Lineer Olmayan Intestinal Yabancı Cisim Obstrüksiyonu

Önemli Başlıklar

• Lineer olmayan intestinal yabancı cisim obstrüksiyonu, sindirilemeyen veya yavaş sindirilen yutulmuş materyalin ince bağırsağa geçmesine rağmen ileoçekokolik bileşkeden kolona ilerleyememesi durumunda oluşur.
• Intestinal yabancı cisim obstrüksiyonu intestinal dilatasyon, sıvı ve besin emiliminde bozulma, dehidratasyon ile elektrolit ve asit-baz bozukluklarına yol açabilir. Klinik olarak hastalarda kusma, anoreksi ve abdominal ağrı bulguları görülür.
• Sonunda, intestinal mikrovaskülatürün bozulması ve bağırsak duvarı kalınlığının azalması nedeniyle bağırsak duvarında basınç nekrozu gelişebilir; bu durum intestinal nekroz ve perforasyona yol açabilir.
• Tanı abdominal radyografi ile konulabilir; ancak ince bağırsak obstrüksiyonu olan köpeklerin %30'una kadarında radyografik obstrüksiyon bulgusu yoktur ve ultrasonografi veya pozitif kontrast radyografi gibi ek görüntüleme gerekebilir.
• Kısmi obstrüksiyonlu hastaların bir kısmında medikal yönetim başarılı olabilir, ancak cerrahi girişim gerekebilir.
• Cerrahi; yabancı materyalin kolona veya mideye fiziksel manipülasyonu, endoskop yardımlı çıkarma, gastrotomi, enterotomi ve/veya enterektomi ile anastomozu içerebilir.
• Cerrahi girişimde genel prognoz iyi ile mükemmel arasındadır; çoğu çalışma perioperatif mortaliteyi ≤%6 olarak bildirmektedir.

Geçmiş

• Gastrointestinal yabancı cisimler (GIFB), sindirilemeyen veya yavaş sindirilen tüm yutulmuş nesneleri kapsar. GIFB'ler tam veya kısmi mekanik obstrüksiyona yol açabilir ve özofagus, mide veya ince bağırsakta bulunabilir.
• Yönetim ve sonuçlardaki farklılıklara göre GIFB'ler genellikle yerleşim ve lineer bileşen varlığına göre sınıflandırılır. Bu monografinin odağı lineer olmayan intestinal yabancı cisimlerin yönetimidir. GIFB'nin diğer görünümleri (Özofageal Yabancı Cisimler, Gastrik Yabancı Cisimler, Lineer GI Yabancı Cisim Obstrüksiyonu) veya bağırsak rüptürü sonucu septik peritonite ilerleme için ilgili monograflara bakınız.

Etiyopatogenez

• Köpek ve kedilerde orofarenks ile üst özofagusu geçebilen yabancı cisimler, GI kanalındaki anatomik daralma bölgelerine (örn. torasik giriş, kalp tabanı, özofageal hiyatüs, pilorus, kaudal duodenal fleksura, ileokolik bileşke) ulaştıklarında klinik obstrüksiyon oluşturabilir.
  • Köpeklerde lineer olmayan yabancı cisimlerin obstrüksiyon oluşturduğu en yaygın yerleşim jejunumdur.
  • Yabancı materyal kalın bağırsak/kolona geçtikten sonra büyük olasılıkla gaita ile atılır.
• Alternatif olarak, yutulmuş materyalin daha küçük parçaları birleşerek bezoar oluşturabilir; bu durum GI kanaldan geçemeyen obstrüktif bir kitleye yol açar. Trikobezoarlar en yaygındır.
  • Aktif kömür granülleriyle ileal impaksiyon bir köpekte ve çok sayıda insanda bildirilmiştir.
  • Merkezi bir nükleus çevresinde mineral ve tuz birikimlerinden oluşan konkresyonlar olan enterolitler, köpeklerde GI obstrüksiyon nedeni olarak nadiren bildirilmiştir.
• İnce bağırsak obstrüksiyonu herhangi bir yabancı materyalin yutulmasından kaynaklanabilir; en sık bildirilenler şunlardır:
  • Plastik, kauçuk, lateks, metalik nesneler
  • Kaya, taş
  • Oyuncaklar, toplar
  • Giysi, kumaş materyaller
  • Bezler
  • Organik materyal (örn. deri, kemik, meyve çekirdekleri, ahşap nesneler, mısır koçanları, patates)
• Belirli yabancı materyaller özel değerlendirme gerektirebilir.
  • Poliüretan yapıştırıcı
    • Gastrik lümen içinde katı bir yapıya genişleyebilir
  • Mıknatıslar
  • Keskin metalik nesneler (örn. iğneler)
  • Keskin ahşap nesneler (örn. şişler)
• İnce bağırsak obstrüksiyonu, obstrüksiyonun oral tarafında intestinal dilatasyona, sekonder ileusa ve sıvı ile besin emiliminde bozulmaya yol açar.
  • Mide ve bağırsaklara önemli sıvı kaybı, kusma ve olası diyare ile birlikte dehidratasyon ile elektrolit ve asit-baz bozukluklarına yol açabilir.
    • Hipokloremik metabolik alkaloz, gastrik hidroklorik asit kaybı nedeniyle proksimal obstrüksiyonlarda görülebilir, ancak distal intestinal obstrüksiyonlarda da bildirilmiştir.
    • Hiponatremik metabolik asidoz, sodyum bikarbonat sekestrasyonu nedeniyle daha distal obstrüksiyonlarda görülebilir.
  • Intestinal mukozal bariyer hasarı sonucu bakteriyel translokasyon gelişebilir.
  • Sonunda, intestinal mikrovaskülatürün bozulması ve bağırsak duvarı kalınlığının azalması nedeniyle bağırsak duvarında basınç nekrozu gelişebilir. Intestinal nekroz perforasyon ve septik peritonite ilerleyebilir.

Epidemiyoloji

• Lineer olmayan intestinal yabancı cisimler yaygındır, ancak gerçek insidans bilinmemektedir/bildirilmemiştir.

Risk Faktörleri

• Kedilere kıyasla köpekler yabancı materyal yutmaya ve lineer olmayan yabancı materyal yutmaya daha yatkın olabilir.
• Genç köpek ve kediler, yaşlı hastalara göre yabancı cisim yutmaya daha yatkın olabilir.
• Intestinal motilite değişikliği veya intestinal lümen stenozu oluşturan altta yatan bağırsak hastalıkları (örn. lenfoma veya diğer neoplazmlar, histoplazmoz) yabancı cisim obstrüksiyonlarına katkıda bulunabilir.
• Aşırı tımar davranışı ve uzun tüylü kıl örtüsü tipleri, trikobezoar oluşumuna sekonder GI obstrüksiyona kedileri yatkınlaştırabilir.
• Anemi, kronik enteropati, aşırı eksojen veya endojen kortikosteroid ve davranışsal durumlara sekonder ortaya çıkabilen pika da bir risk faktörüdür.

Klinik Değerlendirme

• GIFB obstrüksiyonlu köpek ve kedilerin klinik prezentasyonu değişken olabilir ve yüksek ölçüde obstrüksiyonun süresi ile derecesine, ayrıca yabancı cisim objesinin boyutu ve tipine bağlıdır.

Sinyalment

• Bilinen bir ırk veya cinsiyet yatkınlığı yoktur; ancak bazı çalışmalar büyük ırk köpeklerin küçük ırk köpeklere kıyasla aşırı temsil edildiğini bildirmiştir.
• Bazı çalışmalar erkek köpek ve kedilerde yatkınlık bulmuştur; ancak bu tutarlı biçimde bildirilmez.
• Genç hayvanlar (<4 yaş) daha sık etkilenir; yine de GIFB obstrüksiyonları her yaşta ortaya çıkabilir.

Öykü

• Evcil hayvan sahipleri yabancı materyal yutmayı gözlemlediklerini veya yabancı materyali çiğneme eğilimini bildirebilir.
• Davranış bozuklukları öyküsü (örn. ayrılık anksiyetesi, hipersensitivite-hiperaktivite sendromu) köpekleri yabancı cisim yutmaya yatkınlaştırabilir.
• Özellikle yaşlı köpeklerde tarihsel veya kronik GI bulgular ile yabancı cisim yutmanın sık olup olmadığı sorulmalıdır; böylece pikanın varlığı ve kronik enteropatinin bir belirtisi olup olamayacağı belirlenir.

Klinik Bulgular

• Akut başlangıç en yaygındır; ancak kronik, kısmi obstrüksiyonlarda klinik bulgular 2 aya kadar sürebilir. Bulguların süresi yabancı cisim tipine, lokalizasyona ve obstrüksiyon derecesine göre değişir.
• Klinik bulgular şunları içerebilir:
  • Kusma
  • Sekonder özofajitle birlikte regurgitasyon
  • Anoreksi veya hiporeksi
  • Belirgin abdominal ağrı
    • Köpekler “aşağı köpek” pozisyonu sergileyebilir (Şekil 1).
  • Ptyalizm
  • Letarji
  • İshal (daha az yaygın; ancak kısmi obstrüksiyonlarda görülebilir)
• Klinik bulguların güçsüzlük ve/veya kollapsı içerecek şekilde ilerlemesi, intestinal perforasyon ve septik peritonit gelişimi açısından kaygı uyandırmalıdır.
• Şekil 1 “Aşağı köpek” pozisyonu; sıklıkla kraniyal abdominal ağrıyı gösterir. Clinician’s Brief’ten izinle yeniden basılmıştır

Fizik Muayene Bulguları

• Dehidratasyon
• Hipersalivasyon/bulantı
• Özellikle abdominal palpasyon sırasında kusma veya regurgitasyon
• Olguların %12 ila %14’ünde abdomende yabancı materyal palpe edilebilir.
• Belirgin abdominal ağrı, lineer yabancı cisimlere kıyasla lineer olmayan yabancı cisimli hastalarda daha az yaygın olabilir; ancak yine de hastaların çoğunda bildirilir.
• Proksimal duodenal yabancı cisim obstrüksiyonları ikterusa yol açan ekstrahepatik biliyer obstrüksiyona neden olabilir.
• Rektal muayenede yabancı materyal bulunabilir.
• GI perforasyonlu hastalarda kompanse veya dekompanse septik şok bulguları görülebilir; bunlar şunları içerir:
  • Hipo- veya hipertermi
  • Taşi- veya bradikardi
  • Taşipne
  • Soluk veya hiperemik mukoz membranlar
  • Uzamış kapiller dolum zamanı
  • Anormal nabız kalitesi
  • Deprese veya obtunde mentalite
• Peritonite bağlı şiddetli efüzyonu olan köpeklerde abdominal distansiyon bulunabilir.
• Eşzamanlı aspirasyon pnömonisi olan hastalarda artmış solunum hızı ve eforu, öksürük veya anormal bronkoveziküler sesler olabilir.

Tanısal Yaklaşım

• Birçok hastada yabancı cisim yutulması şüphesi öykü ve klinik belirtilerden doğar ve tanısal görüntüleme ile doğrulanır. Kan tetkikleri sıklıkla kayda değer bulgu göstermez; ancak tam veya uzun süreli obstrüksiyonda belirgin elektrolit anormallikleri ve şiddetli dehidratasyonla uyumlu anormallikler gelişebilir. Intestinal perforasyon, özellikle şiddetli veya persistan klinik belirtileri olan hastalarda dikkatle dışlanmalıdır; çünkü yönetim ve prognoz önemli ölçüde farklılık gösterir.

Önerilen tanısal testler:

• 3 yönlü abdominal radyografi
• CBC
• Serum biyokimya profili ve/veya venöz kan gazı

Düşünülen tanısal testler:

• Kapsamlı abdominal ultrasonografi
• Seri abdominal radyografi
• Pozitif kontrast radyografi
• Yatakbaşı ultrasonografi (POCUS)
• Abdominosentez ve sıvı analizi
• Abdominal CT
• Eksploratif laparotomi
• Intestinal biyopsiler

Tanısal Testler

Abdominal Radyografi

• Abdominal radyografi, GIFB'yi düşündüren klinik belirtileri olan her hastada, özellikle yabancı cisim yutma eğilimi bilinen akut kusmalı genç hastalarda önerilir.
  • Radyografi tipik olarak tarama tanısal testi olarak kullanılır; ancak abdominal ultrasonografi kolayca ulaşılabilirse, artmış doğruluk nedeniyle radyografi yerine ultrasonografi makuldur.
  • Radyografi GIFB için tercih edilen ilk tanısal test olsa da sınırlılıkları bilinmelidir; çünkü birden fazla çalışma, ince bağırsak obstrüksiyonu olan köpeklerin %30'una varan oranında radyografik obstrüksiyon bulgusu olmadığını göstermiştir.
  • Radyografinin duyarlılığı, lineer yabancı cisim obstrüksiyonlarına kıyasla ayrık yabancı cisim obstrüksiyonlarında daha yüksek olabilir.
• 3 görünümün (yani ventrodorsal, sol lateral, sağ lateral) alınması yararlı olabilir ve potansiyel lineer yabancı cisim obstrüksiyonunun tüm olgularında önerilir. Bağımlı bölgelere hareket eden sıvı ve gaz, yalnızca tek bir lateral projeksiyonda görülebilen yabancı cisimleri veya değişiklikleri vurgulamak için negatif kontrast olarak işlev görebilir (Şekil 2).
• Obstrüktif intestinal yabancı cisimler için klasik radyografik bulgu 2 bağırsak popülasyonudur (yani ince bağırsağın farklı derecelerde gaz ve sıvı dilatasyonu; Şekil 3). GIFB obstrüksiyonunu düşündüren diğer radyografik değişiklikler şunlardır:
  • Gastrik distansiyon
  • Bağırsakların anormal pozisyonu ve yolu
  • İnce bağırsakta granüler materyalin fokal birikimi
  • Yapısal veya çizgili yumuşak doku ve gaz olarak görünebilen yabancı materyalin görüntülenmesi
  • Şiddetli dilatasyonla intestinal halkaların istiflenmesi
  • İleal obstrüksiyonda diffüz ince bağırsak dilatasyonu
• Obstrüksiyona rağmen segmental dilatasyon yokluğu aşağıdaki durumlarda görülebilir:
  • Parsiyel obstrüksiyon
  • Proksimal duodenal obstrüksiyon
  • Lineer yabancı cisim obstrüksiyonu
  • Intestinal halkaların tanımlanmasını engelleyen peritonit/efüzyona bağlı zayıf serözal detay
• Bazı olgularda ince bağırsağı kolondan ayırt etmek zor olabilir. Pnömokolonogram, kolonun net sınırlandırılmasına ve şüpheli yabancı materyalin lokalizasyonunun doğrulanmasına yardımcı olabilir.
  • Prosedür : Kauçuk kateter kullanılarak kolona hava (10-12 mL/kg) verilir. Standart lateral ve ventrodorsal radyograflar ardından tekrarlanır ve başlangıç radyograflarıyla karşılaştırılır (Şekil 4 ). Kolonun çekuma kadar doldurulması tercih edilir; distal jejunum ve ileumun kısmi dolumu oluşabilir ve normaldir.
• Radyoopak olmayan bir cihaz (örn. ahşap kaşık veya spatula) kullanılarak kompresyon radyografisi de uygulanabilir. Radyografi sırasında ilgili bölgeye bası uygulanması radyografik görünürlüğü artırır; yabancı materyal ve/veya plikasyonun daha iyi görüntülenmesini sağlar (Şekil 5 ).
• Düz radyografide şüpheli sonuçları olan hastalarda abdominal ultrasonografi düşünülmelidir. Ultrasonografi yoksa pozitif kontrast radyografi (yani baryum çalışması) düşünülebilir.
• Serözal detay yokluğu peritonit ve/veya intestinal perforasyonla ortaya çıkabilir. Varsa abdominal efüzyonun örneklenmesi önerilir (bkz. Abdominosentez ve Sıvı Analizi ).
  • Bir çalışma, zayıf serözal detayın zayıf intestinal bütünlük nedeniyle enterektomi (enterotomiye karşı) gereksinimiyle korele olduğunu bulmuştur.
• Yakın dönem cerrahi yokluğunda serbest abdominal hava (yani pnömoperitoneum) intestinal perforasyonu güçlü biçimde düşündürür (Şekil 6 ). GIFB obstrüksiyonunun doğrulanmasından bağımsız olarak cerrahi girişim önerilir.
• Şekil 2 Üç günlük kusma ve anoreksi öyküsü olan 4 yaşında melez bir köpeğin sol lateral radyografı ( A ), pilor içinde gazla çevrelenmiş, düzensiz kenarlı, iyi tanımlı yumuşak doku opasiteli bir yapı ( oklar ) gösterir. Aynı köpeğin sağ lateral radyografı ( B ), sıvının pilorik antruma bağımlı dağılımı yabancı cisimle silüet oluşturduğu için yumuşak doku opasiteli yapının net görünümünü vermez. Yapının gastrik çıkış obstrüksiyonuna yol açan bez olduğu doğrulanmıştır. Clinician’s Brief’ten izinle çoğaltılmıştır 1/2
• Şekil 3 Obstrüktif intestinal yabancı cisim lehinde 2 ayrı bağırsak popülasyonu gösteren bir köpeğin radyografı
• Şekil 4 Üç günlük kusma, ishal ve anoreksi öyküsü olan 4 yaşında pit bull terrierin sol lateral ( A ) ve ventrodorsal ( B ) survey radyografları, midabdomende midenin kaudalinde kalın bağırsak veya ince bağırsak olabilecek dilate bir bağırsak halkası ( yıldız ) gösterir. Ventrodorsal görünümde çıkan kolonun kaudalinde düzensiz kenarlı radyolüsent bir yabancı cisim mevcuttur ( oklar ). Pnömokolonografi sonrası kolon sol lateral ( C ) ve ventrodorsal ( D ) radyograflarda kolayca izlenebilir; şüpheli halkanın ince bağırsak olduğu belirlenmiştir. Yabancı cisme sekonder mekanik ileus tanısı konmuş, cerrahi sırasında mekanik obstrüksiyon nedeni olarak mısır koçanı saptanmıştır. Clinician’s Brief’ten izinle çoğaltılmıştır 1/4
• Şekil 5 Dört günlük kusma ve anoreksi öyküsü olan 9 yaşında Jack Russell terrierin sol lateral radyografı ( A ), küçük gaz kabarcıklarıyla ( yıldızlar ) orta derecede ince bağırsak dilatasyonu gösterir. Aynı köpekte kaudal abdomene ahşap kaşıkla bası uygulanırken alınan sol lateral kompresyon radyografı ( B ), kolonun ventralinde dilate bir ince bağırsak halkası içinde iyi tanımlı, ovoid mineral opasite ( oklar ) gösterir. Opasitenin cerrahi sırasında bir kauçuk parçası olduğu doğrulanmıştır. Clinician’s Brief’ten izinle çoğaltılmıştır 1/2
• Şekil 6 Etiyolojisi belirsiz ince bağırsak mekanik obstrüksiyonu olan 10 aylık kısırlaştırılmış erkek pit bull terrierin sağ lateral ve ventrodorsal abdominal radyografları, sıvı ve gazla orta derecede dilate mide ( diyez işaretleri ) ile istifleme ve saç tokası dönüşleri gösteren orta derecede segmental ince bağırsak dilatasyonu ( yıldız işaretleri ) gösterir. Peritoneal serözal detay diffüz azalmıştır; karaciğer ile mide arasında gözyaşı damlası şeklinde küçük bir intraperitoneal gaz kabarcığı ( ok ) olası GI perforasyona sekonder septik peritonitle uyumludur. Clinician’s Brief’ten izinle çoğaltılmıştır

Intestinal Dilatasyon Şiddetini Değerlendirme Ölçümleri

Köpekler

• İnce bağırsak:L5 oranı (SI:L5)
  • Dilate ince bağırsağın maksimum çapının lateral radyografide beşinci lomber vertebra cisminin en dar noktasındaki yüksekliğiyle karşılaştırılması
  • Mekanik obstrüksiyon olasılığını düşündürür
  • SI:L5 >2,4-2,8 mekanik obstrüksiyonun olası olduğunu gösterir.
  • SI:L5 1,6-2,4 obstrüksiyon açısından şüphelidir; ek görüntüleme önerilir.
  • SI:L5 <1,6 obstrüksiyonun olası olmadığını gösterir.

Kediler

• İnce bağırsak:L2 oranı (SI:L2)
  • Bir çalışma, ince bağırsak dilatasyonunu değerlendirmek için dilate ince bağırsağın maksimum çapının lateral radyografide ikinci lomber vertebranın kranial uç plağı yüksekliğiyle karşılaştırılmasını incelemiştir.
  • Mekanik obstrüksiyon olasılığını düşündürür
  • SI:L2 >3 mekanik obstrüksiyonla ilişkilidir (>%70 olasılık).
  • SI:L2 >2,5 klinik bulguların olası olarak GI hastalığa bağlı olduğunu gösterir; ancak mekanik obstrüksiyona özgül olmayabilir.
  • SI:L2 <2 klinik bulguların nedeninin GI dışı hastalık olma olasılığının daha yüksek olduğunu gösterir.

Seri Radyografi

• Şüpheli radyografik çalışmalar sonrası intestinal dilatasyonu izlemek için tekrar radyografi sıklıkla yapılır. Kalıcı veya progresif dilatasyon mekanik obstrüksiyonu destekleyebilir; ancak şüpheli GIFB obstrüksiyonlarına ilişkin 2 çalışma, başlangıç çalışmasından sonraki 7 ila 36 saat içinde tekrar radyografinin kesin tanıya yardımcı olmadığını bulmuştur. Ayrıca 36 saatten sonra ek radyografi, 36 saat içinde alınan radyograflara kıyasla kesin sonuç vermemiştir.
• Seri radyografi, belirgin intestinal dilatasyonun beklenmediği obstrüktif hastalıklarda, özellikle kısmi, lineer veya proksimal duodenal obstrüksiyonlarda görüldüğü gibi, sınırlı değere sahiptir.
• Başlangıç radyografisi obstrüksiyon açısından şüpheliyse, varsa ultrasonografiye öncelik verilmelidir. Ultrasonografiye erişim yoksa seri radyografi düşünülebilir; obstrüksiyonun doğrulanmasından çok şüpheli obstrüksiyonun çözülmesini değerlendirmede daha değerli olabilir.

CBC

• CBC, sepsis bulgularını ve hemokonsantrasyon şiddetini değerlendirmek için önerilir.
• Hafif-orta şiddette, sol kaymalı veya sol kaymasız inflamatuar lökogram sıklıkla bulunur.
• Lökopeni veya şiddetli lökositoz, septik peritonit açısından değerlendirmeyi gerektirir.

Serum Biyokimya Profili

• Serum biyokimya profili, kusmanın diğer nedenlerini (örn. renal, hepatik) ve sekonder elektrolit bozuklukları ve/veya azotemiyi değerlendirmek için önerilir.
• Kusmaya, GI sekestrasyona ve anoreksiye sekonder elektrolit değişiklikleri saptanabilir.
  • Hipokloremi en sık görülür (GIFB obstrüksiyonlu hastaların ≈%50'si).
  • Hipokalemi, GI sıvı kaybına sekonder oluşabilir.
  • Hiponatremi de bulunabilir ve distal obstrüksiyonlarda daha olası olabilir.
• Belirgin dehidratasyonu olan hastalarda prerenal azotemi bulunabilir.

Venöz Kan Gazı

• Şiddetli elektrolit bozuklukları mevcutken asit-baz durumunu değerlendirmek için yardımcı tanı olarak veya serum biyokimya yoksa yatak başı alternatif olarak venöz kan gazı düşünülebilir.
• Hipokloremik, hipokalemik metabolik alkaloz hem proksimal hem distal GIFB'lerde görülebilir ve GIFB obstrüksiyonlu hastaların neredeyse %50'sinde bildirilmiştir.
• Daha distal GI obstrüksiyonda hiponatremik metabolik asidoz oluşabilir.
• Karışık asit-baz bozuklukları da görülebilir.
• Hipoperfüzyona bağlı hiperlaktatemi bulunabilir.

Kapsamlı Abdominal Ultrasonografi

• Intestinal obstrüksiyon tanısında abdominal ultrasonografi, abdominal radyografiden daha kesindir; ancak operatöre güçlü biçimde bağımlıdır, çok büyük hastalarda zor olabilir ve yaygın erişilebilir değildir.
  • Ultrasonografinin intestinal obstrüksiyonları olguların %97-%100'ünde doğru tanıdığı, radyografiyle değerlendirilen olgularda ise %56-%70 olduğu gösterilmiştir.
  • Küçük bir çalışmada ultrasonografi için %67 özgüllük bildirilmiş; bu, yanlış pozitif sonuç potansiyelini gösterir.
• Obstrüksiyonun ultrasonografik kanıtları şunları içerebilir:
  • Intestinal lümende görünür yabancı materyal
  • Segmental intestinal dilatasyon (yani 2 bağırsak popülasyonu)
  • Intestinal plikasyon
  • Anormal bağırsak motilitesi
  • Intestinal duvar kalınlığında değişiklikler
• Ultrasonografi, abdominal efüzyonun saptanmasında radyografiden daha duyarlıdır. Büyük hacimde ekojenik efüzyon varlığı GI perforasyonu düşündürür. Az miktarda anekoik efüzyon, lokal aseptik inflamasyon ve/veya obstrüksiyona bağlı lokal lenfatik ve venöz akım engeliyle görülebilir.
• GI perforasyonu düşündürebilecek diğer ultrasonografik değişiklikler şunları içerir:
  • Bölgesel parlak mezenterik yağ
  • Intestinal duvar kalınlaşması
  • Serbest abdominal hava (pnömoperitonyum)
• Ultrasonografi ayrıca bağırsakların, GIFB obstrüksiyonlarını taklit edebilen veya predispoze edebilen altta yatan hastalık (örn. lenfoma veya diğer neoplaziler, histoplazmoz gibi infiltratif intestinal hastalık) açısından değerlendirilmesine olanak tanır.
• GI kanalda büyük hacimde gaz veya pnömoperitonyum, GI kanalın ultrasonografik görünürlüğünü engelleyebilir. Yakın dönem abdominal cerrahi öyküsü olmaksızın pnömoperitonyum, intestinal perforasyonu düşündürür ve GIFB görüntülenip görüntülenmediğine bakılmaksızın cerrahi girişim gerektirir.

Pozitif Kontrast Radyografi

• Ultrasonografi mevcut değilken başlangıç radyografisinde belirsiz bulgular olan olgularda pozitif kontrast radyografi düşünülmelidir.
• Pozitif kontrast madde olarak en sık baryum kullanılır; ancak anlamlı kimyasal peritonite yol açabileceğinden GI perforasyon mümkün veya şüpheliyse kontrendikedir. Baryum aspirasyonu ciddi pnömoniye yol açabilir.
  • Peritonitten şüpheleniliyorsa suda çözünen organik iyodür preparatı (örn. iohexol) düşünülebilir; ancak abdominal efüzyonu doğrulamanın alternatif yollarına (örn. POCUS, abdominosentez) öncelik verilmelidir. Septik efüzyon doğrulanırsa cerrahi endikedir ve pozitif kontrast radyografi gereksinimini ortadan kaldırır.
  • Baryum kullanılmışsa, anlamlı kimyasal peritonite yol açabileceğinden baryum sızıntısını önlemek için cerrahi girişim sırasında ekstra dikkat gösterilmelidir.
• Intestinal lümende dolum defekti ve/veya baryum akımının tam obstrüksiyonu yabancı cismi düşündürür.

Prosedür

• %30 ağırlık/hacim baryum preparatı kullanılmalıdır.
• Doz: Aspirasyon riskini sınırlamak için 13,2 mL/kg PO veya nazogastrik tüp yoluyla
• Köpekler
  • Üç görünüşlü abdominal radyografiler (yani sağ lateral, sol lateral, ventrodorsal) baryum uygulamasından önce; hemen sonra; 30, 60, 120 ve 180. dakikalarda; ardından baryum kolona ulaşana kadar her 2 saatte bir alınmalıdır.
  • Tam bir çalışma 8 ila 12 saat gerektirebilir.
  • Obstrüksiyon tanımlandığında çalışma durdurulmalıdır.
  • Normal köpeklerde GI transit süreleri oldukça değişken olabilir.
• Kediler
  • Üç görünüşlü abdominal radyografiler (yani sağ lateral, sol lateral, ventrodorsal) baryum uygulamasından önce; hemen sonra; 15, 30 ve 60. dakikalarda; ardından baryum kolona ulaşana kadar her 30 ila 60 dakikada bir alınmalıdır.
  • Tam bir çalışma 4 ila 6 saat gerektirebilir.
  • Obstrüksiyon tanımlandığında çalışma durdurulmalıdır.

Yatak Başı Ultrason (POCUS)

• Intestinal perforasyon ve septik peritonit endişesi varsa abdominal efüzyon taraması için POCUS düşünülmelidir.
• Anlamlı dehidrasyon ve/veya hipovolemisi olan hastalarda yeterli volüm resüsitasyonu sağlanana kadar belirgin efüzyon olmayabileceğinden seri POCUS muayeneleri endikedir.

Abdominosentez ve Sıvı Analizi

• Görüntülemede serbest abdominal sıvı saptanırsa septik peritoniti dışlamak için abdominosentez endikedir.
• Septik peritoniti dışlamak için klinikte sitoloji hemen yapılmalıdır.
  • İntrasellüler bakterilerle birlikte nötrofilik inflamasyon septik peritonit için tanısaldır.
  • GI perforasyonu olan hastalarda veya yanlışlıkla enterosentez yapılanlarda ingesta artıkları görülebilir.
• Septik peritonit tanısını destekleyen diğer kriterler şunlardır:
  • Serumla karşılaştırıldığında daha düşük efüzyon glukozu gösteren eşleşmiş serum ve efüzyon glukozu
    • Bu bulgu septik peritoniti düşündürür; ancak değişken duyarlılık ve özgüllükle birden fazla eşik bildirilmiştir.
    • Küçük bir çalışmada ≥20 mg/dL farkın köpeklerde septik peritonit için %100 duyarlı ve özgül, kedilerde %86 duyarlı ve %100 özgül olduğu gösterilmiştir.
    • Başka bir çalışmada efüzyon süpernatantında ölçüm yapıldığında ≥38 mg/dL farkın %82 ila %88 duyarlı ve %100 özgül olduğu bulunmuştur.
    • Sonraki çalışmalar bu eşiklerin doğruluğunu sorgulamıştır; biri septik peritonitli köpeklerin ≈%40'ında tutarsız glukoz farkları bildirmiştir. Ayrıca diğer etiyolojiler (örn. neoplazi) sepsisdekine benzer farklara yol açabilir.
  • Köpeklerde periferik kana kıyasla daha yüksek efüzyon laktatı gösteren eşleşmiş periferik kan ve efüzyon laktatı
    • İki küçük çalışma, efüzyon laktatı >2,5 mmol/L veya serumdan >2 mmol daha yüksek efüzyon laktatının köpeklerde septik peritonitle uyumlu olduğunu öne sürmüş; ancak bu korelasyon kedilerde bulunmamıştır.
    • Başka bir çalışma, efüzyon laktatı >4,2 mmol/L değerinin köpeklerde septik peritonit için %72 duyarlı ve %84 özgül olduğunu bildirmiştir.
    • Yüksek efüzyon laktatı neoplastik etiyolojilerde de görülebilir.
  • Önemli olarak, bu kriterler yalnızca septik peritonitin ilk tanısında doğrulanmıştır ve yakın GI cerrahi geçiren hastalarda veya kapalı emişli drenden alınan sıvıda kullanılamaz.
  • Yatak başı hızlı immünoassayler ve idrar kültür sistemleri abdominal efüzyon için değerlendirilmiş; ancak septik peritonit doğrulamasında glukoz ve laktat farkları ile sitolojiden daha az duyarlı bulunmuştur.
• Septik peritonit saptanırsa, ek tanısal ve terapötik rehberlik için Septik Peritonit monografına bakınız.

BT

• BT, GIFB için ne yaygın olarak erişilebilir ne de rutin uygulanır; ancak diğer görüntüleme yöntemleri belirsiz sonuç verdiğinde veya ultrasonografiden daha erişilebilir olduğu ortamlarda endike olabilir.
• Radyografi ve ultrasonografiyle karşılaştırıldığında BT, insan ve veteriner hekimliğinde intestinal obstrüksiyon tanısında daha duyarlı ve özgül bulunmuştur.
  • %83-%100 duyarlılık ile birlikte %81-%100 özgüllük bildirilmiştir.
• Belirgin yabancı cisimler (örn. meyve çekirdekleri, plastik, metal nesneler) bezoarlara (yani sindirilemeyen materyal kümeleri [örn. tüy yumakları, plastik torbalar, hafıza köpüğü]) kıyasla BT'de daha kolay tanımlanır.
  • Bezoarlar tipik olarak benekli gaz paterni gösteren intraluminal kitleler olarak görünür.
  • Çalışmada, yabancı cisim ile intestinal içerik arasındaki net sınırlar bezoarlara kıyasla belirgin yabancı cisimlerde anlamlı ölçüde daha olasıydı.
• Ultrasonografiyle karşılaştırıldığında BT, çok büyük hastalarda (>25 kg) ve belirgin GI gaz distansiyonu olan hastalarda avantajlı olabilir.

Pankreatik Lipaz

• GIFB tanısı için endike olmasa da pankreatik lipaz testi, akut kusma ve belirgin abdominal ağrısı olan hastaların tanısal değerlendirmesinde pankreatit taraması için sıklıkla yapılır.
• GIFB obstrüksiyonlu köpeklerdeki 2 küçük çalışmada (N = 7, 25) %12-%43 oranında yatak başı köpek pankreatik lipaz testi pozitif bulunmuştur. Pozitif sonuç eşzamanlı GIFB obstrüksiyonunu güvenilir biçimde dışlamaz.

Eksploratif Laparotomi

• Eksploratif laparotomi en invaziv tanı yöntemidir. Özellikle ileri doğrulayıcı tanıların mevcut olmadığı durumlarda, GI obstrüksiyon için güçlü kanıtı olan hastalarda endike olabilir.
• Yakın cerrahi öyküsü olmayan septik efüzyon veya pnömoperitoneum olgularında, preoperatif görüntülemede kesin yabancı cisim obstrüksiyonu doğrulanmamış olsa bile prosedür her zaman endikedir.

Intestinal Biyopsiler

• Yabancı cisim çıkarılması sırasında intestinal biyopsiler rutin olarak önerilmez; ancak pikalı ve/veya kronik GI belirtileri olan hastalarda ve obstrüktif trikobezoarlı >10 yaş kedilerde düşünülebilir.
  • Pika ve GIFB'li 41 hastadan oluşan küçük bir çalışmada intestinal biyopsiler tüm hastalarda kronik enteropati kanıtı göstermiştir.
  • Obstrüktif trikobezoarlar kedilerde altta yatan kronik enteropatiyi de işaret edebilir. Bir çalışmada etkilenen olguların %23'ünde intestinal küçük hücreli lenfoma tanısı konmuş; bunların çoğu >10 yaş kedilerdeydi.
• Kronik enteropati için klinik şüphe varsa Kedilerde Kronik Enteropati ve Köpeklerde Kronik Enteropati'ye bakınız.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

• Invajinasyon
• Mezenterik torsiyon
• Yabancı materyal dışındaki etiyolojilere bağlı ince bağırsak obstrüksiyonu; bunlar arasında:
  • Neoplazi (örn. GI stromal tümör, leiomyom)
  • Herni içinde intestinal sıkışma (örn. mezenterik, inguinal)
  • Önceki abdominal cerrahiye bağlı intraabdominal adezyonlar
  • Enterolitler
• GI belirtilerin diğer nedenleri
  • Pankreatit
    • Daha fazla bilgi için Köpeklerde Pankreatit ve Kedilerde Pankreatit'e bakınız.
  • Gastroenterit
  • İnfiltratif GI hastalık (inflamatuar, neoplastik)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Cerrahi sıklıkla endikedir ve genellikle gastrotomi, enterotomi, enterektomi ve/veya yabancı materyalin endoskopik çıkarma için kolona veya mideye manipülasyonunu gerektirir. Gerekli işleme ilişkin klinik karar verme, deneyim ve cerrahi bulgulara, özellikle GIFB'nin yerleşimine ve intestinal hasarın şiddetine göre değişir.
• Proksimal desendan duodenum nekrozu veya perforasyonu ya da ince bağırsağın geniş bir kısmının nekrozu/perforasyonu mevcut olduğunda önerilen teknikler hakkında daha fazla bilgi için Distal desendan duodenum/duodenal fleksura bozulmasına yol açan GI yabancı cisimlerin yönetimi'ne bakınız. Lümen boyutu farkı olan 2 bağırsak segmenti arasında anastomoz teknikleri Anastomoz lümen boyutu uyumsuzluğu olduğunda rehberlik'te tartışılmaktadır.

Anastomoz lümen boyutu uyumsuzluğu olduğunda rehberlik

• Tam intestinal obstrüksiyonlarda IV sıvılarla medikal yönetim nadiren etkilidir; ancak obstrüktif olmayan veya kısmi obstrüktif materyalde etkili olabilir. Başarı oranları çalışmalar arasında değişir; GI dilatasyon ve şüpheli mekanik obstrüksiyonu olan 153 hastanın bir retrospektif çalışmasında medikal yönetimle yalnızca %17 çözülürken, 68 köpeklik daha küçük bir retrospektif çalışmada %47 çözülmüştür. Her iki raporda da popülasyon, acil cerrahi olguları dışlanarak medikal yönetimin denendiği olgularla sınırlıydı. Medikal yönetimin başarısına ilişkin prospektif veriler eksiktir. Hastaların bir alt grubu yanıt verse de cerrahinin ertelenmesi intestinal yaralanmaya yol açabilir ve enterektomi gerektirebilir. Güvenli gecikme penceresini tanımlayan kanıta dayalı ölçütler azdır; klinik bulgu süresinin <1 gün olması, tek bir çalışmada başarılı medikal yönetimle ilişkilendirilmiş az sayıdaki ölçütten biridir. Bu nedenle medikal yönetimi deneme kararı, cerrahiden kaçınma potansiyeli ile intestinal hasar ve rezeksiyon gereksinimi riskini dengeleme niyetiyle bireyselleştirilmiş olarak verilmelidir.

Değerlendirmeler

Yabancı Cisim Tipi

• Belirli materyaller, benzersiz sonuçları nedeniyle özel değerlendirme ve tedavi gerektirebilir.
  • Sivri ahşap yabancı cisimler, keskin metalik yabancı cisimler ve mıknatısların yönetimi için rehberlik Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği'nde bulunabilir.

Cerrahi Girişim Zamanlaması

• İnce bağırsak obstrüksiyonlarında tipik olarak acil cerrahi endikedir; ancak ideal cerrahi zamanlama belirlenmemiştir ve hasta stabilitesi ile klinik bulgu süresine göre değişebilir. Şiddetli dehidratasyon veya elektrolit bozuklukları olan hastalarda hızlı cerrahi girişimden ziyade stabilizasyon önceliklendirilmelidir.
  • Cerrahi zamanlamayı karşılaştıran büyük bir çalışmada, ince bağırsak obstrüksiyonlu (lineer ve lineer olmayan) hastalarda cerrahinin >6 saat gecikmesi intestinal nekroz ve perforasyon ile enterotomiye karşı enterektomi gereksinimi riskini artırmıştır; ancak sağkalım oranları gecikmeden bağımsız olarak benzer olabilir. Buna karşılık, 48 saate kadar denenen medikal yönetimi değerlendiren çalışmalar cerrahi girişimin hastaların çoğunda başarılı olduğunu bulmuş ve bir çalışmada cerrahi girişimde anlamlı gecikmelere rağmen köpeklerin yalnızca %10'unda enterektomi gerekmiştir.
  • Birden fazla çalışma, klinik bulguların uzun sürmesiyle (yani 4-6 gün) komplikasyon riskinin arttığını belgelemiştir. Bu nedenle klinik bulgu süresi >3 gün olan hastalarda daha hızlı girişim gerekli olabilir.
• İlk görüntülemeden sonra cerrahi birkaç saat veya daha uzun süre ertelenirse, özellikle hasta cerrahi beklerken IV sıvılarla yönetildiyse, materyalin kolona geçmediğini doğrulamak için cerrahiden hemen önce görüntüleme tekrarlanmalıdır.
  • Materyal kolona geçerse cerrahi artık gerekli değildir; çünkü materyal gaita ile atılacaktır.

Enterotomiye Karşı Enterektomi için Ameliyat Öncesi Prediktörler

• Hangi hastaların enterektomi gerektireceğini belirlemek cerrahi planlamaya rehberlik edebilir ve sahip beklentilerini şekillendirebilir. Sağkalım oranları enterotomi ve enterektomi için genellikle benzerdir; ancak ikincisi daha uzun cerrahi süreler, daha yüksek maliyetler ve artmış dehissens riskiyle ilişkili olabilir.
• Bir retrospektif çalışma, köpeklerde enterektomi gereksinimiyle aşağıdakilerin korele olduğunu bulmuştur:
  • Taşikardi (>120 bpm)
  • Daha şiddetli kusma (yani >1 gündür süren, yeme ve içmeden bağımsız)
  • Lineer yabancı cisim obstrüksiyonları
  • Klinik bulguların daha uzun sürmesi
  • Abdominal radyografide zayıf serozal detay

Ameliyat Öncesi Medikal Yönetim

IV Sıvı ve Elektrolit Tedavisi

• Şok belirtileri olan hastalarda hemodinamik stabilizasyon, anestezi ve cerrahi öncesinde son derece önemlidir. Şok belirtileri mevcutsa bolus tedavisi önerilir.
  • Köpekler: 15-20 dakikada uygulanan 15-20 mL/kg sıvı bolusu
  • Kediler: 15-20 dakikada uygulanan 5-10 mL/kg sıvı bolusu
  • Perfüzyon parametreleri normale dönene kadar ek sıvı bolusları uygulanmalıdır. Önemli olarak, yanıtsız hipotansiyon septik şoku gösterebilir ve septik peritoniti dışlamak için kapsamlı hasta yeniden değerlendirmesini (POCUS, kan glukozu) gerektirir.
• Rehidrasyon ve elektrolit dengesizliklerini düzeltme çabaları önemlidir ancak cerrahi müdahaleyi anlamlı ölçüde geciktirmemelidir. Dehidratasyon şiddetine bağlı olarak genellikle 2 ila 12 saat içinde düzeltilir.
  • Dehidratasyon açığı (L) = tahmini % dehidratasyon x vücut ağırlığı (kg)
• Şiddetli hipokalemi (<3 mEq/L), IV sıvılara potasyum klorür (KCl) suplementasyonu ile düzeltilebilir; KCl dozu 0,5 mEq/kg/saat'i aşmamalıdır.
• Hafif elektrolit ve pH bozuklukları postoperatif dönemde kademeli olarak düzeltilebilir.

Antiemetikler

• Perioperatif dönemde kusma ve aspirasyon riskini azaltmak için antiemetikler ameliyat öncesi uygulanabilir.
  • Maropitant ayrıca minimum alveolar konsantrasyon-koruyucu etkiler ve visseral analjezi sağlayabilir.
  • Ondansetron bulantıyı etkin biçimde azaltır ve opioid kaynaklı emezisin önlenmesine yardımcı olabilir.
  • Metoclopramide, prokinetik etkilerin teorik olarak obstrüksiyonu kötüleştirebilmesi nedeniyle cerrahi müdahale öncesinde genellikle kontrendikedir.
• Şüpheli ancak doğrulanmamış intestinal obstrüksiyonlu hastalarda antiemetik kullanımı tartışmalıdır. Bir retrospektif çalışma, antiemetik uygulamasının kesin bakıma kadar geçen süreyi uzattığını (antiemetik kullanımıyla 3,2 gün, antiemetik kullanılmadan 1,6 gün) ve hospitalizasyon süresinde hafif bir artışa yol açtığını (1,6 güne karşı 1,1 gün) saptamıştır; ancak GIFB obstrüksiyonuyla ilişkili komplikasyonlarda fark gözlenmemiştir. Bu nedenle antiemetik tedavi olası GIFB obstrüksiyonlu hastalarda kontrendike değildir, ancak kullanım klinik belirtileri maskeleyebilir; bu da uygun sahip iletişimi ve danışmanlığı gerektirir.

Nazogastrik Tüp Yerleştirme

• Nazogastrik tüp yerleştirilmesi tüm hastalarda düşünülmeli ve anlamlı gastrik distansiyonu olan hastalarda ameliyat öncesi dönemde önerilir.
  • Ameliyat öncesi yerleştirme gastrik sıvının uzaklaştırılmasına olanak tanır; bu hasta konforunu artırabilir, indüksiyon sırasında regürjitasyon ve aspirasyon riskini en aza indirebilir ve genel anestezi/cerrahi gerekli olup hasta sırtüstü pozisyonda yerleştirildiğinde hemodinamiyi iyileştirebilir.
  • Tüp ameliyat öncesi yerleştirilmezse, derlenme öncesi intraoperatif yerleştirme düşünülmelidir. Yerleştirme steril olmayan bir asistan tarafından yapılabilir ve intraoperatif palpasyonla doğrulanabilir; böylece radyografiyle doğrulama gereksinimi ortadan kalkar.
• Nazogastrik tüpün postoperatif kullanımı rutin olarak gerekli olmayabilir; ancak geçici besleme tüpleri erken enteral nutrisyon sağlanmasında avantajlı olabilir; bu bağırsak iyileşmesini destekler ve septik peritonitten iyileşen hastalarda hospitalizasyonun kısalmasına yol açabilir.
• Postoperatif dönemde gastrik residülerin sürekli aspirasyonu tartışmalıdır ancak persistan bulantı, regürjitasyon, kusma veya beslenme intoleransı olan hastalarda düşünülebilir.
  • “Normal” bir mide sıvısı hacmi yoktur, ancak birçok kişi >10 mL/kg hacimleri olası gecikmiş gastrik boşalma göstergesi olarak kabul eder. Gecikmiş gastrik boşalma mevcutsa (henüz başlanmamışsa) prokinetik tedavi başlatılmalıdır.
  • Gastrik sıvının uzaklaştırılması kusmanın önlenmesine yardımcı olabilir ancak hastanın toplam sıvı dengesi ve kalori gereksinimlerinin bir parçası olarak değerlendirilmelidir. Gastrik içeriğin tekrarlayan uzaklaştırılması sıvı kayıplarına katkıda bulunur.
  • Ölçüm sonrasında gastrik sıvı geri verilecekse, kusma refleksini önlemek için yavaş yeniden uygulama gereklidir.

Analjezi

• Cerrahisinin birkaç saat geciktiği abdominal ağrılı hastalarda opioid analjezikler endikedir; ancak bu ilaçların ileus, bulantı ve kusmayı kötüleştirme potansiyeli nedeniyle dikkatli kullanım önerilir.

Köpekler

• Methadone: her 4-6 saatte bir 0,1-0,2 mg/kg IV, IM veya SC
• Fentanyl: 2-5 mikrogram/kg IV bolus, ardından 2-5 mikrogram/kg/saat IV CRI
• Hydromorphone: her 4-6 saatte bir 0,05-0,2 mg/kg IV, IM veya SC

Kediler

• Methadone: her 4-6 saatte bir 0,1-0,2 mg/kg IV, IM veya SC
• Fentanyl: 2-5 mikrogram/kg IV bolus, ardından 2-5 mikrogram/kg/saat IV CRI
• Hydromorphone: her 4-6 saatte bir 0,05-0,1 mg/kg IV, IM veya SC
• Buprenorphine: her 6-8 saatte bir 0,01-0,03 mg/kg IV, IM veya bukkal/OTM
  • Buprenorphine saf mu agonist opioidlerin etkinliğini sınırladığından cerrahiden 8 saat içinde kullanımdan kaçınılmalıdır.

• GI cerrahisi uygulanan hastalarda GI sisteme olası azalmış perfüzyon ve ardından ülserasyon kaygısı nedeniyle NSAİİ'ler ve kortikosteroidlerden tipik olarak kaçınılır.

Cerrahi

Anestezi

• GIFB nedeniyle cerrahiye alınan hastalar için anestezi önerileri, çoğu diğer hastalık sürecine benzer olup şu noktalara özel dikkat gerektirir:
  • Dehidrate hastaların sıvı gereksinimleri
  • Elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi
  • Anestezi altındaki hastalarda kusma ve regürjitasyon riskinin azaltılması
• Unstabil hastalarda (örn. septik peritonitli olanlar) ek değerlendirmeler gerekli olabilir.

Premedikasyon

• Maropitant (1 mg/kg IV veya SC), kusma ve aspirasyon riskini azaltmak, inhalan anesteziklerin minimum alveolar konsantrasyonunu düşürmek, adjuvan analjezi sağlamak ve köpeklerde ve kedilerde anestezik derlenmeyi yumuşatmak için (henüz verilmemişse) premedikasyon olarak önerilir.
  • Mu-reseptör agonisti alan köpeklerde maropitant premedikasyonu, anestezik derlenme sonrası yeme süresini iyileştirir.
• Analjezi ve trankilizasyon kombinasyonu olan nöroleptanaljezi uygun olabilir.
  • Tipik olarak, tam bir mu agonist opioid (örn. hidromorfon, metadon, fentanil) bir trankilizan (örn. midazolam, deksmedetomidin, asepromazin) ile kombine olarak IV uygulanır. Kritik hastalarda, kardiyak output ve perfüzyon üzerindeki olası olumsuz etkiler nedeniyle deksmedetomidin ve asepromazinden genellikle kaçınılır.
• Premedikasyonun hedefleri, indüksiyon ajanının gereken dozunu azaltmak, pürüzsüz anestezi indüksiyonuna olanak tanımak ve minimum alveolar konsantrasyonu düşürmektir.

Indüksiyon

• Indüksiyondan önce 3 ila 5 dakika preoksijenasyon önerilir.
• Hızlı indüksiyon ve uygun endotrakeal kaf şişirmesiyle entübasyon, kusması olan hastalarda aspirasyon riskini azaltmaya yardımcı olabilir.
• En sık kullanılan indüksiyon ajanları propofol ve alfaksalondur; IV olarak etkiye göre uygulanır. Entübasyonu sağlamak için gereken en düşük doz kullanılmalıdır.
• Indüksiyon için ketaminin propofol ile birlikte uygulanması düşünülmelidir.
  • Ketaminin sempatomimetik etkileri artmış kalp hızı, artmış kardiyak output ve artmış santral venöz basıncı içerir; bunlar diğer indüksiyon ajanları (örn. propofol) ve gaz inhalanlarla görülen kardiyovasküler depresyon ve vazodilatasyona karşı koyabilir.
  • Belirgin hipertansiyonu veya kalp hastalığı olan hastalarda ketaminden kaçınılmalıdır.
  • Ketamin yüksek dozlarda kas rijiditesine yol açabilir ve midazolam gibi bir kas gevşetici ile kombine kullanılmalıdır (premedikasyon olarak verilir).
  • Indüksiyon ajanı olarak ketamin: 1 mg/kg IV
    • Indüksiyonda ketamin de verilirse propofol dozu 1-3 mg/kg IV’ye düşürülebilir.

İdame

• Gaz inhalanlar (örn. izofluran, sevofluran) stabil hastalar için uygundur.
• Analjezi intraoperatif olarak gerektiğinde CRI’ler veya tekrarlayan analjezik dozlarıyla sürdürülmelidir.
• Ketamin ve/veya lidokain gibi diğer non-opioid analjeziklerin IV bolus veya CRI olarak eklenmesi, inhalan gereksinimini düşürmek için yararlı olabilir.
  • Köpeklerde ve kedilerde ketamin CRI: 0,5 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 5-40 mikrogram/kg/dakika IV
  • Köpeklerde lidokain CRI: 1-2 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 25-50 mikrogram/kg/dakika IV
    • Kedilerde IV lidokainden, kardiyo- ve nörotoksikoz riski nedeniyle kaçınılır.

Perioperatif Antibiyotikler

• GIFB nedeniyle cerrahi uygulanan hastalarda tipik olarak perioperatif antibiyotikler verilir.
  • GI kanal gram-negatif ve gram-pozitif bakterilerle kolonize olup aboral yönde bakteri sayısı giderek artar ve daha fazla anaerob bakteri bulunur.
  • GI cerrahisi temiz-kontamine olarak sınıflandırılır; gastrotomi ve enterotomi/enterektomide dökülme ve kontaminasyon riski vardır.
  • GI obstrüksiyonuna bağlı olarak bağırsakta bakteriyel aşırı üreme bulunabilir.
  • Yabancı cisim obstrüksiyonuna sekonder mukozal bariyer hasarlanmışsa bakteriyel translokasyon oluşabilir; bu durum GI perforasyon/septik peritonit olmaksızın potansiyel olarak sepsise yol açabilir.
• Perioperatif antibiyotikler cerrahi başlangıcından 30 dakika önce uygulanmalı, ardından cerrahi boyunca her 90 ila 120 dakikada bir tekrarlanmalıdır.
• GI cerrahisinde tercih edilen antibiyotik birinci kuşak bir sefalosporin veya potansiyelize penisilindir.
  • Ampisilin/sulbaktam: 30 mg/kg IV her 90 dakikada bir veya
  • Sefazolin: 22 mg/kg IV her 90 dakikada bir
• Gastrotomi, enterotomi veya enterektomi yoluyla rutin yabancı cisim çıkarımı yapılan hastalarda, cerrahi sırasında anlamlı kontaminasyon oluşmadıysa ve septik peritonit mevcut değilse antibiyotikler tipik olarak postoperatif kesilir.
  • Antibiyotiklerin ne zaman kesileceğine ilişkin açık kriterler eksiktir; bazı klinisyenler cerrahiden hemen sonra kesilmesini savunurken, diğerleri uygulamaya 12 ila 24 saat süreyle devam eder.

Intraoperatif IV Sıvılar

• Kristalloidler cerrahi boyunca tipik olarak köpeklerde 5-10 mL/kg/saat ve kedilerde 3-5 mL/kg/saat hızında uygulanır.
  • Hız, komorbiditelere (örn. kardiyovasküler hastalık) veya dehidratasyon derecesine göre gerektiğinde ayarlanabilir.
• Sıvılar daha yüksek cerrahi hızlarda ve bolus olarak verilirken katkı maddelerinden kaçınılmalıdır. Örneğin KCl suplementasyonu uygulanıyorsa, toksik bir potasyum dozunun verilmesini önlemek için bolus sıvı tedavisinde katkısız yeni bir sıvı torbası kullanılmalıdır.
• Bolusları tolere edebilen ve volüm açığı olan hastalarda hipotansiyon için gerektiğinde IV sıvı bolusları verilebilir.
  • Köpekler : 15-20 dakika içinde uygulanan 20 mL/kg sıvı bolusu
  • Kediler : 15-20 dakika içinde uygulanan 10 mL/kg sıvı bolusu
• Yeterince rehidrate edilmiş olup 2 ila 3 IV sıvı bolusuna yanıt vermemiş hastalarda vazopressörler (dopamin veya norepinefrin) düşünülmelidir.
• Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda IV sıvı bolusları ve vazopressör uygulamasında dikkatli olunmalıdır.
  • Sıvı bolusları daha küçük artışlarla (3-5 mL/kg) uygulanmalı ve ek boluslar uygulanmadan önce hasta yanıt açısından izlenmelidir.
  • Dobutamin, rehidrate edilmiş kardiyak hastalıklı hastalarda kardiyak outputu iyileştirebilir.

Lokal Anestezi

• Lidokain ve bupivakain, adjuvan analjezi için lokal bloklarda (örn. transversus abdominis plane bloğu) kullanılabilir. Bir çalışma, transversus abdominis plane bloğu ile ropivakain verilen hastalarda postoperatif ağrının daha az olduğunu bulmuştur.
• Insizyonlar boyunca lipozomal bupivakain infiltrasyonu düşünülebilir; ancak abdominal cerrahi sonrası etkinliğe ilişkin kanıtlar değişkendir ve bazı çalışmalar abdominal cerrahide kullanıldığında postoperatif ağrı kontrolünde minimal etkinlik bildirmiştir. Kullanılırsa, lipozomal bupivakain infiltrasyonuna tek analjezik olarak güvenilmemelidir.
  • Doz : kapanış sırasında fasya ve subkutan dokuya lokal olarak uygulanan 5,3 mg/kg
    • IV yolla verilmemelidir
    • Steril salin ile 1:1 sulandırılabilir

Pozisyonlama ve Hazırlık

• Hasta dorsal yatışa alınmalı; ventrumdaki kıllar orta torakstan kaudal abdomen/inguinal bölgeye kadar tıraş edilmelidir.
  • Erkek köpeklerde prepüsyum, dilüe klorheksidin ve steril salin ile yeterince yıkanmalıdır.
  • Ameliyathane dışında kaba hazırlık yapılır. Ameliyathanede pozisyonlandıktan sonra steril hazırlık uygulanır.
• Abdomen, ksifoidin kranialine, pubisin kaudaline ve her iki yanda lateral olarak meme hattı boyunca veya hemen medialine yerleştirilen 4 örtü ile steril olarak örtülmelidir.
  • Erkek köpeklerde para-prepüsyal ensizyon için prepüsyuma bitişik yeterli alan bırakılmalıdır.
  • Prepüsyum sıklıkla penetran havlu penseti ile laterale çekilerek alan dışına örtülür.
• Her yabancı cisim çıkarma cerrahisinde tam bir eksploratif laparotomi yapılmalıdır.
  • Ensizyon, ventral orta hat boyunca ksifoidden pubise veya ksifoidden umbilikus ile pubis arasındaki bir noktaya kadar yapılmalıdır. Erkek köpeklerde tam yaklaşım gerektiğinde (yani ksifoidden pubise), cilt ensizyonu cerrahın el tercihine göre prepüsyumun soluna veya sağına (para-prepüsyal) yönlendirilmelidir. Daha küçük bir yaklaşım, GI kanal dahil olmak üzere abdomenin tam eksplorasyonu için yetersiz kalabilir.
  • Abdominal görselleştirmeyi iyileştirmek için falciform yağ çıkarılmalıdır. Falciform yağ içindeki damarlar hem lateral hem kranial olarak lige edilmeli veya koterize edilmelidir.
  • Kurumayı önlemek için vücut duvarı kenarları boyunca nemlendirilmiş süngerler yerleştirilebilir ve vücut duvarını ekarte etmek için Balfour ekartörü konulmalıdır.
• Genel İlkeler
• Bağırsağa ensizyondan kaçınmak dehissens riskini azaltır. Bu, anlamlı intestinal hasar yokken yumuşak, küçük yabancı cisimli hastalarda sağlanabilir. Olası teknikler şunlardır:
  • Distal intestinal obstrüksiyonların kolona sağılarak rektum yoluyla dijital çıkarılması
  • Bir GIFB'nin mideye sağılarak gastrotomi veya endoskopi ile çıkarılması
    • Gastrotomilerde dehissens oranı enterotomilerden daha düşüktür; ancak risk ortadan kalkmaz. Mümkün olduğunda endoskop yardımlı çıkarma tercih edilir.
    • Endoskop yardımlı çıkarma
      • Eksploratif laparotomi sırasında, abdomen hâlâ açıkken fleksibl endoskop mideye ilerletilir ve yabancı materyal cerrah yardımıyla endoskopik olarak çıkarılır.
      • Geleneksel gastroskopiden farklı olarak endoskop yardımlı çıkarma anlamlı gastrik insufflasyon gerektirmez; bu nedenle sistemik advers etkileri (örn. hipotansiyon, azalmış venöz dönüş) en aza indirme potansiyeline sahiptir.
      • Endoskop yardımlı çıkarma daha kısa hospitalizasyon süresi, daha az analjezi gereksinimi ve istemli beslenmeye daha hızlı dönüş ile ilişkilidir; ancak benzer postoperatif ileus oranları bildirilmiştir ve geçiş mümkün değilse veya serozal yırtılmaya yol açarsa enterotomiye dönüşüm gerekebilir.
      • Cerrahi yardımlı endoskopinin başlıca dezavantajları, endoskopistin işlemi hastanın geleneksel olmayan dorsal yatış pozisyonunda yapması için gereken uyum ve cerrahın yabancı cismi sabitleyebilmesi amacıyla kısmen sönük midede endoskopu manevra etmedeki zorluktur.
• GI cerrahisi temiz-kontamine kabul edilir.
  • Mide ve/veya etkilenen ince bağırsak segmenti, abdominal kontaminasyon riskini azaltmak için nemlendirilmiş laparotomi süngerleriyle abdomenin geri kalanından izole edilmelidir. Bazı bağırsak segmentleri, abdominal kontaminasyon riskini daha da azaltmak için abdomenden eksteriyorize edilebilir.
  • GI lümenin kapanmasından sonra, lüminal içeriklerden kaynaklanan bakteriyel kontaminasyonu azaltmak için ılık izotonik steril salin ile lokal lavaj yapılmalıdır.
    • Lavajın amacı, GI ensizyonunun oluşturulması ve kapatılması sırasında oluşan bakteriyel kontaminasyonu azaltmaktır.
    • Etkilenen GI kanal kısmı eksteriyorize edilebiliyorsa, organ abdomene döndürülmeden önce lokal lavaj abdominal kavite dışında da yapılmalıdır (lavaj sıvısının abdomenden uzaklaşmasına izin verilerek).
    • GI sistemin etkilenen kısmı eksteriyorize edilemiyorsa, nemlendirilmiş süngerlerin çıkarılmasından önce lokal lavaj yapılmalıdır.
    • Septik peritoniti olmayan hastalarda lokal lavaj için gereken hacim subjektiftir ve tipik olarak 2 ile 3 dolu bulb şırınga arasında değişir.
  • GI lümenin kapatılması, lokal lavaj ve nemlendirilmiş süngerlerin çıkarılmasından sonra cerrahi aletler ve eldivenler değiştirilmelidir.
    • Bazı cerrahlar tüm cerrahi masayı, önlüğü ve eldivenleri değiştirmeyi tercih edebilir.
  • Abdomen tipik olarak GI prosedür tamamlandıktan ve eldivenler ile aletler değiştirildikten sonra yıkanır. Bu, sünger çıkarılması ve eldiven değişiminden önce yapılan fokal lavajdan ayrı, tüm abdomenin ikinci lavajıdır.
    • Septik peritoniti olmayan hastalarda yeterli hacim, aspirasyonla geri alınan sıvı görece berraklaşana kadar lavaj yapılarak belirlenebilir.
    • Septik peritonit ve/veya abdominal kavitenin belirgin kontaminasyonu olan hastalarda hacim gereksinimi 200-300 mL/kg’dır.
• Gastrotomi, enterotomi veya enterektomi sonrası kapatma için tipik olarak konik uçlu iğne üzerinde 3-0 veya 4-0 monofilaman emilebilir polidioksanon sütür kullanılır.
  • İyileşen GI dokunun normal doku gücüne ulaşması ≈2 ile 3 hafta gerektirir. Intestinal doku gücü daha düşükken yeterli destek sağlamak için daha yavaş emilen sütür materyali idealdir.
  • Polidioksanon 2. haftada gerilme gücünün %80’ini korurken, poliglekapron 25 gerilme gücünün %50’sini 1 ile 2 haftada kaybeder.
  • Kromik katgüt GI sistemde kullanılmaz; çünkü sindirim enzimleri tarafından hızla parçalanabilir ve dehissense yol açabilir.
  • Eksploratif laparotomi sırasında kolonik yabancı cisimler bulunursa, rektum yoluyla bastırılarak çıkarılabilir veya doğal geçişe bırakılabilir. Kolotomi yoluyla cerrahi çıkarma endike değildir.
• Intestinal canlılığın belirlenmesi
  • Beş P değerlendirilmelidir.
    • Peristaltizm veya yokluğu not edilmelidir. Peristaltik yanıtı uyarmak için nazik serozal stimülasyon yapılabilir. Etkilenen ve etkilenmeyen segmentlerin karşılaştırılması yararlı olabilir.
    • Nabızlar : Bağırsağın kanlanması görsel olarak ve palpasyonla incelenmelidir.
    • Intestinal duvarın palpasyonu: Devitalize intestinal doku anormal dokuya sahip olup normal dokudan daha ince olabilir. Penslerle nazikçe yoklandığında doku kolayca perfore olabilir.
    • Solukluk : Sağlıklı bağırsak pembedir; ancak yabancı materyalden kaynaklanan çürük, hâlâ canlı olan dokuda parlak kırmızı veya mor renk değişikliğine yol açabilir. Canlı olmayan veya nekrotik dokuyu gösteren renkler siyah, beyaz, gri ve yeşilimsi gridir.
      • Çürükten kaynaklanan koyu renk değişikliği olan doku, rezeksiyon kararı verilmeden önce enterotomi yoluyla yabancı cisim çıkarılmasından sonra renk değişikliği açısından yeniden değerlendirilmelidir.
    • Perforasyon : Kapsamlı değerlendirme, tipik olarak hasarlı segmentin enterektomisini gerektiren perforasyonların değerlendirilmesini içerir.
      • Mezenterik kenardaki perforasyonlar, intestinal duvarı örten mezenterik yağ nedeniyle görüntülenmesi daha zor olabilir; bu durumda perforasyonları saptamak için şüpheli segmentin kaçak testi yapılmalıdır.
  • Sağlıklı dokunun bir diğer göstergesi, ensizyon sonrası normal kanamadır.
  • Sahipler, rezeke edilmeyen şiddetli çürük alanlarının postoperatif olarak nadiren nekroz ve perforasyona ilerleyebileceği konusunda uyarılmalıdır.
• Cerrahi Prosedürler

Eksploratif Laparotomi

• Hiçbir şeyin kaçırılmamasını sağlamak için her hastada tam bir eksploratif laparotomi yapılmalıdır (örn. preoperatif görüntülemede saptanmayan ek yabancı materyal, diğer rastlantısal bulgular).
• Organların incelendiği sıra önemli değildir; ancak eksiksiz ve kapsamlı bir inceleme sağlamak için işlem her hastada aynı sırayla yapılmalıdır.
• Gastrotomi (Gastrik Yabancı Materyal İçin)
• Mide, nemlendirilmiş laparotomi tamponları kullanılarak abdominal kavitenin geri kalanından yeterli biçimde izole edilerek paketlenmelidir.
• Stay sütürler (emilebilir 3-0 veya 4-0 monofilaman) önerilen gastrotomi bölgesinin her iki ucunda gastrik duvardan (kısmi veya tam kat) geçirilerek yerleştirilmelidir.
• Tam kat gastrotomi, midenin korpusunda büyük ve küçük kurvatürlerin ortasında (ensizyon kapatması için yeterli görüntüleme sağlayan bir alanda) yapılmalı ve gastrik lümen aspire edilmelidir.
  • Görüntüleme yetersizse, abdominal duvar ensizyonu pubise uzatılabilir veya mideyi ensizyona yaklaştırmak için stay sütürler kaldırılabilir. Stay sütürlerin örtüye kliplenmesi bu pozisyonun işlem boyunca korunmasını sağlar.
  • Gastrotomi bölgesi ve ensizyon uzunluğu yabancı materyalin tipine, boyutuna ve lokalizasyonuna bağlıdır.
• Yabancı materyalin çıkarılmasında forseps kullanılmalıdır (Şekil 7).
• Gastrotomi kapatılmadan önce tüm yabancı materyalin çıkarıldığından emin olmak için kardiya/gastroözofageal bileşke ve piloru da içeren gastrik lümen kapatmadan önce palpe edilmelidir.
• Gastrotomi kapatılması
  • Ek güvenlik için mide 2 katmanda kapatılabilir: Mukozal/submukozal katman seromusküler katmandan ayrı olarak kapatılır.
  • Her katman basit sürekli sütür paterni veya içeri çeviren sütür paterni (Cushing veya Connell) ile kapatılabilir. Her katman için farklı bir patern kullanılabilir (örn. mukoza/submukozada basit sürekli patern ve seromusküler katmanda sürekli Cushing içeri çeviren patern).
  • İçeri çeviren patern kullanılırken, çevrilen doku pilorik çıkış yolunu engellememelidir.
• Kapatma sonrası lokal lavaj yapılmalıdır.
• Stay sütürler, dokudan sürtünmeyi azaltmak için sütürün bir tarafı dokuya yakın kesilerek ve çekilerek çıkarılmalıdır.
• Mideyi paketlemek için kullanılan nemlendirilmiş tamponlar çıkarılmalı ve eldivenler/enstrümanlar değiştirilmelidir.
• Şekil 7 Kumaş yabancı cisim, Allis doku forsepsi kullanılarak gastrotomi yoluyla mideden çıkarılıyor
• Enterotomi (Görece Sağlıklı Bağırsakta Intestinal Yabancı Materyal İçin)
• Canlı bağırsak ile canlı olmayan bağırsağı ayırt etme parametreleri için Intestinal Canlılığın Belirlenmesi bölümüne bakınız.
• Saptandıktan sonra etkilenen bağırsak segmenti (mümkünse) eksteriorize edilmeli ve nemlendirilmiş tamponlarla paketlenmeli veya abdomen içinde nemlendirilmiş tamponlarla paketlenmelidir.
• Asistan steril hazırlıklıysa, önerilen enterotomi bölgesinin orad ve aboradındaki bağırsak asistan tarafından dijital olarak oklüde edilebilir.
  • Bölgenin orad ve aboradına yerleştirilen atraumatik Doyen forsepsleri de oklüzyon için bir seçenektir.
  • Oklüzyondan önce lüminal içerik (sıvı, ingesta) bölgeden sağılarak uzaklaştırılmalıdır.
• Bağırsağın anti-mezenterik yüzeyinde longitudinal bir ensizyon yapılmalıdır.
  • Ensizyon tipik olarak yabancı materyalin hemen aboralinde, görece sağlıklı dokuda yapılır; materyalin üzerindeki ezilmiş, enflame ve dilate dokudan geçilmez.
• Yabancı materyal forseps kullanılarak çıkarılmalı ve intestinal lümen aspire edilmelidir.
• Enterotomi kapatılması
  • Submukozanın yeterli apozisyonunu sağlamak için tek kat apozisyonel kapatma yapılmalıdır.
    • Intestinal lümen daralmasını önlemek amacıyla inversiyon paternlerinden kaçınılır.
    • Adezyonlara yol açabileceğinden eversiyon paternlerinden kaçınılır.
  • Kapatma, basit ayrı veya basit sürekli sütür paterni kullanılarak yapılabilir.
  • Sütür ısırıkları tam kat olmalı; dokunun kesik kenarından 3-5 mm uzaklıkta, birbirinden 3-5 mm aralıklı yerleştirilmelidir.
  • Sütür düğümleri, dokunun iyi appoze olup ezilmeyeceği şekilde bağlanmalıdır.
  • Doku iyileşmesini bozabilecek iyatrojenik hasarı önlemek için intestinal dokunun pensetle tutulmasından kaçınılmalıdır.
  • Lümen daralmasını önlemek için küçük lümen çaplı segmentlerde kapatma transvers (longitudinal yerine) yapılabilir.
    • Transvers kapatma, enterotomi insizyonunun en oral noktasını en aboral noktaya appoze ederek, ardından her iki yana sütür doldurularak gerçekleştirilir.
  • Cilt zımbaları kullanan bir kapatma tekniği tanımlanmıştır.
    • Insizyonun her iki ucuna tam kat basit ayrı sütürler yerleştirilmeli; uçlar stay sütür olarak kullanılmak üzere uzun bırakılmalıdır.
    • Asistan stay sütürleri kullanarak enterotomiyi gergin tutmalı; enterotomiyi kapatmak için standart genişlikte cilt zımbası kullanılmalı, zımbalar 3 mm aralıklarla yerleştirilmelidir.
    • Stay sütürler ardından kısaltılarak kesilmelidir.
• Kapatmadan sonra kaçak testi ile lokal lavaj uygulanmalıdır (Kaçak Testi bölümüne bakınız).
• Bağırsağı izole etmek için kullanılan nemlendirilmiş süngerler çıkarılmalı; eldivenler ile enstrümanlar değiştirilmelidir.
• Kapatmayı güçlendirmek ve kaçak önlemeye yardımcı olmak için bölge üzerine omentum yerleştirilebilir (yani omentalizasyon). Omentalizasyonun yararları şunlardır:
  • Devaskülarize bir alana kan akımının restorasyonuna yardımcı olma
  • Lenfatik drenajı kolaylaştırma
  • Mukozal kaçak ile sekonder peritoniti en aza indirme
• Enterektomi (yani rezeksiyon ve anastomoz; yabancı cisim obstrüksiyonuna ikincil sağlıksız/canlı olmayan bağırsağın çıkarılması amacıyla)
• Intestinal trakt boyunca geçen yabancı materyal, yolu boyunca herhangi bir yerde nekroz ve/veya perforasyona yol açabilir.
  • Bağırsak, hasar alanları açısından dikkatle incelenmelidir.
• Nekroz veya perforasyon alanını çıkarmak için enterektomi yapılmalıdır.
  • Yabancı materyal, perforasyon veya nekroz bölgesinde bulunuyorsa rezeke edilen bağırsak segmentiyle birlikte çıkarılabilir.
• Çıkarılacak intestinal segment mümkünse eksteriyorize edilmeli ve nemlendirilmiş süngerlerle izole edilmelidir.
• Planlanan rezeksiyon bölgelerinin oral ve aboralinde atravmatik Doyen klemp veya dijital oklüzyon kullanılabilir.
  • Oklüzyondan önce yabancı materyal dışındaki intestinal içerik segmentten ekspresse edilmelidir.
• Transeksiyon sonrası kaçak önlemek için bağırsak kesilmeden önce çıkarılacak dokuya eğri Kelly forseps veya Carmalt forseps yerleştirilebilir.
  • Bu forsepsler hafif bir açıyla yerleştirilmelidir; böylece transeksiyon sonrası kalan mezenterik kenar, antimezenterik kenara yeterli kan akımını sağlamak için kalan antimezenterik kenardan biraz daha uzun olur (Şekil 8 ).
• Terminal arkad vaskülatürü ve mezenterik damarlar ya sütür ligatürleriyle bağlanmalı ya da damar mühürleme cihazıyla mühürlenip kesilmelidir.
• Rezeksiyon, forsepslerin ezdiği dokunun çıkarılması için eğri Kelly veya Carmalt forsepslerinin dışından skalpel bıçağı kullanılarak yapılmalıdır.
• Gerekirse, evert edilmiş mukoza anastomoz öncesi Metzenbaum makasla kırpılabilir.
• Anastomoz, konik uçlu iğne üzerinde monofilament sütür kullanılarak tek kat approksimasyon kapatma olarak yapılmalıdır.
  • Uygun kapatmayı sağlamak için önce mezenterik kenara 2-4 basit ayrı sütür yerleştirilmelidir; bu kenar sütürler bağlandıktan sonra mezenterik yağ tarafından kolayca örtülür.
    • Bu sütürler stay sütür olarak da yerleştirilebilir ve tüm basit ayrı sütürler konduktan sonra bağlanabilir.
  • Anastomozun geri kalanı basit ayrı sütürlerle veya 2 basit sürekli sütür hattıyla yapılabilir.
    • Sütür ısırıkları kesik kenardan 3-5 mm uzakta ve birbirinden 3-5 mm aralıkla yerleştirilmelidir.
    • İstenmeyen kese ağzı etkisini önlemek için anastomoz çevresine 360 derece tek bir basit sürekli hat yerleştirmekten kaçınılmalıdır.
    • Basit sürekli sütür hatları yerleştirilirken emilmeyen sütürden kaçınılmalıdır; çünkü yabancı materyal için potansiyel tutunma yeri olarak işlev görebileceği bildirilmiştir.
  • Önceden mevcut septik peritoniti olan hastalarda mekanik stapler ekipmanı kullanımı (yani GI abdominal ve torakoabdominal stapler ile yan-yana/fonksiyonel uç-uca anastomoz) düşünülmelidir; çünkü dehisens riski el dikişli anastomozlara kıyasla daha düşük olabilir.
  • Kapatma sonrası sızıntı testi ve lokal lavaj yapılmalıdır (bkz. Sızıntı Testi ).
  • Etkilenen bağırsak segmentini paketlemek için kullanılan nemlendirilmiş tamponlar çıkarılmalı; eldivenler ve enstrümanlar değiştirilmelidir.
  • Mezenterdeki defekt, küçük çaplı monofilament emilebilir sütürle basit sürekli apozisyonel paternde kapatılır; tipik olarak 4-0 polidioksanon kullanılır.
  • Kapatmayı güçlendirmek ve sızıntıyı önlemeye yardımcı olmak için omentum tamamlanmış anastomoz bölgesinin etrafına sarılabilir.
• Şekil 8 Enterektomi için etkilenen bir intestinal segment nemlendirilmiş tamponlarla yeterli biçimde paketlenmiştir. Sızıntıyı önlemek için planlanan rezeksiyon bölgelerine eğri Kelly forsepsleri (iç klempler) yerleştirilmiş ve lüminal oklüzyon için planlanan rezeksiyon bölgelerinin 1,5-2 cm orad ve aboradına atravmatik Doyen klempleri (dış klempler) yerleştirilmiştir. Terminal arkad vaskülatürü ve mezenterik damarlar damar mühürleme cihazı kullanılarak mühürlenmiş ve transekte edilmiştir; sağlam kan akımı kalmayan bağırsakta koyu renk değişimi vardır.
• Sızıntı Testi
• Enterotomi ve anastomoz bölgelerinde, kapatma sonrası ve bölge üzerine omentum yerleştirilmeden önce, yerleştirilen sütürlerin su geçirmez sızdırmazlık oluşturduğundan emin olmak için salin sızıntı testi yapılmalıdır.
  • Bölgede salin sızıntısının olmaması, sonraki 3-5 günde azalmış dehisens riskine eşdeğer değildir; ancak sızıntı testi, postoperatif ingesta sızıntısına yol açabilecek yetersiz sütür yerleşimini tanımlayabilir.
• Sızıntı testi yapmak için bağırsak, enterotomi veya anastomoz bölgesinin orad ve aboradında oklüde edilmelidir.
• Oklüde segmente bir iğne sokulmalı ve lümene salin enjekte edilmelidir.
  • Aşırı doldurmaktan kaçınılmalıdır; çünkü yeterli basınçla herhangi bir bölge sızdırabilir hale getirilebilir.
  • Dijital oklüzyon kullanılırken normal peristaltik basınca ulaşmak için köpek bağırsağının 10 cm’lik segmentine 16-19 mL steril salin enjeksiyonu önerilmiştir; oklüzyon için Doyen klempleri kullanıldığında 12-15 mL önerilir.
  • Salin sızıntı testi için 22-gauge iğne kullanımı, iğne deliğinden sızıntı riskinin daha düşük olmasıyla ilişkili olabilir.
• Sızıntı testi için diğer yöntemler
  • Intestinal segmente hava enjekte edilebilir. Bu yöntem, intestinal segmentin tüm yönlerden en az 2 cm salin içinde batırılmasını gerektirir; ancak salin sızıntı testinden daha duyarlı olabilir.
  • Enterotomi veya anastomoz sonrası sütür ısırıkları arasındaki boşluğun Halsted sivrisinek hemostatıyla nazikçe yoklanması gevşek sütür alanlarını tanımlayabilir (hemostat ucu nazik basınçla intestinal lümene kolayca düşerse). Bu yöntemin %100 özgüllük ve %100 negatif prediktif değere sahip olduğu, ancak düşük duyarlılık ve düşük pozitif prediktif değere sahip olduğu bildirilmiştir.
• Abdominal Boşluğun Kapatılması
• Abdominal lavaj ve aspirasyonu takiben, kapatmadan önce spong sayımı ve isteğe bağlı kesici alet sayımı yapılmalıdır.
• Belirgin kontaminasyon veya doğrulanmış septik peritonit bulunan olgularda, kapalı emiş dreni (örn. Jackson-Pratt) yerleştirilerek abdominal drenaj yapılmalıdır.
  • Açık drenler (örn. Penrose) abdomene yerleştirmek için uygun değildir.
• Primer abdominal duvar kapatmasında, eksternal rektus kılıfı (tutucu tabaka) tipik olarak, fasya iyileşmesi için yeterli süre gerilim gücünü koruyan monofilament emilebilir sütür (örn. polydioxanone) ile basit sürekli apozisyonel paternde kapatılır. Sütür ısırıkları yeterince geniş olmalıdır: İnsizyonun her iki yanında en az 3-5 mm fasya kavranmalıdır.
  • Sütür boyutu (US Pharmacopeia) hasta ağırlığına göre seçilmelidir (Tablo 1).
• Tablo 1. Hasta ağırlığına göre eksternal rektus kılıfı kapatması için yazarın önerdiği sütür boyutu
• Hasta Ağırlığı
• Abdominal Duvar Kapatması için Önerilen Sütür Boyutu
• 3-0 polydioxanone
• 2-0 polydioxanone
• 0 polydioxanone
• #1 polydioxanone
• Subkutan kapatma tipik olarak, subkutan doku iyileşmesi için uygun süre gerilim gücünü koruyan monofilament emilebilir sütür (fasya iyileşmesine kıyasla daha kısa; örn. poliglecaprone 25) ile basit sürekli paternde yapılır.
  • Sütür boyutu önerileri hasta boyutuna bağlı olarak 4-0 ile 2-0 arasında değişir. Daha kalın sütür, gömülmesi daha zor düğümler oluşturabilir.
  • Gövde duvarına sabitleyici ısırıklar (yani quilting) ölü boşluğu kapatabilir, seroma oluşumu riskini azaltabilir ve orta hat celiotomi sonrası ağrıyı da azaltabilir.
• Deri kapatması, çeşitli paternlerde (örn. basit ayrı, basit sürekli, Ford interlocking) eksternal emilmeyen monofilament sütürle, deri staplerleriyle veya poliglecaprone 25 gibi emilebilir monofilament sütürle intradermal kapatma olarak yapılabilir.
  • İntradermal kapatma için önerilen sütür boyutu 3-0 veya 4-0'tır.
    • Daha kalın sütür, intradermal kapatmada gömülmesi zor veya olanaksız düğümler oluşturabilir.
• İnsizyonlar yapışmayan primer bandaj katmanı ve yapışkan dış bandaj katmanı ile örtülebilir.
• Postoperatif Bakım
• Bu monografta sunulan postoperatif rehberlik, intestinal perforasyon veya sepsisi olmayan hastalara özgüdür. Perforasyonlu hastaların yönetimi için Septik Peritonit'e bakınız.
• Hospitalizasyon genel olarak önerilir; bildirilen süre 1-7 gün arasında değişir ve hastaların çoğu 2-3 gün içinde taburcu edilir.
  • Hospitalizasyon ideal olsa da ilişkili maliyet bakıma finansal engel oluşturabilir. Bir çalışma, cerrahi sonrası aynı gün taburculukla yönetilen hastaların %95'inde başarılı sonuçlar bildirmiş olup, bu durum finansal kısıtı olan sahipler için makul bir seçenek olabileceğini düşündürmektedir. İntestinal dehissens ve/veya septik peritonit, belirgin sistemik hastalık veya iyileşmeyi karmaşıklaştırabilecek komorbid durumları olan hastalarda ayaktan tedavi önerilmez. Aynı Gün Taburculuk Düşünülüyorsa Dikkat Edilecekler'e bakınız.
• IV Sıvı Tedavisi
• IV sıvı tedavisi idame ve (gerekirse) devam eden rehidratasyonu hesaba katmalıdır.
  • Devam eden kayıplar sıvı hesaplamalarına dahil edilmelidir.
  • IV sıvılar hasta iyi yiyip içene kadar sürdürülmelidir.
• Hasta hipokalemikse KCl suplementasyonu düşünülebilir.
  • KCl dozu 0,5 mEq/kg/saati aşmamalıdır.

Analjezi

• GI cerrahisi sonrası analjezi zorlayıcı olabilir; birçok analjezik GI iyileşmeyi etkileyebilir (örn. NSAİİ’ler) veya ileus ile bulantıya katkıda bulunabilir (örn. opioidler). Yeterli ağrı kontrolünü öncelerken advers etkileri sınırlayan ideal bir analjezik planı oluşturmak için hastaya özgü yaklaşım gereklidir.
• Opioidler genellikle cerrahi sonrası ilk 24-48 saat için tercih edilir.
  • Methadone, erişilebilirse, diğer opioidlere kıyasla daha az bulantı ve ileusla mükemmel analjezi sağladığı için tercih edilebilir.
  • Buprenorphine kedilerde postoperatif ağrı için genellikle yeterlidir. Köpeklerde IV veya IM kullanım düşünülebilir ancak saf mu opioidleri kadar etkili olmayabilir.
  • Fentanyl (CRI) etkili bir analjeziktir ancak anekdotal olarak methadone ve buprenorphine ile karşılaştırıldığında bulantı ve ileusa daha fazla katkıda bulunabilir.
  • Hydromorphone etkili bir analjeziktir ancak artmış bulantı ile ilişkilidir.
• Opioid kullanımına rağmen belirgin ağrı sürerse şu ilaçlar eklenebilir:
  • Ketamine (bolus ± CRI) köpek ve kedilerde yardımcı analjezik olarak düşünülebilir ancak postoperatif ağrı için tek başına analjezik olarak genellikle yeterli değildir.
  • Lidocaine (CRI) köpekler için düşünülebilir ancak kardiyo/nörotoksikoz riski nedeniyle kedilerde genellikle kaçınılır. GIFB cerrahisi sonrası analjezi için lidocaine CRI kullanımına dair küçük bir çalışmada plaseboya kıyasla ağrı skorlarında fark saptanmıştır.
  • Alfa-2-adrenerjik agonistler (örn. dexmedetomidine) kalıcı ağrı ve/veya eşzamanlı disforisi olan hastalar için yararlı yardımcılar olabilir.
• İlk 24-48 saatten sonra veya hastalar yemeye başladığında oral/bukkal analjeziklere geçiş önerilir.
  • GI cerrahisi sonrası hastalarda NSAİİ’lerden tipik olarak kaçınılır; GI trakta azalmış perfüzyon ve ardından ülserasyon veya perforasyon endişesi nedeniyle.
    • Retrospektif bir çalışma, GIFB çıkarılması sonrası carprofen alan köpeklerde dehissens veya ileus için artmış risk bulmamıştır; ancak olguların çoğu yalnızca gastrotomi içermekteydi - intestinal cerrahiye göre dehissens riski önemli ölçüde daha düşük bir prosedür. Enterotomi veya enterektomi sonrası NSAİİ kullanımının güvenliğini netleştirmek için prospektif çalışmalar gereklidir.
    • GIFB çıkarılması intestinal insizyon olmadan yapıldığında NSAİİ kullanımı makul olabilir; GIFB kolon içine sağılabildiğinde veya kombine cerrahi ve endoskopik çıkarma sırasında olabileceği gibi.
  • Acetaminophen, geleneksel NSAİİ’lere benzer analjezik etkinliğe sahiptir; gastrik COX-1’in azalmış inhibisyonu nedeniyle teorik olarak GI komplikasyon riski daha düşüktür. Bununla birlikte Acetaminophen GI cerrahisi sonrası köpeklerde açıkça değerlendirilmemiştir ve postoperatif ağrı için tek başına analjezik olarak etkili olmayabilir.
    • Acetaminophen kedilerde kullanılmamalıdır.
    • Kodein veya diğer opioidleri içeren ticari formülasyonlar düşünülebilir; ancak köpeklerde belirgin ilk geçiş metabolizması sonucu sınırlı biyoyararlanım nedeniyle etkinlik kuşkuludur.
  • Gabapentin’in akut postoperatif ağrı için etkinliği kuşkuludur. Tek başına analjezik olarak kullanımı önerilmez; ancak ilaç multimodal analjezinin bir parçası olarak düşünülebilir.
  • Buprenorphine (bukkal/OTM) kedilerde postoperatif ağrı için genellikle yeterlidir ancak zayıf biyoyararlanım nedeniyle köpeklerde önerilmez. Transdermal kullanım kedilerde etkilidir ve köpekler için düşünülebilir; ancak köpek kullanımı için etiketli formülasyonlar yaygın olarak mevcut değildir.
• GI İlaçları
• Antiemetikler, süregelen kusma/bulantı yönetimi için gerekirse postoperatif dönemde sürdürülebilir.
• Prokinetikler (örn. metoclopramide, erythromycin) ileus, kalıcı anoreksi ve süregelen regürjitasyonu olan hastalar için düşünülmelidir.
  • Postoperatif dönemde süregelen kusma/regürjitasyon ileusa bağlı oluşabilse de, intestinal dehissens bulguları için dikkatli hasta yeniden değerlendirmesi teşvik edilir.
• Proton pompa inhibitörleri (örn. pantoprazole, omeprazole) rutin olarak endike değildir; çünkü artmış asit üretimi GIFB patolojisinin bir bileşeni değildir. Not olarak, asit sekresyonunun inhibisyonunda maksimal etkinlik günde iki kez uygulamanın 2-4 gününe kadar sağlanmaz; bu da perakut ortamda yararı önemli ölçüde sınırlar.
• İştah Uyarıcıları
• İştah uyarıcıları erken enteral nutrisyonu desteklemek için düşünülebilir; ancak ileus ve bulantının ele alınması esastır ve önceliklendirilmelidir.
  • Capromorelin
  • Mirtazapine
• Antibiyotikler, belirgin abdominal kontaminasyon olmayan rutin GIFB olgularında postoperatif tipik olarak kesilir.
• Taburculuk Öncesi Karşılanması Gereken Tipik Kriterler
• Taburculuk öncesinde hastalar şunları karşılamalıdır:
  • Oral ağrı ilaçlarıyla konforlu olmalı
  • Hastane içi tedavi gerektiren komplikasyon olmaksızın stabil olmalı
  • İdeal olarak yiyor olmalı
    • Bazı hastalar kaygılı mizaç nedeniyle hastanede yemeyebilir.
• Aynı Gün Taburculuk Hedeflenirse Dikkat Edilecekler
• Ayaktan tedavi için açık kılavuzlar oluşturulmamıştır; ancak pratik deneyim aşağıdaki hususları önermektedir.
  • Sıvı tedavisi : Dehidratasyonu düzeltmek için perioperatif dönemde agresif IV sıvı tedavisine öncelik verilmelidir. Taburculuk anında dehidratasyon yeterince düzeltilmemişse, taburculuk öncesi SC sıvılar uygulanmalıdır. Taburculuk sonrası hastalar anoreksik kalırsa, iştah normale dönene dek dehidratasyonu önlemek için SC sıvı tedavisine devam etmek gerekebilir.
  • Analjezi : Rutin analjeziye ek olarak (bkz. Analjezi), taburculuktan hemen önce 6-8 saat analjezi sağlamak üzere enjekte edilebilir bir analjezi dozu (tercihen tam mu opioid) uygulanmalıdır.
    • Kedilerde buprenorphine ayaktan analjezi için genellikle etkilidir.
    • Köpeklerde ayaktan analjezi için aşağıdaki seçenekler düşünülebilir:
      • Fentanyl flasteri yeterli analjezi sağlar, ancak bulantı ve disfori belirgin olabilir.
      • Acetaminophen, geleneksel NSAİİ’lere benzer analjezik etkinliğe sahip olup GI komplikasyon riski daha düşüktür ve postoperatif analjezi için gabapentin ile birlikte düşünülebilir. Codeine veya diğer opioidler içeren ticari formülasyonlar düşünülebilir; ancak köpeklerde anlamlı ilk geçiş metabolizması nedeniyle sınırlı biyoyararlanım göz önüne alındığında etkinlik tartışmalıdır.
      • Ketamine (0,5-1 mg/kg SC), opioid tedavisine rağmen süregelen ağrısı olan köpeklerde kurtarma analjeziği olarak düşünülebilir.
  • Destekleyici bakım ilaçları : Antiemetik ve/veya iştah uyarıcı eklenmesi düşünülebilir.
  • Kontrol muayenesi : Anoreksik kalan veya inatçı kusması olan hastalarda, devam eden sıvı tedavisi ve antiemetik enjeksiyonları sağlamak ve komplikasyonları (özellikle dehisens) değerlendirmek için günlük kontroller önerilir. Yeniden yemeye başlayan hastalarda standart kontrol programı izlenebilir.
• Postoperatif İzlem ve Hemşirelik Bakımı
• Vital parametreler, hidrasyon, mental durum, kan basıncı ve ağrı her 4-8 saatte değerlendirilmelidir.
• Ağrıyı değerlendirmek ve postoperatif sıvı dalgası gelişimini dışlamak için abdomen günde en az bir veya iki kez nazikçe palpe edilmelidir.
• Ağırlık günde bir veya iki kez kontrol edilmelidir.
• Özellikle anoreksik kalan hastalarda elektrolitler, hematokrit (PCV) ve total solidlerin (TS) her 24 saatte değerlendirilmesi düşünülmelidir.
• İnsizyon bakımı
  • İnsizyon pansumanı düzenli olarak (her 4-8 saatte) incelenmeli; ıslandığında veya kirlendiğinde değiştirilmelidir.
  • Hastanın hospitalize olduğu sürece pansumanlar, insizyonun incelenmesine olanak vermek ve yapışkan katmandan kaynaklanan deri irritasyonunu en aza indirmek için günlük değiştirilmelidir.
    • Komplike olmayan iyileşmede deri insizyonu 24 saat içinde fibrin mühür oluşturur.
    • 24 saatten sonra bandajlama gerekli olmayabilir; ancak hasta hastanedeyken insizyonun temiz kalmasına yardımcı olabilir.
  • İnsizyonun yalanmasını veya çiğnenmesini önlemek için hastaya Elizabeth yakası takılmalıdır.
  • Cerrahiden sonraki ilk 2-3 gün, insizyona günde 2-3 kez soğuk kompresyon uygulanabilir.
• Aktivite
  • Postoperatif dönemde bağırsak motilitesini desteklemek ve uzun süre pozisyon değiştirilmeden yatmaya bağlı bası yaralarını önlemek için hastalar düzenli olarak (her 4-6 saatte) ayağa kalkmaya ve yürümeye teşvik edilmelidir.
  • Yüksek etkili aktiviteden 2-3 hafta boyunca kaçınılmalıdır (yani sütür alınana ve insizyon kontrolüne kadar).

Nutrisyonel

• Erken enteral besleme, bağırsak iyileşmesini desteklemek için yararlıdır ve septik peritonitten iyileşen hastalarda hospitalizasyonun kısalmasına yol açabilir.
  • Tipik olarak, kolay sindirim için formüle edilmiş yumuşak bir diyet günde 4-6 kez küçük miktarlarda sunulur.
  • Hasta stabilse ve süregelen kusması yoksa (işlemden bağımsız olarak) cerrahiden sonraki 12 saat içinde beslemeye başlanabilir.
  • Beslenme tüpleri
    • Postoperatif dönemde hemen iyi yemeyen hastalarda nutrisyonu desteklemek için nazogastrik veya nazoözofageal beslenme tüpü düşünülmelidir.
    • Nazogastrik tüp, ileus ve yüksek gastrik rezidüel hacimli hastalarda mide dekompresyonu için de yararlıdır.
• Hastalar cerrahiyi izleyen 3-5 gün terapötik yumuşak diyetle eve gönderilebilir. Alternatif olarak, hasta rezidüel bulantı, diyare veya ileus olmaksızın iyi yiyorsa normal diyete dönülebilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Cerrahi tedaviyle genel prognoz iyi ila mükemmeldir. Prognostik verilerin çoğu hem lineer hem lineer olmayan GIFB obstrüksiyonlarını kapsar; perioperatif mortalite oranı çalışmalar arasında belirgin değişkenlik gösterir (%1-%24). En güncel çalışmalar mortaliteyi ≤%6 olarak bildirir.
  • Ölüm nedenleri arasında septik peritonit/sepsise yol açan intestinal perforasyon ve kaçak ile intraoperatif bulgular ve/veya mali kaygılar nedeniyle ötenazi yer alabilir.
• Artmış morbidite veya mortalite için risk faktörleri şunları içerir:
  • Intestinal perforasyon ± septik peritonit
  • Duodenal yabancı cisimler
  • Hipoalbuminemi
  • Intraoperatif hipotansiyon
  • Artmış cerrahi ve anestezi süresi
  • Gecikmiş enterik beslenme
  • ASA fiziksel durum sınıflandırması ≥3
  • Hiperlaktatemi (sağkalmayanlarda ortalama 4,6 mmol/L, sağkalanlarda 2,4 mmol/L)
  • Preoperatif azotemi (prerenal veya renal)
  • Klinik belirti süresi
    • Klinik belirti süresi prognozu etkileyebilir. Birden fazla çalışma, belirti süresinin uzamasıyla intraoperatif ötenazi veya postoperatif mortalite riskinin arttığını gösterir. Buna karşın, kronik GIFB’li (klinik belirtiler ≥7 gün) 72 hastanın retrospektif çalışması mükemmel sağkalım (%94) bildirmiş olup birçok hastanın hâlâ olumlu sonuçlara sahip olabileceğini gösterir.
      • GIFB’nin kısmi veya tam obstrüksiyona yol açıp açmaması, bildirilen sonuçlardaki farklılıkları açıklamaya yardımcı olabilir.
      • Kronik GIFB’de hastaların %31’inde enterektomi gerekli olmuştur.

Potansiyel Komplikasyonlar

• GI Yabancı Cisimlerin Potansiyel Komplikasyonları
• Kusma/regürjitasyona sekonder özofajit, kusma veya regürjitasyon öyküsü olan herhangi bir hastada ortaya çıkabilir.
  • Genel anestezi altındaki köpeklerin %60’ına kadarında gastroözofageal reflü oluşabilir ve özofageal pH monitorizasyonu olmadan saptanamaz.
    • Opioid uygulaması gastroözofageal reflü riskini artırabilir.
  • Özofajit postoperatif regürjitasyonu sürdürabilir.
  • Tedavi gastroprotektan ilaçları içerir (örn. sükralfat ve pantoprazol veya omeprazol).
• Duodenal trikobezoar obstrüksiyonundan kaynaklanan hipokloremik metabolik alkaloza sekonder şiddetli kas fasikülasyonları bir kedide bildirilmiştir.
• Eşzamanlı GIFB obstrüksiyonuyla mezenterik volvulus 2 köpekte bildirilmiştir.

Cerrahi Girişimin Potansiyel Komplikasyonları

• Septik peritonite yol açan GI insizyon dehisensi
  • Intestinal cerrahi sonrası dehisens riskinin köpek ve kedilerde %0-%18 arasında değiştiği bildirilmiştir.
  • Intestinal dehisens için artmış risk şu durumlarla bildirilmiştir:
    • Enterektomi
      • Enterotomiye (%0,5-%4) kıyasla genellikle daha yüksek dehisens riskiyle ilişkilidir (%5-%18)
        • Enterektomi ve enterotomi sonuçlarını karşılaştıran bir köpek çalışmasında enterektomide daha yüksek dehisens riski saptanmıştır (%18'e karşılık %4).
    • Önceden mevcut septik peritonit
      • %10-%38 dehisens oranı
    • Sütürlü anastomoz
      • Septik peritonit olgularında sütürlü anastomoz (staplenmişe kıyasla) 2 çalışmada dehisens için risk faktörüydü; ancak bu ilişki başka bir çalışmada gözlenmedi.
    • İntraoperatif hipotansiyon
    • İnflamatuvar bağırsak hastalığı
    • Preoperatif hipoalbüminemi
      • Preoperatif albümin <2,5 g/dL bazı çalışmalarda artmış intestinal dehisens riskiyle ilişkilendirilmiştir; ancak tutarlı biçimde risk faktörü olarak tanımlanmamıştır.
    • İleri hasta yaşı
    • ASA fiziksel durum sınıflandırması >3
  • Peritonit klinik belirtileri tipik olarak cerrahiden 2-5 gün sonra, GI dokunun iyileşmesinin inflamatuvar fazında ortaya çıkar.
    • Kaçak yetersiz sütür tekniğine bağlıysa belirtiler postoperatif 2-3 günden daha erken ortaya çıkabilir.
    • Kaçak duvarlanmış ve lokal peritonit gelişmişse septik peritonit cerrahiden >5 gün sonra tanı alabilir.
• Cerrahi alan enfeksiyonu
  • GI cerrahi sonrası genel cerrahi alan enfeksiyonu oranları %5-%20'dir.
  • Risk faktörleri şunlardır:
    • Kombine gastrotomi ve enterotomi
    • Hastanın insizyonu yalama/çiğneme yeteneği
    • Eşzamanlı endokrinopati
    • Daha uzun cerrahi ve anestezi süreleri
  • Bir çalışmada cerrahi kontrol listesi kullanımının cerrahi alan enfeksiyonu insidansında %8 azalmayla ilişkili olduğu bulunmuştur.
• İleus
  • İleus, derlenme döneminin hemen ardından abdominal distansiyon, bulantı, iştahsızlık ve kusma/regürjitasyona yol açar.
  • Anestezi veya bağırsak manipülasyonu uygulanan ya da opioid alan herhangi bir hastada postoperatif olarak ortaya çıkabilir ve genellikle opioid azaltımı ile ambulasyona dönüşle düzelir.
  • Tedavi, varsa elektrolit bozukluklarının düzeltilmesini ve prokinetik ilaçları (örn. metoklopramid, sisaprid) içerir. İleusa katkı potansiyeli göz önünde bulundurularak opioid analjezinin azaltılması düşünülmelidir.
  • Erken enteral beslenme ve postoperatif ambulasyon da bağırsak motilitesini iyileştirebilir.
• Pankreatit
  • Pankreatit, pankreasın intraoperatif manipülasyonuna veya pankreas yakınındaki enterotomi/enterektomiye sekonder ortaya çıkabilir.
• İnsizyon komplikasyonları (seroma, dehissans)
  • Kapatma sırasında kapitone uygulanırsa seroma riski daha düşüktür.
  • Seroma gelişirse sıcak kompres ve aktivite kısıtlaması ile yönetilmelidir. Bakteriyel kontaminasyon ve enfeksiyon/apseleşme riski nedeniyle drenaj önerilmez.
  • Hasta insizyonu yalama/çiğneme olanağına sahipse dehissans riski daha yüksektir.
• İntra-abdominal adezyonlar
  • İntra-abdominal adezyonlar köpek ve kedilerde nadirdir; ancak enfeksiyon (peritonit), hemoraji veya iskemik bağırsak bulunan olgularda ortaya çıkabilir.
  • Aseptik tekniğin sürdürülmesi, dokuların nazikçe tutulması, dokuların nemli tutulması ve GI sistemde eversiyonlu kapatma paternlerinden kaçınılması adezyon oluşumu riskini azaltabilir.
• Kısa bağırsak sendromu
  • Kısa bağırsak sendromu, ince bağırsak traktusunun >%50 rezeksiyonunu takiben ortaya çıkabilir. Köpeklerde belirtiler proksimal bağırsak rezeksiyonuna kıyasla distal bağırsak rezeksiyonundan sonra daha şiddetli olabilir.
  • Bu komplikasyon, azalmış intestinal yüzey alanına sekonder maldigesyon ve malabsorpsiyon nedeniyle ishale yol açar.
  • Belirtiler adaptasyon (örn. artmış bağırsak çapı, kript ve villüs mukozal hücre hiperplazisi, villüs yüksekliği ve kript derinliğinde artış, villüs başına epitel hücre sayısında artış) nedeniyle haftalar-aylar sonra düzelebilir.
  • Kronik ishal, enterektomi uzunluğundan bağımsız olarak ileoçekal valfin çıkarılmasının kalıcı bir sonucu olabilir.
• B12 vitamini (kobalamin) malabsorpsiyonu
  • İleum rezeke edilirse B12 vitamini malabsorpsiyonu oluşur.
  • Hastalar yaşam boyu B12 vitamini enjeksiyonlarıyla suplementasyon gerektirebilir.
• Aspirasyon pnömonisi
  • Aspirasyon pnömonisi, kusma veya regürjitasyonu olan herhangi bir hastada ortaya çıkabilir.
  • Anestezi altında kusma veya regürjitasyon yapan hastalarda aspirasyon riski daha yüksek olabilir.
  • Endotrakeal tüp kafı, hava yolunu korumak için iyi bir sızdırmazlık sağlayacak şekilde yeterli şişirilmeli; aşırı şişirmeden kaçınılmalıdır. Uygun entübasyona rağmen küçük bir aspirasyon riski kalır.

Devam Eden Veteriner Bakım

• Hastalar, cerrahiden 10 ila 14 gün sonra insizyon kontrolü ve sütür alınması için kliniğe getirilmelidir. Emilebilir gömülü sütürler yerleştirilmişse (örn. intradermal kapatma), insizyon kontrolü yine endikedir.
• Yeni kaygılar ortaya çıkmadıkça ek kontrollere gerek yoktur.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

• Hastaneden taburculuğu takiben ev bakımı; süregelen izlem, aktivite kısıtlaması ve ilaç uygulamasını içerir.

İzlem

• İnsizyon
  • İnsizyon günde bir veya iki kez incelenmelidir. Drenaj, şişlik/ekimozun kötüleşmesi, aşırı rahatsızlık veya dehisens gelişirse klinisyene bildirilmelidir.
  • İlk 3 gün günde 2 ila 4 kez soğuk kompres uygulanabilir; ardından ekimoz ve şişliğin çözülmesine yardımcı olmak için sıcak kompres uygulanabilir.
  • İnsizyonel enfeksiyon ve dehisense yol açabilen yalama/çiğnemeyi önlemek için Elizabethan yakalık 10 ila 14 gün (insizyon kontrolüne kadar) takılmalıdır.
  • Letarji, depresyon, iştahsızlık, bulantı, kusma, regürjitasyon, ishal, abdominal ağrı, abdominal şişkinlik, ateş, insizyonel dehisens veya insizyonel drenaj gözlenirse klinisyene derhal bildirilmelidir.
  • Dehisens en olası olarak postoperatif 3 ila 5. günlerde, intestinal iyileşmenin inflamatuar fazında ortaya çıkar.
• İştah
  • Bazı hastalar 1 ila 3 gün kolay sindirilebilir yiyeceklerle (örn. terapötik konserve mama diyeti, pişmiş tavuk ve pirinç) teşvik gerektirebilir.
  • Hastanede iyi yiyen hastalar normal diyetlerine dönebilir veya günde 2 ila 4 kez küçük miktarlarda kolay sindirilebilir diyet sunulabilir.
• Ürinasyon ve defekasyon
  • Birçok hastada anesteziyi izleyen 3 ila 5 gün boyunca defekasyon olmaz. Hasta ıkınıyorsa veya rahatsız görünüyorsa sahipler klinisyene bildirmelidir.

• Aktivite kısıtlaması
  • Cerrahiden sonra 2 hafta boyunca koşma, zıplama veya sert oyunlara izin verilmemelidir.
    • Kısa, kontrollü tasma yürüyüşlerine izin verilebilir.
  • Denetlenmediğinde hastalar kafeste veya küçük bir odada tutulmalıdır.
  • Cerrahiden sonra 10 ila 14 gün boyunca hastalar evdeki diğer evcil hayvanlardan ayrılmalıdır.

Korunma

• Gelecekte yabancı materyal yutulmasının önlenmesi; ortamdan yabancı materyalin uzaklaştırılmasını ve potansiyel yabancı materyal (örn. oyuncaklar, yatak malzemesi, ödül mamaları, taşlar) yakınındayken hastanın evde izlenmesini içermelidir.
  • Bilinen veya tekrarlayan yabancı cisim yutma öyküsü olan hastalarda sepet ağızlık kullanımı düşünülebilir. Sahipler, sepet ağızlık yerindeyken hastanın su içebildiğinden emin olmalıdır; bu, ön kısmında açıklık bulunan bir ağızlık gerektirebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Optimal bakım sürdürülemeyeceğinde öneriler

• Perforasyon bulgusu olmayan kısmi mekanik obstrüksiyon kanıtı bulunan stabil hastalarda IV sıvılar ve 12-24 saat içinde tekrar radyografi ile medikal yönetim düşünülebilir; bazı hastalarda obstrüksiyon çözülür. Bir çalışmada, radyografide mekanik ileus tanısı konan olguların (köpek ve kediler) %17,1'inde 36 saat içinde tekrar radyografide ince bağırsak dilatasyonunun çözüldüğü, hem gastrik hem ince bağırsak dilatasyonu olan olguların ise yalnızca %11,4'ünde çözülme görüldüğü bildirilmiştir. Başka küçük bir çalışmada, 12-48 saat konservatif yönetim denenen köpeklerin %47'sinde başarılı medikal yönetim bildirilmiştir. Her iki çalışmada da hasta popülasyonunun medikal yönetimin sürdürüldüğü olgularla sınırlı olduğu, böylece hemen cerrahiye alınan hastaların dışlandığı belirtilmelidir. Medikal yönetimin başarısına ilişkin prospektif çalışmalar yapılmamıştır. Perforasyon bulgusu saptanırsa medikal yönetim önerilmez. Sahibin cerrahiyi sürdüremediği GI perforasyon bulgusu olan hastalarda ötenazi düşünülmelidir.
• Hastaların bir alt grubu medikal yönetime yanıt verse de, cerrahinin ertelenmesi enterektomi gerektiren intestinal hasara yol açabilir. Güvenli gecikme süresine ilişkin kanıta dayalı kriterler eksiktir. Klinik belirtilerin <1 gün sürmesi, tek bir çalışmada başarılı medikal yönetimle ilişkilendirilmiş az sayıdaki kriterden biridir. Cerrahinin >6 saat geciktirilmesi, intestinal nekroz, perforasyon ve enterektomi gereksinimi riskinin artması ile birlikte daha uzun cerrahi, anestezi ve hospitalizasyon süresiyle ilişkili olabilir. Medikal yönetim deneme kararı, cerrahiden kaçınma potansiyeli ile intestinal hasar ve rezeksiyon gereksinimi risklerini dengeleme amacıyla bireyselleştirilmiş biçimde verilmelidir.
• Alternatif olarak, cerrahi erişilebilir ancak finansal kısıtlamalar varsa aynı gün taburculukla cerrahi girişim düşünülmelidir. Aynı gün taburculuğun hastaların çoğunda başarılı olduğu bildirilmiştir. Ek ayrıntı ve rehberlik için bkz. Aynı Gün Taburculuk Sürdürülecekse Değerlendirmeler.
• Klinik belirtiler başlamadan önce bilinen yabancı cisim yutması sonrası başvuran hastalar için öneriler
• Hastalar bilinen yutma sonrası başvurduğunda ve midede yabancı materyal belgelendiğinde, sivri kenarları olmayan küçük, yumuşak gastrik yabancı cisimler için kusma indüksiyonu düşünülebilir. Sivri veya kostik yabancı cisimli hastalarda (örn. olta iğneleri, iğneler) kusma önerilmez. Anektodal olarak, çoğu klinisyen kusma öyküsü olan hastalarda kusma indüksiyonundan kaçınır; çünkü ek kusmanın yabancı cisim atılımını iyileştirmesi olası değildir; ancak kusma öyküsüne rağmen başarılı çıkarma gerçekleşebilir.

Köpeklerde kusma indüksiyonu

• Apomorfin: 0,03 mg/kg IV, SC veya IM
• Ropinirol oftalmik solüsyon: gözlere 3,75 mg/m²

Kedilerde kusma indüksiyonu

• Dexmedetomidine (başarılı kusma sonrası atipamezole reversali ile)
  • 7-10 mikrogram/kg IM
  • 3,5 mikrogram/kg IV
  • 20 mikrogram/kg PO
• Hydromorphone 0,1 mg/kg SC

• Gastrik yabancı cisimli 61 köpeğin yer aldığı bir çalışmada, apomorfin ile kusma indüksiyonu köpeklerin %97'sinde başarılı olmuş ve %78'inde yabancı cisim başarıyla çıkarılmıştır. Ropinirol etkinliğini değerlendiren başka bir çalışmada köpeklerin %90'ının uygulama sonrası kustuğu ve %74'ünün beklenen yabancı materyalin tamamını kustuğu bulunmuştur. Kedilerde bir çalışma, gastrik yabancı cisimli kedilerin %64'ünde kusma indüksiyonunun başarılı olduğunu, ancak yabancı materyalin başarılı geri kazanımının yalnızca %50'sinde gerçekleştiğini bulmuştur. Kusmayla indüklenen yabancı cisim atılımının başarı oranı yaşlı hastalarda, antiemetiklerle premedike edilmişlerde veya yabancı materyalin >24 saattir mevcut olduğu hastalarda daha düşüktür.
• Sivri uçlu ahşap yabancı cisimlerin yönetimi (örn. kebap şişleri, satay şişleri, dondurma çubukları)
• Köpeklerde ahşap şiş yutulması iyi belgelenmiştir ve sivri kısmın GI kanaldan penetre etmesi sonucu ciddi sonuçlara yol açabilir. Çoğu ahşap şişin uzunluğu ve rijiditesi göz önüne alındığında, özofagus veya gastrik duvardan penetrasyon, midenin antrumuna geçişten daha olası kabul edilir.
• Bildirilen komplikasyonlar intestinal perforasyon ve septik peritonitten, plevral efüzyon ve pnömotoraksa yol açan pulmoner perforasyona, ucun kas veya subkutan dokuya saplanması durumunda yumuşak doku apsesine kadar uzanır. Ahşap şişin bilinen yutulması, şiddetli komplikasyon riskinin yüksekliği nedeniyle acil girişim gerektirir. Kusma indüksiyonu kontrendikedir; çünkü penetrasyona yol açabilir veya mevcut penetrasyonu kötüleştirebilir. Penetrasyonu önlemek için mümkün olan en kısa sürede gastrotomi yoluyla çıkarma genellikle önerilir. Küçük veya parçalanmış objelerde endoskopi düşünülebilir, ancak çıkarma zor olabilir ve ekstraluminal yapıların penetrasyona bağlı hasar açısından değerlendirilmesi mümkün değildir.
• Olası veya bilinmeyen yutma ile klinik belirtilerle başvuran köpeklerde radyografi, penetrasyonu lokalize etmek ve ileri tanıları yönlendirmek için avantajlı olabilir; ancak ahşap çubukların radyolusent doğası kesin tanıyı zorlaştırır ve ek görüntüleme genellikle gereklidir. Muayenede drene olan bir fistül yolu varsa, kontrast sonografi kesin tanıya yardımcı olabilir ve cerrahi tekniği yönlendirebilir. Doğrulama için ultrasonografi veya BT gerekebilir. Ultrasonografi, penetre eden yabancı materyali uzun, lineer ve homojen gölgelenmeyle ilişkili parlak arayüzler olarak ortaya koyabilir. Perfore edici ahşap şişli 7 köpekte BT bulgularını tanımlayan bir çalışmada mide ve jejunum en yaygın yerleşimlerdi. Perforasyon, perforasyon bölgesini çevreleyen peritoneal yağda çizgilenme olarak kendini gösterdi. Bazı köpeklerde migrasyon ve pulmoner perforasyon gelişerek plevral efüzyon ve pnömotoraksa yol açtı. Uç kas veya subkutan dokuya saplanırsa apse oluşabilir.
• Klinik belirtiler hemen ortaya çıkabilse de, uzamış belirtiler (örn. 1 ay ateş, 10 ay topallık) bildirilmiştir ve şişin daha küçük parçalarının fragmantasyonu ve penetrasyonuyla daha olası olabilir.
• Ekstralüminal penetrasyon olduğunda cerrahi girişim gereklidir; spesifik yaklaşım penetrasyonun trajektorisi ve sonuçlarına göre belirlenir. Abdominal eksploratif cerrahi genellikle gereklidir ve bikaviter tutulumda sıklıkla median sternotomi veya transdiyafragmatik torakotomi ile kombine edilir. Penetrasyonun potansiyel şiddetine rağmen, bildirilen olgulardaki çoğu köpek cerrahi yönetim sonrası hayatta kalmış ve tamamen iyileşmiştir.
• Sivri uçlu metalik yabancı cisimlerin yönetimi (örn. dikiş iğneleri, toplu iğneler, çiviler)
• Sivri uçlu metalik yabancı cisimlerin yönetimine ilişkin açık kılavuzlar mevcut değildir. Tedavi, objenin niteliği, yutmadan bu yana geçen süre ve hastanın klinik durumuna göre yönlendirilmelidir. Klinik belirtiler varsa ve/veya yabancı cisim orofarenks veya özofagusta yerleşmişse kesin girişim önerilir. Buna karşılık, bilinen yutma olmuş ancak klinik belirti yoksa ve/veya yabancı cisim mide veya ince bağırsaklarda yerleşmişse konservatif yönetim makul bir seçenek olabilir.
• İnsanlarda konservatif yönetim hastaların %65'inde başarılıdır ve veteriner hekimlikte konservatif yönetime ilişkin tek raporda hastaların %88'inde herhangi bir komplikasyon olmaksızın başarılı geçiş gerçekleşmiştir. Kalan %12 veteriner hastada seri radyografik izlem sürdürülmüş ve yabancı cisim progresyonunun olmaması nedeniyle cerrahi tercih edilmiştir. Konservatif tedavi edilen hastalarda ortalama yabancı cisim GI transit süresi 59,2 ± 31,4 saatti; bu, cerrahi girişim öncesi yabancı materyal progresyonunun izlenmesi için 72 saatlik bir zaman çerçevesini destekleyebilir. Hacmi artırmak ve teorik olarak bağırsakları korumak için nutrisyonel destekler (örn. yüksek lifli diyet [örn. tam tahıllı ekmek, tatlı patates, kuşkonmaz], lif hacim artırıcı laksatifler [örn. psyllium kabuğu]) düşünülebilir.
• Konservatif yönetim birçok hastada başarılı olsa da perforasyon ve sekonder komplikasyon riski devam eder; bu nedenle endoskopi veya cerrahi ile kesin çıkarma düşünülmeli ve her yaklaşımın risk ile yararları tartılarak sahip ile tartışılmalıdır. Dikiş iğnesi yutmuş 65 köpek ve kedinin yer aldığı bir vaka serisinde yalnızca %7,7 perforasyon oranı not edilmiş; perforasyon özofageal ve orofaringeal yerleşimlerde daha yaygındır. Gastrik perforasyon insidansının düşük olması, bu yerleşimde mukozaya lokalize koruyucu etki gösterebilecek artmış mukus üretimiyle açıklanabilir.
• Mideden dikiş iğnelerinin endoskopik çıkarılmasında yüksek başarı oranı (%93) bildirilmiş; tek başarısızlıklar iğnenin aboral ilerlemesine sekonder ortaya çıkmıştır. Endoskopik aspirasyon yoluyla istenmeden çıkarma 1 köpekte bildirilmiş; iğne istemeden endoskopun çalışma kanalına aspire edilmiştir. Bağırsaklara ilerleme veya ekstralüminal penetrasyon olduğunda cerrahi girişim gereklidir. Bu nedenle, cerrahi gereksinimini ve perforasyon riskini önlemek için (erişilebilir olduğunda) erken endoskopik çıkarma tercih edilebilir.
• Genel olarak, sivri uçlu metalik yabancı cisimlerin yönetimi bireyselleştirilmiş karar vermeyi gerektirir; konservatif izlemin riskleri erken girişimin yararlarına karşı dengelenmelidir. Yüksek başarı oranı ile perforasyon ve cerrahi morbidite riskini azaltma yeteneği nedeniyle gastrik yabancı cisimlerde endoskopi düşünülmelidir. Klinik belirtisi olmayan stabil hastalarda, seri radyografik izlem yapıldığı ve 72 saat içinde progresyon olmazsa veya perforasyona atfedilen klinik belirtiler gelişirse zamanında cerrahi girişim uygulandığı sürece konservatif yönetim uygun olabilir. Riskler, izlem gereksinimleri ve cerrahiye yükseltme potansiyeli konusunda sahiplerle açık iletişim esastır.

Mıknatıs yabancı cisimlerin yönetimi

• Birden fazla mıknatısın yutulması özellikle tehlikelidir; çünkü mıknatıslar komşu bağırsak kıvrımları arasında birbirini çekerek bağırsak duvarlarını sıkıştırabilir ve ülserasyon, perforasyon ve/veya volvulusa ilerleyebilen iskemi ile basınç nekrozuna yol açabilir. Bu nedenle >1 mıknatıs yutulması acil kabul edilir ve hızlı çıkarma endikedir. Yutma yakın zamanda olmuşsa ve mıknatıslar midede kalmışsa endoskopi uygun olabilir; ancak mıknatıslar bağırsağa geçmişse veya komplikasyonlar gelişmişse cerrahi girişim gerekir.
• Mıknatıs yutulmasıyla ilişkili komplikasyonların bildirilen yönetimi şunları içerir:
• Septis ve koagülopatiye yol açan gastrik ve kolonik perforasyonlar ile omental apsesi olan 8 aylık bir rottweilerde, splenik vaskülatürün tutulumu nedeniyle splenektomi gerektiren omental apsenin çıkarılmasına ek olarak gastrik ve kolonik debridman ve onarım yapıldı.
• Piyotoraksa yol açan gastrik ve özofageal perforasyonları olan 3 yaşındaki bir Yorkshire terrierde torasik ve abdominal eksploratif cerrahi gerekti. Hasta cerrahiden 48 saat sonra kardiyak arresti takiben öldü.
• Gastrik ve kolonik nekroz ile adezyonları olan 9 aylık bir Yorkshire terrierde parsiyel gastrektomi ve kolotomi yapıldı.
• Jejunal perforasyonu olan 1 yaşındaki bir basset houndda enterektomi ve anastomoz gerekti.

Proksimal duodenal bozulmaya yol açan GI yabancı cisimlerin yönetimi

• Koledok ve pankreatik kanalların girdiği proksimal duodenumun rezeksiyonu, yüksek komplikasyon oranları, safra akımının kolesistoenterostomi ile yeniden yönlendirilmesi gereksinimi ve ömür boyu pankreatik enzim suplementasyonu gereksinimi nedeniyle tipik olarak kaçınılır.
• Proksimal duodenumda perforasyon saptanırsa, olanaklıysa kenarların dikkatli debridmanı ve sütürle primer onarım tercih edilir. Onarım omental yama veya serozal yama ile güçlendirilebilir. Serozal yama, sağlıklı jejunumun komşu bir segmentinin onarım bölgesi üzerine, jejunumun anti-mezenterik yüzeyi bölgeyi örtecek şekilde 2 sıra kısmi kalınlıkta basit ayrı sütür kullanılarak dikilmesiyle oluşturulabilir. Intestinal traktı kıvırmayacak veya germeyecek bir jejunum kıvrımı seçilmesine özen gösterilmelidir.
• Perforasyon boyut veya sağlıksız doku nedeniyle primer onarılamıyorsa, defekti kapatmak için serozal yama kullanılabilir. Bu teknik kullanılırsa, submukozanın dahil edilmesini sağlamak üzere her iki intestinal duvardan tam kat sütürler yerleştirilmelidir. Sütürler 3-5 mm aralıkla ve kesik kenardan 5 mm uzakta yerleştirilmelidir. Duodenal perforasyonu onarmak için vaskülarize jejunal yama grefti kullanımı 1 köpekte bildirilmiştir.
• Distal desendan duodenum/duodenal fleksura bozulmasına yol açan GI yabancı cisimlerin yönetimi
• Distal desendan duodenum veya kaudal duodenal fleksura/asendan duodenum rezeksiyonu sıklıkla, kaudal duodenal fleksurayı mobilize etmek için kesilmesi gereken duodenokolik ligament nedeniyle karmaşıklaşır. Bu ligamentin kesimi sırasında kolonun kanlanması tanımlanmalı ve korunmalıdır. Ligament kesiminden sıklıkla kolonik mezenterde küçük bir yırtık oluşur ve onarılmalıdır. Distal desendan duodenum rezeksiyonu sırasında kaudal pankreatikoduodenal arter tanımlanmalı ve korunmalıdır. Bu bağırsak segmentinin rezeksiyonunu takiben postoperatif pankreatit riski daha yüksek olabilir.
• Yaygın nekroz veya perforasyonlar oluştuğunda cerrahi rehberlik
• Bağırsağın >%50’sinin rezeksiyonu kısa bağırsak sendromuna yol açabilir. Bu komplikasyondan kaçınmak için, canlılığı kuşkulu geniş alanlar (örn. perforasyon olmayan koyu ekimozlu alanlar) olan olgularda ilk cerrahiden 24 saat sonra tekrarlayan eksploratif laparotomi düşünülebilir. Yabancı materyal ilk cerrahi sırasında çıkarılmalıdır. Nekroz veya canlılık 24. saatte daha belirgin olacaktır. Cerrahiler arasında uygun destekleyici bakımla bazı bağırsak alanları düzelir ve ikinci değerlendirmede canlı kalır.
• Çok sayıda perforasyonu olan olgularda bazıları veya tümü debridman ve primer onarıma uygun olabilir. Bu tip onarım tipik olarak mezenterik yüzdeki perforasyonlarda uygulanamaz; çünkü bu alana sütür yerleştirilmesi bağırsağın kanlanmasını bozabilir. Serozal yama da düşünülebilir.
• İnce bağırsak traktının >%50 ancak <%90’ının rezeksiyonundan sonra bazı köpek ve kedilerde iyi sonuçlar (kısa bağırsak sendromunun uzun dönem belirtilerinin olmaması) bildirilmiştir. İdeal olarak sahipler, yaygın enterektomi öncesinde intraoperatif olarak kısa bağırsak sendromu riski konusunda uyarılmalıdır.

Anastomoz lümen boyutu uyumsuzluğu olduğunda rehberlik

• Bağırsağın mekanik obstrüksiyonu, yabancı materyalin oradında belirgin dilatasyona yol açabilir ve planlanan anastomoz bölgesinde lümen çaplarında uyumsuzluk oluşturabilir. Bu uyumsuzlukları ele alma seçenekleri şunları içerir:
• Lümen farkı hafifse daha büyük tarafta sütürlerin daha aralıklı yerleştirilmesi
• Küçük tarafta dik kesim yerine açılı kesimin planlanması
  • Açılı kesim, yeterli kanlanması olan dokuyu koruyacak şekilde anti-mezenterik yüzey mezenterik yüzeyden daha kısa olacak biçimde yönlendirilmelidir.
• Küçük tarafın, anti-mezenterik kenarda (enterotomi ensizyonuna benzer) longitudinal bir ensizyon yapılarak spatüle edilmesi
  • Ortaya çıkan “köşeler” gerekirse dikkatle tıraşlanabilir.
• Daha büyük tarafın lümeni diğer segmentin lümen boyutuna kabaca uyana kadar anti-mezenterik kenarı boyunca kısmen kapatılması
• Stapler ekipmanı kullanılarak fonksiyonel uç-uca stapler anastomoz yapılması