GirişKayıt

Monositoz

Önemli Başlıklar

  • Monositoz, mutlak periferik monosit sayısında artıştır. İnflamasyon (nekroz, immün aracılı durumlar ve/veya neoplazi gibi enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan nedenlerden kaynaklanan) evcil hayvanlarda monositozun en yaygın nedenidir; bu durumlarda sıklıkla eşzamanlı nötrofili gözlenir. Monositoz ayrıca glukokortikoidlere sekonder olarak da (bir “stres lökogramı”nın parçası olarak), özellikle köpeklerde gözlenebilir.
  • Monositoz ayrıca belirli neoplazilerle (örn. lenfoma) paraneoplastik bir durum olarak veya akut kemik iliği hasarının iyileşme döneminde de ortaya çıkabilir.
  • Aşırı monositoz (monosit sayısı >50.000/µL) neoplastik bir süreci (örn. monositik/miyelomonositik lösemi) düşündürür; bu durumlar nadirdir.
  • Görece hafif monositoz olgularında (monosit sayısı üst referans limitinin <2×'i), özellikle monositozun glukokortikoid uygulamasına sekonder olduğu veya belirgin bir inflamasyon kaynağı (örn. dermatit, gingivit) olduğundan şüpheleniliyorsa, tanısal inceleme gerekmeyebilir. Daha belirgin monositoz, özellikle klinik hastalık bağlamındaysa, kaynağı belirlemek için tanısal incelemeyi gerektirebilir. İnceleme klinik görünüme göre değişmekle birlikte tanısal görüntüleme, enfeksiyöz hastalık testleri, kemik iliği değerlendirmesi ve hücre soyu belirlemeye yönelik özel moleküler testleri içerebilir.
  • Tedavi ve prognoz, monositoza neden olan altta yatan bozukluğa göre değişir.
  • Monositoz varlığının belirli bozukluklarda prognostik olduğu gösterilmiştir. Protein kaybettiren enteropatili Yorkshire terrier'lerde ve mast hücre tümörleri ile lenfoma gibi neoplazili köpeklerde kısalmış sağkalım süresiyle ilişkili bulunmuştur. Monositoz ayrıca malnütrisyon nedeniyle tedavi edilen köpeklerde daha uzun iyileşme süresiyle de ilişkili bulunmuştur.

Klinik Patofizyoloji

  • Monositler inflamasyonun başlatılmasında, damar sisteminin denetiminde ve antijenlerin lenfoid dokuya taşınmasında işlev gören lökositlerdir (WBC). Ayrıca tümör hücrelerinin yıkımında da rol oynarlar. Monositler kemik iliğinden köken alır. Dolaşıma salındıktan sonra yarı ömürleri 1-2 gündür; ardından dokulara göç eder ve makrofajlara ve dendritik hücrelere diferansiye olurlar. Damar sistemi içinde hem dolaşan hem de marjine (marginating) havuzlarda bulunurlar. Monosit rezervuarları kemik iliği ve dalakta (kırmızı pulp) mevcuttur.
  • Fare modellerinde monositler, Ly6C gibi yüzey moleküllerinin değişken ekspresyonuna dayalı olarak inflamatuvar ve denetleyici/yerleşik monositler olarak ayrılabilir.
  • İnflamatuvar monositler kas hasarı veya doku travmasından sonra 6 saate kadar yara infiltratlarında saptanmıştır ve nihayetinde makrofajlara veya dendritik hücrelere diferansiye olmadan önce inflamatuvar ve fagositik işlevlere katıldıkları düşünülmektedir.
  • Denetleyici/yerleşik monositlerin daha çok anti-inflamatuvar bir rol oynadığı ve doku onarımına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Damarsal endotel boyunca yavaşça sürünerek potansiyel hasar veya enfeksiyon açısından denetim yaptıkları gösterilmiştir.
  • Dokulardaki makrofajlar, çoğu embriyolojik kökenli olduğu düşünülen yerleşik makrofajlar veya kandan inflamasyon bölgelerine çağrılan monositlerden köken alan monosit-türevli makrofajlar olabilir. Makrofajların işlevleri arasında denetim, ölü hücrelerin ve hücresel debrisin uzaklaştırılması, patojenlere karşı savunma ile yara iyileşmesinin, doku modellemesinin ve onarımın desteklenmesi yer alır.
  • Dendritik hücreler de monositlerden köken alabilir; ancak doğrudan kemik iliğindeki öncü hücrelerden de oluşabilir ve esas olarak T lenfositlere antijen sunumunda işlev görür.
  • Monositlerin, makrofajların ve dendritik hücrelerin gelişimi ve işlevinin tam incelemesi için Didaktik Fizyoloji'ye bakınız.
  • Monositoz Mekanizması
  • Monositoz, periferik mutlak monosit sayısının artmasıdır.
  • Monosit sayısı, monositlerin kemik iliğinde üretim ve salınma hızı, marjine ile dolaşan havuzlardaki hücre oranı ve monositlerin dokulara göç hızı tarafından belirlenir. Periferik monosit sayımında yalnızca dolaşan havuz ölçülür.
  • Basitleştirilmiş ifadeyle, monositoz monosit yaşam süresi ve işlevinin aşağıdaki yönlerinden herhangi birindeki değişikliklerden kaynaklanabilir:
    • Üretim : Monositlerin kemik iliğinde artmış üretimi ve salınması, monositoza katkıda bulunan uygun veya uygunsuz (neoplastik, displastik) bir süreç olabilir.
    • Dağılım : Monositlerin marjine havuzdan dolaşan havuza kayması, dolaşımda saptanabilir monosit sayısını artırır.
    • Kullanım : Monositlerin dokulara çıkışı veya monositlerin yıkımı, dolaşımda ölçülen monositlerde azalmaya yol açabilir. Üretim kullanımı aşarsa monositoz oluşabilir.
  • Monositoz aşağıdaki durumlara yanıt olarak ortaya çıkabilir:
    • İnflamasyon
      • İnflamasyon, lökositlerin (WBC) üretiminde, dağılımında ve kullanımında değişikliklere yol açar.
      • İnflamasyon nekroz, immün aracılı hastalık ve neoplazi gibi enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz durumlarla ortaya çıkabilir. Monositoz kronik granülomatöz hastalığın yaygın bir özelliğidir ve akut ile kronik bakteriyel, fungal, riketsiyal ve protozoal enfeksiyonlarda görülebilir.
      • Monositoz tipik olarak hastalıklı kan veya dokularda makrofaj gereksinimini yansıtır.
      • İnflamatuvar durumlarda eşzamanlı nötrofili tipik olarak gözlenir; çünkü monositler ve nötrofiller kemik iliğinde ortak bir progenitor hücreyi paylaşır ve benzer inflamatuvar sitokinlere yanıt olarak üretimlerini artırır (bkz. Didaktik Fizyoloji ).
    • Glukokortikoid yanıtı ("stres lökogramı")
      • Glukokortikoidlere yanıt olarak lökositozun tipik paterni, monositozlu veya monositozsuz bir nötrofilidir. Lenfopeni de gözlenebilir.
      • Glukokortikoidler WBC'lerin dağılımını ve *kullanımını* değiştirir. Monositoz, marjinal monositlerin mobilizasyonundan kaynaklanır.
    • Katekolamin yanıtı ("fizyolojik lökositoz")
      • Nötrofili ve lenfositoz fizyolojik lökositozun en yaygın bileşenleri olsa da, monositoz veya eozinofili de görülebilir.
      • Katekolaminler WBC'lerin dağılımını değiştirir. Nötrofiller demarjine olur, lenfositler duktus torasikustan mobilize edilir ve lenfositlerin lenf nodlarına girişi engellenir.
      • Katekolamin kaynaklı lökogram değişiklikleri kedilerde diğer evcil türlere göre daha yaygındır. Köpeklerde fizyolojik lökogramlar erişkin köpeklere göre yavrularda daha yaygındır.
    • Paraneoplastik/neoplastik durumlar
      • Bu durumlar, doğrudan (örn. myeloid neoplazmlar) veya tümör ilişkili faktörler yoluyla (örn. granülosit koloni uyarıcı faktör, diğer sitokinler) kontrolsüz lökosit üretimine yol açar.
      • Neoplazi ilişkili inflamasyon (hem solid tümörlerde hem hematolojik malignitelerde görülen) de monositozun bir sürücüsü olabilir.
    • Obezite
      • Adipoz doku makrofajları ve sitokinleri, kemik iliği myeloid progenitörlerinin proliferasyonunu ve ekspansiyonunu doğrudan uyararak nötrofili ve monositoza yol açabilir; bu da adipoz dokudaki inflamasyonu güçlendirir.
  • Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar
  • Klinik sonuçlar tipik olarak primer altta yatan durumdan kaynaklanır ve nadiren monositozun kendisine bağlıdır. Buna bazı dikkate değer istisnalar vardır; bunların çoğu yalnızca aşırı lökositoz olgularında gözlenir (genellikle WBC sayısı >100.000/µL olarak tanımlanır). Böylesi bir aşırı lökositoz monositozdan ziyade nötrofili veya lenfositozdan kaynaklanma olasılığı daha yüksektir; bununla birlikte köpeklerde monositik lösemilerde nadiren aşırı lökositoz bildirilmiştir.
  • Hiperviskozite aşırı lökositozda (WBC sayısı >100.000/µL) ortaya çıkabilir ve küçük kan damarlarının tıkanmasına veya lökostaza yol açar (WBC'lerin kan akımını fiziksel olarak engellediği tıbbi bir acil durum); bu, akut lösemili insanlarda sık görülen bir komplikasyondur. Hiperviskozite ve lökostaz, sıklıkla akciğerleri ve MSS'yi etkileyen inmelere ve organ hasarına yol açabilir.
  • Tümör lizis sendromu en sık hematolojik malignitelerin tedavisi sırasında (en yaygın olarak lenfoid neoplazmlar) ortaya çıkar, ancak spontan da gelişebilir. Bu sendromda çok sayıda WBC hızla yıkılır; bunun sonucunda dolaşıma büyük miktarda potasyum, fosfat ve ürik asit salınır. Sonraki sonuçlar aritmiler, böbrek yetmezliği ve nöbetleri içerebilir.
  • Koagülasyon anormallikleri nadir değildir; çünkü birçok hematopoetik neoplazm hiperkoagülabl bir durumla ilişkilidir ve birçok hasta trombo-hemorajik komplikasyonlar açısından yüksek risk altındadır. Dissemine intravasküler koagülasyon, akut lösemili insanların yaklaşık üçte birinde bildirilmiştir.
  • Monositoz varlığının belirli hastalıklarda prognostik olduğu gösterilmiştir.
    • Monositoz, protein kaybettiren enteropatili Yorkshire terrier'lerde kısalmış sağkalım süresi ve malnütrisyon nedeniyle tedavi edilen köpeklerde daha uzun iyileşme süresi ile ilişkilendirilmiştir.
    • Artmış monositler, artmış nötrofiller ve azalmış lenfositler gibi diğer faktörlerle birlikte, doğal öldürücü hücrelerin ve antitümör yanıtın baskılanması ile kanser ilişkili inflamasyona ve neoanjiyogeneze katkı yoluyla neoplazi progresyonuna katkıda bulunabilir. Monositlerin ürettiği büyüme faktörleri tümör sağkalımını ve proliferasyonunu destekleyebilir. Monositoz ve/veya azalmış lenfosit:monosit oranı, mast hücre tümörleri ve lenfoma gibi neoplazmlı veteriner hastalarda daha kısa sağkalım süresi ile ilişkilendirilmiştir.

Etiyoloji ve Ayırıcı Tanılar

  • Monositoz için Ayırıcı Tanılar
  • Aşağıda listelenen kategorilerin tümü monositoz ile ilişkili olabilir. Spesifik örnekler veteriner literatüründe bildirilen olgulara dayanır ancak muhtemelen kapsamlı bir listeyi temsil etmez. İnflamasyon (enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan nedenlerden) ve glukokortikoidler (özellikle köpeklerde) küçük hayvanlarda monositozun en yaygın nedenleridir.
  • Monositoz akut ve kronik enfeksiyonlarda, özellikle bakteriyel, fungal ve protozoal enfeksiyonlarda görülebilir.
  • Veteriner literatüründe monositoz ile ilişkili olarak bildirilen enfeksiyonlar şunları içerir:
    • Acanthamoeba spp
    • Acanthocheilonema reconditum
    • Aktinomikoz ve nokardiyoz
    • Aelurostrongylus abstrusus
    • Anaplasma phagocytophilum
    • Angiostronglyus vasorum
    • Bakteriyemi
    • Babesiyoz (Babesia gibsoni, B vogeli ve B canis dahil)
    • Koksidioidomikoz
    • Coronavirüs (deneysel enfeksiyon)
    • Crenosoma vulpis
    • Dirofilariyazis (Dirofilaria repens ve D immitis dahil)
    • Ehrlichiosis
    • FIV
    • FeLV
    • Hepatozoon canis
    • Leyşmanyoz
    • Leptospiroz
      • Kronik subklinik enfeksiyonlu bir kedide monositoz bildirilmiştir.
    • Mycoplasma spp (hemotropik mikoplazmalar)
    • Platynosomiasis fastosum (kedi karaciğer kelebeği)
    • Pitiöz/lagenidiyoz (oomikoz)
    • Rangelia vitalii
    • Rhodococcus equi
    • Diğer vektör kaynaklı hastalıklar (örn. bartonellozis, Rocky Mountain spotted fever veya koenfeksiyonlar)
  • İnflamatuvar
  • Monositoz birçok akut ve kronik inflamatuvar durumda gözlenebilir.
  • Veteriner literatüründe monositozla ilişkili olarak bildirilen inflamatuvar durumlar şunlardır:
    • Kolelitiazis
    • Kronik enteropati (lenfoplazmasitik enterit ve protein kaybettiren enteropati dahil)
    • Zehirlenme (çukur engerek)
    • Hipertrofik osteodistrofi
    • İmmün aracılı hemolitik anemi
    • Malnütrisyon
    • Nekroz (örn. nekrozlu şiddetli pankreatit, nekrotik tümörler)
    • Obezite
    • Piyometra
    • Steroid-yanıtlı menenjit-arterit
  • Akut monositik/miyelomonositik lösemi
  • Akut miyeloblastik lösemi
  • Kronik monositik/miyelomonositik lösemi
  • Histiyositik sarkom (neoplastik ve/veya paraneoplastik)
  • Miyelodisplastik/miyeloproliferatif neoplazi
  • Paraneoplastik
  • Kronik lenfositik lösemi
  • Histiyositik sarkom (neoplastik ve/veya paraneoplastik)
  • Lenfoma
  • Mast hücreli neoplazmlar/sistemik mastositoz
  • Menenjiyom
  • Rektal adenomatöz polip
  • Renal karsinom
  • Yumuşak doku sarkomu
  • Ürotelyal karsinom
  • Çeşitli
  • Glukokortikoid fazlalığı (örn. stres yanıtı, ekzojen uygulama, hiperadrenokortisizm, ACTH uygulaması)
  • Granülosit koloni uyarıcı faktör uygulaması
  • Kemik iliği hasarından iyileşme (örn. kemoterapi, parvovirüs enfeksiyonu)

Hasta Değerlendirmesi

Öykü

  • Evcil hayvan sahibi soruları aşağıdakileri kapsamalıdır:
    • Topikal uygulama dahil (örn. oftalmik, otik, dermatolojik) yakın dönem glukokortikoid öyküsü
    • Hastanın kan alımı veya veteriner ziyaretleri sırasında tipik olarak stresli veya korkmuş olup olmadığı
      • Fizyolojik monositoza yol açabilir
    • Enfeksiyöz hastalık riski
      • Coğrafi ve seyahat ilişkili risk faktörleri
      • Endoparazitisid ile pire, kene ve kalp kurdu önleyicilerinin kullanımı
      • Köpeklerde vektör kaynaklı hastalık (örn. ehrlişiyoz/anaplazmoz) veya kedilerde viral hastalık (FeLV/FIV) için yakın dönem testler
    • Kronik inflamatuar durumlar (örn. deri hastalıkları, kulak hastalıkları, diş hastalıkları)

Fizik Muayene Bulguları

  • Fizik muayene bulguları altta yatan hastalığa göre değişebilir. Fizyolojik veya glukokortikoid ilişkili monositozu olan hastalarda fizik muayene normal olabilir.
  • Kronik inflamasyon bulguları (örn. dermatit, otitis, periodontitis) veya neoplazi düşündürebilecek diğer bulgular (örn. organomegali, lenfadenopati) not edilmelidir.

Tanısal Yaklaşım

  • Monositoz nadiren izole olarak ortaya çıkar (monositik lösemi gibi nadir neoplastik süreçler hariç) ve daha sıklıkla bir glukokortikoid veya katekolamin yanıtının ya da enfeksiyon, nekroz veya neoplazi ile ilişkili olabilen inflamasyonun bir göstergesidir. Bu durumlarla eşzamanlı nötrofili yaygındır. Lökogram paterni değerlendirilmelidir; çünkü lökogramın strese, katekolaminlere veya akut ya da kronik inflamasyona bağlı olup olmadığına dair ipuçları sağlayabilir ( Tablo 1 ) ve ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olabilir.
  • Hafif bir monositoz (<2× üst referans limiti) tanısal inceleme gerektirmeyebilir; çünkü stres veya katekolamin yanıtının bir parçası olabilir. Benzer şekilde, klinik öyküde veya fizik muayenede kronik inflamasyon kaynağı (örn. dermatit) saptanırsa tanısal inceleme gerekmeyebilir; monositozun düzeldiğinden emin olmak için inflamatuvar hastalığın tedavisinden sonra CBC yeniden kontrol edilebilir.
  • Daha belirgin bir monositoz (>2× üst referans limiti), özellikle aşırıysa (monosit sayısı >50.000/µL) veya belirgin nötrofili, diğer hücre soylarında değişiklikler ya da klinik hastalık eşlik ediyorsa, daha kapsamlı bir tanısal inceleme gerektirebilir.

Önerilen tanısal testler:

  • CBC
  • Kan yayması değerlendirmesi

Düşünülmesi gereken tanısal testler:

  • Serum biyokimya profili ve idrar analizi
  • Tanısal görüntüleme
  • Enfeksiyöz hastalık testleri
  • Hedefli veya özel testler
    • Kemik iliği değerlendirmesi
    • Soy tanımlama ve fenotipleme
    • Lenf nodu, organ veya sıvı aspiratları

CBC

  • Monositozlu bir hastanın ilk değerlendirmesinde CBC'nin kapsamlı değerlendirilmesi esastır. Özellikle aşağıdaki değerlendirmeler yapılmalıdır:
    • Diğer WBC'lerde yükselme ve lökositozun ayırt edilebilir bir “patern” gösterip göstermediğinin değerlendirilmesi (yani stres lökogramı, fizyolojik lökositoz, inflamatuvar lökogram; Tablo 1 )
    • Lökositoz/monositoz büyüklüğünün değerlendirilmesi
      • Glukokortikoid veya katekolamin uyarımından kaynaklanan lökositoz tipik olarak daha düşük büyüklüktedir; bu olgularda nötrofili tipik olarak köpeklerde üst referans sınırının 2×'ini veya kedilerde 4×'ini aşmaz.
        • Fizyolojik veya inflamatuvar lenfositoz tipik olarak hafiftir (<üst referans sınırının 2×'i) ancak ara sıra köpeklerde ve özellikle kedilerde bu değeri aşabilir.
        • Benzer şekilde, inflamatuvar veya glukokortikoid ilişkili monositoz tipik olarak hafiftir (<üst referans sınırının 2×'i) ve çoğu zaman bir nötrofili eşlik eder.
      • Aşırı lökositoz, veteriner hastalarda yaygın olarak WBC sayısı ≥50.000/µL olarak tanımlanır.
        • Bireysel hücre sayılarında orta ile aşırı artışlar (örn. monositler veya lenfositler ≥35.000-50.000/µL) altta yatan neoplastik süreci daha güçlü düşündürebilir. Kan yayması incelemesinde atipik veya immatür hücreler not edilebilir.
    • Altta yatan hastalık veya kemik iliği bozukluğu varlığına ilişkin ipuçları sağlayabilecek diğer CBC değişikliklerinin değerlendirilmesi; bunlar şunlardır:
      • Anemi
        • Rejeneratif olmayan anemi, kemik iliği hastalığı veya kronik inflamatuvar ya da neoplastik bozukluklarla not edilebilir.
        • Rejeneratif anemi, altta yatan hemoraji veya hemolizi düşündürür. Monositoz, immün aracılı hemolitik anemi ve felin hemotropik mikoplazmoz ile ilişkili olabilir.
        • Makrositoz, rejeneratif anemilerde not edilebilir ancak miyelodisplastik bozukluklar ve FeLV ile de görülebilir.
        • Çekirdekli RBC'ler rejeneratif yanıtın bir parçası olarak görülebilir; ancak çekirdekli RBC'lerde artış, sıklıkla eşzamanlı anemi olmaksızın, kritik hastalığı olan hastalarda (sepsis, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu ve ısı çarpması dahil) bildirilmiştir; bu durumda hastalık şiddetini ve prognozu yansıtabilir; ayrıca kurşun toksikozu, splenik hastalık veya kemik iliği hastalığı olan hastalarda da bildirilmiştir.
      • Eritrositoz
        • Eritrositoz, köpeklerde katekolamin ilişkili splenik kontraksiyon sonucu fizyolojik lökositozla eşzamanlı görülebilir.
        • Hasta altta yatan inflamatuvar, neoplastik veya diğer hastalık nedeniyle dehidrate ise relatif eritrositoz oluşabilir.
      • Trombositoz
        • İnflamatuvar ve neoplastik hastalıklar, veteriner hastalarda trombositozun yaygın nedenleridir.
        • Hiperadrenokortisizm ve glukokortikoid uygulaması da köpeklerde trombositozun yaygın nedenleridir.
        • Katekolaminlerin indüklediği splenik kontraksiyon da köpeklerde trombositoza yol açabilir.
      • Trombositopeni
        • Trombositopeni birçok enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik bozuklukta görülebilir.
        • Trombositopeni ayrıca lökositlerin klonal proliferasyonuna (yani lösemi) eşlik edebilen kemik iliğindeki megakaryositik hipoplazi nedeniyle de ortaya çıkabilir.
      • Anormal hücreler hematoloji analizörü tarafından işaretlenebilir; bu durum kapsamlı bir kan yayması değerlendirmesini gerektirmelidir.
    • Analizör tarafından üretilen WBC saçılım grafiğinin ve analizör tarafından başlatılan uyarıların değerlendirilmesi
      • WBC saçılım grafiği yorumu hakkında kapsamlı bilgi için lökositoz klinik monografisine bakınız.
      • Analizör saçılım grafiği ve uyarılarının analizi, klinik içi bir analizör kullanıldığında kalite kontrolünde önemli bir adımdır. Bu veriler ayrıca veteriner referans laboratuvarlarında kalite kontrol için ve potansiyel olarak hatalı sonuçları işaretlemek için kullanılır.
      • Saçılım grafiği (yani scatterplot, “dot plot”), WBC diferansiyellerini elde etmek üzere lazer akış sitometrisi tekniklerini kullanan bir hematoloji analizörü tarafından üretilen görsel bir temsildir. Bu teknoloji hem referans laboratuvar hem de masaüstü (yani klinik içi) analizörlerde kullanılır.
        • Temel metodoloji, hücreler cihazdan geçerken lazerlerin hücreleri aydınlatması ve dedektörlerin ortaya çıkan ışık saçılımı ile floresan sinyallerini toplamasıdır. Hücreler, analizörün kullandığı metodolojiye bağlı olarak enzim substratları veya floresan belirteçlerle ön işleme tabi tutulabilir.
        • Dedektör şu gibi verileri toplar:
          • İleri saçılım, hücre boyutunu yansıtır
          • Yan saçılım, hücrenin iç karmaşıklığından etkilenir (örn. sitoplazmik granüller)
          • Peroksidaz boyanma yoğunluğu, endojen miyeloperoksidaz aktivitesini yansıtır
          • Boyanma yoğunluğu, sıklıkla floresans, nükleik asit içeriğini yansıtır
        • Böylece kandaki hücre popülasyonları bir grafik üzerinde işaretlenebilir. Eksenler yan saçılımı (hücre karmaşıklığı), ileri saçılımı (hücre boyutu) ve peroksidaz boyanması veya floresans (nükleik asit içeriğini gösteren) gibi parametreleri temsil edebilir. Çıktı, analizör metodolojisine göre değişir.
        • Her hücre tipinin karakteristik bir saçılım paterni (“parmak izi”) vardır. Analizör, hücrelerin saçılım grafiğinde nereye düştüğü konusunda eğitilmiştir ve böylece çeşitli hücre popülasyonlarını temsil eden “kapılar” oluşturabilir.
        • Makine tarafından üretilen saçılım grafikleri aşağıdaki soruları yanıtlamak üzere analiz edilmelidir:
          • Hücre popülasyonları arasındaki ayrım uygun mudur? Başka bir deyişle, otomatik diferansiyele güvenilebilir mi?
            • Saçılım grafiği hücrelerin yanlış ayrımını gösteriyorsa, hatalı sonuçları en aza indirmek için otomatik diferansiyel sorgulanmalı veya reddedilmelidir.
            • Saçılım grafiği yetersiz ayrım gösteriyorsa, bir kan yayması değerlendirilmelidir. Ayrıca, ilk sonuçlar klinik içi bir analizörden geldiyse örneğin bir referans laboratuvara gönderilmesi düşünülmelidir.
          • Belirli hücre popülasyonlarında normalden farklı kantitatif (yoğunluk) değişiklikler var mıdır?
            • Normal bir saçılım grafiğinin görünümü analizöre göre farklılık gösterir. Kullanılan analizör için normal köpek ve kedi saçılım grafiklerinin görünümüne aşinalık önemlidir.
            • Normale kıyaslama yoluyla çeşitli hücre popülasyonlarının göreli yoğunlukları değerlendirilebilir.
          • Niteliksel değişiklikler (örn. daha büyük hücreler, artmış RNA içeriğine sahip hücreler [sıklıkla immatür hücrelerde veya toksik değişiklikli hücrelerde görülür]) mevcut mu?
          • Sınıflandırılmamış veya atipik hücrelerden oluşan büyük bir popülasyon mevcut mu?
      • Hematoloji analizörleri çeşitli nedenlerle bayrak üretir; bunlar arasında şunlar yer alır:
        • WBC popülasyonlarının saçılım grafiğinde net ayrılmaması
          • Bayrak, bildirilen otomatik diferansiyelde güven eksikliğini gösterir. Bazı durumlarda hücre popülasyonları net ayrılmazsa cihaz diferansiyel bildirmez.
          • Örneğin kedilerde bazı klinik içi analizör sonuçlarında, özellikle nötrofillerdeki artmış RNA içeriğine bağlı sol kayma ve toksik değişiklik bulunan örneklerde, nötrofiller ile lenfositler arasında ayrım eksikliği görülebilir.
            • Bayraklar bu olguların tümünü tanımlamaz ve saçılım grafiğinin görsel incelenmesinin bu hatalı otomatik hematoloji sonuçlarının saptanmasında daha duyarlı olduğu gösterilmiştir.
      • Saçılım grafiklerinde hem atipik sonuçlar hem de bayraklar, kapsamlı ve doğru bir değerlendirme sağlamak için kan yayması değerlendirmesi yapılması gerektiğini gösterir.
  • Kan Yayması Değerlendirmesi
  • Monositozu doğrulamak için kan yayması değerlendirilmelidir.
    • Monosit, değişken şekilli çekirdek, granüler ile dantelimsi kromatin ve bol miktarda mavi-gri sitoplazmaya sahip büyük (15-20 µm çapında) bir lökosittir. Sitoplazma, aktivasyon veya reaktivite derecesine bağlı olarak değişken vakuolizasyon gösterir (Şekil 1).
  • Kan yayması ayrıca atipik veya immatür hücreler ("blast hücreleri") açısından da, özellikle aşırı monositozlu olgularda, değerlendirilmelidir.
    • Morfolojik özellikler tek başına myeloid immatür hücreleri (blastlar) lenfoid immatür hücrelerden ayırt etmek için kullanılamaz. Bu nedenle kanda veya kemik iliğindeki immatür hücrelerin, ileri fenotipleme veya sınıflandırma yapılana kadar "blast" olarak adlandırılması sıklıkla önerilir.
      • Blast hücrelerinin genel özellikleri arasında büyük hücre boyutu, ince veya "dantelimsi" kromatinli yuvarlak bir çekirdek ve 1 veya daha fazla belirgin ya da belirsiz nükleolus, yüksek nükleer-sitoplazmik oran ve değişken derecede sitoplazmik bazofili yer alır.
    • Neoplastik lökositler tipik olarak kötü diferansiye veya undiferansiye hematopoetik hücrelerin yukarıdaki özelliklerine sahiptir; ancak ara sıra iyi diferansiye lökosit özelliklerine de sahip olabilirler.
  • Kan filmi enfeksiyöz etkenlerin varlığı veya karakteristik belirtileri açısından değerlendirilmelidir.
    • Bakteriler ara sıra nötrofil veya monosit sitoplazmasında görülebilir.
    • Eritrosit ve lökositlerde sitoplazmik inklüzyonlar köpek distemper virüs enfeksiyonu gibi hastalıklarda görülebilir.
    • Hepatozoon spp, Histoplasma spp, Leishmania spp, Ehrlichia spp ve Anaplasma spp gibi organizmalar köpek nötrofillerinde ve/veya monositlerinde görülebilir.
    • Kedilerde hemotropik mikoplazmalar ve Cytauxzoon felis gibi enfeksiyöz hastalıklar sırasıyla eritrositlerde veya eritrositler ve makrofajlarda saptanabilir.
    • Genel olarak sitoloji, enfeksiyöz etkenlerin saptanmasında duyarsız olabilir. Moleküler yöntemler (örn. PCR) genellikle tercih edilir; ancak kan yaymasında organizmanın varlığı yüksek düzeyde düşündürücüdür ve tanı ile tedaviyi hızlandırabilir.
  • Şekil 1 İmmün aracılı hemolitik anemi olan bir köpekte akut inflamatuar lökogram gösteren kan yayması. Ok bir monositi göstermektedir.
  • Serum Biyokimya Profili ve İdrar Analizi
  • Tam bir minimum veritabanı (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi) monositozu olan hastalarda ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olabilir.
  • Serum biyokimya profili ve idrar analizinde dikkat çekici bulgular şunları içerebilir:
    • Hiperglobulinemi
      • Altta yatan inflamasyon veya neoplaziyi düşündürebilir
    • Glukoz anormallikleri
      • Hiperglisemi, inflamatuar lökositozla birlikte endotoksemiye erken yanıt olarak, katekolaminlere veya glukokortikoidlere sekonder görülebilir. Hiperglisemi ayrıca korkmuş kedilerde katekolamin yanıtıyla da ilişkili olabilir.
      • Hipoglisemi sepsis ile ilişkili olabilir.
      • Psödohipoglisemi, serum ayrılmadan önce hücreler tarafından glukoz tüketiminden kaynaklanan şiddetli lökositozun in vitro artefaktı olarak görülebilir. Bu artefaktın varlığı, hastadan alınır alınmaz glukometre ile glukoz ölçümünün yeniden kontrol edilmesiyle doğrulanabilir.
    • Psödohiperkalemi
      • Pıhtılaşma sırasında lökositlerden ve trombositlerden potasyum salınır. Bu nedenle şiddetli lökositoz ve/veya sekonder reaktif trombositoz olgularında psödohiperkalemi not edilebilir.
    • Hiperkalsemi
      • Altta yatan neoplastik hastalık veya granülomatöz inflamasyonu düşündürebilir
    • Karaciğer enzim elevasyonu
      • Nonspesifiktir ve enfeksiyöz, inflamatuar veya neoplastik karaciğer hastalığını gösterebilir
      • Baskın ALP elevasyonu glukokortikoid maruziyetini destekleyebilir.
    • Seyreltik idrar dahil idrar analizi bulguları, böbrek hastalığını veya glukokortikoid maruziyetini destekleyebilir. Piyüri ve proteinüri üriner sistem inflamasyonu ve/veya enfeksiyonunu düşündürebilir.

Tanısal Görüntüleme

  • Tanısal görüntüleme ihtiyacı başvuru şikayeti ve fizik muayene anormallikleriyle belirlenir; ancak neoplazinin ayırıcı tanı listesinde üst sıralarda olduğu şiddetli monositozlu hastalarda tarama görüntüleme (torasik radyografi ve abdominal radyografi veya ultrasonografi) düşünmek yanlış değildir.

Enfeksiyöz Hastalık Testleri

  • Enfeksiyöz hastalık testi ihtiyacı hasta türü, coğrafi bölge, risk faktörleri, başvuru bulguları, fizik muayene bulguları ve birinci basamak tanısal test sonuçlarıyla belirlenir.
  • Dikkate alınabilecekler şunlardır:
    • Viral testler (örn. FeLV, FIV)
    • Vektör kaynaklı hastalık testleri (örn. Ehrlichia spp, Anaplasma spp)
    • Fungal testler (örn. Blastomyces spp)
  • Hedefli veya Özelleşmiş Testler
  • Kemik İliği Değerlendirmesi
  • Monositlerin klonal (neoplastik) ekspansiyonundan şüpheleniliyorsa, özellikle kemik iliği hastalığını düşündüren diğer hücre soylarında sitopeniler (örn. nonrejeneratif anemi, trombositopeni) varsa kemik iliği değerlendirmesi (örn. sitoloji, biyopsi) endike olabilir.
  • Monosit soyu kökenli lösemiler görece nadirdir.
    • Dolaşımda atipik hücreler veya immatür hücreler (“blastlar”) varlığı ya da monositlerde aşırı artışlar, özellikle artışın nedeni (örn. enfeksiyon, inflamasyon) tanısal değerlendirmede tanımlanmamışsa, neoplastik süreç şüphesini artırabilir. Bu olgularda kemik iliği değerlendirmesi gerekebilir.
    • Periferik kanda veya kemik iliğinde blast hücrelerinin soyunu belirlemek için tipik olarak ek özelleşmiş testler (aşağıya bakınız) gerekir.
  • Soy Tanımlama ve Fenotipleme
  • Neoplastik lökositlerden şüpheleniliyorsa, soyun (örn. lenfoid ve miyeloid) belirlenmesi için özellikle blast hücrelerinde tipik olarak çeşitli özelleşmiş testler gerekir. Bu testler şunları içerir:
    • Sitokimya
      • Özelleşmiş boyalar (örn. miyeloperoksidaz) neoplastik hücrelerin soyunu (örn. miyeloid ve lenfoid) ayırt etmeye yardımcı olmak için kan yayması veya kemik iliği sitoloji örneklerine uygulanabilir.
    • Akım sitometrisi immünofenotipleme
      • Özgül sitoplazmik antijenlere (örn. miyeloid belirteçler, lenfoid belirteçler, B- ve T-hücre belirteçleri) karşı monoklonal antikorlar florokromlara konjuge edilir. Antikor bağlanmış hücreler saptanır ve sınıflandırılır.
    • Moleküler ve genetik testler
      • Bu tip testler insan hekimliğinde yaygın kullanılır. Çeşitli mutasyonların tanımlanması hastalık sınıflandırması ve prognoza yardımcı olabilir.
  • Lenf Düğümü, Organ veya Sıvı Örneklemesi
  • Klinik tablo ve yardımcı tanı sonuçlarına dayalı olarak, tanısal değerlendirmede endike ek testler lenf düğümleri, kitleler, apseler ve/veya solid organların ince iğne aspiratları veya biyopsilerini içerebilir.

Tedavi ve İlk Yönetim

  • Monositoz tedavisi altta yatan hastalığın tedavisine odaklanır. Hafif glukokortikoid kaynaklı (stres) veya katekolamin kaynaklı (fizyolojik) monositoz tedavi gerektirmez.