasyonları (seroma, dehisens)
    • Kapatma sırasında kapitone dikiş uygulanırsa seroma riski daha düşüktür
    • Seroma gelişirse sıcak kompres ve aktivite kısıtlaması ile yönetilmelidir. Bakteriyel kontaminasyon ve enfeksiyon/apse riski nedeniyle drenaj önerilmez.
    • Hasta insizyonu yalayabiliyor/çiğneyebiliyorsa dehisens riski daha yüksektir.
  • İntraabdominal adezyonlar
    • İntraabdominal adezyonlar köpek ve kedilerde nadirdir; ancak enfeksiyon (peritonit), hemoraji veya iskemik barsak olgularında gelişebilir.
    • Aseptik tekniğin sürdürülmesi, dokunun nazik manipülasyonu, dokuların nemli tutulması ve GI sistemde evertan kapatma paternlerinden kaçınılması adezyon oluşumu riskini azaltabilir.
  • Kısa barsak sendromu
    • Kısa barsak sendromu, ince barsak traktusunun >%50'sinin rezeksiyonu sonrası gelişebilir. Köpeklerde belirtiler proksimal barsak rezeksiyonuna kıyasla distal barsak rezeksiyonu sonrası daha şiddetli olabilir.
    • Bu komplikasyon, azalmış bağırsak yüzey alanına ikincil maldigesyon ve malabsorpsiyon nedeniyle ishale yol açar.
    • Belirtiler adaptasyon nedeniyle haftalar ile aylar içinde düzelebilir (örn. artmış bağırsak çapı, kript ve villus mukozal hücre hiperplazisi, villus yüksekliği ve kript derinliğinde artış, villus başına epitel hücre sayısında artış).
    • Kronik ishal, enterektomi uzunluğundan bağımsız olarak, ileoçekal kapağın çıkarılmasının kalıcı bir sonucu olabilir.
  • Vitamin B12 (kobalamin) malabsorpsiyonu
    • İleum rezeke edilirse vitamin B12 malabsorpsiyonu oluşur.
    • Hastalar ömür boyu vitamin B12 enjeksiyonlarıyla desteklenmeyi gerektirebilir.
  • Aspirasyon pnömonisi
    • Aspirasyon pnömonisi kusma veya regurgitasyonu olan herhangi bir hastada görülebilir.
    • Anestezi altında kusma veya regurgitasyon yapan hastalarda aspirasyon riski daha yüksek olabilir.
    • Endotrakeal tüp kafı, aşırı şişirmeden hava yolunu koruyacak iyi bir sızdırmazlık sağlamak üzere yeterince şişirilmelidir. Uygun entübasyona rağmen küçük bir aspirasyon riski kalır.

Devam Eden Veteriner Bakım

  • Hastalar, kesi kontrolü ve dikiş alınması için cerrahiden 10 ila 14 gün sonra kliniğe getirilmelidir. Emililebilir gömülü dikişler konulmuşsa (örn. intradermal kapanış) kesi kontrolü yine de endikedir.
  • Yeni kaygılar ortaya çıkmadıkça ek kontroller gerekmez.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

  • Hastaneden taburcu sonrası ev bakımı devam eden izlem, aktivite kısıtlaması ve ilaç uygulamasını kapsar.

İzlem

  • İnsizyon
    • İnsizyon günde bir veya iki kez kontrol edilmelidir. Drenaj, şişlik/morarma artışı, aşırı rahatsızlık veya dehisens gelişirse klinisyen bilgilendirilmelidir.
    • İlk 3 gün günde 2–4 kez soğuk kompres uygulanabilir; ardından morarma ve şişliğin gerilemesine yardımcı olmak için sıcak kompres uygulanabilir.
    • İnsizyonun yalanmasını/çiğnenmesini önlemek için Elizabeth yakası 10–14 gün (insizyon kontrolüne kadar) takılmalıdır; bu durum insizyon enfeksiyonu ve dehisense yol açabilir.
    • Letarji, depresyon, iştahsızlık, bulantı, kusma, regurgitasyon, ishal, karın ağrısı, karın şişkinliği, ateş, insizyon dehisensi veya insizyon drenajı gözlenirse klinisyen derhal bilgilendirilmelidir.
    • Dehisens en sık ameliyat sonrası 3–5. günlerde, bağırsak iyileşmesinin inflamatuar fazında gelişir.
  • İştah
    • Bazı hastalarda 1–3 gün kolay sindirilebilir gıdalarla (ör. terapötik konserve diyet, pişmiş tavuk ve pirinç) teşvik gerekebilir.
    • Hastanede iyi yiyen hastalar normal diyetlerine dönebilir veya günde 2–4 kez küçük miktarlarda kolay sindirilebilir diyet verilebilir.
  • İdrar ve dışkılama
    • Birçok hastada anestezi sonrası 3–5 gün dışkılama olmaz. Hasta ıkınıyor veya rahatsız görünüyorsa sahipler klinisyeni bilgilendirmelidir.
  • Aktivite kısıtlaması
    • Ameliyat sonrası 2 hafta koşma, zıplama veya sert oyunlara izin verilmemelidir.
      • Kısa, kontrollü tasma yürüyüşleri uygundur.
    • Gözetimsiz kaldığında hastalar kafes veya küçük bir odaya kapatılmalıdır.
    • Ameliyat sonrası 10–14 gün hastalar evdeki diğer hayvanlardan ayrılmalıdır.

Korunma

  • İleride yabancı madde yutmanın önlenmesi, çevreden yabancı maddelerin uzaklaştırılmasını ve potansiyel yabancı madde (ör. oyuncak, yatak, ödül maması, taş) yakınındayken hastanın evde izlenmesini içermelidir.
    • Bilinen veya tekrarlayan yabancı cisim yutma öyküsü olan hastalarda sepet ağızlık kullanımı düşünülebilir. Sahipler, sepet ağızlık takılıyken hastanın su içebildiğinden emin olmalıdır; bu, ön kısmında açıklık bulunan bir ağızlık gerektirebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Optimal bakım sürdürülemeyeceğinde öneriler

Köpekler

  • Köpeklerde LFB'ler daha sık pilorusta ankrajlanır. Bu nedenle konservatif yönetim daha az etkili olma eğilimindedir; pilorustaki ankrajlar cerrahi girişim olmadan çözülemez. Acil girişim erişilebilir değilse gecikmiş cerrahi girişim düşünülebilir; ara dönemde medikal yönetim ve komplikasyon izlemi sağlanmalıdır. Medikal yönetim başarılı olabilir ancak bu nadirdir. Cerrahi girişim uygulanamıyorsa ve medikal yönetim 48–72 saat içinde başarılı olmazsa ötenazi en insani seçenek olabilir.

Kediler

  • Dil kökünde ankrajlanmış LFB'si olan kedilerde ankrajın kesilmesi ve ardından hastanede izlem, hastaların ≈%50'sinde başarılı olabilir (yani 72 saat içinde LFB geçişi). Konservatif yönetim yalnızca yutma sonrası akut başvuran, klinik bulgusu olmayan kedilerde veya septik peritonit bulgusu olmadan kesilebilen sublingual ankrajlı LFB'si olan kedilerde düşünülmelidir.
  • Konservatif yönetim denenecekse sublingual ankrajlar çözülmelidir; ancak sedasyonsuz muayenede birçok ankraj atlanabilir, özellikle şeffaf veya çok ince iplik (ör. misina, diş ipi) kaynaklıysa. Ankraj bulunmadığını doğrulamak için sedasyonlu ağız muayenesi ve sublingual palpasyon gerekebilir.
  • Septik peritonit şüphesinde cerrahi dışı yönetim önerilmemelidir. Uzamış kusma, belirgin karın ağrısı, abdominal efüzyon ve/veya sepsis bulguları (yani ateş, lökopeni, dejeneratif sol kayma, hipoglisemi) olan hastalarda konservatif yönetim kontrendikedir. LFB 72 saat içinde geçmezse veya klinik bulgular kötüleşir ya da ilerlerse (bağırsak perforasyonunu düşündürür) cerrahi girişime geçilmelidir.

Aynı Gün Taburculuklu Cerrahi (Köpekler, Kediler)

  • Alternatif olarak, cerrahi erişilebilir ancak mali kısıtlamalar varsa aynı gün taburculuklu cerrahi girişim düşünülmelidir. Aynı gün taburculuk hastaların çoğunda başarılı bildirilmiştir. Ek ayrıntı ve rehberlik için Aynı Gün Taburculuk Uygulanacaksa Değerlendirmeler bölümüne bakınız.

Klinik belirtiler başlamadan önce bilinen yakın dönem lineer yabancı madde ingestiyonu ile başvuran hastalarda yönetim değerlendirmeleri

  • Lineer yabancı maddeden GI obstrüksiyon, çoklu intestinal perforasyon riski nedeniyle şiddetli olabilir; ancak madde dil veya pilorusta sabitlenmedikçe obstrüksiyon gelişmeyebilir. Kedilerde sublingual sabitleme pilorik sabitlemeden daha yaygındır, bazı hastalarda sublingual fiksasyon olmadan pilorusta obstrüksiyon oluşabilir. Sabitleme varlığını doğrulamak için sedasyonlu oral muayene ve sublingual palpasyon yapılmalıdır; saptanırsa obstrüksiyon riskini azaltmak için madde kesilmelidir.
  • Sabitleme saptanmazsa, ingestiyon 4 saat içinde olmuşsa ve hastada klinik belirti yoksa kusma indüksiyonu düşünülebilir. Maddeye bağlı olarak, madde midede sınırlı kalırsa endoskopi ile gastrik çıkarma seçenek olabilir.

Köpeklerde kusma indüksiyonu

  • Apomorphine: 0,03 mg/kg IV, SC veya IM
  • Ropinirole oftalmik solüsyon: 3,75 mg/m² gözlere uygulanır

Kedilerde kusma indüksiyonu

  • Dexmedetomidine (başarılı kusma sonrası atipamezole ile geri dönüş)
    • 7-10 mikrogram/kg IM
    • 3,5 mikrogram/kg IV
    • 20 mikrogram/kg PO
  • Hydromorphone: 0,1 mg/kg SC
  • Başvurudan >4 saat önce gerçekleşen ingestiyonlarda klinik belirtiler için yakın izlem önerilir. Obstrüksiyon oluşmayabileceğinden profilaktik cerrahi tavsiye edilmez. Klinik belirtiler gelişirse intestinal hasarı en aza indirmek için acil cerrahi girişim endikedir.

Dikiş iğnesi ve iplik ingestiyonunun yönetimi

  • İntestinal duvara gömülü çok küçük iplik benzeri madde, LFB üzerinde doğrudan enterotomi ile bile görüntülenmesi zor olabilir. Bu durumda bağırsağın sürekli sıkı plikasyonu, LFB'nin hâlâ mevcut olup bağırsağı tuttuğunu gösterebilir. Kırmızı kauçuk kateter tekniği, görülmesi zor ince maddeyi etkili biçimde toplayabilir (Enterotomi'ye bakınız).
  • Desendan duodenum perforasyonu, kaudal duodenumun sınırlı mobilitesi, duodenal ve pankreatik kan desteğinin yakın ilişkisi ile safra kanalı ve pankreatik kanallara yakınlık nedeniyle zorlayıcıdır.
  • Duodenal papillaların distalindeki rezeksiyonlar, kaudal duodenal fleksura yakını gibi, düşük morbidite ile ilişkilidir. Rezeksiyon ve anastomoz, komşu kolonik mezenter ve kan desteğinden ayırt edilmesi gereken duodenokolik ligamanın kesilmesiyle kolaylaşır. Kaudal pankreatikoduodenal arter ve pankreasın sağ kolu tanımlanmalı ve korunmalıdır.
  • Normal duodenal/bilier/pankreatik anatomiyi korumak için proksimal duodenum rezeksiyonu genellikle kaçınılır. Alternatifler doğrudan perforasyon kapatması ve serozal yama yerleştirmeyi içerir. Dikiş atılan doku canlı görünüyorsa ve kapatma lümeni belirgin daraltmayacaksa doğrudan kapatma kullanılabilir. Kapatmalar omentum veya serozal yama ile güçlendirilebilir. Antimezenterik defektler, defektin doğrudan kapatılması olmadan uzak bir jejunum ansının serozal yüzeyi (yani serozal yama) ile kapatılabilir.

Lineer yabancı cisim obstrüksiyonundan proksimal duodenal bozulmanın yönetimi

  • Koledok ve pankreatik kanalların girdiği proksimal duodenum rezeksiyonundan, yüksek komplikasyon oranları, kolesistoenterostomi ile safra akımını yeniden yönlendirme gereksinimi ve ömür boyu pankreatik enzim suplementasyonu gereksinimi nedeniyle genellikle kaçınılır.
  • Proksimal duodenumda perforasyon bulunursa mümkünse kenarların dikkatli debridmanı ve sütürle primer onarım tercih edilir. Onarım omental yama veya serozal yama ile güçlendirilebilir. Serozal yama, jejunumun antimezenterik yüzeyi sahayı örtecek şekilde, onarım yeri üzerine sağlıklı komşu jejunum segmentinin 2 sıra parsiyel kalınlıkta basit ayrı sütürlerle dikilmesiyle oluşturulabilir. İntestinal yolu kıvırmayacak veya germeyecek bir jejunum ansı seçilmesine özen gösterilmelidir.
  • Perforasyon boyut veya sağlıksız doku nedeniyle primer onarılamazsa defekti kapatmak için serozal yama kullanılabilir. Bu teknik kullanılırsa submukozanın dahil edilmesini sağlamak üzere her iki intestinal duvardan tam kat sütürler konulmalıdır. Sütürler 3–5 mm aralıkla ve kesik kenardan 5 mm uzakta yerleştirilmelidir. Duodenal perforasyonu onarmak için vaskülarize jejunal yama grefti kullanımı 1 köpekte bildirilmiştir.

Distal desendan duodenum/duodenal fleksura bozulmasının yönetimi

  • Distal desendan duodenum veya kaudal duodenal fleksura/asendan duodenum rezeksiyonu sıklıkla, kaudal duodenal fleksurayı mobilize etmek için kesilmesi gereken duodenokolik ligaman nedeniyle karmaşıktır. Bu ligamanın kesilmesi sırasında kolonun kan desteği tanımlanmalı ve korunmalıdır. Ligaman kesiminden sıklıkla kolonik mezenterde küçük bir yırtık oluşur ve onarılmalıdır. Distal desendan duodenum rezeksiyonu sırasında kaudal pankreatikoduodenal arter tanımlanmalı ve korunmalıdır. Bu bağırsak segmentinin rezeksiyonu sonrası postoperatif pankreatit riski daha yüksek olabilir.

Yaygın nekroz veya perforasyonlar olduğunda cerrahi rehberlik

  • Bağırsağın >%50 rezeksiyonu kısa bağırsak sendromuna yol açabilir. Bu komplikasyondan kaçınmak için, şüpheli canlılıkta yaygın alanlar bulunan olgularda (ör. perforasyon olmayan koyu morarma alanları) ilk cerrahiden 24 saat sonra tekrar exploratuar laparotomi düşünülebilir. Yabancı madde ilk cerrahide çıkarılmalıdır. Nekroz veya canlılık 24 saatte daha belirgin olur. Cerrahiler arasında uygun destekleyici bakımla bazı bağırsak alanları düzelir ve ikinci değerlendirmede canlı kalır.
  • Çok sayıda perforasyonlu olgularda bazıları veya tümü debridman ve primer onarıma uygun olabilir. Bu tip onarım mezenterik yüzey perforasyonlarında genellikle uygulanamaz, çünkü bu alana sütür koyma bağırsak kan desteğini bozabilir. Serozal yama da düşünülebilir.
  • İnce bağırsak yolunun >%50 ancak <%90 rezeksiyonu sonrası bazı köpek ve kedilerde iyi sonuçlar (kısa bağırsak sendromunun uzun dönem belirtileri yok) bildirilmiştir. İdeal olarak, yaygın enterektomi öncesi intraoperatif olarak sahipler kısa bağırsak sendromu riski konusunda uyarılmalıdır.

Anastomoz lümen boyutu uyumsuzluğu olduğunda rehberlik.

  • Bağırsak mekanik tıkanıklığı yabancı materyalin oral tarafında belirgin dilatasyona yol açabilir; önerilen anastomoz yerinde lümen çapları arasında uyumsuzluk oluşur. Bu uyumsuzlukları giderme seçenekleri şunlardır:
  • Lümen farkı hafifse dikişleri daha geniş tarafta birbirinden daha uzak aralıklarla yerleştirmek
  • Küçük tarafta dik kesim yerine açılı kesim planlamak
    • Açılı kesim, antimezenterik yüzey mezenterik yüzeyden daha kısa olacak şekilde yönlendirilmeli; yeterli kanlanmalı doku korunmalıdır.
  • Küçük tarafta antimezenterik kenarda enterotomi benzeri uzunlamasına insizyon yaparak spatülasyon uygulamak
    • Oluşan “köşeler” gerektiğinde dikkatle törpülenebilir.
  • Daha geniş tarafı, lümeni diğer segment lümenine yaklaşık eşitlenene dek antimezenterik kenarı boyunca kısmen kapatmak
  • Zımba cihazıyla fonksiyonel uçuca zımbalı anastomoz yapmak