Maloklüzyonlar

Önemli Başlıklar

• Maloklüzyon, maksilla ile mandibula arasında anormal bir ilişki olup bir veya daha fazla dişin hizasızlığına yol açar.
• Maloklüzyonlar sistemik veya genetik/kalıtsal faktörlerden kaynaklanabilir ya da maksillofasiyal travma gibi lokal faktörlere bağlı olabilir.
• Maloklüzyon tanısında ilk adım kapsamlı uyanık oral muayenedir. Özellikle herhangi bir daimi diş eksikse dental radyografi önerilir.
• Maloklüzyona katkıda bulunan persistan süt dişleri mümkün olan en kısa sürede çekilmelidir.
• Her maloklüzyon sınıfının farklı tedavi seçenekleri vardır. Herhangi bir maloklüzyonda tedavinin ana hedefi hastayı konforlu ve fonksiyonel kılmaktır.
• Köpeklerde tedavi seçenekleri ortodontik cihazlar, kauçuk top terapisi, kama gingivektomi, kron redüksiyonu ve vital pulpa tedavisi ile ekstraksiyonu kapsar.
• Kedilerde tedavi seçenekleri ortodontik cihazlar, kron redüksiyonu ve vital pulpa tedavisi ile ekstraksiyonu kapsar.
• Maloklüzyon zamanında tedavi edilirse prognoz mükemmel olabilir.

Geçmiş

• Oklüzyon, maksiller dişlerin mandibular dişlerle teması olarak tanımlanır. Maloklüzyon, dişler ile çeneler arasındaki anormal ilişki veya normal oklüzyondan herhangi bir sapma olarak tanımlanır. Maloklüzyon tek bir diş/dişlerle ilişkili ve dental kökenli olabilir veya maksilla/mandibuladaki asimetri ile ilişkili ve iskeletsel kökenli olabilir. Tüm oklüzal değerlendirmeler genel fizik muayene ve oral muayene ile başlar.
• Sınıf 1 maloklüzyon, normal iskeletsel bileşenle (yani çene uzunluğu uyumsuzluğu olmadan) konum dışı olan tek bir diş veya birden fazla dişi ifade eder.
• Sınıf 2 maloklüzyon (mandibular distoklüzyon veya “üst kapanış” olarak da adlandırılır), mandibulanın maksilladan daha kısa olduğu, mandibular kesici dişlerin normal pozisyonlarının kaudalinde bulunduğu bir iskeletsel maloklüzyondur (Şekil 1).
• Sınıf 3 maloklüzyon (mandibular mesioklüzyon veya “alt kapanış” olarak da adlandırılır), mandibulanın maksilladan daha uzun olduğu, mandibular kesici dişlerin maksiller kesici dişlerin rostralinde bulunduğu bir iskeletsel maloklüzyondur (Şekil 2).
• Sınıf 4 maloklüzyon (maksillo-mandibular asimetri olarak da adlandırılır; eskiden “eğri kapanış” olarak bilinirdi), yan-yana, dorsoventral veya rostral-kaudal yönde oluşan bir maloklüzyonu tanımlar.
• Şekil 1 Süt dentisyonlu genç bir hastada sınıf 2 maloklüzyon örnekleri. ( A ) Mandibula maksilladan belirgin şekilde daha kısa olup mandibular kanin dişlerin maksillanın yumuşak dokularıyla temasına neden olur. Tedavi edilmezse bu anormallik önemli hasta rahatsızlığına yol açabilir ve oronazal iletişimle sonuçlanabilir. Kalıcı mandibular kanin dişlerin kron redüksiyonu ve vital pulp tedavisi işlevsel ve konforlu bir oklüzyon oluşturabilir. ( B ) Dental arklar arasında anormal rostral-kaudal ilişki vardır; mandibular ark, maksiller arka göre normal pozisyonunun kaudalinde oklüze olur. Mandibular kanin dişi, maksiller kanin dişe komşu sert damakla oklüze olmaktadır. Clinician’s Brief izniyle yeniden basılmıştır 1/2
• Şekil 2 Melez bir köpekte sınıf 3 maloklüzyon örneği. Mandibulanın maksillaya göre ne kadar mezial konumda olduğuna dikkat edin.

Etyopatogenez

• Kalıtsal maloklüzyon (yani genetik nitelikte)
• Uteroda beslenme dengesizlikleri, radyasyon/kimyasal maruziyetler ve diğer sistemik etkilere ikincil gelişimsel/konjenital maloklüzyon
• Kazanılmış maloklüzyon şunlara ikincil olarak ortaya çıkabilir:
  • Mandibula/maksilla ve/veya gelişmekte olan diş tomurcuklarına travma
  • Süt dişlerinin uygunsuz eksfoliasyonu
• Kalıtılabilirlik
• Maloklüzyonların genel olarak kalıtılabilir ve/veya genetik nitelikte olduğu düşünülür; ancak bu kriterleri değerlendiren genetik çalışmalar yoktur ve kalıtılabilirliği kesin olarak belirleyecek hakemli çalışmalar eksiktir.
• Köpeklerde yapılan bir çalışmada en sık etkilenen beş primer ırk poodles, Labrador retrievers, Chihuahuas, pit bull terriers ve Cavalier King Charles spaniels idi. Genel olarak, maloklüzyonu olan çalışma popülasyonunun %18'i poodle ırkıyla ve köpeklerin %9'u Labrador retriever ırkıyla ilişkiliydi; bu durum bu ırklarda maloklüzyonların ailesel bir paternini destekler.
• Kedilerde maloklüzyonlara ilişkin literatür seyrektir. Persian cats gibi brakisefalik ırkların, diş sıkışıklığı ve rotasyonuna yol açan geniş anatomi nedeniyle maloklüzyon geliştirme olasılığının daha yüksek olduğu belirtilmektedir.
• 51 kedide kaudal travmatik maloklüzyonları tanımlayan yakın tarihli bir çalışma, Maine coon ve Persian cats ırklarının çalışma popülasyonunda aşırı temsil edildiğini bulmuştur.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• 297 köpekte yapılan yakın tarihli bir çalışmada 77 köpekte (%25,6) süt dişi maloklüzyonu ve 52 köpekte (%17,5) sınıf 3 maloklüzyon vardı (her ne kadar bu, bazı hastalarda ırk standardı olsa da). En yaygın sınıf 1 maloklüzyon, bir veya her iki mandibular kanin dişin linguoversiyonuydu.
• Kalıcı dentisyonda maloklüzyonu olan 198 köpeği değerlendiren başka bir çalışmada 128'inde (%65) sınıf 1, 60'ında (%30) sınıf 2, 75'inde (%38) sınıf 3 ve 11'inde (%5,6) sınıf 4 maloklüzyon saptanmıştır. Sınıf 1 ve sınıf 2 maloklüzyonlar, sınıf 2 olgularının 49'unda (%82) birlikte bulunmuştur.
• Kedilerde maloklüzyonlara ilişkin spesifik prevalans çalışmaları yoktur. Anekdotal olarak, köpek maloklüzyonlarından daha seyrek görülürler.
• Risk faktörleri şunları içerir:
  • Sistemik etkiler
    • Beslenme dengesizlikleri
    • Enfeksiyöz hastalıklar
    • Endokrin bozukluklar
    • Radyasyon/kimyasal maruziyet
  • Dentisyonda anormalliklere veya kalıcı dişlerin istenmeyen ortodontik hareketine yol açabilen lokal etkiler
    • Süt dişlerinin gecikmiş eksfoliasyonu ± kalıcı dişlerin varlığı
    • Büyüyen diş tomurcuklarına/çenelere travma
    • Bölgede kistler/neoplazi

Klinik Değerlendirme

• Fizik muayene için başvuran tüm hastalar oklüzyonu değerlendirmek üzere oral muayeneden geçirilmelidir. Yavru köpek ve kedilerde süt dişleri yaklaşık 7 ila 8 haftalık yaşta mevcut olmalıdır. Daimi dentisyon, süt dentisyonunu izler (Tablo 1 ve 2).
• Tablo 1 . Köpek erüpsiyon tablosu
• Süt Dişleri
• Daimi Dişler
• Tablo 2 . Kedi erüpsiyon tablosu
• Köpeğin tam dentisyonu 42 diş içerir; bunlar yaklaşık 7 aylık yaşta mevcut olmalıdır. Tam erişkin köpek diş formülü şöyledir:
  • 2 × 3/3 İnsizör, 1/1 Kanin, 4/4 Premolar, 2/3 Molar
  • Tablo 3’e bakınız.
• Kedinin tam dentisyonu 30 diş içerir; bunlar yaklaşık 6 aylık yaşta mevcut olmalıdır. Tam erişkin kedi diş formülü şöyledir:
  • 2 × 3/3 İnsizör, 1/1 Kanin, 3/2 Premolar, 1/1 Molar
  • Tablo 4’e bakınız.
• Tablo 3 . Kadran başına köpek dentisyonu
• İnsizörler (I)
• Premolarlar (P)
• Tablo 4 . Kadran başına kedi dentisyonu
• AVDC ideal oklüzyonu üst ve alt dişlerin mükemmel interdigitasyonu olarak tanımlar (Şekil 3, Şekil 4); bu sıklıkla sınıf 0 oklüzyon olarak adlandırılır ve makas ısırık ile karakterizedir.
  • Maksiller insizör dişler, karşılık gelen mandibular insizör dişlerin rostralinde konumlanır. Mandibular insizörler, maksiller insizörlerin cingulumunda (palatal yüz) oklüde olur.
  • Maksiller premolar dişler mandibular premolar dişlerle kontakt oluşturmaz.
  • Mandibular kanin diş, maksiller üçüncü insizör ile maksiller kanin diş arasındaki diastemada oturmalıdır.
  • Mandibular premolar dişler maksiller premolar dişler arasında oklüde olmalı; üst dördüncü premolar diş mandibular molarların bukkal yüzünde yer almalıdır.
  • Dişler makas ısırık (yani pinking shear) tarzında interdigite olmalıdır.
• Şekil 3 Normal oklüzyonu gösteren bir köpek kafatası. Premolar dişler makas ısırık (pinking shear) tarzında interdigite olmaktadır.
• Şekil 4 Normal oklüzyonu gösteren bir kedi kafatası. Premolar dişler makas ısırık (pinking shear) tarzında interdigite olmaktadır.

Sinyalment

• Herhangi bir ırkta sistemik, genetik, lokal etkilere bağlı maloklüzyon görülebilir (örn. kalıcı süt dişleri, gelişen diş tomurcuklarına travma).
• Süt dentisyonuna ilişkin yakın tarihli bir çalışmada en sık temsil edilen ırklardan biri poodle ile poodle melezleriydi.
• Aşağıdaki ırklarda sınıf 3 maloklüzyon (mesioklüzyon) ırk standardı kabul edilir:
  • Affenpinscher
  • Boston terrier
  • Boxer
  • Brussels Griffon
  • Bulldog
  • Bullmastiff
  • Cane corso
  • Dogue de Bordeaux
  • English toy spaniel
  • French bulldog
  • Japanese Chin
  • Lhasa apso
  • Mastiff
  • Neapolitan mastiff
  • Pekingese
  • Pug
  • Shih tzu
  • Tibetan spaniel
• Persian kedileri ile Siamese, Maine coon gibi diğer safkan kedilerin maloklüzyona daha yatkın olduğu belirtilmiştir.

Klinik Bulgular

• Maloklüzyonlu hastalarda klinik bulgular bulunabilir veya bulunmayabilir.
  • Yazarın deneyimine göre baş çekingenliği bazen tek bulgu olabilir.
  • Diğer hastalarda ağrı, oklüzal travma (Şekil 5 , Şekil 6 ) ve ağır olgularda oronazal fistül oluşumu gibi görünür bulgular vardır.
    • Bu bulgular süt dişleri veya daimi dişlerle ilişkili olabilir.
• Aşırı olgularda temporomandibular eklem (TMJ) fonksiyonunda değişiklikler, periodontal hastalık, kraniofasiyal gelişim ve büyüme üzerine etkiler ile dental atrisyon görülebilir.
  • Atrisyon, diş-diş temasına bağlı diş aşınmasıdır; tedavi edilmezse zamanla pulpa ekspozisyonuna yol açabilir.
    • En sık düz ısırıkta görülür; kesici dişler uç uca gelir ve zamanla belirgin diş aşınmasına yol açabilir.
• Şekil 5 Genç bir standard poodle’da sağ mandibular kanin dişin sınıf 1 maloklüzyonu; sert damağın yumuşak dokularında oklüzal travmaya yol açıyor
• Şekil 6 Sınıf 4 maloklüzyonlu genç bir Persian kedide oklüzal travmaya yol açan kısalmış sol mandibular kanin diş. Dişe kron redüksiyonu ve vital pulpa tedavisi uygulanmıştır.

Fizik Muayene Bulguları

• Hastanın başka konjenital defektleri yoksa fizik muayene büyük olasılıkla normaldir.
• Oral muayene sınıf 1, 2, 3 veya 4 maloklüzyonu ortaya koyar ( Tablo 5 ).
• Hastanın yaşına bağlı olarak tam süt veya daimi dentisyon ya da karışık dentisyon bulunabilir.
• Tablo 5 . Maloklüzyon sınıflandırmasının tanımı
• Kısaltma
• Normal iskelet bileşeniyle (yani çene uzunluğu uyumsuzluğu olmadan) pozisyon dışı tek diş veya birden fazla diş
• • Bir veya her iki mandibular kanin dişin linguoversiyonu (Şekil 7 ) ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ • Bir veya her iki maksiller kanin dişin mesioversiyonu (Şekil 8 , Şekil 9 )
• Mandibulanın maksilladan daha kısa olduğu, mandibular kesici dişlerin normal pozisyonlarının kaudalinde kaldığı iskeletsel maloklüzyon; mandibular distoklüzyon veya “overbite” olarak da adlandırılır
• Mandibulanın maksilladan daha uzun olduğu, mandibular kesici dişlerin maksiller kesicilerin rostralinde kaldığı iskeletsel maloklüzyon; mandibular mezioklüzyon veya “underbite” olarak da adlandırılır
• • Bazı brakisefalik ırklarda normal ırk standardı (Şekil 11 )
• Yan yana, dorsoventral veya rostral-kaudal yönde ortaya çıkan maloklüzyon; maksillo-mandibular asimetri olarak da adlandırılır, eskiden “wry bite” olarak bilinirdi

Tanısal Yaklaşım

Önerilen tanısal testler:

• Tam fizik ve oral muayene
• Anestezili oral muayene
• İntraoral dental radyografi dahil tam ağız tanısal görüntüleme

Düşünülen tanısal testler:

• Başın cone-beam CT’si için bir veteriner diş hekimine sevk (Şekil 13)
  • Dişler ve çenelerle ilgili üç boyutlu bilgi sağlar
• Şekil 13 Bir köpek başının cone-beam CT taramasının 3D rekonstrüksiyonu
• 8 haftalık yaşta, köpek ve kedilerde tam veya tama yakın süt dentisyonu mevcut olmalıdır. Köpeklerde 28 süt dişi vardır; her kadranda üç süt insizör, bir süt kanin ve üç süt premolar dişi bulunur. Kedilerde 26 süt dişi vardır; her kadranda üç süt insizör, bir süt kanin, üç maksiller süt premolar ve iki mandibuler süt premolar bulunur.
  • Süt molar dişlerin bulunmadığına dikkat etmek önemlidir.
  • Yaklaşık 12 haftalık yaştan sonra, karışık bir dentisyon görmek mümkün olabilir (hem süt hem erişkin dişler mevcuttur Şekil 14); köpek ve kedilerde tipik erüpsiyon zaman çizelgesi için yukarıda Klinik Değerlendirme’deki Tablo 1 ve 2’ye bakınız.
  • Bir süt dişi konjenital olarak eksikse, kalıcı ardıl diş de eksik olacaktır.
• Tam dentisyonlu erişkin bir köpekte yaklaşık 7 aylık yaşta 42 diş mevcut olacaktır (yukarıdaki Tablo 3). Tam erişkin köpek dental formülü şöyledir:
  • 2 × 3/3 İnsizör, 1/1 Kanin, 4/4 Premolar, 2/3 Molar
• Bir kedinin tam dentisyonu 30 dişi içerir; bunlar yaklaşık 6 aylık yaşta mevcut olmalıdır (yukarıdaki Tablo 4). Tam erişkin kedi dental formülü şöyledir:
  • 2 x 3/3 İnsizör, 1/1 Kanin, 3/2 Premolar, 1/1 Molar
• Eksik olan tüm dişler not edilmelidir. Dişlerin gerçekten eksik olduğundan ve diş eti çizgisinin altında impakte veya gömülü olmadığından emin olmak için yaklaşık 7 aylık yaşta dental radyografi yapılmalıdır. Radyografi anestezi altında yapılmak zorunda olduğundan, bu işlem kısırlaştırma prosedürüyle birleştirilebilir.
  • Sürmemiş dişler, sürme olmadığı için dökülmeyen kalan redükte mine epiteli nedeniyle dentijeröz kist oluşturma potansiyeline sahiptir. Dentijeröz kistler, çevreleyen kemik, dişler ve diğer dental dokulara hasar verebilen yer kaplayan sıvı dolu lezyonlardır. Bu durumun tedavisi bu monografinin kapsamı dışındadır.
• Şekil 14 Çok sayıda persistan süt dişi bulunan köpek hasta. Sağ mandibular süt kanin dişinin etrafındaki ipliğe dikkat edin.
• Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler
• Maloklüzyon nedeniyle başvuran her hasta maksillofasiyal travma yönünden değerlendirilmelidir; çünkü maloklüzyonlar dentoalveolar yaralanmalar, mandibular kırıklar veya TMJ lüksasyonlarından kaynaklanabilir.
• Mandibular kırığı olan hastalarda mandibula kırık tarafına doğru kayar.
  • Örneğin, sol taraflı mandibular kırığı olan bir hastada mandibula sola kayar.
• TMJ lüksasyonu olan hastalarda mandibula lüksasyon tarafının karşına kayar.
  • Örneğin, sol taraflı TMJ lüksasyonu olan bir hastada mandibula sağa kayar (Şekil 15).
• Üst dördüncü premolar dişin kuspunun ipsilateral mandibular birinci molar dişe komşu mukozaya temas ettiği kedi hastalarda, oral neoplaziyi taklit edebilen piyojenik granülom adı verilen proliferatif inflamatuar lezyonlar gelişebilir (Şekil 16).
• Şekil 15 Mandibulanın sağa kaydığı kedi; sol TMJ lüksasyonunu gösterir. Mandibulanın merkezden sapmış ve hafifçe eğik olduğuna dikkat edin.
• Şekil 16 Bir kedide sol mandibulanın bukkal yüzünde büyük bir piyojenik granülom. Fibrin, ödem ve nötrofilik inflamasyonu gösteren üstteki beyaz/sarı filmli kırmızı lobüle görünüme dikkat edin.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Değerlendirmeler

• Her maloklüzyon sınıfının farklı tedavi seçenekleri vardır. Herhangi bir maloklüzyonda tedavinin ana amacı hastayı konforlu ve fonksiyonel hale getirmektir.
• Brakisefalik bir ırkta beklenen sınıf 3 maloklüzyon gibi belirli olgularda tedavi önerilmez. Ancak bu “normal” maloklüzyonlar başka sekellere yol açabilir (örn. diş eti çekilmesi, atrisyon).
• Kedilerde köpeklerle aynı maloklüzyonlar görülebilir; ancak klinik olarak çok daha az yaygındır. Kedilerde tedavi seçenekleri, fiziksel alan yetersizliği, diş morfolojisi ile hasta davranışı ve ağız içi apareyleri tolere etme istekliliği nedeniyle tipik olarak sınırlıdır.
• Tedavi Seçenekleri
• Maloklüzyona yol açan tüm süt dişleri, kalıcı dişlerin istenmeyen ortodontik hareketini önlemek için mümkün olan en kısa sürede çekilmelidir. Bu uygulamaya “interceptive orthodontics” denir.
  • Interceptive ortodontik işlemler bazen anormal dental interlokun kaldırılmasıyla sonuçlanabilir; bu da etkilenen mandibula veya maksillanın tam büyüme potansiyeline ulaşmasına izin vererek maloklüzyonun düzelmesine yol açabilir.
  • Süt dişlerinin çekimi (özellikle erişkin dişler henüz sürmemişken) dikkatle yapılmalıdır. Altta yatan diş tomurcuğuna hasar oluşabilir ve erişkin ardıl dişte mine defektleri, deformasyon veya gecikmiş sürme/sürmeme ile sonuçlanabilir.
• Sınıf 1 Maloklüzyon
• İskelet ilişkisi normal kaldığı sürece yerinden çıkmış herhangi bir diş sınıf 1 maloklüzyon olarak sınıflandırılabilir.
• Tedavi gerektiren en sık görülen sınıf 1 maloklüzyonlar maksiller ve mandibular kanin dişleri ilgilendirir (Şekil 7).
• Mandibular süt kanin dişlerin (704 ve 804) linguoverisyonunda (lingual yönelim) bu dişler makul olan en kısa sürede çekilmelidir.
  • Bu uzun ve ince dişler çekilirken altta yatan gelişmekte olan erişkin dişi bozmamak için dikkat edilmelidir.
• Sınıf 1 maloklüzyonlar kedilerde görülebilir (tipik olarak brakisefalik, ancak herhangi bir ırkı etkileyebilir) ve aktif orthodontic devices ile tedavi edilebilir; ancak veteriner literatüründe bilgi eksiktir.
  • Orthodontic devices yerleştirilmeden önce klinik deneyim ve yargı kritik öneme sahiptir; çünkü kedi dişleri aparey yerleştirilmesiyle kırığa ve kök rezorpsiyonuna yatkındır.
• Linguoverisyon
• Bir veya her iki kalıcı mandibular kanin dişin linguoverisyonu; çekim, ortodontik hareket veya her iki kanin dişte kron kısaltma ile vital pulpa tedavisi dahil çeşitli şekillerde tedavi edilebilir.
  • Her yöntemin avantajları ve dezavantajları vardır.
  • Ortodontik tedavinin kozmetik bir işlem olarak önerilmediği unutulmamalıdır.
• Kron kısaltma ve vital pulpa tedavisi: Bu yöntemle kanin dişler canlı kalacak ve olgunlaşmaya devam edecek şekilde kısaltılır.
  • Bu işlem daha keskin kusp ucunu kaldırır ve kalan kenarları pürüzsüzleştirir; böylece damakta daha fazla travma çok daha az olasıdır.
  • Bu dişlerin vital kalmaya devam ettiğinden emin olmak için izlem gerekir. Enfeksiyon oluşursa etkilenen dişte kök kanal tedavisi gerekli olabilir.
  • Kron kısaltma ile vital pulpa tedavisi başarı oranının, kullanılan pulpa örtüleme materyaline bağlı olarak %85 ile %100 arasında değiştiği bildirilmiştir.
• Passive orthodontic device (yalnızca köpekler): Kron uzatmaları, mandibular kanin dişlerin kusplarına yerleştirilen geçici pasif orthodontic devices’dır (Şekil 17). Uzatmalar, alt kaninleri hafifçe dışa ve öne doğru, normal boşluklarına (maksiller üçüncü kesici ile kanin dişi arasındaki diastema) hareket ettirmek için kılavuz görevi görecek şekilde şekillendirilir. Hayvan ısırdıkça kron uzatmaları mandibular kaninlere aralıklı kuvvet uygulayarak onları doğru pozisyona eğer.
  • Aparey genellikle yaklaşık 6 hafta yerinde bırakılır ve oklüzyon her 2 haftada bir izlenir. Alt kanin dişler normal pozisyonlarına kaydırıldığında aparey anestezi altında çıkarılır. Bu sırada profesyonel diş temizliği yapılır.
    • Çiğnenebilecek nesnelere maruziyet sınırlandırılmalıdır; çünkü diş kırıkları oluşabilir.
  • Inclined plane orthodontic device, kanin dişleri linguale hareket ettirmek için pasif, aralıklı ortodontik kuvvetleri kullanan aynı ilkelerle çalışan benzer bir apareydir. Fark, eğimli düzlemin damak üzerine yerleştirilmesi ve dişleri doğru pozisyona yönlendirmek için maksiller arklara tutturulmasıdır.
  • Bu ortodontik seçeneklerin her ikisi de başarılı tedavi için birden fazla uyanık ve anestezili tedavi ile kontroller gerektirir. Ancak mandibular kanin dişler doğru anatomik pozisyonlarına geldiğinde dişler kendiliğinden tutunan ve atrumatiktir.
  • Ortodontik tedaviler en iyi genç yaşta yapılır. Yazar, >18 aylık hastalarda bu tedavi seçeneğini önermez.
• Şekil 17 Hafif linguoversiyonun düzeltilmesine yardımcı olmak üzere sol mandibular kanin dişe yerleştirilmiş kompozit kron uzantısının lateral görünümü. Mavi kompozit, aparey ile diş yapısını ayırt etmeye yardımcı olabilir ve alttaki dişi hasar vermeden çıkarmayı kolaylaştırır.
• Kauçuk top terapisi (Verhaert tekniği; yalnızca köpekler): Çok hafif linguoversiyon olgularında Verhaert veya “top terapisi” denenebilir. Verhaert, genç köpeklerde lingual yönde yer değiştirmiş mandibular kaninleri düzeltmeye yardımcı olmak için kauçuk oyuncak/top kullanımını tanımlamıştır.
  • Yazar, günde üç kez 15 dakika aktif oyun (minimum olarak) sonrasında bazı olgularda başarı görmüştür. Daha uzun ve daha sık seanslar önerilir.
  • Oyuncağın uygun boyutu, şekli (yuvarlak veya oval), bileşimi ve kıvamı önemlidir.
    • Ortodontik diş hareketi her yaşta yapılabilir; ancak genç hastalarda daha kolay elde edilir ve daha hızlı ilerler.
• Çene uzunluğu uyumsuzluğu olmayan mandibular kanin dişlerin son derece hafif linguoversiyonunda kama gingivektomi (yalnızca köpekler) düşünülebilir. Bu, maksiller üçüncü kesici ile kanin dişler arasındaki maksiller diastemada bir dişeti kamasının çıkarılmasını içerir.
• Ekstraksiyon: Mandibular kanin dişlerin (304 ve 404) çekimi bir seçenektir. Ancak hasta tipik olarak genç ve dişler başka bakımdan sağlıklı olduğundan, bu en son düşünülmesi gereken seçenek olmalıdır.
  • Mandibular kaninler prehensiyonda rol oynar; ayrıca alt çenenin kemik gücüne katkıda bulunur ve dil ile tükürüğün ağızda tutulmasına yardımcı olur.
• Mezioversiyon
• Maksiller kanin dişlerin mezioversiyonu klinik pratikte görülebilen bir diğer maloklüzyondur. Anekdotal olarak, bu durum Shetland sheepdog’da en yaygındır (Şekil 9).
• Tipik olarak bu dişler ya ekzodontik tedavi (ekstraksiyon) ya da dişin istenen konuma ortodontik hareketiyle yönetilir. İstenen hareketi sağlamak için kanin dişe, diş hareketini başlatmak üzere ankraj dişlerle birlikte aktif kuvvetli bir ortodontik aparey uygulanır.
• Sınıf 2 Maloklüzyon
• Sınıf 2 maloklüzyon (mandibular distoklüzyon veya “overbite” olarak da adlandırılır), mandibulanın maksilladan kısa olduğu, mandibular kesici dişlerin normal konumlarına göre kaudalde kaldığı iskeletsel bir maloklüzyondur (Şekil 10).
• Bu maloklüzyonun tedavisi, mandibular kanin dişlerin keskin, sivri kusplarının sert damak yumuşak dokularına yaptığı rahatsızlığı gidermeyi amaçlar. Tipik olarak bu maloklüzyon için iki tedavi önerisi vardır: kron redüksiyonu ve vital pulpa tedavisi veya mandibular kanin dişlerin ekstraksiyonu (bu tedavi seçeneklerinin açıklamaları için yukarıdaki Sınıf 1 Maloklüzyon’a bakınız).
  • Nadir olgularda, maksiller kanin dişlerin distalinde maksillada dişler için yer varsa, mandibular dişleri laterale hareket ettirmek amacıyla kron uzantıları kullanılabilir.
• Sınıf 2 maloklüzyonu olan 15 haftalık bir Ragamuffin kedide, travmasız oklüzyon sağlamak üzere özel termoplastik hizalayıcılarla tedavi edilen yayımlanmış bir olgu sunumu vardır.
  • Bu tedavinin tipik olmadığı; hizalayıcıları üretebilecek donanıma sahip bir ortodonti laboratuvarı bulmayı ve hem hastadan hem hasta sahibinden mükemmel uyum gerektirdiği belirtilmelidir.
• Sınıf 3 Maloklüzyon
• Sınıf 3 maloklüzyon (mandibular mezioklüzyon veya “underbite” olarak da adlandırılır), mandibulanın maksilladan uzun olduğu, mandibular kesici dişlerin maksiller kesicilere göre rostral konumda kaldığı iskeletsel bir maloklüzyondur (Şekil 11).
• Bazı brakisefalik ırklarda bu durum normal ırk standardı kabul edilir.
• Tipik olarak sınıf 3 maloklüzyonu hafifletecek spesifik bir tedavi yoktur. Bazı olgularda maksiller kesici dişler, mandibular kesici ve kanin dişlerin lingualinde gingival resesyona yol açabilir; ortaya çıkan periodontitis nedeniyle seçici ekstraksiyonlar gerekebilir.
• Sınıf 4 Maloklüzyon
• Sınıf 4 maloklüzyon (maksillo-mandibular asimetri olarak da adlandırılır; eskiden “wry bite” diye bilinirdi), yan-yana, dorsoventral veya rostral-kaudal yönde ortaya çıkan bir maloklüzyonu tanımlar (Şekil 12).
• Tedavi, nihai oklüzyonun niteliğine bağlıdır ve yukarıda Sınıf 1 Maloklüzyon için listelenen yöntemlerin herhangi bir kombinasyonu olabilir.
• Kedi maloklüzyonlarına ilişkin özel not
• Son dönemde yapılan birkaç çalışma kedilerde pyojenik granülomları tanımlamıştır (yukarıda Şekil 16). Pyojenik granülomlar sıklıkla, ipsilateral maksiller dördüncü premolar dişin kusp ucunun bölgeyle tekrarlayan teması nedeniyle mandibular molar diş bölgesinin distal ve/veya bukkal yüzünde gelişir. Kitleler tipik olarak pembeden kırmızıya, proliferatiftir ve dokununca friabl veya hemorajik olabilir. Yukarıda belirtildiği gibi, yakın tarihli bir çalışma Persian ve Maine Coon kedilerin aşırı temsil edildiğini bulmuştur.
• Pyojenik granülomların tedavisi kitlenin eksizyonunu ve ipsilateral maksiller dördüncü premolar, birinci molar ile mandibular birinci molar dişin ekstraksiyonunu veya ipsilateral maksiller dördüncü premolar dişte odontoplastiyi içerir. Kitlenin benign olduğunu doğrulamak için histopatolojiye gönderilmesi önerilir; çünkü bu kitleler malign neoplaziyi taklit edebilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Maloklüzyonlu hastalar, maloklüzyon tedavi edildikten sonra mükemmel prognoza sahiptir.
• Tedavi edilmeyen maloklüzyonlar ağrı ve rahatsızlığa, lokal periodontitise ve oronazal fistül oluşumuna yol açabilir.

Potansiyel Komplikasyonlar

• Tedavi edilmeyen maloklüzyonlar ağrı ve rahatsızlığa, lokal periodontitise ve oronazal fistül oluşumuna yol açabilir.
• Tedavi komplikasyonları, kullanılan modaliteye bağlı olarak ortaya çıkabilir:
  • Süt dişi ekstraksiyonu, dişeti çizgisinin altındaki gelişmekte olan daimi diş tomurcuklarında kök kırıklarına veya mine defektlerine yol açabilir.
  • Kron redüksiyonu ve vital pulpa tedavisi başarısızlık riski taşır; ancak güncel literatür %85-%100 arasında değişen başarı oranları bildirmektedir.
  • Ortodontik tedavi modaliteleri diş kırığı riski taşır.
• Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı ve İzlem Önerileri
• Ekstraksiyon uygulanan hastalarda cerrahi alanların iyileştiğinden emin olmak için 2 ila 4 haftalık izlem önerilir. İyileşme tamamlandıktan sonra, yıllık periodontal terapi dışında düzenli izlem gerekli olmamalıdır.
• Kron redüksiyonu ve vital pulpa tedavisi alan hastalar, tedaviden 6 ila 12 ay sonra ve sonrasında yıllık görüntüleme ile izlenmelidir; çünkü bazı gecikmiş tedavi başarısızlıkları ortaya çıkabilir.
• Genel olarak, hastanın maloklüzyonu ele alındıktan sonra, yıllık dental radyografi/görüntüleme ve profesyonel periodontal terapi dışında ileri izlem gerekli veya zorunlu değildir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Hasta ne zaman board sertifikalı bir veteriner diş hekimine sevk edilmelidir?
• Tüm yeni yavru köpek ve yavru kedi muayenelerinde, herhangi bir maloklüzyon, eksik diş veya diğer konjenital anomalileri değerlendirmek için oral muayene yapılmalıdır. Süt dişlerini içeren bir maloklüzyon varsa VE klinisyen işlem öncesi ile sonrası dental radyografiler almaya ve atravmatik süt dişi ekstraksiyonları uygulamaya kendini yeterli hissediyorsa, süt dişi ekstraksiyonları sevkten önce yapılabilir. Maloklüzyonu olan herhangi bir hasta muayene ve olası tedavi planı için sevk edilebilir. İleri endodontik ve ortodontik prosedürlerin çok teknik olduğu ve özel bilgi ile ekipman gerektirdiği belirtilmelidir. En iyi sonuçlar için bu prosedürler yalnızca board sertifikalı bir veteriner diş hekimi tarafından uygulanmalıdır.
• Sınıf 1 maloklüzyonda girişim kılavuzları nelerdir?
• Süt dişlerini içeren sınıf 1 maloklüzyon, soruna yol açan dişin mümkün olan en kısa sürede ekstraksiyonuyla tedavi edilmelidir. Ara sıra, interseptif ortodontik prosedürler uygulanarak daimi dişleri içeren ek bir prosedürden kaçınılabilir. Daimi dentisyonu içeren sınıf 1 maloklüzyon varsa ve oklüzal/yumuşak doku travması saptanırsa tedavi önerilmelidir. Ayrıntılı tedavi seçenekleri için yukarıdaki Sınıf 1 Maloklüzyon bölümüne bakınız.
• Sınıf 3 maloklüzyonu olan hastalar ve beklenen sekeller
• Tipik olarak, sınıf 3 maloklüzyonu hafifletmeye yönelik spesifik bir tedavi yoktur. Bazı olgularda, maksiller kesici dişler mandibular kesici ve kanin dişlerin lingualinde gingival resesyona yol açarak ortaya çıkan periodontitis nedeniyle mandibular kesici dişlerin seçici ekstraksiyonunu gerektirebilir. Diğer yaygın bir bulgu, maksiller üçüncü kesici dişlere bağlı olarak mandibular kanin dişlerin lingual yüzünde atrisyon olup kanin dişlerde derin çukurlar oluşmasına yol açar (Şekil 11).
• Atrisyonlu bazı olgularda, diş-diş temasının konküsyonel etkisi pulpitisle sonuçlanabilir; bu durum renk değiştirmiş bir diş (mor/pembe/ten/gri intrensek boyanma) olarak prezente olur. Renk değiştirmiş dişler her zaman görüntüleme ile değerlendirilmeli ve derhal tedavi edilmelidir. Hangi dişin renk değiştirdiğine bağlı olarak tedavi ya kök kanal tedavisi ya da ekstraksiyondur. İntrensek boyanmış 102 dişi değerlendiren yakın tarihli bir çalışma, dişlerin %87,6’sının histolojik olarak nonvital olduğunu ortaya koymuştur. Renk değiştirmiş dişlerin nonvital ve dolayısıyla potansiyel olarak ağrılı olma olasılığının ezici yüksekliği nedeniyle izle ve bekle yaklaşımı önerilmez.
• Eşzamanlı oronazal fistülü olan hasta
• Süt veya daimi dentisyondan kaynaklanan, dudakların, mukozanın veya damağın yumuşak dokularına oklüzal travması olan herhangi bir hasta zamanında tedavi edilmelidir. Sonuç olarak, oronazal fistül tedavisi defektin boyutuna ve konumuna göre belirlenir. Konik ışınlı BT ile değerlendirme ideal olurdu, ancak basit oronazal fistüller intraoral dental radyografi kullanılarak değerlendirilebilir. Bu defektlerin onarımı ileri flep tekniklerini içerebilir ve sevk güçlü biçimde düşünülmelidir.
• Hangi olgularda benign ihmal kabul edilebilir?
• Oklüzal veya yumuşak doku travması olmayan olgularda hafif maloklüzyonlar tedavi gerektirmez ve izlenebilir. Irk standardının bir parçası olarak sınıf 3 maloklüzyon beklenen hastalarda bile sıklıkla gingival resesyon veya komşu dişlerin atrisyonu gibi birtakım sonuçlar görülür.