GirişKayıt

Mandibula Kırıkları

Önemli Başlıklar

  • Mandibula kırıkları sıklıkla kırık tarafına doğru diş diziliminde kaymaya yol açan maloklüzyonla prezante olur. Temporomandibular eklem (TME) lüksasyonu da mandibula kaymasına yol açar, ancak kayma lüksasyondan uzak yöne olur.
  • Mandibula kırıkları sıklıkla diğer maksillofasiyal yaralanmalarla (orta yüz/TME) birlikte görülür; bu nedenle tedavi planlaması ve prognoz için BT ile kapsamlı görüntüleme idealdir.
  • Köpeklerde en sık kırılan bölgeler premolar ve molar bölgelerdir.
  • Kedilerde en sık kırılan bölge simfizdir; bunu ramus izler.
  • Mandibula kırıkları özellikle künt travma kaynaklıysa dentoalveolar travmanın yanı sıra oftalmolojik ve/veya nörolojik travmayla da sıklıkla birlikte görülür. Görüntüleme ve tedavi, hasta travmatik beyin hasarı bulguları açısından değerlendirilene kadar ertelenmelidir. Mandibula travmasının yönetimi acildir ancak emergens değildir; sistemik stabilizasyon önceliklendirilmelidir.
  • Kırıklar mandibula kemiği içindeki lokalizasyona, şiddet/fragmantasyona, deplasman varlığına ve diş tutulumuna göre sınıflandırılmalıdır. Bu sınıflandırma tedavi planlaması için doğrudan belirleyicidir.
  • Birincil tedavi seçenekleri maksillomandibular fiksasyon (MMF), serklaj teli, interdental tel ve splint, interosseöz tel ve açık redüksiyon internal fiksasyondur (ORIF; yani plaklama).
    • Hafif deplasmanlı kırıklarda ağızlık koaptasyonu veya diğer konservatif tedaviler (MMF) büyük olasılıkla en uygun tedavi seçimidir. Ancak parçalı veya ciddi deplasmanlı kırıklarda en iyi sonuç için daha ileri tedaviye sevk genellikle gereklidir.
  • Belirli patolojik durumlar, özellikle küçük ırk köpeklerde periodontal hastalık, kırığa yatkınlık oluşturabilir. Uygun tedavi için patolojik kırık olarak sınıflandırma esastır; çünkü bu kırıklar sıklıkla aşamalı tedavi gerektirir (yani kemik anormalliğinin nedeninin tanı ve tedavisi, ardından daha sonra kırığın tedavisi).
  • Kırığın stabilizasyonu, dişlere zarar vermekten kaçınma ve normal oklüzyonun korunması tedavinin temel hedefleridir.

Geçmiş

  • Mandibula, çiğnemeye olanak tanıyan diş taşıyan bir kısma sahip, aksiyel iskeletin çift bir kemiğidir. Çift mandibulalar rostralde fibrokartilajinöz bir eklem olan sinfiz ile birleşir. Mandibula, diş taşıyan kısım (mandibula gövdesi) ile diş taşımayan bölgeye (ramus ile koronoid, kondiler ve anguler çıkıntılar dahil) ayrılabilir (Şekil 1). Kondiler çıkıntı, temporal kemiğin skuamöz kısmı ile artikülasyon yaparak temporomandibular eklemi (TMJ) oluşturur. Kırıklar etkiledikleri anatomik bölgeye göre tanımlanır; diş taşıyan bölgede sıklıkla dişlere göre tanımlanır.
  • Şekil 1 Mandibulanın anatomik bölgeleri
  • Digastrikus kası mandibulayı ventral yönde çekerek kasılır ve böylece ağzı açar. Mandibula, daha büyük çiğneme kasları (temporalis, pterigoid ve masseter) tarafından dorsal yönde çekilir (kapanır).

Etyopatogenez

  • Travmatik Kırıklar
  • Köpeklerde mandibular kırıklar en sık hayvanlar arası çatışmalardan, ardından araç travmasından kaynaklanır. Kedilerde araç travması en yaygın nedendir.
  • Uygulanan kuvvetin yönü ve genliği ile kemiğin tipi ve kalitesi, değişken kırık paternlerine yol açar.
  • Mandibular kırık lokalizasyonu:
    • Köpekler: Premolar ve molar bölgeler en sık etkilenir. Juvenil köpeklerde çalışmalar arasında değişkenlik vardır; bir çalışmada kanin bölgesi, diğerinde molar bölge en sık etkilenmiştir.
    • Kediler: Sinfizyal bölge ve ramus en sık etkilenir; eşzamanlı maksiller travma ve TMJ kırıkları sıklıkla görülür.
      • Bir çalışmada, mandibular kırığı olan kedilerin %92'sinde eşlik eden maksiller kırıklar veya sinfizyal ayrılma vardı.
      • TMJ kırığı da yaygındır; mandibular kırıkların %42 ila %57'sinde bildirilmiştir.
  • Birden fazla mandibular kırık mevcut olduğunda, önem taşıyan belirgin birlikte görülmeler vardır. Bu ilişkiler, travma rostral oral kaviteyle sınırlı görünse bile, mandibular travmada kapsamlı tanısal görüntülemenin gerekliliğini vurgular.
    • Köpeklerde molar bölge ile ramus kırığı ve premolar bölge ile kanin/insiziv bölge arasındaki kırıklar büyük olasılıkla yalnızca kapsamlı 3D görüntüleme ile saptanır. Bu durum maloklüzyon prezentasyonunu ve tedavi planlamasını karmaşıklaştırabilir.
    • Köpek ve kedilerde sinfizyal ayrılmalar, kribriform plak kırığı ile anlamlı şekilde ilişkilidir.
      • Kribriform plak kırığı beyinde hematomla eşzamanlı ortaya çıkabilir ve bakteri girişine ve enfeksiyöz menenjit/ensefalit gelişimine olanak tanıyabilir. Yakın izlem mi yoksa terapötik girişimlerin mi önerildiğini belirlemek için kribriform plak kırığı olgularında bir nörologla konsültasyon önerilir.
    • Juvenil köpeklerde rostral mandibular travma ile TMJ'nin artiküler yüzey kırıkları arasında ilişki vardır.
  • Travmatik kırık için risk faktörleri:
    • Juvenil hastalar
    • <10 kg küçük köpekler
    • Cinsiyet predileksiyonu yoktur. Erkekler tarihsel olarak gezinme davranışı nedeniyle fazla temsil edilmiş olarak tanımlanmıştır, ancak bu durum güncel literatürde desteklenmemektedir.
  • Patolojik Kırıklar
  • Zayıflamış kemik nedeniyle minimal kuvvetle sekonder kırıklar oluşabilir. Kemiğin zayıflaması şu sonuçlardan kaynaklanabilir:
    • Alveolar kemik kaybına yol açan şiddetli periodontal hastalık
    • Kemik lizisine neden olan oral neoplazi
      • Köpeklerde yaygın tümörler malign melanom, skuamöz hücreli karsinom, fibrosarkom, osteosarkom ve ameloblastomdur.
      • Kedilerde skuamöz hücreli karsinom en yaygın oral tümördür; bunu osteosarkom ve fibrosarkom izler.
    • Dentigeröz veya diğer odontojenik kistler
    • Kalsiyum ve fosfor regülasyonunu bozarak anormal kemik rezorpsiyonuna yol açan metabolik bozukluklar (örn. hiperparatiroidizm)
  • Patolojik kırık için risk faktörleri:
    • Toy ırklar , periodontal hastalığa yatkınlık ve destekleyici mandibular kemiğe kıyasla kanin ile birinci molar köklerinin orantısal olarak daha büyük olması nedeniyle
    • Brakisefalik ırklar (örn. boxer)
      • Gömülü mandibular 1. premolar dişlerin en yüksek oranı
      • Dentigeröz kist oluşumuna bağlı mandibula yıkımı riski altında
    • Büyük ırk köpeklerde , özellikle Labrador retriever, golden retriever ve Australian shepherd’larda, mandibular neoplazi prevalansı artmıştır.
  • İatrojenik Kırıklar
  • İatrojenik kırıklar, dental ekstraksiyonlar sırasında dental elevatör/lüksatör ile mandibulanın konsantre bir bölgesine aşırı kuvvet uygulandığında ortaya çıkabilir ve kemiğin kırılmasına yol açar.
  • İatrojenik kırıklar en sık mandibular kanin dişin lingual yüzünde ve mandibular birinci moların mezial yüzünde ortaya çıkar; bu bölgelerde kemik, diş boyutuna kıyasla görece incedir.
  • İatrojenik kırık için risk faktörleri:
    • Küçük ırk köpekler , destekleyici mandibular kemiğe kıyasla kanin ile birinci molar köklerinin orantısal olarak daha büyük olması nedeniyle
    • Şiddetli periodontal hastalık varlığı , çünkü bu diş bölgesindeki kemiği zayıflatır (kırık için daha az kuvvet gerekir)
    • Ankiloz/eksternal replasman kök rezorpsiyonu varlığı : Bu durumda gerilecek periodontal ligament yoktur; böylece elevasyon sırasında kemik dişle birlikte “gelme” eğilimindedir.
      • Dişi minimal kuvvetle eleve etmek ve kemikten serbestleştirmek için dental frez ile diş çevresinde hendekler oluşturmak önemlidir. Bu olgularda iatrojenik mandibular travmayı önlemek için sıklıkla kron amputasyonu ve sıralı hendek açma gerekir. Kronu keserek dişi daha küçük “parçalar” halinde çıkarmak, elevasyon sırasında mandibulaya daha az kuvvet uygulanmasını sağlar (Şekil 2 ).
  • İatrojenik kırığı önlemeye yönelik ipuçları :
    • Diş çevresinde kötü kemik kalitesi ve/veya periodontal ligament kaybını değerlendirmek için ekstraksiyon öncesi dental radyografi çekin.
    • Elevasyonla dişe aşırı kuvvet uygulamaktan kaçınmak için yeterli bukkal kemiği (yaklaşık %50 veya gerekirse daha fazla) uzaklaştırın.
    • Ankiloz mevcut olduğunda, sıralı kron amputasyonu ve derin hendek açma, dişi eleve etmek için gereken kuvveti en aza indirmeye yardımcı olabilir.
    • Çene kırığı riski taşıyan dişler belirlendiğinde daha küçük elevatör/lüksatör kullanın.
    • İatrojenik kırık risk faktörleri gözlendiğinde sahibi her zaman bilgilendirin.
  • Şekil 2 Şiddetli eksternal kök rezorpsiyonlu ( A; kanin dişler, yıldızlar ) ve şiddetli periodontal hastalıklı ( B; mandibular molar, yıldız ) diş örnekleri; bunlar iatrojenik kırık açısından yüksek risklidir. Bu olgularda sıralı kron amputasyonu ve hendek açma, dişe uygulanan kuvveti en aza indirmeye yardımcı olur. Geleneksel ekstraksiyon yaklaşımı uygulanmıştır ( C ); yaklaşık %40 bukkal kemik uzaklaştırılmış ve elevasyon dişin mezial yüzüne uygulanmıştır. Ancak şiddetli replasman rezorpsiyonu veya periodontal hastalığı olan bir dişte bu, iatrojenik kırığa yol açabilir. Bu durumda daha fazla bukkal kemik uzaklaştırılması ve ardından kronun bukkal kemik uzaklaştırma düzeyinden kesilmesi önerilir ( D ). Ardından diş çevresinde derin hendekler oluşturmak için küçük bir frez (örn. ¼ boyutunda yuvarlak frez) kullanılabilir. Gerekirse, diş daha apikalden sıralı kron amputasyonuyla ek bukkal kemik uzaklaştırılabilir; böylece diş küçük parçalar halinde çıkarılır ve elevasyonla uygulanan kuvvet en aza indirilir. Mandibular kanin dişte bukkal kemik uzaklaştırmanın sınırı orta mental foramendir; mandibular birinci molarda sınır mandibular kanalın dorsal yüzüdür. 1/3

Epidemiyoloji

  • Maksillofasiyal travma en sık juvenil hastalarda ve küçük ırk köpeklerde görülür.
  • Coğrafi konuma bağlı olarak, maksillofasiyal travma mevsim değişiklikleriyle de daha sık görülebilir; sıcak aylarda ve artmış ay aydınlatmasıyla artış izlenir.
  • Genel olarak maksillofasiyal travmanın en sık anatomik lokalizasyonları:
    • Köpekler : En sık maksilla etkilenir, bunu mandibula izler. Multipl kırıklar yaygındır ve nadiren yalnızca mandibula ile sınırlıdır.
    • Kediler : Mandibular travmanın maksillofasiyal travma olgularının %72 ila %86’sında görüldüğü bildirilmiştir.
  • Oküler ve dentoalveolar travma sık eşlik eden yaralanmalardır.
    • Dentoalveolar travmanın, maksillofasiyal travmalı köpeklerin %72’sinde ve kedilerin %64 ila %69’unda görüldüğü bildirilmiştir.

Klinik Değerlendirme

  • Künt travmalı hastaların yönetimi için kapsamlı rehberlik için bkz. Araç Travması (Künt Politravma).
  • Hava yolu, solunum ve dolaşım değerlendirmesi, hastanın ayrıntılı muayenesinden önce yapılmalıdır; çünkü birçok hastada eşzamanlı yaralanmalar vardır.
  • Birçok hasta kafa travması geçirmiş olduğundan ve travmatik beyin hasarı bulunabileceğinden seri nörolojik muayeneler de önemlidir.
    • Nörolojik durum belirlenene kadar hastanın anesteziye alınması konusunda dikkatli olunmalıdır.

Sinyalment

  • Herhangi bir köpek veya kedi maksillofasiyal travma geçirebilir.
  • Prevalans jüvenil ve daha küçük (<10 kg) köpeklerde daha yüksektir.
  • Kedilerde maksillofasiyal travmanın öncelikle daha genç hastalarda (<60 ay) ortaya çıktığı bildirilmiştir. Ancak diğer çalışmalar orta yaşlı kedilerin en sık etkilendiğini göstermiştir.

Öykü

  • Travma olgularında, diğer oral olmayan yaralanmaların olasılığını önceliklendirmeye yardımcı olmak için travmanın nasıl, nerede ve ne zaman gerçekleştiğine ilişkin öykü belirlenmelidir.
  • Travmanın nedeni bilinmiyorsa, şüphelenilen yaralanma anında hastanın bulunduğu yer (iç mekân vs dış mekân) hakkında soru sormak potansiyel nedenleri daha da daraltabilir.
  • Travma kaynağı bilinmiyorsa, diğer maksillomandibular olmayan travmanın varlığını değerlendirmek için tam tanısal çalışma endikedir.

Klinik Bulgular

  • Mandibula kırıklarının klinik bulguları, travmanın şiddetine ve kırık(lar)ın lokalizasyonuna bağlı olarak değişebilir.
  • Mandibula kırığının yaygın bulguları şunlardır:
    • Oral kanama
    • Dudak/mukoza/gingiva laserasyonu bulgusu
    • Maloklüzyon
      • Unilateral mandibula kırıkları, özellikle kaudal mandibuladakiler, kırığa doğru kaymaya neden olur (Şekil 3).
      • Bilateral kırıklar düşmüş çene ve ağzı tamamen kapatamama durumuna yol açabilir.
  • Mandibula kırıkları sıklıkla diğer maksillofasiyal travmayla birlikte görülür; bu nedenle orta yüz travmasının diğer bulguları ile oftalmik veya nörolojik değişiklikler de not edilebilir.
  • Şekil 3 4 aylık bir golden retriever’da kaudal mandibula kırığını gösteren BT taramasının 3D rekonstrüksiyonu. Mandibulanın kırığa doğru kaydığına dikkat edin; bu klinik olarak kırık bölgesine doğru maloklüzyonla sonuçlanır.

Fizik Muayene Bulguları

  • Yalnızca Travmatik Mandibula Kırıkları
  • Labial avülsiyon (Şekil 4 )
  • Lingual laserasyonlar veya yaralanmalar
  • Baş ve/veya burun bölgesinde ısırık/delici yaralar
  • Yola sürtünmeye bağlı deri abrazyonu
  • Maloklüzyon
  • Sarkık çene (bilateral kırıklar; Şekil 4 )
  • İntraoral kanama
  • Ağzı kapatamama
  • Kırık bölgesinde krepitasyon veya laksite
  • Simfizeal ayrılma
  • Komplike veya komplike olmayan kron kırıkları ya da avülse/lüksate dişler gibi dentoalveolar travma
  • Ek Maksillofasiyal Travma
  • Yüz yapılarının palpasyonunda amfizem (sinüsten hava kaçışına bağlı)
  • Yüz şişliği
  • Epistaksis ± azalmış nazal hava akımı
  • Açık ağız solunumu
  • Oküler/perioküler anormallikler (Şekil 4 )
  • Travmatik beyin hasarı bulguları
  • Şekil 4 Mandibula travmasının klinik görünümü. ( A ) Ayı tuzağına yakalanma sonucu mandibula travması geçiren bir köpeğin klinik fotoğrafı. Bilateral kırıklar nedeniyle çenenin düşmüş olduğuna ve hastanın ağzını kapatamadığına dikkat edin. ( B ) Araç çarpması geçiren bir kedinin klinik fotoğrafı. Mandibular dudak avülsiyonuna ve sağ gözün ekzoftalmisine dikkat edin.
  • Travmatik Kırık Değerlendirmeleri
  • Travmatik kırıklar sonrasında yaralanmaların tam kapsamını belirlemek için kapsamlı fizik muayene esastır.
  • Özellikle, eşlik eden oküler ve nörolojik travmanın sıklığı göz önüne alındığında oftalmik ve nörolojik muayeneler önerilir.
  • Travmatik beyin hasarı şiddetinin objektif değerlendirilmesi için modifiye Glasgow koma skalası skorlaması önerilir.

Tanısal Yaklaşım

  • Mandibula kırığı künt travmaya sekonder meydana gelmişse ve/veya oral olmayan yaralanma bulguları varsa, kapsamlı tanısal rehberlik için bkz. Vehicular Trauma (Blunt Polytrauma). Hemodinamik veya solunumsal bozulmaya yol açan travmatik yaralanmalarda, genel anesteziyle ilişkili riski en aza indirmek için kapsamlı tanılardan (örn. BT) ve mandibula kırıklarının yönetiminden önce stabilizasyon önceliklendirilmelidir. Mandibula travmasının tedavisi acildir ancak emergens değildir.

Önerilen tanısal testler:

  • CBC, serum biyokimya profili
  • BT (yalnızca kemik yaralanmaları değerlendiriliyorsa konvansiyonel veya konik ışınlı)

Düşünülen tanısal testler:

  • Toraks ve abdomen görüntüleme (radyografi, yatak başı ultrasonografi)
  • Dental radyografi
  • Kafatası radyografisi
  • Patolojik kırıklar:
    • Biyopsi
    • Bakteriyel kültür ve duyarlılık
  • CBC ve Serum Biyokimya Profili
  • CBC ve serum biyokimya profili, anestezi öncesi genel sağlık durumunu değerlendirmek ve eşzamanlı travmatik yaralanmaları (örn. hemoraji) araştırmak için tüm hastalarda önerilir.

Tanısal Görüntüleme

  • BT, maksillofasiyal kırıklı hastalarda önerilen görüntüleme yöntemidir. Travmatik kırıklarda çoklu kırıkların yüksek prevalansı, BT’nin sağladığı kapsamlı 3D maksillofasiyal görüntülemeyi zorunlu kılar. Bu, özellikle rostral kırıkların TME ve kribriform plak gibi daha derin yapılarla bilinen ilişkisi nedeniyle geçerlidir.
  • Radyografinin değeri çok sınırlıdır ve genellikle önerilmez. Dental radyografinin düşünülebileceği istisnalar şunlardır:
  • İyatrojenik kırıklar: Kırık dentat bölgeyle sınırlı olduğundan dental radyografi uygun olabilir.
  • Düşük hızlı travmayla ilişkili patolojik kırıklar: Patolojik kırıklarda travmanın tam yaygınlığını değerlendirmek için BT ideal olmayı sürdürür; ancak çok düşük hızlı travmada (örn. sahibi köpeğin koltuktan düştüğünü görür), tanı için dental radyografi yeterli olabilir.
  • Bilgisayarlı Tomografi
  • Bilgisayarlı tomografi (BT), maksillofasiyal travmalı hastalarda önerilen görüntüleme yöntemidir. Mandibula kırıkları sıklıkla diğer maksillofasiyal yaralanmalarla (orta yüz/TME) birlikte görüldüğünden BT tedavi planlamasını ve prognoz belirlemeyi kolaylaştırır.
  • BT seçimi konvansiyonel veya konik ışınlı BT’yi (CBCT) içerir; her ikisi de uygundur; yumuşak doku ayrıntısının değerlendirilmesi gerektiğinde (örn. şüpheli travmatik beyin hasarı, laringeal travma, oftalmik) konvansiyonel BT tercih edilir.
    • Konvansiyonel BT (yani çok dedektörlü BT) birçok uzmanlık ve büyük genel hastanede mevcuttur. Konvansiyonel BT çok sayıda örtüşen aksiyel kesit toplar ve böylece hem yumuşak hem sert doku için iyi ayrıntı sağlar.
    • CBCT, daha erişilebilir bir görüntüleme aracı olarak genel ve dental uzmanlık hastanelerinde giderek daha fazla bulunur. Daha ucuzdur, daha düşük radyasyon dozu yayar ve normal bir elektrik prizinden beslenebilir. Çoğu portatiftir, kullanım kolaylığını artırır. CBCT görüntüleri hasta etrafında tek bir rotasyonla yakaladığından YALNIZCA kemiği görüntüleyebilir. Hem dişler hem kemik için mükemmel ayrıntı sağlar (konvansiyonel BT’den daha iyi) ancak yumuşak dokuyu görüntüleyemez.
  • Dental Radyografi
  • Dental radyografi iyatrojenik kırıklarda veya BT’ye erişilemiyorsa düşünülebilir. Ancak 2D görüntüleme ve TME ile maksilla/kafatasını kapsamlı değerlendirememe nedeniyle travmatik ve patolojik kırıklarda yararlılığı sınırlıdır.
  • Dental radyografi, kafatası radyografisine göre daha iyi uzaysal çözünürlüğe sahiptir ve dentat bölgedeki kırıkları tanımlayabilir ancak koronoid çıkıntı veya TME’deki hastalığı değerlendirmek için kullanılamaz.
  • Kafatası Radyografisi
  • Bilinen maksillofasiyal travma varsa kafatası radyografisi önerilmez. Yine de BT veya en azından dental radyografi gerekecektir.
  • Kafatası radyografisi yapılmaması ve hasta sahibi kaynaklarının tercih edilen görüntüleme yöntemleri için saklanması güçlü biçimde önerilir.
    • Öyküye dayalı olarak maksillofasiyal travma şüphesi olmakla birlikte fizik muayenede mandibula veya orta yüz travmasına ilişkin belirgin kanıt bulunmayan nadir olgularda kafatası radyografisi düşünülebilir. Bununla birlikte, kırık saptanırsa tedavi planlaması için ek görüntülemenin gerekeceği konusunda sahip bilgilendirilmelidir.
  • Kafatası radyografisi, anatomik yapılarda belirgin örtüşme olan iki boyutlu (2B) bir görüntü sağlar.
  • BT yaralanmaları saptamada üstündür; kafatası radyografisiyle karşılaştırıldığında BT köpeklerde 1,6 kat, kedilerde 2 kat daha fazla yaralanma saptamıştır.
  • Toraks ve Abdomen Görüntüleme
  • Maksillofasiyal bölge dışına uzanan politravmalı hastalarda toraks radyografisi, yatak başı ultrasonografi veya tüm vücut BT endike olabilir. Kapsamlı tanısal ve tedavi değerlendirmeleri için bkz. Araç Travması (Künt Politravma).
  • Kırıkların patolojik olduğundan şüpheleniliyorsa biyopsi endikedir.
  • Kültür ve Duyarlılık
  • Kırıkların patolojik olduğundan şüpheleniliyorsa kültür ve duyarlılık testi önerilir.
    • Bu olgularda kemik biyopsisi yapılmalı (örn. kemik ronjörüyle veya küçük bir kemik bölgesini çıkarmak için dental frez [çapraz kesici fissür] kullanılarak) ve hem aerob hem anaerob kültür gönderilmelidir.
    • Osteomiyelit doğrulanırsa kültür sonuçlarına dayalı en düşük basamak antibiyotik kullanılmalı ve en az 6 hafta sürdürülmelidir (bkz. Tedavi ve Olgu Yönetimi ). Bu aşamada, kemiğin remodelasyon gösterip göstermediğini veya ek antibiyotik ya da sekestrektomi (nekrotik enfekte kemiğin çıkarılması) gerekip gerekmediğini belirlemek için tekrar görüntüleme yapılmalıdır.
  • Kronik enfeksiyonun kırık kaynamamasına katkıda bulunmadığından emin olmak için kronik iyileşmeyen kırıklarda da kültür ve duyarlılık testi önerilir.
  • Travmatik açık kırık olgularında kültür ve duyarlılık testi ÖNERİLMEZ; çünkü sonuçlar büyük olasılıkla normal oral florayı ve sekonder kontaminasyonu yansıtır; bu nedenle antimikrobiyaller beklenen bakterilere göre seçilebilir (bkz. Genel Tedavi ).

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler

  • Maloklüzyon
  • TME lüksasyonu : Akut maloklüzyon ve mandibula kayması TME lüksasyonuna sekonder de gelişebilir. Mandibula kırıklarında kayma kırık tarafına doğrudur; TME lüksasyonunda ise mandibula lüksasyon tarafının tersine kayar ( Şekil 5 ).
  • Diş lüksasyonu , travmaya veya şiddetli periodontal hastalığa sekonder olarak, maloklüzyon ve mandibula kırığı görünümünü de taklit edebilir.
  • Şekil 5 Sol TME lüksasyonu olan bir kedinin klinik fotoğrafı. Lüksasyon tarafının tersine kaymayla birlikte akut maloklüzyona dikkat edin.
  • Düşmüş Çene/Ağzı Kapatamama
  • Trigeminal nörit: Akut ağız kapatamama ve ağzın açık asılı kalması bilateral mandibula kırıklarının veya trigeminal nöralji/nöritin sonucu olabilir ( Video 1 ).
    • Trigeminal nörit, hastanın ağzı kapatmak için mandibulayı dorsale kaldıramadığı ağrısız bir durumdur.
    • Bu durum genellikle müdahale olmaksızın birkaç hafta içinde düzelir.
  • Kuduz : Kuduz, trigeminal nörite benzer şekilde akut düşmüş çeneye yol açabilir. Bu nadir (ancak olası) bir prezentasyondur.
  • Açık ağız çene kilitlenmesi : Bu, koronoid çıkıntının zigomatik arkın dış yüzünde sıkışması ve ağzın kapanmasını engellemesiyle oluşur.
    • Açık ağız çene kilitlenmesi, brakisefalik kediler ve basset houndlar dahil anatomik olarak sığ veya displastik TME’si olan hastalarda daha sık görülür. Bununla birlikte, bir alt grup olguda oluşum tamamen idiopatiktir ve anatomik anormallik saptanmaz.
    • İlk tedavi, ağzı maksimal açmak ve koronoid çıkıntıyı zigomatik arkın medial yüzüne manuel olarak yerleştirmek için derin sedasyonu içerir. Koronoid çıkıntıyı normal pozisyona döndürmek üzere parmakla manipülasyondan sonra kilitlenme nüks ederse, kilitlenmeyi önlemek için koronoidektomi ± zigomektomi yapılmalıdır ( Şekil 6 ).
      • Cerrahiden önce anestezi altında hastanın tam değerlendirilmesi, kilitlenmenin bilateral olup olmadığını belirlemek için önemlidir; çünkü her iki taraf da cerrahi tedavi gerektirebilir.
  • Video 1 Trigeminal nörite sekonder düşmüş çeneli köpek. Ağzın manuel olarak kolayca kapatılabildiği ancak ardından yeniden açıldığına dikkat edin.
  • Şekil 6 Açık ağız çene kilitlenmesini gösteren BT taramasının 3B renderi. Koronoid çıkıntının zigomatik ark üzerinde sıkıştığına dikkat edin. Kilitlenme nüks ederse tedavi, şiddet ve hasta konformasyonuna bağlı olarak koronoidektomi ( siyah çizgi ) ± zigomektomi içerir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Mandibular travmaya genel yaklaşım:
  • Sistemik yaralanmalar varsa kardiyorespiratuar stabilizasyon
  • Analjezi (açık kırıklarda + antibiyotikler)
  • Tedavi planlaması ve prognoz değerlendirmesi için anestezi altında (veya derin sedasyonlu) oral muayene ve tanısal görüntüleme
  • Kırık ve hasta özelliklerine göre cerrahi onarım veya konservatif yönetim. Deri laserasyonları varsa, oral kırık fiksasyonu/oral yara kapatmalarıyla aynı anda tedavi genellikle tercih edilir.
  • Seçili klinik senaryoların ayrıntıları için bkz. Uzman Rehberliği.
  • Genel Tedavi
  • Acil tedavi hastanın hava yolu, solunum ve dolaşımının stabilizasyonunu ve nörolojik durumun seri değerlendirilmesini içermelidir. Yaralanmaların şiddetine bağlı olarak yatarak hospitalizasyon gerekebilir.

Analjezi

  • Enjekte edilebilir opioidler tercih edilir.
  • Normal karaciğer ve böbrek fonksiyonu olan hastalarda NSAİİ’ler önerilir. NSAİİ’ler sıklıkla stabilizasyonu takiben başlanır ve konservatif veya cerrahi fiksasyonu izleyen 7 gün sürdürülür.
  • Yaralanma şiddetine göre fentanyl patch, uzatılmış salımlı buprenorphine, gabapentin veya kodeinli acetaminophen gibi ek analjezikler ve anksiyolitikler gerekebilir.
  • Yumuşak ağızlıkla splint
    • Yumuşak ağızlık yerleştirilmesi, kemik fragmanlarına destek sağlamak ve hareketini azaltmak için mandibula kırıklarında yararlı olabilir; Maksillomandibular Fiksasyon (MMF) bölümüne bakınız.
    • Hastanın yaşına ve kırığın niteliğine bağlı olarak bu, kesin tedavi olabilir veya fiksasyona kadar geçici ağrı kontrolü sağlayabilir.
    • Ek orta yüz kırıkları olan olgularda ağızlıklar sıklıkla önerilmez; çünkü bu kırıkları burun boşluğu/sinüse doğru komprese edebilirler.
  • Antibiyotik tedavisi
    • Açık kırıklarda (yani oral kaviteye açık/mukozal perforasyonu olan) antibiyotik tedavisine derhal başlanmalıdır.
      • Enjekte edilebilir ampisilin/sulbaktam veya klindamisin önerilir.
    • Kontaminasyon riski nedeniyle herhangi bir maksillofasiyal travmanın cerrahi fiksasyonunu takiben kısa süreli (5-7 gün) oral antibiyotik tedavisi düşünülebilir.
      • Klindamisin veya amoksisilin/klavulanat önerilir.
    • Sırasıyla şiddetli selülit veya osteomiyelit bulgusu varsa daha uzun bir kür (2-6 hafta) endike olabilir. Bu olgularda kesin tedavi, enfeksiyon temizlenene kadar ertelenmelidir.
      • Osteomiyelit için başlangıç antibiyotik tedavisinden sonra, kemiğin remodelasyona uğrayıp uğramadığını veya ek antibiyotik ya da sekestrektomi (nekrotik enfekte kemiğin çıkarılması) gerekip gerekmediğini belirlemek için tekrar görüntüleme yapılmalıdır.
  • Tedavi Seçiminde Değerlendirmeler
  • Mandibula kırıklarında tedavi yaklaşımı seçilirken hasta ve kırığa özgü çeşitli faktörler dikkate alınmalıdır. Hasta yaşı önemlidir; çünkü juvenillerde (özellikle <4-6 aylık olanlarda) rijit fiksasyonla iyileşme değişir; bu nedenle ağızlık koaptasyonu ve yumuşak doku kapatması sıklıkla tercih edilir. Görüntüleme ve klinik muayene ile değerlendirilen kırık deplasman derecesi, kırık lokalizasyonu ve parçalanma varlığı, konservatif maksillomandibular fiksasyonun (MMF) yeterli olup olmadığını veya cerrahi girişim gerekip gerekmediğini (ve gerekiyorsa hangi cerrahi girişimin önerildiğini) belirler. Cerrahi girişimler, periostu kemikten soymayan daha konservatif seçeneklerden (serklaj teli, interdental tel, splint) interosseöz tel ve açık redüksiyon internal fiksasyon (ORIF; yani plaklama) dahil daha doğrudan tedavi girişimlerine kadar uzanır. Yine, kırık deplasman derecesi, kırık lokalizasyonu ve parçalanma varlığı cerrahi girişimi belirler; ciddi deplasman, kaudal travma ve ciddi parçalanma, yük taşıyan bir fiksasyon tekniği olan ORIF’i tercih ettirir.
  • Özetle, mandibula kırıkları için önerilen tedavi şunlara göre değişir:
  • Hastanın yaşı
  • Kırık deplasmanı
  • Kırık lokalizasyonu
  • Kırık parçalanma derecesi
  • Patolojik kırık varlığı
  • Maksillofasiyal travmanın şiddeti
  • Fiksasyon tekniği maliyeti ve sahibin maddi durumu
  • Hastanın Yaşı
  • Genç hastalar mükemmel ve hızlı iyileşme potansiyeline sahiptir. Juvenil travma olgularının çoğunda (<1 yaş), ağızlık koaptasyonu ve yumuşak doku kapatması önerilen tedavidir ve kırık iyileşmesinde yüksek başarı oranlarına sahiptir.
  • Köpeklerde maksillofasiyal iskelet büyümesi yaklaşık 4 ila 6 aylık yaşta durur ve bu noktadan sonra sınırlı devam eden mandibula büyümesi vardır.
  • <6 aylık juvenil hastalarda mandibula büyümesi travmanın kendisi tarafından bozulabilir. Klinisyen, iskelet büyümesini kötüleştirebileceği için fiksasyon teknikleriyle mandibulayı rijit şekilde kısıtlamamalıdır.
  • Maloklüzyonlar, erişkin dişlerin gecikmiş veya hiç sürmemesi, travmatize dişlerde mine defektleri ve ileride diş çekimi gereksinimi dahil komplikasyonlar juvenil travmada yaygındır ve sahip buna göre bilgilendirilmelidir.
  • Kırık Deplasmanı
  • Kırık deplasmanının derecesi, konservatif ve cerrahi girişim seçiminde majör bir faktördür.
  • Mandibula kırıkları sıklıkla yönlerine ve çiğneme kaslarının kırıkları nasıl çektiğine göre elverişli ve elverişsiz olarak tanımlanır (Şekil 7). Ancak klinik karar vermeyi yönlendirmek için deplasman, kırık yönünden ziyade tanısal görüntüleme ve klinik değerlendirme ile değerlendirilmelidir.
  • Kırık segmentlerinde minimal deplasman olan olgularda, özellikle kırık sağlam kas dokusuyla çevriliyse (örn. koronoid proses kırığı), maksillomandibular fiksasyon (MMF) ile konservatif tedavi sıklıkla en iyi seçenektir.
    • MMF, çiğneme kaslarının çekimini azaltır ve iyileşme sırasında çene hareketini sınırlar; bu, minimal deplasmanlı kırıkların daha invaziv cerrahi girişim olmadan iyileşmesine olanak tanır (aşağıdaki MMF bölümüne bakınız).
  • Şekil 7 Elverişli ve elverişsiz kırıklar. Sol: Çiğneme kaslarının kırığı doğal olarak komprese edeceği kaudodorsal yönde seyreden “elverişli” kırık. Sağ: Çiğneme kaslarının çekiminin kırık segmentlerini distrakte/deplase edebileceği kaudoventral yönde seyreden elverişsiz kırık.
  • Kırık Lokalizasyonu
  • Mandibula kırığının lokalizasyonu, hangi cerrahi tedavi seçeneklerinin mevcut ve önerildiğini belirler.
  • Simfizyel ayrılma: Serklaj teli her zaman önerilen tedavi seçimidir.
  • Rostral oral kavite: Plaklama gibi intraosseöz teknikler kanin dişlerin uzun kökleri nedeniyle oldukça sınırlıdır; bu nedenle interdental tel ve splint büyük olasılıkla daha iyi bir seçenektir.
  • Kaudal oral kavite: İnterdental tel ve splintin başarılı uygulanması için yeterli diş bulunmadığından (kırığın önünde ve arkasında 2 diş gerekir) plaklama veya diğer interosseöz teknikler tercih edilir.
  • Çok kaudal kırıklar ve ramus kırıkları: Özellikle kedilerde cerrahi girişim için yeterli kemik olmayabilir; bu durumda MMF tek tedavi seçeneği olur.
  • Kırık Parçalanma Derecesi
  • Ciddi parçalı kırıklarda, kırık boyunca yük taşıyacak bir cerrahi girişim tekniği gerekir (Şekil 8).
  • Şekil 8 Titanyum kilitli plak ile tedavi edilen ciddi parçalı kırık örneği.
  • Patolojik Kırık
  • Çoğu olguda patolojik kırıklar fiksasyondan önce aşamalandırılmalıdır. Anormal kemiğin nedeni, kesin kırık fiksasyonundan önce tanı konulmalı ve tedavi edilmelidir.
  • Kesin fiksasyonun tam zamanlaması ve endike olup olmadığı, patolojik kırığın nedenine bağlıdır.
    • Periodontal hastalık: Diş ekstrakte edilir ve kesin fiksasyondan önce tüm enfeksiyonun temizlendiğinden emin olmak için antibiyotik tedavisi başlatılır (Şekil 9).
      • Antibiyotik tedavisi süresi, yalnızca yumuşak doku enfeksiyonu (granülom/periapikal apse) ile osteomiyelit (radyografik bulgu ve kemik biyopsisi/kültür) olmasına göre değişir.
        • Yumuşak doku enfeksiyonu: 2 haftalık geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (örn. amoksisilin/klavulanat, klindamisin) önerilir.
        • Osteomiyelit: Kemik kültürüne dayalı 6 haftalık antibiyotik tedavisi endikedir.
      • Her iki durumda da fiksasyon, enfeksiyon temizlenene kadar ertelenmelidir. Fiksasyon ertelenirken hasta ağızlık koaptasyonuna alınmalıdır. Bazı olgularda bu geçici MMF başarılı iyileşme ile sonuçlanır.
    • Dentijeröz kist: Dentijeröz kistler steril ve tamamen mandibula kemiği içinde sınırlı olduğundan kist enükle edilebilir ve ardından kırık fiksasyonu hemen uygulanabilir.
    • Neoplazi: Neoplazi tanısı konulursa kırık fiksasyonu endike değildir (Şekil 10).
  • Şekil 9 Mandibular birinci moların mezial yüzünde şiddetli periodontal ve endodontik hastalığa bağlı, osteomiyelit bulgusu olmayan patolojik kırığı gösteren BT taramasının 3D rekonstrüksiyonu. Böyle bir olguda diş ekstrakte edilmeli, köpek 2 hafta antibiyotik ile tedavi edilmeli ve 4 ila 6 hafta ağızlığa alınmalıdır. Bu noktadan sonra kırık iyileşmişse ek tedavi gerekmez. Kırık kaynamaması varsa kesin kırık fiksasyonu uygulanmalıdır.
  • Şekil 10 Neoplaziye ikincil patolojik kırığı gösteren aksiyel BT görüntüsü. Biyopsi tanısal görüntülemeden sonra yapıldı ve neoplazi (skuamöz hücreli karsinom) için definitif tedavi buna göre planlandı.
  • Maksillofasiyal Travmanın Şiddeti
  • Ek orta yüz veya kalvaryum kırıkları varsa, bu prognozu değiştirebilir ve hasta sahibiyle tartışılmalıdır.
  • Fiksasyon Tekniği Maliyeti
  • Definitif tedavinin endike olduğu ancak finansal kısıtlar nedeniyle uygulanabilir olmadığı olgularda, MMF ile konservatif tedavi (örn. ağızlık) denenmelidir.
    • Çoğu olguda ağızlık koaptasyonu yine de başarılı iyileşme sağlar; çünkü mandibula yük taşımayan bir kemiktir.
  • Cerrahi girişimin endike olduğu bir hastada ağızlık tedavisi kullanıldığında dikkate alınması gereken majör komplikasyonlar:
    • Kısa dönem:
      • Ağızlıkla kırık stabilitesinin olmaması nedeniyle süregelen kırık hareketine bağlı kontrol edilemeyen ağrı
        • Rostral kırıklar ve ileri derecede deplasmanlı kırıklar ağızlıktan sınırlı stabilite alır ve süregelen ağrıya yol açması en olası kırıklardır.
        • Bu olgularda ağızlık koaptasyonu multimodal analjeziyle yaklaşık 1 hafta boyunca yine de denenebilir. 1 hafta sonunda ağrı düzelmiyorsa definitif tedavi veya insancıl ötanazi düşünülmelidir.
    • Uzun dönem:
      • Maloklüzyonla iyileşme (ileride diş çekimi gerektiren) yüksek olasılıktadır.
      • Cerrahi girişim gerektiren kırık kaynamaması daha az olasıdır.
  • Cerrahi/Prosedürel Girişim
  • Birincil tedavi seçenekleri şunları içerir:
    • Maksillomandibular fiksasyon (MMF)
    • Serklaj teli
    • Interdental tel ve splint
    • Interosseöz tel
    • Açık redüksiyon internal fiksasyon (ORIF; yani plaklama)
  • İdeal olarak, maksillofasiyal kırıklar komplikasyonları en aza indirmek ve kemik iyileşme potansiyelini en üst düzeye çıkarmak için travmadan sonraki 24 ila 72 saat içinde tedavi edilmeli ve yaralanmadan sonraki 1 hafta içinde ele alınmalıdır.
    • Belirtmek gerekir ki, farklı zaman aralıklarında tedavi edilen köpek ve kedilerde maksillofasiyal travma sonuçlarını değerlendiren çalışma yoktur; bu nedenle bu öneri kemik iyileşme ilkelerine ve insan verilerine dayanır.
  • Maksillomandibular Fiksasyon (MMF)
  • MMF için yaygın yöntemler arasında ağızlık koaptasyonu (bant ağızlık veya mavi ağızlık), labial düğme yerleştirme, ortodonti ve elastik kullanımı veya rijit kompozit MMF yer alır (Şekil 11).
  • MMF yalnızca minimal kırık deplasmanı olduğunda önerilir. Aksi halde postoperatif maloklüzyon riski yüksek olacaktır.
    • 109 kedilik retrospektif bir çalışma, mandibula kırıklarında plaklamaya kıyasla MMF uygulanan kedilerde daha kötü sonuç ortaya koymuştur. Bu nedenle yeterli kemik varsa ve mali koşullar elveriyorsa, kırık deplasmanı olduğunda kemik segmentlerini hizalamaya yönelik daha definitif cerrahi girişimler tercih edilir.
  • Özellikle rijit ise MMF’nin çok uzun süre yerinde bırakılmaması esastır; çünkü uzamış kısıtlama kas fibrozuna, eklem sertliğine ve TME psödoankilozuna yol açabilir.
    • İnsanlarda komplikasyonlardan kaçınmak için MMF süresi 4 ila 6 haftadır. Yazarın bilgisi dahilinde, evcil hayvanlara özgü spesifik veri yoktur.
  • Ağızlık koaptasyonu, MMF’nin en kolay ve en maliyet-etkin biçimidir. Minimal kırık deplasmanı olduğunda veya juvenil hastalarda en iyi seçimdir.
    • Ağızlık, oklüzyonu korumak için kanin dişlerin kusplarının örtüşeceği kadar sıkı olmalıdır.
      • Bir miktar (minimal) mandibula hareketi olacaktır; ideal olarak ağız, oklüzyonu korumak üzere kanin diş örtüşmesini sürdürürken dilin dışarı çıkıp yemi yalamasına yetecek kadar açılmalıdır.
      • Hasta her zaman ağızlık takılıyken beslenmelidir. Ağızlık yerindeyken hastanın yemi yalamasına olanak vermek için yalnızca yumuşak mama sunulmalıdır.
      • Köpekler dil çıkararak soluyamayacağı için egzersiz en aza indirilmeli ve sıcaktan kaçınılmalıdır.
      • Köpek veya kedi kusacak gibi görünüyorsa ağızlık derhal çıkarılmalıdır; aspirasyon pnömonisini önlemek için sahipler bu olasılık konusunda bilgilendirilmelidir.
      • Nemli dermatiti önlemek için ağızlığın sık değiştirildiğinden emin olun.
    • Ağızlıklar toplam yaklaşık 6 hafta yerinde bırakılmalıdır. Çok genç hastalarda iyileşme için 3 hafta yeterli olabilir.
    • 6 haftalık ağızlık koaptasyonu uygulanacaksa, TME’de daha fazla harekete izin vermek ve psödoankilozu önlemeye yardımcı olmak için 3 haftadan sonra ağızlık boyutu artırılmalıdır.
  • Labial düğme yerleştirme, ağızlıkların yeterince iyi tolere edilmediği veya iyi oturmadığı kedilerde yaygın kullanılan bir tekniktir.
    • Bu teknik, mandibulanın maksillaya göre hareket açıklığını sınırlamak için steril düğmeler ve sütür kullanımını içerir. Ağızlığa benzer şekilde labial düğmeler açılmayı kısıtlamalı ve oklüzyonu korumak için kanin dişlerin kuspları örtüşmelidir.
      • Bu tekniğin pratikte nasıl uygulanacağına ilişkin adım adım bir kılavuz mevcuttur.
    • Labial düğmeler yaklaşık 4 ila 6 hafta yerinde bırakılmalıdır.
  • Ortodonti ve elastik zincir yerleştirme labial düğmelere benzerdir ve ağız açıklığını sınırlamak için ağızlıkların iyi tolere edilmeyeceği durumlarda kullanılır.
    • Bu tekniğin labial düğmelere kıyasla spesifik bir avantajı yoktur; seçim klinisyen tercihine ve ortodontik malzemelerin mevcudiyetine dayanır.
  • Kompozit ile rijit MMF, mandibula hareketi olmadığı ve kanin örtüşmesinin kaybolma riski bulunmadığı için oklüzyonu koruması en olası MMF tekniğidir.
    • Tarihsel olarak yazar, daha ciddi deplasman/travma olduğunda ancak yine de MMF kullanılırken bu tekniği seçerdi. Bu çoğu zaman başka definitif seçenek olmadığı içindi (örn. kedilerde çok kaudal kırıklar).
    • Yazar artık rijit MMF’ye karşı önermektedir; çene (ve kırık segmentleri) hareketini diğer tekniklerden daha etkili biçimde en aza indirse de, hasta kusarsa aspirasyon riski en yüksektir; çünkü evde hızlı müdahale (MMF’yi serbest bırakma) yolu yoktur. Buna karşılık diğer MMF tiplerinde ağızın tam açılmasına izin vermek için cihaz hızla kesilebilir/çıkarılabilir.
  • Şekil 11 MMF tekniklerine örnekler. ( A ) Elastik zincir ve ortodontik düğmelerle MMF. ( B ) Kompozit ile rijit MMF. ( C ) Labial düğmelerle MMF. ( D ) Ağızlık koaptasyonuyla MMF. 1/4
  • Cerrahi Fiksasyon
  • Yaygın cerrahi fiksasyon teknikleri serklaj teli, interdental tel ± splint, interosseöz tel ve açık redüksiyon ve fiksasyonu (ORIF) içerir.
  • Cerrahi fiksasyon, >6 aylık bir hastada orta-şiddetli kırık deplasmanı ve/veya kominüsyon olduğunda endikedir. Juvenil bir hastada ciddi deplasman/kominüsyon da cerrahi fiksasyon ihtiyacını zorunlu kılabilir, ancak yararlar ve riskler olgu bazında değerlendirilmelidir.
  • Serklaj teli, simfizyal ayrılma olduğunda uygulanır (Şekil 12).
    • En sık olarak tel çenenin altında bükülür ve ya koruyucu bir bariyerle (örn. kırmızı kauçuk kateter, metakrilat topağı) örtülür ya da deri altına gömülür.
    • Telin ağız içinde büküldüğü teknikler de tanımlanmıştır ve çıkarılmayı kolaylaştırabilir.
    • Serklaj teli kullanımı, mandibular kanin çekimi sırasında oluşan iyatrojenik kırıklarda da uygun olabilir; ancak bu tekniğin kırığı komprese mi edeceği yoksa kollabe mi edeceği kırığın kesin lokalizasyonuna/morfolojisine bağlıdır.
  • Şekil 12 Simfiz ayrılmasının serklaj teliyle tedavisi ( A , B ). Tel yaklaşık 6 hafta yerinde bırakılmalı ve ardından çıkarılmalıdır. İlk adım, simfiz üzerinden kemiğe kadar bir ensizyon yapılmasıdır ( C ); böylece mandibulaların ventral korteksi ekspoze edilir. Ardından bir iğne, teli kanin dişin distal yüzünden ventral mandibuladaki ensizyona yönlendirmek için kullanılabilir ( D-F ). Tel, altında yumuşak doku olmaksızın kemiğe yaslanmış olmalıdır. Tel daha sonra ağız tabanı boyunca ilerletilir ve ağızdan ventral mandibulaya çıkarılır ( G ). Kanin diş yoksa telin birinci premoların distaline yerleştirilebileceğine dikkat edin. Her iki tel ventral olarak çıktıktan sonra önce elle bükümler yapılmalı, ardından serklaj tel bükücülerle sıkılmalıdır. Tel aşağı itilip üzeri deri ile kapatılabilir veya deri dışında bırakılıp örtülerek keskin kenarların hastaya travma oluşturmaması sağlanabilir.
  • İnterdental tel, kırığı mandibulanın gerilim yüzünde stabilize etmek için dişleri birbirine bağlar.
    • İnterdental telin başarılı uygulanabilmesi için kırığın her iki tarafında en az 2 diş bulunmalıdır.
    • Rijidite ve dayanımı artırmak için interdental teller sıklıkla kompozit splintlerle kombine edilir (Şekil 13).
  • Şekil 13 İnterdental tel ve kompozit splintle tedavi edilen mandibular kaninler bölgesindeki bilateral kırığın klinik görüntüleri. Fiksasyona yardımcı olmak için mandibular dişlerin bilerek ağız boşluğunda bırakıldığına dikkat edin; ancak alveolden lükse oldukları için büyük olasılıkla nonvital hale gelecekler ve ileride kök kanal tedavisi veya çekim ile tedavi gerekecektir.
  • İnterosseöz tel, kemiğin doğrudan ekspoze edilmesi nedeniyle (periost kaldırılır; Şekil 14) interdental tele kıyasla daha invaziv bir tekniktir.
    • İnterosseöz tel için kemiğe pilot delikler açılır ve kırığa dik olacak şekilde 2 tel yerleştirilir.
    • Bu tekniğin başarılı olması için kırığın mandibulaya dik olması gerekir.
      • Kırık aşırı oblikse, kompresyon yerine segmentlerin kayması sonucu ortaya çıkar.
    • Ayrıca bu teknik parçalı kırık olgularında kullanılamaz; çünkü kırık segmentlerini kollabe eder.
  • Şekil 14 İnterosseöz tellerle tedavi edilen kırık örneği. ( A ) Mandibular birinci moların distal yüzünde dik bir kırığı gösteren BT taramasının 3D rekonstrüksiyonu. ( B ) İnterosseöz telle kırığın redüksiyonu. Klinisyen, interosseöz tele olanak vermek için dişi yerinde bırakmayı tercih etmiştir (ORIF yerine); bu diş çekilseydi teller sıkıldığında kırık büyük olasılıkla alveole kollabe olurdu. ( C ) Diş nonvital hale gelmiş ve distal kökte periapikal lusensi vardır. ( D ) Periapikal enfeksiyona rağmen kırık iyi redüksiyonla iyileşmiş ve diş çekilmiştir.
  • Plaklarla açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORIF)
    • Bu teknik, implant tarafından yük taşıması gerektiğinde kullanılmalıdır (yani yoğun parçalı kırıklarda veya kritik boşluklarda).
      • Mevcut en güçlü/en rijit tekniktir.
    • ORIF, interdental tel için yeterli diş bulunmayan kaudal kırıklarda sıklıkla üstün bir seçimdir (Şekil 8 , Şekil 15).
    • ORIF daha invazivdir; çünkü implant yerleştirme için kemik ekspozisyonu—ve dolayısıyla periostun kaldırılması—gereklidir.
    • Maksillofasiyal bölgede titanyum plaklar paslanmaz çelik plaklara güçlü biçimde tercih edilir; avantajları şunlardır:
      • Üstün biyoyumluluk, korozyon direnci ve osteoentegrasyon
      • Kemiğe daha yakın elastik modül
      • Kırıkta stres korumasına yol açma olasılığı daha düşüktür
      • Daha düşük profilli plaklar
    • Plaklama ilk cerrahide en pahalı onarım tekniğidir; ancak plaklar rutin olarak çıkarılmadığından (interdental tel ve splintlerle karşılaştırıldığında) uzun dönem işlem maliyetleri, sevk lokasyonuna bağlı olarak karşılaştırılabilir düzeyde olabilir.
  • Şekil 8 Titanyum kilitli plakla tedavi edilen ciddi parçalı kırık örneği.
  • Şekil 15 Mandibular birinci molara distal kaudal kırığın ORIF ile tedavi edildiğini gösteren BT taramasının 3D rekonstrüksiyonu. Plaklamadan önce birinci molar dişin çekildiğine dikkat edin; kırık dişin periodontal ligamenti boyunca uzanıyordu ve bu dişin nonvital hale gelerek kırık iyileşmesini etkilemesi olasıydı.

Nutrisyonel

  • Maksillofasiyal travmalı hastaların çoğu ağız yoluyla beslenir. Per os beslenmeden kaçınmak yerine fonksiyona hızlı dönüş tercih edilir.
  • Beslenme tüpü yerleştirilmesi tüm hastalar için gerekli değildir, ancak şu durumlarda düşünülebilir:
    • Prehensiyonda güçlük yaşayabilecek MMF uygulanan hastalar
      • Ağızlıklarla genellikle gerekli değildir
    • Geçici anoreksi döneminde hepatik lipidoz endişesi olan fazla kilolu kediler
  • Mandibula kırıklı kedilerde hastaların %56'sına beslenme tüpü yerleştirildiği yakın tarihli bir çalışmada, beslenme tüplü ve tüpsüz kedilerde kilo değişimi aynıydı.

İzlem Önerileri

  • Hastalar genellikle kırık fiksasyonundan sonraki 24 saat içinde hastaneden taburcu edilir.
  • Yumuşak doku yaralarının başlangıç iyileşmesini değerlendirmek için 10 ila 14 günde uyanık yeniden kontrol yapılmalıdır.
  • İyileşmeyi değerlendirmek için hasta 4 ila 10 haftada anestezi/derin sedasyon altında tanısal görüntüleme ile yeniden değerlendirilmelidir.
    • Yeniden kontrol tanısal görüntülemenin zamanlaması hastanın yaşına bağlıdır.
      • Juveniller: 4 ila 6 hafta
      • Erişkinler: 6 ila 8 hafta
      • Geriatrik hastalar veya uzamış iyileşme şüphesi olanlar (örn. hiperadrenokortisizm): 8 ila 10 hafta
    • Görüntüleme için anestezi uygulandığında geçici intraoral aparatlar (örn. interdental tel, intraoral splintler) çıkarılır.
      • Plaklar gibi interosseöz aparatlar, implant enfeksiyonu bulgusu olmadıkça çıkarılmaz.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Genel olarak, maksillofasiyal travmanın prognozu iyiden mükemmele kadar değişir; özellikle mandibula ile sınırlıysa. Mandibula travmasının prognozu büyük ölçüde diğer maksillofasiyal ve kafa tabanı yaralanmalarının varlığıyla ilişkilidir.
  • Kediler:
    • Yalnızca maksillofasiyal travmaya odaklanan çalışmalarda mortalite oranı %6 ile %8 idi.
    • Tüm kraniofasiyal travmada sağkalımı değerlendiren bir çalışmada sağkalım oranı %62,3 idi.
      • Bu çalışma tüm kraniofasiyal travma formlarını içeriyordu; bu nedenle travmatik beyin hasarı prevalansı yüksekti.
      • Bu çalışmada olumsuz prognostik faktörler şunlardı:
        • Hasta cinsiyeti (intakt erkekler)
        • Travma etiyolojisi (araç travması, hayvan kavgası)
        • Daha düşük modifiye Glasgow koma skoru
        • Daha yüksek hayvan travma triyaj skoru
        • Değişmiş mental durum varlığı
  • Köpekler:
    • Köpeklerde mevcut tüm maksillofasiyal travma çalışmaları mortalite bildirmemiştir; bunun olası nedeni köpeklerde maksillofasiyal travmaya eşlik eden kafa tabanı yaralanmalarının daha az görülmesidir.
    • Tüm travmada (kraniofasiyal ile sınırlı olmayan) sağkalım oranı %90,5'tir.
      • Kötü prognostik göstergeler hayvan travma triyaj ve modifiye Glasgow koma skorlarını içermiştir.
      • Taburcu olana kadar sağkalmayan köpeklerin %53'ü mali nedenlerle ötanazi edilmiştir.

Potansiyel Komplikasyonlar

  • Maloklüzyon
    • Hasta rahatsızlığı
    • Diş-diş temasına bağlı nonvitalite
    • Diş-yumuşak doku temasına bağlı ülserasyon/ağrı
    • Daha definitif tedavilere kıyasla MMF ile ortaya çıkma olasılığı en yüksektir
  • Kırık kaynamaması
    • Kırık segmentlerinin aşırı hareketi veya enfeksiyon nedeniyle oluşabilir
    • Fibroz kaynamama varsa ve hasta rahatsa: Tedavi gerekmez.
    • Atrofik kaynamama varsa ve hasta ağrılıysa/segmentlerde yüksek hareket varsa: Mandibula rekonstrüksiyonu endikedir (kemik grefti/kemik morfogenetik protein [BMP] ile plaklama).
  • Enfeksiyon/osteomiyelit
    • Kemik veya implant enfeksiyonu kötü cerrahi teknikten (enfeksiyon inokülasyonu), patolojik kırık olgularında fiksasyon öncesi enfeksiyonun uygun şekilde uzaklaştırılmamasından veya sekonder enfeksiyonla aşırı hareketten kaynaklanabilir.
    • Enfeksiyonun uzaklaştırılması/tedavisini takiben mandibula rekonstrüksiyonu veya kurtarma prosedürü (mandibulektomi) gerekecektir.
  • Dental vaskülatürün bozulmasına bağlı nonvital dişler
    • Periodontal ligament boyunca/diş apeksi üzerinden kırık diş nonvitalitesine yol açar. Bu dişler periapikal enfeksiyona sekonder kırık kaynamamasını önlemek için en sık fiksasyon sırasında ekstrakte edilir.
      • İstisna, dişlerin onarım için gerekli olmasıdır.
      • Sahibe, dişi yerinde bırakıp daha sonra tedavi etmenin iyileşmeyi bozabileceği konusunda danışmanlık verilmelidir.
    • Komplike kron kırıkları maksillofasiyal travmada yaygındır ve definitif tedavi sırasında veya fiksasyon sonrası tanısal görüntüleme kontrolünde tedavi edilmelidir.
    • Cerrahi fiksasyon sırasında pulpa iatrojenik olarak yaralanırsa diş nonvital hale gelir ve tedavi gerektirir.
      • Fiksasyon sırasında yalnızca dentin/sementum hasar görürse (isabet alırsa), diş bu yaralanmadan sağ kalır.
  • TME ankilozu veya psödoankilozu
    • Genç hastalarda kondiler çıkıntı, skuamöz temporal kemik ve çevre kemiklere travma, kemik ankilozu veya psödoankiloza yol açabilir.
    • Bu komplikasyon nadirdir.
      • Bir çalışmada gerçek ankiloz juvenil hastaların %0'ında, psödoankiloz/TME osteoartriti hastaların %10'unda bildirilmiştir.
      • Kedilerde ankiloz riski daha yüksek olabilir; bir çalışmada hastaların %11'inde bildirilmiştir; ancak bu hastalarda bildirilen "ankiloz"u doğrulamak için görüntüleme yapılmamıştır.
  • Devam Eden Veteriner Bakımı
  • Juvenil hastalarda maloklüzyon açısından izlem esastır. Ayrıca gelişmekte olan diş tomurcukları kırık nedeniyle hasar görürse, bu dişlerde odontodisplazi, gömülü kalma veya agenezi gelişebilir.
    • Oklüzyon ve dişleri değerlendirmek için 6 ila 8 aylıkken ağız muayenesi gerekecektir.
    • Ağız muayenesi bulgularına bağlı olarak dental radyografi endike olabilir.
  • Erişkinlerde kırık iyileşmesi 4 ila 10 haftada doğrulandıktan sonra uzun dönem izlem geleneksel dental önerileri kapsar: evde dental bakım ve dental radyografi veya konik ışınlı BT ile yıllık profesyonel dental temizlik.
  • Hasta Sahibi İzlemi ve Eğitimi
  • Erken iyileşme döneminde hasta sahipleri salya akması, yiyeceği düşürme, yüze pençe atma veya inleme gibi rahatsızlık belirtilerini izlemelidir.
  • Halitozis, intraoral apareyde gıda artığı veya enfeksiyon göstergesi olabilir.
  • Hasta sahibi, hasta çiğnerken olağandışı tıklama seslerini izleyebilir; bu maloklüzyona işaret edebilir.
  • Daha uzun dönem iyileşme sürecinde hasta ağızını açmakta veya kapatmakta güçlük çekiyorsa hasta sahibi veteriner bakımı aramalıdır.
    • Bu, TME ankilozu/psödoankilozu veya kırık onarımında redüksiyon kaybına işaret edebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

  • Eşzamanlı travmatik beyin hasarı veya diğer politravması olan hastada mandibula kırıklarının yönetimi
  • Eşzamanlı politravmalı mandibula travması olgularında hasta önce politravma açısından stabilize edilmelidir. Mandibula kırığı ağızlık, analjezik, yumuşak mama ve açık kırıkta antibiyotikle medikal olarak yönetilmelidir. Hasta stabilize olup genel anestezi için uygun bulunduktan sonra BT ve definitif kırık fiksasyonu uygulanabilir.
  • Eşzamanlı mandibula ve diğer fasiyal/orbital/maksiller kırıkların yönetimi
  • Hem orta yüz hem mandibula kırığı olan olgularda her iki yaralanma eşzamanlı tedavi edilebilir. BT sonrasında definitif tedavi planı belirlenebilir. BT, tedavi planlaması ve daha sonra definitif cerrahiye olanak vermek üzere sedasyon altında veya anestezi altında hemen onarıma geçişle yapılabilir. Genel olarak önce orta yüz kırıkları, ardından mandibula kırıkları fikse edilir (en stabilden en az stabile doğru yaklaşılır). Hatırlatma olarak, orta yüz kırığı varsa ağızlık yerleştirilmemelidir; çünkü bu kırık segmentlerini basabilir ve hasta rahatsızlığını artırabilir.
  • Dental/neoplastik hastalığa bağlı patolojik mandibula kırığı olan hasta
  • Şiddetli periodontal hastalığa bağlı patolojik kırığı olan hastalarda yazar, definitif fiksasyondan önce enfeksiyonun çözülmesini sağlamak üzere dişin çekilmesini ve antibiyotik tedavisinin başlatılmasını önerir. Antibiyotik tedavisinin süresi, yalnızca yumuşak doku enfeksiyonu (granülom/periapikal apse) mi yoksa osteomiyelit (radyografik bulgu ve kemik biyopsisi/kültür) mi olduğuna göre değişir. Yumuşak doku enfeksiyonunda 2 haftalık geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (ör. amoksisilin/klavulanat, klindamisin) önerilir. Osteomiyelitte kemik kültürüne dayalı 6 haftalık antibiyotik tedavisi endikedir. Her iki durumda da fiksasyon, enfeksiyon temizlenene kadar ertelenmelidir. Fiksasyon ertelenirken hasta ağızlık koaptasyonuna alınmalıdır. Bazı olgularda bu geçici MMF başarılı iyileşme sağlar. Sağlanmazsa fiksasyon 6. haftada yapılabilir ve başarılı sonuç için büyük olasılıkla kemik greft materyali eklenmesi gerekir.
  • Patolojik kırık neoplaziye sekonder litik kemikle ilişkili görünüyorsa biyopsi (ve osteomiyeliti dışlamak için kültür) yapılmalıdır. Sonuçlar beklenirken hasta ağızlığa alınmalı, analjezi uygulanmalı ve oral klindamisin başlanmalıdır.
  • Ağız boşluğundaki en yaygın neoplazmalar ameloblastoma, skuamöz hücreli karsinom, oral malign melanom, fibrosarkom ve osteosarkomdur. Hepsi mandibulada lizise yol açabilir. Ameloblastoma, skuamöz hücreli karsinom ve osteosarkom kemik içinde gelişebilir ve belirgin yumuşak doku lezyonu olmadan yalnızca şiddetli kemik lizisiyle prezante olabilir. Patolojik kırıkla birlikte şiddetli kemik lizisi olağanüstü ağrılıdır; bu nedenle multimodal analjezi esastır.
  • Cerrahi tedavi, lizis ve kırığa bağlı kemik ağrısını palye etmek ve uzun dönem remisyon sağlamak için en iyi yöntemdir. Buna mandibulektomi dahildir; cerrahinin kapsamı tümör tipine ve hastalık yaygınlığına bağlıdır. Genel olarak evrelemede lokal veya uzak metastaz yoksa cerrahi, ameloblastoma ve skuamöz hücreli karsinomda uzun dönem remisyon sağlayabilir (önceki çalışmalarda medyan sağkalım süresi [MST] ulaşılmamıştır). Fibrosarkom ve osteosarkomda tümör boyutundan bağımsız olarak cerrahiyle yaklaşık 1,5–2 yıllık MST elde edilebilir (tümör çevresinde normal doku marjı sağlanabildiği sürece). Evre 1–2 melanomda (lokal veya uzak metastaz yok, tümör <4 cm) cerrahiyle MST sırasıyla 818–874 gündür. Evre 3 melanomda (lokal metastaz veya tümör >4 cm) cerrahiyle MST 200 gündür. Patolojik kırıklı neoplastik kemik lizisi olgularında radyasyon genellikle önerilmez; çünkü yalnızca kemik lizisi ağrısını kontrol eder, kırığın kendisinden kaynaklanan sekonder ağrıyı kontrol etmez. Bu nedenle cerrahi veya medikal palyasyon (analjezi ± bifosfonatlar) önerilir. Sahipler, patolojik kırık varken yalnızca medikal yönetimle ağrı kontrolünün zor olacağı ve yaşam kalitesi kaygıları nedeniyle sağkalımın büyük olasılıkla kısa olacağı konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Çekim sırasında iyatrojenik mandibula kırığının yönetimi
  • Çekim sırasında kemik iyatrojenik olarak kırılırsa, kalan sağlıklı kemiğin kapsamını değerlendirmek ve en uygun tedavi seçeneğini belirlemek için dental radyografi yapılmalıdır. Kemiğin ileri derecede hastalıklı/kırık segmentlerini yeniden hizalamak için kalitesinin yetersiz olduğu olgularda, kırık segmentlerinin birbirine sürtünmesinden kaynaklanan rahatsızlığı gidermek için küçük bir kurtarıcı mandibulektomi en iyi seçenek olabilir. Dental radyografın yerel bir diş hekimine gönderilmesi bu kararda yardımcı olabilir.
  • Yeterli kemik varsa fiksasyon yapılmalıdır. Kırık kanin dişi bölgesindeyse ağızlık koaptasyonu sıklıkla başarılı olmaz; çünkü MMF en iyi kaudal kırıkların (çiğneme kaslarının tutunduğu yer) hareketini kısıtlar. Serklaj teli veya interdental tel ve kompozit splint genellikle en iyi seçenektir.
  • Serklaj teli yalnızca sıkıldığında kırığı çökertmiyorsa uygundur; olgu seçimi esastır. Klinisyen, kırığı serklaj teliyle aynı şekilde tutarak bunun kırığı iyi redükte edip etmediğini veya klinik maloklüzyona yol açıp açmadığını değerlendirebilir. Serklaj yerleştirildikten sonra dental radyografi de bunun yanlış seçim olduğunu gösterebilir; bu durumda tel çıkarılmalı ve bunun yerine interdental tel ve splint uygulanmalıdır. Pratikte interdental tel uygulama rahatlığı, bu teknikteki önceki eğitime ve tel ile splint malzemelerinin mevcudiyetine bağlıdır. Sevk edilecekse hasta ağızlığa alınmalı (etkili olması olası olmasa da), analjezi uygulanmalı ve antibiyotik başlanmalıdır (açık kırık için). İdeal olarak kırık yaralanmadan sonraki 72 saat içinde fikse edilmelidir; bir haftaya kadar da uygundur.
  • Çok kısıtlı mali imkânlarla mandibula kırığının yönetimi
  • Genel olarak yazarın görüşüne göre hiçbir köpek çene kırığından ölmemelidir. Fizik muayenede başka şiddetli orta yüz veya travmatik beyin hasarı yoksa mandibula kırıklarının prognozu mükemmeldir. İdeal olarak diğer travmanın tam değerlendirilmesi ve prognostik tartışmaya rehberlik için BT yapılmalıdır; ancak bu karşılanamıyorsa ve fizik muayenede orta yüz veya travmatik beyin hasarının belirgin bulguları yoksa klinisyen yaralanmanın mandibula ile sınırlı olduğunu varsayabilir. Kafatası radyografisinden kaçınılmalıdır; bunun fizik muayenenin ötesinde prognozu önemli ölçüde değiştirecek anlamlı bilgi sağlaması son derece olası değildir. Bu kaynaklar tedavi için saklanmalıdır.
  • Hasta ağızlığa alınmalı ve analjeziyle (+ açık kırıkta antibiyotik) tedavi edilmelidir. Hasta yiyemiyorsa beslenme ve ağrı yönetimini kolaylaştırmak için geçici beslenme tüpü yerleştirilebilir. Beslenme tüpü yerleştirme maliyeti engelleyiciyse bunun yerine şırınga ile besleme yapılabilir. Yazar geleneksel olarak hastaya bu şekilde 1 haftalık medikal yönetim uygular; bir hafta sonra kırık segmentlerinin şiddetli hareketi nedeniyle ağrı yeterince kontrol edilemezse ve sahip kırık stabilizasyonunu sürdüremiyorsa insani ötenazi endikedir.
  • Çoğu olguda ağızlık tedavisi ve zamanla kırık iyileşir. Ancak ağızlık koaptasyonu ciddi deplasmanlı kırıklar için ideal tedavi olmadığından sıklıkla sekonder maloklüzyon gelişir. Sahip, gelecekte tedavi gereksiniminin olası olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.