Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ'ler) evlerde sıklıkla bulunur; kazara maruziyet ve doz aşımı yaygındır.
Bir hayvan zehir kontrol merkezi, son 5 yılda köpek ve kedilerde NSAİİ maruziyetlerinin iki katına çıktığını bildirmiştir; bu durum daha doğru raporlamayla ilişkili olabilir.
Köpek ve kedilerde en sık görülen NSAİİ doz aşımları (azalan sırayla):
- Ibuprofen
- Carprofen
- Naproxen
- Meloxicam
- Deracoxib
- Diclofenac
- Firocoxib
NSAİİ'ler kimyasal yapı ve siklooksijenaz (COX) enzimlerinin inhibisyon derecesine göre sınıflandırılır (bkz. Nedenler ve Etiyolojiler).
- NSAİİ'lerin çoğu nonselektiftir; COX-1 ve COX-2'yi değişen derecelerde inhibe eder.
- Daha yeni NSAİİ'ler COX-2 spesifiktir ve daha az advers etki gösterme eğilimindedir.
- COX seçiciliği türe özgüdür.
Çoğu toksikolog ve klinisyen, klinik bulgular ile tedavideki belirgin farklılıklar nedeniyle aspirin ve asetaminofen (parasetamol) toksikozlarını ayrı değerlendirir. Bu nedenle aspirin ve asetaminofen toksisitesi bu monografide ele alınmamaktadır.
Veriler Pet Poison Helpline kaynaklıdır.
Klinisyenler, ayrıntılı olgu danışmanlığı için bir hayvan zehir kontrol merkezine başvurmaya teşvik edilir. Günün 24 saati açık hayvan zehir kontrol merkezleri arasında Pet Poison Helpline (800-213-6680) ve ASPCA Animal Poison Control Center (888-426-4435) yer alır. Bu hizmetler için danışma ücreti alınabilir.

Nedenler ve Etiyolojiler

Veteriner NSAİİ’ler

Propiyonik asit türevleri

Carprofen (köpek)
Ketoprofen (at)
Naproxen sodium (at)

Aminonikotinik asit türevleri

Flunixin meglumine (at, sığır, domuz)

Asetik asit türevleri

Diclofenac (at)
Etodolac (köpek)

Enolik asit türevleri

Meloxicam (köpek; kedide dikkatle)
Phenylbutazone (köpek, at)

Antranilik asit türevleri

Meclofenamic acid (köpek, at)

Selektif COX-2 inhibitörleri

Deracoxib (köpek)
Firocoxib (köpek, at)
Robenacoxib (köpek, at)

Dual COX/lipoksijenaz (LOX) inhibitörleri

Tepoxalin (köpek, kedi, at)

COX inhibe etmeyen özgün NSAİİ’ler

Grapiprant (köpek)
- Prostaglandin reseptör antagonisti (PRA); EP 4 reseptörünü hedefler

İnsan NSAİİ’leri

Asetillenmiş salisilatlar

Aspirin (acetylsalicylic acid)

Asetillenmemiş salisilatlar (insan)

Diflunisal
Salsalate
Salicylic acid

Propionik asit türevleri

Dexibuprofen
Dexketoprofen
Fenoprofen
Flurbiprofen (oftalmik)
Ibuprofen
Loxoprofen
Oxaprozin

Asetik asit türevleri

Aceclofenac
Bromfenac (oftalmik)
Indomethacin
Ketorolac
Sulindac
Tolmetin

Naftilalanin türevleri

Nabumetone
- Asidik değil ancak aktif metaboliti bir karboksilik asit grubuna sahiptir

Para-aminofenol türevleri

Acetaminophen

Enolik asit türevleri

Droxicam
Isoxicam
Lornoxicam
Piroxicam
Tenoxicam

Antranilik asit türevleri

Flufenamic acid
Mefenamic acid
Tolfenamic acid

Selektif COX-2 inhibitörleri

Celecoxib
Etoricoxib
Lumiracoxib
Parecoxib
Rofecoxib
Valdecoxib

Sülfonanilidler

Nimesulide
- Hepatotoksisite riski

Dual COX/LOX inhibitörleri

Licofelone

Diğer NSAİİ’ler

Clonixic acid

Yaygın NSAİİ Aşırı Dozları için Endişe Düzeyleri

Toksisite için endişe dozu hem NSAİİ’ye hem de ilgili türe göre büyük ölçüde değişir; bir hayvan zehir kontrol merkeziyle konsültasyon güçlü biçimde önerilir.

Köpekler

GI erozyon/ülserasyon/perforasyon: 20 mg/kg
Akut böbrek hasarı: 40 mg/kg
Karaciğer enzim yükselmeleri için düşük risk: 40 mg/kg
Karaciğer enzim yükselmeleri için yüksek risk: 100 mg/kg

Kediler

GI erozyon/ülserasyon/perforasyon: 4 mg/kg
Akut böbrek hasarı: 8 mg/kg

Köpekler

GI bulgular: 10-15 mg/kg
Akut böbrek hasarı: 30 mg/kg

Kediler

GI bulgular: 4 mg/kg
Akut böbrek hasarı: 8 mg/kg

Köpekler
- GI irritasyon/erozyon: 8 mg/kg
- GI erozyon/ülserasyon: 16 mg/kg
- GI erozyon/ülserasyon/perforasyon: 50 mg/kg
- Akut böbrek hasarı: 100-175 mg/kg
- CNS bulguları (örn. depresyon, nöbetler, koma): 400 mg/kg
- Minimum letal doz (yani minimal ölümcül doz): 600 mg/kg
  - GI perforasyon ve/veya akut böbrek hasarı komplikasyonlarından ölüm daha düşük dozlarda oluşabilir.
Kediler
- Kedilerin köpeklerden iki kat daha duyarlı olduğu düşünülmektedir.
- GI erozyon/ülserasyon/perforasyon: 25 mg/kg
- Akut böbrek hasarı: 50 mg/kg
Köpekler
- GI erozyon/ülserasyon/perforasyon: 5 mg/kg
- Akut böbrek hasarı: 10 mg/kg (>25 mg/kg’de yüksek renal risk)
  - Dekontamine edildikten sonra 10-25 mg/kg ingestiyonu olan bazı köpeklerde AKI gelişmeyebilir; ancak >25 mg/kg ingestiyonlarda AKI riski çok daha yüksektir.
  - En az 24 saat hastaneye yatırma kuvvetle önerilir.
- CNS bulguları: 50 mg/kg
- Medyan letal doz (LD 50 ): >1.000 mg/kg
  - GI perforasyon ve/veya akut böbrek hasarı komplikasyonlarından ölüm daha düşük dozlarda da görülebilir.
Kediler
- Köpeklere göre en az iki kat daha duyarlı kabul edilir
Köpekler
- GI belirtiler: 0,5 mg/kg
- Akut böbrek hasarı: 1 mg/kg
Kediler
- >0,45 mg/kg herhangi bir doz

Patofizyoloji

NSAİİ’ler, araşidonik asitle yarışma ve COX enzimlerinin (bazı NSAİİ’lerde LOX enzimlerinin de) reversibl inhibisyonu yoluyla prostaglandin ve tromboksan üretimini inhibe eder.
COX-1, prostaglandin D, E ve I ile tromboksan A 2 üretiminde yer alan konstitütif bir enzimdir.
- COX-1, aşağıdakiler dahil çok sayıda normal hücre işlevini düzenler:
  - GI mukoza ve böbreklere kan akımı
  - Renal vasküler direnç
  - Normal hücre onarımı ve yenilenmesi
  - GI immün işlev
  - Gastrik mukoza tarafından bikarbonat ve mukus sekresyonu
COX-2 indüklenebilirdir; inflamasyon ve proinflamatuvar prostaglandin üretimiyle ilişkilidir.
NSAİİ’lerin metabolizma ve atılımındaki tür farklılıkları belirgindir.
- Örneğin kedilerde yeterli glukuronil transferaz enzimi yoktur; bu nedenle NSAİİ’lerin advers etkilerine daha duyarlıdır.
NSAİİ’ler karaciğerde metabolize edilir ve yüksek oranda protein bağlanır; çoğu (ama hepsi değil) enterohepatik resirkülasyona uğrar.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

GI
Renal
CNS
Hepatik
Kardiyovasküler
Solunum
Bkz. Fizik Muayene Bulguları.

Epidemiyoloji

Dünya çapında dağılım

Risk Faktörleri

Pediatrik ve geriatrik hastalar ile altta yatan renal veya hepatik hastalığı olanlar daha yüksek risk altındadır.
Maruziyet sırasında kortikosteroid veya diğer NSAİİ alan hastalar risk altındadır.
Köpekler özellikle propionik asit grubu NSAİİ’lere (ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen) duyarlıdır.
Sınırlı glukuronidasyon süreci nedeniyle kediler, alınan NSAİİ’den bağımsız olarak artmış risk altındadır.
Gelincikler CNS belirtileri açısından yüksek risk altındadır; özellikle ibuprofen ingestiyonuyla ilişkili olduğunda.
Dehidratasyon
NSAİİ protein bağlanmasının yüksek derecesi nedeniyle önceden var olan hipoproteinemi

Sinyalment, Türler ve Öykü

Herhangi bir yaş veya cinsiyet etkilenebilir.

Irk

Kanıtlanmış ırk predileksiyonu yoktur
Bir çalışmada, carprofen ilişkili hepatik nekrozlu 21 köpeğin 13'ü Labrador retriever idi; ancak bunun gerçek bir ırk duyarlılığını mı yoksa ırkın popülerliği ve/veya bu ırkla ilişkili kalça sorunları için carprofen kullanımının yarattığı yanlılığı mı yansıttığı belirsizdir.
Alman çoban köpeği, ibuprofen toksikozuna diğer köpek ırklarından daha duyarlı olabilir.

Klinik Öykü

Yutma öyküsü (doğrulanmış veya varsayılan)
- Tanık olunan maruziyet (örn. evcil hayvanın hap[lar]ı çiğnemesi)
- Olası maruziyet (örn. bakıcı, aile üyesi veya çocuk tarafından bildirilen)
Maruziyet kanıtı (doğrulanmış veya belirsiz)
- Çiğnenmiş hap şişesi
- Hastanın sık eriştiği alanlarda bulunan başıboş haplar
- Tüye yapışmış hap(lar)
- Başka makul açıklaması olmadan eksik haplar
Klinik belirtiler (özellikle GI, renal ve CNS) NSAİİ maruziyetini düşündürebilir veya altta yatan sağlık durumlarıyla ya da diğer ilaç veya toksinlere maruziyetle ilişkili olabilir.
Yakın zamanlı veya düşük doz maruziyeti olan birçok hasta başvuruda hâlâ subklinik olabilir.

Klinik Prezentasyon

Tüm NSAİİ'lerin yüksek doz maruziyeti veya doz aşımı, aşağıdakiler dahil belirgin advers etkilerle ilişkilidir:
- GI erozyon/ülserasyon
- Azalmış renal kan akımı
- Renal medüller papillaların iskemisi
- Renal papiller nekroz
- Artmış kanama zamanları
- Azalmış trombosit agregasyonu
- Karaciğer disfonksiyonu
- CNS belirtileri (CNS depresyonu, stupor, koma, hiperestezi, tremorlar, nöbetler)
- Fizik Muayene Bulguları'na bakınız.
Yutma ile klinisyene başvuru arasında gecikme olan olgularda, klinik belirtilerin ve hematolojik anormalliklerin derecesi ve şiddeti hasta yaşı, sağlık durumu, doz, yutulan spesifik NSAİİ ve geçen süreye göre büyük ölçüde değişir.
- Klinik belirti olmayabilir; hafif-şiddetli GI belirtiler, hafif-şiddetli azotemi, oligüri, anüri, akut veya kronik böbrek yetmezliği ya da karaciğer enzim yükselmeleri görülebilir.
- Akut veya kronik maruziyet sonrası bazı hastalarda kusma görülebilir.
Çoğu toksikolog ve klinisyen, klinik belirtiler ve tedavideki belirgin farklılıklar nedeniyle aspirin ve acetaminophen toksikozlarını ayrı ele alır.

Fizik Muayene Bulguları

Akut aşırı dozda hastalar ilk başvuruda klinik belirti göstermeyebilir.
Vital bulgular (kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı, sıcaklık) tipik olarak normal sınırlar içindedir; bazı hastalarda abdominal ağrı, taşipne veya hipertermi görülür.
Aşırı yüksek dozlarda SSS/solunum depresyonu, hiperestezi, tremorlar, nöbetler, stupor veya koma görülebilir.
GI trakt
- Bulantı, kusma, ishal, anoreksi
  - Kusma akut veya kronik maruziyet sonrası ortaya çıkabilir.
- Abdominal ağrı/rahatsızlık
- GI irritasyon/erozyon/ülserasyon
  - Bulantı, kusma, ishal, abdominal ağrı, hematemez, hematokezya, melena, anemi
- Gastrik ve duodenal perforasyon
  - Bulantı, kusma, anoreksi, abdominal ağrıda ani belirgin artış, letarji, güçsüzlük, solukluk, şok
- Protein kaybettiren enteropati
  - Azalmış iştah, anoreksi, kusma, ishal, kilo kaybı, letarji, abdominal distansiyon (asit), ödem, kanlı ve/veya mukoid ishal
- Peritonit (septik)
  - Abdominal ağrıda akut artış, anoreksi, dehidratasyon, letarji, güçsüzlük, konfüzyon, abdominal distansiyon (abdomende sıvı veya serbest gaz), ateş, taşipne, solukluk, şok
Renal sistem
- Poliüri/polidipsi
- Akut böbrek hasarı (azotemi, oligüri, anüri)
- Azalmış glomerüler filtrasyon hızı
  - Bulantı, kusma, anoreksi, letarji, ödem, idrar frekansında değişiklikler (poliüri, oligüri)
- Sıvı, sodyum ve potasyum retansiyonu
  - Ödem
- Renal papiller nekroz
  - Sırt ve/veya böğür ağrısı; bazı olgularda hematüri
- Renal medüller papillaların iskemisi
  - Sırt ve/veya böğür ağrısı; bazı olgularda hematüri
CNS
- Ataksi, CNS depresyonu, stüpor, koma
- Tremorlar, nöbetler
Hepatik sistem
- Karaciğer disfonksiyonu
  - Kusma, ishal, kilo kaybı, anoreksi, letarji, güçsüzlük, PU/PD, soluk gaita, koyu idrar, konfüzyon/dezoryantasyon, biyokimya değerlendirmesinde yükselmiş karaciğer enzim aktiviteleri
- Hiperbilirubinemi (nadir)
  - Bu tablo, hemen yukarıda listelenen karaciğer disfonksiyonu belirtilerine benzer şekilde ve ek olarak ikterusla seyreder.
Hematopoietik sistem
- GI ülserasyona sekonder anemi ve hipoproteinemi
  - Solukluk, letarji, güçsüzlük, asit, ödem
- Trombositopeni, bozulmuş trombosit agregasyonu, uzamış kanama zamanları
  - Ekimoz, venipunktur bölgelerinden aşırı kanama
Solunum sistemi
- Hızlı soluk alıp verme
- Taşipne

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Primer ve sekonder GI hastalık
- Gastrit/gastroenterit
- Akut hemorajik diyare sendromu
- Kronik enteropati (yani inflamatuar bağırsak hastalığı)
- Neoplazi
- GI yabancı cisim obstrüksiyonu
- Pankreatit
- Koagülopatiler (örn. immün aracılı trombositopeni, antikoagülanlar)
Belirgin GI belirtilere yol açan herhangi bir durum veya madde/toksin (örn. kusma, diyare, hematüri, melena)
- Gastrit/gastroenterit
- Hemorajik gastroenterit
- GI yabancı cisim obstrüksiyonu
- Viral, bakteriyel, paraziter veya protozoal enfeksiyon
- Diğer ilaçlar
- Korozivler
Primer renal hastalık (ayırt edici tetikleyiciler/nedenler)
- Akut böbrek hasarı, kronik böbrek hastalığı, kronik üzerine akut böbrek hastalığı
- Renal hipoksi veya iskemiye sekonder akut böbrek hasarı
- Üretral veya üreteral obstrüksiyon
- Üroabdomen
- Piyelonefrit
- Leptospiroz
- Çözünür oksalatlar (yani bitki toksisitesi)
  - Yaygın olarak ravent, ekşi yıldız meyvesi, yonca ve mor yonca içerir
- Etilen glikol toksikozu
- Üzüm/kuru üzüm toksikozu
- Zambak toksikozu (kediler)
- D vitamini toksikozu (kolekalsiferol, kalsitriol, kalsipotrien)
Primer metabolik hastalık
- Karaciğer şantı veya mikrovasküler displazi
- Hepatit
- Primer metabolik hastalık NSAİİ toksikozundan klinik olarak ayırt edilmesi güç olabilir; nedenin belirlenmesine yardımcı olmak için fizik muayene ve laboratuvar testleri gerekir.
  - Bazı hastalarda (örn. şüpheli ancak tanık olunmamış toksin maruziyeti) kesin neden belirlenemeyebilir. Bu olgularda klinik belirtiler ve laboratuvar bulgularına yönelik en iyi klinik uygulamalara dayalı tedavi önerilir.
Hepatotoksisite
- Ksilitol
- Mantarlar
  - Siklopeptid mantarlar (örn. Amanita phalloides, Amanita bisporigera, Amanita ocreata, Galerina marginata, Lepiota subincarnata, Cortinarius spp, Conocybe filaris)
  - Şiddetli CNS veya kardiyovasküler belirtileri olan hastalarda halüsinojen mantarlar (Psilocybe spp, Panaeolus spp [P foenisecii hariç], Conocybe spp, Gymnopilus spp)
- Asetaminofen
  - Asetaminofen toksikozu, ara sıra methemoglobinemi (yani kanın koyu renk değişimi, koyu mukoz membranlar, solunum güçlüğü) ve nadir olgularda renal sorunlarla birlikte hepatotoksisite olarak kendini gösterir.
  - Bu tablo, GI erozyon/ülserasyon ve renal sorunların sık eşlik ettiği ve hepatopatinin nadir olduğu NSAİİ toksikozuyla zıtlık oluşturur.
  - Asetaminofen ile NSAİİ toksikozu arasında tedavide anlamlı farklılıklar vardır.
- Hepatotoksik mavi-yeşil algler (Microcystis spp, Planktothrix spp, Nodularia spp)
- Sago palmiyesi
- Kolşisin
- Demir
- Mikotoksinler, aflatoksinler
- Hepatit, kolanjiyohepatit
- Leptospiroz
Nörotoksisite
- Nörotoksinler
- Epilepsi
- Hipoglisemi
Antikoagülan toksisite

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Laboratuvar Değerleri
CBC
- Değerler normal sınırlar içinde olabilir veya GI kan kaybıyla ilişkili anemi (akut veya kronik, rejeneratif veya nonrejeneratif) düşündürebilir.
- Lökositoz ± sol kayma (örn. perfore GI ülser, peritonit)
- Trombositopeni
Serum biyokimya profili (böbrek ve karaciğer parametrelerindeki değişiklikler açısından değerlendir)
- Değerler normal sınırlar içinde olabilir veya şunları gösterebilir:
  - Artmış BUN
  - Artmış kreatinin
  - Hiperfosfatemi
Anemisi veya anlamlı karaciğer enzim elevasyonu olan hastalarda koagülasyon paneli
- Hepatik disfonksiyona sekonder koagülopati araştırılması (NSAİİ maruziyetinden veya diğer hepatopati nedenlerinden olsun)
Serum proteinleri (albumin, globulin)
- GI kanamada her ikisinin de azalmış düzeyleri
İdrar tahlili
İdrar dansitesi (izostenüri)
İdrar çıkışı izlemi (oligüri, anüri)
Santral venöz basınç ölçümü
- Plazma hacmi genişlemesinin derecesini izlemede yararlı olabilir
Serum NSAİİ düzeyleri
- Maruziyeti gösterebilir; ancak sonuç süresi acil olgu yönetimi için çoğu zaman kullanılamayacak kadar uzundur
- Veteriner hekimlikte nadiren yapılır
Şiddetli belirtileri olan veya akut ya da kronik böbrek hasarı gelişen hastalarda ek tedaviler önerilebilir.

Tanısal Görüntüleme

Abdominal ultrasonografi, travma için odaklanmış sonografik değerlendirme (FAST) muayenesi veya abdominal radyografi (± suda çözünen kontrast madde)
- Şüpheli GI perforasyonu doğrulamak için:
  - Abdominal boşlukta serbest sıvı
  - Serözal yüzeylerin zayıf görüntülenmesi
  - İntestinal ileus
- Kronik olgularda böbrekleri değerlendirmek için
Endoskopi (üst ve alt GI trakt)
- Özofagus boyunca ve/veya mide içinde rezidüel içeriği saptamak için (acil maruziyetlerde)
- Hasarı doğrulamak/tanımlamak için (gastroduodenal ülserler, striktürler)
- GI perforasyon riski nedeniyle dikkatle ilerleyin.

Tedavi ve Yönetim

Medikal

Emesis ve gastrik lavaj
Emesis
- Alımdan sonraki 2 saat içinde başvuran stabil hastalarda uygundur
- Köpekler
  - Apomorphine: 0,03 mg/kg IV tek doz; SSS depresyonu nalokson ile geri çevrilebilir (0,02-0,04 mg/kg IV)
  - Ropinirole oftalmik solüsyon: 3,75 mg/m² (mg/kg DEĞİL; aralık 2,7-5,4 mg/m²); etiket talimatına göre göze uygun damla sayısını damlatın
    - Güvenlilik <4,5 aylık veya <4 lb köpeklerde değerlendirilmemiştir.
    - Kardiyovasküler hastalık, hepatik hastalık, nöbet veya SSS depresyonu olan hastalarda dikkat edilmelidir.
- Kediler
  - Dexmedetomidine: 7 μg/kg IM veya 3,5 μg/kg IV
  - SSS depresyonu atipamezole ile geri çevrilebilir; uygulanan dexmedetomidine hacmine eşit hacimde atipamezole IM uygulayın.
Korunmuş hava yolu/entübasyon ile sedasyon altında gastrik lavaj
- Masif aşırı doz veya prezentasyonda SSS bulguları olan hastalarda düşünün.
Emesis veya lavaj sonrası NSAİİ geri kazanılmazsa
Daha fazla kusmayı ve aktif kömür aspirasyonunu önlemek için antiemetik
- Maropitant (köpekler, kediler): 1 mg/kg IV veya SC
Aktif kömür
- Maruziyet sonrası ilk 18-24 saat içinde tipik olarak üç doz kömür uygulanır (çoğu NSAİİ’nin enterohepatik resirkülasyonu nedeniyle).
  - Sorbitollü aktif kömürün bir dozunu uygulayın (1 g/kg PO).
  - Sorbitolsüz aktif kömür tekrar dozları (1 g/kg PO her 6-8 saatte bir) 2 doz için.
  - Her tekrar kömür dozundan önce, önceki kömür dozunun dışkıyla hareket ettiğini ve hastanın hidrasyonu ile sodyum düzeyinin normal olduğunu doğrulayın.
- Deracoxib, firocoxib ve grapiprant aşırı dozlarında yalnızca tek doz aktif kömür önerilir.
- Aspirasyon riski nedeniyle brakisefalik ırklarda, laringeal paralizili (veya başka şekilde bozulmuş hava yollu) hastalarda ve kusmakta olan hastalarda dikkat edilmelidir.
- Hipernatremi riski nedeniyle dehidrate hastalar önce rehidrate edilmelidir.
Gİ koruyucular
- Sucralfate
  - Toy ırk köpekler ve kediler (<15 lb [<6,8 kg]): 250-500 mg (1 g’lık tabletin dörtte biri ile yarısı) PO her 8-12 saatte bir 7 gün, ardından Gİ bulgulara göre gerektiğinde
  - Orta boy köpekler (15-50 lb [6,8-22,7 kg]): 500 mg (1 g’lık tabletin yarısı) PO her 8-12 saatte bir 7 gün, ardından Gİ bulgulara göre gerektiğinde
  - Büyük ırk köpekler (>50 lb [>22,7 kg]): 1 g PO her 8-12 saatte bir 7 gün, ardından Gİ bulgulara göre gerektiğinde
- Proton pompa inhibitörü (PPI; omeprazole veya pantoprazole)
  - Omeprazole
    - Köpekler: 1 mg/kg PO her 12 saatte bir, 7 ila 14 gün, ardından GI belirtilere göre gerektiğinde
    - Kediler: 1,1-1,3 mg/kg PO her 12 saatte bir, 7 ila 14 gün, ardından GI belirtilere göre gerektiğinde
  - Pantoprazole
    - IV (köpekler, kediler): 0,7-1,0 mg/kg 15 dakikada yavaş IV, her 12 saatte bir
    - PO (köpekler, kediler): 1 mg/kg PO her 12 saatte bir, 7 gün; uzun dönem kullanıldığında, olası rebound gastrik asit hipersekresyonunu azaltmak için tedaviyi kesmeden önce 2 hafta 1 mg/kg PO her 24 saatte bir, ardından 1 hafta 0,5 mg/kg PO her 24 saatte bir olacak şekilde azaltmayı düşünün
- Famotidine (histamin-2 reseptör antagonisti [H 2 RA])
  - Doz (köpekler, kediler): 1 mg/kg PO her 12 saatte bir, 7 ila 14 gün
  - Yalnızca bir PPI (omeprazole, pantoprazole) mevcut değilse kullanılmalıdır; H 2 RA ilaçlar, köpek ve kedilerde intragastrik pH’yı yükseltmede PPI’lardan daha zayıftır
Misoprostol
- NSAİİ’ye bağlı üst GI ülserasyonu önlemek için kullanılan sentetik prostaglandin E1 analogu
- Parietal hücreler tarafından bazal ve nokturnal gastrik asit sekresyonunu inhibe eder
- Yiyecek ve histaminlerle uyarılan gastrik asit sekresyonunu inhibe eder
- Gastrik mukus üretimini ve mukozal bikarbonat sekresyonunu artırır
- Gebe kadınlar tarafından elle tutulmamalı veya gebe hastalara uygulanmamalıdır
  - Doğum defektleri, abortus, prematüre doğum ve uterus rüptürüne yol açabilir
- Doz (köpekler, kediler): 2-5 μg/kg PO her 8 saatte bir, 3 ila 5 gün
Hepatoprotektanlar (S-adenozilmetiyonin [SAMe], silymarin, N-asetilsistein) karaciğer değerlerinde yükselme endike ise
Hasta bilinmeyen, nefrotoksik veya daha yüksek bir NSAİİ dozu aldıysa; belirgin GI belirtiler gösteriyorsa; veya böbrek ya da karaciğer değerlerinde değişiklik varsa hospitalizasyon
- Hasta durumuna göre gerekli görüldüğü şekilde yaşamsal bulguları (örn. kalp hızı, solunum hızı, kan basıncı, vücut sıcaklığı) izleyin.
- İştahı izleyin ve herhangi bir GI belirtiyi (örn. bulantı, salivasyon, kusma, hematemez, diyare, melena) not edin.
- Hasta sıvı diürezi alırken her 12 ila 24 saatte bir hematokrit (PCV), total protein, elektrolitler ve vücut ağırlığını izleyin.
IV sıvı diürezi
- Çoğu NSAİİ için 48 saat, naproxen için 72 saat boyunca idamenin 2× ila 2,5×’inde uygulanır
  - Kediler (idame): 2-3 mL/kg/saat
  - Köpekler (idame): 2-6 mL/kg/saat
  - Naproxenin köpeklerde uzun yarılanma ömrü vardır (≈74 saat; aralık, ırka bağlı 35-74 saat); bunun nedeni safrayla atılım ve belirgin enterohepatik resirkülasyondur. Kediler ve diğer türlerde yarılanma ömrü muhtemelen daha kısadır; çünkü bu türlerde naproxen esas olarak böbrekler yoluyla elimine edilir.
- Devam eden sıvı kayıpları ve hastaya özgü değerlendirmeler (örn. yavru köpekler/kediler, altta yatan kardiyovasküler hastalık) için IV sıvı hızında ayarlamalar yapılmalıdır.
- Böbrek değerleri basale dönene veya stabilize olana dek IV sıvı diürezine devam edin (bazı hastalarda kronik böbrek hastalığı gelişir).
SSS Belirtileri Olan Hastalar
MSS depresyonu için gerektiğinde nalokson
- Doz (köpekler, kediler): gerektiğinde 0,02-0,04 mg/kg IV
  - MSS depresyonu için nalokson gerektiren çoğu hastada IV lipid emülsiyonu (ILE) tedavisine başlanması tipik olarak önerilir.
Tremorlar için kas gevşetici (örn. metokarbamol)
- Metokarbamol (köpekler, kediler): 55-220 mg/kg IV
- Kas tremorları için dozun yarısını uygulayın, ardından etki oluşana dek yavaşça verin.
- Toplam doz her 24 saatte 330 mg/kg’yi aşarsa solunum depresyonu riski
Nöbetler için standart antikonvülsanlar
NSAİİ maruziyetiyle ilişkili MSS belirtileri olan hastalarda ILE tedavisi düşünülmelidir (yüksek doz maruziyetini gösterir).
- ILE %20 solüsyon (köpekler, kediler): 1,5 mL/kg bolus, ardından 30 ila 60 dakika boyunca 0,25 mL/kg/dk
  - Klinik belirtiler sürdüğü ve serum berrak olup bulanık veya lipemik olmadığı sürece her 4 saatte bir 1,5 mL/kg IV tekrarlayın.
  - Uygulama sırasında hasta sıcaklığını izleyin; sıcaklık yükselirse kesilmelidir; bu yağ aşırı yüklenme sendromu gelişimini düşündürür.
- Pankreatit riski düşüktür
- ILE’nin masif doz aşımında ve/veya MSS belirtileri beklendiğinde, MSS belirtileri gösteren hastalarda ve potansiyel olarak letal dozlarda NSAİİ yutan hastalarda yararlı olduğu gösterilmiştir.
Ek Değerlendirmeler
Önceden var olan kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda IV sıvı hızlarının düşürülmesi gerekebilir.
Hastalar maruziyetten sonra yaklaşık 2 hafta veya NSAİİ toksikozunun tüm klinik (GI) ve hematolojik (renal, hepatik) belirtileri düzelene dek tüm NSAİİ’lerden uzak tutulmalıdır.
Böbrek ve karaciğer değerleri izlenmelidir.
- Böbrekler için BUN ve kreatinin (her 24 saatte bir)
- Karaciğer için ALP, ALT, AST, glikoz, albümin, kolesterol ve BUN (her 24-48 saatte bir)
- Yüksekse, böbrek ve karaciğer değerleri bazale dönene dek sürekli izlem gerektirebilir.
NSAİİ’ler yaygın protein bağlanması nedeniyle minimal diyalize edilebilir (<%25; tipik olarak %4-%16,7 uzaklaştırma).
- Kömür hemoperfüzyonu ile hemodiyaliz (yüksek oranda proteine bağlı ilaç ve toksinleri uzaklaştırmada daha etkili) ibuprofen maruziyetli bir köpekte bildirilmiştir.
- Diyaliz (hemodiyaliz, sürekli renal replasman tedavisi, periton diyalizi) şiddetli akut böbrek hasarı veya ilişkili komplikasyonların yönetiminde yararlı olabilir (örn. oligüri/anüri, medikal yönetime yanıtsız şiddetli azotemi, sıvı yüklenmesi, yaşamı tehdit eden hiperkalemi).
Terapötik plazma değişimi bir köpekte bildirilmiştir ve bazı NSAİİ’lerin (örn. ibuprofen) yüksek protein bağlanması nedeniyle etkili olabilir.
- Hasar oluşmadan önce NSAİİ’leri vücuttan uzaklaştırmak için kullanılır
- Çoğu NSAİİ enterohepatik resirkülasyona uğrar ve bu nedenle özellikle büyük doz aşımlarında dolaşımda uzun süre kalabilir.
- Plazmaferez etkili olabilir.

Cerrahi

GI perforasyonu olan hastalarda eksploratif laparotomi ve abdominal lavaj endike olabilir.

Nutrisyonel

Nutrisyonel destek gerektiği şekilde sağlanmalıdır (örn. anorektik hastalar, insülin kullanan diyabetik hastalar).
- Kolay sindirilebilir, düşük lifli gıdalar tercih edilir.
- Akut veya kronik böbrek hastalığı gelişirse renal terapötik diyetler uygun olabilir.

Hemşirelik Bakımı

Hastalara iyi hemşirelik bakımı ve izlem sağlanmalı; diürez sırasında sıvı yüklenmesi belirtileri de buna dahildir.
MSS belirtileri olan hastalar, özellikle yutmayı izleyen ilk 12 saatte, nöbetler açısından izlenmelidir.
Palyatif Bakım
Nadir olgularda kronik böbrek hastalığının yönetimi

Bakım Spektrumu

Emesis indüksiyonu
- Maruziyetten <2 saat geçmişse subklinik hastalar için veya klinik belirtilere göre emesisin kontrendike olmadığı hastalar için uygundur
Sorbitollü aktif kömürün bir dozu: 1-2 g/kg
- Daha fazla emesisi önlemek ve aspirasyon riskini azaltmak için aktif kömürden önce bir antiemetik uygulanmalıdır.
SC sıvılar
- Sıvı uygulaması, aktif kömürle ilişkili hipernatremi riskini azaltır.
Başlangıç laboratuvar değerlendirmesi (böbrek, karaciğer değerleri) ile 24 saatte (böbrek) ve 48 saatte (böbrek, karaciğer) yeniden kontroller
- Naproxen toksikozunda 72 saate kadar izlem gerekebilir.
Klinisyen takdirine göre GI koruyucular ve misoprostol uygulayın (bkz. Medikal ).

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

Evcil hayvan sahipleri, gecikebilecek GI belirtileri (örn. anoreksi, kusma, hematemez, melena) açısından izlemelidir.
Evcil hayvan sahipleri, kronik böbrek hastalığı olan hastalarda SC sıvıların doğru uygulanması için talimat almalıdır.
Klinisyenler, önce bir veterinere danışmadan küçük hayvanlara insan NSAİİ’lerinin uygulanmamasının önemini vurgulamalıdır.
İlaçların erişilemeyecek yerde ve güvenli biçimde saklanmasının önemi vurgulanmalıdır.
- Kediler hap şişelerini devirebilir; köpekler hap şişeleriyle kolayca oynayıp çiğneyebilir.
- Hasta sahipleri ayrıca hap düzenleyicilerini, çantaları, sırt çantalarını, evrak çantalarını, bavulları ve bu eşyaları evcil hayvanların erişemeyeceği yere koymayabilecek ev ziyaretçilerini de dikkate almalıdır.
- Hasta sahiplerine insan ve evcil hayvan ilaçlarını aynı yerde saklamamaları önerilmelidir; birçok maruziyet yanlış ilacın verilmesinden kaynaklanır.

Klinik İzlem ve Takip

İzlem Süresi

İzlem günler ile haftalar veya aylar boyunca gerekebilir.
Böbrek değerleri hastaneden taburculuktan 1 ila 3 gün sonra ve ardından kalıcı renal hasarın varlığına veya yokluğuna göre endike olduğu şekilde yeniden kontrol edilmelidir.
Hastane taburculuğu sonrasında süren hafif böbrek veya karaciğer değeri yükselmeleri olan hastalarda izlem birkaç hafta devam edebilir.
Nadir olgularda kronik böbrek hastalığı gelişebilir; uzun dönem izlem gerekebilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz; alınan doza, klinik belirtilerin şiddetine ve maruziyet ile tedavinin başlatılması arasında geçen süreye göre değişir.
Maruziyetten sonraki birkaç saat içinde başvuran ve kapsamlı dekontaminasyon ile IV sıvı diürezi alan hastalarda prognoz genellikle iyidir (masif doz aşımları hariç).
Prognoz şu hastalarda ihtiyatlıdır:
- Ibuprofen maruziyetleri >400-600 mg/kg
- CNS belirtileri
- Şiddetli GI erozyon/ülserasyon/perforasyon
- Başvuruda anlamlı azotemi
- Anüri
- Maruziyet ile tedavinin başlatılması arasında gecikme (>12-24 saat)
Başvuruda şiddetli akut böbrek hasarı bulguları (azotemi, izostenüri, oligüri, anüri) veya GI perforasyon olan hastalarda prognoz ihtiyatlı ile kötüdür.
- Prognoz, idrarı konsantre etme ve üretme yeteneğine ve renal bazal membranın bütünlüğüne bağlıdır.

Potansiyel Komplikasyonlar

GI perforasyon
Peritonit, sepsis
GI hemoraji, anemi
Oligüri/anüri
Kronik böbrek hastalığı
Ölüm

Korunma ve Aşılama

Klinisyenler, insan NSAİİ’lerinin evcil hayvanlara verilmemesinin önemini vurgulamalıdır.
Veteriner NSAİİ’lerinin doğru dozlanmasına ilişkin ayrıntılı talimatlar sağlanmalıdır.
- Veteriner personeli, özellikle dozaj şırıngalı sıvı ilaçlarda doz hataları yaygın olduğundan, uygulanacak ilaç miktarını açıkça göstermelidir.
Çiğnenebilir veya aromalı tabletler köpekler ve hatta kediler için çok caziptir; bu nedenle bunlar hap şişesinde bile olsa tezgah veya masalarda bırakılmamalıdır.

Klinik Zorluklar

İlaç şişesi ve/veya etiketi çiğnenmişse, sahip hangi NSAİİ’nin alındığını tanımlayamıyorsa, kapsül/tablet gücü bilinmiyorsa ve/veya şişedeki kapsül/tablet sayısı bilinmiyorsa olgu yönetimi zorlayıcı olabilir.
- Bu olgularda klinisyen, sağlam tablet/kapsül kalıp kalmadığını ve haplardan herhangi birinde baskının görünüp görünmediğini araştırmalıdır. Baskı hâlâ görünür olduğunda bir hayvan zehir kontrol merkezi sıklıkla tablet/kapsülleri tanımlayabilir.
Bazı hastalarda alınan miktar belirlenemez; klinik ekip en kötü senaryoyu varsaymalı ve maruziyeti buna göre tedavi etmelidir.
- Hastaya yönelik kesin riskler bildirilmezse sahipler hastayı tedavi ettirmeye veya hastaneye yatırmaya isteksiz olabilir.
- Bazı NSAİİ’lerin serum düzeyleri ölçülebilir; ancak sonuçlanma süresi sıklıkla tedavi planı oluşturmada anlamlı yarar sağlayamayacak kadar uzundur.
Bazı NSAİİ’ler opioidlerle kombine olabilir (örn. oxycodone, hydrocodone); bu durum CNS ve/veya solunum depresyonu riskini artırır.
Sahipler, ilacın kötü tattığı ve evcil hayvanın asla yemeyeceği yönündeki bir görüşe dayanarak kayıp tablet/kapsülleri evcil hayvanlarının almış olabileceğine inanmaya isteksiz olabilir.
Sahip veya başka bir hane üyesi, hastaya günler veya haftalar boyunca insan NSAİİ’sini ya da başka bir veteriner hastası için reçete edilmiş bir NSAİİ’yi kronik olarak uygulamış olabilir.
- Sahip bilgi vermekte açık olmayabilir; ilaçların ne kadar süreyle veya hangi sıklıkta uygulandığını hatırlamayabilir.
- Bazı olgularda başka bir hane üyesi ilacı uygulamış olabilir ve sahip uygulama miktarını veya süresini bilmez.
Hastalar, bilinen veya tanıklı maruziyet öyküsü olmaksızın belirsiz GI veya CNS belirtileri ya da böbrek veya karaciğer değerlerinde değişikliklerle başvurabilir.
- Bu bulgular sıklıkla nonspesifiktir ve birçok farklı durumla ilişkili olabilir.

NSAİİ Toksikozu