Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

İntranazal tümörler tipik olarak yaşlı (>8 yaş) kedi ve köpekleri etkiler.
- Kedilerde en sık: Lymphoma ve adenocarcinoma
- Köpeklerde en sık: Adenocarcinoma ve chondrosarcoma
Tanı öncesi klinik bulguların uzun süreli öyküsü yaygındır.
Antimikrobiyal, antihistaminik ve/veya steroid ya da nonsteroid tedaviye kısmi ve/veya geçici yanıt yaygındır.
Klinik bulgular hapşırma, epistaksis, nazal akıntı ve yüz deformitesini içerir.
Eşzamanlı inflamasyon, anatomik kompartmantalizasyon ve sekonder enfeksiyon nedeniyle nazal tümörlerin tanısı zorlayıcı olabilir.
Radyasyon tedavisi standart bakım tedavisidir.
Tedavi hastanın yaşam kalitesini ve sağkalım süresini iyileştirebilir; ancak kür nadirdir.

Nedenler ve Etiyolojiler

Köpeklerde nazal tümör risk faktörleri, kapalı ortamda kömür, gazyağı ısıtıcıları bulunan bir hanede yaşama ve (potansiyel olarak) çevresel tütün dumanı maruziyetini içerir.
Kedilerde retroviral hastalık ile nazal lymphoma arasında potansiyel bir ilişki vardır.
- Avustralya popülasyonunda FIV-pozitif kediler, atipik özellikle nazal lymphoma formlarını daha olası gösterme eğilimindeydi.
- Üst solunum yolu lymphoma olan başka bir kedi hasta popülasyonunda (%67 primer nazal prezentasyon), tümör örneklerinin %54'ünde FeLV antijeni saptandı.

Patofizyoloji

Nazal tümörler nazal epitelde (yani karsinomlar), destekleyici mezenkimal yapılarda (yani chondrosarcoma veya diğer mezenkimal tümörler) ya da dolaşan immün hücrelerde (yani lymphoma, ekstramedüller plazmasitom) oluşur.
Klinik bulgular normal dokunun veya doku işlevinin yıkımından kaynaklanır.
Benign histoloji nadirdir (anjiyofibrom kedi ve köpeklerde bildirilmiştir).
Köpeklerde nazal adenocarcinoma ve chondrosarcoma en yaygındır, ancak olfaktör nöroblastom, skuamöz hücreli veya transitional hücreli karsinom, melanoma, osteosarcoma, fibrosarcoma, histiyositik sarkom, hemangiosarcoma, bulaşıcı venereal tümör, plazma hücre tümörü ve mast hücre tümörü bildirilmiştir.
Kedilerde lymphoma ve nazal karsinomlar en yaygındır (yazarın deneyiminde).

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Nazal kavite, frontal sinüsler ve nazofaringeal bölge dahil, beyin (ara sıra tümörün kribriform plaktan lokal infiltrasyonu nedeniyle)
Nazal tümörlerde bölgesel lenf nodu metastazı ve beyinde ekstranazal/lokorejyonel uzanım görülebilir.
- Köpeklerde intranazal tümörlerin uzak metastazı nadirdir (8/64 lokal veya uzak metastaz) ve öncelikle pulmoner niteliktedir.
- Kedilerde nazal tümörlerin metastaz oranı bilinmemektedir.

Epidemiyoloji

Nazal tümörler köpek ve kedi tümörlerinin yaklaşık %2,5'ini oluşturur.

Bulaşma

Bulaşıcı venereal tümör köpekten köpeğe temas yoluyla bulaşabilir.

Genetik Sonuçlar

Risk Faktörleri

Dolikosefalik ve mezosefalik köpeklerde nazal tümör insidansı brakisefalik köpeklere göre daha yüksektir.

Yaygın Komorbid Durumlar

Kedilerde tanı anında multifokal lymphoma bulunabilir ve/veya zamanla gelişebilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Erkek köpekler ve kediler artmış risk altında olabilir.
Köpeklerde medyan yaş 10 yıldır.
Kedilerde lymphoma için medyan yaş 10 yıl, karsinom için 14 yıldır.

Irk

Collie’ler ve Sheltie’ler diğer ırklara kıyasla artmış risk altında olabilir.

Klinik Öykü

Klinik öykü sıklıkla uzun sürelidir (medyan, 3 aylık süre).
Hastalar, nazal kavite belirtileri dışında tipik olarak etkilenmemiştir.
Nazal tümörlü hastalarda ampirik tedaviye (örn. antibiyotikler, NSAİİ’ler, kortikosteroidler, antihistaminikler) başlangıçta kısmi ve/veya geçici yanıt yaygındır.

Klinik Prezentasyon

Nazal kaviteyle ilişkili klinik belirtiler (yaygın) şunları içerir:
- Epistaksis
- Yüz deformitesi (nadiren, nasokutanöz fistüle yol açan)
- Nazal akıntı
- Hapşırma veya ters hapşırma
Nazal kaviteyle ilişkili olmayan klinik belirtiler (yaygın olmayan) şunları içerir:
- Davranış değişiklikleri
- Ekzoftalmi
- Nöbetler
Klinik belirtiler en sık hafiftir ve zamanla yavaş progresyon gösterir.
Nadiren, klinik belirtiler prezentasyonda şiddetli olabilir; konservatif tedavilere refrakter epistaksis ve nöbetler/obtundasyon dahil.
Kedilerde kronik nazal belirtiler sıklıkla hafif kilo kaybı ve hiporeksiye yol açar; çünkü kediler yemek yemek için koku alma duyularına bağımlıdır.

Fizik Muayene Bulguları

Yüz

Deformite (Şekil 1), özellikle ekzoftalmi veya üçüncü göz kapağı protrüzyonu (yaygın)
Fasiyal ağrı
Medial kantusta epifora, tümör tarafından nasolakrimal kanal oklüzyonunu gösterebilir
Fistüller (nadir)

Nasal Kavite

Hava akımı tıkanıklığı
- Nazal hava akımı pamuk topu veya lam testi kullanılarak kontrol edilebilir.
- Örneğin: bir burun deliği kapalı tutulurken diğer burun deliğinin altına cam lam tutularak hava akımı kontrol edilir; bu işlem ardından diğer tarafta tekrarlanır.
Nareslerden protrüde olan tümör (Şekil 2)

Oral Kavite

Ventral palatal depresyon bulgusu
Oral kaviteye protrüde olup oronazal fistül oluşturan tümör (nadir)
Ağız açmada ağrı
Tonsiller büyüme

Bölgesel Lenf Nodları

Mandibular lenf nodları irregülarite veya büyüme açısından palpe edilebilir (yaygın olmayan).

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Lenfoplazmasitik veya bakteriyel rinit
Fungal rinit (aspergilloz ve blastomikoz)
Nazal dermoid sinüs kisti
Nazal polip
Kronik nazal yabancı cisim

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

Minimum Veri Tabanı

Komorbid hastalığı belirlemek için minimum veri tabanı (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi) gereklidir.
Hafif nonrejeneratif anemi ve matür nötrofili sıkça görülür.
Nazal biyopsi öncesinde koagülasyon profili (yani protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı) ve/veya bukkal mukozal kanama zamanı düşünülmelidir.

Kesin Tanısal Testler

Kesitsel görüntüleme (yani CT taraması; tümör kalvaryuma invaze olursa MRI düşünülebilir) artı biyopsili rinoskopi, nazal tümörlerin evrelemesi ve tanısı için en kesin yöntemlerdir (Şekil 3).
Yalnızca rinoskopi düşünülebilir; ancak tümörden kaynaklanan kanama nazal kavite içindeki görselleştirmeyi sıklıkla engeller.
Kör biyopsi ve hidropulsiyon tanısal teknikler olarak bildirilmiştir; ancak bunlar kanama ve tanısal olmayan örnekleme dahil komplikasyon riskinde artışa yol açabilir.
Elde edilen biyopsi örnekleri histopatolojik değerlendirme için gönderilmelidir; ayrıca biyopsi örneklerinin dokunma preparatı sitolojisi (yani impresyon smearları) sitolojik değerlendirme için gönderilebilir.
Kafatası radyografisi nazal tümörler için bir tarama testi olarak kullanılabilir; ancak hafif lezyonlar (örn. minimal kemik lizisi olan veya kemik lizisi olmayan tümörler) kaçırılabilir.
Fasiyal deformite mevcutsa, ince iğne aspirasyonu ve sitoloji tanıya yardımcı olabilir.

Yardımcı Testler

Sistemik metastatik ve/veya komorbid hastalığı değerlendirmek için toraks radyografileri veya CT taramaları
Lokal/bölgesel metastaz kanıtını değerlendirmek için mandibular lenf nodu aspiratları
Komorbid hastalığı saptamak için abdominal ultrason veya tüm vücut CT taraması düşünülebilir.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

Nazal tümörler için mevcut standart bakım tedavisi harici demet radyasyon tedavisi olsa da, cerrahi ve medikal girişimler primer ve adjuvan tedaviler olarak kullanılabilir.
Radyasyon tedavisi, tümör histolojisi veya evresinden bağımsız olarak çoğu hastada klinik belirtileri iyileştirir.
İştah azalması olan hastalar (köpeklerden daha çok kedilerde yaygındır) belirtildiği şekilde beslenme tüpleri ve/veya diğer nutrisyonel destek yöntemlerine ihtiyaç duyabilir.
Palyatif bakım için ampirik tedaviler (örn. antibiyotikler, NSAİİ’ler, kortikosteroidler, antihistaminikler) düşünülmelidir; çoğu/tüm olgularda, özellikle belirgin rahatsızlık belirtileri (örn. yüze pençe atma, başa dokunmaya karşı çekingenlik) varsa, ağrı ilaçlarının proaktif başlanması gereklidir.

Medikal

Geçici yanıtlar (haftalar ile aylar süren) mümkün olsa da, radyasyon tedavisi yokluğunda nazal tümörlerin medikal yönetimi nadiren uzun süreli tümör kontrolü sağlar; antineoplastik tedavi yokluğunda tümör progresyonu devam eder.

Antibiyotikler

Nazal tümörlerle ilişkili sekonder enfeksiyonların ampirik tedavisi için geniş spektrumlu antibiyotikler (örn. sefalosporinler, florokinolonlar) düşünülebilir; ideal olarak antibiyotik seçimleri, biyopsi ile elde edilen nazal konkaların derin doku kültürüne göre yönlendirilmelidir; nazal sürüntülerin yüzeyel kültürleri kontaminan bakteriler nedeniyle nadiren yararlıdır.
Ampirik antibiyotikler 10 ila 14 gün sonra klinik belirtileri iyileştirmezse tedavi kesilmelidir.

Kortikosteroidler

Prednisone/prednisolone’un günde bir kez 0,25 ila 0,5 mg/kg gibi anti-inflamatuar dozları, nazal lenfoma tedavisinde en yararlıdır.
Klinik belirtiler diğer tümör tiplerine sahip bazı hastalarda iyileşebilir.

Enjekte Edilebilir Kemoterapi

En olası olarak lenfoma tedavisinde yardımcı olur ve radyasyon tedavisinin mevcut olmadığı veya reddedildiği olgularda düşünülebilir
Nazal karsinomlar ve sarkomların piroxicam’a (doxorubicin ve carboplatin’in dönüşümlü dozlarıyla birlikte uygulanan) yanıtı ile primer frontal skuamöz hücreli karsinomun carboplatin veya toceranib ile kombine piroxicam’a yanıtı, küçük köpek popülasyonlarında belgelenmiştir.

NSAİİ

Nazal tümörlü hastalarda belirtileri iyileştirebilir ve ağrıyı hafifletebilir
Özellikle karsinomlar için bazı antitümör özelliklere sahip olabilir

Hedefe Yönelik Tedavi

Çeşitli tümör tipleri için toceranib phosphate ile tedavi edilen köpekleri kapsayan daha geniş bir çalışmanın parçası olarak, 5/7 köpekte klinik yarar (yani evcil hayvan sahibi tarafından belgelenen klinik belirti iyileşmesi) görülmüştür (medyan tedavi süresi, 18 hafta); bu 5 köpeğin 2’sinde objektif iyileşme (yani BT ile belgelenen kısmi veya tam yanıt) not edilmiştir.
- Nazal tümörleri kontrol etmek için toceranib phosphate ile gerekli tedavi süresi bilinmemektedir.
Yakın tarihli bir çalışma, radyasyon tedavisiyle kombine toceranib alan köpeklerde %79,4 yanıt oranı bildirmiştir; buna karşılık yalnız radyasyon tedavisinde %68,9 ve yalnız toceranib’de %22’dir.

Cerrahi

Kesin tanı elde etmek için cerrahi (örn. sinüzotomi, dorsal rinotomi) nadiren gerekebilir.
Nazal tümörlerin cerrahi tedavisi, nazal kavite radyasyon tedavisine alternatif olarak ve buna ek olarak (öncesinde ve/veya sonrasında) bildirilmiştir.
Radyasyon tedavisiyle birlikte kullanılan cerrahi tedavi, yalnız radyasyon tedavisine kıyasla sağkalımı uzatmaz.
Lazer debulking, kriyoterapi ve hidropulsiyonun bazı nazal tümörlü hastalarda klinik belirtileri hafiflettiği bildirilmiştir.
Dirençli epistaksisi olan köpeklerde karotis arter ligasyonu uygulanmıştır (anekdotal).
- Yazar bunu kedide klinik olarak uygulanmış görmemiştir; ancak deneysel modeller mevcuttur.

Integratif ve Tamamlayıcı Tedavi

Yunnan Baiyao (örn. tamamlayıcı tedavi) anekdotal olarak epistaksisi azaltmaya çalışmak için kullanılabilir.
- Bu takviye regüle edilmemiştir; çok sayıda değişken formülasyonu vardır ve tek tip dozaj kılavuzları yoktur.
- Köpekler için anekdotal oral doz, her 20 pound vücut ağırlığı başına 1 kapsül (0,25 g veya eşdeğer toz), her 8 ila 12 saatte bir şeklindedir.
- Aksi halde dirençli epistaksis sırasında burnu tamponlamak üzere ham toz form veya kapsül tozuyla emprenye edilmiş gazlı bez veya pamuk kullanımı da anekdotal olarak tanımlanmıştır.

Radyasyon Tedavisi

Harici demet radyasyon tedavisi, veteriner hastalarda nazal tümörlerin tedavisi için mevcut standart bakımdır ve yerinde radyasyon onkoloğu bulunan bir uzmanlık kliniğine sevk önerilir.
Bir çalışmada, radyasyon tedavisi alan köpeklerde genel medyan sağkalım süresi (MST) 424 gün iken diğer yöntemlerle tedavi edilen köpeklerde MST 126 gün olmuştur.
Düşünülebilecek radyasyon tedavisi tipleri şunları içerir:
- Definitif-niyetli, fraksiyone radyasyon tedavisi
  - Bu tedavi, tümörü ve çevresindeki normal dokunun küçük bir marjinini içeren 15 ila 20 günlük uygulamadan oluşur.
- Palyatif-niyetli radyasyon tedavisi
  - Bu tedavi 4 ila 6 günlük veya haftalık uygulamadan oluşur ve klinik belirtileri ile ağrı kontrolünü iyileştirmek için kullanılır; ancak sağkalım şansını mutlaka artırmaz.
- Yoğunluk-modüle radyasyon tedavisi ve stereotaktik radyasyon tedavisi
  - Bu tedaviler, tipik olarak daha kısa bir günlük uygulama kursu boyunca verilen yüksek odaklı radyasyon tedavisi tipleridir. Nazal tümörlü tüm hastalar bu tedavi tipleri için aday değildir.
  - Daha yakın zamanda, kribriform lizisli köpek sinonazal kanserinde yoğunluk-modüle radyasyon tedavisi, kedilerde nazal/nazofaringeal lenfoma için stereotaktik radyasyon, bir köpekte nazal anjiyofibrom ve lenfomatöz olmayan köpek nazal tümörlerinin stereotaktik radyasyonla re-iradyasyonu ile olumlu sonuçlar bildirilmiştir.

Bakım Spektrumu

Palyatif bakım için ampirik tedaviler (örn. antibiyotikler, NSAİİ’ler, kortikosteroidler, antihistaminikler) düşünülmelidir; çoğu/tüm olgularda, özellikle belirgin rahatsızlık belirtileri (örn. yüze pençe atma, başa dokunmaya karşı çekingenlik) varsa, ağrı ilaçlarının proaktif başlanması gereklidir.
Hastalar yiyemiyor/içemiyorsa, kontrol edilemeyen kanama oluşursa ve/veya ağrı klinik belirtileri medikal yönetimle düzelmiyorsa ötenazi düşünülmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

Biyopsi prosedüründen önce biyopsi risklerini (örn. kanama, anestezi, tanısal olmayan örnekler) evcil hayvan sahibiyle görüşmek önemlidir.
Radyasyon tedavisi seçilirse, advers etki profili uygulanan tedavi tipine ve radyasyon tedavi planlaması ile uygulamasında kullanılan radyasyon ekipmanının tipine bağlı olacaktır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

Sahipler tedaviyi reddederse, yaşam kalitesini izlemek için yeniden kontroller 1 ila 2 aylık aralıklarla planlanmalıdır.
Sahipler radyasyon tedavisini seçerse, yeniden kontroller radyasyon tedavisinden 2 ve 4 hafta sonra, ardından 4 ila 6 aylık aralıklarla planlanmalıdır.

İzlem Süresi

Tedavi sonrası tümör progresyonu olasılığının sürmesi nedeniyle izlem yaşam boyudur

İzlem Önerileri

Radyasyon tedavisine kısmi ve/veya geçici yanıtı izlemek için her 4 ila 6 ayda bir BT taramaları önerilir. Çoğu hastada tümörler dramatik biçimde küçülür. Bazı olgularda tekrar iradyasyon düşünülebilir.
Metastatik lezyonları mümkün olan en kısa sürede tanımlamak için bölgesel ve sistemik metastaz açısından periyodik izlem (her 6–12 ayda bir) gereklidir; böylece sistemik hastalık progresyonunu yavaşlatmaya yönelik kemoterapi veya hedefli tedavi düşünülebilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Nazal tümörler kür edilemez kabul edilse de tedavi hem yaşam kalitesinde hem de yaşam süresinde anlamlı iyileşme sağlayabilir (Şekil 4).
Radyoterapi sonrası uzun dönem sağkalım, devam eden rinosinüzit, tekrarlayan bakteriyel enfeksiyon, fungal enfeksiyon veya kozmetik değişikliklerle (örn. alopesi, deri incelmesi, nazal planum hiperkeratozu) ilişkili olabilir.
Tedavi edilmemiş nazal karsinomlu köpeklerde epistaksisi olan hastalarda bildirilen MST (88 gün), epistaksisi olmayanlara (224 gün) göre daha kısaydı.
Palyatif amaçlı radyoterapi uygulanan köpeklerde MST 4 ila 17 ay arasındadır.
Definitif amaçlı ve stereotaktik radyoterapi protokolleriyle tedavi edilen köpeklerde MST 10 ila 19 ay arasındadır.
Köpeklerde daha kötü sağkalım oranlarıyla ilişkili prognostik faktörler fasiyal deformite varlığı, artan hastalık evresi ve tanı anında metastazı içerir.
Köpeklerde kondrosarkomlar karsinomlara göre daha iyi prognoza sahip olabilir.
Radyoterapi ile tedavi edilen nazal lenfomalı kedilerde bildirilen MST 1,5 ila 2,5 yıl arasındadır.
- Kedilerin üçte birinde radyoterapi sonrası 4 ila 6 ay içinde sistemik lenfoma gelişir.
- Sistemik kemoterapinin sağkalımı uzatıp uzatmadığı veya sistemik tutulumun başlangıcını geciktirip geciktirmediği bilinmemektedir.
- Nazal lenfomalı birçok kedide klinik belirtiler yalnızca birkaç radyasyon fraksiyonundan (dozundan) sonra hızla düzelir ve bazı kedilerde uzun dönem sağkalım (yani yıllar) mümkündür; bu nedenle tedavi her zaman değerlendirilmelidir.
Nonlenfomatöz nazal tümörlü kedilerde prognoz köpeklere benzerdir (yani kötüdür).
Nazal tümörlü hastaların çoğu, sonunda tedaviye refrakter hale gelen şiddetli klinik belirtiler nedeniyle ötanazi edilir.

Klinik Zorluklar

Nasal Tümörler