GirişKayıt

Lökositoz

Önemli Başlıklar

  • Lökositoz, periferik WBC sayısında bir artıştır. Periferik lökositoz en sık nötrofiliye bağlıdır ve ara sıra lenfositoza bağlı olabilir. Diğer WBC tipleri nadiren toplam WBC sayısını yükseltecek kadar artar; ancak diğer WBC artışları yine de anlamlı olabilir.
  • Lökositoz nedenleri çoktur; baskın hücre tipinin ve lökositozun şiddetinin değerlendirilmesi ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olabilir. Hafif veya geçici lökositoz sıklıkla glukokortikoidlere veya katekolaminlere yanıt olarak WBC'lerin dağılımının değişmesinin sonucudur, oysa orta ila aşırı lökositoz (yani WBC sayısı ≥35.000-50.000/µL) enfeksiyon, doku hasarı veya nekroz, neoplazi ve immün aracılı hastalık gibi altta yatan durumlarla daha olası ilişkilidir.
    • Özellikle, köpeklerde geniş bir retrospektif çalışma nötrofili derecesinin ve bant nötrofil, toksik değişiklik veya ateş varlığının bu durumlar arasında güvenilir biçimde ayrım yapamayacağını göstermiştir.
  • Lökositozun tanısal değerlendirmesi hasta klinik sunumu ve lökositoza neden olan baskın hücre tipine göre belirlenir ve görüntüleme, enfeksiyöz hastalık testleri, ileri moleküler testler ile lenf nodu, solid organ veya kemik iliği örneklemesini içerebilir.
  • Tedavi altta yatan etiyolojiye göre değişir. Ampirik antibiyotik tedavisi lökositozlu tüm hastalarda endike değildir; aşırı nötrofilik lökositoz veya ateş gösterenlerde bile, çalışmalar her ikisinin enfeksiyon yokluğunda da ortaya çıkabileceğini göstermiştir. Antibiyotikler belgelenmiş veya güçlü biçimde şüphelenilen bakteriyel enfeksiyonu olan hastalara saklanmalıdır.
  • Prognoz altta yatan duruma göre önemli ölçüde değişir; ancak veteriner hastalarda retrospektif çalışmalar şunları ortaya koymuştur:
    • Orta ila aşırı lökositoz daha uzun hastanede yatış süresiyle ilişkilendirilmiştir (medyan, kedilerde ≈6 gün ve köpeklerde ≈3-7 gün); bu süre, bir köpek çalışmasında orta ila aşırı lökositozu olmayan köpeklerin (yani WBC sayısı <30.000/µL) hastanede yatış süresinden anlamlı biçimde daha uzundu.
    • Aşırı nötrofilik lökositozlu hastalarda bildirilen genel mortalite görece yüksektir (≈%40-%60); ancak bir vaka-kontrollü çalışma orta ila aşırı lökositozlu köpekler ile olmayanlar arasında mortalite oranında fark bulmamıştır.
      • Neoplazi ilişkili aşırı nötrofilik lökositozu olan hastaların prognozu daha kötü olabilir. Neoplazi, aşırı nötrofilik lökositozlu köpek ve kedilerde mortaliteyle anlamlı biçimde ilişkilendirilmiştir ve köpeklerde aşırı nötrofilik lökositozun bazı diğer nedenlerine göre anlamlı biçimde daha yüksek mortalite oranıyla ilişkili bulunmuştur.
    • Orta ila aşırı lökositozlu hastalarda nötrofil sayısı mortaliteyi güçlü biçimde öngörmez. Aşırı nötrofilik lökositozlu hastalardaki çalışmalar nötrofil sayılarının sağ kalanlar ile sağ kalmayanlar arasında farklılık göstermediğini ortaya koymuştur.

Klinik Patofizyoloji

Lökositoz Mekanizması

  • Lökositoz, periferik lökosit (WBC) sayısında artıştır.
  • Nötrofiller, kanda en çok bulunan WBC olduğundan periferik lökositozdan en sık sorumlu hücre dizisidir. Lenfositler de periferik lökositoza katkıda bulunabilir.
    • Diğer WBC’lerde (yani eozinofiller, monositler, bazofiller, mast hücreleri) göreli artışlar çeşitli durumlarda görülebilir. Bu artışlar toplam WBC sayısını yükseltmeye nadiren yeter; yine de klinik önem taşıyabilir.
  • Periferik WBC sayısını kemik iliğinden WBC üretim–salım hızı, marjinal ile dolaşımdaki havuzlardaki hücre oranı, WBC’lerin dokulara göç hızı belirler. Periferik WBC sayımında yalnızca dolaşımdaki lökosit havuzu ölçülür.
  • Basitleştirilmiş ifadeyle lökositoz, lökosit ömrü ile işlevinin şu yönlerindeki değişikliklerden kaynaklanabilir:
    • Üretim: Artmış kemik iliği WBC üretimi ile salımı, lökositoza katkı yapan uygun ya da uygunsuz (neoplastik, displastik) bir süreç olabilir.
    • Dağılım: Lökositlerin marjinal havuzdan dolaşımdaki havuza kayması, dolaşımda saptanan WBC sayısını artırır.
    • Kullanım: Lökositlerin dokulara çıkışı ya da yıkımı, dolaşımda ölçülen WBC’lerde azalmaya yol açabilir. Üretim kullanımı aşarsa lökositoz oluşabilir.
  • Lökositoz nedenleri şunlardır:
    • İnflamasyon
      • İnflamasyon, WBC üretim, dağılım ile kullanımını değiştirir.
        • Katekolaminler, kortizol, kompleman gibi inflamatuar mediyatörler nötrofil ile monosit gibi lökositlerde hızlı demarginasyona yol açarak dolaşımdaki havuzda daha fazla lökosit biriktirir.
        • İnflamatuar sitokinler kemik iliğini, iliğin depo havuzundan granülosit salmaya uyarır. Akut inflamasyonda immatür formlar (ör. bant nötrofiller) salınabilir.
        • Sürdürülen inflamatuar sitokin sinyali (ör. granülosit koloni uyarıcı faktör, interlökin [IL] 6) kemik iliğinde miyeloid progenitörlerin artmış proliferasyonu ile hızlanmış olgunlaşmasına yol açabilir.
      • Baskın hücre tipi, inflamasyonun türü ile süresine göre değişir (Tablo 1).
        • Sol kayma olsun ya da olmasın (yani kanda immatür [bant] nötrofil varlığı) nötrofili, akut inflamasyonun ayırt edici bulgusudur.
        • Yüksek-normal lenfosit sayısı ya da lenfositoz ile monositöz eşliğinde matür nötrofili, kronik inflamasyon için daha tipiktir.
      • İnflamasyon nedenleri enfeksiyöz hastalık, steril inflamasyon, nekroz ile immün aracılı hastalığı kapsar.
      • Enfeksiyöz ile enfeksiyöz olmayan inflamatuar durumlar (ör. doku hasarı ya da nekroz, immün aracılı hastalık), retrospektif veteriner çalışmalarda orta–aşırı lökositozun (yani WBC sayısı ≥35.000–50.000/µL) en sık nedenleridir.
    • Glukokortikoid yanıtı (“stres lökogramı”)
      • Stres lökogramı endojen glukokortikoidlerden (fizyolojik stres ya da hastalık, ağrı yanıtı ya da hiperadrenokortisizm sırasında salınanlar) ya da eksojen glukokortikoid uygulamasından kaynaklanır. Daha kronik glukokortikoid maruziyetiyle ilişkili değilse lökositoz genellikle geçicidir.
      • Tipik lökositoz paterni, monositöz olsun ya da olmasın hafif nötrofilidir. Lenfopeni ile eozinopeni de gözlenebilir (Tablo 1).
        • Sol kayma, kemik iliği olgunlaşma ile depo havuzu tükenmedikçe nadirdir.
        • Monositoz köpeklerde daha sık, kedilerde seyrektir.
      • Glukokortikoidler lökosit üretimini, dağılımını ile kullanımını değiştirir.
        • Nötrofili; dolaşımdaki nötrofillerin demarginasyonu, kemik iliğinden depo havuzu nötrofillerinin salınması ile dokulara nötrofil göçünün azalmasından kaynaklanır.
        • Monositoz, marjinalize monositlerin mobilizasyonundan kaynaklanır.
        • Dolaşımdaki lenfosit ile eozinofillerin yeniden dağılımı ve/veya artmış apoptozu eşzamanlı lenfopeni ile eozinopeniye yol açar.
    • Katekolamin yanıtı (“fizyolojik lökositoz”)
      • Bu lökogram paterni, katekolamin salınımına bağlı yoğun egzersiz, korku veya belirgin heyecan sırasında ortaya çıkabilir.
      • Tipik lökositoz paterni geçici nötrofili ile lenfositozdur; monositoz veya eozinofili eşlik edebilir ya da etmeyebilir (Tablo 1).
      • Katekolaminler lökosit dağılımını değiştirir. Nötrofiller demargine olur, lenfositler torasik kanaldan mobilize edilir, lenfositlerin lenf düğümlerine girişi engellenir.
      • Katekolamine bağlı lökogram değişiklikleri kedilerde köpeklerden daha sıktır. Köpeklerde fizyolojik lökositoz yavrularda erişkinlerden daha sıktır.
    • Paraneoplastik/neoplastik durumlar
      • Neoplastik durumlar doğrudan (örn. lenfoid veya miyeloid lösemiler) ya da tümör ilişkili faktörler aracılığıyla (örn. granülosit koloni uyarıcı faktör, diğer sitokinler) kontrolsüz lökosit üretimine yol açabilir. Kanlanmayı aşmış nekrotik tümörler inflamatuar lökositozla da ilişkili olabilir.
        • Lenfositoz, lenfoid neoplazilerde (örn. lösemi, evre V lenfoma) görülebilir.
        • Akut miyeloid lösemi, kronik miyeloid lösemiler (örn. kronik miyelojen lösemi, kronik miyelomonositik lösemi, kronik monositik lösemi) ile bazofilik ile mast hücreli lösemi gibi lenfoid olmayan lösemiler, lenfoid lösemilerden daha az sıktır. Bu neoplaziler dolaşımda miyeloblast artışı (akut miyeloid lösemi) veya olgun granülosit artışıyla belirgin WBC yüksekliğine yol açabilir.
          • Kronik miyelojen lösemi belirgin nötrofiliyle karakterizedir; eozinofil ile bazofil artışı da görülebilir. Dolaşımda immatür veya displastik nötrofiller sıklıkla da kaydedilir.
        • Şiddetli paraneoplastik lökositoz (çoğunlukla nötrofilik; diğer lökositlerde artış da görülebilir) köpeklerde renal tübüler karsinom, renal transitional hücreli karsinom, metastatik fibrosarkom, gastrointestinal stromal tümörler, pulmoner adenokarsinom ile lenfoma gibi neoplazilerle; kedilerde pulmoner ile meme karsinomları ile alimenter lenfoma (belirgin paraneoplastik eozinofili ile bazofili) ile bildirilmiştir.
  • Lökositozun büyüklüğü etiyoloji hakkında ipucu verebilir.
    • Hafif lökositoz (tipik olarak olgun nötrofili) egzersiz, epinefrin ile kortizol yanıtında görülebilir. Artışlar genellikle üst referans sınırının <2×’idir; sol kayma genellikle görülmez.
    • Şiddetli lökositoz (değişken tanımlarla WBC sayısı >35.000-50.000/µL veya üst referans sınırının >3×’i), tipik olarak nötrofiliye bağlıdır; en sık enfeksiyon, doku nekrozu, neoplazi ile immün aracılı hastalıkta görülür.
    • Daha orta düzey lökositoz, geniş bir enfeksiyöz, inflamatuar veya neoplastik durum yelpazesine bağlı olabilir; önemli örtüşme vardır.
    • Tersine, normal periferik WBC sayısı enfeksiyon, inflamasyon, immün aracılı hastalık veya neoplaziyi dışlamaz.
      • Örneğin belirgin bir inflamatuar odak varlığında, nötrofillerin dolaşımdan dokulara artmış geçişi, dolaşımda ölçülen periferik lökosit sayısını düşürebilir ve önemli inflamasyona rağmen WBC sayısının normal aralıkta kalmasına yol açabilir.

Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar

  • Klinik sonuçlar tipik olarak birincil altta yatan durumdan kaynaklanır; nadiren lökositozun kendisine bağlıdır. Buna bazı kayda değer istisnalar vardır; bunların çoğu yalnızca aşırı lökositoz olgularında gözlenir.
  • Aşırı doku yıkımı bazı lökositoz formlarıyla ilişkili olabilir ve hasta için zararlı olabilir.
  • Hiperovisite aşırı lökositozda (WBC sayısı >100.000/µL) ortaya çıkabilir; küçük kan damarlarının tıkanmasına veya lökostaza (WBC'lerin kan akımını fiziksel olarak engellediği tıbbi acil) yol açar; insanlarda akut lösemide sık komplikasyondur. Hiperovisite ve lökostaz inme ile organ hasarına yol açabilir; sıklıkla akciğerler ve MSS etkilenir.
  • Tümör lizis sendromu en sık hematolojik (özellikle lenfoid) malignitelerin tedavisi sırasında oluşur; kendiliğinden de görülebilir. Bu sendromda çok sayıda WBC hızla yıkılır; dolaşıma büyük miktarda potasyum, fosfat ve ürik asit salınır. Sonraki sonuçlar aritmiler, böbrek yetmezliği ve nöbetleri içerebilir.
  • Koagülasyon anormallikleri seyrek değildir; çünkü birçok hematopoetik neoplazi hiperkoagülabl durumla ilişkilidir ve birçok hasta trombo-hemorajik komplikasyonlar açısından yüksek risk altındadır. Dissemine intravasküler koagülasyon, akut lösemili insanların yaklaşık üçte birinde bildirilmiştir.
  • Genel olarak, aşırı lökositozlu hastalarda prognoz daha temkinli olabilir.
    • Şiddetli lökositoz ile yüksek morbidite ve mortalite arasındaki bağlantı insanlarda iyi belirlenmiştir; veteriner hastalarda daha az nettir.
    • Orta ila aşırı lökositozlu veteriner hastalarda bazı retrospektif çalışmalar görece yüksek (≈%40-%60) genel mortalite göstermiş olsa da, vaka-kontrollü bir çalışma orta ila aşırı lökositozlu köpekler ile olmayanlar arasında mortalite oranında fark bulmamıştır.
    • Lökosit sayısı köpek ve kedilerde mortaliteyi mutlaka öngörmez.
      • Aşırı nötrofilik lökositozlu köpek ve kedilerde retrospektif çalışmalarda, yaşayan ile ölen hastalar arasında medyan nötrofil sayısı anlamlı farklı değildi. Bu bulgu, segmentli nötrofil sayısı ile sağkalım arasında zayıf negatif korelasyon gösteren başka bir geniş retrospektif köpek çalışmasıyla desteklenmiştir; ancak sağ kalanlar ile sağ kalmayanların medyan nötrofil sayıları klinik açıdan anlamlı fark göstermemiştir.
      • Buna karşılık, köpeklerde ek bir geniş retrospektif çalışma toplam nötrofil sayısı ile sağkalım arasında anlamlı ilişki saptamıştır.
      • İstisna, altta yatan neoplazili hastalar olabilir. Neoplazi, aşırı nötrofilik lökositozlu köpek ve kedilerde mortaliteyle anlamlı ilişkili bulunmuştur; köpeklerde aşırı nötrofilik lökositozun bazı diğer nedenlerine kıyasla anlamlı biçimde daha yüksek mortalite oranıyla ilişkilendirilmiştir.

Etiyoloji ve Ayırıcı Tanılar

  • Aşağıda, lökositozlu hastalarda dikkate alınacak ayırıcı tanı kategorilerine geniş bir bakış sunulmaktadır. Daha ayrıntılı ve hedeflenmiş ayırıcı listeler ile tanı planları içeren ilişkili monograflara bağlantılar verilmiştir.

Lökositoz için Ayırıcı Tanılar

Nötrofili

  • Nötrofili periferik lökositozun en sık nedenidir.
  • Nötrofili için geniş ayırıcı tanılar şunlardır:
    • Enflamatuar durumlar
      • Bakteriyel, fungal, viral, protozoal veya parazitik enfeksiyonlar
      • İmmün aracılı hastalıklar
      • Nekroz/doku hasarı
      • Steril enflamasyon
    • Glukokortikoid ilişkili durumlar
      • Stres
      • Hiperadrenokortisizm
      • Ekzojen glukokortikoid tedavisi
      • ACTH uygulaması
    • Katekolamin kaynaklı nötrofili
      • Korku, heyecan veya yoğun egzersizde savaş ya da kaç yanıtı
      • Katekolamin enjeksiyonları
    • Neoplazi
      • Granülositik (miyelojen) lösemi
      • Paraneoplastik nötrofili
    • Çeşitli durumlar veya mekanizması bilinmeyen durumlar
      • Rejeneratif anemi
      • Lökosit adezyon eksikliği
      • Granülosit koloni uyarıcı faktör uygulaması
      • Erken östrojen toksikozu

Lenfositoz

  • Lenfositoz, periferik lökositozun ara sıra görülen bir nedenidir.
  • Lenfositoz için geniş ayırıcı tanılar şunlardır:
    • Kronik inflamasyon/antijenik uyarı (kedilerde köpeklere göre daha yaygındır)
      • Kronik bakteriyel, fungal, viral veya protozoal enfeksiyonlar
      • İmmün aracılı hemolitik anemi (kediler)
    • Katekolamin kaynaklı lenfositoz
      • Korku, heyecan veya yoğun egzersiz ile savaş ya da kaç yanıtı
      • Katekolamin enjeksiyonları
    • Neoplazi
      • Lenfoma (lösemik faz, evre V)
      • Lenfoid lösemi
        • Kronik lenfositik lösemi (CLL)
        • Akut lenfositik (lenfoblastik) lösemi (ALL)
        • Granüler lenfosit lösemi/lenfoma
      • Timoma
    • Çeşitli durumlar
      • Hipoadrenokortisizm
      • Hipertiroidizm (kediler)
      • İngiliz bulldoglarında poliklonal B-hücreli lenfositoz

Nadir Etiyolojiler

  • Diğer lökositlerde göreli artışlar önemli olabilse de bu artışlar nadiren periferik lökositoza yol açar.
    • Monositoz
      • Enfeksiyon/enflamasyon, özellikle kronik granülomatöz hastalık
      • Glukokortikoid ilişkili monositoz
      • Neoplazik (örn. monositik ya da myelomonositik lösemi) ya da paraneoplazik durumlar
      • Çeşitli durumlar (örn. siklik hematopoez)
    • Eozinofili
      • Parazitizm
      • Hipersensitivite reaksiyonları (örn. pire alerji dermatiti)
      • İdiyopatik ya da enflamatuar eozinofilik durumlar (örn. hipereozinofilik sendrom)
      • Neoplazik ya da paraneoplazik durumlar (örn. mast hücre neoplazisi, eozinofilik lösemi, lenfoid neoplazi)
      • Çeşitli durumlar (örn. hipoadrenokortisizm)
    • Bazofili
      • Hipersensitivite reaksiyonları (alerji)
      • Parazitizm
      • Enflamasyon
      • Böcek envenomasyonu
      • Neoplazik ya da paraneoplazik durumlar (örn. bazofilik lösemi, mast hücre neoplazisi)
    • Mastotemi
      • Enflamasyon, doku hasarı, nekroz
      • Rejeneratif anemi
      • Neoplazik ya da paraneoplazik durumlar (örn. mast hücre neoplazisi, lenfoid neoplazi)

Komorbiditeler ve Predispozisyonlar

  • Belirgin lökositozla karakterize immün yetmezlik hastalığı olan köpek lökosit adezyon eksikliği, İrlanda setterleri ile İrlanda kırmızı-beyaz setterlerinde bildirilmiştir.
  • FeLV ve FIV enfekte kedilerde lösemi ve lenfoma gibi lenfoid neoplazmlar açısından daha yüksek risk vardır.

Hasta Değerlendirmesi

Öykü

  • Lökositozlu hastada ayırıcı tanı listesini daraltmak ve tanısal öncelikleri belirlemek için dikkatli klinik öykü zorunludur. Vurgu yapılacak noktalar şunlardır:
    • Topikal uygulama dahil (ör. oftalmik, otik, dermatolojik) yakın dönem glukokortikoid maruziyeti öyküsü
    • Diğer ilaçlara veya toksinlere maruziyet
    • Kan alımı veya veteriner ziyaretleri sırasında hastanın tipik olarak stresli veya korkulu olup olmadığı
    • Halsizlik, letarji, iştahsızlık, kusma, ishal, topallık gibi hastalık klinik belirtileri
    • Yakın dönem travma veya yaralar, ısırıklar, tırmıklar veya diğer hayvanlarla kavga öyküsü
    • Cerrahi öykü

Fizik Muayene Bulguları

  • Fizik muayene bulguları altta yatan hastalığa göre değişebilir. Fizyolojik veya glukokortikoid ilişkili lökositozlu hastalarda fizik muayene normal olabilir.
  • Aşağıdaki bulgulara özel dikkat gerekir:
    • Ateş veya hipertermi
    • Skleral enjeksiyon
    • Lenfadenopati
    • Organomegali
    • Apse veya diğer fokal ya da difüz enfeksiyonlar veya lezyonlar (ör. deri)
    • Vücut boşluğu efüzyon(ları)
    • Eklem efüzyonu veya ağrısı, kas-iskelet ağrısı
    • Kalp üfürümü

Tanısal Yaklaşım

  • Lökositoz küçük hayvan hastalarında CBC'de oldukça yaygın bir bulgudur. Belirli bir hastalık sürecini nadiren gösteren özgül olmayan bir bulgudur ancak tanısal araştırmayı daha ileri yönlendirmede sıklıkla yardımcı olabilir.
  • Lökositozlu her hastanın ilk değerlendirmesinde CBC ile kan yayması incelemesi yer almalıdır. Özellikle klinik içi hematoloji analizörleri ilk CBC için kullanılıyorsa kan yayması incelemesinin önemi abartılamaz. Bir çalışma, klinik içi hematoloji analizörlerinin ürettiği otomatik WBC diferansiyelinin klinik kullanım için sıklıkla uygun olmadığını ve analizörlerin %40'ından azının bu metrik için sıkı kalite hedef gereksinimlerini karşıladığını bulmuştur. Daha yeni analizörler gelişmiş performans gösterebilir; yine de çok sayıda çalışma, özellikle analizörün ürettiği bayraklar veya anormal saçılım grafiği sonuçları bunu işaret ettiğinde, WBC diferansiyelinde kalite güvencesini ve güveni artırmak için kan yayması incelemesinin önemini vurgulamıştır.
  • Lökositozlu bir hastanın ilk değerlendirmesinde şu sorular sorulmalıdır:
  • Mutlak hücre sayıları nedir? Hangi hücre tipi veya hücre tipleri referans aralığının üzerinde mutlak sayılar gösterir?
    • Mutlak sayı, birim hacim başına toplam hücre sayısını ifade eder; bir hücre tipinin toplam WBC'ye oranını ifade eden yüzdeye tercih edilir çünkü yüzde toplam WBC sayısından etkilenir.
      • Yüzde hesaplamaları, her WBC tipinin toplam WBC sayısına genel yüzde katkısını değerlendirmek için hâlâ değer taşıyabilir.
    • Lökositoza neden olan hücre tipini belirlemek ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olabilir ve ek tanı testlerinin seçimine yol gösterebilir.
  • Lökositozun büyüklüğü nedir?
    • Şiddetli lökositoz (WBC sayısı >50.000/µL) en sık anlamlı inflamasyon ile neoplaziye eşlik eder.
    • Şiddetli nötrofili lokalize piyojenik enfeksiyonlarda (ör. piyometra, apse), immün aracılı hastalıkta, enfeksiyonlarda (ör. Hepatozoon canis), lökosit adezyon eksikliğinde, inflamasyon ile doku nekrozunda, pankreatitte, safra peritonitinde ve paraneoplastik durumlarda görülebilir.
    • Hafif lökositoz en sık glukokortikoid veya katekolamin uyarılı lökositozda görülür.
  • Kan yayması WBC diferansiyeli makine otomatik WBC diferansiyelini doğrular mı?
    • Makine kaynaklı WBC diferansiyelleri hatalı olabilir. Bu nedenle kan filmini değerlendirmek ve diferansiyel yapmak kritik önemdedir, özellikle analizör bayrak veya anormal sonuç ürettiğinde.
  • Otomatik hematoloji analizörü herhangi bir bayrak üretiyor mu? Analizör WBC saçılım grafiği nasıl görünüyor?
    • Bayraklar veya anormal saçılım grafikleri, doğru WBC diferansiyeli elde etmek için kan yayması incelemesinin zorunlu olduğunu gösterir. Ayrıca analizör bayrakları veya saçılım grafiği anormallikleri, hematoloji analizöründe girişime yol açan etkenleri (ör. Heinz cisimcikleri, çekirdekli eritrositler, trombosit kümeleri, dev trombositler, kriyoglobulinler, mikroorganizmalar) tanımlamaya yardımcı olabilir.
    • Saçılım grafikleri ile analizör kaynaklı bayrakların yorumu için CBC'ye bakınız.
  • Kan yaymasının incelenmesi ek ipuçları sağlar mı?
  • Lökositoz geçici midir, yoksa tekrarlanabilir veya kalıcı mıdır?
    • Stres (glukokortikoidler) veya heyecan (katekolaminler) ile uyarılan lökositoz sıklıkla geçicidir ve kontrol testinde (çoğunlukla saatler içinde) düzelir; hasta veteriner kliniğinde sürekli heyecanlanmıyorsa veya süregelen endojen kortizol artışı yoksa.
    • Kalıcı veya ilerleyici lökositoz daha olası şekilde altta yatan bir bozukluğu gösterir.
  • Lökositozun bir paterni var mıdır?
    • Karakteristik paternler tipik olarak stres lökogramlarında, fizyolojik lökogramlarda ile akut ve kronik inflamatuar lökogramlarda (Tablo 1) gözlenir ve etiyolojiye ilişkin ipuçları sağlayabilir.
  • Lökositoz hastanın klinik tablosuna nasıl uyuyor?
    • CBC sonuçları beklenmedikse veya klinik tabloyla uyumsuzsa, yanıltıcı sonuç veya girişim olasılığı düşünülmelidir. CBC taze alınmış bir örnekte tekrarlanmalıdır. Klinik olarak beklenmeyen veya olağandışı sonuçları doğrulamak için CBC'nin referans laboratuvara gönderilmesi ve patolog tarafından kan yayması incelemesi düşünülmelidir.
    • Benzer şekilde, hastanın fizyolojik durumuna uygunsuz görünen bulgular (örn. tipik olarak lenfopeninin beklendiği stresli bir hastada lenfositoz) tanısal ipuçları sağlayabilir (örn. hipoadrenokortisizm düşünülmesi).
  • Klinik tabloyu netleştirmek için hangi ek testler gereklidir?
  • Ek tanısal testler büyük ölçüde lökositoza neden olan spesifik hücre tipine veya tiplerine ve başvuru klinik tablosuna göre belirlenir; bu nedenle bu monografide bütünüyle ele alınması olanaksızdır. Bireysel klinik monografiler (yani nötrofili, lenfositoz, monositoz, eozinofili, bazofili) özelleştirilmiş tanı önerileri sunar.
  • Tablo 1 . Lökositozu Olan Veteriner Hastalarda Gözlenebilecek Lökogram Paternleri ve Tipik Hücresel Bulgular

Önerilen tanısal testler:

  • Tam kan sayımı (CBC)
  • Kan yayması değerlendirmesi

Düşünülmesi gereken tanısal testler:

  • Serum biyokimya profili ve idrar tahlili
  • Tanısal görüntüleme
  • Enfeksiyöz hastalık testleri
  • Hedefe yönelik veya özel testler
    • Kemik iliği değerlendirmesi
    • Soy hattı tanımlama ve fenotipleme
    • Lenf nodu, organ veya sıvı aspiratları
    • Genetik testler

CBC

  • Lökositozlu hastanın ilk değerlendirmesinde CBC'nin kapsamlı incelenmesi, analizör scattergramı ile bayraklarının gözden geçirilmesi ile kan yaymasının manuel incelemesi esastır. Özellikle şu değerlendirmeler yapılmalıdır:
    • Lökositoza yol açan baskın hücre tipinin değerlendirilmesi
      • Nötrofili en sık nedendir, ardından lenfositoz gelir.
      • Diğer hücre tipleri periferik lökositoza nadiren katkıda bulunur; ancak bireysel hücre tiplerinin referans aralığının üstüne çıkması muhtemelen anlamlıdır, not edilmelidir.
      • Baskın hücre tipi—klinik tabloyla birlikte—ayırtıcı tanı listesini daraltmaya, ek test seçimine yol gösterebilir.
      • Lökositozun tipik paterne sahip olup olmadığı (yani stres lökogramı, fizyolojik lökositoz, inflamatuar lökogram; Tablo 1) not edilmelidir.
    • Lökositoz büyüklüğünün değerlendirilmesi
      • Glukokortikoid veya katekolamin uyarısından kaynaklanan lökositoz tipik olarak daha düşük büyüklüktedir; bu olgularda nötrofili köpeklerde üst referans sınırının 2×'ini veya kedilerde 4×'ini genellikle aşmaz.
        • Fizyolojik veya inflamatuar lenfositoz tipik olarak hafiftir (<2× üst referans sınırı) ancak köpeklerde, özellikle kedilerde ara sıra bu değeri aşabilir.
        • Benzer şekilde, inflamatuar veya glukokortikoide bağlı monositoz tipik olarak hafiftir (<2× üst referans sınırı), çoğu zaman nötrofiliye eşlik eder.
      • Aşırı lökositoz veteriner hastalarda genellikle WBC sayısı ≥50.000/µL olarak tanımlanır.
        • Bireysel hücre sayılarının orta-aşırı artışı (örn. monosit veya lenfosit >50.000/µL) altta yatan neoplastik süreci daha güçlü düşündürür. Atipik veya immatür hücreler kan filmi incelemesinde görülebilir.
        • Aşırı nötrofili sıklıkla lokalize piyojenik enfeksiyonlarla (örn. piyotoraks, piyelonefrit, septik peritonit, piyometra, apseler), immün aracılı bozukluklar, neoplazi, doku nekrozuyla ilişkilidir.
    • Sol kayma varlığının değerlendirilmesi
      • Sol kayma kanda immatür (bant) nötrofillerin varlığını ifade eder. Kayma şiddete göre değişebilir; yalnızca bant nötrofiller, metamiyelositler, miyelositler ya da nadiren promiyelositler, miyeloblastları içerebilir. Sol kaymanın derecesi altta yatan hastalığın şiddetini düşündürür.
      • Sol kayma en sık inflamatuar nötrofiliye eşlik eder, ancak nadiren düşük düzeyde bant nötrofil (<1.000/µL) glukokortikoide bağlı nötrofilide görülebilir.
        • Sol kayma tipik olarak hafif inflamasyonda görülmez; kronik inflamasyonda kemik iliğinde oluşan granülositik hiperplaziyle azalır veya kaybolur.
      • Sol kayma kronik miyeloid lösemide de görülebilir.
        • Bu durumda toplam WBC sayısı tipik olarak oldukça yüksektir (>50.000/µL), belirgin nötrofilik sol kayma vardır. Artmış monosit, eozinofil, bazofil sayıları da görülebilir.
      • Sol kayma rejeneratif veya dejeneratif olarak sınıflandırılır.
        • Rejeneratif sol kayma
          • İmmatür nötrofil varlığıyla nötrofilik lökositozla karakterizedir
          • Olgun nötrofiller olgunlaşmamış nötrofillerden sayıca fazladır.
          • Düzenli maturasyon korunur.
          • İnflamatuar sürece uygun yanıt kabul edilir
        • Dejeneratif sola kayma
          • Olgunlaşmamış hücreler segmente nötrofillerden sayıca fazladır.
          • Lökositoz (nötrofili) yerine lökopeni (nötropeni) ile gözlenebilir
          • Uygunsuz inflamatuar yanıt kabul edilir (yani kemik iliğinin kana nötrofil sağlama kapasitesi, nötrofillerin dokuya çıkış hızı tarafından aşılır) olgun depo havuzunun tükenmesine ve olgunlaşmamış hücrelerin salınmasına yol açar
    • Altta yatan hastalık veya kemik iliği bozukluğu varlığı hakkında ipucu sağlayabilecek diğer CBC değişikliklerinin değerlendirilmesi, bunlar dahil:
      • Anemi
        • Non-rejeneratif anemi kemik iliği hastalığı veya kronik inflamatuar ya da neoplastik bozukluklarda not edilebilir.
        • Rejeneratif anemi altta yatan kanama veya hemolizi düşündürür. Lökositoz bağışıklık aracılı hemolitik anemi ile eşzamanlı gözlenebilir; kanamayla ilişkili neoplazmlarda (ör. hemangiosarkom) paraneoplastik değişiklik olarak da görülebilir.
        • Makrositoz rejeneratif anemilerde not edilebilir ancak miyelodisplastik bozukluklarda ve FeLV’de de görülebilir.
        • Nükleuslu eritrositler rejeneratif yanıtın parçası olarak görülebilir; ancak sıklıkla eşzamanlı anemi olmadan nükleuslu eritrosit artışı kritik hastalarda (sepsis, sistemik inflamatuar yanıt sendromu, sıcak çarpması dahil) bildirilmiştir, hastalık şiddeti ve prognozu yansıtabilir; kurşun toksikozu, dalak hastalığı veya kemik iliği hastalığı olan hastalarda da görülür.
          • Nükleuslu eritrosit varlığı ayrıca dikkat çekicidir çünkü birçok otomatik analizör nükleuslu eritrositleri yanlışlıkla lökosit olarak okur, özellikle yüksek miktarda nükleuslu eritrosit bulunan olgularda yanlış lökosit artışı yaratır.
      • Eritrositoz
        • Eritrositoz köpeklerde katekolamin ilişkili dalak kasılmasına bağlı fizyolojik lökositoz ile eşzamanlı görülebilir.
        • Not olarak, altta yatan inflamatuar, neoplastik veya diğer hastalığa bağlı dehidratasyon rölatif eritrositoza yol açabilir.
      • Trombositoz
        • İnflamatuar ve neoplastik hastalıklar veteriner hastalarda trombositozun yaygın nedenleridir.
        • Hiperadrenokortisizm ve eksojen glukokortikoid uygulaması köpeklerde trombositozun yaygın nedenleridir.
      • Trombositopeni
        • Trombositopeni birçok enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik bozuklukta görülebilir.
        • Trombositopeni, lökositlerin klonal proliferasyonuna (yani lösemi) eşlik edebilen kemik iliğindeki megakaryositik hipoplazi nedeniyle de oluşabilir.
      • Anormal hücreler hematoloji analizörü tarafından işaretlenebilir; bu durum dikkatli periferik yayma değerlendirmesini gerektirir.
      • Yağ globülleri veya fibrin kümeleri gibi diğer örnek özellikleri WBC sayısını yanlış yükseltebilir. Örnek, bu girişimci faktörlere dair kanıt açısından makroskopik olarak incelenmelidir.
  • Analizör Kaynaklı Saçılım Diyagramı ve Bayrakların İncelenmesi
  • Raporlanan WBC diferansiyeline güvenilip güvenilmeyeceğini belirlemek için analizör kaynaklı saçılım diyagramı ile bayrakların incelenmesi kalite kontrolünde önemli bir adımdır.
  • Saçılım diyagramı (yani “saçılım grafiği”, “nokta grafiği”), WBC diferansiyellerini elde etmek üzere lazer akış sitometrisi teknikleri kullanan hematoloji analizörünün ürettiği görsel bir temsildir. Bu teknoloji hem referans laboratuvar hem masaüstü (yani klinik içi) analizörlerde kullanılır.
    • Temel yöntem şudur: hücreler cihazdan geçerken lazerler onları aydınlatır; dedektörler floresan sinyalli veya sinyalsiz ortaya çıkan ışık saçılımını toplar. Hücreler, analizörün kullandığı yönteme bağlı olarak enzim substratları ya da floresan işaretleyicilerle önceden işlenebilir.
    • Dedektör şu verileri toplar:
      • İleri saçılım, hücre boyutunu yansıtır
      • Yan saçılım, hücrenin iç karmaşıklığından etkilenir (ör. sitoplazmik granüller)
      • Peroksidaz boyanma yoğunluğu, endojen miyeloperoksidaz aktivitesini yansıtır
      • Boyanma yoğunluğu, sıklıkla floresans, nükleik asit içeriğini yansıtır
    • Kandaki hücre popülasyonları bu nedenle bir grafikte işaretlenebilir. Eksenler yan saçılımı (hücre karmaşıklığı), ileri saçılımı (hücre boyutu) ile peroksidaz boyaması ya da floresans gibi parametreleri (nükleik asit içeriğini gösteren) temsil edebilir. Çıktı analizör yöntemine göre değişir.
    • Her hücre tipinin karakteristik bir saçılım deseni (“parmak izi”) vardır. Analizör sağlıklı durumda hücrelerin saçılım diyagramında nereye düştüğü konusunda eğitilmiştir; böylece çeşitli hücre popülasyonlarını temsil eden “kapılar” oluşturabilir; bunlar genellikle saçılım diyagramında farklı renklerle ifade edilir (Şekil 1).
    • Makine tarafından üretilen saçılım diyagramları şu soruları yanıtlamak için analiz edilmelidir:
      • Hücre popülasyonları arasındaki ayrım uygun mu? Başka bir deyişle, otomatik diferansiyele güvenilebilir mi?
        • Saçılım diyagramı hücrelerin yetersiz ayrımını gösteriyorsa (yani grafikte farklı renk bulutlarının örtüşmesi) hatalı sonuçları en aza indirmek için otomatik diferansiyel sorgulanmalı veya reddedilmelidir.
        • Saçılım diyagramı yetersiz ayrım gösteriyorsa periferik yayma değerlendirilmelidir. Ayrıca, ilk sonuçlar klinik içi analizörden geldiyse örneğin referans laboratuvara gönderilmesi düşünülmelidir.
    • Belirli hücre popülasyonlarında normalden farklı nicel (yoğunluk) değişiklikler var mı (Şekil 2, Şekil 3)?
      • Normal saçılım diyagramının görünümü analizöre bağlı olarak değişir. Kullanılan analizör için normal köpek ile kedi saçılım diyagramlarının görünümüne aşinalık önemlidir.
      • Normale kıyaslama yoluyla çeşitli hücre popülasyonlarının göreli yoğunlukları değerlendirilebilir.
    • Nitel değişiklikler (ör. daha büyük hücreler, artmış RNA içerikli hücreler [sıklıkla olgunlaşmamış hücrelerde ya da toksik değişimli hücrelerde görülür]) mevcut mu?
    • Sınıflandırılmamış veya atipik hücrelerden oluşan büyük bir popülasyon var mı?
  • Şekil 1 Sağlıklı bir köpek ( A , B ) ve kediden ( C , D ) WBC saçılım grafiklerini göstererek tür ve analizör farklılıklarını vurgular. Tüm saçılım grafiklerinde açık mavi “bulutlar” nötrofilleri, magenta bulutlar monositleri, yeşil bulutlar lenfositleri ve kırmızı bulutlar eozinofilleri temsil eder. A ve C, Element HT5 TM Hematoloji Analizörü ile oluşturulmuştur; x eksenleri hücre karmaşıklığını temsil eden orta açılı saçılımı ( MAS ), y eksenleri hücre boyutunu temsil eden düşük açılı saçılımı ( LAS ) gösterir. B ve D, Element HT5+ TM Hematoloji Analizörü ile oluşturulmuştur; x eksenleri hücresel karmaşıklığı temsil eden yan saçılımı ( SS ), y eksenleri nükleik asit içeriğini temsil eden floresansı ( FL ) gösterir. Şekil 2 Sağlıklı bir köpek ( A , C ) ile band nötrofil artışı gösteren inflamasyonlu bir köpeğin ( B , D ) WBC saçılım grafikleri. Tüm saçılım grafiklerinde açık mavi “bulutlar” nötrofilleri, magenta bulutlar monositleri, yeşil bulutlar lenfositleri ve kırmızı bulutlar eozinofilleri temsil eder. A ve B, Element HT5 TM Hematoloji Analizörü ile oluşturulmuştur; x eksenleri hücre karmaşıklığını temsil eden orta açılı saçılımı ( MAS ), y eksenleri hücre boyutunu temsil eden düşük açılı saçılımı ( LAS ) gösterir. A ile karşılaştırıldığında, saçılım grafik B’de daha yoğun açık mavi bulut ( sarı ok ) nötrofiliyi düşündürür. Açık mavi bulut ayrıca B’de A’ya göre y ekseninde daha yukarı uzanır; bu, band (daha genç, daha büyük) nötrofillerin varlığını yansıtır. C ve D, Element HT5+ TM Hematoloji Analizörü ile oluşturulmuştur; x eksenleri hücresel karmaşıklığı temsil eden yan saçılımı ( SS ), y eksenleri nükleik asit içeriğini temsil eden floresansı ( FL ) gösterir. C ile karşılaştırıldığında, saçılım grafik D’de daha yoğun açık mavi bulut ( beyaz ok ) nötrofiliyi düşündürür. Açık mavi bulut ayrıca D’de C’ye göre y ekseninde daha yukarı uzanır; bu, olgun nötrofillere göre artmış nükleik asit içeriğine sahip oldukları için daha fazla floresans gösteren band nötrofillerin varlığını yansıtır. Şekil 3 Sağlıklı bir köpek ( A , C ) ile lenfositozlu bir köpeğin ( B , D ) WBC saçılım grafikleri. Tüm saçılım grafiklerinde açık mavi “bulutlar” nötrofilleri, magenta bulutlar monositleri, yeşil bulutlar lenfositleri ve kırmızı bulutlar eozinofilleri temsil eder. A ve B, Element HT5 TM Hematoloji Analizörü ile oluşturulmuştur; x eksenleri hücre karmaşıklığını temsil eden orta açılı saçılımı ( MAS ), y eksenleri hücre boyutunu temsil eden düşük açılı saçılımı ( LAS ) gösterir. C ve D, Element HT5+ TM Hematoloji Analizörü ile oluşturulmuştur; x eksenleri hücresel karmaşıklığı temsil eden yan saçılımı ( SS ), y eksenleri nükleik asit içeriğini temsil eden floresansı ( FL ) gösterir. B ve D’de yeşil bulutlar ( sarı oklar ) A ve C’dekilerden daha yoğundur; bu, analizör diferansiyel sayımında bildirilen lenfositozu doğrular. Magenta ve kırmızı bulutlar da B’de A’ya göre daha yoğundur; bu sırasıyla eşzamanlı monositöz ve eozinofiliyi yansıtır.
  • Hematoloji analizörleri çeşitli nedenlerle uyarı bayrakları üretir; bunlar arasında şunlar yer alır:
    • WBC popülasyonlarının saçılım grafiğinde net olarak ayrılmaması
      • Bayraklanmış veya yıldız işaretli WBC diferansiyel verileri, bildirilen otomatik diferansiyele güven eksikliğini gösterir ve kan yayması incelemesiyle doğrulamayı gerektirir. Bazı durumlarda hücre popülasyonları net ayrılamıyorsa cihaz diferansiyel bildirmeyebilir.
        • Örneğin kedilerde, bazı klinik içi analizör sonuçlarında, özellikle nötrofillerde artmış RNA içeriğine bağlı sola kayma ve toksik değişiklik bulunan örneklerde, nötrofiller ile lenfositler arasında ayrım eksikliği görülebilir.
        • Bayraklar bu olguların tümünü tanımlamaz ve saçılım grafiğinin görsel incelenmesinin bu tutarsız otomatik hematoloji sonuçlarını saptamada daha duyarlı olduğu gösterilmiştir.
    • Trombosit kümelenmesi
      • Trombosit kümelenmesi trombosit ölçümünü bozabilir; ayrıca WBC sayısını ve bazofil ile eozinofil dağılımını yanlışlıkla artırabilir.
    • Çekirdekli eritrositlerin varlığı/şüphesi
      • Birçok otomatik analizör çekirdekli eritrositleri yanlışlıkla WBC olarak okur; bu, özellikle çekirdekli eritrosit miktarının yüksek olduğu olgularda WBC sayısında yanlış artışa yol açar.
  • Hem saçılım grafiklerinde atipik sonuçlar hem de bayraklar, kapsamlı ve doğru bir değerlendirme için kan yayması incelemesinin yapılması gerektiğini gösterir.

Kan Yayması Değerlendirmesi

  • Lökositozlu hastalarda kan yayması değerlendirmesi zorunludur ve bu hastalarda CBC'ye her zaman eşlik etmelidir. Kan yayması değerlendirmesi lökositoza yol açan baskın hücre tip(ler)ini ve otomatik diferansiyelin doğruluğunu teyit etmeye olanak sağlar; etiyolojiye ilişkin ipuçları vererek ileri tanıların önceliklendirilmesine yardımcı olabilir.
  • Hastanede yatan hastalarda izlem için seri kan yayması takibi yararlı olabilir; çoklu kontrol CBC ihtiyacını ortadan kaldırarak hastane maliyetini azaltabilir.
  • Lökositleri yakından değerlendirmek için ince monokatman gereklidir.
  • Nötrofilili hastada kan yayması değerlendirilirken aşağıdakiler araştırılmalıdır:
    • Sol kayma varlığı
      • Sol kayma, kanda segmente olmamış nötrofil sayısının artmasıyla temsil edilir.
      • Sol kayma varsa düzenli maturasyon dizisinin görünür olup olmadığı belirlenmelidir (yani segmente nötrofil sayısı > band nötrofil > metamyelosit).
        • Düzenli maturasyon inflamasyonda beklenir.
        • Neoplazi durumlarında (kronik myeloid lösemi istisnası dışında) nötrofiller zayıf diferansiye olup soyu ayırt etmek güç olabilir.
    • Toksik değişim varlığı
      • Şiddetli inflamatuar durumlar nötrofillerin hızlandırılmış üretim ve salınımına yol açar; bu, toksik değişim olarak bilinen kusurlu veya tamamlanmamış maturasyon belirtileriyle ortaya çıkabilir.
      • Nötrofillerde toksik değişim belirtileri şunları içerebilir (Şekil 4):
        • Köpüklü sitoplazma
        • Sitoplazmik bazofili
          • Sitoplazmik bazofili, bol miktarda kaba endoplazmik retikulum ve poliribozomların sürmesinden kaynaklanır.
          • Not: sağlıklı kedilerde nötrofil sitoplazması berrak veya açık pembe yerine hafif mavi olabilir. Kedilerde bu bulguyu aşırı yorumlamaktan kaçınılmalıdır.
        • Vakuolizasyon
        • Döhle cisimcikleri (Şekil 5)
          • Döhle cisimcikleri, korunmuş kaba endoplazmik retikulum agregatlarından oluşan fokal sitoplazmik bazofili alanlarıdır.
          • Not: sağlıklı kedilerde az sayıda nötrofil içinde Döhle cisimcikleri bulunabilir.
        • Asenkron nükleer maturasyon; karyoliz (nükleer kromatin çözünmesi), karyoreksis (çekirdek parçalanması), hiposegmentasyon, halka oluşumu ve binükleasyon gibi nükleer anormallikler
        • Toksik granülasyon (kedilere göre köpeklerde daha sık)
          • Toksis granülasyon, promiyelositlerde normalde gözlenen boyanma yoğunluğunu koruyan primer granülleri temsil eden magenta boyanan sitoplazmik granüllerin varlığını ifade eder.
          • Kedilerde nötrofil toksisitesinin nadir bir özelliğidir.
        • Dev nötrofiller (köpeklerden çok kedilerde daha sık)
  • Şekil 4 Toksik değişiklik gösteren nötrofiller içeren kan yayması. Üstteki nötrofil band nötrofildir (düz, paralel kenarlı U şeklinde çekirdek [çekirdek çapında minimal değişim]), alttaki hücre segmente nötrofildir (çok loblu segmente çekirdek). Her ikisi de sitoplazmik bazofili ve köpüksü sitoplazma dahil toksik değişiklik gösterir. Modifiye Wright boyası, 50 × orijinal büyütme. Clinician’s Brief izniyle çoğaltılmıştır Şekil 5 Peritonitli bir köpekten kan yayması. Band nötrofiller ( 1 , 2 ) nötrofil üretiminin hızlandığını gösteren toksik değişiklikler (yani Döhle cisimcikleri [ oklar ], artmış sitoplazmik bazofili) gösterir. Modifiye Wright boyası, 1.000 × büyütme. Clinician’s Brief izniyle çoğaltılmıştır
  • Lenfositozlu hastalarda lenfosit morfolojisi değerlendirilmelidir.
    • Olgun lenfositler boyutta değişebilir ancak genellikle küçüktür (yaklaşık bir eritrosit boyutunda); yuvarlak veya oval çekirdek, yoğun kondanse (kümelenmiş) kromatin, yok veya belirgin olmayan nükleolus içerir. Çekirdek hücrenin büyük kısmını kaplar, sitoplazma azdır. Dinlenme (uyarılmamış) lenfositlerde tipik olarak soluk mavi sitoplazma bulunur.
    • Reaktif lenfositler en tutarlı olarak boyut artışı, artmış sitoplazma miktarı ve artmış sitoplazmik bazofili gösterir. Diğer değişiklikler arasında perinükleer halo ile eksantrik, büyümüş, yarık, kıvrımlı, lobüle veya bilobüle çekirdek yer alabilir (Şekil 6 ).
      • Reaktif lenfosit sayısında artış inflamatuar hastalık veya immün yanıtı gösterir.
      • Reaktif lenfositleri neoplastik lenfoid hücrelerden ayırt etmek zor olabilir; bu nedenle “atipik lenfosit” terimi kullanılabilir.
    • Lenfoblastlar yüksek nükleer-sitoplazmik oran, ince kromatin ve sitoplazmik bazofili ile karakterize, sıklıkla vakuolizasyon gösteren daha büyük immatür lenfositlerdir; ancak miyeloid kökenli blast hücrelerinden ayırt edilmeleri zor olabilir (Şekil 7 ; sonraki).
  • Şekil 6 Kalp kurdu hastalığı olan bir köpekten reaktif lenfosit ( ok , inset ) gösteren kan filmi; artmış boyut (yaklaşık nötrofil boyutu), artmış sitoplazmik bazofili ve kıvrımlı çekirdek. Modifiye Wright boyası, 1.000 × büyütme. Clinician’s Brief izniyle çoğaltılmıştır Şekil 7 Lenfositozlu 2 hastanın kan yayması. A : Lökositlerin çoğu kondanse kromatinli küçük lenfositlerdir. Görüntünün sol üstünde vakuollü bir makrofaj ( ok ), sağ tarafında 2 parçalanmış hücre ( kesikli oklar ) bulunur. B : Lökositler blast hücreleridir, çoğunlukla lenfoblast düşündürür. Hücreler ≈12–15 µm çapında, immatür kromatin ve değişken belirginlikte nükleolus içerir. Modifiye Wright boyası, 50 × orijinal büyütme. Clinician’s Brief izniyle çoğaltılmıştır 1 / 2
  • Kan yayması atipik veya immatür hücreler (“blast hücreleri”) açısından değerlendirilmelidir.
    • Yalnızca morfolojik özellikler miyeloid immatür hücreleri lenfoid immatür hücrelerden ayırt etmek için kullanılamaz. Bu nedenle kanda veya kemik iliğindeki immatür hücrelerin ileri fenotipleme veya sınıflandırma yapılana dek “blast” olarak adlandırılması sıklıkla önerilir.
      • Blast hücrelerinin genel özellikleri arasında büyük hücre boyutu (genellikle eritrosit çapının >1-2×), ince veya “dantel” kromatinli yuvarlak çekirdek ile 1 veya daha fazla belirgin veya belirsiz nükleolus, yüksek nükleer-sitoplazmik oran ve değişken derecede sitoplazmik bazofili yer alır.
      • Neoplastik lökositler tipik olarak zayıf diferansiye veya indiferansiye heme hücrelerinin bu özelliklerini gösterir; bazen iyi diferansiye lökosit özellikleri de taşıyabilir.
  • Mast hücreleri sağlıklı köpek ve kedilerin periferik kanında tipik olarak görülmez; mevcut olduğunda dikkat çeker.
    • Mastocytemi, kanda mast hücrelerinin atipik varlığı, özellikle çok sayıda mast hücresi varsa visseral veya metastatik kutanöz mast hücre tümörleri kaygısı doğurur. Ancak mastocytemi, özellikle köpeklerde, yalnızca mast hücre neoplazilerine özgü değildir.
      • Mast hücreleri inflamatuar hastalık, nekroz, ağır doku hasarı, mast hücre dışı neoplazi ve ağır rejeneratif anemili köpeklerin kanında görülebilir. Mast hücre sayısı genellikle düşüktür ancak bazen mast hücre tümörlü köpeklerdeki sayılarla örtüşebilir veya onları aşabilir.
      • Buna karşın mastocytemili kedilerin çoğunda visseral veya kutanöz mast hücre neoplazileri vardır. Nadiren lenfoid neoplazi veya hemanjiyosarkom gibi diğer neoplazili kedilerde mastocytemi görülür.
  • Kan filmi enfeksiyöz ajanların varlığı veya karakteristik bulguları açısından değerlendirilmelidir.
    • Bakteriler ara sıra nötrofil veya monosit sitoplazmasında görülebilir.
    • Eritrosit ve lökositlerde sitoplazmik inklüzyonlar köpek distemper virus enfeksiyonu gibi hastalıklarda görülebilir.
    • Hepatozoon spp, Histoplasma spp, Leishmania spp, Ehrlichia spp, Anaplasma spp gibi etkenler köpek nötrofillerinde ve/veya monositlerinde görülebilir.
    • Hemotropik mikoplazmalar, Cytauxzoon felis gibi kedi enfeksiyon hastalıkları sırasıyla eritrositlerde veya eritrositler ile makrofajlarda saptanabilir.
    • Genel olarak sitoloji enfeksiyon etkenlerinin saptanmasında duyarsız kalabilir. Moleküler yöntemler (örn. PCR) genellikle tercih edilir; ancak kan yaymasında etken varlığı yüksek oranda düşündürücüdür, tanı ile tedaviyi hızlandırabilir.
  • Kan yayması, hatalı hematoloji analizör sonuçlarına yol açabilecek anormallikler açısından değerlendirilmelidir; bunlar:
    • Heinz cisimcikleri
      • Heinz cisimcikli hemolitik anemili 2 kedide otomatik CBC'de Heinz cisimciklerinin hatalı belirgin lökositoz ile bazofiliye yol açtığı gösterilmiştir.
    • Çekirdekli eritrositler
      • Çekirdekli eritrositler birçok otomatik analizör tarafından WBC olarak sayılır; bu durum yanlış yüksek WBC sayısına yol açar.
      • Analizör kaynaklı uyarılar ile WBC saçılım grafiği sıklıkla çekirdekli eritrosit varlığını işaret eder; bu hücreler kan yayması incelemesinde kolayca saptanabilir.
      • Bazı analizörler çekirdekli eritrosit varlığına göre düzeltilmiş WBC sayısı bildirir. Aksi halde manuel diferansiyel yapılabilir; WBC düzeltmesi şöyle hesaplanır:
        • Düzeltilmiş WBC sayısı = (otomatik düzeltilmemiş WBC sayısı × 100)/(100 + 100 WBC başına çekirdekli eritrosit sayısı)
    • Megakaryositler
      • Analizör megakaryositleri WBC sayısına dahil edebilir; bu durum yanlış yüksek WBC sayısına yol açar. Megakaryositler yüksek sayıda (>100 WBC başına >10 megakaryosit) varsa düzeltme hesabı yapılabilir; ancak bu durum oldukça nadirdir, öncelikle miyeloproliferatif neoplaziler veya miyelodisplastik sendromlarla bildirilmiştir.
        • Düzeltilmiş WBC sayısı = (otomatik düzeltilmemiş WBC sayısı × 100)/(100 + 100 WBC başına megakaryosit sayısı)
    • Lökerji (WBC kümelenmesi)
      • WBC kümelenmesi, inflamatuvar veya neoplastik hastalıklı insanlarda bildirilen, yanlış düşük WBC sayısına yol açabilen nadir bir olgudur.
      • Lökerji, veteriner hastalarda sistemik inflamasyonla ilişkili olarak da nadiren bildirilir; kedilerde köpeklerden daha sıktır. Lökerji ile yüksek globulin konsantrasyonları arasında pozitif ilişki not edilmiştir.
    • Atipik hücreler
      • Kanda nadiren görülmekle birlikte, karsinom hücreleri çoğu hematoloji analizörü tarafından WBC'lerden ayırt edilemez; toplam WBC sayısına dahil edilir.
    • Mikroorganizmalar
      • Nadiren bakteriyel, fungal (maya) veya diğer etkenler yüksek konsantrasyonda bulunduğunda bazı analizörlerde yanlış yüksek WBC sayısına yol açabilir.
    • WBC sitoplazmik fragmentleri
      • Akut lösemili hastaların kan yaymalarında bazen lösemik hücre fragmanları gözlenir. İnsanlarda yapılan çalışmalar, bu sitoplazmik fragmanların yüksek sayıda bulunduğunda trombosit, eritrosit ve lökosit otomatize sayımlarında yanlış yüksek sonuçlara yol açabileceğini göstermiştir. 42
        • Kronik lenfositik lösemi ve belirgin lökositozu olan bir köpekte eritrosit sayısı optik akış sitometrisi ile fazla tahmin edilmiş, elektriksel empedans ile edilmemiştir; bunun lösemik hücrelerin veya fragmanların retikülosit olarak sınıflandırılmasından kaynaklandığı varsayılmıştır. Elektriksel empedans ile otomatize lökosit sayısı etkilenmemiştir. 70

Serum Biyokimya Profili ve İdrar Analizi

  • Tam minimum veritabanı (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi) lökositozlu hastalarda ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olabilir.
  • Şiddetli lökositozda görülebilen laboratuvar artefaktlarının (örn. psödohipoglisemi, psödohiperkalemi) bilinmesi önemlidir.
  • Serum biyokimya profili ile idrar analizinde dikkat çekici bulgular şunları içerebilir:
    • Hiperglobulinemi
      • Altta yatan enflamasyon veya neoplazi düşündürebilir
    • Glukoz anormallikleri
      • Hiperglisemi, enflamatuvar lökositozla birlikte endotoksemiye erken yanıt olarak; ayrıca katekolaminlere ya da endojen/eksojen glukokortikoidlere ikincil görülebilir.
      • Hipoglisemi sepsis ile ilişkili olabilir.
      • Psödohipoglisemi, serum ayrılmadan önce hücrelerin glukozu tüketmesi sonucu şiddetli lökositozun in vitro artefaktı olarak görülebilir. Bu artefaktın varlığı, hastadan alındıktan hemen sonra glukometre ile glukoz ölçümünün yeniden kontrol edilmesiyle doğrulanabilir.
    • Psödohiperkalemi
      • Pıhtılaşma sırasında lökositler ile trombositlerden potasyum salınır. Bu nedenle şiddetli lökositoz ve/veya ikincil reaktif trombositoz olgularında psödohiperkalemi not edilebilir.
    • Hiperkalsemi
      • Altta yatan neoplastik hastalık veya granülomatöz enflamasyon düşündürebilir
    • Karaciğer enzim yüksekliği
      • Spesifik değildir; enfeksiyöz, enflamatuvar veya neoplastik karaciğer hastalığını gösterebilir
      • Baskın ALP yüksekliği glukokortikoid maruziyetini destekleyebilir.
    • Seyreltik idrar dahil idrar analizi bulguları böbrek hastalığı veya glukokortikoid maruziyetini destekleyebilir. Piyüri ile proteinüri üriner sistem enflamasyonu ve/veya enfeksiyonunu düşündürebilir.

Tanısal Görüntüleme

  • Tanısal görüntüleme ihtiyacı başvuru yakınması ile fizik muayene anormalliklerine göre belirlenir; yine de şiddetli açıklanamayan lökositoz ve/veya ateşi olan hastada odak aramak veya neoplastik süreç şüphesi yüksek hastayı değerlendirmek için tarama görüntülemesi (toraks radyografisi ile abdominal radyografi veya ultrasonografi) düşünülebilir.
  • Ek tanısal görüntüleme, hasta prezentasyonu ile yardımcı tanı testlerine bağlı olarak ekokardiyografi, eklem veya uzun kemik radyografisi ile BT veya MR gibi ileri görüntülemeyi içerebilir.

Enfeksiyöz Hastalık Testleri

  • Enfeksiyöz hastalık testi gereksinimi hasta türü, coğrafi bölge, risk faktörleri, başvuru belirtileri, fizik muayene bulguları ve birinci basamak tanı test sonuçlarına göre belirlenir.
  • Değerlendirilebilecekler:
    • Viral testler (örn. FeLV, FIV)
    • Vektör kaynaklı hastalık testleri (örn. Ehrlichia canis)
    • Protozoal testler (örn. Toxoplasma spp)
    • Fungal testler (örn. Blastomyces spp)
    • Kültürler (örn. idrar, kan, boşluk efüzyonları, fokal abseler)

Hedefe Yönelik veya Özel Testler

Kemik İliği Değerlendirmesi

  • WBC’lerin klonal (neoplastik) genişlemesi şüpheleniliyorsa, özellikle kemik iliği hastalığını düşündüren diğer hücre soylarında sitopeniler (örn. non-rejeneratif anemi, trombositopeni) varsa kemik iliği değerlendirmesi (örn. sitoloji, biyopsi) endike olabilir.
  • Kemik iliği değerlendirmesi en sık periferik lökosit sayısındaki artışı lenfositozun oluşturduğu hastalarda endikedir. Kemik iliğinden kaynaklanan gerçek nötrofilik (granülositik veya miyelojen) lösemi çok daha seyrek görülür; vücudun başka yerlerindeki neoplazilere sekonder paraneoplastik nötrofili daha yaygındır. Ayrıca diğer hücre tiplerinden kaynaklanan lösemiler görece nadirdir.
    • Dolaşımda atipik veya immatür hücrelerin (“blastlar”) varlığı ya da diğer hücre tiplerinde aşırı artışlar, özellikle tanısal araştırmada artış nedeni (örn. enfeksiyon, alerji, parazitler) saptanamadıysa neoplastik süreç şüphesini artırabilir. Bu olgularda kemik iliği değerlendirmesi gerekebilir.
    • Periferik kanda veya kemik iliğinde blast hücrelerinin soyunu belirlemek için genellikle ek özel testler (aşağıya bakınız) gerekir.

Soy Tanımlama ve Fenotipleme

  • Neoplastik lökositlerden şüpheleniliyorsa soyun (örn. lenfoid vs miyeloid) belirlenmesi ve hücrelerin alt sınıflandırılması (örn. monositler, B hücreleri vs T hücreleri) için genellikle çeşitli özel testler gerekir. Bu testler şunları içerir:
    • Sitokimya
      • Neoplastik hücrelerin soyunu (örn. miyeloid vs lenfoid) ayırt etmeye yardımcı olmak için kan smear’ına veya kemik iliği sitoloji örneklerine özel boyalar (örn. miyeloperoksidaz) uygulanabilir.
    • Flow sitometri immünofenotipleme
      • Belirli sitoplazmik antijenlere (örn. miyeloid belirteçler, lenfoid belirteçler, B- ve T-hücre belirteçleri) karşı monoklonal antikorlar florokromlara konjuge edilir. Bağlı antikor taşıyan hücreler saptanır ve sınıflandırılır.
      • Periferik lenfositozu olan hastalarda bu, dolaşımdaki lenfositlerin fenotipik olarak çeşitli mi (yani daha çok “reaktif” popülasyonu düşündürür) yoksa neoplastik olma olasılığının mı daha yüksek olduğunu karakterize etmeye yardımcı olabilir.
        • İmmünofenotipleme sonuçları belirsizse klonalite testi (örn. antijen reseptör yeniden düzenlenmeleri için PCR) daha fazla netlik sağlayabilir.
        • Lenfositoz bağlamında bu testler hakkında ek bilgi için köpek ve kedilerde lenfositoz ve lenfomaya bakınız.
    • Moleküler ve genetik testler
      • Bu tip testler insan tıbbında ve köpek lösemi araştırmalarında yaygın kullanılır. Çeşitli mutasyonların tanımlanması hastalık sınıflandırması ve prognoza yardımcı olabilir.

Lenf Nodu, Organ veya Sıvı Örneklemesi

  • Klinik tabloya ve yardımcı tanı sonuçlarına göre, tanısal değerlendirmede gerekli ek testler şunları içerebilir:
    • Lenf nodları, kitleler, abseler ve solid organların ince iğne aspiratları veya biyopsileri
    • Vücut boşluğu efüzyonları, eklem sıvısı veya omurilik sıvısı örneklemesi
  • Alınan örneklerde tanısal testler; ön sonuçlara ve klinik ayırıcı tanılara göre sitoloji veya histopatoloji, kültür, sito-/histokimya ve moleküler testleri (örn. PCR) içerebilir.

Genetik Test

  • Belirli bozuklukların saptanması için genetik testler mevcut olabilir.
    • Örneğin, köpek lökosit adezyon eksikliği için genetik test bazı akademik kurumlar ve özel laboratuvarlar tarafından sunulmaktadır.

Tedavi ve İlk Yönetim

  • Aşağıdaki klinik monograflar spesifik ve hedeflenmiş klinik rehberlik sağlar.
  • Nötrofili

Lenfositoz

  • Lösemiler (Akut ve Kronik)
  • Köpeklerde Lenfoma
  • Kedilerde Lenfoma
  • Monositoz
  • Eozinofili (yakında)
  • Bazofili (yakında)
  • Kedilerde Mast Hücreli Tümörler
  • Köpeklerde Mast Hücreli Tümörler