Geçmiş ve Patofizyoloji
Tanım
- Köpek ve kedilerin derisi ile kulaklarında rezident Malassezia spp, belirli koşullarda (örn. artmış nem, konak deri bariyer işlevi ve immün durumda değişiklikler, belirli primer hastalık durumları) aşırı çoğalarak sekonder fırsatçı patojen haline gelebilir. Malassezia spp aşırı çoğalması inflamasyon ve pruritusa yol açabilir ve bazı hastalarda tip 1 hipersensitivite reaksiyonunu tetikleyebilir.
Nedenler ve Etiyolojiler
- Malassezia pachydermatis (ayrıca Malassezia canis, Pityrosporum canis ve Pityrosporum pachydermatis olarak da bilinir), çeşitli türlerde epidermis stratum korneumunda bulunan lipid-bağımlı, lipofilik, non-miselyal (yani hif oluşturmayan), saprofitik bir mayadır.
- M pachydermatis, Sabouraud dekstroz agarda üreyebilmesi nedeniyle daha önce non-lipid bağımlı kabul edilirdi; ancak genom dizilemesi, diğer Malassezia spp’ye benzer şekilde yağ asidi sentaz geni taşımadığını, fakat agardaki bazı lipid bileşenlerini kullanarak Sabouraud dekstroz agarda üreyebildiğini göstermiştir.
- M pachydermatis, aşağıdaki lokalizasyonlarda kommensal organizma ve derinin normal rezidenti kabul edilir:
- Köpekler: dış kulak kanalları, dudak kıvrımları, interdigital deri, anal keseler, rektum, vajina
- Kediler: dış kulak kanalları, anal keseler
- Gövde, aksilla ve kasıkta daha düşük sayılarda bulunur.
- M pachydermatis, köpek ve kedilerde deri ile kulak kanallarını kolonize eden en yaygın Malassezia türüdür; hastalık aşırı çoğalma sonucu oluşur.
- Dermatit ve/veya otitis eksternanın etkeni olarak daha az sıklıkla tanımlanan diğer Malassezia spp arasında M furfur, M globosa, M obtusa, M slooffiae, M sympodialis ve M nana yer alır.
- Malassezia spp dermatiti sıklıkla altta yatan bir primer bozukluğa sekonderdir.
- Etkilenen köpeklerin %70’inden fazlasında eşzamanlı veya önceden mevcut bir dermatolojik durum vardır; bunlar arasında:
- Alerjik hastalık (örn. atopi, kutanöz advers gıda reaksiyonu, pire ısırığı hipersensitivitesi)
- Atopik köpeklerde Malassezia spp hipersensitivitesi
- Keratinizasyon defekti (örn. primer seborre)
- Endokrinopati (örn. hiperadrenokortisizm, hipotiroidizm)
- Malassezia spp dermatiti kedilerde köpeklere kıyasla çok daha az yaygındır. Kedilerde altta yatan durumlar şunlardır:
- Alerjik hastalık (örn. atopi, kutanöz advers gıda reaksiyonu, pire ısırığı hipersensitivitesi)
- Çene aknesi
- Pers ve Himalayan kedilerin idiyopatik fasiyal dermatiti
- Endokrinopati (örn. diabetes mellitus)
- FeLV veya FIV enfeksiyonu
- Timoma-ilişkili eksfolyatif dermatit
- Paraneoplastik sendrom (örn. pankreatik adenokarsinom)
- Çok sayıda başka faktör M pachydermatis enfeksiyonu riskini artırabilir; bunlar arasında:
- Maya aşırı çoğalması için besin kaynağı sağlayan artmış sebum veya serumen üretimi
- Artmış nem veya nemlilik
- Epidermal bariyerdeki değişiklikler
- İntertrigoya (deri kıvrımı dermatiti) yol açan fazla deri kıvrımları
- Tekrarlayan bakteriyel piyoderma (Malassezia spp ile Staphylococcus spp arasındaki simbiyotik ilişki nedeniyle)
- Belirli ilaçlar (örn. uzun süreli steroid kullanımı, siklosporin)
Patofizyoloji
- M pachydermatis çeşitli antijenler ve virülans faktörleri üretir; bu maddelere karşı immün yanıt inflamatuvar bir kaskada ve ardından pruritusa yol açabilir.
- Malassezia spp tarafından salınan antijenler köpeklerde tip 1 hipersensitivite reaksiyonunu tetikleyebilir; ancak bu durum kedilerde kapsamlı olarak çalışılmamış veya net olarak tanımlanmamıştır.
- Deride sebum üretimini ve nemi değiştiren belirli altta yatan durumlar ile konak yanıtları, M pachydermatis aşırı üremesine olanak tanıyabilir.
- Deride Malassezia spp ile kommensal Staphylococcus spp arasında simbiyotik bir ilişki vardır; bu cinslere ait organizmalar sıklıkla birbirinin üremesini destekleyen maddeler üretir.
- Bu, etkilenmiş deri ve kulakların sitolojik örneklerinde hem maya hem bakterinin neden sıklıkla bulunduğunu açıklar.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Malassezia spp dermatitinin yaygın lokalizasyonları:
- Köpekler:
- Kulak kanalları
- Yüz/periorbital
- Dudaklar/dudak kıvrımları
- İnterdigital
- Perianal
- Perivulvar
- Ventral boyun (Şekil 1)
- Aksillalar
- Kasık
- Deri kıvrımları içinde (intertrigo)
- Kediler:
- Kulak kanalları
- Çene
- Yüz
- Tırnak kıvrımları
- Köpeklerde, atopik hastalarda normal hastalara kıyasla kasık, interdigital aralıklar, kulak kanalları ve ventral kuyruk tabanında daha yüksek sayıda Malassezia spp organizması bildirilmiştir.
- Etkilenen bölgeler fokal, multifokal veya jeneralize olabilir.
Epidemiyoloji
- M pachydermatis, köpek ve kedilerde Malassezia spp arasında en yaygın olanıdır.
- Bazı Malassezia spp belirli coğrafi bölgelerde yaşayan insanlarda daha yaygındır; ancak bu eğilim köpek ve kedilerde saptanmamıştır.
Bulaşma
- Köpeklerde Malassezia spp’nin deri ve kulak kanallarını kolonize etme mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır; ancak yaşamın ilk birkaç gününden haftalarına kadar yalama ve emzirme yoluyla organizmaların anneden neonata aktarılmasını içerdiği düşünülmektedir.
- Kedilerde benzer bir bulaşma biçimi varsayılabilir.
- Köpek ve kedilerde M pachydermatis deri ve kulak kanallarının normal sakini olduğundan, hayvandan hayvana bulaşma klinik olarak anlamlı bir sorun değildir.
Genetik Sonuçlar
- Birkaç ırk yatkınlığı belgelenmiştir (bkz. Sinyalment, Türler ve Öykü).
- Keratinizasyon defektlerine ve alerjik durumlara yatkın ırklar da aşırı temsil ediliyor gibi görünmektedir.
Risk Faktörleri
- Belirli köpek ve kedi ırkları (bkz. Sinyalment, Türler ve Öykü)
- Artmış ısı ve nem (köpekler ve kediler)
- Artmış ıslaklık (köpekler ve kediler)
- Köpeklerde:
- Artmış sebum üretimi
- Aşırı deri kıvrımları (örn. obez hayvanlar, bu özelliğe sahip ırklar)
- Alerjik hastalığa yatkınlık
- Endokrinopati (örn. hiperadrenokortisizm, hipotiroidizm, diabetes mellitus)
- Keratinizasyon defekti
- Neoplazi (kutanöz, sistemik)
- Kedilerde:
- Alerjik hastalık (örn. atopi, kutanöz advers gıda reaksiyonu, pire ısırığı hipersensitivitesi)
- Çene aknesi
- Persian ve Himalayan kedilerin idiyopatik fasiyal dermatiti
- Endokrinopati (örn. diabetes mellitus)
- Timoma ilişkili dermatit
- Paraneoplastik sendrom (örn. pankreatik adenokarsinom)
- FeLV veya FIV enfeksiyonu
Yaygın Komorbid Durumlar
- Alerjik hastalık
- Keratinizasyon defekti
- Endokrinopati
- Piyoderma
Sinyalment, Türler ve Öykü
Irk
- M pachydermatis enfeksiyonu açısından artmış risk taşıyan köpek ırkları:
- West Highland white terrier
- Basset hound
- American cocker spaniel
- Shih tzu
- English setter
- Poodle
- Boxer
- Cavalier King Charles spaniel
- Australian silky terrier
- German shepherd dog
- Dachshund
- M pachydermatis enfeksiyonu açısından artmış risk taşıyan kedi ırkları:
- Aşırı deri kıvrımları nedeniyle artmış risk altında olabilecek köpek ile kedi ırkları:
- English Bulldog
- French Bulldog
- Pug
- Shar-pei
- Persian
- Himalayan
Klinik Öykü
- Köpekler:
- Pruritus
- Hafif-şiddetli olabilir
- Nörolojik hastalıkla karıştırılacak kadar şiddetli olabilir (nadir)
- Pati yalama ve tırnak ısırma
- Yüz veya dudak ovuşturma
- Bildirilen maya benzeri koku
- Tüy kaybı
- Otitis eksterna belirtileri: serüminöz debris, pinnada eritem, kulağı kaşıma
- Altta yatan alerjik hastalığı olan hastalarda tekrarlayan dermatit ve/veya otitis öyküsü
- Oral antibiyotikler ve/veya antipruritik ilaçların (örn. kortikosteroidler, oclacitinib, lokivetmab) başarısızlığı öyküsü
- Varsa ilişkili endokrin hastalık klinik öyküsü
- Hiperadrenokortisizm: poliüri/polidipsi, polifaji, hızlı soluk alıp verme
- Hipotiroidizm: kilo artışı, letarji, kötü tüy örtüsü
- Kediler:
- Fasiyal ve/veya çene pruritusu
- Öz-indüklenen travma ve ekskoriyasyonlar
- Eritem
- Otitis eksterna belirtileri: kalın, mumsu serüminöz debris; kulak içi ve çevresinde kaşıma
Klinik Prezentasyon
- Köpekler:
- Pruritus
- Lokalize veya generalize lezyonlar
- Eritem
- Kuru, pullu veya yağlı deri ve tüy örtüsü
- Kötü koku
- Ekskoriyasyonlar
- Otitis eksterna
- Kediler:
- Serüminöz otitis eksterna
- Pullu veya mumsu dermatit
- Yamalı alopesi veya tam alopesi alanları
- Çenede eritem, kabuklar, folliküler kastlar ve komedonlar
- Tırnak yatağı enfeksiyonu veya inflamasyonu (paronişi)
- Değişken derecelerde pruritus
Fizik Muayene Bulguları
- Köpekler
- Eritem
- Artmış veya aşırı skuam ve/veya sarı, yapışkan krustlar (Şekil 2)
- Pençelerde kırmızı-kahverengi renk değişikliği ve/veya pençe kıvrımlarında mumsu eksüda
- İnterdigital eritem, nemli dermatit ve/veya skuamlı veya mumsu eksüda
- Ekskoriyasyonlar
- Likenifikasyon
- Hiperpigmentasyon
- Kuru, pullu deri (seborrhea sicca; Şekil 3) veya yağlı, mumsu deri (seborrhea oleosa; Şekil 4)
- Otitis eksterna bulguları: pinna ve kanalda eritem ve/veya şişlik, serüminöz eksüda
- Kediler
- Yüz, gövde ve/veya ekstremitelerde eritem
- Ekskoriyasyonlar
- Fasiyal dermatit
- Çenede eritem, foliküler kastlar, seroselüler krustlar ve/veya komedonlar
- Paronişi (pençe kıvrımı enfeksiyonu ve/veya inflamasyonu; Şekil 5)
- Aşırı skuamlanma ve/veya mumsu dermatit ile birlikte yama tarzı hipotrikozdan alopesiye (Şekil 6)
- Otitis eksterna bulguları
- Likenifikasyon (nadir)
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- Köpekler ve kediler:
- Stafilokokkal piyoderma
- Alerjik hastalık (örn. atopi, kutanöz advers gıda reaksiyonu, pire ısırığı hipersensitivitesi)
- Paraziter (örn. demodektik uyuz, sarkoptik uyuz)
- Fungal (örn. dermatofitoz)
- Kontakt dermatit
- İlaç erüpsiyonu
- Primer seborreik dermatit
- Epitelyotropik lenfoma
- Kediler:
- Kedisel akne/fasiyal dermatit
- Timoma ilişkili dermatit
- Neoplazi veya paraneoplastik sendrom (örn. pankreatik adenokarsinom)
Tanı Yöntemleri ve İşlemler
- Sitoloji, klinik ortamda Malassezia spp dermatitinin tanısında en yararlı ve faydalı araçtır.
- Örnekler düz mikroskop lamı (impresyon smear veya kuru kazıntılar), şeffaf bant (örn. şeffaf ev tipi bant) veya pamuklu çubuk ile alınabilir.
- Yazarlar, mikroskop lamına yapıştırılmış çift taraflı şeffaf bant kullanır ve bant yapışık tüm lamı kullanarak örnek alır.
- Cam mikroskop lamı veya şeffaf bant, yeterli örnek elde etmek için etkilenen bölge(ler)e birden fazla kez bastırılmalıdır.
- Mikroskop lamı ile impresyon smear: Isıyla fikse edilir, ardından modifiye Wright boyası ile boyanır.
- Şeffaf bant: Bant, mor modifiye Wright boyasına batırılır, ardından inceleme için mikroskop lamına yapıştırılır.
- Bant ve pamuklu çubuklar interdigital aralıklar ve deri kıvrımları için kullanımı daha kolay olabilir; ancak pamuklu çubuklar deriden daha az organizma verebilir ve en iyi kulak sitolojisine saklanabilir.
- Tırnak kıvrımı eksüdası: Örnek şeffaf mikroskop lamına yuvarlanır veya sürülür, ısıyla fikse edilir ve modifiye Wright boyası ile boyanır.
- Tırnak kıvrımı eksüdası örnekleri için kürdan, pamuk uçlu aplikatörün ahşap ucu veya metal spatula kullanılabilir.
- Lamlar 40× yüksek güç kuru alan (400× büyütme) veya 100× yağ immersiyon objektifi (yazar tercihi; 1.000× büyütme) ile incelenmelidir.
- Lamanın temsilî bir örneğini elde etmek için en az 5 ila 10 yüksek güç alanı (HPF) veya yağ immersiyon alanı incelenmelidir.
- M pachydermatis, yavru hücrelerin unipolar tomurcuklanması nedeniyle karakteristik oval veya fıstık şekline sahiptir (Şekil 7) ve sıklıkla bakterilerle birlikte bulunabilir (Şekil 8).
- Organizmalar HPF veya yağ immersiyon alanı başına kantifiye edilebilir ya da nadir/minimal, hafif, orta ve şiddetliye karşılık gelen 1 ila 4+ skalası kullanılabilir.
- 1 ila 4+ skalası daha subjektif olduğundan bulgular değerlendiriciler arasında değişebilir.
- Sitolojik organizma sayısının izlenmesi, çözülme hızını belirleyebilir ve tedaviyi (hem süre hem ilaç tipi) yönlendirmeye yardımcı olabilir.
- Değerlendirici subjektivitesi ile toplama yöntemi, örnekleme bölgesi ve ırk farkları nedeniyle normal ile enfeksiyonu ayırt eden mikroskobik alan başına standart bir maya organizması sayısı yoktur. Ayrıca, konak faktörleri ve altta yatan hastalık nedeniyle belirli köpek ve kedilerde az sayıda Malassezia spp bile inflamasyon ve hipersensitivite reaksiyonlarını tetikleyebilir.
- Maya organizmaları mikroskobik olarak mevcut olduğunda, hasta öyküsü ve klinik belirtilerle birlikte Malassezia spp dermatiti tanısı düşünülmelidir.
- İntradermal ve Kan Alerji Testleri
- İntradermal ve kan alerji testleri Malassezia spp hipersensitivitesini tanımlayabilir.
- M pachydermatis hipersensitivitesinden şüpheleniliyorsa (tek başına veya diğer çevresel alerjilerle birlikte) ya da kan alerji testinde pozitif bulunursa, intradermal alerji testi, kan ve/veya intradermal test sonuçlarının yorumlanması ile gerektiğinde alerjiye özgü immünoterapinin başlatılması ve yönetimi için board sertifikalı bir dermatoloğa sevk düşünülebilir.
- Histopatoloji
- Malassezia spp stratum korneumda bulunur ve stratum korneum iyi korunmamışsa veya örnek işleme sırasında bozulmuşsa azalmış ya da yok olabilir.
- Histopatoloji, dermatitin primer nedeninin tanısında yardımcı olabilir.
- Yaygın histopatolojik bulgular şunları içerir:
- Krustlarda ve stratum korneumda Malassezia spp (Şekil 9)
- Düzensiz epidermal hiperplazi
- Parakeratotik hiperkeratozlu hiperplastik yüzeysel perivasküler-interstisyel dermatit
- Epidermal interselüler ödem
- Lenfositik ekzositoz
- Çeşitli kültür yöntemleri mevcuttur (örn. kontak plak, deterjan yıkama, sürüntü yıkama).
- Kültür klinik ortamda tipik olarak yararlı değildir; çünkü pozitif sonuç normal, rezidan Malassezia spp’yi gösterebilir ve Malassezia spp enfeksiyonuyla mutlaka korele değildir.
- Kültür, araştırma ortamlarında Malassezia spp’nin tür tayini ve köpekler ile kedilerde üreme anatomik lokalizasyonlarını belirlemek için kullanılır.
Tedavi ve Yönetim
Değerlendirmeler
- Antifungal tedavinin başlatılması ve süresi, hasta öyküsü, klinik belirtiler ve tedaviye yanıtla birlikte maya organizmalarının mikroskobik identifikasyonuna dayanmalıdır.
- Sitolojik iyileşme veya başarısızlık, tedavi süresine rehberlik edebilir ve sekonder ya da farklı bir tedavi protokolünün başlatılıp başlatılmayacağını belirlemeye yardımcı olabilir.
- Topikal veya sistemik tedaviye karşı kombinasyon tedavisiyle başlama kararı, aşağıdakiler dahil birden fazla faktöre bağlıdır:
- Klinik belirtiler
- Lezyonların görünümü ve yerleşimi
- Hasta mizacı
- Sitolojide maya organizması sayısı
- Sahibin tedavi uygulama becerisi
- Antifungal sprey, mousse, ped/mendil, pomad ve/veya losyon formundaki topikal tedavi, tek lezyonlar veya lokalize vücut kıvrımları (örn. fasiyal, nazal, interdigital) dahil lokalize enfeksiyonlarda düşünülebilir.
- Antifungal şampuan, lokalize veya generalize enfeksiyonlarda ve kronik durumları olan hastalarda (örn. alerjik dermatit) idame tedavisi olarak kullanılabilir.
- Sistemik tedavi veya sistemik ile topikal tedavinin kombinasyonu, birden fazla vücut bölgesini tutan generalize enfeksiyonlarda daha etkili olabilir.
- Yalnızca topikal tedavi kontrol muayenesinde küratif veya etkili değilse sistemik tedavi de tedavi protokolüne eklenebilir.
- Sitolojik ve klinik kür için topikal ile sistemik antifungal tedavinin kombinasyonu gerekebilir.
- Kronik, tekrarlayan enfeksiyonlarda sistemik antifungal pulse tedavi düşünülebilir; bu olgularda rutin laboratuvar izlemi (örn. CBC, serum biyokimya profili) yapılmalıdır.
- İdeal olarak, özellikle tekrarlayan Malassezia spp dermatiti ve/veya otitisi olan hastalarda primer altta yatan hastalık tanı konulmalı ve tedavi edilmelidir.
- Stafilokoklar ile Malassezia spp simbiyotik bir ilişkiye sahip olduğundan ve birbirinin üremesini sürdürebileceğinden, sekonder yüzeysel bakteriyel enfeksiyonlar tanımlanmalı ve uygun biçimde tedavi edilmelidir.
Medikal
- Topikal Antifungaller
- Medikal şampuan (çok sayıda formülasyon mevcuttur)
- Malassezia spp dermatiti olan köpeklerin tedavisinde kullanılan şampuan bileşenleri arasında chlorhexidine (%2-%4), ketoconazole (%1-%2), miconazole (%2) ve asetik asit (%2)/borik asit (%2) yer alır.
- Kanıtlar, etkilenen köpeklerde M pachydermatis'i elimine etmek için etkili topikal tedaviler olarak %2 miconazole/%2 chlorhexidine şampuanını ve %3 chlorhexidine şampuanını destekler.
- Köpekler serin ila oda sıcaklığında suyla yıkanmalıdır; deriyi irrite etmemek ve pruritusu potansiyel olarak kötüleştirmemek için ılık ila sıcak su kullanılmamalıdır.
- Sıklık, klinik hastalığın şiddetine ve aktif enfeksiyon derecesine göre belirlenir.
- Yazarların klinik deneyimine göre, aktif enfeksiyon sırasında önerilen banyo sıklığı haftada bir veya iki kezdir.
- Aktif enfeksiyon ve klinik belirtiler düzeldiğinde, alerjik köpeklerde idame için (yani enfeksiyonu önlemek amacıyla) banyo haftada bire veya her 2 ila 3 haftada bire azaltılabilir.
- Temas süresi üretici etiketlerine göre belirlenir; tipik olarak 5 ila 10 dakika önerilir.
- Sahipler, durulamadan önce köpekleriyle dışarıda yürüyüş veya oyun yapmaları konusunda bilgilendirilebilir; benzer şekilde sahipler, temas süresi boyunca durulamadan önce köpeklerine yemek verebilir.
- Tam vücut banyosu mümkün değilse (örn. büyük köpekler, uzun veya peluş tüylü ırklar, hasta mizacı, sahip kısıtlılıkları), lokalize lezyonlara nokta tedavisi uygulanabilir.
- Nemli bir bez üzerine az miktarda medikal şampuan veya farklı bir topikal ürün formülasyonu (örn. durulama, sprey, mendil, mousse) kullanılabilir.
- Topikal tedavi, tolere edilirse kedilerde kullanılabilir; ancak klinisyen ürünün kediler için etiketli olduğundan emin olmalı ve bazı topikal tedavilerin kedi tarafından yalandığında oral irritasyon veya ülserasyona yol açabileceğinin farkında olmalıdır.
- Sistemik Antifungaller
- Sistemik antifungal tedavi şu durumlarda önerilir:
- Yaygın veya multifokal enfeksiyon mevcutsa
- Lezyonlar yalnızca topikal tedaviye yanıt vermiyorsa
- Hasta sahibi fiziksel kısıtlılıklar veya hasta mizacı nedeniyle topikal tedavi uygulayamıyorsa
- Malassezia spp dermatiti tanısını oluşturan, HPF başına standartlaştırılmış bir sitolojik maya organizması sayısı yoktur.
- Sitolojik sayımlara dayalı sistemik tedavi klinisyene bağlıdır; ancak birçok dermatolog yağ immersiyon sahası (100×) başına 1 mayayı aşırı çoğalma olarak kabul eder.
- Sitolojik maya sayımları klinik belirtiler, fizik muayene bulguları ve tedavi yanıtı ile birlikte değerlendirilmelidir.
- Önerilen izlem, başlangıç CBC, serum biyokimya profili (karaciğer enzimleri dahil) ve idrar tahlilini içerir; 1 ila 2 ay sonra ve tedavi uzun dönem sürdürülüyorsa ardından her 6 ayda bir tekrarlanır.
- Yazarlar tipik olarak köpekler için ketoconazole, fluconazole veya terbinafine; kediler için fluconazole, terbinafine veya itraconazole seçer.
- İlaç seçiminde hasta boyutu, kan tahlili bulguları, komorbiditeler, eşzamanlı ilaçlar/olası ilaç reaksiyonları ve maliyet dikkate alınır.
- Klinik belirtileri advers etkiler oluşturmadan etkili biçimde kontrol eden en düşük dozda standart dozajlarla başlanması önerilir.
- İlaç etkileşimleri, advers etkiler veya ilaç maliyetinin kaygı oluşturduğu durumlarda pulse tedavi düşünülebilir.
- Altta yatan hastalığın yönetimi sürdürülürken sık nüks eden veya tekrarlayan olgularda uzun dönem pulse tedavi düşünülebilir.
- Hedef, mümkünse dozu kademeli azaltarak nihayetinde topikal tedaviye dayanmaktır.
- Ketoconazole (yalnızca köpekler)
- Günlük dozlama: 21 ila 28 gün boyunca her 24 saatte bir 5-10 mg/kg PO
- Düşük doz rejimi: 10 gün boyunca her 24 saatte bir 5 mg/kg PO, ardından 10 gün boyunca her 48 saatte bir
- Pulse tedavi: haftada ardışık 2 gün boyunca her 24 saatte bir 5-10 mg/kg PO
- Yazarların klinik deneyimine göre, bazı refrakter olgularda Pazartesi, Çarşamba ve Cuma günleri 5-10 mg/kg PO pulse tedavi alternatif olabilir.
- En iyi emilim için yiyecekle birlikte uygulayın (asit ortamda en iyi emilir).
- Sitokrom P450 enzimlerinin inhibisyonu nedeniyle birçok potansiyel ilaç etkileşimi vardır.
- Yaygın örnekler, trisiklik antidepresanlar (örn. amitriptyline), benzodiazepinler (örn. midazolam), cyclosporine, ivermectin, ondansetron, kortikosteroidler, tramadol ve trazodone plazma konsantrasyonlarında artışı içerir.
- Antasidler, H2 blokerler, proton pompa inhibitörleri ve phenobarbital ile eşzamanlı uygulamada ketoconazole konsantrasyonları azalabilir.
- Yaygın advers etkiler bulantı, anoreksi ve kusmayı içerir.
- Daha az yaygın advers etkiler hepatotoksisite, trombositopeni, tüy örtüsünde geri dönüşlü açılma ve pruritusu içerir.
- Kediler toksik etkilere daha duyarlı olduğundan ketoconazole kedilerde önerilmez.
- Itraconazole (etiket dışı; köpekler ve kediler)
- Majistral olarak hazırlanmamalıdır (majistral formülasyonlarda biyoyararlanım sorunları nedeniyle)
- Sitokrom P450 enzimlerinin inhibisyonu nedeniyle birçok potansiyel ilaç etkileşimi vardır.
- Yaygın örnekler, trisiklik antidepresanlar (örn. amitriptyline), benzodiazepinler (örn. midazolam), cyclosporine, ivermectin, kortikosteroidler, tramadol ve trazodone plazma konsantrasyonlarında artışı içerir.
- Antasidler, H2 blokerler, proton pompa inhibitörleri ve phenobarbital ile eşzamanlı uygulamada itraconazole konsantrasyonları azalabilir.
- Köpekler
- Günlük dozlama: 21 ila 28 gün boyunca her 24 saatte bir 5 mg/kg PO
- Pulse tedavi: 3 hafta boyunca haftada ardışık 2 gün her 24 saatte bir 5 mg/kg PO
- Itraconazole, Malassezia spp dermatiti olan hastalarda günde bir kez veya pulse dozlamayla etkili olabilir; ancak Malassezia spp otitisi olan hastalarda ek tedavi gerekebilir.
- Anoreksi en yaygın advers etkidir; hepatotoksisite ve vaskülit de olasıdır.
- Daha yüksek dozlar deri ülserleri, vaskülit ve ekstremite ödemine yol açabilir; nadiren eritema multiforme veya toksik epidermal nekroliz gelişebilir.
- Kediler
- Günlük dozlama: 21 ila 28 gün boyunca her 24 saatte bir 5 mg/kg PO
- Pulse tedavi: 3 hafta boyunca haftada ardışık 2 gün her 24 saatte bir 5 mg/kg PO
- Advers etkiler anoreksi, kilo kaybı, kusma, hepatotoksisite ve depresyonu içerir.
- Fluconazole (etiket dışı; köpekler ve kediler)
- Köpekler: 21 ila 28 gün boyunca her 24 saatte bir 2,5-10 mg/kg PO
- Kediler: 21 ila 28 gün boyunca her 12 saatte bir 5 mg/kg PO veya 21 ila 28 gün boyunca her 24 saatte bir 2,5-10 mg/kg PO
- Sitokrom P450 enzimlerinin inhibisyonu nedeniyle birçok potansiyel ilaç etkileşimi vardır.
- Yaygın örnekler arasında trisiklik antidepresanların (örn. amitriptyline), benzodiazepinlerin (örn. midazolam), siklosporinin, kortikosteroidlerin ve NSAID’lerin artmış plazma konsantrasyonları yer alır.
- Cimetidine ve phenobarbital eşzamanlı uygulandığında fluconazole konsantrasyonları azalabilir.
- Köpek ve kedilerde advers etkiler iştahsızlık, kusma ve diyareyi içerir.
- Artmış karaciğer enzimleri ve nadiren şiddetli hepatotoksisite potansiyeli
- Terbinafine (etiket dışı; köpekler ve kediler)
- Köpekler
- Günlük dozlama: 21 ila 28 gün boyunca her 24 saatte bir 30 mg/kg PO
- Pulse tedavi: haftada ardışık 2 gün her 24 saatte bir 30 mg/kg PO
- Kediler: 21 ila 28 gün boyunca her 24 saatte bir 30-40 mg/kg PO
- Köpek ve kedilerde iyi tolere edilir görünmektedir
- GI belirtiler (kusma, diyare, iştahsızlık) olasıdır.
- Karaciğer veya böbrek hastalığı mevcutsa dikkat edilmelidir.
- Griseofulvin, köpek ve kedilerde M pachydermatis dermatiti için etkili bir tedavi değildir.
- Antipruritik Tedavi
- Malassezia spp dermatiti için tedavi alan hastalarda ve yoğun pruritus ile sekonder inflamasyon yaşayan otitisli hastalarda topikal (örn. kondisyonerler, losyonlar, pomadlar) ve/veya sistemik antipruritik ilaç (örn. glukokortikoidler, oclacitinib, siklosporin, lokivetmab) endike olabilir.
- Sekonder Malassezia spp enfeksiyonunun eliminasyonu bazen pruritus kontrolü için yeterlidir.
Nutrisyonel
- Kutanöz advers gıda reaksiyonu veya gıda hipersensitivitesi şüpheleniliyorsa terapötik diyetle eliminasyon diyeti denemesi 8 ila 10 hafta boyunca önerilir.
Enfeksiyon Kontrolü
- Enfeksiyon kontrolü sıklıkla oral antifungal tedavi ile topikal medikal tedavinin (örn. şampuan, losyon, mousse) kombinasyonunu içerir.
- Sekonder bakteriyel piyoderma tanımlanmalı ve uygun biçimde tedavi edilmelidir.
Bakım Spektrumu
- Köpeklerde rutin banyo önerilir; ideal olarak %2 mikonazol/%2 klorheksidin veya %3 klorheksidin içeren antifungal medike şampuan ile.
- Önerilen sıklık, aktif enfeksiyon veya alevlenmeler sırasında haftada bir ila iki kez, ardından kronik hastalığı olan hastalarda (örn. alerjiler, endokrin hastalık) idame için haftada bir kezdir.
- Kedilerde, hasta banyoya uygunsa onaylı medike şampuanlarla rutin banyo düşünülebilir.
- Kediler köpeklere kıyasla banyoyu daha az tolere edebilir; sistemik antifungal tedavi daha başarılı olabilir.
- Deri kıvrımı bölgelerinin rutin temizliği günde bir ila iki kez önerilir; özellikle aşırı fasiyal, nazal ve kuyruk kıvrımları olan ırklarda.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
Klinik El Broşürü
- Bakteriyel ve maya aşırı çoğalmasını azaltmak için medike şampuanla rutin banyo (veya etkilenen bölgelerin medike mendil ve/veya mousse ile tedavisi) önemlidir.
- Sahipler, sekonder enfeksiyonun kötüleşmesini önlemek üzere kendilerinin ve/veya birinci basamak veteriner hekimin ya da dermatoloğun mümkün olan en kısa sürede müdahale başlatabilmesi için alerjik alevlenme belirtilerini (örn. artmış kaşıntı, derinin görünümünde veya kokusunda değişiklik, otik belirtiler) nasıl tanıyacakları konusunda bilgilendirilmelidir.
- Sahipler, Malassezia spp dermatitiyle ilişkili altta yatan durumların çoğunun kronik ve nüksedici olduğu ve başarılı yönetim için uzun süreli veya yaşam boyu tedavi gerektirebileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
- Aşırı deri kıvrımları olan ırklar rutin deri kıvrımı bakımı gerektirir (yani günde bir kez ile haftada birden fazla).
Klinik İzlem ve Takip
Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı
- Bakım sıklığı, altta yatan durumun kontrolüne ve sekonder enfeksiyonların nüksedip nüksetmediğine bağlıdır.
- Nüks olgularında amaç altta yatan nedeni belirlemektir.
İzlem Süresi
- Enfeksiyon ve klinik belirtilerin çözülmesini izlerken yeniden kontroller her 3 ila 4 haftada bir önerilir.
- Hasta stabilize olduğunda (yani pruritus iyi yönetildiğinde ve enfeksiyonlar çözüldüğünde veya pulse terapi ile iyi kontrol edildiğinde) yeniden kontroller her 4 ila 6 aya ve ardından yıllık aralığa seyreltilebilir.
- Uzun süreli sistemik antifungal tedavi uygulanıyorsa, kan tahlili ile yeniden kontrol muayeneleri her 6 ayda bir yapılmalıdır.
İzlem Önerileri
- Her ziyarette deri, deri kıvrımları, dudak kıvrımları, interdigital boşluklar, pençe kıvrımları ve kulakların kapsamlı muayenesi yapılmalıdır.
- Malassezia spp organizmalarının azalmasını veya çözülmesini izlemek için başlangıç ve yeniden kontrol sitolojisi önerilir.
- Malassezia spp derinin normal sakinleri olduğundan tam çözülme ulaşılamaz olabilir; amaç organizma sayısını azaltmak, pruritus klinik belirtilerini çözmek ve altta yatan durumları kontrol etmektir.
- Sistemik antifungal veya antipürüritik tedaviye başlamadan önce bazal kan tahlili (CBC, serum biyokimya profili) önerilir; uzun süreli tedavi endike ise 4 ila 6. haftadan başlayan kan tahlili izlemi tavsiye edilir.
- Kronik sistemik antifungaller, glukokortikoidler, oclacitinib (yani sistemik antipürüritik ilaç) veya siklosporin uygulanıyorsa her 6 ayda bir kan tahlili önerilir.
- İzlem, hasta durumu, komorbiditeler ve dozajlara bağlı olarak daha sık (örn. her 3 ayda bir) gerekebilir.
Prognoz ve Komplikasyonlar
Prognoz
- Enfeksiyon ile primer neden erken tanı konup girişim başlatıldığında prognoz iyidir.
- Kronik durumları olan hastalarda veya primer hastalık tanı konmadığında ya da zamanında tedavi edilmediğinde prognoz daha kötüdür.
- Malassezia spp deri ile kulak kanallarının normal sakinleridir ve oral ve/veya topikal tedaviyle hiçbir zaman tamamen elimine edilemeyebilir.
Potansiyel Komplikasyonlar
- Sistemik antifungal ve/veya antipruritik tedavinin advers etkileri
- Altta yatan nedene bağlı tekrarlayan enfeksiyon
- Kronik deri değişiklikleri (örn. hiperpigmentasyon, likenifikasyon)
Korunma ve Aşılama
- Tekrarlayan Malassezia spp dermatiti ve/veya otitisine yatkın köpeklerde korunma önlemleri:
- Rutin medikal şampuanlı banyo (örn. haftada bir kez)
- Lokalize lezyonlara veya vücut kıvrımlarına nokta tedavisi (örn. haftada 2-3 kez)
- Uygun kulak temizleyicilerle rutin kulak temizliği (örn. haftada bir kez)
- Sistemik antifungal pulse tedavi, tekrarlayan Malassezia spp dermatiti olan hastalarda da yararlı olabilir.
- Malassezia spp hipersensitivitesi olan köpeklerde, Malassezia ekstraktı ile alerjiye özgü immünoterapi, ek topikal ile sistemik antifungal tedavi ihtiyacını azaltabilir ve Malassezia spp dermatiti nüksünü önleyebilir.
- Bu hastalarda uzun dönem sonucu belirlemek için daha fazla çalışma gerekir.
Zoonotik Değerlendirmeler
- Evcil hayvan sahiplerinin ellerinden M pachydermatis izolasyonu insidansına ilişkin çalışmalar eksiktir; ancak risk altındaki bireylerde zoonotik potansiyeli en aza indirmek için evcil köpeklere dokunma ve bakımdan sonra el yıkama önerilir.
- M pachydermatis hem sağlıklı hem atopik köpek sahiplerinin ellerinden izole edilmiştir ancak bu bireylerde hastalık oluşturmamıştır.
- Bebekler (özellikle lipid infüzyonu alan YDYB hastaları) ile immünokompromize bireyler zoonotik enfeksiyon açısından daha yüksek risk altında görünür.
- Sağlıklı, immünokompetan bireylerde zoonotik potansiyel son derece düşüktür.
Klinik Zorluklar
- Sitolojide kommensal mayanın normal miktarını aşırı üreme veya enfeksiyondan ayırt etmek zor olabilir.
- Malassezia spp enfeksiyonu sıklıkla bir primer hastalığa sekonderdir; altta yatan durumların tanısı ile başarılı tedavisi, Malassezia spp dermatiti yönetimi için önemlidir.
- Malassezia spp dermatiti için ayırıcı tanılar arasında ayrım yapmak güç olabilir; çünkü ayırıcıların çoğu örtüşebilir.
|
