Geçmiş ve Patofizyoloji
Açıklama
- Adipoz doku tümörleri şunları içerir:
- Lipoma ve intermüsküler lipoma
- Köpeklerde yaygın, kedilerde ara sıra görülen adipoz doku mezenkimal tümörleri
- Köpeklerde ikinci, kedilerde altıncı en sık deri tümörü
- Klinik olarak lipoma en sık dermis ve subkutan dokuda görülür; intrakaviter lipoma da bildirilmiştir (bkz. Etkilenen Sistemler ve Yapılar).
- İnfiltratif lipoma
- Anaplazi bulgusu olmayan iyi diferansiye adipoz doku mezenkimal tümörü
- Benign ancak lokal agresif; yakındaki dokulara kolayca invaze olur
- Liposarkom
- Lipoblast ve lipositlerden gelişen malign tümör
- Akciğer, dalak, karaciğer ve kemiğe metastaz bildirilmiştir.
- Lipomanın malign transformasyonundan kaynaklanmaz
- Tipik olarak yaşlı köpeklerde tanı konur
- Diğer lipoma tipleri (örn. fibrolipoma, anjiolipoma, anjiyofibrolipoma) belgelenmiştir ancak nadirdir.
Nedenler ve Etiyolojiler
- Lipoma nedenleri bilinmemektedir; ancak bir köpekte yabancı cisim ilişkili liposarkom olgusu bildirilmiştir ve bazı olgularda genetik bileşen var gibi görünmektedir (bkz. Genetik Sonuçlar).
- Kedilerde FeLV predispozan rol oynayabilir ancak gerçek nedensellik kanıtlanmamıştır (bkz. Bulaşma).
- İnsanlarda nedenler hiperlipidemi, diabetes mellitus ve genetik faktörleri içerir.
Patofizyoloji
- Köpek ve kedi lipomasının patofizyolojisi bilinmemektedir.
- Köpeklerde lipoma gelişimi çeşitli klonal aberasyonlara bağlanmıştır.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Köpeklerde lipomlar en sık deri altı dokuda görülür ancak şu anatomik bölgeler dahil herhangi bir vücut sisteminde oluşabilir:
- Karın boşluğu
- Karpal kanal
- Parmak
- Epiglot
- Kalp/perikard
- İntraosseöz
- İntermüsküler
- Larenks
- Akciğer
- Meme zinciri
- Sinir sistemi (santral ve periferik)
- Orbita
- Peritoneal boşluk
- Dalak
- Toraks boşluğu
- Dil
- Trakea
- Uterus
- Vajinal kanal
- Kedilerde lipomlar en sık deri altı dokuda görülür ancak şu bölgelerde de bildirilmiştir:
- Sinir sistemi (santral ve periferik)
- İdrar kesesi
- Toraks boşluğu
- Köpek ve kedilerde liposarkom en sık deri altı dokuda görülür; köpeklerde (kedilerde değil) liposarkom ayrıca şu bölgelerde bildirilmiştir:
- Dalak
- Kemik
- Karın boşluğu
Epidemiyoloji
Lipom
- Köpekler: dünya genelindeki popülasyonlarda görülür
- Tahmini prevalans: %1,65 ila %1,94
- Kediler: kesin sayılar bilinmemektedir, ancak anekdotal olarak oldukça seyrek
Liposarkom
- Hem köpek hem kedilerde seyrek
- Tüm köpek neoplazmlarının %0,2 ila %0,5'ini temsil ettiği tahmin edilmektedir
- Kedilerde insidans ve prevalans bilinmemektedir.
Bulaşma
- Köpeklerde herhangi bir yağ dokusu tümörü için enfeksiyöz neden veya bulaşma bildirilmemiştir.
- FeLV-pozitif bir kedide liposarkomla ilişkili FeLV izolasyonu bildirilmiştir, ancak FeLV-pozitif kedilerde liposarkoma yatkınlık doğrulanmamıştır.
- Kediler arasında liposarkom bulaşması deneysel olarak denenmiş ancak başarısız olmuştur.
Genetik Etkiler
- Birkaç köpek ırkı lipom açısından artmış risk taşır, muhtemelen genetik yatkınlık nedeniyle (bkz. Irk).
- 10 köpek lipomunun 7'sinde bulunan klonal aberasyonlar genetik bir bileşene işaret eder.
- Klonal aberasyonlar tek bir mutasyondan gelişen tekrarlayan genetik anormalliklerdir.
- Birçok insan ve hayvan malignitesi bu tür kromozomal anormalliklerle yönlendirilir.
Risk Faktörleri
- Artmış yaş
- Artan vücut ağırlığı/obezite
- Irk/genetik yatkınlık (ayrıca bkz. Genetik Sonuçlar ve Irk)
- Kısırlaştırma durumu (bkz. Sinyalman, Tür ve Anamnez)
Yaygın Komorbid Durumlar
- Artmış yaş ve kilo alımı/aşırı kilolulukla ilişkili durumlar eşzamanlı görülebilir.
- Mast hücre tümörü yalnızca lipomu taklit etmekle kalmayıp bir olgu sunumunda lipom içinde yer almıştır.
Sinyalment, Türler ve Öykü
- Tüm türlerde (ör. küçük hayvanlar, çiftlik hayvanları, sürüngenler, kuşlar, kır sıçanı dahil diğer yaban hayvanları) lipom veya liposarkom gelişebilse de bu monografi yalnızca köpek ve kedileri kapsar.
Köpekler
- Artan yaşla yağ dokusu tümörü gelişme riski artar.
- İntakt durum lipom gelişme riskini azaltabilir (veya riskle doğrudan ilişkiden ziyade yağ dağılımı değişiklikleriyle bağlantılı olabilir).
- Dişi köpeklerde infiltratif lipom gelişimine hafif yatkınlık olabilir.
- Liposarkom için bilinen ırk veya cinsiyet yatkınlığı bildirilmemiştir.
Kediler
- Yağ dokusu tümörlerinin herhangi biri için bilinen ırk veya cinsiyet yatkınlığı yoktur
Irk
- Tüm köpek ve kedi ırkları lipom gelişimi riski taşır.
- Safkan köpekler melez köpeklere göre lipom geliştirmeye daha yatkındır.
- Bu çalışma Birleşik Krallık'ta seçilmiş bir köpek popülasyonunda yürütülmüştür; bu nedenle genel geçer olmayabilir.
- Bazı köpek ırkları genetik yatkınlık nedeniyle lipom gelişimi açısından artmış risk altında olabilir; bunlar arasında:
- Doberman pinscher
- Weimaraner
- Labrador retriever
- Springer spaniel
- German pointer
- Cairn terrier
- Miniature dachshund
- Bazı köpek ırkları azalmış risk altında olabilir; bunlar arasında:
- Jack Russell terrier
- Staffordshire bull terrier
- West Highland white terrier
- Bichon frise
- Cavalier King Charles spaniel
- German Shepherd dog
- Yorkshire terrier
- Lhasa apso
- Shih tzu
- Chihuahua
- Liposarkomlar için ırk veya cinsiyet predispozisyonu bildirilmemiştir.
- Kedilerde yağ dokusu tümörlerinin hiçbirinde ırk veya cinsiyet predispozisyonu bildirilmemiştir.
Klinik Öykü
- Fizik muayenede saptanabilen şişlik veya kitle gelişimi
- Klinik öykü kitlenin anatomik yerleşimine göre değişebilir.
- İntratorasik lipomlar takipne, öksürük ve/veya genel halsizliğe yol açabilir.
- İntraabdominal lipomlar GI kanal basısına yol açarak iştah azalması, kusma veya defekasyon güçlüğüne neden olabilir.
- İntermüsküler lipomlar topallama veya yürüme güçlüğüne yol açabilir.
Klinik Prezentasyon
- Görünür kitle veya şişlik bulunabilir.
- Klinik bulgular kitlenin anatomik yerleşimine göre değişir.
- Bulgular hafiften şiddetliye değişebilir; özellikle intratorasik veya intraabdominal kitle(ler)i olan hastalarda.
Fizik Muayene Bulguları
- Yağ dokusu tümörü ile başvuran köpek veya kedide tam fizik muayene gereklidir.
- Kutanöz veya subkutan kitle sıklıkla ağrısızdır; ambulasyon azalması veya sinir basısı olan hastalarda ara sıra rahatsızlık verebilir.
- Lipomlar genellikle serbestçe hareketlidir ancak fikse olabilir (özellikle intermüsküler lipomlar).
- İntermüsküler lipomlar en sık semitendinosus ve semimembranosus kasları arasında yerleşir.
- Nadir durumlar arasında şunlara bağlı intratorasik, intraabdominal veya sinir tutulumu yer alır:
- Anormal torasik oskültasyon
- Anormal abdominal palpasyon
- Periferik veya santral nörolojik anormallikler
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- Diğer kutanöz tümörler; sınırlı olmamak üzere:
- Mast hücre tümörü
- Yumuşak doku sarkomu
- Histiyositik sarkom
- Plazma hücre tümörü
- Hemanjiyosarkom
- Lenfoma
Tanısal Yöntemler ve Prosedürler
- Tam fizik muayene
- Kutanöz/subkutan kitleden ince iğne aspirasyonu (FNA)
- Sitolojik değerlendirmede aspirat, boyama sırasında çoğu kez yıkanan lipid damlacıklarından oluşur; geriye yalnızca hücresel debris kalır. Nadiren slaytta sağlam adipositler kalır; bunlar bol sitoplazmalı, büyük vakuollerle gerilmiş, küçük yuvarlak çekirdekli büyük hücrelerdir.
- Biyopsi (FNA bulguları yetersizse)
- Mümkünse eksizyonel biyopsi uygundur; ancak infiltratif lipomlarda veya tam cerrahi çıkarıma uygun olmayan bölgelerde (örn. ekstremite, baş, boyun) insizyonel biyopsi gerekebilir.
- İnfiltratif lipomu lipomdan ayırt etmek yalnızca FNA veya biyopsi bulgularına dayanarak zor olabilir.
- CT, şekil, atenüasyon ve sınırlara göre 2 tipi ayırt etmeye yardımcı olabilir.
- Ancak bu tümörler, infiltratif lipomlar kontrast tutmadığı için normal yağ dokusundan ayırt edilmesi hâlâ zor olabilir.
- Morfolojik görünüm, sitolojik bulgular ve CT, liposarkomu lipomdan ayırt etmeye yardımcı olabilir.
- CT, liposarkomu infiltratif lipomdan ayırt etmede özellikle yararlıdır.
- Yağda çözünen bir boya olan Oil Red O lipidi boyar; sitolojik örneklerde liposarkomu diğer yumuşak doku sarkomlarından ayırt etmek için kullanılabilir.
- Histopatoloji bulguları yetersizse immünohistokimyasal boyama
- Başvuru nedeni ve kitlenin konumuna bağlı ek tanı testleri şunları içerebilir:
- CBC
- Serum kimya profili
- İdrar analizi
- Toraks radyografisi
- Abdominal ultrasonografi
- CT
- MRI
Tedavi ve Yönetim
Cerrahi
Lipom
- Köpek ve kedilerde standart tedavi cerrahi çıkarımdır.
- Çoğu lipomda marjinal rezeksiyon kabul edilebilir.
- Lipom ve intermusküler lipomun nüks olasılığı düşüktür.
- Yalnızca köpeklerde lipoaspirasyon bildirilmiştir.
- Geleneksel cerrahiye göre daha az invazivdir; yeniden büyüme beklenebilir.
- Çapı >15 cm lipomu olan köpeklerde önerilmez.
Infiltratif Lipom ve Liposarkom
- Bu daha agresif tümörlerde köpek ve kedilerde standart tedavi cerrahi çıkarımdır.
- Cerrahi çıkarımdan önce göğüs radyografisi ile drenaj lenf düğümlerinin palpasyon ve FNA ile değerlendirilmesi önerilir.
- Yeterli sınırlar gerekir: lateral 2–3 cm ve derinlikte 1 fasyal plan.
- Anatomik konuma bağlı olarak planlama için BT gerekebilir.
- Kirli sınırlı olgularda infiltratif lipomların %40'ına kadar nüks eder.
- Liposarkomlarda eksik sınırlarla sağkalım süresi kısalır.
- Geniş cerrahi eksizyon (yani histopatolojide tümör kanıtı yok) medyan sağkalım >3 yıl sağlar.
- Marjinal eksizyon medyan sağkalım 1,8 yıl sağlar.
- Bazı tümörlerde yeterli sınır ve lokal kontrol için agresif tedavi (ör. amputasyon) gerekebilir.
- Köpek ve kedilerde büyük/invaziv kitlelerde amputasyon gerekebilir.
Medikal
- İntralezyonel triamsinolon asetonid (40 mg/mL) uygulaması 15 köpekte bildirilmiştir (kedilerde bildirilmemiştir, bu nedenle bu türde önerilmez).
- Tüm köpeklerde sitolojik lipom tanısı vardı; hayvan sahipleri cerrahiyi (standart bakım) reddetmişti.
- On lipom (15’ten) 6 ayda tamamen geriledi.
- Beş lipom (15’ten) boyutça küçüldü.
- Altı köpekte geçici poliüri/polidipsi gelişti (ortalama 15 gün sürdü); tipik olarak daha küçük köpeklerde poliüri/polidipsi daha belirgindi.
- Hiçbir köpekte rahatsızlık bulgusu görülmedi.
- Ultrason rehberliğinde, 22-gauge iğneli 1–2 mL enjektör ile triamsinolon lipom merkezine transkutanöz uygulanır.
- Doz lipom boyutuna göre belirlenir:
- Çap <3 cm: 0,5 mL
- Çap >3 cm: 1 mL (bu durumda lezyonun uzun ekseni boyunca 2 noktaya 0,5 mL’lik 2 enjeksiyon uygulanır)
- Lipom gerilemesi bulgusu yoksa işlem bir ay sonra tekrarlanabilir.
- Bu çalışmada ilaç hacmi köpek boyutuna göre hesaplanmamıştı; komplikasyonları önlemek için özellikle küçük köpeklerde bu daha güvenli bir yaklaşım olabilir.
- Steroid uygulamasıyla alevlenebilecek veya steroidlerin kontrendike olduğu altta yatan hastalıkları olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
- Bu küçük bir çalışmaydı; tedavi yalnızca cerrahi reddedilen köpeklerde dikkatli kullanılmalıdır.
Radyoterapi
- Tek çalışma, eksternal ışın radyoterapinin cerrahi sonrası infiltratif lipom nüksünü azaltmada veya tek tedavi yöntemi olarak yararlı olabileceğini bildirmiştir.
- Köpeklere Pazartesi/Çarşamba/Cuma veya günlük 2,5-4 Gy fraksiyonlarla toplam 45,6-63 Gy radyasyon dozu verilmiştir.
- Makroskopik hastalık ortamında tedavi edilen 9 köpekte 2 tam yanıt, 2 kısmi yanıt, 4 stabil hastalık elde edilmiştir.
- Mikroskopik hastalık ortamında tedavi edilen köpeklerde tümör yeniden büyümesi olmadan uzun süreli kontrol sağlanabilir.
- Hasta sağkalım süreleri 6-94 ay arasında değişmiş, medyan 40 ay olmuştur.
- Bu tedavi yalnızca köpeklerde bildirilmiş olsa da kedilerde de yararlı olabilir.
- Bir olgu sunumu, intradural miksoid liposarkomlu bir köpekte cerrahiyle kombine eksternal ışın radyoterapi kullanımını tanımlamıştır.
- Dokuz yaşında Cavalier King Charles spanielde nörolojik defisitlere yol açan üst servikal omurganın intradural-ekstramedüller miksoid liposarkomu tanısı konmuştur.
- Sağ taraflı laminektomi öncesi oral prednizon başlanmıştır.
- Kitlenin yaygın yapısı nedeniyle cerrahi sonrası adjuvan radyoterapi uygulanmıştır.
- Pazartesi/Çarşamba/Cuma 3 Gy'lik 11 fraksiyonda toplam 33 Gy uygulanmıştır.
- Tümör cerrahi ve radyoterapiden 18 ay sonra nüks etmiş; kitlenin bir kısmının cerrahi çıkarımı ardından ek radyoterapi uygulanmıştır (spinal kord hasarı kaygısı nedeniyle tam cerrahi çıkarma mümkün olmamıştır). 3 Gy fraksiyonlarla toplam 21 Gy verilmiştir.
- Altı ay sonra kitle ilerleyip nörolojik bulgular yeniden ortaya çıkmıştır. Üçüncü radyoterapi kürü uygulanmış (5×3 Gy, toplam 15 Gy); klinik düzelme sağlanamamıştır.
- Bu olguda radyasyon dozu spinal kordla sınırlanmış; bu nedenle bulguları diğer anatomik bölgelerdeki liposarkomlara genişletmek olanaksız, sonucu genelleştirmek zordur.
Beslenme
- İdeal vücut ağırlığının korunması
Bakım Spektrumu
- Cerrahi çıkarma standart bakım olsa da tüm hastalarda uygulanabilir olmayabilir. Hızlı büyüme veya yaşam kalitesine etki açısından izlem, örneğin şu durumlarda uygun olabilir:
- Hastanın komorbiditeleri vardır veya anestezi riskini artırabilecek ya da cerrahi iyileşmeyi uzatabilecek ilaçlar almaktadır.
- Hastada birden fazla tümör vardır; tüm kitlelerin cerrahi çıkarılması zor veya hastaya zararlı olabilir.
- Lipom küçüktür ve hastada fiziksel zarar oluşturmaz.
- Sahipler standart bakımı reddeder.
- Optimal bakım reddedildiğinde özgül tedavi seçeneği yoktur.
- Klinik belirti ve ağrı oluşturacak veya hareketi engelleyecek kadar büyümeyen küçük lipomlar tedavi edilmeden bırakıldığında zararlı olmayabilir.
- Lipom olduğu doğrulanan küçük kitlelerin her 6-12 ayda bir izlenmesi önerilir.
- Kitlenin kıvamı değişirse orijinal tanıyı doğrulamak için yeni bir aspirat alınması önerilir.
- Kitle hızla büyüyorsa veya normal yürüyüşü ve/veya yaşam kalitesini etkiliyorsa cerrahi çıkarma önerilir.
- Çok büyük lipomlar, infiltratif lipomlar, liposarkomlar veya intratorasik/intraabdominal tümörler optimal bakım uygulanmazsa yaşamı sınırlayıcı hale gelebilir.
- Ağrılı tümörlerde palyatif radyoterapi köpek ve kedilerde düşünülebilir; beklenen sonuç bilinmemektedir.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
Klinik El Broşürü
- Evde fark edilen her yeni kitle, şişlik veya yumru, FNA ile başlayan ileri değerlendirme için birincil bakım klinisyenine bildirilmelidir.
Klinik İzlem ve Takip
Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı
- İlk kontrol genellikle yağ dokusu tümörünün çıkarılmasından 2 hafta sonra yapılır.
- İnfiltratif lipom veya liposarkom cerrahi alanları her 3 ayda bir fizik muayene ile kontrol edilmelidir (sahip yeniden büyüme fark ederse daha erken).
- İntrakaviter lipom veya daha invaziv tümörlü hastalarda kontroller genellikle daha sıktır.
İzlem Süresi
- Lipomlu hastalarda gerekmez
- İnfiltratif lipom veya liposarkomlu hastalarda tedaviden sonra en az 1 yıl izleyin
- İntrakaviter lipom veya liposarkomlu hastalarda daha yoğun izlem gerekebilir.
İzlem Önerileri
- Lipom için birincil lipomun konumuna göre uygun şekilde tam fizik muayene ve tanısal testler önerilir.
- Liposarkom için lenf nodu palpasyonu ve göğüs radyografisi ± abdominal ultrasonografi ile evreleme her 3-6 ayda bir önerilir.
Prognoz ve Komplikasyonlar
Prognoz
Lipom
- Subkutan lipom ve intermusküler lipom için mükemmel prognoz
- Genellikle yaşamı kısıtlamaz
- Eksik cerrahi çıkarma sonrası nüks olasılığı nedeniyle infiltratif lipom için ihtiyatlı prognoz
- İnfiltratif lipomların tipik yerleşimleri (örn. ekstremiteler, torasik vücut duvarı) tam cerrahi rezeksiyona daha az uygundur.
- Diğer anatomik yerleşimlerdeki infiltratif lipomlar için değişken prognoz
Liposarkom
- Uygun cerrahi yönetimle iyi prognoz
- Köpeklerde medyan sağkalım süresi:
- Geniş cerrahi eksizyon sonrası: ≈40 ay
- Marjinal eksizyon sonrası: ≈21,5 ay
- İnsizyonel biyopsi sonrası: ≈6 ay
- Metastatik hastalık pleomorfik liposarkomlu veya daha yüksek dereceli tümörlü köpeklerde daha yaygındır.
- Belirteçler (örn. MDM2, CDK4, Ki67) için immünohistokimya, daha agresif veya daha az agresif olabilen liposarkom tiplerini ayırt etmeye yardımcı olabilir; ek çalışmalar gereklidir.
- Kedilerde sonuçlara ilişkin veriler bireysel olgu bildirimlerine dayanır ve tüm türe genellenemez.
Olası Komplikasyonlar
- Subkutan lipomlu hastalarda cerrahiyle ilişkili komplikasyonlar arasında anestezik ajanlara advers reaksiyonlar, hemoraji, insizyon dehisensi ve seroma oluşumu yer alır.
- İntermusküler lipomlu hastalarda cerrahi sonrası seroma oluşumu yaygındır.
- İnfiltratif lipomlu veya liposarkomlu hastalarda cerrahi sonrası nüks olasıdır.
- Diğer lipom tiplerindeki hastalarda ek komplikasyonlar anatomik yerleşime göre değişir.
Korunma ve Aşılama
- Rutin fizik muayene yağ dokusu tümörlerinin erken tanısını sağlayabilir, potansiyel olarak daha kolay cerrahi çıkarmaya olanak tanır.
- Rutin aşılama yağ dokusu tümörlerinin gelişimini önlemez.
Klinik Zorluklar
- Diğer kutanöz ve subkutan tümörler iyi huylu lipomla karışabilir.
- Her yeni kitleden ince iğne aspiratı ve/veya biyopsi örneği alınması zorunludur; tanı yalnızca dokunma ve görünüme dayanamaz.
- İnfiltratif lipom, intermüsküler lipom ve liposarkom cerrahi olarak daha zor çıkarılabilir; cerrahi planlama için ileri görüntüleme gerekebilir.
- Hasta sonucunu optimize etmek için veteriner cerraha sevk düşünülmelidir.
- Lipom, infiltratif lipom, intermüsküler lipom ve liposarkomu ayırt etmek zor olabilir.
- Kesin tanı için ileri görüntüleme (ör. BT) veya biyopside özel boyalar gerekebilir.
|
