GirişKayıt

Optik Nörit

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Optik nörit, bitişik dokuların veya komşu MSS inflamasyonu ile ilişkili olabilen optik sinir inflamasyonunu ifade eder.
  • Unilateral veya bilateral olabilir ve en sık tam görme kaybı ile azalmış veya yok pupiller ışık reflekslerine (PLR) yol açar
  • Optik sinir başını (ONH), optik kiazmaya kadar retrobulbar optik sinirleri veya her ikisini tutabilir
  • Selülit veya şiddetli apse oluşumunun neden olduğu gibi belirgin retrobulbar inflamasyon ile ilişkili olarak da görülebilir
  • Köpekler kedilerden daha sık etkilenir.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • Bildirilen en yaygın etiyolojiler idiyopatik izole optik nörit ve nedeni bilinmeyen meningoensefalittir (MUE).
  • Nedenler çoktur: enfeksiyöz, inflamatuar, toksik, travmatik veya neoplastik; bunların herhangi biri optik siniri, orbitayı ve/veya MSS’yi tutabilir
    • Enfeksiyöz etiyolojiler:
      • Fungal (örn. Cryptococcus neoformans , Blastomyces dermatitidis , Histoplasma capsulatum , Aspergillus spp)
      • Algal (yani prototekoz)
      • Parazitik (örn. Toxoplasma gondii , Neospora caninum )
      • Bakteriyel (örn. Ehrlichia canis , Borrelia burgdorferi , Rickettsia rickettsii )
      • Viral (örn. köpek distemper virüsü, kene kaynaklı ensefalit virüsü, kedi enfeksiyöz peritonit virüsü)
    • Nonenfeksiyöz inflamasyon (granülomatöz meningoensefalitin oküler formu [GME] veya MUE
    • Nutrisyonel (A vitamini eksikliği)
    • Toksin maruziyeti (closantel, ivermectin)
    • Travma
    • Retrobulbar hastalık (apse/selülit; retrobulbar tümör)
    • İdiyopatik

Patofizyoloji

  • İnflamasyon, optik sinir meninkslerinin primer hedeflenmesi veya çevre dokulardan yayılım ile indüklenir. İnflamatuar sürecin spesifik niteliği başlatıcı nedene bağlıdır (örn. GME’li hastalarda MSS antijenlerine T-hücre aracılı gecikmiş tip hipersensitivite). Demiyelinizasyon inflamatuar süreçten kaynaklanabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Gözler
  • MSS

Epidemiyoloji

  • Spesifik epidemiyolojik paternler yoktur; ancak enfeksiyöz nedenler coğrafi etkiye bağlı olarak daha olası olabilir (örn. blastomikoz, Ohio River Valley’de yaşayan veya oraya seyahat etmiş bir hastada daha olası olur).

Bulaşma

  • Enfeksiyöz optik nöritin bulaşması, spesifik organizmaların bulaşmasına göredir.
  • Nonenfeksiyöz inflamatuar, nutrisyonel, toksik, travmatik, neoplastik ve idiyopatik durumlar bulaşıcı değildir.

Genetik Sonuçlar

  • Spesifik genetik predispozisyon yoktur.
  • Belirli ırklar (örn. Chihuahua, dachshund, Maltese, poodle) nonenfeksiyöz inflamatuar optik nörite (örn. GME) yatkın olabilir.

Risk Faktörleri

  • Olası nedenlere veya etiyolojik ajanlara maruziyet dışında spesifik risk faktörleri yoktur.

Yaygın Komorbid Durumlar

  • Olası nedenler veya etiyolojik ajanlarla beklenenler dışında spesifik komorbid durumlar yoktur.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Irk

  • Küçük ırk köpekler ve teriyerler GME’ye predispoze olabilir.

Klinik Öykü

  • Etiyolojiye bağlı olarak değişir
  • Kapsamlı seyahat ve kene maruziyeti öyküsü gereklidir. Bazı olgularda fungal organizmaların yaygın olduğu bölgelere seyahat, yakın zamanda kene ısırığı, kafa travması, yetersiz beslenme veya potansiyel toksinlere maruziyet bildirilebilir. Nörolojik hastalık klinik belirtileri, kilo kaybı veya nöbet öyküsü not edilmelidir.

Klinik Prezentasyon

  • Başlangıç prezentasyonu unilateral veya bilateral optik nörit varlığına bağlıdır.
  • Hastalar optik olmayan klinik belirtilerle başvurabilir.
  • Bilateral optik nörit çoğu zaman akut bilateral belirgin görme defisitlerine veya körlüğe yol açar.
  • Sahipler belirgin fundik refleksle midriyatik pupillaları fark edebilir.
  • Unilateral optik nörit, unilateral körlüğü düşündüren subtıl davranış değişikliklerine yol açabilir; etkilenen gözde unilateral midriyazis anizokoriye neden olur.
  • MSS’nin ek kısımları tutulmuşsa daha şiddetli nörolojik belirtiler (dönme, baş eğme, nöbet aktivitesi) bulunabilir. Bu belirtilerin yokluğu daha belirgin MSS tutulumunu dışlamaz.
  • Hastalar optik olmayan klinik belirtilerle başvurabilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Genel fizik muayene normal olabilir veya altta yatan nedene özgü başka anormallikler bulunabilir (lenf nodu büyümesi, öksürük, nörolojik defisitler).

Oftalmik Muayene

  • Oftalmik muayene bulguları şunları içerebilir:
    • Yok veya belirgin azalmış doğrudan PLR’ler (bilateral optik nöritte)
    • Etkilenen gözde yok veya belirgin azalmış doğrudan PLR ve etkilenmeyen göze yok veya belirgin azalmış konsensüel PLR (unilateralde)
    • Yok veya belirgin azalmış dazzle refleksi/refleksleri
  • Fundus muayenesi her tam fizik muayene ve nörolojik değerlendirmenin parçası olmalıdır.
    • Direkt veya indirekt oftalmoskopide tanımlanan optik sinir başı (ONH) hiperemisi, şişmesi ve elevasyonu; peripapiller ödem, retina dekolmanı (optik sinir kenarı çevresinde bulanıklık) ve/veya hemoraji ile birlikte
      • Hastaların çoğunluğu ONH değişiklikleriyle başvurur.
    • ONH tutulumu olmayan retrobulber optik nörit, körlük belirtileri ve ışık algısının yokluğuyla birlikte normal fundoskopik muayene üretir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Akut körlük için ayırıcı tanılar
    • Hızlı başlangıçlı katarakt, şiddetli anterior üveit gibi yapısal oküler hastalık
    • Ani edinilmiş retinal dejenerasyon sendromu (SARDs) gibi fonksiyonel oküler hastalık
    • Optik sinirleri tutmayan CNS hastalığı, örneğin intrakraniyal neoplazi
    • Retina dekolmanı
  • Funduskopik muayenede optik nöritin klinik görünümü için ayırıcı tanılar
    • Papilödem (artmış intrakraniyal basınçla ilişkili optik sinir başı şişmesi) veya psödopapilödem (belirli bireylerde normal varyasyon olarak bulunan optik sinir başının belirgin miyelinizasyonu)
      • Erken evre papilödem veya psödopapilödemli hastalar görecektir; doğrudan ve konsensüel PLR’ler ile dazzle refleksleri pozitiftir.
      • Belirgin papilödemi olan gözlerde görme ve/veya PLR ile dazzle refleksi defisitleri olabilir.
    • Glokom
    • Florokinolon (örn. enrofloxacin) toksisitesi (kediler)
    • Neoplazi (optik sinir gliomu, meningiom, CNS lenfoma)
      • Optik sinir neoplazisi tek taraflı körlüğe ve PLR kaybına (etkilenen gözde doğrudan, etkilenmeyen göze konsensüel) ile etkilenen gözde dazzle refleksi kaybına yol açar.

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

  • Tam fiziksel ve nörolojik muayeneler, sevk öncesinde genel pratisyen için tanısal değerlendirmenin temelini oluşturur.
  • Körlüğün oküler nedeni (yapısal oküler anormallik veya fonksiyonel retinal anormallik) saptanmazsa, mümkünse CT veya (tercihen) MRI ve beyin omurilik sıvısı (BOS) analizi ile birlikte tam nörolojik değerlendirme endikedir. Genel nörolojik değerlendirme için yararlı olsa da, BOS analizinin optik nöritte etiyolojik tanı koyma açısından görece düşük verimli olduğu bildirilmiştir.
  • Optik nöriti tanıyan spesifik laboratuvar testleri yoktur; ancak diğer klinik bulgular laboratuvar ve görüntüleme değerlendirmesinin kullanımını yönlendirebilir (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi, idrar kültürü, enfeksiyöz hastalık titreleri, lenf nodu aspiratları, toraks radyografisi, abdominal ultrasonografi).

Kromatik PLR Testi

  • Veteriner oftalmolog tarafından yapılır
  • Farklı renklerdeki ışığın farklı retinal hücre katmanlarını uyarmasına dayalı olarak körlüğe yol açan lezyonun lokalizasyonuna yardımcı olabilir
  • Sağlıklı retinalarda mavi ışık retinal ganglion hücrelerini ve fotoreseptörleri uyararak PLR oluştururken, kırmızı ışık yalnızca fotoreseptörleri uyararak PLR oluşturur.
    • Bu ilkelere göre, akut ani edinilmiş retinal dejenerasyon sendromu (SARDs; görsel yolun optik sinir kısmının sağlam kaldığı bir fotoreseptör hastalığı) olan bir köpekte mavi PLR’ler pozitif, kırmızı PLR’ler negatif olacaktır.
    • Yine bu ilkelere göre, optik nöritli bir köpekte mavi ve kırmızı PLR’ler negatif olacaktır; çünkü görsel yolun optik sinir kısmı hasarlıdır ve retinadan sinyal iletilmez.
    • Kromatik PLR testi optik nörit tanısında yararlı olabilse de tek başına güvenilmemelidir; beklenen tanısal paternlerle uyuşmayan sonuçlar da görülebilir.

Elektroretinogram (ERG)

  • Veteriner oftalmolog tarafından yapılır
  • Işık flaşlarına yanıt olarak retinal elektriksel aktiviteyi, özellikle fotoreseptörlerin aktivitesini, optik sinir aktivitesi değerlendirilmeden ölçer; böylece retinal kökenli körlüğü optik sinir/CNS kökenli körlükten ayırt eder.
    • SARDs veya progresif retinal atrofi gibi retinal hastalığı olan bir köpekte ERG’lerde retinal aktivite çok düşük veya yoktur; optik nöritli bir köpekte ise ERG’ler normaldir: Sağlıklı optik sinirler elektriksel yanıtlar için gerekli değildir, ancak retinanın elektriksel yanıtının beyne iletilmesi için gereklidir.

Görsel Uyarılmış Potansiyeller (VEP)

  • Veteriner nörolog tarafından yapılır
  • Oksipital kortekste üretilen elektriksel sinyali ölçer. Oksipital korteksteki elektriksel sinyaller, uyaranların gözlerden beyne iletilmesi için işlevsel optik sinirler gerektirir. Optik nöritli ve başka retinal hastalığı olmayan bir hastada ERG’ler normal, VEP latansları uzamış olacaktır.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

  • Tedavinin amacı, atrofiye ve ardından geri dönüşsüz görme kaybına yol açabilecek optik sinirlere uzun süreli hasar potansiyelini azaltmak için inflamasyonu kontrol etmektir.
  • Tedavi, inflamasyonun altta yatan nedenine yöneltildiğinde en etkili olacaktır.
    • Sistemik enfeksiyon için antimikrobiyal tedavi
    • Sistemik neoplazi için kemoterapi
    • Fokal neoplazi için radyasyon tedavisi
  • Sistemik uygulanan (IV, PO) kortikosteroidler tedavi standardıdır; kortikosteroid tedavisinden önce enfeksiyöz nedenler açısından uygun değerlendirme endikedir.
    • Kortikosteroid kullanımının riskleri ve yan etkileri sahiplerle konuşulmalıdır.
  • Akupunktur veya bitkisel takviyeler gibi integratif ve tamamlayıcı tedavilerin olası yararlı etkileri şu anda bilinmemektedir.

Medikal

  • Tedavi mümkün olduğunca hızla başlatılmalıdır; gecikmeler görme dönüşü prognozunu kötüleştirir.
  • Tedavi zorlayıcı olabilir; çünkü oral kortikosteroidler optik nöritin başlangıç kontrolünde tercih edilen ilaçtır: enfeksiyöz bir organizma etiyolojik ajan ise oral kortikosteroidler genel sağlığı kötüleştirebilir.
  • Tedavi anti-inflamatuvar veya immünosupresif dozlarda başlatılabilir (genel klinik tabloya göre prednisone 0,5-4 mg/kg/gün).
    • Tedavi sürecinde bireysel hasta özelliklerine göre ek immünosupresif ilaçlar düşünülebilir (örn. azathioprine, cyclosporine veya mycophenolate).
  • Optik nöritin olası enfeksiyöz nedenlerini hedeflemek üzere oral antibiyotiklerle (sıklıkla doxycycline, clindamycin ile veya onsuz) tedavi sıklıkla başlatılır.
  • Fungal enfeksiyon gibi başka nedenler saptanırsa veya nöbetler gibi başka bulgular varsa ek ilaçlar (örn. kemoterapi) endike olabilir.

Cerrahi

  • Cerrahi tedavi (eksenterasyon), meningiom gibi izole optik sinir neoplazmlarında bazı olgularda uygundur.
  • Cerrahi tedavi, optik nöritin diğer nedenleri için uygulanabilir değildir.

Enfeksiyon Kontrolü

  • Bulaşıcı bir enfeksiyöz organizma etiyolojik ajan olarak tanımlanır veya şüphelenilirse, o organizmaya özgü bulaşmayı önleyici uygun önlemler endikedir.

Bakım Spektrumu

  • Enfeksiyöz hastalıklar için tanısal testler (sistemik titreler, kültürler) ve/veya BOS analizi ile veya olmaksızın MSS görüntülemesi reddedilirse, tedaviye devam etmenin riskleri konusunda yeterli sahip eğitimiyle birlikte oral kortikosteroidler ve oral doksisiklin ve/veya klindamisin tedavisi endikedir.
  • Enfeksiyöz bir organizma neden ise, kortikosteroidler genel sistemik hastalığı olduğu kadar optik nöriti de kötüleştirebilir.
  • Optik nöritin uzun süreli kontrolünün sürdürülmesine ilişkin prognoz, etiyoloji bilinmeden belirlenemez.
  • Enfeksiyöz bir hastalığı düşündüren diğer sistemik bulgular varsa, oral kortikosteroid tedavisi buna göre ayarlanmayı gerektirebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Akut kör bir hastanın yönetimi güvenlik önlemleri ile çevresel tutarlılık gerektirir.
  • Hastaların merdivenler, havuzlar/göletler ve çitsiz bahçeler gibi potansiyel olarak tehlikeli durumlara erişiminin olmamasını sağlamak kritiktir.
  • Mama, su ve yataklığın aynı yerde tutulması ve mobilya taşıma gibi diğer çevresel değişikliklerin en aza indirilmesi de yararlıdır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Optik nöritin ilk tanısı ve uygun tedavinin başlatılmasını takiben, genellikle 1 ila 2 hafta içinde, hasta tedavi alırken kötüleşirse daha erken bir kontrol endikedir.
  • Kontroller daha sonra klinik yanıta göre aralanmalı, ortalama muhtemelen her 1 ila 2 haftada bir olmalı; tedaviye yanıt değerlendirildikçe daha uzun aralıklar kabul edilebilir.

İzlem Süresi

  • İzlem süresi tedaviye yanıta bağlıdır; ancak oral immünosupresif ilaçların yavaş azaltılması (haftalar ila aylar boyunca) genellikle endikedir.
  • Bazı hastalar relaps yaşayabilir ve immünosupresif tedavinin yeniden başlatılmasını gerektirebilir.

İzlem Önerileri

  • Optik nöritin görünür bulgularının çözülmesi için funduskopik muayene ile izlem ve altta yatan etiyolojiye göre endike olduğu şekilde titrelerin, diğer kan çalışmalarının veya tanısal görüntülemenin tekrarı uygundur.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

  • İnflamatuar epizod kontrol altına alındıktan sonra inflamasyon relaps olasılığı düşüktür; ancak altta yatan nedene bağlı olarak yine de görülebilir.
  • Görmenin geri dönmesine ilişkin prognoz görece kötüdür; yakın tarihli bir retrospektif çalışma olguların yalnızca %30’unun bir ölçüde görme kazandığını, %70’inin ise kör kaldığını bildirmiştir.
    • Başka bir yakın tarihli çalışmada, immünosupresif ilaçlarla tedavi edilen optik nöritli köpeklerde etkilenen gözlerin %50’si görmeyi geri kazanmış ve hastaların %64’ü tedaviye pozitif yanıt göstermiştir.
  • Yaşam prognozu altta yatan nedene bağlıdır; neoplastik ve immün aracılı inflamatuar durumlar genel olarak daha kötü uzun dönem prognozla ilişkilidir.

Potansiyel Komplikasyonlar

  • Potansiyel komplikasyonlar hastalığın progresyonunu ve hastalığın diğer vücut sistemlerinde ortaya çıkmasını (sistemik enfeksiyonlarda olduğu gibi) içerir.

Korunma ve Aşılama

  • Potansiyel enfeksiyöz etiyolojilere (örn. köpek distemper virüsü) karşı aşılama uygundur.
  • Altta yatan immün aracılı etiyolojisi olan hastalar, bireysel olgu yönetimine göre aşı takvimlerinde ayarlama gerektirebilir.
  • Travma ve toksin maruziyeti potansiyelinin en aza indirilmesi ile besinsel olarak dengeli bir diyetin verilmesi, optik nörit gelişimi potansiyelini azaltabilir.

Klinik Zorluklar

  • Birincil klinik zorluk, tanısal sonuçların tam bir seti olmadan hızlı anti-inflamatuar veya immünosupresif tedaviye başlamaktır.
    • Bu gibi olgularda, hem tedaviyi ertelemenin hem de altta yatan etiyoloji olmadan tedaviye devam etmenin riskleri ve komplikasyonları konusunda sahiplerle kapsamlı bir tartışma yapılmalıdır.
  • Optik nöritin kesin tanısını mümkün kılacak sevk mevcut değilse veya reddedilirse, klinisyenin vurgusu anti-inflamatuar tedavinin başlatılmasına olmalıdır. Kesin tanı olmaksızın bu tedavinin riskleri ve komplikasyonlarını ayrıntılandırmak için sahiplerle kapsamlı tartışma gereklidir.