GirişKayıt

Metisiline Dirençli Stafilokok Enfeksiyonları

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Metisiline dirençli stafilokoklar (MRS), metisilin direnci kazandıran bir geni (en sık mecA) edinmiş stafilokok türleridir. Bu durum, normal ve gerekli bir bakteri hücre duvarı yapısı olan penisilin bağlayan proteinin değişmesine yol açar ve β-laktam antimikrobiyal ilaçlara (penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler dahil) afiniteyi azaltır. Sonuç olarak, yaygın kullanılan geniş bir antimikrobiyal ilaç yelpazesine direnç gelişir. MRS ayrıca sıklıkla başka direnç genleri veya mutasyonlar da edinerek, mevcut tedavi seçeneklerinin çoğuna dirençli olabilen çoklu ilaç dirençli suşlara yol açar.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • Metisilin direnci herhangi bir stafilokok türünde ortaya çıkabilir; ancak birçok türün klinik önemi sınırlıdır. Direnç virülansı doğrudan etkilemez ve MRS, duyarlı karşılıklarına göre özünde daha virülan değildir; yine de enfeksiyon geliştiğinde antimikrobiyal direnç tedavi ve prognozu karmaşıklaştırabilir.
  • Koagülaz pozitif stafilokoklar, özellikle metisiline dirençli Staphylococcus pseudintermedius (MRSP), metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve metisiline dirençli Staphylococcus schleiferi (MRSS), en yaygın patojenik stafilokoklardır.
    • Staphylococcus schleiferi'nin iki alttürü vardır: S schleiferi coagulans (koagülaz pozitif) ve S schleiferi schleiferi (koagülaz negatif)
    • Her ikisi de metisiline dirençli (MRSS) olabilir ve ağırlıklı olarak deri ve kulak hastalıklarıyla ilişkilidir.
  • Koagülaz negatif stafilokoklarda metisilin direnci yaygın olsa da, bu geniş tür grubunun klinik önemi sınırlıdır. Bazı türler (örn. S schleiferi, S haemolyticus, S epidermidis, S lugdunensis, S felis) ara sıra hastalık oluşturabilir (çoğunlukla bağışıklığı baskılanmış hastalarda); diğerleri çoğunlukla kommensal veya kontaminan olarak bulunur ve klinik önemleri azdır veya yoktur.

Patofizyoloji

  • MRS enfeksiyonlarında hastalığın patofizyolojisi, herhangi bir stafilokok enfeksiyonundakiyle aynıdır. Direnç, hastalığın nasıl geliştiğini etkilemez. Stafilokok enfeksiyonları fırsatçıdır ve tipik olarak altta yatan bir soruna (örn. deri bariyeri hasarı) ikincil olarak ortaya çıkar.
  • Normal fiziksel, fizyolojik veya immünolojik koruyucu mekanizmaların hasarı, stafilokokların çoğalmasına, virülans faktörlerini eksprese etmesine ve hastalık oluşturmasına olanak tanır.
  • Metisilin direnci hastalık patofizyolojisini etkilemez; ancak bakteri suşu seçilen antimikrobiyale dirençliyse tedaviyi karmaşıklaştırabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Herhangi bir sistem etkilenebilir; ancak deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (örn. piyoderma, yara enfeksiyonları) en yaygındır.
  • Stafilokoklar piyodermanın ve cerrahi alan enfeksiyonlarının önde gelen nedenidir ve sistitin yaygın nedenlerindendir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • MRS dünya çapında bulunur; ancak prevalans ve suş dağılımı değişkenlik gösterebilir.
    • MRSP uluslararası düzeyde yaygındır; bir bölgede birkaç ana klonun (suşun) baskın olma eğilimi vardır.
    • MRSA büyük ölçüde insan kaynaklıdır ve evcil hayvanlardaki suşlar ile hastalık insidansı, karşılık gelen insan popülasyonundaki MRSA aktivitesini yansıtır.
  • Köpek kommensali olarak MRSP, sağlıklı köpeklerin küçük bir yüzdesinde (ve sağlıklı kedilerin daha küçük bir yüzdesinde), özellikle orofarenks gibi mukozal yüzeylerde bulunabilir.
    • Kolonize hayvanlar sağlıklıdır ancak herhangi bir stafilokokal enfeksiyona yatkın oldukları klinik durumlarda (örn. deri bariyer hasarı, cerrahi) MRSP enfeksiyonu riski artmış olabilir.
    • MRSA sağlıklı köpek ve kedilerde daha az sıklıkla bulunur ve kolonizasyon büyük olasılıkla temas halindeki insanlardan bulaşın yansımasıdır.
  • Antimikrobiyal maruziyet hem MRSP hem MRSA kolonizasyonu için bir risk faktörüdür. İnsan hastanelerindeki pet terapi köpekleri de MRSA kolonizasyonu riski altındadır.
  • MRSA kolonizasyonu köpek ve kedilerde geçici olma eğilimindedir. Buna karşılık, köpeklerde uzun süreli MRSP saçılımı görülebilir; bunun nedeni büyük olasılıkla S pseudintermedius'un köpeğe adapte bir tür olmasıdır.

Bulaş

  • MRSP için bulaş büyük olasılıkla bir köpektendir.
  • MRSA büyük olasılıkla insan kaynaklarından edinilir.
  • Bulaş, enfekte veya kolonize bir bireyle doğrudan veya dolaylı temas yoluyla gerçekleşir.
    • Enfekte bölgelerle (örn. enfekte yara) doğrudan temas, enfeksiyon bölgesindeki yüksek bakteriyel yük nedeniyle muhtemelen en yüksek riskli durumdur.
      • Kolonizasyon bölgelerine (örn. burun, ağız, perineum) doğrudan temas da endişe konusudur.
    • Çevre, fomitler veya kontamine personelden (örn. klinik personelinin elleri veya giysileri) dolaylı bulaş da muhtemelen bir risk oluşturur.
  • Stafilokoklar kapalı ortamlarda günlerden haftalara kadar kalabilir.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Alerjik deri hastalığı
  • Yaralar
  • Cerrahi
  • İYE yatkınlığı (örn. anatomik anomaliler)

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Tüm türler duyarlıdır. Hastalık insidansı ve farklı stafilokok türlerinden enfeksiyon için relatif risk hayvan türleri arasında değişir.

Irk

  • MRS enfeksiyonu için ırk predispozisyonu yoktur; ancak stafilokok enfeksiyonlarına yatkın ırklar (örn. atopi ve sekonder stafilokokal piyoderma insidansı daha yüksek olan ırklar) MRS enfeksiyonu için karşılık gelen yükselmiş riske sahiptir.

Klinik Öykü

  • Öykü, hayvanları stafilokok enfeksiyonuna yatkınlaştıran faktörleri (örn. deri hastalıkları, yaralar, cerrahi işlemler) ortaya koyabilir.
  • MRS enfeksiyonu olan hastalarda yakın tarihli antimikrobiyal maruziyeti veya hastaneye yatış belirlenebilir.
    • Antimikrobiyallere maruziyet açıkça bir risk faktörü olsa da, MRS enfeksiyonları herhangi bir önceki antimikrobiyal kullanımı olmaksızın da ortaya çıkabilir.
  • MRSA enfeksiyonu olan hastalarda sahibin insan sağlık sistemiyle hasta veya sağlık çalışanı olarak teması sıklıkla belirlenir.

Klinik Prezentasyon

  • Klinik prezentasyon değişkendir ve mevcut enfeksiyon tipine bağlıdır. Yaygın klinik prezentasyonlar şunlardır:
  • Deri enfeksiyonları (örn. yüzey piyoderması, yüzeyel follikülit, derin piyoderma)
  • Cerrahi alan enfeksiyonları dahil yara enfeksiyonları
  • Bakteriyel sistit (potansiyel olarak struvit ürolitiyazisle ilişkili)
  • Otitis (eksterna, media ve interna)

Fizik Muayene Bulguları

  • MRS enfeksiyonları, metisiline duyarlı stafilokokların neden olduğu enfeksiyonlara benzerdir.
  • Fizik muayene bulguları, en sık deri ve yumuşak doku yapısı enfeksiyonları olmak üzere, bir oportunistik enfeksiyonun varlığını yansıtır.
    • Bu, tipik klinik prezentasyonları içerir: pürülan akıntı; inflamasyon; yaralardan veya cerrahi alanlardan ağrı ve şişlik; ya da piyoderma ile papüller, püstüller, epidermal kollaretler veya drene traktlar.
  • Sistit, pnömoni ve sepsis dahil bir dizi başka manifestasyon da bulunabilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Primer ayırıcı tanılar, metisiline duyarlı stafilokokların veya diğer oportunistik bakteriyel patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlardır.

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

  • MRS enfeksiyonunu tanımak için kültür ve duyarlılık testi gereklidir.
  • Primer hastalığı tanımak için başka tanı testleri gerekebilir.
  • MRSA, MRSP veya diğer klinik olarak anlamlı MRS'yi doğrudan saptayan PCR yöntemleri şu anda yoktur. PCR, mecA'yı saptayabilir. Ancak mecA çeşitli stafilokoklarda bulunabildiği için, pozitif mecA PCR klinik olarak anlamlı bir bakterinin (örn. MRSA, MRSP) veya klinik olarak anlamsız metisiline dirençli stafilokok türünün varlığını yansıtabilir ve tanı koydurucu değildir.

Tedavi ve Yönetim

  • Tedavi, mevcut enfeksiyon tipine bağlıdır. Antimikrobiyal seçimi ve enfeksiyon kontrolü hususları dışında, MRS enfeksiyonu olan hastalara, duyarlı stafilokokların neden olduğu enfeksiyonlu hastalara benzer şekilde yaklaşılmalıdır.
  • Metisilin direncinin varlığı tek başına tedavi gereksinimini göstermez; çünkü MRS normal komensal olabilir. Tedavi kararı hastalık sürecine dayanır. Aynı bakteri türünün metisiline duyarlı bir suşu tedavi edilmeyecekse, aynı yaklaşım metisiline dirençli suş için de geçerlidir.

Medikal

  • Spesifik tedaviler hastalığa göre değişir. Birçok yüzeyel enfeksiyon lokal tedaviyle yönetilebilir (örn. yüzeyel follikülit veya yara enfeksiyonunun topikal chlorhexidine ile tedavisi). Deri hastalığında chlorhexidine şampuanlar (%2-%4), durulamalar veya köpükler kullanılabilir. Yaralar için daha düşük (%0,05) chlorhexidine konsantrasyonları endikedir.
  • MRS penisilinlere ve ayrıca veteriner sefalosporinlere ve karbapenemlere dirençlidir.
    • Ara sıra MRS in vitro olarak bunlardan bazılarına duyarlı görünebilir; ancak tedavi etkili olmayacaktır ve laboratuvarlar MRS'yi tüm β-laktamlara dirençli olarak otomatik bildirmelidir.
    • MRS (özellikle MRSP) ek direnç genlerinin edinilmesi yoluyla sıklıkla çeşitli diğer antimikrobiyal ilaçlara da dirençlidir. Bazı olgularda az sayıda seçenek mevcut olabilir.
  • Florokinolonlar etkili olabilir ancak tedaviye yanıt öngörülemez olduğundan ve tedavi sırasında direnç gelişebileceğinden ciddi enfeksiyonlarda mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
  • Doxycycline (5-10 mg/kg PO her 12-24 saatte bir) ve minocycline (5-10 mg/kg PO her 12 saatte bir) potansiyel seçeneklerdir.
    • Minocycline duyarlılığı, doxycycline direnç mekanizmasına bağlı olarak doxycycline'e dirençli izolatlarda mevcut olabilir; bu nedenle minocycline duyarlılık sonuçları mevcut olduğunda faydalıdır.
  • Clindamycin (5,5-11 mg/kg PO her 12 saatte bir) mükemmel bir tedavi seçimi olabilir; ancak laboratuvarlar indüklenebilir clindamycin direncini test etmelidir; bu durum özellikle MRSA açısından endişe vericidir.
  • MRSP sıklıkla çoklu ilaca dirençlidir ve seçenekler sınırlıdır. MRSP için başlıca seçenekler şunlardır:
    • Amikacin
      • Köpeklerde: 15-30 mg/kg IV, IM, SC her 24 saatte bir
      • Kedilerde: 10-15 mg/kg IV, IM, SC her 24 saatte bir
    • Chloramphenicol
      • Köpeklerde: 40-50 mg/kg PO her 6-8 saatte bir
      • Kedilerde: 12,5-20 mg/kg PO her 12 saatte bir
    • Hem amikacin hem de chloramphenicol'e direnç görülebilir.
    • Yazar, eşzamanlı başka etkili bir antimikrobiyal kullanma gereksinimi (hızlı direnç gelişimi nedeniyle) ve toksisite kaygıları nedeniyle rifampin önermemektedir.
  • Alt üriner sistem enfeksiyonlarında nitrofurantoin (4,5-5 mg/kg PO her 8 saatte bir) veya fosfomycin (köpeklerde 40 mg/kg PO her 12 saatte bir; kedilerde kullanılmaz) etkili olabilir.
  • Linezolid gibi daha üst basamak ilaçlar nadir durumlar için saklanmalı; ideal olarak enfeksiyon hastalıkları veya veteriner farmakoloji uzmanına danışılarak kullanılmalıdır.

Cerrahi

  • Cerrahi girişimler hastalığa bağlıdır.
    • Bazı durumlarda (örn. derin cerrahi alan enfeksiyonu), eksplorasyon, nekrotik debrisin uzaklaştırılması, yabancı maddenin çıkarılması, lavaj ve/veya antimikrobiyal emdirilmiş materyallerin (örn. polimetil metakrilat boncukları, polimer jeller) yerleştirilmesi için cerrahi gerekebilir.
  • Yalnızca MRS enfeksiyonunun varlığı, duyarlı stafilokok enfeksiyonuna kıyasla daha fazla cerrahi ihtiyacı göstermez.

Hemşirelik Bakımı

  • Hemşirelik bakımı mevcut enfeksiyon tipine bağlıdır; bulaşma potansiyeli nedeniyle ek enfeksiyon kontrolü uygulamaları (örn. cerrahi önlük, eldiven, çapraz kontaminasyondan kaçınma) gerekir.

Enfeksiyon Kontrolü

  • MRSA ve MRSP enfeksiyon kontrolü açısından endişe kaynağıdır; her ikisi de hastalar arasında bulaşabilir ve zoonotik bulaş mümkündür. Potansiyel risk olgular arasında büyük olasılıkla belirgin biçimde farklılık gösterir.
  • Tedavi edilmemiş, akıntılı lezyonları (örn. piyoderma, yara enfeksiyonları) olan hastalar muhtemelen en büyük riski oluşturur.
  • Derin veya sistemik enfeksiyonu olan hastalar muhtemelen daha az bakteri saçar.
  • Kolonize hastalar mukozal yüzeyler yoluyla saçabilir, ancak daha düşük biyoyük nedeniyle oluşturdukları risk daha düşük olabilir.
  • Klinikte uygulanan enfeksiyon kontrolü önlemlerinin yoğunluğu, bireysel hastanın oluşturduğu riske, hastanın etkili yönetilebilmesine (örn. enfekte hastanın izolasyonda izlenmesi), kliniğin geri kalan hasta popülasyonunun risk durumuna (örn. yüksek ortopedik cerrahi olgu yükü, immünkompromize hastalar) ve kliniğin risk kaçınma düzeyine göre değişir.
  • İdeal olarak, enfekte hastalar klinikteki diğer hastalardan fiziksel (yani izolasyon) ve prosedürel (örn. kişisel koruyucu ekipman, eşya paylaşımından kaçınma) olarak ayrılmalıdır.
  • MRS, doğru kullanıldığında rutin klinik dezenfektanlara duyarlıdır.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

  • Ev bakımı ve takip, spesifik stafilokok enfeksiyonuna göre değişir. Bulaşıcılık ve zoonotik riskin tartışılması endikedir.
  • Zoonotik bulaş riskleri iyi anlaşılmamış olsa ve büyük olasılıkla sınırlı olsa da, temel uygulamalar (örn. el hijyenine dikkat, enfeksiyon veya kolonizasyon bölgelerine [örn. ağız, burun, perine] temastan kaçınma) gereklidir.
  • Hanede enfeksiyon riski daha yüksek bireyler (örn. bebekler, yaşlılar, gebe kadınlar, immünkompromize kişiler) varsa, hijyen uygulamalarına özel dikkat endikedir.
  • Yüksek düzeyde kontamine olabilecek yerler (örn. yara enfeksiyonu veya piyoderması olan bir hastanın kullandığı köpek yatağı) sıcak hava ile kurutularak yıkanmalıdır.
  • Enfekte yaralar, çevresel kontaminasyonu azaltmak için mümkün olduğunda kapatılmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

  • Takip, mevcut klinik hastalığa göre belirlenir. MRS varlığı gerekli takibi etkilemez.
  • Kolonizasyon Taraması
  • Tedavi sonrası MRS kolonizasyonu için testin faydası azdır çünkü tedavinin amacı klinik şifa olup mikrobiyolojik şifa değildir. MRS dahil stafilokoklar yaygın kommensallerdir ve başarılı tedaviden sonra mukozal veya deri bölgelerinde MRS'nin sürmesi beklenmedik değildir.
  • MRSA kolonizasyonu geçici ve kendini sınırlayıcı olma eğilimindedir.
  • MRSP kolonizasyonu köpeklerde uzayabilir ve potansiyel olarak yaşam boyu sürebilir.
  • Hayvanlarda bilinen etkili dekolonizasyon tedavi yaklaşımları yoktur.
  • Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı ve Süresi
  • Enfeksiyon tipine bağlıdır ve MRS enfeksiyonunun varlığından etkilenmez

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Prognoz ve komplikasyonlar, hastalığın tipi ve şiddetine ve uygun tedavinin sağlanabilmesi için MRS enfeksiyonunun tanımlanmasına bağlıdır.
  • Çoğu MRS enfeksiyonunun prognozu iyidir çünkü bunlar genellikle uygun tedaviye iyi yanıt veren deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarıdır.
    • Daha fazla sistemik tutulumda (ör. pnömoni, sepsis) prognoz daha kötüdür; özellikle MRS nedeninin tanımlanmasında gecikme varsa.
  • Cerrahi implantları (ör. tibial plateau leveling osteotomy plakları) içeren enfeksiyonlar, stafilokokların biyofilm oluşturma eğilimi nedeniyle tedavi edilmesi daha zordur.
    • Bu tür olgularda antimikrobiyal tedavi geçici (ancak uzun süreli olmayan) klinik düzelme sağlayabilir ve implantın çıkarılmasını gerektirir.

Korunma ve Aşılama

  • Mevcut bir aşı yoktur.
  • Stafilokok enfeksiyonları tipik olarak sekonder olduğundan korunma altta yatan nedenlerin azaltılmasına odaklanır.
  • Altta yatan sorunların (ör. alerjik deri hastalığı) kontrolü, iyi yara bakımı ve cerrahi aseptik teknik kullanımı ve diğer genel uygulamalar herhangi bir stafilokok enfeksiyonu riskini azaltabilir.
  • Antimikrobiyal kullanımının sınırlandırılması MRS enfeksiyonu riskini azaltabilir.

Zoonotik Değerlendirmeler

  • Zoonotik riskler stafilokok türleri arasında değişir ve iyi nicelleştirilmemiştir.
  • MRSA önemli bir insan patojeni olduğu için asıl kaygı kaynağıdır.
    • İnsanlar ile hayvanlar arasında MRSA bulaşı açıkça gerçekleşir ancak esas olarak insan-hayvan yönünde olabilir, hayvan-insan yönünde değil. Evcil hayvanlardan MRSA'nın zoonotik bulaşı muhtemelen nadirdir ve bir evcil hayvan sahibinden edinilen MRSA ile enfekte veya kolonize ise, ev içi temaslılar muhtemelen kediden çok enfekte sahibinden daha büyük risk altındadır. Enfekte/kolonize hayvanlar MRSA'yı hane dışında (ör. pet terapi, veteriner klinikinden enfeksiyon) edinirlerse daha büyük risk oluşturur.
    • Veteriner personelin artmış MRSA kolonizasyonu riski altında olduğu gösterilmiştir; bunun nedeni muhtemelen büyük sayıda hayvanla temas olup bunların küçük bir yüzdesi MRSA taşıyıcısı olabilir.
  • MRSP insanlarda enfeksiyonlara yol açabilir; ancak bu nadirdir.
    • MRSP kolonizasyonu evcil hayvan sahipleri ve klinisyenlerde bulunabilir, ancak hastalık nadiren gelişir.
    • Bu durum iletişim zorlukları yaratabilir. MRSP zoonotik bir patojen olsa da insidans çok düşüktür. Ayrıca MRSP'nin duyarlı S.pseudintermedius'tan daha fazla zoonotik enfeksiyon oluşturma olasılığı olmadığını; ancak oluştuğunda tedavi edilmesinin daha zor olduğunu dikkate almak önemlidir. Bu düşük risk, S.pseudintermedius'un çoğu köpekte bulunması ve milyonlarca insanın köpeklerle her gün yakın temas halinde olmasına karşın insanlarda S.pseudintermedius enfeksiyonlarının nadiren bildirilmesiyle vurgulanır. Potansiyel riskleri göz ardı etmemek, ancak aşırı kaygı veya eylemlerden kaçınmak için bunları doğru perspektifte tutmak önemlidir.
  • Diğer stafilokoklar, özellikle koagülaz-negatif türler, sınırlı veya hiç zoonotik risk oluşturmaz.

Klinik Zorluklar

  • Stafilokok enfeksiyonları tipik olarak tanımlanması ve tanısı kolaydır.
  • MRS'nin tanımlanması için kültür ve duyarlılık testleri gereklidir.
  • Örneklerin kültür için gönderilememesi veya gönderilmemesi başlıca tanısal zorluktur ve MRS enfeksiyonlarının tanımlanmasındaki gecikmeler prognozu olumsuz etkileyebilir.