Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

Nefrotik sendrom, protein kaybettiren nefropatinin (PLN) potansiyel bir komplikasyonudur.
Nefrotik sendrom, aşağıdakilerin eşzamanlı varlığıyla tanımlanır:
- Proteinüri
- Hipoalbuminemi
- Ekstravasküler sıvı birikimi (genellikle ödem veya asit, nadiren plevral veya perikardiyal efüzyon)
- Hiperlipidemi (örn. hiperkolesterolemi)
  - Hipertrigliseridemi, nefrotik sendromlu insanlarda bildirilmiştir; ancak köpek ve kedi hastalarındaki prevalansı yeterince tanımlanmamıştır.

Nedenler ve Etiyolojiler

Belirgin PLN'ye yol açan herhangi bir durum, nefrotik sendromun potansiyel bir altta yatan nedeni olabilir; ancak nefrotik sendrom en sık olarak amyloidosis ve çeşitli glomerulonephritis formları dahil olmak üzere farklı glomerülonefropati tipleriyle bildirilmiştir.
- Köpekler
  - Amyloidosis
  - Membranous nephropathy
  - Mesangioproliferative glomerulonephritis
  - Membranoproliferative glomerulonephritis
  - Proliferative glomerulonephritis
  - Glomerulosclerosis ("end-stage" değişiklik)
  - Minimal change-like disease
- Kediler
  - Nefrotik sendrom, immün-kompleks glomerulonephritis ve non-immün-kompleks glomerulonephritis'li kedilerde bildirilmiştir; ancak patolojik özellikler yeterince tanımlanmamıştır.
  - Non-kongofilik fibriller glomerulonephritis ve membranous nephropathy'li kedilerde nefrotik sendrom olgu bildirimleri mevcuttur.
  - Abyssinian kedilerde ailesel renal amyloidosis bildirilmiş olmakla birlikte, bu ırkta nefrotik sendrom bildirimleri eksiktir.
İmmün aracılı hastalık (örn. lupus), enfeksiyöz hastalık (örn. leishmaniosis) olan köpeklerde ve belirli ilaçların (örn. sulfadimethoxine/ormetoprim, masitinib mesylate, toceranib phosphate) uygulanmasından sonra membranous glomerulonephritis ve ardından gelen nefrotik sendrom olguları bildirilmiştir.

Patofizyoloji

Proteinüri

Bildirilen olguların çoğunda glomerulusun yapı ve işlevini değiştiren altta yatan bir glomerülonefropati vardır. Bu tipik olarak molekül ağırlığı >30 ila 50 kDa olan maddelerin filtrasyonunu kısıtlar; albümin (molekül ağırlığı ≈66-69 kDa) gibi proteinlerin ve diğer daha büyük moleküllerin idrara filtre edilmesine olanak tanır.

Hipoalbüminemi

Bu durum öncelikle altta yatan PLN’nin bir sonucudur.
Albümin aynı zamanda negatif bir akut faz proteini olduğundan, belirgin altta yatan enflamatuvar durum (enfeksiyöz veya immün aracılı nedenler dahil) olan olgularda hipoalbüminemi şiddetlenebilir.

Ödem/kaviter efüzyonlar

Nefrotik sendromda ödem veya kaviter efüzyon gelişiminin spesifik altta yatan mekanizmaları belirsizdir ve bağımsız veya birbirine bağımlı şekilde etkili olabilecek birkaç potansiyel faktör vardır.
Underfill teorisi
- Hipoalbüminemi plazma onkotik basıncında azalmaya yol açabilir; bu da sıvının interstisyel alana yer değiştirmesine ve dolaşımdaki kan hacminin azalmasına neden olur. Bu durum da renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) upregülasyonuna ve artmış sodyum ile su retansiyonuna yol açabilir. Bu teoride plazma ile interstisyel onkotik ve hidrostatik basınçlar arasındaki süregelen dengesizlik, sıvının intravasküler alandan interstisyel alana hareketini yönlendirerek ödeme neden olur.
- Ayrıca glomerülonefritli köpeklerde, belirgin proteinüri ile ilişkili olmayan diğer kronik böbrek hastalığı tiplerine kıyasla sistemik RAAS’ın downregüle olabileceğine dair bazı kanıtlar vardır; ancak bunun nedenleri belirsizliğini korumakta olup bu bulgu lokal RAAS aktivitesini de yansıtmayabilir.
  - Serum albümini <1,5 g/dL veya idrar protein:kreatinin oranı (UPC) >10 olan köpeklerde sıvının üçüncü boşluğa geçişi tutarlı biçimde bildirilmez.
  - Retrospektif bir çalışma, glomerüler hastalıklı köpeklerde nefrotik sendromu olanlar ile olmayanlar karşılaştırıldığında serum albümini veya UPC’de fark göstermemiştir.
- İnsanlarda nefrotik sendromlu erişkinlerin çoğu hipovolemik veya hipotansif değildir; ancak pediyatrik hastalarda daha fazla değişkenlik olabilir.
  - Plazma ve onkotik basınçlar paralel olarak düşebilir; bu da sabit bir gradiyenti koruyarak bunun ödem oluşumunun anlamlı bir sürücüsü olmasını engeller.
  - İnsanlarda ACE inhibitörleri (ACEi’ler) veya aldosteron antagonistleriyle ve sıçanlarda adrenalektomiyle RAAS baskılanması sodyum retansiyonunu veya ödemi önlememiştir.
Overfill teorisi
- Nefron işlevindeki bir değişiklik yeterli sodyum atılımını engelleyerek plazma hacminin artmasına yol açabilir. Bu teoride plazma ile interstisyel hidrostatik basınçlar arasındaki fark, sıvının intravasküler alandan interstisyel alana hareketini yönlendirerek ödeme neden olur.
- Atriyal natriüretik peptide körelmiş yanıtın yanı sıra distal tübül ve toplayıcı kanalda epitel sodyum kanalı aktivitesinin artmış olduğuna dair destekleyici kanıtlar vardır.
  - Epitel sodyum kanalı, glomerüler hastalıklı hastaların idrarında bulunabilen proteazlarla aktive edilebilir. Bu etki amilorid ile bloke edilir.
- İnsanlarda nefrotik sendromlu erişkinlerin çoğu hipervolemik veya hipertansif değildir; ancak pediyatrik hastalarda daha fazla değişkenlik olabilir.
  - Kapiller hidrostatik basınçların nefrotik sendromlu hastalarda kontrollere göre daha yüksek olduğu bulunmamıştır.
- Retrospektif çalışmalar, nefrotik sendromlu veya sendromsuz glomerülonefritli köpek veya kedilerde sistolik kan basıncında anlamlı bir fark ortaya koymamıştır.
Geçirgenlik faktörü teorisi
- Kapiller geçirgenlik, Starling kuvvetlerinin değerlendirilmesinde başka bir faktördür; geçirgenlikteki bir artış, hidrostatik veya onkotik basınç gradiyentlerindeki herhangi bir değişimin etkisini güçlendirebilir.
  - Bu, nefrotik sendromlu hastalarda artmış kapiller filtrasyon kapasitesi ve teknesyum işaretli albümine hipergeçirgenlik bulgularıyla desteklenir.
- Bu teori, nefrotik sendromlu hastalarda vasküler geçirgenliği doğrudan etkileyen spesifik bir “geçirgenlik faktörü”nün bulunabileceğini veya artmış olabileceğini öne sürer.

Hiperlipidemi

İnsanlarda hiper- veya dislipidemi esas olarak kolesterol, trigliseridler ve lipoproteinlerin bozulmuş klirensi ile artmış sentezine bağlı görünmektedir.
- Bozulmuş klirens, azalmış hepatik lipaz ve lipoprotein lipaz aktivitesinin yanı sıra düşük yoğunluklu lipoproteinin (LDL) dolaşımdan azalmış alımıyla yönlendirilir.
- Kolesterol ve LDL'nin artmış sentezi, kolesterolün artmış esterifikasyonuna yol açan enzimin ekspresyon ve aktivitesinin upregülasyonu nedeniyle oluşur; bu, hücre içi kolesterolü mobilize eder ve lipoproteinler aracılığıyla taşınıma hazır hale getirir.
- Birçok lipoproteinin konsantrasyonları ve işlevleri de değişerek dolaşımdaki lipid türlerini ve bunların uzaklaştırılmasını etkiler.
Kolesterol, rutin ölçümü nedeniyle nefrotik sendromlu köpek ve kedilerde en sık artan lipiddir; ancak trigliseridler ve diğer lipoproteinler de nefrotik sendromlu insan ve köpeklerde sıklıkla artar.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Böbrekler birincil etkilenen organdır.
- Böbrek hastalığı, vücudun başka bir yerindeki bir sorunun sonucu olabilir.
Nefrotik sendromun sekonder sonuçları (örn. hipoalbuminemi, hiperlipidemi, sıvı birikimi) nedeniyle birden fazla sistem etkilenebilir.

Epidemiyoloji

Köpek ve kedilerde nefrotik sendromun genel prevalansı bilinmemektedir.
İlk başvuru sırasında glomerülonefritli köpeklerde nefrotik sendrom prevalansının %5,8 ila %37,5 olduğu bildirilmiştir.
- Glomerüler hastalığı olan hastalarda nefrotik sendromun gerçek prevalansı muhtemelen daha düşüktür (<%10 olduğu öne sürülmüştür); çünkü nefrotik sendromun klinik belirtileri olan hastaların subklinik hastalara kıyasla kliniğe getirilme olasılığı daha yüksektir.
Nefrotik sendrom, köpeklere kıyasla glomerülonefritli kedilerin daha yüksek bir yüzdesinde bulunabilir; bazı çalışmalarda prevalans yaklaşık %60'tır. Bununla birlikte, kedilerde genel prevalans köpeklere kıyasla daha düşük olabilir ve PLN kedilerde daha az yaygın görünmektedir.
- Glomerülonefritli kedilerdeki birçok retrospektif çalışmada nefrotik sendrom varlığına ilişkin bilgi eksiktir; bu da prevalansın belirlenmesini güçleştirir.

Bulaşma

Bazı vektör kaynaklı hastalıklar, sonucu nefrotik sendrom olan PLN ile ilişkili olabilse de doğrudan bulaşma yoktur.

Genetik Sonuçlar

Köpek ve kedilerde PLN veya persistan renal proteinürinin çok sayıda ırk ilişkili veya ailesel formu bildirilmiştir (bkz. Renal Proteinüri [Protein Kaybettiren Nefropati], Köpeklerde Proteinüri ve Kedilerde Proteinüri).

Risk Faktörleri

Belirli ırklar PLN geliştirme açısından daha yüksek risk altındadır.
Birçok enfeksiyöz hastalık PLN ile ilişkilendirilmiştir ve bazıları (örn. leishmaniosis) spesifik olarak nefrotik sendrom nedeni olarak bildirilmiştir.
- Glomerülonefritli köpeklerin %7 ila %12'sinde ve amiloidozlu köpeklerin %13 ila %50'sinde çeşitli eşzamanlı enfeksiyonlar bildirilmiştir; ancak bu çalışmalar enfeksiyon tipini ve nefrotik sendrom varlığını belirtmemiştir.
- Glomerülonefritli kedilerin %35'inde FeLV veya FIV ile eşzamanlı enfeksiyon bildirilmiştir.
Yukarıda listelenmeyen birçok sistemik veya sisteme özgü inflamatuar, neoplastik veya enfeksiyöz durum PLN ve nefrotik sendrom riskini artırabilir.

Yaygın Komorbid Durumlar

Kronik böbrek hastalığı (KBH)
Hipertansiyon
Birçok inflamatuar, immün aracılı (örn. lupus), enfeksiyöz (örn. leishmaniosis) veya neoplastik durum (örn. lenfoma) risk faktörü olarak kabul edilebilir veya PLN ile ilişkili olabilir (bkz. yukarıda Risk Faktörleri ve Nedenler ve Etiyolojiler ile Renal Proteinüri [Protein Kaybettiren Nefropati] monografı).
- Spesifik enfeksiyöz veya neoplastik hastalık tiplerini nefrotik sendrom için risk faktörü olarak önceliklendirmeye yardımcı olacak literatür desteğinin minimal olduğunu bilmek kritiktir. Yaygın klinik yaklaşım, eşzamanlı olarak tanımlanan inflamatuar, immün aracılı, enfeksiyöz veya neoplastik hastalığı potansiyel olarak anlamlı kabul etmektir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Altta yatan PLN’nin bazı spesifik nedenleri daha genç yaşta (örn. ırk ilişkili amiloidoz), ileri yaşta (örn. neoplazi ilişkili PLN) veya belirli bir cinste daha olasıdır; ancak nefrotik sendrom gelişimiyle net bir ilişki yoktur.

Irk

Belirli PLN tipleriyle ırk ilişkileri vardır (bkz. Renal Proteinüri [Protein Kaybettiren Nefropati]); ancak bu bozukluklar herhangi bir ırkta ortaya çıkabilir.

Klinik Öykü

Birçok olguda hastalar uzun bir süre PLN (glomerülonefrit, amiloidoz veya diğer) veya KBH’nin herhangi bir klinik belirtisini göstermeyebilir; bu dönemde tanı laboratuvar test sonuçlarına dayanır.
- Zamanla bu hastalarda protein kaybına (örn. azalmış kas kitlesi), azotemiye (örn. iştahsızlık, kusma) veya nefrotik sendrom gelişimine bağlı klinik belirtiler ortaya çıkabilir.
Nefrotik sendromlu hastalarda akut veya kademeli abdominal distansiyon (asit ile) ya da şiş ekstremiteler veya subkutan dokuların fluktuasyon veren şişliği (ödem ile) öyküsü olabilir.
- Öykü diğer nonspesifik belirtileri (örn. letarji, azalmış iştah) içerebilir.
PLN olgularının çoğu diğer sistemik durumlara sekonder ortaya çıktığından, kapsamlı bir tıbbi öykü alınması kritiktir.
- Coğrafya ve seyahat öyküsü, enfeksiyöz hastalıklar için testleri önceliklendirmeye yardımcı olabilir (örn. topallığı olan hastalarda Lyme hastalığı veya diğer vektör kaynaklı hastalıklar, deri lezyonları olan hastalarda leyşmanyoz).

Klinik Prezentasyon

Nefrotik sendromlu hastalarda primer klinik belirtiler sıvı birikimiyle ilişkili olabilir ve asite sekonder abdominal distansiyon veya subkutan ödemi içerir.
- Yalnızca tanısal görüntüleme ile belirgin olan subklinik abdominal sıvı birikimi de ortaya çıkabilir.
- Plevral ve perikardiyal boşluklarda sıvı birikimi yaygın değildir; dolayısıyla dispne ve tamponad nadirdir.
Azotemili hastalarda klinik belirtiler üremiyle ilişkili olabilir ve azotemik akut böbrek hasarı veya KBH olan köpek ve kedilerdekine benzerdir.
Bazı hastalar tromboembolizmle ilişkili klinik belirtilerle getirilebilir. Spesifik belirtiler trombüs lokalizasyonuna bağlıdır; pulmoner, aortik ve venöz tromboemboliler dahil olabilir (bkz. Fizik Muayene Bulguları, Diğer Bulgular aşağıda).
- Bu hastalarda tromboembolizm, iyi anlaşılamayan ve multifaktöriyel hemostaz değişikliklerine bağlı ortaya çıkabilir; bunlar şunları içerebilir:
  - Protein C, protein S veya antitrombin III (albümin ile benzer boyutta) gibi küçük-orta boyutlu antitrombotik proteinlerin idrarla kaybı
  - Karaciğerde fibrinojen ve faktör VIII gibi protrombotik faktörlerin artmış üretimi
  - Bozulmuş fibrinolitik aktivite

Fizik Muayene Bulguları

Genel Bulgular

Nefrotik sendrom hastalarında genellikle sıvı birikimine ilişkin bazı bulgular vardır; bunlar şunları içerebilir:
- Asite sekonder abdominal distansiyon
- Subkutan ödem, özellikle ekstremitelerde, ventral abdomende, toraksta ve boyunda
Hipoproteinemili hastalarda ayrıca düşük vücut kondisyon skoru veya kas kütlesi kaybı da görülebilir.

Diğer Bulgular

Diğer fizik muayene bulguları değişken olabilir ve şunlara bağlıdır:
PLN/nefrotik sendromun altta yatan nedeni
Etkilenen organ sistemi/sistemleri
Predispozan veya eşzamanlı durumların varlığı
Sekonder sonuçlar
- Aralıklı tibiotarsal şişlik, familial shar-pei ateş sendromunun bir özelliği olabilir.
- Renal amiloidoz palpabl renomegaliye yol açabilir; ancak bu her zaman mevcut değildir.
- Azotemili hastalar şunları gösterebilir:
  - Düşük vücut kondisyon skoru ve azalmış kas kütlesi
  - Oral ülserasyon
- Tromboembolizmle ilgili bulgular trombüs lokalizasyonuna bağlıdır:
  - Pulmoner tromboembolizm
    - Takipne
    - Dispne
  - Ekstremitelere kan akımını etkileyen distal aortik veya arteriyel tromboembolizm
    - Ekstremite ağrısı
    - Palpabl nabızların kaybı
    - Güçsüzlük
    - Ataksi
  - Derin ven trombozu
    - Ekstremite ağrısı
    - Ödem
  - İntra-abdominal tromboembolizm
    - Abdominal rahatsızlık
    - Asit
    - Kalınlaşmış bağırsak kıvrımları
    - Organomegali

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Proteinüri

Prerenal
- Disproteinemi
  - Artmış hafif zincir fragmanları (örn. bazı multipl miyelom olgularında)
  - Hemoglobinemi
  - Miyoglobinemi
- Teorik olarak, pankreatit gibi bazı inflamatuar hastalıklar serumda düşük molekül ağırlıklı protein düzeylerinde değişikliklerle ilişkili olabilir; ancak bunun veteriner hastalarda nefrotik sendrom nedeni olduğunu destekleyen kanıt şu anda yoktur.
Geçici renal
- Artmış sistolik kan basıncı
- Hiperadrenokortisizm
- Ekzojen kortikosteroid uygulaması
- Ateş
- Yoğun egzersiz
Postrenal
- İYE
- Ürolitiyazis
- Üriner sistem neoplazisi (örn. ürotelyal karsinom)
- Prostat hastalığı
- İdiyopatik sistit (kediler)

Hipoalbüminemi

Karaciğer disfonksiyonu
- Ayrıca azalmış kolesterol, BUN veya kan glukozu ya da artmış bilirubin, safra asitleri veya amonyak da bulunabilir
Protein kaybettiren enteropati (PLE)
- Ayrıca düşük globulinler de bulunabilir
Kan veya plazma kaybı ya da sızıntısı
- Ayrıca düşük globulinler de bulunabilir
- Hemoraj, vaskülit, peritonit, plörit veya eksüdatif deri hastalığından (örn. termal yanık) kaynaklanabilir
İnflamatuar hastalık
- Albümin “negatif” bir akut faz proteinidir; dolayısıyla inflamasyonla ilişkili hemen hemen her durum (örn. travma, enfeksiyon, neoplazi, immün aracılı hastalık) albümin üretiminin azalmasına yol açabilir.
Hipoadrenokortisizm
- Ayrıca mineralokortikoid eksikliği bulguları da olabilir (örn. azalmış sodyum, artmış potasyum)

Sıvı birikimi (özellikle düşük proteinli transüda olarak karakterize edilen asit veya subkutan ödem)
- Asit
  - İntrahepatik presinüzoidal ve prehepatik portal hipertansiyon
  - Hipoalbuminemi ile karaciğer disfonksiyonu
  - Hipoalbuminemi ile PLE
  - Eksfoliye etmeyen neoplazi
  - Vaskülit (tipik olarak daha yüksek protein içerikli asitle ilişkili)
  - Sağ kalp yetmezliği (tipik olarak daha yüksek protein içerikli asitle ilişkili)
  - Hipervolemi (yani iyatrojenik sıvı “aşırı yüklenmesi”)
- Subkutan ödem
  - Sağ kalp yetmezliği
  - Hipoalbuminemi ile PLE
  - Tromboembolik hastalık
  - Lenfödem
  - Vaskülit
  - Hipervolemi (yani iyatrojenik sıvı “aşırı yüklenmesi”)

Hiperlipidemi

Hemoliz (artefakt)
Postprandiyal (tipik olarak hafif)
Hipotiroidizm
Hiperadrenokortisizm
Diabetes mellitus
Pankreatit
Kolestaz
Ekzojen kortikosteroidler
Ailesel
- Hiperkolesterolemi: briard, rottweiler, Shetland sheepdog, Doberman pinscher
- Hiperlipidemi (çoğunlukla hipertrigliseridemi): minyatür schnauzer
- Hiperkilomikronemi (çoğunlukla hipertrigliseridemi): kediler

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

PLN’ye bağlı nefrotik sendrom tanısı, proteinüri, hipoalbüminemi, sıvı birikimi ve hiperlipidemi olmak üzere 4 temel bileşene dayanır.
Nefrotik sendrom bileşenlerinin tanımlanmasına ek olarak, her bileşeni karakterize etmek, nefrotik sendromla mı yoksa komorbiditelerle mi ilişkili olduğunu doğrulamak (örn. nefrotik sendroma sekonder asit ile siroz) ve tedavi planını uyarlamaya yardımcı olmak için daha ileri tanısal inceleme endike olabilir.
Proteinüri için temel tanısal değerlendirmeler, idrarda proteinin saptanmasını, ardından lokalizasyon, büyüklük ve kalıcılığa göre karakterizasyonu içerir.
- Bu durum Renal Proteinüri (Protein Kaybettiren Nefropati) bölümünde ayrıntılı olarak tanımlanmıştır. PLN/nefrotik sendrom saptandığında, olası altta yatan veya eşzamanlı durumları değerlendirmek için daha ileri testler gerekebilir.
- PLN tipini belirlemek için sıklıkla renal biyopsi gereklidir.
  - Biyopsiler sıklıkla, protein kaybının intrarenal kaynağını (glomerüler ile tübüler) belirlemek, olası immün-kompleks glomerülonefriti immün olmayan hastalıktan ayırt etmek ve spesifik altta yatan hastalıkları karakterize etmek için daha az invaziv testlerden sonra yapılır.
  - Nefrotik sendromlu hastalarda biyopsi daha yüksek öncelikle düşünülebilir; çünkü bu durum renal proteinürinin komplike bir formunu temsil eder.
  - Renal biyopsinin potansiyel komplikasyonları şunlardır:
    - Hemoraji
    - Hematüri
    - Hidronefroz
    - Abdominal ağrı
  - Rölatif kontrendikasyonlar şunları içerebilir:
    - Bilinen veya şüphelenilen koagülopati
    - Kontrolsüz hipertansiyon
    - Şiddetli anemi
    - Şüphelenilen enfeksiyon (piyelonefrit, piyonefroz, renal apse)
    - Hidronefroz
    - Çok küçük veya soliter böbrek
    - Son dönem böbrek hastalığı
  - Operatör becerisi, tanısal örnekler elde etmek ve komplikasyon riskini en aza indirmek için yeterli olmalıdır.
    - Örnekler genellikle kor iğne (trucut tipi) cihazlarla ve ultrason kılavuzluğunda alınır; ancak laparoskopi veya laparotomi ile cerrahi olarak da toplanabilir.
    - Ultrason kılavuzluğunda biyopsiler minimal invazivdir, örnekleme sırasında korteksi medulladan ayırt etmeye olanak tanır ve örnekleme sonrası iyileşmeyi en aza indirir.
    - Cerrahi biyopsi son derece küçük hastalarda veya aynı anda diğer organ sistemlerinden örnek alınırken tercih edilebilir.
  - Renal biyopsi örneklerinin nefropatoloji konusunda deneyimli veteriner patologlar tarafından değerlendirilmesi ve ışık mikroskobu, immünofloresan mikroskopi ve transmisyon elektron mikroskobu ile incelenmesi önemlidir.
    - Bu ileri değerlendirmeler nedeniyle, standart bir histopatoloji servisine kıyasla bir renal patoloji servisi tarafından biyopsi işleme daha pahalıdır ve sonuçlar gecikebilir.
Hipoalbüminemi için temel tanısal değerlendirmeler, diğer ana ayırıcı tanıların belirlenmesini veya dışlanmasını içerir.
- Serum biyokimya profili, “dolaylı” karaciğer fonksiyon parametrelerinin değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Bunlar anormal ise (yani azalmış albumin, BUN, kolesterol ve glukoz; artmış bilirubin), aşağıdakiler dahil ek testler endike olabilir:
  - Serum amonyak veya safra asitleri
  - Karaciğerin radyografisi veya ultrasonografisi
  - Karaciğer dokusunun sitolojisi veya histopatolojisi
- Serum biyokimya profili, globulin konsantrasyonlarını değerlendirmek için de önemlidir; altta yatan neden kan kaybı veya PLE ise bunlarda hipoalbuminemiyle birlikte azalma olasılığı daha yüksektir.
- CBC inflamasyonu veya mikrositozu düşündürebilir (bu, karaciğer disfonksiyonu şüphesini destekleyebilir).
- Hipoadrenokortisizm potansiyel bir ayırıcı tanıysa bazal kortizol ± ACTH stimülasyon testi uygundur.
Sıvı birikimi için temel tanısal değerlendirmeler, sıvı birikim bölgelerinin lokalizasyonunu, sıvı tipinin karakterizasyonunu (özellikle asit gibi bir vücut boşluğundayken) ve diğer başlıca ayırıcı tanıların dışlanmasını içerir.
- Hipervolemiyi dışlamak için tedavi öyküsünün (önceki sıvı tedavisi ve kilo değişiklikleri dahil), fizik muayenenin (deri turgoru, korneal yüzey parlaklığı, nazal kaviteden seröz sıvı üretimi) ve laboratuvar değişikliklerinin (diğer etiyolojiler veya girişimlerle açıklanamayan sodyum, total protein veya hematokrit azalmaları) kapsamlı gözden geçirilmesi yapılır.
- Neoplaziyle uyumlu anormallikleri değerlendirmek için ultrasonografi veya BT
  - Görüntülemedeki anormal bulguları daha da netleştirmek için doku örneklemesi (aspirat veya biyopsi) düşünülür.
- Kalp yetmezliğini dışlamak için ekokardiyografi ve/veya toraks radyografisi
- Portal hipertansiyonu dışlamak üzere portal basınç ölçümü için Doppler ultrasonografi
- Nefrotik sendromda sıvı analizi genellikle düşük proteinli/protein açısından fakir bir transüdayla uyumludur (toplam çekirdekli hücre sayısı <1.500 hücre/µL ve total protein konsantrasyonu <2,5 g/dL).
  - Artmış total hücre sayısı veya total protein, nefrotik sendrom dışında süreçlerin de rol oynayabileceğini düşündürür.
- Subkutan ödemin daha ileri karakterizasyonu genellikle gerekli değildir; ancak öykü ve fizik muayenenin diğer yönleri tromboz, azalmış lenfatik drenaj, selülit veya diğer hastalık tipleri şüphesini uyandırırsa yapılabilir.
Hiperlipidemi için temel tanısal değerlendirmeler, spesifik dislipidemilerin karakterizasyonunu ve diğer primer ayırıcı tanıların belirlenmesini veya dışlanmasını içerir.
- Örneklemeden önce hastanın en az 8-12 saat aç bırakıldığını ve örnekte makroskopik hemoliz bulunmadığını doğrulayın.
- Serum kolesterol ve trigliserid konsantrasyonlarının ölçümü önerilir.
- Lipoprotein elektroforezi de düşünülebilir.
- Ailesel hiperlipidemi endişesiyle hastanın sinyalmanı değerlendirilir (yukarıda Ayırıcı Tanılara bkz.).
- Hastanın ekzojen kortikosteroidler (topikal ve oftalmik preparatlar dahil) veya fenobarbital gibi ilaçları almadığını veya bunlara erişimi olmadığını doğrulamak için tıbbi öykü yeniden değerlendirilir.
- Öykü ve klinik bulguların endike ettiği şekilde endokrinopatiler için ek testler düşünülür.
  - Tiroid hormon düzeyleri (köpeklerde hipotiroidizm)
  - ACTH stimülasyon veya düşük doz deksametazon süpresyon testi (hiperkortizolizm)
  - Kan ve idrar glukoz düzeyleri (diabetes mellitus)
Hastalık komplikasyonlarını değerlendirmek (örn. koagülasyon süreleri, toraks ve abdominal görüntüleme) ve ayırıcı tanıları dışlamak (örn. idrar kültürü, serum protein elektroforezi) için yardımcı tanısal testler gerektiğinde düşünülebilir.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

Birincil hedef, altta yatan PLN’yi tedavi etmek ve proteinüriyi azaltmaktır.
İkincil hedefler, destekleyici bakım sağlamak ve bireysel hastanın durumunun ileri sonuçlarını önlemektir.
Efüzyonun boşaltılması yalnızca plevral veya perikardiyal efüzyona bağlı klinik olarak belirgin komplikasyonları (örn. taşipne, dispne, boğuk akciğer veya kalp sesleri) veya asite bağlı komplikasyonları (örn. belirgin rahatsızlık, azalmış iştah, belirgin şekilde azalmış aktivite) olan hastalarda uygulanmalıdır.
- Genel olarak, sıvı plevral veya perikardiyal boşluktan çıkarılıyorsa mümkün olduğunca fazla sıvının alınması makuldür. Sıvı peritoneal boşluktan çıkarılıyorsa, klinik belirtileri hafifletecek kadar olmak üzere yalnızca bir kısmının alınması makuldür.
- Önemli miktarda sıvının boşaltılması, uzaklaştırılan sıvıyı yerine koymak için devam eden ekstravazasyonla hipovolemi geliştikçe RAAS’ın artmış upregülasyonuna yol açabilir.
- Sıvıda bulunan albüminin uzaklaştırılması hipoalbüminemiyi kötüleştirebilir.
- Tekrarlayan sıvı boşaltımı, ardından intravasküler yetersiz dolum ve asidoz, hiponatremi ve hiperkalemiye yol açabilir.

Medikal

Proteinüri veya PLN

Spesifik ilaç protokollerinin yanı sıra güvenlik ve etkinlik izlemi hakkında daha fazla ayrıntı için Renal Proteinüri (Protein Kaybettiren Nefropati) monografına bakınız.
RAAS’ın değiştirdiği renal hemodinamiğin inhibisyonu, proteinürinin azalmasına yol açar
- Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB’ler; örn. telmisartan) veya ACE inhibitörleri (örn. benazepril, enalapril) PLN için standart tedavinin temel bileşenidir.
  - Bu ilaçlar glomerüler transkapiller hidrostatik basıncı azaltır; bu da ardından proteinüri büyüklüğünü düşürür.
  - Glomerüler filtrasyon hızını azaltıcı etkileri nedeniyle dehidrate veya hipovolemik bir hastada kullanılmamalıdır.
  - Telmisartan, köpeklerde birinci basamak antiproteinürik ajan olarak enalaprile üstün olabilir ve International Renal Interest Society (IRIS) kılavuzlarında birinci basamak tedavi olarak önerilir.
  - Tek ajana dirençli proteinürisi olan ve diyet değişikliği veya kan basıncı kontrolü gibi diğer girişimlerin zaten uygulandığı hastalarda bir ACE inhibitörü ile ARB’nin kombine kullanımı (enalapril veya benazepril ile telmisartan) düşünülebilir. Kombine uygulama dikkatle ve yakın izlemle yapılmalıdır; çünkü komplikasyonları (örn. azotemi, hiperkalemi) artırabilir.
  - Yukarıda tanımlanan tek ajan veya kombinasyon tedavisi etkisiz olduğunda veya hasta tarafından tolere edilmediğinde (GI rahatsızlık, yaşam kalitesini etkileyen azotemi artışı, elektrolit bozuklukları), aldosteron antagonistleri (örn. spironolakton) ACE inhibitörü ve/veya ARB’ye alternatif olarak düşünülebilir.
Tanımlanmış bir kontrendikasyon yoksa, renal biyopsiyle desteklenen aktif immün aracılı glomerülonefrit kanıtı olan hastalarda immünosupresyon önerilir.
- Veteriner hastalarda PLN’nin immün aracılı olmayan nedenlerinin çoğunda immünosupresyon kullanımını destekleyen kanıt yoktur; ancak renal biyopsi alınamadığında veya biyopsi raporu beklenirken RAAS inhibisyonuna yanıt vermeyen perakut, şiddetli veya progresif PLN olgularında düşünülebilir.
- İmmün aracılı glomerülonefritli köpek veya kedilerde farklı immünosupresif ilaçları sistematik olarak karşılaştıran çalışma yoktur; bu nedenle ideal protokol hakkında öneri yapılamaz.
  - İmmün aracılı glomerülonefritli hastalarda mikofenolat, siklosporin, siklofosfamid ve klorambusil kullanımı bildirilmiştir.
  - Ajanın nihai seçimi hasta komorbiditelerine, hastalık progresyon hızına ve advers etkilere toleransa dayanmalıdır.
    - Anektodal olarak, birçok hekim alternatif bir ilaç seçmek için başka spesifik bir neden yoksa mikofenolat kullanır.
- Glukokortikoid kullanımı genellikle acil immünosupresyon gereken fulminan olgularla sınırlıdır; advers etkileri en aza indirmek için mümkün olduğunca hızlı şekilde en düşük etkili doza taper yapılır.
  - Glukokortikoidler minimal change hastalığının tedavisinde de kullanılabilir.
- İmmünosupresyondan önce enfeksiyöz hastalık taraması düşünülmelidir.

Hipoalbüminemi

Hipoalbüminemi (<2 g/dL), kritik hasta veteriner hastalarda olumsuz bir prognostik göstergedir; ancak nefrotik sendromlu hastalarda spesifik olarak değerlendirilmemiştir.
Plazma, insan albümini veya köpek albümini uygulamasıyla düşük albüminin düzeltilmesi, hastanın hemodinamik stabilitesine ve klinik tablosuna dayanmalıdır.
- Kolloid veya albümin suplementasyonunun nefrotik sendromlu hastalarda yararlı olup olmadığını gösteren kanıt şu anda yoktur.
- Tedavinin kesin olarak endike olduğu spesifik bir albümin konsantrasyonu yoktur; ancak bazı yazarlar genel kılavuz olarak serum albümini <1,5 mg/dL olduğunda suplementasyonun düşünülmesini önerir.
- Parenteral uygulanan albümin endojen albüminle aynı mekanizmalarla kaybedilecektir; bu nedenle suplementasyon uzun vadeli bir çözüm olarak düşünülmemelidir.

Sıvı Birikimi

Diüretik kullanımı büyük olasılıkla, sıvı birikiminin organ işlev bozukluğuna yol açtığı düşünülen hastalarla sınırlandırılmalıdır.
- Furosemid, pulmoner ödem veya hiperkalemi durumunda birinci tercih diüretik olabilir.
  - Köpekler (etiket dışı): 6 ila 12 saatte bir 1 mg/kg IV veya IM. Yanıtı yetersiz hastalarda 6 ila 12 saatte bir 0,5-1 mg/kg artırılarak doz yükseltilir veya başlangıçta 2 mg/kg yükleme dozunun ardından 2-15 mikrogram/kg/dakika sürekli IV infüzyona geçilir.
  - Kediler (etiket dışı): 6 ila 12 saatte bir 1-3 mg/kg IV veya IM; etki için gerektiği şekilde ayarlanır
- Spironolakton, plevral veya abdominal efüzyon durumunda birinci tercih diüretik olabilir.
  - Köpekler (etiket dışı): 12 ila 24 saatte bir 1 mg/kg PO; 12 ila 24 saatte bir 1 mg/kg artışlarla, maksimum 12 ila 24 saatte bir 4 mg/kg’ye titre edilir
  - Kediler (etiket dışı): 12 ila 24 saatte bir 1-2 mg/kg PO
- Aşırı agresif diüretik tedavi azotemiyi, hacim durumunu ve tromboembolik hastalığı kötüleştirebilir.
- Proksimal etkili diüretikler (loop [örn. furosemid] veya tiazid [örn. hidroklorotiazid]) ile distal etkili diüretiklerin (aldosteron antagonistleri [örn. spironolakton]) kombinasyon tedavisi nefrotik sendromlu insanlarda yaygın kullanılır; ancak advers etkiler açısından dikkatli izlem gerektirir.
- Refrakter nefrotik sendromlu insanlarda amilorid veya tolvaptan, furosemid ve diğer ilaçlarla birlikte kullanılır.
  - Amilorid, luminal epitelyal sodyum kanallarını bloke eden bir diüretiktir.
  - Tolvaptan, oral bir vazopressin V2-reseptör antagonistidir.
  - Her iki ilaç da çok pahalıdır (özellikle tolvaptan) ve köpek ile kedilerdeki yararlılığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Hiperlipidemi

Nefrotik sendromlu insanlarda dislipidemi aşağıdakilerle ilişkilidir; bu nedenle nefrotik sendromlu insanlarda diyet değişiklikleri, lipid düşürücü ilaçlar veya lipid aferezi önerilir.
- Ateroskleroz ve ardından kardiyovasküler hastalık
- Glomerüloskleroz ve böbrek hastalığının progresyonu
- Nefrotik sendromun tromboz riskindeki artışından bağımsız olarak artmış trombotik risk
Nefrotik sendromlu köpek ve kedilerde hiperlipideminin advers etkileri ile anormal böbrek işlevi olan köpek ve kedilerde lipid düşürücü ilaçların güvenliği hakkındaki bilgi son derece sınırlıdır; bu hastalarda hedeflenmiş tedavinin endike olup olmadığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
- Nefrotik sendromlu köpek ve kedilerde hiperlipideminin belgelenmiş advers etkilerinin yokluğunda, çoğu yazar hiperlipideminin tedavisini önermez; ancak kalıcı şiddetli hipertrigliseridemide tedavi düşünülebilir.
  - Şiddetli hiperlipideminin ne olduğuna dair bir uzlaşı olmasa da, kabaca bir kılavuz trigliseridler için >1000 mg/dL (köpekler) ve >950 mg/dL (kediler), kolesterol için >750 mg/dL (köpekler) ve >650 mg/dL (kediler) eşik değerleri önerir.
  - Düşük yağ içerikli (<20% metabolize edilebilir enerji köpekler için, kediler için <25%), modifiye çoklu doymamış yağ asidi (PUFA) oranı veya eklenmiş çözünür lif içeren bir diyet serum lipid düzeylerini düşürmeye yardımcı olabilir ve büyük olasılıkla birinci tercih tedavi olur.
  - Diyet serum lipid düzeylerini iyileştirmezse fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil veya lovastatin gibi ilaçlar düşünülebilir; ancak nefrotik sendromlu köpek veya kediler için spesifik yayınlanmış doz yoktur ve yazarlar bu ilaçları bu spesifik bağlamda kullanmamıştır.
Minyatür schnauzer’larda hipertrigliseridemi, nefrotik sendrom olmasa da glomerüler lezyonlar ve proteinüri ile ilişkilendirilmiştir.
PLN/Nefrotik Sendromun Diğer Yaygın Komorbiditeleri veya Sekonder Sonuçları

Antihipertansif tedavi

Hipertansiyon tedavisi, sistolik kan basıncı >150 mm Hg ve hedef organ hasarı kanıtı olduğunda veya tekrarlayan sistolik kan basıncı 2-8 hafta boyunca ≥160 mm Hg olduğunda önerilir. Hedef organ hasarı örnekleri şunları içerir:
- Böbrek:
  - Progresif azotemi
  - Geçici renal proteinüri
- Göz:
  - Akut başlangıçlı körlük
  - Retinal dekolman veya hemoraji
  - Tortüöz retinal damarlar
  - Her iki kamarada hemoraji
  - Sekonder glokom
- Beyin:
  - SSS belirtileri (örn. davranış değişikliği, anormal mentasyon, nöbet)
- Kalp ve kan damarları:
  - Miyokardiyal hipertrofi
  - Konjestif kalp yetmezliği
  - Yeni galop sesleri
  - Aritmi veya üfürüm
  - Hemoraji (örn. epistaksis, vasküler olaylar, aort rüptürü)
Tedavi hastaya bireyselleştirilmelidir; bazı yaygın yaklaşımlar PLN monografında yer alır.
Şiddetli hipertansiyon (>200 mm Hg) ve/veya hedef organ hasarı kanıtı varsa kan basıncı akut/hızlı düşürülmelidir.
Hedef organ hasarı yokluğunda birkaç hafta içinde kademeli kan basıncı azaltımı makuldür.

Tromboprofilaksi veya tromboz ya da tromboembolizm tedavisi
- PLN’li hastalar tromboz gelişimi açısından risk altındadır ve nefrotik sendromlu olanlar daha yüksek risk altında olabilir.
  - PLN’li köpeklerde tromboembolik hastalık prevalansı değişken bildirilmiştir (%6-%42); nefrotik sendromlu köpeklerde prevalans %42 idi.
  - PLN’li veya nefrotik sendromlu kedilerde tromboembolik hastalık prevalansı yetersiz tanımlanmıştır.
- Nefrotik sendromlu insanlarda profilaktik antikoagülasyon önerilir; bunlar şunları içerebilir:
  - Fraksiyone edilmemiş heparin ve warfarin ikili protokolleri
  - Düşük molekül ağırlıklı heparinler ± warfarin
  - Direkt Xa inhibitörleri
  - Direkt trombin inhibitörleri
- PLN’li veya nefrotik sendromlu köpek ve kedilerde tromboz veya tromboembolizm önlenmesi için herhangi bir spesifik ilaç veya protokol kullanımını destekleyen az kanıt vardır.
  - Mevcut kılavuzlar, düşük molekül ağırlıklı heparin veya faktör Xa inhibitörleri (örn. rivaroxaban) gibi antikoagülan ilaçların aspirin veya clopidogrel gibi antiplatelet ilaçlardan daha etkili olabileceğini öne sürmektedir; ancak kanıtlar azdır. Yazarlar tromboprofilaksi için sıklıkla clopidogrel veya halihazırda tromboembolizm kanıtı varsa rivaroxaban kullanır.
    - Uzun süreli heparin kullanımı, etki mekanizmasının antitrombin ile bağlanmaya dayanması nedeniyle proteinürik hastalarda da daha az etkili olabilir; antitrombin bazı nefrotik sendromlu köpeklerde azalmış olabilir.
  - En sık kullanılan ilaçlardan bazılarının dozları aşağıda verilmiştir; ancak bunların etkinliğine ilişkin az kanıt vardır.
    - Köpekler
      - Clopidogrel: 1-4 mg/kg PO her 24 saatte bir
      - Rivaroxaban: 0,5-2 mg/kg PO her 24 saatte bir
    - Kediler
      - Clopidogrel: 10-18,75 mg/CAT PO her 24 saatte bir
      - Rivaroxaban: 1,25-5 mg/CAT PO her 24 saatte bir
Dehidrate, hipovolemik veya zayıf perfüzyon kanıtı olan hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda sıvı replasmanı gerekebilir.
- Çoğu olguda izotonik replasman sıvısı düşünmek makuldür, ancak spesifik seçimler hastanın klinik ve laboratuvar anormalliklerine dayanmalıdır.
  - Ciddi sodyum anormallikleri olan hastalarda sıvı tipi veya uygulama hızının ayarlanması gerekebilir.
  - Veteriner literatüründe bu hastaların tedavisinde herhangi bir izotonik replasman sıvısının (örn. laktatlı Ringer solüsyonu, %0,9 NaCl, diğer dengeli kristaloid solüsyonlar) üstün olduğuna dair kanıt yoktur.
- Nefrotik sendromlu hastalarda sıvı retansiyonu riski nedeniyle IV sıvılar dikkatle uygulanmalıdır.
  - Hasta hemodinamik olarak stabil kabul edildikten sonra (övolemik ve artık dehidrate değil), sıvı hızı yeniden hesaplanmalıdır.
  - Belirgin sıvı yüklenmesini önlemek için vücut ağırlığının ve diğer fizik muayene parametrelerinin yakından izlenmesi esastır.
    - Kilo artışı için bir hedef, dehidratasyon derecesinin klinik değerlendirmesine dayalı olarak belirlenmelidir; ancak belirgin “üçüncü boşluk” sıvı birikimi olan hastalarda vücut ağırlığı ölçümleri yanlış veya yorumlanması güç olabilir.
    - Mukoz membranlarda artmış sıvı üretimi (örn. aşırı parlak korneal yüzeyler, burundan sıvı üretimi) sıvı yüklenmesinin erken bir belirtisi olabilir.
    - Solunum hızı, eforu ve oskültasyonda seslerin yakından izlenmesi plevral efüzyon veya pulmoner ödemin tanımlanmasında anahtardır.

Nutrisyonel

PLN’li köpeklerde değiştirilmiş protein içeriği, azaltılmış omega-6:omega-3 çoklu doymamış yağ asidi oranı ve azaltılmış sodyum klorür içeriği olan bir diyet önerilir.
- Ticari olarak mevcut birçok terapötik böbrek hastalığı diyeti bu kriterleri büyük olasılıkla karşılar.
  - Bu diyetler nadiren düşük yağlı olarak formüle edilir. Azaltılmış omega-6:omega-3 çoklu doymamış yağ asidi oranı hipertrigliserideminin düzelmesine yardımcı olabilir. Hipertrigliseridemi şiddeti veya diyet yağı intoleransına yol açan komorbiditeler (örn. primer lenfanjiektazi) nedeniyle daha fazla yağ kısıtlaması gerekirse, veteriner nutrisyonistle konsültasyon önerilir.
- Benzer diyetler PLN’li kedilerde yaygın olarak reçete edilir.
- Nefrotik sendromlu hastalar için spesifik diyet önerileri eksiktir; ancak bu hastalar özellikle tuza duyarlı olabilir.
- Terapötik böbrek diyetlerinde potasyum içeriği değiştirilmiş olabilir ve bu durum hiper- veya hipokalemili hastalarda dikkate alınmalıdır.
Glomerüler hastalıklı insanlarda diyet yönetimi Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) kılavuzlarında sunulmaktadır; aşağıdaki ilkelerden bazıları nefrotik sendromlu köpek ve kedilere uygulanabilir.
- Ödemi azaltmak, kan basıncını kontrol etmek ve proteinüriyi kontrol etmek için diyet sodyumunu kısıtlayın.
- Diyet proteinini kısıtlayın; daha şiddetli proteinüri olgularında kısıtlamayı artırın.
- Tahmini glomerüler filtrasyon hızıyla belirlenen böbrek fonksiyonuna göre diyet proteinini kısıtlayın.
- İdeal vücut kondisyonuna ulaşmak için kalori alımını ayarlayın.
- Kardiyovasküler durumlar endişesi nedeniyle serum kolesterolü artmış hastalarda diyet yağını kısıtlayın.

Enfeksiyon Kontrolü

Nefrotik sendrom bulaşıcı değildir; ancak bir dizi enfeksiyöz hastalık PLN ve nefrotik sendrom olgularıyla ilişkili olabilir. Bunların her birinin tartışması bu monografinin kapsamı dışındadır.

Bakım Spektrumu

Tanısal testler, hasta öyküsüne ve proteinürinin altta yatan etiyolojisine ilişkin endişeye göre önceliklendirilmelidir.
Birincil bir süreç tanımlanamıyorsa proteinüriyi azaltmak için tedavi maksimize edilmelidir.
- Azotemik ve potansiyel olarak hipovolemik hastalara ARB veya ACE inhibitörü reçete ederken dikkatli olunmalıdır; çünkü bu akut böbrek hasarı ve azoteminin kötüleşmesine yol açabilir. Bu, nefrotik sendrom olgularında özellikle zorludur; çünkü klinisyen o anda hangi sorunun "daha kötü" olduğunu belirlemek zorunda kalabilir.
  - Bu ilaçlar başlatılmadan önce hastalar genel olarak yeniden hidrate edilmelidir.
  - Stabil KBH hastalarında bu ilaçlar kullanılırken, bazal <2,8 mg/dL ise kreatinin artışlarının %30’a kadarının tolere edilebilir olduğu kabul edilir; bazal <5,0 mg/dL olan hastalarda ise artışların %10’a kadarı tolere edilebilir.
    - Bu olgularda sırasıyla %30 veya %10’dan fazla artışlar kısa süreli kesmeyi ve daha düşük dozlarda yeniden başlatmayı gerektirir.
  - Stabil olmayan hastalarda bu ilaçların kullanımı için benzer uzlaşı kılavuzları yoktur; ancak bazale göre >%30 kreatinin artışlarının akut böbrek hasarını gösterdiğinin kabul edilmesi ve mümkünse dozun kesilmesi veya azaltılmasının düşünülmesi makul olacaktır.
Ailesel nefropati veya amiloidoz için klinik şüphe düşük olduğunda ve hasta proteinüri için standart tedaviye yanıt vermediğinde, kötüleşen azotemi veya nefrotik sendromla ilişkili hastalık varlığında immünosupresif tedavi düşünülebilir.
- Proteinürinin renal kökenli olduğu doğrulanmalıdır.
- İmmünosupresyon başka nedenle kontrendike ise (örn. belirli endokrin veya enfeksiyöz hastalıklar) bu yola gidilmemelidir.
Kötü prognoz ve acı çekme riski göz önüne alındığında, optimal tedavi reddedildiğinde hasta olgularda insancıl ötenazi düşünülebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Altta yatan PLN’nin tedavisi genellikle hastanın yaşamının geri kalanı boyunca endikedir.
- Özellikle hastalığın erken döneminde sık izlem önerilir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

Kısa vadede hastalar, nefrotik sendromdan iyileşmenin yanı sıra olumsuz sonuçlar ve ilaç etkinliğini izlemek için günlük değerlendirme veya çoklu/sık kontroller gerektirebilir.
- PLN’li köpekler için izlem ve takip önerileri başka yerde tanımlanmıştır (bkz. Renal Proteinüri [Protein Kaybettiren Nefropati] ve Uzlaşı Bildirileri ).
- Proteinüri tedavisinin başlatılmasından sonraki ilk kontroller ilaçlara toleransın değerlendirilmesine odaklanır.
  - Anahtar parametreler (örn. kreatinin, potasyum, kan basıncı, UPC), advers etki kanıtı olmaksızın terapötik hedefe ulaşılana dek her 2-3 haftada bir izlenmelidir.
  - Bu parametrelerin değerlendirilmesi diüretik alan hastaların izlemi için de önemlidir.
- Proteinüri büyüklüğündeki değişiklikleri izlemek için UPC kullanıldığında terapötik hedef <0,5 değer veya hastanın bazaline göre UPC’de >%50 azalmadır.
  - UPC tipik olarak her tedavi değişikliğinden (başlangıç veya ayarlanmış doz) birkaç hafta sonra değerlendirilir.
Stabilizasyondan sonra, her 3-4 ayda bir kontroller içeren uzun dönem bir program (stabil KBH veya PLN hastaları için önerilene benzer) büyük olasılıkla uygundur.
- Kontroller öncelikle şunların değerlendirilmesini içerir:
  - Serum kreatinin (veya simetrik dimetilarjinin [SDMA])
  - BUN
  - Fosfor
  - Potasyum
  - Diğer elektrolitler ve asit-baz dengesi parametreleri
  - Kan basıncı
  - İdrar proteini (UPC veya idrar albümin:kreatinin oranı [UAC])
- Nefrotik sendromla ilişkili ek parametreler (örn. kolesterol, sıvı durumu) düzenli izlem gerektirebilir.
KBH, PLN veya nefrotik sendromun diğer sonuçları belirginleşirse kontrol sıklığı zamanla değişebilir.

İzlem Süresi

Tedavi tipik olarak yaşam boyudur; PLN’nin tedavi edilebilir bir başlatıcı faktörü saptanmadığı sürece.
Birincil neden tedavi edilebilir olsa bile, kalıcı böbrek hasarı gelişme olasılığı nedeniyle devam eden yönetim gerekebilir.

İzlem Önerileri

PLN’li köpekler için spesifik izlem önerileri başka yerde tanımlanmıştır (bkz. Renal Proteinüri [Protein Kaybettiren Nefropati] ve Uzlaşı Bildirileri ).
İzlem, hastaya özgü koşullara ve ilaçlara bağlıdır.
- RAAS inhibisyonu kullanıldığında, tedavinin güvenlik ve etkinliğini değerlendirmek için ilk kontroller sık aralıklarla yapılmalı ve kreatinin, potasyum, kan basıncı ve UPC gibi anahtar parametreleri içermelidir.
- İmmünosupresif ilaçlar kullanıldığında, spesifik ilaca bağlı olarak ek izlem gerekebilir.
- Bu hastalar genel olarak, evreye uygun (kreatinin veya SDMA’ya dayalı) KBH için standart önerilere göre izlenmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

PLN’li köpek ve kedilerde nefrotik sendrom varlığı olumsuz bir prognostik göstergedir.
- PLN ve nefrotik sendromlu köpeklerde medyan sağkalım süresi 12 gün iken, nefrotik sendromu olmayan PLN’li köpeklerde 104 gündür.
  - Azotemi bağımsız bir risk faktörüdür ve bu hastalarda değerlendirilmelidir.
  - Azotemik olmayan köpeklerde sağkalım süreleri daha uzundur; PLN ve nefrotik sendromlu köpeklerde medyan 51 gün iken, nefrotik sendromu olmayan PLN’li köpeklerde 605 gündür.
- Glomerülonefrite sekonder nefrotik sendromlu kedilerde medyan sağkalım süresi 94 gün iken, nefrotik sendrom geliştirmeyen glomerülonefritli kedilerde 700 gündür.

Potansiyel Komplikasyonlar

Tromboembolik hastalık
KBH
İnsanlarda bildirilmiş ancak nefrotik sendromlu köpek veya kedilerde bildirilmemiş diğer komplikasyonlar olası olabilir; bunlar şunları içerir:
- Dislipidemi ve ardından gelen ateroskleroza sekonder durumlar (örn. koroner arter hastalığı)
- Sekonder enfeksiyonlar
- Akut böbrek yetmezliği

Korunma ve Aşılama

PLN veya nefrotik sendrom için aşı veya koruyucu bir yöntem yoktur; ancak birtakım enfeksiyöz hastalıklar PLN ile ilişkili olabilir.
- Düzenli koruyucu bakım önemlidir (örn. rutin aşılamalar; pire, kene ve parazit kontrolü).
- Leptospiroz ve Lyme hastalığına karşı aşılama, hasta risk faktörlerine (örn. coğrafi konum, vektör veya taşıyıcılara maruziyet) göre düşünülmelidir
PLN’nin erken saptanması (klinik belirtiler veya diğer laboratuvar anormallikleri gelişmeden önce) nefrotik sendroma ilerlemeyi önlemeye veya yavaşlatmaya, böbrek hasarını azaltmaya ve KBH’nin diğer sonuçlarının ilerlemesini yavaşlatmaya veya bunları önlemeye yardımcı olabilir.

Zoonotik Değerlendirmeler

Nefrotik sendrom enfeksiyöz bir hastalık değildir ve dolayısıyla zoonotik değildir; ancak bazı enfeksiyöz hastalıklar PLN ve olası nefrotik sendromla ilişkili olabilir.
- Zoonotik potansiyel buna göre ele alınmalıdır.

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

Bazı bildirimi zorunlu enfeksiyöz hastalıklar PLN ile ilişkili olabilir.

Klinik Zorluklar

Nefrotik sendromlu hastalarda sonuçlar, nefrotik sendromu olmayan PLN ile karşılaştırıldığında kötüdür ve prognoz çok ihtiyatlıdır.
PLN ve ardından gelen nefrotik sendromun altta yatan nedenini belirlemek zordur.
- Özellikle sahipler mali kaygılarını dile getirdiğinde, belirli bir olguda hangi klinik testlerin en önemli olduğunu belirlemek güç olabilir. Bu olgularda klinisyenler şu testlere odaklanabilir:
  - Tedavi gereksinimini belirlemeye yardımcı olanlar (yani kalıcı patolojik renal proteinüriyi doğrulama)
  - Tedavi edilebilir durumları tanımlayanlar (örn. enfeksiyöz hastalık, altta yatan sistemik hastalık)
  - Başlatılan herhangi bir tedavinin güvenliğini ve etkinliğini değerlendirenler
- Doğrulayıcı testler biyopsi gerektirebilir; bu birçok olguda uygulanabilir olmayabilir.
  - Yararlı bilgi sağlamak için biyopsiler uygun biçimde (glomerül içeren) ve güvenli şekilde alınmalı, ardından immünofloresan boyama ve elektron mikroskopi gibi ileri değerlendirme yapabilen spesifik bir renal patoloji servisine gönderilmelidir (bu çok pahalıdır ve görece uzun sürer).
  - Biyopsiler hakkında daha fazla bilgi için bkz. Tanı.
- Etyolojideki değişkenlik, optimal tedavi ve prognozun belirlenmesini de zorlaştırır.
Azotemiyle ilişkili KBH veya renal tübüler hasar gelişimi, klinik belirtileri kötüleştirmeden proteinüri tedavisini güçleştirebilir.
Bazı hastalarda vasküler hacim kontraksiyonuyla eşzamanlı sıvı retansiyonu bulguları (yani ödem veya asit) olabilir; bu durumun yönetimi zorlayıcı olabilir.

Nefrotik Sendrom