Giriş

Nazözofageal (NE) ve nazogastrik (NG) beslenme tüpleri, sıvı enteral beslenme sağlamak veya sıvı ilaçları uygulamak için kısa süreli (<10 gün) yöntemlerdir. Tipik olarak hastanede kullanılır; evde kullanım da tanımlanmıştır. 1 Tüp burun deliğinden, ventromedial nazal meatustan ve farenksten özofagusa geçirilir ve distal özofagusta (NE tüp) veya midede (NG tüp) sonlanır.
Diğer yaygın beslenme tüpleriyle (ör. özofageal, gastrik) karşılaştırıldığında NE ve NG tüpler yerleştirme için genel anestezi gerektirmeme, minimal invaziv olma, yerleştirme sonrası herhangi bir zamanda çıkarılabilme ve yaygın ekipmanla yerleştirilebilme avantajlarına sahiptir. 2 Ayrıca hastalar tüp yerindeyken etrafından yiyip içebilir. Dezavantajlar arasında tüplerin dar yapısının kullanımı sıvılarla sınırlaması ve tüp yerindeyken hasta rahatsızlığı/Elizabeth yakası gerektiren kendi kendine çıkarma girişimleri yer alır. Anlamlı nazal hastalığı, şiddetli epistaksis riski yüksek olan veya tüp geçişini engelleyecek anatomik anormallikleri (ör. oklüzif nazal kitleler, nazofaringeal stenoz, şiddetli maksillofasiyal travma) olan hastalar NE veya NG tüpler için zayıf adaylardır. 2 Nazofarenks veya solunum yoluna travma ve solunum sistemine beslemeyle yanlış yerleştirme riski, nadir ancak potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bildirilmiş komplikasyonlara (ör. pnömotoraks, aspirasyon pnömonisi) yol açabilir. 3-6
NE ve NG tüpler yerleştirme ve kullanım açısından benzerdir; ancak NE tüpler özofagusun distal üçte birinde sonlanırken NG tüpler tüpün ucu alt özofageal sfinkteri geçecek ve midede kalacak şekilde yerleştirilir. NG tüpler gastrik içeriğin aspirasyonuna olanak tanır ve radyografilerde uygun yerleştirilmiş olarak tanımlanması daha kolay olabilir. Buna karşılık NG tüpler alt özofageal sfinkteri geçtiği için teorik olarak NE tüplere kıyasla gastroözofageal reflü ve özofajit riskini artırabilir 7 ; ancak NE ve NG tüpler için komplikasyon oranlarını karşılaştıran retrospektif ve prospektif bir veteriner çalışmasında kusma veya regurgitasyonda fark bulunmamıştır. 3,8 Bu nedenle NE veya NG tüp seçimi klinisyen tercihine bağlıdır.

Ekipman ve Malzemeler

• Hasta için uygun boyut ve uzunlukta radyoopak poliüretan veya silikon elastomer tüp (bkz. Adım 1)
• %0,5 proparakain oftalmik solüsyon veya %2 lidokain enjektabl (intranazal kullanım için)
• ± sedasyon
• Suda çözünen lubrikan veya %5 lidokain jeli
• Sütür (2-0 veya 3-0 makara veya iğneli emilemeyen) veya stapler ± doku yapıştırıcısı
- ‐ Makara sütür kullanılırsa deriyi delmek ve sütürü geçirmek için 20 G (2-0 makara için) veya 22 G (3-0 için) iğneler kullanılır
• Beyaz gözenekli bant
• Kalıcı kalem (resimde yok)
• Elizabeth yakası (resimde yok)
• Şırınga ± kap
• Yerleşimi doğrulama yöntemi (bkz. Adım 6); altın standart radyografidir.

Şekil 1. NE/NG tüp yerleştirme için gereken malzemeler. Not: Nazal kullanım için ortak proparakain, oküler çapraz kontaminasyonu önlemek üzere etiketlenmiştir. Makara sütür yerleştirmek için iğneler kullanılır; iğneli sütür kullanılırsa gerekmez.

Adım 1: Tüp Seçin

Uygun boyutta poliüretan veya silikon elastomer NE/NG tüp seçin.
Tipik olarak <15 kg (<33,1 lb) hastalarda 5-French, >15 kg (>33,1 lb) hastalarda 8–10-French tüpler kullanılır (Şekil 2). Uzunluk hasta vücut boyutuna ve ön ölçüm sırasında istenen yerleştirme uzunluğuna (NE’ye karşı NG) göre seçilir (Şekil 6’da gösterildiği gibi). Yazarın deneyiminde 140 cm’den (55 inç) uzun tüpler, çok iri ırk köpekler dışında nadiren gerekir.

Şekil 2. NE/NG tüpler (sol: 10 French, 91 cm; orta: 8 French, 140 cm; sağ: 5 French, 55 cm).

Tüpler ağırlıklı olabilir (Şekil 3). Ağırlıklı tüpler peristaltizmle duodenuma geçmek üzere nazojejunal kullanım için tasarlanmıştır ancak NE/NG tüp olarak da kullanılabilir. Radyografide pozisyon değerlendirilirken tüp ucu yerine tüp açıklığı kullanılmalıdır; çünkü ağırlıklı uç açıklığın 2–3 cm ötesine uzanır.

Şekil 3. Ağırlıksız (A) ve ağırlıklı (B) tüp uçları. Fotoğraflar izinle Mila International Catalog 2025’ten uyarlanmıştır.

IV hatlara yanlış bağlantı riskini azaltmak için bazı tüplerin luer lock’larla uyumsuz özel bağlantıları vardır (Şekil 4).

Şekil 4. Özel şırınga bağlantılı beslenme tüpü (sağ) ile standart luer lock ve kateter uçlu şırınga bağlantısı (sol). Her iki tüpün yıkama styletleri konumlarını göstermek için kısmen çıkarılmıştır.

Bu tüpler seçilirse yiyecek ve ilaç uygulamak için uyumlu özel şırınga kullanılmalıdır. IV uyumlu bağlantılar kullanılırsa oral solüsyonların yanlışlıkla IV uygulanmasını önlemek için tüm hatlar açıkça etiketlenmelidir (Şekil 5).

Şekil 5. Medikal hataları en aza indirmek için tüpler açıkça etiketlenmelidir.

Adım 2: Hastayı Hazırlayın

Burun deliklerine 2–3 damla %0,5 proparakain (veya %2 lidokain) uygulayın (Şekil 6). Nazal duyunun azalması için 1–2 dakika bekleyin. Gerektiğinde hastaya uygun sistemik sedatifler uygulayın.

Uzman Notu

Hasta mizacı izin veriyorsa tüp geçişi sırasında yutmayı mümkün kılacak kadar hafif sedasyon tercih edilir.
NG tüpler genel anestezi altındaki hastaya yerleştirilebilir; ancak endotrakeal tüp varlığı hava yolu yanlış yerleştirmesini engellemez, bu nedenle yerleştirme yine Adım 4 ve Adım 6’da anlatıldığı gibi dikkatle değerlendirilmelidir. 5 Ağır sedasyon ve anestezi, yanlış yerleştirmeyi gösterebilecek yanıtları (ör. öksürük, solunum distresi) baskılar.
Tüpü lubrike etmek için lidokain jeli kullanımı, proparakain veya enjektabl lidokainin intranazal uygulamasının yerine geçmez; çünkü lidokain jeli tüpün ilk geçişi için burun deliklerini önceden uyuşturmaz.
Kediler sistemik lidokaine daha duyarlı olsa da bu amaçla intranazal uygulama advers etki yaratması olası değildir. 9,10

Adım 3: Tüpü Önceden Ölçün

Tüpü burundan mandibulanın kaudal ramus düzeyine kadar “larinks” mesafesi, omuzun kranial noktasına kadar “torasik inlet” mesafesi ve NE tüp için 7.–9. kaburga aralığına ya da NG tüp için 13. kaburgaya kadar önceden ölçün (Şekil 7). Her lokalizasyonda tüp uzunluğunu tüp üzerindeki sayısal işaretlerle not edin veya nihai istenen uzunlukta kalıcı kalem veya bantla işaretleyin.

Şekil 7. “Larinks” mesafesi (A), “torasik inlet” mesafesi (B) ve NE tüp (C) ile NG tüp (D) için nihai mesafe ölçümü.

Uzman Notu

NE veya NG tüp yerleştirme steril bir işlem olmasa da tüp mümkün olduğunca temiz tutulmalı ve ölçümler sırasında doğrudan hastanın tüyüne yatırılmamalıdır.
Larinks ve torasik inlet düzeylerinde tüp uzunluğunu not etmek, kör geçiş sırasında olası anatomik lokalizasyonu tahmin etmeye yardımcı olabilir.

Adım 4: Tüpü Geçirin

Hastayı baş ve boyun nötral pozisyonda olacak şekilde sternal pozisyona alın; ağır sedatize veya anestezi altında değilse zapt edin.
NE/NG tüpün ucunu suda çözünen lubrikan veya lidokain jeliyle lubrike edin ve ucu burun deliğine ventromedial yönlendirin. İstenen uzunluğa ulaşılana kadar tüpü birkaç santimetre birden geçirmeye devam edin; geçiş pürüzsüz olmalıdır. Dirençle karşılaşılırsa ilerlemadan önce aşağıdaki Uzman Notu’na bakın.

Uzman Notu

Bazı klinisyenler tüpü geçirmeden önce başlangıç stay sütürü yerleştirmeyi tercih eder (bkz. Adım 5). Bu, tüp geçtikten sonra hızla sabitlenmesine olanak tanır ve istem dışı hasta çıkarmasını azaltır; ancak tüp ilk burun deliğinden geçmezse sütür karşı tarafa yeniden yerleştirilmelidir.
Köpeklerde non-dominant elle nazal planumu dorsokaudal basarak hastayı “pig nose” yapmak yardımcı olabilir (Şekil 8). 11

Şekil 8. Tüp yerleştirme için burun ucunun dorsokaudal yönlendirilmesi (yalnızca köpekler)

Uzman Notu

Hafif sedatize hastalar sıklıkla hapşırır veya geçiş sırasında başlarını tüpten keskin şekilde uzaklaştırmaya çalışır. Yerleştirme sırasında tüpe sürekli sıkı tutuştan kaçınılmalıdır; hasta uzaklaşırsa tüp istem dışı burun deliklerinden çıkar. Tüpü kısa atışlarla hızlıca sıkıp “fırlatıp” bırakmak, hasta hareketi sırasında tüpün hastayla kalmasına yardımcı olabilir.
Herhangi bir noktada hasta tekrarlayan öksürük, solunum distresi veya anlamlı nazal ve/veya oral kanama gösterirse tüp derhal çıkarılmalı ve yeniden yerleştirme denenmeden önce hasta yeniden değerlendirilmelidir.
Tüpün ilk kısmının geçişi sırasında (“larinks” işaretinden önce) direnç veya “çıtırtı” yanlış nazal meatusta turbinat hasarını gösterir. Tüp çıkarılıp ventromedial yeniden yönlendirilmelidir.
Kontrendike değilse (ör. atlantoaksiyal lüksasyon, boyun ağrısı, hava yolu obstrüksiyonu), “larinks” işaretine ulaşıldığında boynu kısa ve nazikçe ventroflekse etmek tüpün ventrale trakeaya değil dorsale özofagusa geçmesini teşvik edebilir. Uyanık hastalarda geçiş sırasında ventral boyunu masajlamak da bu bölgeden geçişte yutmayı teşvik edebilir.
Tüp “torasik inlet” mesafesine geçirildiğinde hava için aspire edilebilir. 12 Sürekli hava aspirasyonu olası trakeal yerleşimi gösterir ve tüp “larinks” işaretine kadar geri çekilip yeniden geçirilmelidir; ancak negatif basınç aspirasyonu doğrulayıcı kabul edilmemelidir (bkz. Adım 6). Bazı yıkama styletli tüplerde stylet yerindeyken negatif basınç elde edilemeyebilir (ör. Şekil 4’te gösterilen açık mor tüpler).
Tüpün son yarısı–dörtte üçü geçirilirken (“torasik inlet” işaretinin ötesinde) direnç, bronşa yanlış yerleştirmeyi veya alt özofageal sfinkteri geçmede direnci gösterebilir. İstem dışı bronşiyal travmayı önlemek için tüp radyografik olarak özofagusta doğrulanana kadar ek kuvvet uygulanmamalıdır.

Adım 5: Tüpü Sabitleyin

Styleti çıkarın.
Tüpü burun deliğine aşağıdaki yöntemlerden biriyle (veya bir varyasyonla) sabitleyin:
• Seçenek 1: Medial burun deliğine stay sütür yerleştirin; düğüm atıldıktan sonra sütür uçlarını uzun bırakın (Şekil 9). Bu uçlarla tüpü finger-trap paterniyle sabitleyin, ardından ek güvenlik için ve tüp burun deliğinden kıvrılırken kink oluşumunu azaltmak üzere kalan uçları burnun yanına dikin.

Şekil 9. NE/NG tüpü sabitlemek için medial nazal stay sütür (A), finger trap (B) ve burnun lateral yüzüne sütür (C, D).

• Seçenek 2: Lateral nazal stay sütür yerleştirin; düğüm atıldıktan sonra sütür uçlarını uzun bırakın (Şekil 10). Bu uçlarla tüpü finger-trap paterniyle sabitleyin.

Şekil 10. NE/NG tüpü sabitlemek için lateral nazal stay sütür (A) ve finger trap (B)

Tüpü sabitlemek için finger trap kullanılıyorsa tüp kaymasını önleyecek sürtünme yaratmak üzere atımları eşit aralıklayın; tüpü kink veya oklüde edebilecek aşırı sıkı atımlardan kaçının.
Tüpü daha distalde hastanın yüzüne sabitleyin—en sık başın üstüne veya yanağa dikilen veya staplerlanan bant kelebeğiyle (Şekil 11)—kullanım sırasında tüpün burnu çekmesini önlemek için. Konforu artırmak üzere bu bağlantıyı tüpün gözlere veya bıyıklara engel olmayacağı şekilde konumlandırın.

Şekil 11. NE/NG tüpü yüze daha fazla sabitlemek için bant kelebeği (A) veya finger trap’li ek stay sütür (B) kullanımı

Hastanın tüpü çıkarmasını önlemek için derhal Elizabeth yakası yerleştirin. Uygun yerleştirme doğrulanana kadar tüpü kullanmayın.

Uzman Notu

NE/NG tüpleri sabitlemek için çeşitli teknikler kullanılabilir ancak ilkeler yukarıdakilere benzerdir. Tüp tipik olarak burun deliğine sütürle sabitlenir; stapler, bant kelebekleri ve yapıştırıcı da tanımlanmıştır ancak yazarın deneyiminde daha az güvenlidir. Finger trap’li medial nazal stay sütür ve burnun lateral yüzüne ek sütür yazarın tercih ettiği yöntemdir (Şekil 9).
İlk atım olarak stay sütür halkası yerleştirmek, tüp değişimi gerekirse hastayı yeniden delmeye gerek kalmadan sonraki dikişlerin bu halkaya yapılmasını sağlar. Stay sütür, çıkarma için sütür makası kancasının geçeceği kadar büyük olmalıdır. Aşırı büyük stay sütürler sistemde fazla “boşluk” yaratır; tüpün burun deliğinden geri çıkmasına ve yerinden kaymasına izin verebilir. Finger trap’li lateral nazal stay sütür NE/NG tüpleri sabitlemenin en sık tanımlanan yöntemidir; ancak lateral sütür hapşırma sırasında tüpün daha fazlasının geri çıkmasına izin veren daha fazla boşluk yaratabilir (Şekil 12).

Şekil 12. Lateral nazal stay sütürde tüpün burundan “halka” şeklinde geri çıkmasına izin veren fazla boşluk. Tüpün aşırı hareketi sıklıkla hapşırmayı artırır; bu da yerinden çıkmayı kolaylaştırabilir.

Uzman Notu

Finger trap yerine bant kelebeği kullanılırsa, tüpün yerinde kalması için yapışkanın sürtünme yaratabilmesi adına tüp kuru olmalıdır.
Yazar, stay sütürün uzun uçlarından oluşturulan finger trap bağlandıktan sonra tüp yerleşiminin radyografik doğrulaması için durur. Tüp yanlış yerleşmişse finger trap stay sütürden dikkatle kesilebilir—tüpü kesmemeye dikkat ederek—ve tüp yeniden konumlandırılıp orijinal stay sütürün halkasından dikilerek bağlanır.
Yazar 5 French ve daha küçük tüplerde 3-0, daha büyük tüplerde 2-0 sütür kullanır.

Adım 6: Tüp Yerleşimini Doğrulayın

İstenirse hastayı görüntülemeye taşımadan önce tüp yerleşimini optimize etmek için aşağıdaki yatak başı (point-of-care) ölçümlerden bir veya daha fazlasını kullanın:
• Yerleştirme sırasında/sonrası tüp aspirasyonu
- ‐ Sürekli hava aspirasyonu büyük olasılıkla tüpün GI traktus yerine hava yolunda olduğunu gösterir; GI traktusta negatif basınç beklenir.
- ‐ “Torasik inlet” işaretinde geçiş sırasında tüpü aspire etmenin amacı, daha distal bronşiyal travmayı önlemek için yanlış yerleştirmeyi erken yakalamaktır. 12
- ‐ Tüpün mukusla tıkanması/kink olması veya GI traktusun gaz distansiyonu yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçlara yol açabilir.
- ‐ Yerleştirme sonrası NG tüpten gastrik içerik aspirasyonu (pH <5,5 olan anlamlı miktarda sıvı) bir çalışmada doğru gastrik yerleştirme için %100 spesifikti 13 ; ancak negatif aspirasyon yanlış yerleştirme olarak yorumlanmamalıdır. NE tüplerden gastrik sıvı elde edilemez.
• Kapnografi
- ‐ NG/NE tüp kapnometreye sıkı bağlanabiliyorsa hastanın solunum hızıyla eşleşen tutarlı bir dalga formu solunum yolu yanlış yerleştirmesini güçlü şekilde düşündürür ve tüp yeniden konumlandırılmalıdır.
- ‐ Kapnografik dalga formu yokluğu GI yerleşimi doğrulamak için kullanılamaz. 13-15
• Özofageal ultrasonografi
- ‐ Hem köpek hem kedilerde servikal özofageal ultrasonografinin, tüpün GI traktusta yerleşiminin yatak başı doğrulaması için en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir (Şekil 13) 13,16 ; ancak bu teknik operatör becerisine yüksek oranda bağımlıdır ve GI traktusun başka yerlerinde tüp kıvrılması/kinkini değerlendiremez. 3 Midede görünür tüp, becerikli operatörde gastrik yerleşimi doğrulayabilir; ancak gaz ve mide içeriği tüpü örtebilir ve bu yöntemi tutarsız kılar.
• İntraoperatif palpasyon (anestezi altındaki hastalar)
- ‐ Açık abdominal işlem sırasında NG tüp yerleştirilirse midede yerleşim doğrudan palpasyonla doğrulanabilir.
- ‐ Bu teknik GI traktusun başka yerlerinde tüp kıvrılması/kinkini değerlendiremez.
• Faringeal görüntüleme (anestezi altındaki hastalar)
- ‐ Anestezi altındaki hastalarda tüpün özofagusa geçişi laringoskopla farenksin doğrudan görüntülenmesiyle doğrulanabilir.
- ‐ Bu teknik GI traktusun başka yerlerinde tüp kıvrılması/kinkini değerlendiremez ve tüp ucunun lokalizasyonunu (NE’ye karşı NG) doğrulayamaz.

Şekil 13. Sol ventral boyunun transvers (lineer prob trakeaya/özofagusa dik) görünümde ultrason anatomisi. Özofagus trakea ile karotis arter arasında kesitte görülür (A). Özofagus içinde kesitte nazözofageal tüp (beyaz ok); temiz gölge oluşturan dairesel yapı olarak tanınır (B).

Tüpün doğru yerleşimini dikkatle doğrulamak için radyografi veya BT yapın. Yerleştirme doğrulandıktan sonra tüpü burun deliği düzeyinde kalıcı kalemle işaretleyin. Bu işaret, tüpün doğrulamadan bu yana hareket etmediğini teyit etmek için her kullanımdan önce değerlendirilmelidir.
Hastadan anlamlı yer değiştirme (ör. “torasik inlet” mesafesinin ötesine protrüzyon) saptanırsa tüpün istem dışı solunum yoluna yeniden yerleştirilmediğinden emin olmak için tüp pozisyonunu yeniden değerlendirin. Her beslemeden önce ve sonra tüpleri az miktarda suyla yıkayın; yıkama ve beslemeler boyunca öksürük/solunum bulgularını gözlemleyin.

Uzman Notu

Uygun NE/NG tüp yerleşimini doğrulamak için altın standart radyografidir. BT de doğrulayıcıdır. Yatak başı ölçümler, hastayı radyolojeye taşımadan önce tüp yerleşimini optimize etmek veya transportu zor olgularda (ör. ventilatör, izolasyon) sıklıkla yararlıdır; ancak tüpler farenks veya özofagusta kıvrılıp kink yapıp yine de özofagus veya midede sonlanabileceğinden, doğru yorumlanan boyun ve toraks survey radyografisi veya BT altın standart olmaya devam eder.
Doğru tüp yerleşimini belirlerken en yaygın hata radyografilerin yanlış yorumlanmasıdır; dikkatli inceleme gerekir. 17 Lateral torasik radyografilerde solunum yolu ile GI traktus birçok alanda örtüşür; bu nedenle tüp solunum yolunun dışında net görülmelidir (Şekil 14). Tek bir torasik “tüp kontrol” görünümü belirsizse ek radyografik görünümler (ör. lateral farenks) veya yukarıda tanımlanan yatak başı yöntemler endike olabilir.

Şekil 14. Doğru (A) ve yanlış (B) NG tüp pozisyonunu gösteren lateral torasik radyografiler.

Evde Kullanım

NE/NG tüplerin evde kullanımı tanımlanmıştır. 1 Minör komplikasyonlar (ör. hapşırma, kendi kendine çıkarma girişimi) yaygın olsa da (%66), dahil edilen 90 kedi ve 29 köpekte majör komplikasyon bildirilmemiştir. Ancak taburculuk öncesi sahipler, kullanım sırasında herhangi bir solunum bulgusu saptanırsa kullanımı bırakmaları ve veteriner hekime başvurmaları konusunda dikkatle bilgilendirilmelidir. Anlamlı yer değiştirme olursa tüpü evde yeniden yerleştirmemeleri de anlatılmalıdır.

Video: İşlemi İzleyin

Bu video bir köpekte nazogastrik beslenme tüpünün nasıl yerleştirildiğini gösterir.

Video. Bir köpekte nazogastrik beslenme tüpü yerleştirilmesi.

Nazözofageal ve Nazogastrik Beslenme Tüpü Yerleştirme