GirişKayıt

Lökopeni

Önemli Başlıklar

  • Lökopeni, periferik WBC (yani lökosit) sayısının referans aralığının altına düşmesidir.
  • WBC sayısında azalma, tüm lökositlerin (panlökopeni) veya belirli lökositlerin (yani izole sitopeni) azalmasından kaynaklanabilir. İkinci durum neredeyse yalnızca nötropeniye sekonder olarak ortaya çıkar; çünkü nötrofiller dolaşımdaki WBC'lerin en büyük bölümünü oluşturur. Diğer lökositlerdeki izole azalmalar toplam WBC sayısını düşürebilir ancak tipik olarak toplam WBC sayısının referans aralığının altına inmesine yol açmaz.
  • Lökopeninin oluşabileceği geniş mekanizmalar arasında lökosit üretimini veya salınımını etkileyen kemik iliği bozuklukları, lökositlerin periferik kullanımının artması (marjinasyon ve dolaşımdan dokulara çıkış) ve lökosit yıkımı yer alır. Bunlar çeşitli enfeksiyöz, inflamatuar, immün aracılı, neoplastik ve ilaç veya toksin ilişkili durumlarla ortaya çıkabilir. Pansitopeninin parçası olan lökopeni kemik iliği bozukluğunu düşündürür; ilgili klinik monografi pansitopenik hastalara yaklaşım konusunda kapsamlı rehberlik sağlar.
  • Şiddetli nötropeni (tipik olarak mutlak nötrofil sayısı <750-1.000/µL olarak tanımlanır) nötrofillerin doğuştan bağışıklık sistemindeki, özellikle bakteriyel patojenlere karşı savunmadaki kritik rolü nedeniyle sekonder enfeksiyon riskini artırabilir. Bu derecede nötropenisi olan hastalarda profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi sıklıkla endikedir. Febril, hasta ve/veya sepsis bulguları gösterenlerde hastane enfeksiyonu riskini en aza indirmek için önlemlerle hospitalizasyon önerilmelidir.
  • Tanısal değerlendirme tipik olarak minimum bir veritabanını (yani CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili) ve sık ilişkilendirilen enfeksiyöz hastalıklar için testleri (kedilerde FeLV/FIV ve köpeklerde Ehrlichia canis gibi) içerir. Parvovirüs de köpek ve kedilerde lökopeni ile sık ilişkilidir (yani feline panlökopeni) ve uygun olduğunda test düşünülmelidir. Coğrafi konum ve klinik prezentasyona göre ek enfeksiyöz hastalık testleri gerekebilir. İlaç veya toksin ilişkili nedenleri dışlamak için dikkatli klinik öykü alınmalıdır.
  • İlk testler belirgin bir etiyoloji göstermezse ek tanılar; enfeksiyon veya neoplazi kaynaklarını değerlendirmek için görüntüleme, lenf nodu veya solid organ örneklemesi ve kemik iliği değerlendirmesini içerebilir. Kemik iliğini etkileyen durumlar veteriner hekimlikte idiyopatik veya eksik karakterize edilmiş olabilir, ancak kemik iliği değerlendirmesi bazı olgularda yine de tanısal ve prognostik önem taşıyabilir. Nadir olan kalıtsal nötropeni nedenleri için genetik test mevcuttur.
  • Tedavi altta yatan etiyolojiye yöneliktir. İlaç ilişkili bir neden şüpheleniliyorsa sorumlu ilacın hızla kesilmesi önerilir. Lökopeninin kendisinin tedavisi büyük ölçüde destekleyicidir ve lökopeni derecesine ve ilişkili klinik bulgulara bağlıdır. Destekleyici bakım şiddetli nötropenik hastalarda profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisini içerir ve şiddetli hasta, febril veya septik hastalarda sıvı ve ek destek için hospitalizasyon gerektirebilir. Granülopoezi uyarmak için adjuvan tedavi (yani granülosit koloni uyarıcı faktör [G-CSF]) bazı hastalarda düşünülebilir.
  • Prognoz, lökopeninin etiyolojisine göre oldukça değişkendir.

Klinik Patofizyoloji

  • Lökopeni, periferik WBC (yani lökosit) sayısının referans aralığının altına düşmesidir.
  • Periferik WBC'ler granülositleri (ör. nötrofiller, eozinofiller, bazofiller, mast hücreleri), monositleri/makrofajları ve lenfositleri içerir. Tüm lökositler kemik iliğindeki pluripotent hematopoietik kök hücrelerden köken alır. Bu kök hücreler miyeloid ve lenfoid progenitor hücrelere yol açar; bunlar ardından kemik iliği mikroçevresinden ve çeşitli sitokinlerden gelen ayrı sinyallere göre daha diferansiye lökositlere dönüşür (bkz. Didaktik Fizyoloji).
  • WBC sayısında azalma, tüm lökositlerin (panlökopeni) veya belirli lökositlerin (yani izole sitopeni) azalmasından kaynaklanabilir. İkinci durum neredeyse yalnızca nötropeniye sekonder olarak ortaya çıkar; çünkü nötrofiller dolaşımdaki WBC'lerin en büyük bölümünü oluşturur. Daha küçük oranları oluşturan diğer lökositlerdeki azalmalar tipik olarak toplam WBC sayısını referans aralığının altına düşürmek için yetersizdir ancak yine de klinik önem taşıyabilir.

Lökopeni Mekanizması

  • Periferik WBC sayısı yalnızca dolaşımdaki lökositleri ölçer.
  • Lökopeninin (tipik olarak nötropeniden kaynaklanan) oluşabileceği ana mekanizmalar aşağıda tanımlanmıştır.
    • Not olarak, belirli etiyolojiler >1 mekanizma yoluyla lökopeniye katkıda bulunabilir; bu kategoriler dolayısıyla her zaman ayrı değildir. Örneğin belirli ilaçlar veya enfeksiyonlar kemik iliği hasarı, WBC'lerin periferik yıkımı veya kullanımı ya da bu mekanizmaların bir kombinasyonu yoluyla lökopeniye katkıda bulunabilir.

Kemik İliğinden Lökosit Üretiminin veya Salınımının Azalması

  • Kemik iliğini etkileyen hastalıklar lökosit öncü hücrelerine zarar verebilir veya bunları etkileyebilir; bu da kemik iliğinden WBC üretimi ve salınımında azalmaya yol açar.
    • Kemik iliği hastalıkları idiyopatik olabilir; enfeksiyon, inflamasyon, immün aracılı hastalık, ilaç, toksin veya neoplaziye sekonder de gelişebilir.
    • Hasarın yaygınlığına veya etkilenen öncü hücrelere bağlı olarak kemik iliği hasarı belirli hücre soylarında izole sitopeni (yani anemi, trombositopeni, lökopeni) ya da bisitopeni veya pansitopeni ile sonuçlanabilir.
    • Nötropeni sıklıkla kemik iliği hasarının erken bulgusudur. İlaç veya virüs kaynaklı hasardan sonra nötropeni tipik olarak 5-7 günde, ardından trombositopeni 9-14 günde gelişir.
      • Bu tip hasarlar sıklıkla kemik iliğindeki hızla bölünen progenitör veya proliferatif hücrelerin yıkımıyla ilişkilidir.
      • Nötrofiller ve trombositler dolaşımdaki daha kısa yarılanma ömürleri nedeniyle RBC'lerden daha hızlı tükenir.
    • Bu nedenle pansitopeniye yol açma potansiyeli olan herhangi bir kemik iliği hastalığı lökopeniye neden olabilir. İlişkili pansitopeni klinik monografında (yakında) ayrıntılı incelenen bu kemik iliği hastalıkları şunları içerir:
      • Aplastik pansitopeni (aplastik anemi)
        • Köpek ve kedilerde hiposelüler kemik iliğinin yağ dokusuyla yer değiştirdiği, tipik olarak bisitopeni veya pansitopeniye yol açan görece nadir bir hastalıktır.
        • Hastalık veteriner hastalarda sıklıkla idiyopatiktir; viral enfeksiyonlar (ör. FeLV, parvovirus), vektör kaynaklı hastalıklar (ör. ehrlichiosis, babesiosis, leishmaniosis), advers ilaç reaksiyonları ve kronik böbrek hastalığı gibi durumlarla ilişkilendirilmiştir.
      • Miyelonekroz
        • Kemik iliği nekrozu mikrovasküler hasar ve ardından iskemiyle ya da kemoterapötikler gibi belirli ilaçların doğrudan sitotoksik etkileriyle oluşabilir.
        • Köpek ve kedilerde miyelonekroz en sık immün aracılı hemolitik anemi, sepsis/endotoksemi ve lösemi/lenfoma ile birlikte bildirilir. Bazı olgular idiyopatik sınıflandırılır; daha yavaş ilerleyen seyir gösterebilir ve eşzamanlı miyelofibroz ile ilişkili olabilir.
      • Miyelofibroz
        • Hematopoietik boşlukta fibroblast veya kollajen ya da retikülin lif proliferasyonuyla karakterize bir kemik iliği hastalığıdır. Hastalık primer/idiyopatik (nadir) veya diğer hastalıklara sekonder olabilir; sıklıkla miyelonekrozla eşzamanlı görülür ve miyelonekroz veya diğer hastalıkların sekeli olabilir.
        • Veteriner hastalarda miyelofibroz immün aracılı hemolitik anemi, öncü hücre immün aracılı anemisi, neoplazi, uzun süreli ilaç tedavisi ve miyelodisplastik sendromlarla ilişkili olarak bildirilmiştir.
      • Miyelodisplastik sendromlar
        • Bu sendromlar kemik iliği hücrelerinde displastik özelliklerle karakterize edinsel hematolojik hastalıkların heterojen bir grubudur. Durum primer olabilir (kusurlu pluripotent kök hücrenin klonal ekspansiyonu) veya neoplazi, immün aracılı durumlar ve viral enfeksiyonlar (özellikle FeLV) dahil çeşitli hastalıklara sekonder gelişebilir.
      • Miyelofitizik hastalıklar
        • Bu hastalıklarda kemik iliğindeki normal hematopoietik doku kanser hücreleriyle yer değiştirir. Miyelofitizis primer veya metastatik neoplaziyle oluşabilir; en sık akut lösemiler, lenfoma, multipl miyelom, mast hücre neoplazisi ve dissemine histiyositik sarkom gibi hematopoietik kanserlerle gözlenir.
      • İlaç ilişkili kemik iliği hasarı
        • Aplastik pansitopeni, miyelonekroz veya miyelofibroz gibi durumlar yoluyla ya da öncü hücrelere doğrudan sitotoksik hasar yoluyla oluşabilir.
        • Lökopenide en sık suçlanan ilaç sınıfları şunlardır:
          • Kemoterapötik ajanlar
            • Kemoterapötik ajanlar doza bağımlı advers ilaç reaksiyonlarına yol açar. Kemik iliğindeki progenitör ile proliferatif hücreler yüksek mitotik hızları nedeniyle hasara özellikle duyarlıdır.
            • Yüksek miyelosupresif potansiyele sahip kemoterapötik ilaçlar siklofosfamid, sitozin arabinozid, doksorubisin, vinblastin ile hidroksiüreyi içerir. Ancak birçok kemoterapötik ilaç miyelosupresif olma potansiyeline sahiptir.
            • Kedilerde kemoterapiye bağlı febril nötropeni retrospektif çalışmasında lomustin (CCNU) ile vinka alkaloidleri en sık suçlanmıştır. Köpeklerde retrospektif bir çalışma, nötropenik olayların en sık alkilleyici ajanlar lomustin ile siklofosfamid ve antrasiklin mitoksantron uygulamasından sonra ortaya çıktığını göstermiştir.
          • Östrojenler
            • Östrojen miyelotoksikozu eksojen östrojen kaynakları veya endojen kaynaklarla (örn. kistik over folikülleri, over granüloza hücreli tümörler, Sertoli hücreli tümörler) ortaya çıkabilir.
          • Antiinflamatuarlar (örn. fenilbutazon, karprofen)
          • Antibiyotikler (örn. sülfonamidler, kloramfenikol [kediler], sefalosporinler, metronidazol)
          • Antikonvülsanlar (örn. fenobarbital/primidon, fenitoin)
          • Antiparasitikler (örn. albendazol, febantel, fenbendazol)
          • İmmünosupresanlar (örn. azatioprin)
      • Enfeksiyon ilişkili kemik iliği hasarı
        • İlaç kaynaklı kemik iliği hasarına benzer şekilde, enfeksiyonlar çeşitli mekanizmalarla sitopenilere yol açabilir.
        • Aşağıdaki enfeksiyonlar en sık pansitopeni veya lökopeniyle ilişkilidir:
          • Ehrlişiyoz (Ehrlichia canis)
            • Kronik monositik ehrlişiyoz kemik iliği hipoplazisi ile bisitopeni veya pansitopeniyle karakterizedir. Enfekte makrofajlar iliğin stromasına sızar. İmmün kompleks birikimi stroma mikroçevresine zarar verebilir; sitokin ekspresyonu hematopoetik kök hücreleri baskılayabilir.
            • Lökopeni ayrıca monositlerin doğrudan enfeksiyonu ile lizisi ve enfeksiyonun erken evrelerinde tetiklenen lenfosit apoptozu sonucu da ortaya çıkabilir.
          • FeLV
            • FeLV enfeksiyonu sıklıkla miyelodisplastik sendromlarla ilişkilidir; sitopenilere yol açan kemik iliği miyelonekrozıyla da ilişkilendirilmiştir.
          • Leishmaniyoz
            • Pansitopeni gösteren Leishmania spp enfeksiyonlu hastalarda kemik iliği makrofajları içinde amastigotlar sıklıkla saptanır; bu, pansitopeninin doğrudan kemik iliği hasarından kaynaklanabileceğini düşündürür.
          • Parvovirüs enfeksiyonu ( köpek parvovirüsü , kedi panlökopenisi )
            • Parvovirüsler yalnızca aktif bölünen hücrelerde çoğalabilir; bu nedenle lenfoid doku, kemik iliği, barsak kript epiteli gibi dokulara tropizm gösterir.
            • Lökopeni hem köpek hem kedi parvovirüs enfeksiyonunda sık bulgudur; tipik olarak nötropeni ile lenfopeni ile karakterizedir. Lökopeni kedi panlökopeni olgularının %65-77'sinde mevcuttur.
            • Parvovirüs kemik iliğindeki progenitor ve proliferatif hücrelerin doğrudan yıkımı yoluyla akut aplastik pansitopeniye yol açabilir.
            • Parvovirüslü hastalarda sepsis/endotoksemiye ikincil olarak kemik iliği hasarı veya nötropeni de gelişebilir. Pansitopenili köpeklerdeki bir retrospektif çalışmada parvovirüs pozitif tüm köpeklerde ateş ve toksik nötrofiller görülmüş; sepsis veya endotokseminin katkıda bulunmuş olabileceği düşünülmüştür.
  • Siklik hematopoez kemik iliğindeki granülopoezi ve nötrofil işlevini etkileyen bir durumdur.
    • Gri collie'lerde başlıca tanımlanan, ayrıca melez bir köpekte ve deneysel olarak üretilmiş collie-beagle melez kolonisinde bildirilen otozomal resesif bir bozukluktur; ≈14 günlük nötropeni, monositoz, trombositoz, retikülositoz döngüleriyle karakterizedir.
    • Köpeklerde siklik hematopoez, transmembran kargo proteinlerinin granüllere ihracını yönlendiren köpek adaptör protein kompleksi 3'ün ( AP3B1 ) beta alt birimindeki mutasyona bağlıdır. Etkilenen hastalarda nötrofil elastaz belirgin azalmış, inaktif nötrofil elastaz öncüleri birikir.
      • İn vitro çalışmalar nötrofil elastazın G-CSF etkisine antagonizma yaptığını göstermiştir. Nötrofil elastaz öncülerinin birikimi granülopoez üzerinde negatif geri bildirim yaratabilir; alternatif olarak nötrofil elastaz kusurları kemik iliğindeki miyelositlerin maturasyon durmasına veya nötrofil apoptozunun artmasına da katkıda bulunabilir.
    • Hastalar belirgin nötropeni ile nötrofillerin bozulmuş metabolik ve bakterisidal işlevleri nedeniyle enfeksiyonlara artmış yatkınlık gösterir.
    • Hastalar erken yaştan başlayarak nötropeni dönemlerinde enfeksiyöz komplikasyon öyküsü gösterir. Mortalite yüksektir; yavruların çoğu <6 aylıkken ölür.
  • Chediak-Higashi sendromu kedilerde granülopoezi ve nötrofil işlevini etkileyebilir.
    • Pers kedilerinde lizozomal trafikle düzenleyici gen ( LYST ) mutasyonlarından kaynaklanan otozomal resesif bir durumdur.
    • Etkilenen kedilerde nötropeni; nötrofil, eozinofil, bazofillerde anormal granüller; kıl ve deride büyümüş melanin granülleri; trombosit depo havuzu eksikliği ile azalmış trombosit agregasyonu görülebilir. Nötrofillerin bakterisidal işlevi bozulmuştur.
    • Sendrom klinik olarak duman-mavi tüy rengi, sarı gözler, tekrarlayan enfeksiyonlar, kanama eğilimi, sıklıkla erken yaşta katarakt eşliğinde okülokutanöz albinizm ile karakterizedir.
  • Tuzak nötrofil sendromu da periferik nötropeniye yol açabilir.
    • Border collie'lerde ve border collie melezlerinde tanımlanmış otozomal resesif bir hastalıktır. Golgi aygıtının yapısal ve işlevsel bütünlüğünü korumada temel bir proteini kodlayan VPS13B genindeki mutasyondan kaynaklanır.
      • Köpeklerde genetik hastalık ilişkili varyantların geniş ölçekli taraması melez köpeklerde VPS13B mutasyonlarını saptamıştır. Bunun hastalığın otozomal resesif kalıtımıyla birleşmesi, ırktan bağımsız olarak uyumlu klinik bulguları olan her genç köpekte tuzak nötrofil sendromunun düşünülmesi gerektiğini düşündürür.
    • Bozukluk tarihsel olarak normal granülosit morfolojisi ve gelişimiyle birlikte kemik iliğinde miyeloid hiperplazi bulgusuna karşın kalıcı periferik nötropeni ile karakterize edilmiştir. Hastalık insanlarda tanımlanan Cohen sendromuna benzerlik gösterir; tuzak nötrofil sendromlu köpeklerde nötropeni nedeni belirsiz olsa da, insan sendromuna benzer şekilde periferik nötropeninin uygunsuz miyeloid maturasyondan (yani nötrofiller kemik iliğinde “tuzağa düşmüş”), artmış nötrofil marjinasyonundan ve/veya azalmış nötrofil sağkalımından kaynaklandığı öne sürülür.
      • Ancak tüm köpekler ilk başvuruda nötropenik değildir; bazı hastalarda hafif nötrofili de bildirilmiştir. Ayrıca nekropside süpüratif lezyonlar ve/veya bazı hastalarda apseler ile piyogranülomatöz inflamasyon gibi bulgular nötrofillerin kemik iliğinden salındığını ve enfeksiyon bölgelerine ulaşabildiğini düşündürür. Bu nedenle “tuzak” nötrofil sendromu adı yanıltıcı olabilir.
    • Etkilenen hastalar tipik olarak erken yaşta klinik bulgular gösterir (tanıda medyan yaş 4,62 ay; aralık 0,75-9 ay); bulgular sıklıkla ateş, anormal yürüyüş veya topallık içerir. Diğer bulgular eklem efüzyonu, GI bulgular, küçük veya gelişmemiş boy, periferik lenfadenopatiyi içerebilir. Sinoviyal sıvı analizi immün aracılı poliartriti düşündüren steril nötrofilik veya karışık inflamasyon gösterir. Ekstremite radyografisi yapılan köpeklerde metafizyel osteopati sık bir özellik olarak bulunmuştur.
  • Hipokobalaminemi granülopoezi etkileyerek nötropeniye yol açabilir.
    • Kobalamin (B 12 vitamini), hücre içi enzimler metiyonin sentaz ve metilmalonil-CoA mutaz için temel bir kofaktördür. Bu enzimlerin işlev bozukluğu, hızla bölünen hücreleri (ör. kemik iliğindeki hematopoetik öncüller) etkileyen kusurlu DNA sentezine ve nörolojik bulgulara yol açan miyelin hasarına neden olabilir.
    • İnsanlarda tanımlanan Imerslund-Gräsbeck sendromuna benzer şekilde kalıtsal kobalamin malabsorpsiyonu giant schnauzer, border collie, Australian shepherd, beagle ve beagle melezleri, komondor ve bir Yorkshire terrier’de doğrulanmış veya şüphelenilmiştir. Bu ırkta hipokobalaminemi prevalansının yüksek olması nedeniyle shar pei’lerde de kalıtsal bir temelden şüphelenilir; ancak hastalarda sıklıkla kronik enteropati bulguları olduğundan birçok olguda edinsel hipokobalaminemi dışlanamaz.
      • Bu durumların birçoğunun, işlevsel bir kobalamin reseptörü için gerekli olan cubam reseptör kompleksinin 2 alt birimini (yani amnionless, cubilin) kodlayan genlerdeki mutasyonlardan kaynaklandığı gösterilmiştir.
      • Serum kobalamin konsantrasyonları ve klinik belirtiler ırka göre değişebilir. Hastalarda gelişme geriliği, aralıklı GI bulgular, dishematopoez (yenilenmesiz anemi ve nötropeni dahil) ile hiperammonemi ve nörolojik bulgular görülebilir. Dikkat çekici olarak bazı hastalarda hemogram sonuçları normal olabilir.
      • Hipokobalaminemi insidansında artış (kalıtsal veya edinsel nedenlerden) gösterilen ek ırklar arasında Staffordshire bull terrier, Alman çoban köpekleri ve melez köpekler yer alır.
      • Greyhound’lar da hipokobalaminemiye yatkındır; bunun homosisteinin metiyonine dönüşümündeki birincil bir kusura bağlı olduğu düşünülür.
    • Hipokobalaminemi edinsel bir durum olarak da ortaya çıkabilir; en sık kronik inflamatuvar enteropati, alimenter lenfoma ve ekzokrin pankreas yetmezliği dahil kronik maldijestif/malabsorptif GI hastalıklarla ilişkilidir. Hipokobalaminemi ayrıca köpek ve kedi parvovirüs enfeksiyonları ve diğer akut enterit nedenleriyle birlikte ve kedilerde diabetes mellitus ile de bildirilmiştir; ancak birçok kedide eşlik eden pankreatite ait laboratuvar bulguları vardı ve bu, hipokobalaminemiye katkı yapan bir faktör olarak dışlanamaz.
      • Hematolojik anormallikler ve diğer klinik belirtiler, ağır kalıtsal hipokobalaminemi olgularında gözlenene göre daha seyrek görülebilir; ancak kronik ishalli köpeklerde hipokobalaminemi anizositozla anlamlı biçimde ilişkili bulunmuş ve bir kedide hipokobalamineminin (kronik enteropatiye sekonder olduğu varsayılan) kemik iliği yetmezliği ve pansitopeniye yol açtığı hipotezi öne sürülmüştür.

WBC'lerin Artmış Periferik Kullanımı

  • WBC'lerin (nötrofillerin) dolaşımdan hedef dokulara artmış çıkışı nötropeni/lökopeninin en yaygın nedenidir.
    • RBC'lerin aksine WBC'ler yaşam sürelerini kanda geçirmez; inflamasyon veya enfeksiyon bölgelerinde üretilen kemoatraktan uyaranlara yanıt olarak dolaşımdan ayrılır.
    • Enfeksiyon/inflamasyonla ilişkili sitokinler tipik olarak kemik iliğinde granülopoezin uyarılması yoluyla nötrofili oluşturur (bkz. Didaktik Fizyoloji). Ancak doku gereksinimi kemik iliği üretimini aşarsa —şiddetli inflamasyon veya enfeksiyonda olabileceği gibi— nötropeni (lökopeni) gelişebilir.
      • Nötrofillerde toksik değişiklikler ve sola kayma şiddetli enfeksiyonlar ile belirgin inflamasyonla sıklıkla ilişkilidir.
        • Sola kayma kanda immatür (bant) nötrofillerin varlığını ifade eder. Kaymanın şiddeti değişebilir; yalnızca bant nötrofilleri içerebilir veya metamvelositler ile miyelositleri ya da nadiren promiyelositler ile miyeloblastları içerebilir. Sola kaymanın derecesi altta yatan hastalığın şiddetini düşündürür.
      • Doku gereksiniminin kemik iliği üretimini aşabileceği durumlar sepsis/endotoksemi, pnömoni, pyometra, piyotoraks, pankreatit, viral enfeksiyonlar ve fungal enfeksiyonları içerir.
        • Endotoksemi ayrıca endotele nötrofil adezyonunu artırır; nötrofillerin marjinal havuzundaki bu artış dolaşımda ölçülen nötrofil sayısını da düşürür.
      • Sitaukzoonoz kedilerde sıklıkla lökopeniyle ilişkili olduğu not edilen bir enfeksiyondur.
        • Cytauxzoon felis Güneydoğu ve Güney Orta Amerika Birleşik Devletleri'nde endemik kene kaynaklı protozoal bir hemoparazittir; enfekte kedilerde yüksek mortaliteyle ilişkilidir.
        • Retrospektif bir çalışmada enfekte kedilerin %82'sinin lökopenik olduğu bulundu. Lökogram sonuçları tipik olarak akut inflamasyonla uyumluydu; hastaların ≥%50'sinde belirgin lenfopeni ve bant nötrofilleriyle nötropeni not edildi. Sola kayma gözlenmese bile olguların %89'unda toksik değişiklikler mevcuttu.

WBC Yıkımı

  • Periferik WBC'lerin (ör. immün aracılı nötropenide görüldüğü üzere nötrofiller) ve/veya kemik iliğindeki öncü hücrelerin immün aracılı yıkımı lökopeniye yol açabilir.
  • Nötrofile özgü antijenlere karşı antikorlar hücrelere bağlanır ve karaciğer, dalak, lenf nodları ile kemik iliğindeki makrofajlarca uzaklaştırılmalarını hedefler.
  • İmmün aracılı hastalık primer/idiyopatik olabilir veya ilaçlara (ör. fenobarbital) ya da başka hastalığa sekonder olabilir.
  • İmmün aracılı hastalık köpek ve kedilerde nötropeninin nadir bir nedenidir; en büyük retrospektif çalışmalarda köpek olgularının %0,4 ila %4'ünde ve kedi olgularının %0'ında şüpheli etiyoloji olarak gösterilmiştir. Ancak olgu bildirileri/olgu serileri hem köpeklerde hem kedilerde doğrulanmış veya varsayılan immün aracılı nötropeniyi tanımlamıştır.
  • İnsanlarda bu durumun kesin tanısı için nötrofile özgü antijenlere karşı antikorların gösterilmesi gerekir. İmmün aracılı nötropenili köpeklerde immünoglobulin G ve C3 antikorları gösterilmiş ve indirekt akım sitometrisi testi valide edilmiştir; ancak bu testin kullanımı yaygın erişilebilirlik eksikliği ve veteriner hastalarda bilinmeyen özgüllük nedeniyle sınırlıdır.

Lenfopeni Hakkında Not

  • Lenfositler dolaşımdaki ikinci en bol lökositlerdir. Lenfopeni toplam WBC sayısını düşürebilse de periferik lökopeninin nadiren nedenidir.
  • Lenfopeni yüksek dolaşımdaki glukokortikoid konsantrasyonları, inflamatuar hastalık, viral enfeksiyonlar (ör. köpek distemper virüsü, FeLV, FIV, kedi morbillivirüsü), şilotoraks, lenfanjiektazi/protein kaybettiren enteropati, kronik böbrek yetmezliği, cerrahi travma ve lenfoma tedavisiyle ortaya çıkabilir.

Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar

  • Nötropeni lökopeninin en sık nedenidir çünkü nötrofiller periferik WBC'lerin en büyük oranını oluşturur; ancak hasar mekanizmasına bağlı olarak diğer lökositlerde de azalmalar bulunabilir. Yine de nötropeni (özellikle şiddetliyse) lökopeninin klinik sonuçları ve komplikasyonlarının çoğunun nedenidir.
    • Nötrofiller doğuştan bağışıklık yanıtının kritik bir bileşenidir. Bu nedenle nötropeni hastaları sekonder enfeksiyonlara yatkınlaştırabilir.
    • Sekonder enfeksiyonun kesin kaygı olduğu ve antimikrobiyal profilaksinin gerektiği eşik iyi tanımlanmamıştır. Çoğu kılavuz onkoloji literatüründen gelir çünkü nötropeni kemoterapinin advers etkisi olabilir. Veterinary Cooperative Oncology Group kemoterapi sonrası mutlak nötrofil sayısı <500/µL'yi şiddetli ve potansiyel olarak yaşamı tehdit edici (acil müdahale gerektirir) ve <1.000/µL'yi klinik olarak anlamlı tanımlar —özellikle sonraki 24–48 saatte nötrofillerde daha fazla düşüş olasıysa.
    • Çoğu kaynak nötrofil sayısı <1.000/µL ise profilaktik antibiyotik tedavisi önerir; yatış veya ayaktan yönetim ile adjuvan tedavi hastanın febril olup olmadığına veya başka hastalık belirtileri gösterip göstermediğine bağlıdır. Ancak daha yeni kanıtlar klinik olarak iyi hastalarda <750/µL'lik daha düşük eşiğin uygun olabileceğini düşündürür (bkz. Medikal).
  • Diğer lökositlerdeki anlamlı azalmalar o hücrelerin işlevleriyle ilişkili klinik sonuçlara yol açabilir. Örneğin lenfositler hem humoral hem hücre aracılı bağışıklık için kritik olduğundan lenfopeni immün yetmezliğe yol açabilir. Lökositlerin özgül işlevlerinin kapsamlı gözden geçirmesi için bkz. Didaktik Fizyoloji.

Etiyoloji ve Ayırıcı Tanılar

Lökopeni için Ayırıcı Tanılar

  • Aşağıdaki liste kapsamlı değildir; veteriner literatüründe sık bildirilen lökopeni (tipik olarak nötropeni) veya pansitopeni nedenlerini vurgular.
  • Nötrofil gereksinimini artıran herhangi ciddi enfeksiyöz veya inflamatuar durum lökopeniye yol açabilir.
  • Aşağıda lökopeniye yol açabilecek genel kategoriler ile spesifik durum örnekleri yer alır. Daha yaygın durumlar veya nedenler kalın yazılmıştır.
    • Kemik iliği durumları ( idiyopatik veya hastalıklara ya da ilaçlara/toksinlere sekonder )
      • Aplastik anemi
      • Miyelonekroz
      • Miyelofibroz
      • Miyelodisplastik sendromlar
      • Miyeloftizis
    • Enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan inflamatuar hastalıklar
      • Akut hemorajik diyare sendromu
      • Anaplazmoz
      • Babesiyoz
      • Köpek distemper virüs enfeksiyonu
      • Cryptococcus neoformans enfeksiyonu
      • Sitaukzoonoz
      • Dirofilariyaz
      • Ehrlichiosis (en sık Ehrlichia canis , Ehrlichia ewingii )
      • FeLV enfeksiyonu
      • FIV enfeksiyonu
      • Hepatozoonoz
      • Histoplasma capsulatum enfeksiyonu
      • Leyşmanyoz
      • Pankreatit
      • Parvovirüs enfeksiyonu
      • Peritonit
      • Pnömoni
      • Pyometra
      • Sepsis/endotoksemi
    • İmmün aracılı hastalık ( İmmün aracılı nötropeni istisnası dışında, bu durumlar sekonder kemik iliği hasarı [örn., myelofibrozis] oluşturarak lökopeniye yol açabilir. Bu durumların çoğu daha sık nötrofili ile ilişkilidir. )
      • İmmün aracılı hemolitik anemi
      • İmmün aracılı trombositopeni
      • İmmün aracılı nötropeni
      • İmmün aracılı deri hastalıkları
      • Sistemik lupus eritematozus
    • İlaçlar
      • Albendazole
      • Amiodarone
      • Azathioprine
      • Captopril
      • Carprofen
      • Sefalosporinler ( çoğunlukla deneysel çalışmalarda yüksek doz/kronik uygulama )
      • Kemoterapötik ajanlar ( sık neden )
        • Doxorubicin
        • Cyclophosphamide
        • Fluorouracil
        • Lomustine (CCNU)
        • Mitoxantrone
        • Vinca alkaloidi (örn. vincristine, vinblastine, vinorelbine)
        • Diğerleri
      • Colchicine
      • D-penicillamine
      • Estrogen
      • Febantel
      • Fenbendazole
      • Griseofulvin
      • Ilunocitinib
      • Methimazole
      • Metronidazole
      • Molnupiravir
      • Oclacitinib
      • Phenobarbital /primidone
      • Phenylbutazone
      • Phenytoin
      • Sulfadiazine
      • Toceranib
    • Neoplazi
      • Akut lösemi (örn. akut lenfositik/blastik lösemi [ALL], akut myeloid lösemi [AML])
      • Metastazlı karsinomlar veya sarkomlar
      • Lenfoma; büyük granüllü lenfoma ve/veya ilişkili hemofagositik sendrom
      • Malign histiyositoz
      • Multipl miyelom
      • Sertoli hücre tümörü (endojen östrojen toksikozu yoluyla)
    • Çeşitli nedenler
      • Irk (Kuzey Amerika'da Belçika Tervurenleri)
      • Chediak-Higashi sendromu (İran kedileri)
      • Kronik böbrek hastalığı (kediler)
      • Siklik hematopoez (gri collie'ler, melez köpekler)
      • Hipokobalaminemi
      • Mikotoksinler (2021'de Birleşik Krallık'ta kedilerde diyete bağlı salgın)
      • Açlık veya hiporeksi/kaşeksi (kediler)
      • Tuzak nötrofil sendromu (border collie'ler, border collie melezleri)

Nadir Etiyolojiler

  • Aşağıdakiler veteriner literatüründe pansitopeni ile ilişkilendirilmiş, nadiren bildirilmiş veya eksik karakterize edilmiş (yani sitopenilerin altta yatan hastalık sonucu mu yoksa ilaç tedavisi sonucu mu olduğu belirsiz) durumlardır. İnsan literatürü veya deneysel çalışmalara dayanarak veteriner hastalarda pansitopeni veya lökopeninin önerilen potansiyel nedenleri de dahil edilmiştir.
    • Blastomikoz
    • Kronik hepatit/kolşisin tedavisi
    • Konjenital G-CSF eksikliği
    • Kutanöz bulaşıcı venereal tümör
    • Diskospondilit
    • Dissemine intravasküler koagülasyon ( sıkça neoplazilerle ilişkili; insan olgu bildirimlerine göre intramedüller iskemi ve myelonekroz tetikleyebilir )
    • Kedilerde Ehrlichia canis benzeri enfeksiyon
    • Eritroid lösemi /primer eritrositoz
    • Hemofagositik sendrom ( sıkça lösemi ile sepsis gibi hastalıklarla ilişkili )
    • Hiperadrenokortisizm/mitotan tedavisi
    • Hipersplenizm ( insanlarda bildirilen portal hipertansiyon komplikasyonu * köpeklerde bildirilmemiş; bir köpekte hipersplenizm tek olgu bildirimi* )
    • Mast hücre tümörü
    • Mikobakteriyel hepatit
    • Tüm vücut ışınlaması ( deneysel köpek çalışmaları )

Komorbiditeler ve Predispozisyonlar

  • 2001'de yayımlanan köpeklerde kedilerde nötropeni (lökopeni) retrospektif çalışması olguların çoğunun FeLV, FIV, histoplazmoz, kriptokokkoz, parvovirüs dahil bakteriyel olmayan enfeksiyon hastalıklarıyla ilişkili olduğunu; parvovirüsün tüm olguların %47'sini oluşturduğunu buldu.
  • Lökopeni ile ilişkili kimi kalıtsal durumlar ırk predispozisyonları taşır.
    • Border collie'lerde kalıtsal selektif kobalamin malabsorpsiyonu ile trapped nötrofil sendromuna yatkınlık olabilir.
    • Gri collie'ler başlıca siklik hematopoezden etkilenir.
    • Kobalamin metabolizmasının kalıtsal durumları giant schnauzer, border collie, shar-pei, Australian shepherd, beagle ile beagle melezleri, komondor bir Yorkshire terrier'de doğrulanmış veya şüphelenilmiştir.
    • Hipokobalaminemi insidansı artmış gösterilen diğer ırklar Staffordshire bull terrier, Alman çoban köpeği, melezler greyhound'ları kapsar.
    • İran kedileri Chediak-Higashi sendromuna yatkındır.

Hasta Değerlendirmesi

  • Lökopeni nedeni olarak ilaç veya eşlik eden hastalık olasılığını değerlendirmek için dikkatli öykü ve fizik muayene şarttır.

Öykü

  • Tıbbi öyküde aşağıdakiler netleştirilmelidir:
    • Kronik veya yakın dönem ilaç uygulaması ya da hasta sahibi ilaçlarına olası maruziyet
      • Herhangi bir ilaç sorumlu olabilir; ancak sahipler aşağıdaki ilaç sınıfları konusunda doğrudan sorgulanmalıdır:
        • Östrojenler
        • İmmünosupresanlar (ör. azatioprin)
        • Antiinflamatuvarlar (ör. NSAİİ)
        • Antikonvülsanlar (ör. fenobarbital)
        • Antibiyotikler
        • Antiparasitikler (ör. fenbendazol, febantel, albendazol, metronidazol)
        • Kemoterapötikler (ör. doksorubisin, siklofosfamid)
    • Düzenli pire, kene, kalp kurdu ve endoparazit korumasının uygulanıp uygulanmadığı
    • Hastada pire veya kene maruziyeti öyküsü olup olmadığı
    • Hastanın enfeksiyöz hastalıklar açısından yakın zamanda taranıp taranmadığı (ör. kedilerde FeLV/FIV, köpeklerde vektör kaynaklı hastalıklar)
    • Hastanın kısırlaştırılmamış veya kısırlaştırılmış olduğu
    • Hastada immün aracılı hastalık öyküsü olup olmadığı
    • Hastada kronik böbrek yetmezliği/hastalığı öyküsü olup olmadığı
    • Hastanın enfeksiyon düşündürebilecek hastalık belirtileri gösterip göstermediği (ör. ateş, halsizlik, artrit, iştahsızlık, kusma, ishal)

Fizik Muayene Bulguları

  • Dikkatli fizik muayene kritik önem taşır. Bulgular başka sitopenilerin (örn. anemi, trombositopeni) birlikte varlığını işaret edebilir; altta yatan etiyolojiye ilişkin ipuçları sunabilir.
  • Ateş, sekonder komplikasyonlara (örn. sepsis) bağlı olarak normalden febril veya hipotermik aralığa değişebilir.
  • Mukoza değerlendirmesi
    • Eşlik eden anemili lökopenik hastalarda soluk mukozalar görülebilir.
    • Septik hastalarda hiperemik mukozalar izlenebilir.
    • Eşlik eden trombositopenili hastalarda gingiva veya diğer mukozalarda peteşi ya da kanama not edilebilir.
  • Oftalmik muayene
    • Üveit (aqueous flare, hipopyon, hifema), Ehrlichia canis ile lenfoma gibi bazı enfeksiyöz ve neoplastik hastalıkların bileşeni olabilir.
    • Eşlik eden trombositopenili hastalarda göz içi veya skleral hemoraji not edilebilir.
    • Chediak-Higashi sendromlu İran kedilerinde juvenil başlangıçlı katarakt not edilebilir.
  • Kardiyak değerlendirme
    • Ağır hasta, şok veya sepsisli köpeklerde taşikardi bulunabilir.
    • Şok veya sepsisli kedilerde kalp hızı değişimleri daha az öngörülebilir; bradikardi sık görülür.
    • Eşlik eden anemili hastalarda taşikardi ve/veya hemik üfürüm bulunabilir.
  • Abdominal palpasyon
    • Hepatosplenomegali gibi organomegali, lenfoma gibi lenfoid neoplazmlarda ortaya çıkabilir; Ehrlichia canis gibi enfeksiyöz hastalıklarda da görülebilir.
    • Sitopenik hastalarda ekstramedüller hematopoeze bağlı splenomegali de gelişebilir.
  • Trapped nötrofil sendromlu border collie’lerde kas-iskelet anormallikleri (örn. anormal yürüyüş, topallık, eklem efüzyonu) ile küçük boy gözlenebilir.
  • Periferik lenfadenopati neoplastik, enfeksiyöz ve inflamatuar/immün aracılı hastalıklarda görülebilir.
  • Mukokutanöz kanama bulguları (örn. peteşi, ekimoz, epistaksis, gingival kanama, rektal muayenede melena) eşlik eden trombositopenili hastalarda görülebilir.
  • Kronik hastalıklı bazı hastalarda kaşeksi not edilebilir.

Tanısal Yaklaşım

  • Lökopeninin kolayca advers ilaç yanıtına bağlanamadığı hastalarda ve ateş veya diğer hastalık belirtileri gösteren her hastada tanısal değerlendirme endikedir. Lökopenik hastaların başlangıç değerlendirmesinde kan yayması incelemesi ile birlikte CBC esastır; ancak serum biyokimya profili ve idrar tahlilini içeren tam bir minimum veritabanı, “bazal” enfeksiyöz hastalık testlerine ek olarak düşünülmelidir (yani kedilerde FeLV/FIV testi, köpeklerde Ehrlichia canis gibi vektör kaynaklı hastalıklar için test, uyumlu klinik tablo veya belirsiz/eksik aşı öyküsü olan kedi ve köpeklerde parvovirüs taraması). Coğrafi bölgeye ve klinik prezentasyona göre ek enfeksiyöz hastalık testleri endike olabilir.
  • Akut ezici inflamasyon sırasında lökopeni geçici olabilir. CBC’nin seri izlemi, lökopeninin geçici mi yoksa kalıcı mı olduğunu ayırt etmeye yardımcı olabilir. Akut inflamasyona bağlı geçici lökopeni tipik olarak 4 ila 24 saat içinde düzelir.
  • Bu başlangıç testlerinde bir etiyoloji belirlenemezse, sitoloji, kültür ve/veya hedefli enfeksiyöz ajan testleri (örn. PCR, seroloji) için tanısal görüntüleme (örn. abdominal ultrasonografi, toraks radyografisi veya BT) ve dokuların (örn. lenf nodları, solid organlar, kemik iliği) veya sıvıların (örn. efüzyonlar, eklem sıvısı, BOS) hedefli örneklenmesi gibi ek testler endike olabilir. Bazı kemik iliği durumları belirgin bir etiyoloji olmaksızın idiyopatik olsa da, kemik iliği değerlendirmesi yine de bazı olgularda ipuçları ve prognostik bilgi sağlayabilir.

Önerilen tanısal testler:

  • CBC
  • Kan yayması değerlendirmesi
  • Serum biyokimya profili ve idrar tahlili
  • Enfeksiyöz hastalık testleri (minimum, kedilerde FeLV ve köpeklerde Ehrlichia canis; endike ise parvovirüs taraması)

Düşünülmesi gereken tanısal testler:

  • Tanısal görüntüleme
  • Hedefli örnekleme (örn. lenf nodu, solid organ veya lezyon aspirasyonu; sıvı örneklemesi)
  • Vitamin B12 (kobalamin) düzeyi
  • Kemik iliği değerlendirmesi
  • Kalıtsal durumlar için genetik test
    • Siklik hematopoez
    • Tuzaklanmış nötrofil sendromu
    • Kalıtsal seçici kobalamin malabsorpsiyonu
  • Anti-nötrofil antikor testi (sınırlı erişilebilirlik)

CBC

  • Lökopeni tipik olarak referans aralığının altında WBC sayısı olarak tanımlanır (yani köpeklerde <6.000/µL, kedilerde <3.000/µL).
    • Nötropeni, normal koşullarda nötrofiller WBC'lerin çoğunluğunu oluşturduğundan, lökopeninin sık nedenidir. Nötropeni, referans aralığının altında nötrofil sayısı olarak tanımlanır (tipik olarak köpeklerde <3.000/µL, kedilerde <2.500/µL).
      • Toplam WBC sayısı normal veya artmış olsa bile anlamlı nötropeni bulunabilir; özellikle diğer WBC'ler artmışsa (örn. lösemi olgusunda lenfositoz) toplam WBC sayısı normal veya artmış kalır. Altta yatan bozukluğa ilişkin ipuçları için tüm lökositlerin mutlak sayıları yakından incelenmelidir.
      • Nötropeni Veterinary Cooperative Oncology Group terminolojisi kullanılarak şöyle derecelendirilebilir:
        • Hafif: ≥1.500/µL
        • Orta: 1.000-1.499/µL
        • Şiddetli: <1.000/µL
          • Şiddetli olgular ayrıca şöyle ayrılır:
            • Derece 3 (tıbbi açıdan önemli ancak hemen yaşamı tehdit etmeyen): 500-999/µL
            • Derece 4 (yaşamı tehdit eden; acil girişimler endike): <500/µL
    • Nötropenili hastalar sol kayma açısından değerlendirilmelidir.
      • Sol kayma, kanda immatür (bant) nötrofillerin varlığını ifade eder. Kaymanın şiddeti değişebilir; yalnızca bant nötrofilleri içerebilir ya da metamıyelositler ve miyelositler ya da nadiren promıyelositler ve miyeloblastlar içerebilir. Sol kaymanın derecesi altta yatan hastalığın şiddetini düşündürür.
      • Sol kayma en sık akut inflamasyon veya enfeksiyonla ilişkilidir. Nötropenili hastada sol kayma varlığı, nötropeni nedeni olarak inflamatuar veya enfeksiyöz bir odak düşündürebilir.
      • Sol kayma rejeneratif veya dejeneratif olarak sınıflandırılır. Tanımlar değişir; ancak rejeneratif sol kayma, matür nötrofillerin immatür (bant) nötrofillerden fazla olduğu durumları ifade eder; dejeneratif sol kayma genel olarak nötropeni varlığında bantların gözlendiği ve/veya bant nötrofillerin matür nötrofillerden fazla olduğu durumları ifade eder.
        • Dejeneratif sol kayma genel olarak şiddetli inflamatuar yanıt göstergesi kabul edilir (kemik iliğinin kana nötrofil sağlama kapasitesi, nötrofillerin dokulara çıkış hızını aşamaz); bu durum matür depo havuzunun tükenmesine ve immatür hücrelerin salınmasına yol açar.
        • Bununla birlikte sol kayma (rejeneratif veya dejeneratif), etkisiz granülopoeze yol açan bir kemik iliği sorunundan ziyade nötropeninin periferik bir nedenini düşündürebilir.
    • Hastalar diğer WBC sitopenileri açısından değerlendirilmelidir (yani panlökopeni).
  • Hastalar, bisitopeni veya pansitopeniye yol açan daha global bir kemik iliği hasarını düşündürebilecek diğer hücre soylarındaki azalmalar (örn. anemi, trombositopeni) açısından değerlendirilmelidir.
    • Dolaşımdaki hücre yarı ömürlerine göre nötropeni ve trombositopeni tipik olarak kemik iliği hasarının en erken göstergeleridir. Anemi tipik olarak yalnızca daha kronik durumlarda görülür.
    • Trombositopeni tipik olarak <200 × 10³/µL trombosit sayısı olarak tanımlanır.
      • Yalancı trombositopeni yaygındır. Analizör trombosit sayıları düşük kaliteli örneklemeden, trombosit agregasyonundan veya “kümeleşmeden,” dev trombositlerden, mikrosferositlerden ve eritrosit veya lökosit fragmentlerinden etkilenebilir. Trombositopeni, pıhtısız taze alınmış örnekte kan yayması incelemesi ve manuel trombosit tahmini ile doğrulanmalıdır.
        • Manuel trombosit tahmini, yüksek güçlü (100×) alanda trombosit sayısının sayılmasıyla yapılır. En az 5 alan sayılmalı ve ortalama alınmalıdır. Trombosit tahmini için ortalama 15 × 10³ ile çarpılmalıdır.
        • Yayma kenarı trombosit kümelenmesini dışlamak için değerlendirilmeli; kümelenme yayma gövdesinde tahmin edilen trombosit sayısını düşürebilir.
    • Anemi tipik olarak köpeklerde hematokrit <%36, kedilerde <%30 olarak tanımlanır.
      • Eritropoezi etkileyen kemik iliği hastalığında rejeneratif olmayan (normositik, normokromik) anemi beklenir.
      • Rejeneratif (makrositik, hipokromik) anemi hemoraji veya hemolizi düşündürebilir. İmmün aracılı hemolitik anemi kemik iliği bozukluklarıyla ilişkilidir; belirgin trombositopeni gösteren hastalarda hemoraji de görülebilir.
        • Makrositoz rejeneratif aneminin bir bileşeni olabilir; miyelodisplastik bozukluklarda ve FeLV’de de görülebilir.
        • Dikkat: makrositoz ve hipokromi tüm rejeneratif anemilerde yoktur. Retikülosit sayısı, eritrosit dağılım genişliği ve polikromazi için kan yayması incelemesi kombinasyonu rejeneratif yanıt saptamada daha duyarlı olabilir.
  • Analizörün ürettiği lökosit saçılım grafiği ve bayraklar değerlendirilmelidir.
    • Klinik içi analizör kullanıldığında saçılım grafiği ve bayrak analizi kalite kontrolünde önemli bir adımdır. Bu veriler veteriner referans laboratuvarlarında da kalite kontrolü ve potansiyel hatalı sonuçları işaretlemek için kullanılır.
    • Saçılım grafiği (saçılım noktası, “nokta grafiği”) lazer akış sitometrisiyle lökosit diferansiyelleri elde eden hematoloji analizörünün ürettiği görsel temsildir. Bu teknoloji hem referans laboratuvar hem tezgâh üstü (klinik içi) analizörlerde kullanılır.
    • Bayraklar hematoloji analizörleri tarafından çeşitli nedenlerle üretilir; bunlar şunlardır:
      • Saçılım grafiğinde net ayrılmayan lökosit popülasyonları
        • Bayrak, bildirilen otomatik diferansiyele güven eksikliğini gösterir. Bazı durumlarda hücre popülasyonları net ayrılamazsa cihaz diferansiyel bildirmez.
      • Trombosit kümelenmesi
        • Trombosit kümelenmesi trombosit ölçümünü bozabilir; lökosit sayısını ve bazofil ile eozinofil dağılımını da yanlış yükseltebilir.
      • Çekirdekli eritrosit varlığı/şüphesi
        • Birçok otomatik analizör çekirdekli eritrositleri yanlışlıkla lökosit olarak okur; özellikle yüksek çekirdekli eritrosit miktarında lökosit sayısında yanlış artışa yol açar.
    • Saçılım grafiklerinde atipik sonuçlar ve bayraklar, kapsamlı ve doğru değerlendirme için kan yayması incelemesi gerektiğini gösterir.
    • Lökositoz monografı, makine kaynaklı saçılım grafikleri ve bayrakların yorumu hakkında kapsamlı bilgi sunar.

Kan Yayması Değerlendirmesi

  • Lökopenili hastalarda kan yayması değerlendirmesi zorunludur. Anormal hücreler görülürse klinik patolog incelemesi düşünülmelidir.
  • Lökopenili (nötropenili) hastada kan yayması incelenirken şunlar değerlendirilmelidir:
    • Sol kayma varlığı
      • Sol kayma kanda artmış segmentlenmemiş nötrofil sayısıyla temsil edilir.
      • Sol kayma varsa düzenli maturasyon sırasının (yani segmentli nötrofil sayısı > bant nötrofil > metamiyelosit) görünür olup olmadığı belirlenmelidir.
        • İnflamasyonda düzenli maturasyon beklenir.
        • Neoplastik durumlarda (kronik miyeloid lösemi hariç) nötrofiller zayıf diferansiye olup soy ayrımı zor olabilir.
    • Toksik değişiklik varlığı
      • Ağır inflamatuvar durumlar nötrofillerin hızlandırılmış üretimi ile salınımına yol açarak “toksik değişiklik” denen kusurlu veya eksik maturasyon bulgularına neden olabilir. Bu, periferik nötropeni nedeni olarak dokuya nötrofil çıkışı veya kemik iliği hasarı olası nedeni olarak sepsis/endotoksemi düşündürebilir.
      • Nötrofillerde toksik değişiklik bulguları şunları içerebilir:
        • Köpüksü sitoplazma
        • Sitoplazmik bazofili
          • Sitoplazmik bazofili bol miktarda granüllü endoplazmik retikulum ile poliribozomların kalıcılığından kaynaklanır.
          • Not: sağlıklı kedilerde nötrofil sitoplazması berrak veya açık pembe yerine hafif mavi olabilir. Kedilerde bu bulgu aşırı yorumlanmamalıdır.
        • Vakuolizasyon
        • Döhle cisimcikleri
          • Döhle cisimcikleri, kalan granüllü endoplazmik retikulum agregatlarından oluşan fokal sitoplazmik bazofili alanlarıdır.
          • Not: sağlıklı kedilerde birkaç nötrofil içinde Döhle cisimcikleri bulunabilir.
        • Asenkron nükleer maturasyon; karyoliz (nükleer kromatin erimesi), karyoreksis (çekirdek parçalanması), hiposegmentasyon, halka oluşumu, binükleasyon gibi nükleer anormallikler
        • Toksik granülasyon (kedilere göre köpeklerde daha sık)
          • Toksik granülasyon, promiyelositlerde normalde görülen boyanma yoğunluğunu koruyan primer granülleri temsil eden magenta boyanan sitoplazmik granül varlığını ifade eder.
          • Kedilerde nötrofil toksisitesinin nadir bir özelliğidir.
        • Dev nötrofiller (köpeklere göre kedilerde daha yaygın)
  • Bisitopeni veya pansitopeni bulunan hastalarda eritrositler ile trombositler de yakından değerlendirilmelidir.
    • Eritrositler
      • Kan yayması, rejeneratif yanıtı düşündüren anizositoz ile polikromazi varlığını belirlemek için incelenmelidir. Polikromazi ile artmış eritrosit dağılım genişliği birlikteliği, rejenerasyon için duyarlı bir göstergedir.
      • Eritrosit morfolojisindeki anormallikler de incelenmelidir; çünkü bunlar kemik iliği bozukluğu veya başka bir hastalığın varlığına ilişkin ipuçları verebilir (yakında yayımlanacak pansitopeni monografındaki Tablo 1'e bakınız).
    • Trombositler
      • Hematoloji analizörlerinde yalancı trombositopeni yaygındır. Trombositopeni, pıhtısız taze alınmış bir örnekte kan yayması incelemesi ile manuel trombosit tahmini yoluyla doğrulanmalıdır.
      • Manuel trombosit tahmini, her yüksek güç (100×) alanında trombosit sayısının sayılmasıyla yapılır. En az 5 alan sayılmalı ve ortalama alınmalıdır. Ortalama, trombosit tahmini için 15 × 10³ ile çarpılmalıdır.
      • Yaymanın tüy kenarı, yayma gövdesindeki tahmini trombosit sayısını düşürebilen trombosit kümelenmesini dışlamak için değerlendirilmelidir.
  • Lenfosit morfolojisi değerlendirilmelidir.
    • Olgun lenfositler boyutta değişebilir ancak genellikle küçüktür (yaklaşık bir eritrosit boyutunda); yuvarlak veya oval çekirdek, yoğun kondanse (kümelenmiş) kromatin ve yok veya silik nükleoluslar bulunur. Çekirdek hücrenin çoğunu kaplar; sitoplazma azdır. Dinlenme (uyarılmamış) lenfositlerde tipik olarak soluk mavi sitoplazma vardır.
    • Reaktif lenfositler en tutarlı olarak boyutta artış, artmış sitoplazma miktarı ve artmış sitoplazmik bazofili gösterir. Diğer değişiklikler perinükleer hale ile eksantrik, büyümüş, yarık, kıvrımlı, lobüle veya bilobüle çekirdek içerebilir.
      • Artmış reaktif lenfosit sayısı inflamatuar hastalığı veya immün yanıtı gösterir.
      • Reaktif lenfositleri neoplastik lenfoid hücrelerden ayırt etmek zor olabilir; bu nedenle “atipik lenfosit” terimi kullanılabilir.
    • Lenfoblastlar yüksek nükleer-sitoplazmik oran, ince kromatin ve sitoplazmik bazofili ile karakterize, sıklıkla vakuolasyon gösteren daha büyük immatür lenfositlerdir; ancak miyeloid kökenli blast hücrelerinden ayırt edilmeleri zor olabilir (sonraki bölüme bakınız).
  • Kan yayması atipik veya immatür hücreler (“blast hücreleri”) açısından değerlendirilmelidir.
    • Yalnızca morfolojik özellikler miyeloid immatür hücreleri lenfoid immatür hücrelerden ayırt etmek için kullanılamaz. Bu nedenle kan veya kemik iliğindeki immatür hücrelerin, ileri fenotipleme veya sınıflandırma yapılana dek “blast” olarak adlandırılması sıkça önerilir.
      • Blast hücrelerinin genel özellikleri arasında büyük hücre boyutu, ince veya “dantelimsi” kromatinli yuvarlak çekirdek ile bir veya daha fazla belirgin veya silik nükleolus, yüksek nükleer-sitoplazmik oran ve değişken derecede sitoplazmik bazofili yer alır.
      • Neoplastik lökositler tipik olarak kötü diferansiye veya indiferansiye hematopoietik hücrelerin bu özelliklerini gösterir; ancak ara sıra iyi diferansiye lökosit özelliklerine sahip olabilirler.
  • Kan filmi enfeksiyöz ajanların varlığı veya karakteristik belirtileri açısından değerlendirilmelidir.
    • Bakteriler ara sıra nötrofil veya monosit sitoplazmasında görülebilir.
    • Eritrosit ve lökositlerdeki sitoplazmik inklüzyonlar köpek distemper virüs enfeksiyonu gibi hastalıklarda görülebilir.
    • Hepatozoon spp, Histoplasma spp, Leishmania spp, Ehrlichia spp ve Anaplasma spp gibi organizmalar köpek nötrofillerinde ve/veya monositlerinde görülebilir. Babesia spp eritrositlerde görülebilir.
    • Hemotropik mikoplazmalar ve Cytauxzoon felis gibi kedi enfeksiyon hastalıkları sırasıyla eritrositlerde veya eritrositler ve makrofajlarda saptanabilir.
    • Genel olarak sitoloji, enfeksiyon ajanlarının saptanmasında duyarsız olabilir. Moleküler yöntemler (ör. PCR) genellikle tercih edilir; ancak kan yaymasında organizma varlığı yüksek oranda düşündürücüdür ve tanı ile tedaviyi hızlandırabilir.
  • Kan yayması, hematoloji analizöründe hatalı sonuçlara yol açabilecek anormallikler açısından değerlendirilmelidir; bunlar şunları içerir:
    • WBC kümelenmesi (lökerji)
      • Bu, inflamatuvar veya neoplastik bozuklukları olan insanlarda bildirilen ve yanlışlıkla düşük WBC sayımına yol açabilen nadir bir fenomendir.
      • Lökerji, veteriner hastalarda sistemik inflamasyonla ilişkili olarak da nadiren bildirilir; köpeklerden daha sık kedilerde görülür. Lökerji ile daha yüksek globulin konsantrasyonları arasında pozitif bir ilişki not edilmiştir.
    • Trombosit kümelenmesi
      • Bu, analizör trombosit sayımını yanlışlıkla düşürebilir.

Serum Biyokimya Profili ve İdrar Analizi

  • Lökopenili hastalarda kapsamlı ilk değerlendirme için tam minimum veritabanı (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi) önerilir.
  • Hiperglobulinemi altta yatan inflamasyon veya neoplaziyi düşündürebilir.
  • Hiperkalsemi neoplazi veya granülomatöz inflamasyona yol açan durumlarla görülebilir.
  • Serum biyokimya profili ve idrar analizi, altta yatan hastalık veya enfeksiyon odağını işaret edebilecek organ disfonksiyonu bulguları açısından değerlendirilmelidir. Örneğin azotemi ve aktif idrar sedimenti nötropeni veya kemik iliği hasarı nedeni olarak ürosepsisi gösterebilir; karaciğer enzim yüksekliği hepatik lenfoma veya absesi düşündürebilir.

Enfeksiyöz Hastalık Testleri

  • Lökopeniyle sık ilişkili enfeksiyöz hastalık testleri, lökopenili hastaların araştırmasında minimum veritabanının parçası olarak düşünülebilir.
  • Kedilerde FeLV ve FIV testi
    • Önerilen ilk tarama, yatak başı veya ticari laboratuvar testleriyle FeLV antijeni ve FIV antikoru testini kapsar. Bu testler görece yüksek duyarlılık ve özgüllük sunar.
    • Bazı olgularda PCR veya immünofloresan assay dahil tekrar veya ek testler gerekebilir.
  • Köpeklerde Ehrlichia canis testi
    • Ehrlichia canis, kıta Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygın dağılımlı kahverengi köpek kenesi (Rhipicephalus sanguineus) ile bulaşır.
    • Test seçenekleri yatak başı veya referans laboratuvarında lateral flow veya multipleks ELISA ile antikor saptamanın yanı sıra PCR'ı kapsar.
    • Her yöntemin avantaj ve dezavantajları vardır.
  • Kedi ve köpeklerde parvovirüs testi
    • Klinik tablo (örn. GI bulgular) uyumluysa, özellikle genç, aşılanmamış veya eksik aşılanmış hastalarda köpek parvovirüsü ve kedi panlökopeni virüsü testi düşünülmelidir.
    • Yatak başı köpek parvovirüs antijen ELISA testi her iki türde pratik bir seçenektir ancak sınırlılıkları olabilir. Bazı hastalarda diğer testler (örn. PCR) de düşünülebilir.
  • Coğrafi konum ve klinik tablaya göre ek enfeksiyöz hastalık testleri gerekebilir; bu, leishmaniosis testi ve/veya vektör kaynaklı hastalıklar için daha geniş taramayı (örn. anaplazmozis, babesiosis, cytauxzoonosis, kalp kurdu hastalığı) kapsayabilir.
  • Sepsis/endotoksemi veya bölgeye özgü enfeksiyon şüphesi olan hastalarda kan veya şüpheli odak kültürleri (örn. idrar, havayolu yıkantısı, BOS) de düşünülebilir.

Tanısal Görüntüleme

  • Tanısal görüntüleme gereksinimi başvuru şikayeti, fizik muayene anormallikleri ve/veya minimum veritabanı sonuçlarına göre belirlenir; ancak lökopenili hastalarda neoplazi, enfeksiyon odağı veya eşlik eden hastalık taraması için tarama görüntüleme (toraks radyografisi ve abdominal radyografi veya ultrasonografi ± ekokardiyogram) düşünülebilir.

Hedefe Yönelik Örnekleme

  • Lökopenili hastalarda neoplazi veya enfeksiyon/enflamasyon bulgularını değerlendirmek için büyümüş lenf nodlarının ince iğne aspirasyonu düşünülmelidir.
  • Tanısal görüntüleme organomegali ve/veya infiltratif hastalığı düşündüren değişmiş organ ekotextürü gösteriyorsa solid organların ince iğne aspirasyonu da düşünülebilir. Benzer şekilde sitoloji ve kültür için apse veya diğer fokal enfeksiyon alanlarının aspirasyonu düşünülebilir.
  • Sitopenili hastalarda ince iğne aspirasyonu dikkatle yapılmalıdır.
    • Ağır nötropenide (yani nötrofil sayısı <1.000/µL) enfeksiyon riski artar. Aspirat yapılacaksa işlem sırasında yüzey bakterilerinin sokulmasını önlemek için önerilen aspirasyon yerinde derinin steril hazırlığı düşünülmelidir.
    • Belirgin trombositopeni (yani trombosit sayısı <35-50 × 10³/µL) hemoraji riskini gösterir. İnce iğne aspirasyonu—özellikle hemorajinin daha zor kontrol edildiği iç organ aspirasyonu—bu düzeyde trombositopenili hastalarda kontrendike olabilir. Not olarak, periferik lenf nodu ve kemik iliği örneklemesi trombositopenili hastalarda ciddi komplikasyon için minimal riskle yine de gerçekleştirilebilir.
  • Klinik tablo ve birincil ayırıcı tanılara göre sitoloji, kültür ve/veya spesifik enfeksiyöz hastalık testi için ek hedefe yönelik örnekleme (örn. trakeal yıkama veya bronkoalveolar lavaj, BOS veya eklem sıvısı örneklemesi) endike olabilir.
  • Vitamin B₁₂ (Kobalamin) Düzeyi
  • Kobalamin metabolizmasının kalıtsal bozuklukları köpeklerde nötropeniyle ilişkilendirilmiştir; edinilmiş hipokobalaminemi bir kedide kemik iliği yetmezliği ve pansitopeni nedeni olarak bildirilmiştir.
  • Kobalamin metabolizmasının kalıtsal durumları giant schnauzer, border collie, shar-pei, Australian shepherd, beagle ve beagle melezleri, komondor ve bir Yorkshire terrier'de doğrulanmış veya şüphelenilmiştir.
  • Hipokobalaminemi insidansında artış gösteren diğer ırklar Staffordshire bull terrier, Alman çoban köpeği, melezler ve greyhound'ları içerir.
  • Vitamin B₁₂ ölçümü predispoze ırklardan lökopenili hastalarda veya olası maldijestif/malabsorptif bağırsak hastalığı (örn. ekzokrin pankreas yetmezliği, kronik inflamatuar enteropati) veya kilo kaybı öyküsü olanlarda düşünülmelidir.

Kemik İliği Değerlendirmesi

  • Belirgin sistemik hastalık (örn. Ehrlichia canis enfeksiyonu, FeLV enfeksiyonu, sepsis) kalıcı lökopeninin nedeni olarak tanımlanmazsa kemik iliği aspirasyonu ve kor biyopsi özellikle bisitopeni veya pansitopeni gösteren hastalarda sıklıkla yararlı ek tanısal testlerdir.
    • Kemik iliği aspiratları sitolojik değerlendirme için gönderilirken kemik iliği kor biyopsileri histopatoloji için gönderilir. İlik hiposellüler veya fibrotikse tanısal kemik iliği aspiratı toplamada zorluğa yol açabileceğinden kor biyopsiler tanıya yardımcı olabilir. Uzmanlaşmış immünositokimya/histokimya testleri sırasıyla aspirat veya biyopsilerde hücre tiplerini ayırt etmek için kullanılabilir.
    • İki farklı bölgeden örnekleme kemik iliği aspiratlarının konsensüs sitolojik yorumunu iyileştirdiği gösterilmiştir ve kemik iliği hastalığı düzensiz dağılım gösterebileceğinden düşünülmelidir.
  • Belirli olgularda ilik değerlendirmesi bozukluk için tanısal olabilir (örn. lösemi, multipl miyelom). Diğer olgularda tanı sağlamaz ancak hastalık yaygınlığı ve prognoz hakkında yine de değerli bilgi sağlayabilir.
    • Kemik iliği değerlendirmesi altta yatan etiyolojileri düşündürebilecek bir hasar paterni (örn. aplastik pansitopeni, miyelonekroz, miyelofibrozis, miyelodisplazi) tanımlayabilir; bu durumlar idiyopatik de olabilir.
    • Periferik sitopenilerle (örn. nötropeni) birlikte myeloid hiperplazi periferdeki matür hücreleri hedefleyen immün aracılı hastalığı (yani immün aracılı nötropeni) veya trapped nötrofil sendromu gibi nadir durumları düşündürebilir.
      • Not olarak, immün aracılı nötropeni myeloid hipoplaziyle (muhtemelen prekürsör hedefli hastalığı düşündürerek) veya kemik iliği değerlendirmesinde normal miyelopoez bulgularıyla da ortaya çıkabilir; bu tanı böylece karmaşıklaşır.
    • Fibrozis miktarı ve blast hücre yüzdesi gibi belirli özellikler bazı kemik iliği bozukluklarında prognostik olabilir.
      • Pansitopeniyle ilişkili çeşitli kemik iliği bozukluklarında kemik iliği bulguları ve prognostiklerin özeti pansitopeni monografının Tablo 2'sinde bulunabilir (yakında).

Kalıtsal Durumlar için Genetik Test

  • Siklik hematopoez, trapped nötrofil sendromu ve kalıtsal selektif kobalamin malabsorpsiyonu gibi lökopeniyle ilişkili kalıtsal durumlardan şüphelenilen hastalarda akademik veteriner genetik test laboratuvarları (örn. PennGen, UC Davis Veterinary Genetics Laboratory) veya özel ticari genetik laboratuvarlar aracılığıyla genetik test düşünülebilir.
  • Bazı durumlar için test yalnızca araştırma laboratuvarları aracılığıyla erişilebilir olabilir.

Anti-Nötrofil Antikor Testi

  • İmmün aracılı nötropeninin kesin tanısı için insanlarda nötrofile özgü antijenlere karşı antikorların gösterilmesi gerekir.
  • İmmün aracılı nötropenili köpeklerde anti-nötrofil immünoglobulin G ve C3 antikorları gösterilmiş ve indirekt akış sitometrisi testi kullanım için valide edilmiştir; ancak bu testin kullanımı yaygın bulunabilirliğin olmaması ve veteriner hastalardaki bilinmeyen özgüllüğü nedeniyle sınırlıdır. Test, sınırlı sayıdaki akademik veteriner tanı veya araştırma laboratuvarları aracılığıyla mevcut olabilir.

Tedavi ve İlk Yönetim

  • Lökopenili hastalarda klinik tablo, lökopeni derecesine, eşlik eden sitopenilerin (örn. anemi, trombositopeni) varlığı/derecesine ve ilişkili klinik bulgulara göre değişkenlik gösterir. Tablo stabil/subklinikten septik (şiddetli nötropeniye ikincil) veya hipovolemik (örn. şiddetli trombositopeniye ikincil kanama) aralığında olabilir. Klinik tablo ile sitopeni derecesi, tedavinin ayaktan mı yoksa hospitalizasyonla mı yönetileceğini belirler.
  • Hospitalizasyon endikasyonları şunları içerebilir:
  • Ateş veya sistemik hastalık eşliğinde nötropeni (yani nötrofil sayısı <1.000/µL)
  • Hemodinamik instabilite
  • Hemodinamik instabilite bulguları (taşikardi, taşipne, güçsüzlük veya senkop) eşliğinde şiddetli anemi
  • Klinik anemi ve/veya şiddetli ya da aktif kanama bulguları (melena, taşipne, SSS bulguları) eşliğinde şiddetli trombositopeni (trombosit sayısı <35 × 10³/µL)
  • Sitopenilerin bir ilaca ikincil olduğu düşünülüyorsa ilacın hızla kesilmesi gerekir. İyileşme süresi değişebilir. Doğrudan miyelosupresif ilaçlarda (örn. kemoterapötikler) nötrofil ve trombosit sayıları ilaç kesildikten sonra 72–96 saat içinde bazal değerlere dönebilir. İlaç kaynaklı immün aracılı miyelosupresyon varsayılan sitopenilerin düzelmesi daha uzun sürebilir; örneğin sülfadiazine bağlı aplastik anemili köpeklerde hematolojik diskraziler genellikle 2 hafta içinde düzelir. Hızlı kesme önerilse de bazı ilaçlarda (örn. antikonvülzanlar; Klinik Tablolara Uzman Rehberliği’ne bakınız) bu mümkün olmayabilir. Stabil hastalarda ilaç kesimine ek tedavi gerekmeyebilir; ancak daha şiddetli sitopenili hastalarda kemik iliği toparlanana dek ek tedavi veya hospitalizasyon gerekebilir.
  • Altta yatan etiyolojik tanı (örn. lösemi, kobalamin eksikliği) yoksa tedavi büyük ölçüde destekleyicidir ve çoğu olguda standartlaştırılmamıştır. Çeşitli kemik iliği bozukluklarında (örn. miyelodisplastik sendromlar, miyelofibroz) olgu sayısının azlığı, tedavi rejimlerinin ve sonuç ilişkilerinin kapsamlı değerlendirilmesini engeller. Destek tedavi tipik olarak şiddetli nötropenik hastalarda profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisini içerir. Şiddetli pansitopenik hastalarda kan ve/veya trombosit transfüzyonu da gerekebilir (kapsamlı yönetim önerileri için pansitopeniye [yakında] bakınız). Granülopoezi uyarmak üzere tasarlanan ek tedaviler, örneğin rekombinant G-CSF, bazı olgularda etkili bulunmuştur. Doğrulanmış veya şüpheli immün aracılı etiyolojide ya da dirençli olgularda immünosupresanlar düşünülebilir.
  • Profilaktik antibiyotik tedavisiyle destek bakıma ek olarak, lökopeniyle ilişkili kalıtsal durumlar için şu noktalar dikkate alınır:
  • Siklik hematopoez
    • Prognoz, nötropeni dönemlerindeki enfeksiyöz komplikasyonlar nedeniyle kötüdür. Mortalite yüksektir; yavruların çoğu <6 aylıkken ölür.
    • G-CSF geçici yarar sağlayabilir; ancak nötralizan antikor gelişimi, rekombinant insan ürünlerinin uygulanmasında sınırlayıcı olabilir.
  • Kalıtsal seçici kobalamin malabsorpsiyonu
    • Kobalamin suplementasyonu tipik olarak 12–48 saat içinde iştah, mental durum ve genel iyilik halinde düzelme sağlar; hematolojik anormalliklerin normale dönmesi 14 güne kadar sürebilir.
  • Tuzaklanmış nötrofil sendromu
    • İdeal tedavi bilinmemektedir. İmmün aracılı poliartrit veya metafizer osteopati şüphesi/belgelenmesi halinde glukokortikoidler önerilir.
  • Chediak-Higashi sendromu
    • İnsan sendromunun modeli olarak kullanılan kedilerdeki eski deneysel çalışmalar, allojenik kemik iliği transplantasyonu, trombosit transfüzyonu ve rekombinant köpek G-CSF uygulamasından bir miktar yarar göstermiştir. Bu nedenle etkilenen kedilerde G-CSF ve trombosit ürünleri düşünülebilir.
    • İnsanlarda bu sendromun standart bakımı hematopoetik kök hücre transplantasyonu veya kemik iliği transplantasyonudur; ancak bu, hastalıkta görülebilen nörodejeneratif yönleri tedavi etmez.
    • Genel prognoz, enfeksiyona yatkınlık ve kanama eğilimi nedeniyle genellikle ihtiyatlı ile kötü arasındadır.
  • Aşağıdaki öneriler lökopeninin hedefli tedavisine odaklanır. Burada listelenen klinik monograflar şu durumların tedavisi konusunda kapsamlı rehberlik sunar:
  • Köpek Parvoviral Enteriti
  • Kedilerde Sitokzoonoz
  • Erlişiyoz
  • Feline Panlökopeni
  • FeLV
  • FIV
  • Lösemiler (Akut ve Kronik)
  • Köpeklerde Lenfoma
  • Kedilerde Lenfoma
  • Pansitopeni (yakında)

Stabilizasyon ve Sevk Rehberliği

  • Şiddetli nötropenik hastalar (yani nötrofil sayısı <1.000/µL) ateşliyse veya sistemik hastalık ya da sepsis belirtileri gösteriyorsa, IV kristaloid sıvı tedavisi ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi için hastaneye yatış gerektirir.
  • Ağır hastalığı olan ve sepsis ve/veya hemodinamik instabilite belirtileri gösteren hastalar, 24 saat bakım ve izleme olanakları olan merkezlere sevkten yararlanabilir.

Medikal

Lökopeni Tedavisi

  • Lökopenik hastalarda tedavi ihtiyacını belirlemek için tipik olarak değerlendirilen parametre nötropenidir. Nötropeni, Veterinary Cooperative Oncology Group terminolojisi kullanılarak şu şekilde derecelendirilebilir:
    • Hafif: ≥1.500/µL
    • Orta: 1.000-1.499/µL
    • Şiddetli: <1.000/µL
      • Şiddetli olgular ayrıca şu şekilde ayrılır:
        • Grade 3 (tıbbi olarak anlamlı ancak hemen yaşamı tehdit etmeyen): 500-999/µL
        • Grade 4 (yaşamı tehdit eden; acil müdahaleler endikedir): <500/µL

Antibiyotikler

  • Çoğu kaynak, nötrofil sayısı <1.000/µL olan hastalarda profilaktik antibiyotik tedavisi önerir; ancak daha yeni kanıtlar, klinik olarak iyi hastalarda <750/µL daha düşük eşiğin uygun olabileceğini gösterir.
    • Antimikrobiyal yönetişim hedefiyle, kısa süreli profilaktik antibiyotik tedavisi, nötrofil sayısının toparlanması beklenen hastalık belirtili hastalara saklanabilir (örn. kemoterapiye bağlı febril nötropeni). Kalıcı ve/veya subklinik nötropenili hastalarda (örn. miyelodisplastik sendrom) uzun süreli tedavi uygun olmayabilir veya riskler yarardan fazla olabilir. Bu durumlarda antibiyotikler yalnızca ateş veya hastalık belirtileri ortaya çıkarsa kullanılmak üzere verilebilir.
    • Canlı ve afebril nötropenik hastalar sıklıkla ayaktan yönetilebilir. Bu hasta alt grubunda nozokomiyal enfeksiyon riski hastaneye yatış yararını aşabilir.
      • sulfa-/trimethoprim ve enrofloxacin gibi antibiyotikler, normal anaerob florayı koruyan geniş spektrumlu kapsam sağlamak için seçilir. amoxicillin/clavulanate gibi ilaçlar da düşünülebilir.
        • Antimikrobiyal yönetişim hedefiyle, fluoroquinolone'ların kararsız veya febril hastalara saklanması düşünülmelidir.
      • Bu hastalar, vücut sıcaklığı takibi dahil yakın evde izlem gerektirir. Klinik belirtiler ortaya çıkarsa veya sıcaklık >39,4°C (103°F) olursa hastaneye yatış gerekebilir.
    • Febril veya sistemik hastalıklı nötropenik hastalar IV kristaloid sıvı ve antibiyotik tedavisi için yatırılmalıdır.
      • Hemodinamik olarak kararsız hastalarda şok dozunda kristaloid sıvılar veya kolloidler endike olabilir.
      • Bu hasta popülasyonunda hem gram-pozitif hem gram-negatif organizmalar ile anaerob ve aerob organizmalar hedeflenir.
      • Aşağıda, kemoterapi sonrası hastaneye yatış gerektiren ağır nötropenili hastalarda kullanılan tipik IV ilaç kombinasyonları listelenmiştir. Bu kombinasyonlar herhangi bir sistemik hastalıklı, febril, nötropenik hasta için makul seçeneklerdir.
        • penicillin/aminoglycoside kombinasyonu (örn. ampicillin ve amikacin) veya
        • Ampicillin veya ampicillin/sulbactam ve enrofloxacin veya
        • Birinci kuşak cephalosporin/fluoroquinolone kombinasyonu (örn. cefazolin ve enrofloxacin)
      • Çoğu hasta tedaviye hızla yanıt verir. Ateş düzelince ve nötrofil sayısı >1.000/µL olunca ayaktan tedaviye devam için taburcu düşünülebilir.
        • Tedavi süresi iyi tanımlanmamıştır. Hasta sistemik olarak iyi, afebril ve nötrofil sayısı >1.000–1.500/µL gösterince antibiyotiklerin kesilmesi düşünülebilir.
      • Yanıt vermeyen hastalarda enfeksiyon odağını belirlemek için ek tanısal inceleme (örn. ekokardiyografi, kan kültürleri, idrar kültürleri) gerekebilir; ek anaerob kapsam metronidazole ve/veya ikinci ya da üçüncü kuşak cephalosporin ile sağlanabilir.

Rekombinant Granülosit Koloni Uyarıcı Faktör (G-CSF)

  • Şiddetli nötropenik hastalarda (yani nötrofil sayısı <500-1.000/µL veya ateş ya da sistemik hastalık bulguları) rekombinant G-CSF uygulanması düşünülebilir.
    • G-CSF granülopoez için gerekli bir büyüme faktörüdür; nötrofil üretimini uyarmak amacıyla kullanılabilir.
    • Rekombinant insan G-CSF
      • Araştırma çalışmaları rekombinant insan G-CSF uygulamasının sağlıklı köpek ile kedilerde ayrıca tüm vücut ışınlaması ile siklik hematopoez köpek modellerinde nötrofil sayılarını artırdığını göstermiştir.
      • Klinik olarak rekombinant insan G-CSF kemik iliği nakli yapılan köpeklerde, ilaca bağlı miyelotoksikozlu hastalarda ayrıca FIV, panlökopeni ile kronik ehrlichiosis dahil nötropeni veya pansitopeninin enfeksiyöz nedenlerinde lökosit sayılarını artırmıştır.
      • Parvovirüs enfeksiyonu ile lökopenili hastalarda rekombinant insan G-CSF uygulamasına ilişkin çalışmalar hematolojik parametreler veya sağkalımda rekombinant insan G-CSF verilmeyen hastalara kıyasla belirgin yarar göstermemiştir.
      • Veteriner hastalarda rekombinant insan G-CSF kullanımına dair geniş ölçekli klinik çalışmalar eksiktir.
      • Veteriner hastalar rekombinant insan formülasyonlarına karşı nötralizan antikor geliştirebilir; bu etkinliği azaltır.
        • Nötralizan antikor gelişimi uzun süreli tedavinin etkili olma olasılığının düşük olduğunu düşündürür; yine de rekombinant insan G-CSF advers ilaç reaksiyonuna bağlı nötropeni gibi kısa süreli tedavide hâlâ bir seçenek olabilir.
    • Türe özgü rekombinant G-CSF'ler
      • Rekombinant köpek G-CSF
        • Rekombinant köpek G-CSF ürünleri 1990'larda geliştirilmiş olup sağlıklı köpeklerde ayrıca siklik hematopoezli köpeklerde nötrofil sayılarını artırmıştır.
        • Bir çalışma rekombinant köpek G-CSF ile tedavi edilen köpeklerde tedavi sonrası kalıcı nötrofili gözlendiğini; rekombinant insan G-CSF ile tedavi edilenlerde ise nötralizan antikor ile ardından nötropeni geliştiğini, dolayısıyla rekombinant köpek ürününe karşı nötralizan antikor oluşmadığını bildirmiştir.
        • Klinik olgularda rekombinant köpek G-CSF'nin köpeklerde kemoterapiye bağlı nötropeniden iyileşmeyi hızlandırdığı bildirilmiştir.
        • Parvovirüs enfeksiyonlu lökopenik köpeklerde rekombinant köpek G-CSF uygulamasına dair çalışma bulguları çelişkilidir. Bir çalışmada tedavi edilen köpeklerde WBC ile nötrofil sayıları kontrollere göre anlamlı yüksek bulunmuş; ancak sağkalım süreleri azalmıştır. Başka bir çalışma tedavinin total lökosit, lenfosit ile monosit sayısına anlamlı etkisi olduğunu, nötrofillere ise olmadığını bildirmiştir.
        • Sağlıklı kedilerde rekombinant köpek G-CSF uygulamasına dair pilot çalışma ilaç toksikozu bulgusu olmadan nötrofil sayılarını artırdığını göstermiştir; ancak kedilerde uzun süreli uygulamada köpek ürününe karşı nötralizan antikor gelişimi olası bir endişedir ayrıca özel olarak değerlendirilmemiştir.
        • Veteriner hastalarda rekombinant köpek G-CSF kullanımını değerlendiren geniş ölçekli klinik çalışmalar yoktur; klinik kullanım için ticari ürün de mevcut değildir.
      • Rekombinant kedi G-CSF
        • Yeni rekombinant kedi G-CSF ile daha uzun etkili varyantlar (ör. PEGile rekombinant kedi G-CSF) sağlıklı ayrıca FIV enfekte kedilerde rekombinant insan G-CSF'den daha yüksek nötrofil üretimi indüklemiştir. PEGile versiyon daha yüksek nötrofil sayıları indüklemiş ayrıca rekombinant kedi G-CSF'ye kıyasla sürdürülebilir aktivite göstermiştir. Nötralizan antikor gelişimi gözlenmemiştir.
        • Klinik kullanım için rekombinant kedi G-CSF ürünü yoktur.
  • Vitamin B₁₂ (Kobalamin) Takviyesi
  • Testlerin hipokobalaminemi gösterdiği hastalarda oral veya enjektabl kobalamin (siyanokobalamin; vitamin B₁₂) takviyesi önerilir.

İmmünosupresif Tedavi

  • Şiddetli lökopenili hastalarda, özellikle şiddetli nötropenide (yani nötrofil sayısı <1.000/µL), immünosupresif tedavi aşırı dikkatle kullanılmalıdır; enfeksiyon riskini artırabilir. Lökopeni Tedavisi bölümünde belirtildiği üzere immünosupresif tedaviyle eşzamanlı profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi endikedir; pet sahiplerine risk konusunda danışmanlık verilmelidir.
  • İmmün aracılı hastalık köpeklerde ve kedilerde nadir bir nötropeni (lökopeni) nedenidir; retrospektif çalışmalarda köpek olgularının %0,4–%4’ünde, kedi olgularının %0’ında şüpheli etiyoloji olarak gösterilmiştir.
    • Belirli kemik iliği durumlarında immün aracılı etiyoloji şüphelenilebilir; belirli refrakter pansitopeni olgularında immünosupresif tedavi düşünülebilir; tartışma için ilişkili klinik monografa (yakında) bakınız.
    • Nötropenik hastada immünosupresyon ne zaman düşünülmeli? bölümüne bakınız.
  • Pansitopenili ehrlichiosis pozitif hastalarda immünosupresif tedavi endike değildir. Kronik monositer ehrlichiosiste kemik iliği progenitor hücre yıkımı köpeklerde immün aracılı kabul edilmez (insanlarda gösterildiği gibi değil); retrospektif bir çalışmada pansitopenik ehrlichiosisli bir köpek alt grubunda glukokortikoid uygulaması yararlı olmamıştır.

Kemoterapi

  • Sitopeniler lösemi, lenfoma veya multipl miyelom gibi altta yatan neoplaziye bağlıysa kemoterapi endikedir. Daha fazla bilgi için Lösemiler (Akut ve Kronik), Köpeklerde Lenfoma ve Kedilerde Lenfoma bölümlerine bakınız.
  • Aşırı blastlı miyelodisplastik sendrom tedavisinde ara sıra kemoterapi kullanılır. Bu durumda köpeklerde en sık hidroksiüre uygulanmıştır. Bu hastalarda genel sağkalım süresi kısa olup günlerden aylara uzanır.

Cerrahi/Prosedürel Girişim

  • Şiddetli inflamasyon veya enfeksiyon/sepsise (ör. piyotoraks, piyometra, septik peritonit, hepatik apse) ikincil nötropenili hastalarda kaynak kontrolü için cerrahi girişim gerekebilir. Fokal ve/veya nekrotik neoplazilerin tedavisinde de cerrahi endike olabilir.
  • Hematopoetik hücre nakli, kemik iliği bozukluklarının yüksek riskli görünümlerinde (ör. miyelofibrozis, miyelodisplastik sendromlar, aplastik anemi) insanlarda standart bakımdır; bazı hastalarda küratif tedavi olabilir.
    • Hematopoetik kök hücre nakilleri köpeklerde öncelikle insan hematopoetik hücre nakli teknikleri için modeller olarak ve klinik hastalarda lenfoid neoplazi tedavisi için tanımlanmıştır.
    • Refrakter kemik iliği bozukluklu veteriner hastalarda hematopoetik hücre nakli düşünülebilir; ancak uyumlu donör eksikliği kısıtlayıcı olabileceğinden bu teknik klinik olarak nadiren kullanılır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

  • İlaç kaynaklı kemik iliği hasarı şüphesi olan hastada ilaç ne kadar hızlı kesilebilir? İlaç yeniden kullanılabilir mi?
  • İlaç advers reaksiyonları doza bağımlı veya idiyosenkratik olabilir. Doza bağımlı reaksiyonlar sıklıkla öngörülebilir, ilacın terapötik etkisiyle ilişkilidir klinik öncesi klinik çalışmalarda saptanır. Toksisite doz arttıkça yükselir; çoğu hasta yüksek doz veya aşırı dozdan etkilenir. Hepatik veya diğer bozulmalar doza bağımlı ilaç toksikozuna yatkınlık yaratabilir. Bazı hastalar doz azaltımına yanıt verebilir. İdiyosenkratik ilaç advers reaksiyonları, duyarlı bireylerin küçük bir yüzdesinde terapötik dozlarda görülen öngörülemez toksikozlardır. Bu reaksiyonlar tipik olarak ilacın terapötik etkisinden bağımsızdır; hem ilaç hem hastaya özgü özelliklerle ilişkilidir. Mekanizma çoğu zaman yeterince anlaşılmamıştır; şiddet öngörülemez olabilir.
  • Advers ilaç reaksiyonu tipinden bağımsız olarak, belirgin sitopeni gösteren hastalarda şüpheli ilacın hızla kesilmesi endikedir. Ancak reaksiyon tipini sınıflandırmaya çalışmak, aynı ilaç veya benzer sınıftaki ilaçların hastada yeniden kullanılıp kullanılamayacağını belirlemeye yardımcı olabilir; doza bağımlı toksikoz şüphesinde daha düşük doz veya süreyle uygulama mümkün olabilir. Reaksiyon tipi belirsizse veya reaksiyon ağırsa (ör. ağır pansitopeni, hepatik yetmezlik), temkinli davranıp o ilacı benzer sınıftaki ilaçları gelecekte kullanmamak uygun olabilir.
  • Doza bağımlı ilaç advers reaksiyon riski doz arttıkça yükselir; advers reaksiyonlar ilacın farmakolojik profiline göre öngörülebilir. Örneğin bazı kemoterapötik ilaçlar kemik iliği baskılanmasına yol açabilir. Belirli ilaçlara kronik maruziyet doza bağımlı advers ilaç reaksiyon riskini artırabilir. Klinik bulgu ilacın farmakolojik profiliyle veya ilaca kronik maruziyetle ilişkiliyse doza bağımlı advers ilaç reaksiyonundan şüphelenilmelidir.
  • İdiyosenkratik ilaç advers reaksiyonları sıklıkla immün aracılı kabul edilir. Herhangi bir organı etkileyebilir; en sık hedefler deri, karaciğer kan hücreleridir. İdiyosenkratik ilaç reaksiyonlarının ortak özelliği, ilaç başlanması klinik bulguların ortaya çıkışı arasında gecikme olmasıdır; istisnalar da vardır. Yeni bir ilaç başlandıktan sonra 4 hafta içinde klinik bulgular/sitopeniler gelişirse idiyosenkratik toksikoz şüphesi artar. İdiyosenkratik ilaç toksikozu şüphesi olan çoğu hastada o ilaç aynı sınıftaki ilaçlar gelecekte kullanılmamalıdır.
  • Tüm ilaçlar hızla kesilemez; bazıları kademeli azaltılmalıdır. Aşağıda veteriner hastalarda sitopenilerle en sık ilişkilendirilen ilaçlar/ilaç sınıfları için genel kılavuzlar yer alır. Tipik reaksiyon tipi mevcutsa belirtilmiştir; ancak bu sınıflandırmalar kesin değildir. Hastaya özgü etkenler, daha çok doza bağımlı reaksiyonlarla ilişkilendirilen bir ilaca idiyosenkratik advers reaksiyon yol açabilir.
  • Antiparaziterler (ör. albendazol, fenbendazol)
    • Olgu bildirimlerinde hem doz ilişkili hem idiyosenkratik ilaç advers reaksiyonlarından şüphelenilmiştir.
    • Hemen kesme gereklidir.
    • Hematolojik iyileşme sonrası, hastanın tedavisi için gerekliyse alternatif antiparaziter sınıfları düşünülmelidir.
  • Karprofen
    • Toksikoz sıklıkla idiyosenkratiktir.
    • Kan diskrazileri şüpheli advers reaksiyon olarak ortaya çıkarsa ilacın hemen kesilmesi gereklidir.
    • Hematolojik iyileşme sonrası, ağrı yönetimi için gerekliyse yakın izlemle farklı bir NSAİİ kullanımı temkinli şekilde düşünülebilir. Alternatif olarak ağrı yönetimi için diğer ilaçlar (ör. gabapentin, tramadol, amantadin) kullanılabilir.
  • Kemoterapötik ajanlar
    • Toksikoz sıklıkla doza bağımlıdır.
    • Ağır sitopeniler varsa hemen kesme gereklidir.
    • İlaç veya advers ilaç reaksiyonunun derecesine bağlı olarak, ilaç sürdürülecekse doz/sıklık azaltımı düşünülebilir.
    • Veteriner onkoloğa danışma önerilir.
  • Östrojenler
    • Köpeklerde hem doza bağımlı hem idiyosenkratik reaksiyonlar belgelenmiştir.
    • Sitopeniler varsa ilacın hemen kesilmesi gereklidir.
    • Doza bağlı bir reaksiyondan şüpheleniliyorsa, ilaç hastanın tedavisi için zorunluysa hematolojik düzelme sonrası daha düşük doz veya sıklıkta dikkatli yeniden başlama düşünülebilir; ancak mümkün olduğunca alternatifler araştırılmalıdır.
  • Metimazol
    • Toksisite genellikle idiyosenkratiktir.
    • Kan diskrazileri şüpheli advers ilaç reaksiyonu olarak ortaya çıkarsa ilacın derhal kesilmesi gerekir.
    • Hasta stabilize olduktan sonra hipertiroidizm için alternatif tedaviler (ör. radyoaktif iyot, tiroidektomi) düşünülmelidir. Metimazolün diğer formülasyonları (ör. topikal transdermal formülasyonlar) muhtemelen aynı idiyosenkratik toksisiteye yol açar.
  • Fenobarbital
    • Hepatotoksisite (fenobarbital toksisitesinin daha yaygın belirtisi) riski artıran bireysel düzenleyicilerle birlikte doz/süre bağımlı kabul edilir; prezentasyon genellikle doza bağlı veya idiyosenkratik reaksiyonlar için klasik değildir. Kemik iliği hasarlarında da benzer bir durum söz konusu olabilir.
    • Fenobarbital tedavisiyle ilişkili kemik iliği hasarları (nekroz veya miyelofibrozis), ileri miyelofibrozis gelişmemişse genellikle ilacın kesilmesi ve destekleyici bakıma yanıt verir.
    • Fenobarbital aniden kesilemez ve kademeli azaltma gerektirir. Azaltma önerileri büyük ölçüde anekdottur. Tipik bir şema her 2 haftada %25 doz azaltmalarını içerir, ancak ciddi etkilenen hastalarda haftalık azaltmalar düşünülebilir. Hızlı azaltmada nöbetler oluşabileceğinden, azaltma sırasında başka bir antikonvülzan başlanması önerilir.

Nötropenik bir hastada immünosupresyon ne zaman düşünülmelidir?

  • Nötrofiller doğuştan bağışıklık yanıtında bakteriyel diğer enfeksiyonlara karşı savunmada temeldir. Nötropenili hastalarda, özellikle nötrofil sayısı <750–1.000/µL olanlarda, ikincil enfeksiyon riski artar. Bu olgularda immünosupresif tedavi eklemek ürkütücü olabilir; uygun değerlendirme olmadan başlanmamalıdır.
  • İmmün aracılı hastalık köpeklerde kedilerde nötropeninin (lökopeni) nadir nedenidir; retrospektif çalışmalarda şüpheli etiyoloji köpek olgularının %0,4–4'ünde, kedi olgularının %0'ında gösterilmiştir. Primer immün aracılı nötropeni şüphesi olan 35 köpeğin retrospektif incelemesinde hafif dişi yatkınlık, tanıda medyan yaş 5 yıl (aralık 1–12 yıl), küçükten büyüğe çeşitli ırklar (en sık shih tzu, retriever melezleri, Labrador retriever, melezler) saptanmıştır.
  • İmmünosupresif tedavi düşünülmeden önce nötropeninin enfeksiyöz nedenlerini dışlamak için her girişim yapılmalıdır (bkz. Tanısal Yaklaşım). Buna ilgili enfeksiyon hastalıklarına yönelik hedefli testler; görüntüleme (örn. toraks radyografisi, abdominal ultrasonografi); nötropeniye katkı edebilecek enfeksiyon odağını dışlamak için gerektiğinde ek testler (örn. idrar kültürleri, kan kültürleri) dahildir.
  • Mümkün olduğunda immünosupresif tedavi başlamadan önce immün aracılı hastalık doğrulanmalıdır (ideal olarak kemik iliği analiziyle). Periferik nötropeni, miyeloid hiperplazi kemik iliğinde normal granülosit olgunlaşması birlikte periferik immün aracılı nötrofil yıkımını güçlü biçimde düşündürebilir; ancak varsayılan immün aracılı nötropenili hastalarda kemik iliği normal miyelopoez ya da miyeloid hipoplazi veya aplazi de gösterebilir, bu da yorumu karmaşıklaştırır. Ayrıca diğer kemik iliği durumları (örn. miyelofibrozis) immün aracılı ya da başka hastalıkların geç sonucu olabilir; böylece başlangıç etiyolojisinin “kanıtını gizleyerek” kemik iliği örneklerinin yorumunu daha da güçleştirir. Son olarak kemik iliği örneklemesi her hastada uygulanabilir olmayabilir. Nötropenili hastada anti-nötrofil antikorlarının saptanması immün aracılı hastalık şüphesini artırabilir; ancak bu testler veteriner hastalarda yaygın değildir.
  • Nötropeninin diğer nedenlerini dışlayan uygun tanısal değerlendirme sonrası bazı klinisyenlerin anekdotal yaklaşımı, nötrofil sayısındaki iyileşmeyi değerlendirmek için geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ve/veya hedefli antibiyotik tedavisidir (örn. olası vektör kaynaklı hastalık için doksisiklin denemesi). İyileşme yoksa prednizon/prednizolon ile dikkatli deneme immünosupresif tedavi düşünülebilir. Etkilenen granülosit öncül düzeyine göre nötrofil artışı günler–bir hafta içinde beklenir; düzeyler çoğu zaman 2 haftada normale döner. İmmünosupresif glukokortikoid tedavisinin 2 haftasında iyileşme olmazsa immün aracılı hastalık tanısı sorgulanabilir; yine de immün aracılı etiyolojili kemik iliği durumu (örn. aplastik pansitopeni, miyelofibrozis, miyelonekroz) şüphesinde hücresel toparlanma daha uzun sürebileceğinden bazı klinisyenler “ikinci basamak” immünosupresif ilaç denemesini (örn. siklosporin) düşünebilir (tartışma için bkz. pansitopeni [yakında]). Sitopenilerde 1 ay içinde belirgin iyileşme yoksa immün aracılı etiyoloji şüphelidir; immünosupresif tedavi uzun süreli sürdürülmemelidir. Belirsiz etiyolojili sitopeni olguları zor olup uzun yönetim gerektirir; mümkünse iç hastalıkları uzmanına sevk önerilir.
  • İmmünosupresif tedavi riskleri hasta sahibine bildirilmelidir; özellikle kapsamlı tanısal değerlendirme veya kemik iliği örneklemesi yapılmadıysa ya da sonuçlar immün aracılı hastalık açısından belirsizse. Tanının spekülatif olduğu; tanı konmamış enfeksiyon varsa ya da ikincil enfeksiyon riski arttığı için hastanın kötüleşebileceği sahibe anlatılmalıdır. Sahip tedavi sırasında enfeksiyon bulguları veya durumun kötüleşmesi açısından hastayı yakından izlemelidir.
  • Tipik olarak nötrofil sayısı <1.000/µL iken immünosupresif tedavi süresince geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi sürdürülür (monografide özetlendiği gibi).