Nörolojik Muayene

Giriş

• Nörolojik muayene, aşağıdaki dört soruyu yanıtlamak için yapılan bir dizi gözlem ve testten oluşur:
• • Sinir sisteminde bir lezyon var mı?
• • Lezyon nerede yerleşmiş (fokal veya multifokal)?
• • Lezyon ne kadar şiddetli?
• • Hastalık kötüleşiyor, iyileşiyor veya aynı mı kalıyor? (seri nörolojik muayeneler)

Ekipman ve Malzemeler

• • Kalem ışığı
• • Perküsyon çekici
• • Bir çift hemostatik pens
• • Nörolojik muayene formu

İlk Gözlemler ve Kraniyal Sinirler

Initial observations

• Mental durum, baş postürü ile bazı kraniyal sinirlerin koordinasyon ve fonksiyonu doğrudan gözlemlenebilir. Olfaktor sinirler (CN1) fonksiyonelse hayvan koklar ve yer; optik sinirler (CN2), optik traktuslar ve oksipital korteks sağlamsa yabancı bir ortamda nesnelerden kaçınır. Hayvan uyurken seslere verilen yanıtlar gözlemlenerek işitme (koklear sinirler [CN8]) değerlendirilebilir.

Menace response

• Tehdit yanıtını değerlendirmek için eli göze doğru ilerletin. Göz kırpma gözlenmelidir; bu CN2, fasial sinirler (CN7) ile beyin ve beyin sapındaki bağlantılarının fonksiyonel olduğunu gösterir.

Pupillary light reflex

• Bir pupillaya ışık tutulması test edilen pupillanın (direkt pupilla ışık refleksi) yanı sıra karşı pupillanın da (indirekt pupilla ışık refleksi) kontraksiyonuna yol açar. Bu test CN2, okülomotor sinirler (CN3) ve beyin sapı bağlantılarını değerlendirir.

Examination of the pupils, eyelids, and eyeball position

• Pupilla boyutu ve simetrisi, göz kapağı açıklığı ile üçüncü göz kapağı pozisyonu CN2, CN3 ve gözlere sempatik innervasyondan etkilenir. Ekstraoküler kasların innervasyonu (okülomotor [CN3], troklear [CN4] ve abdusens [CN6] sinirler) ile ilişkili beyin sapı yapılarını değerlendirmek için göz kürelerinin pozisyon ve hareketini gözlemleyin.

Positional strabismus

• Burun kaldırıldığında CN3, CN4, CN6, vestibular sinir (CN8) ve beyin sapı bağlantıları normalse göz kürelerinin pozisyonu aynı düzeyde olmalıdır. Pozisyonel şaşılık (genellikle bir tarafta göz küresinin ventral sapması şeklinde) anormal bir bulgudur.

Temporal/masseter muscles

• Bu kasları atrofi açısından palpe edin. Kas atrofisi, trigeminal sinirlerin (CN5) motor kısmı, ilişkili beyin sapı bölgesi ve kasların kendisinde lezyon olduğunu gösterir.

Jaw tone and range of motion

• Kas tonusu ve hareket açıklığını değerlendirmek için çeneyi açın. Azalmış kas tonusu CN5’in motor kısmı ve ilişkili beyin sapı bölgesinde lezyon gösterir. Azalmış hareket açıklığı genellikle kas hastalığına işaret eder.

Palpebral reflex, aural reflex, and buccal reflex

• Bu yapıların hareketini ortaya çıkarmak için palpebralara dokunun (A), kulakları gıdıklayın (B) ve dudakları sıkıştırın (C); böylece CN5’in duyusal kısmının üç dalı, CN7’nin motor kısmı ve kaudal beyin sapı bağlantıları değerlendirilir.

Physiologic nystagmus

• Başı sola, sağa, yukarı ve aşağı hareket ettirin. Göz kürelerinde hareket yönünde hızlı fazlı iki–üç ritmik vuruş gözlenmelidir (normal fizyolojik nistagmus). Bu, CN8 ile kaudal beyin sapı ve serebellumdaki ilişkili yapıların fonksiyonunu test eder.

Swallowing

• Glossofaringeal sinirleri (CN9) ve vagus sinirlerini (CN10) değerlendirmek için farenksin eksternal veya internal palpasyonuyla yutmayı indükleyin.

Trapezius muscle

• Trapezius kasını atrofi açısından palpe edin. Atrofi varsa hastada aksesuar sinir (CN11) veya kaudal beyin sapı lezyonu olabilir.

Tongue

• Hipoglossal siniri (CN12) ve kaudal beyin sapını değerlendirmek için dilin uygun hareket ve gücünü gözlemleyin; atrofi veya hipertrofi (kas hastalığı) açısından palpe edin.

Yürüyüş Değerlendirmesi

Hemistand and hemiwalk

• Yürüyüşü yürüme, tırıs ve dörtnal sırasında ile hastayı sola ve sağa döndürürken değerlendirin. Hemistand ve hemiwalk (bir tarafta durma ve yürüme) sol ile sağ tarafları ayırarak bir tarafın diğerinden daha az koordineli veya daha zayıf olup olmadığını belirler. Omuzlar ve kalçalar üzerine bastırıp bu basınca direnci gözlemlemek de gücü değerlendirebilir.

Postural Reaksiyonlar

Wheelbarrow thoracic limbs and wheelbarrow pelvic limbs

• Hayvanı destekleyerek önce torakal, ardından pelvik ekstremiteler üzerinde durdurun ve yürütün. Wheelbarrow testi torakal ve pelvik ekstremitelerde ince koordinasyon ile güç kusurlarını ve bir tarafın diğerinden daha az koordineli veya daha zayıf olup olmadığını saptayabilir.

Hopping

• Destekle hayvanın her ekstremitede ayrı ayrı durup zıplamasını (hopping testi) sağlayın; ekstremite koordinasyonu ve gücünde ince kusurları ile bir ekstremitenin diğerlerinden daha az koordineli veya daha zayıf olup olmadığını saptayın.

Conscious proprioception

• Her ekstremitenin patisini ayrı ayrı dorsumuna doğru bükün. Bilinçli propriyosepsiyon normalse hemen doğru pozisyona dönmelidir.

Spinal Refleksler

• Her spinal refleksin anatomik bileşenleri spesifik periferik duyusal sinirler, omurilik segmentleri, motor periferik sinirler ve kaslardır (aşağıda parantez içinde belirtilir). Spinal refleksin varlığı için tüm bileşenler fonksiyonel olmalıdır. Baskılanmış veya yok spinal refleks, test edilen spinal refleksin spesifik bölgesinde lezyon gösterir. Abartılı spinal refleks çoğu zaman beyin ile test edilen spinal refleks arasında bir yerde lezyon olduğunu ifade eder.

Torakal Ekstremite Refleksleri

Biceps reflex

• Biseps tendonuna bir parmak koyup parmağa perküsyon uygulayın. Kısa bir dirsek fleksiyonu normal biseps refleksini (C6–C8) gösterir. Yanıt sağlıklı köpek ve kedilerde hafif olabilir.

Triceps reflex

• Triseps tendonuna bir parmak koyup parmağa perküsyon uygulayın. Kısa bir dirsek ekstansiyonu normal triseps refleksini (C7–T2) gösterir. Yanıt sağlıklı köpek ve kedilerde hafif olabilir.

Extensor carpi radialis muscle reflex

• Kasa doğrudan perküsyon uygulayın. Karpusun kısa ekstansiyonu normal ekstensor karpi radialis kas refleksini (C7–T2) gösterir.

Withdrawal reflex

• Parmağı parmaklar veya pens ile sıkıştırın. Tüm torakal ekstremite eklemlerinin fleksiyonu normal çekilme refleksini (C7–T2) gösterir. Hayvan bakmak için döner, bağırır veya hırlarırsa ağrı vardır.

Crossed extensor reflex

• Çekilme refleksi ortaya çıkarıldığında karşı ekstremitede belirgin ekstansiyon olmamalıdır; böyle bir ekstansiyon çapraz ekstensor refleks olup beyin ile C5 arasında lezyon gösterir.

Pelvik Ekstremite Refleksleri

Patellar reflex

• Patellar tendona perküsyon yapılıp stifle ekleminin kısa ekstansiyonunun gözlenmesi normal patellar refleksi (L4–L5) gösterir.

Gastrocnemius muscle reflex

• Gastrocnemius kasını başparmak ile işaret parmağı arasında kavrayıp başparmağa perküsyon uygulayın. Kısa bir hock ekstansiyonu normal gastrocnemius kas refleksini (L6–S2) gösterir.

Cranial tibial muscle reflex

• Kraniyal tibial kasa doğrudan perküsyon yapılıp hock’un kısa fleksiyonunun gözlenmesi normal kraniyal tibial kas refleksini (L6–S2) gösterir.

Sciatic nerve reflex

• Siyatik çentikte siyatik sinir üzerine bir parmak koyup parmağa perküsyon uygulayın. Kalça, stifle eklemi ve hock’un kısa ekstansiyonu normal siyatik sinir refleksini (L6–S2) gösterir.

Withdrawal reflex

• Parmağı parmaklar veya pens ile sıkıştırıp pelvik ekstremite eklemlerinin fleksiyonunu gözlemek normal çekilme refleksini (L7–S2) gösterir. Hayvan bakmak için döner, bağırır veya hırlarırsa ağrı vardır.

Crossed extensor reflex

• Çekilme refleksi ortaya çıkarıldığında karşı ekstremitenin ekstansiyonu çapraz ekstensor reflekstir; beyin ile L5 arasında lezyonda görülür.

Anal reflex

• Perineal bölgeyi parmak veya pens ile sıkıştırıp anal sfinkter kontraksiyonunu gözlemek anal refleksin (S1–S3) varlığını gösterir. Kuyruk aynı anda aşağı çekilirse anal/kaudal refleksin (S1–Cd5) varlığına işaret eder. Anal refleks rektal palpasyonla da ortaya çıkarılabilir.

Diğer Muayeneler

Babinski’s sign

• Perküsyon çekicinin ucunu metakarpal ve metatarsal kemikler üzerinde proksimale doğru sıyırmak parmaklarda hafif fleksiyon oluşturur. Parmakların ekstansiyonu pozitif Babinski bulgusudur; beyin ile C5 (torakal ekstremite) veya beyin ile L5 (pelvik ekstremite) arasında bir yerde lezyon gösterir.

Limb muscle atrophy

• Ekstremite kaslarının atrofisi palpasyon ve gözlemle saptanır. Kas atrofisi çoğu zaman o kasa giden spesifik sinirlerde lezyon gösterir.

Cervical muscle palpation

• Boyun ağrısı bulgularını saptamak için servikal kasları derin palpe edin (kas spazmı, bağırma veya hırlama indükler).

Neck range of motion

• Sınırlı hareket açıklığı boynun ağrılı olabileceğini gösterir ve kas spazmı, bağırma veya hırlamayı indükleyebilir.

Back pain

• Sırt ağrısı paravertebral kasların palpasyonuyla ortaya çıkarılabilir; ağrı kas spazmı, bağırma veya hırlamaya yol açabilir.

Cutaneous trunci muscle response (panniculus)

• Deriyi hemostatik pens ile sıkıştırıp kutanöz trunkus kaslarının kontraksiyonunu gözlemek normal kutanöz trunkus kas yanıtını (T2–L5) gösterir. Hayvan bakmak için döner, bağırır veya hırlarırsa yüzeyel duyum gözlenir.