Orbital Lezyonlar

Geçmiş

Tanım

• Orbit, gözü ve rektus ile retrobulbar kaslar, yağ, sinirler (kraniyal sinirler II-VI) ve kan damarları dahil retrobulbar yumuşak doku yapılarını içerir. Orbital kavite, genişleme alanı olmayan kapalı bir boşluk olarak kabul edilir.
• Sınırlı genişleme kapasitesi ve komşu yapılara (örn. oral ve nazal kavite, diş kökleri, paranazal sinüsler) yakınlık nedeniyle orbital içerikler yaralanmaya yatkındır.
• Orbital bozukluklar, altta yatan hastalık sürecine bağlı çeşitli klinik bulgulara yol açar.
• Köpek ve kedilerde orbital hastalığın birkaç yaygın altta yatan nedeni vardır:
  • İnflamatuar durumlar
  • İmmün aracılı durumlar
  • Neoplazi
  • Kistik hastalık

Nedenler ve Etiyolojiler

• Orbital lezyonlar sıklıkla inflamatuar veya noninflamatuar durumlar olarak geniş biçimde sınıflandırılır.

İnflamatuar Durumlar

Orbital apse veya selülit

• Orbital hastalığın bu yaygın nedeni bakteriyel, fungal, parazitik veya immün aracılı bir etiyolojiye sekonder ortaya çıkar.
• Apse ve selülit eşzamanlı veya ayrı ayrı ortaya çıkabilir.
• Orbital apseler, orbital dokunun diffüz inflamasyonu (yani selülit) organize bir inflamasyon bölgesine yoğunlaştığında gelişir (Şekil 1).

Travmatik yaralanma

• Yaralanma ısırık yaraları (örn. köpek kavgası; Şekil 2), penetre yabancı cisim (örn. ateşli silah yaralanmasından projektıl), diş çekimi sırasında istemsiz travma, bitki materyali (örn. çubuklar, göç eden ot kılçıkları), kirpi dikenleri ve yüz kırıkları nedeniyle oluşabilir.

Hemoraji

• Nedenler arasında travma (künt veya kesici), vaskülit ve koagülopati yer alır (Şekil 2, Şekil 3).

Miyozit

• Kas gruplarını tutan ve sıklıkla bilateral oküler hastalığa yol açan iki fokal immün aracılı inflamatuar miyopati vardır:
  • Mastikatör kas miyoziti, trigeminal sinir tarafından innerve edilen kasları (yani masseter, temporalis, pterygoid, tensor timpani, tensor palatin) tutar.
  • Ekstraoküler miyozit, belirgin bilateral, ağrısız ekzoftalmusla sonuçlanan olağandışı bir klinik sendromdur (Şekil 4).

Zigomatik siyaladenit

• Zigomatik tükürük bezinin inflamasyonu/enfeksiyonundan kaynaklanan durum

Noninflamatuar Durumlar

Orbital neoplazi

• Tümörler primer, metastatik veya komşu yapılardan (örn. lakrimal bez, tükürük bezi, nazal tümörler, oral tümörler) yayılıma sekonderdir.
• Feline restriktif orbital miyofibroblastik sarkom, kedilerde spesifik bir neoplastik durumdur (eski adıyla feline orbital psödotümör olarak anılır).

Siyalosel

• Tükürük subkutan veya submukozal dokulara sızarak sıvı dolu bir kavite oluşturur.
• Zigomatik bez oküler hastalıkta en sık tutulur (Şekil 5).

Kist

• Neden konjenital (dermoid, nöral veya lakrimal kistler) veya parazitik (Onchocerca lupi) olabilir.

• Orbital vasküler anomaliler (örn. orbital variks, arteriyovenöz fistül)

Patofizyoloji

İnflamatuar Durumlar

Travmatik yaralanma

• Penetre yaralanmalar, inkomplet kemik orbit nedeniyle en sık globun lateral yüzünden veya ağız yoluyla oluşur.
• Yabancı cisimler konjonktiva, perioküler dokular veya ağız yoluyla orbite penetre olabilir.

Hemoraji

• Orbital kanama (herhangi bir neden) globun posteriorundaki dokuyu genişleterek ekzoftalmusa yol açar.

Orbital apse/selülit

• Steril veya infeksiyöz olabilir; etiyoloji sıklıkla tanımlanamaz.
• Mikroorganizmalar yabancı cisim penetrasyonu, ekzojen (örn. travma, ısırık yaraları), hematojen veya doğrudan yayılım (örn. nazal kavite, sinüs, diş kökü, tükürük bezleri) yoluyla orbite girebilir.
• Orbital apseleşme ayrıca otitis eksterna, media ve interna komplikasyonu olarak bildirilmiştir.
• Granülom oluşumlu orbital selülit, dissemine ve lokalize fungal enfeksiyonlarla bildirilmiştir.
  • Sino-orbital aspergillozis, kedilerde en sık bildirilen invaziv, lokalize bir fungal enfeksiyondur.
  • Dissemine fungal enfeksiyonlar arasında blastomikoz, kriptokokkoz, histoplazmoz ve koksidioidomikoz yer alır.
• Orbital selülit, köpek monositik ehrlichiosis’te seyrek bir klinik bulgu olarak bildirilmiştir.
• Nadiren parazitik ve immün aracılı durumlar inflamatuar orbital hastalığa yol açar.

Miyozit

• Çiğneme kası miyoziti
  • Çiğneme kas grupları, diğer iskelet kaslarından farklı benzersiz bir 2M tip lif içerir.
  • Çiğneme kası miyozitinde otoantikorlar miyozin-bağlayıcı protein-C ailesinin bir üyesine yönelir. Başlangıçta çiğneme kaslarında inflamasyon oluşur; ardından bu kas gruplarında atrofi ve fibrozis gelişir.
• Ekstraoküler miyozit (Şekil 4)
  • Ekstraoküler miyozit olgularında ekstraoküler kaslarda lenfositik inflamasyon görülür; ancak bu tanı yönteminin invaziv niteliği nedeniyle biyopsi genellikle yapılmaz.
  • Çiğneme kası miyozitinde bulunan otoantikorlar ekstraoküler miyozitte bulunmaz; bu büyük olasılıkla ekstraoküler kasların (yani mezenkimal) diğer iskelet kaslarından farklı embriyolojik kökenine bağlıdır.

Zigomatik siyaladenit

• Olası etiyolojiler hematojen enfeksiyon, ağızdan asendan enfeksiyon ve immün aracılı hastalığı içerir.
• Durum bölgesel inflamasyona sekonder de olabilir.

Noninflamatuar Durumlar

Neoplazi

• Progresif ekzoftalmi veya enoftalmiye (daha az olası) yol açar
• Köpeklerde epitelyal ve mezenkimal tümörler en yaygındır; kedilerde ise lenfoma gibi yuvarlak hücreli tümörler (Şekil 6) ve epitelyal tümörler en yaygındır; orbital neoplazmların %88 ila %97’si maligndir.
• Feline restriktif orbital miyofibroblastik sarkom, iğsi hücre tümörüne sekonder gelişen nadir neoplastik sklerozan bir orbital hastalıktır; orbital dokuların sıkışması ve atrofisi ile glob ve göz kapağı hareketinin mekanik kısıtlanmasına yol açar.

Kist

• Konjenital dermoid, nöral ve lakrimal kistler ile parazitik kistler bildirilmiştir.

Siyalosel

• Travma (örn. penetre yaralar) veya diş çekimi ile ilişkilidir
• Kanal obstrüksiyonuna veya siyalolitlere sekonder olabilir

Orbital vasküler anomaliler

• Anomaliler konjenital olabilir veya kafa travmasına sekonder edinsel olabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Orbit (lokal sinirler dahil)
• Olası:
  • Oral kavite
  • Nazal kavite
  • Sinüsler
  • Tükürük bezleri
  • Metastaz nedeniyle diğer sistemler (neoplazi)

Risk Faktörleri

• Orbit kemikle tam olarak korunmaz; bu da yaralanma riskini artırır.
  • Yalnızca dorsomedial ve rostroventral yüzler kemikle korunur.
  • Lateral sınır kısmen orbital ligaman ile tamamlanır. Orbitanın dorsal yüzünün geri kalanı, orbitanın tabanı ve lateral duvar, çiğneme kaslarından (yani temporal, masseter, medial pterigoid) ve zigomatik tükürük bezinden oluşur.
• Orbitanın paranazal sinüslere, nazal kaviteye, oral kaviteye ve diş köklerine yakınlığı, hastalığın lokal yayılımı yoluyla lezyon riskini artırır.
• Sistemik viral enfeksiyonlar kedileri sino-orbital aspergilloza predispoze edebilir.
• Herhangi bir yaştaki hastalar orbital lezyonlardan etkilenebilir; ancak risk faktörleri için yaygın yaş yatkınlıkları vardır:
  • Genç erişkin köpekler: çiğneme kası miyoziti, ekstraoküler miyozit, yabancı cisimler
  • Orta yaşlı ile yaşlı hayvanlar: orbital neoplazi, feline restriktif orbital miyofibroblastik sarkom
• Yaygın cinsiyet yatkınlığı yoktur; ancak ekstraoküler miyozitte intakt dişi köpekler aşırı temsil edilir.

Irk yatkınlıkları

• Çiğneme kası miyoziti: German shepherd dog, Weimaraner, Labrador retriever, golden retriever
• Ekstraoküler miyozit: golden retriever, golden retriever melezleri
• Orbital neoplazi: büyük ırk köpekler
• Tükürük bezi (yani parotis, mandibular) neoplazisi: spaniels, poodles
• Siyalosel: boxer, melezler

Klinik Prezentasyon

• Klinik belirtiler, altta yatan etiyolojinin orbital doku hacmini artırıp azaltmasına bağlıdır.
  • Orbital hacmi artıran bozukluklarla ilişkili klinik belirtiler şunlardır:
    • Ekzoftalmi (yani globun anormal öne yer değiştirmesi)
      • Strabismus eşlik edebilir
      • Başlıca ekstrakonal lezyonlar (yani retrobulber kas konisi dışında)
      • Retropulsiyona belirgin direnç
    • Yükselmiş üçüncü göz kapağı
      • Bez prolapsusu olasıdır.
    • Perioküler fasiyal şişlik
    • Perioküler akıntı, drenaj, hemoraji veya fistül
    • Kemozis ± konjonktivit
    • Lagoftalmiye bağlı sekonder ekspojur keratiti
      • Korneal vaskülarizasyon
      • Korneal pigmentasyon
      • Santral korneal ülserasyon (sıklıkla interpalpebral fissür içinde horizontal oryantasyonlu)
  • İnflamatuar yer kaplayıcı lezyonların (örn. selülit, apse, yabancı cisim, travma) sekonder belirtileri şunlardır:
    • Dokunmakla ağrılı ve sıcak fasiyal şişlik
    • Çene açılırken ağrı (mandibula ramusu şişmiş retrobulber dokuyu komprese eder)
    • Halitozis
    • İştah azalması
    • Pireksi
    • Letarji
    • Glob kompresyonuna sekonder artmış göz içi basınç (normal, 10-25 mm Hg)
    • Pupiller ışık refleksi anormallikleri (örn. midriyazis, miyozis, ışığa yanıt olarak kontraksiyon başarısızlığı)
    • Görme kaybı
      • Optik sinir kompresyonu veya inflamasyonu
    • Posterior segment muayenesinde glob indentasyonu (Şekil 7), retinal dekolman veya koriyoretinit
  • Orbital hacmi azaltan bozukluklarla ilişkili klinik belirtiler şunlardır:
    • Enoftalmi (yani globun anormal posterior pozisyonu)
      • Azalmış orbital hacimle veya anterior orbitada yerleşik kitle etkisinin posterior kompresyonuyla oluşabilir
    • Yükselmiş üçüncü göz kapağı
    • Entropiyon
      • Göz kapakları için azalmış orbital desteğe sekonder
• Özellikli muayene bulguları olan bozukluklar şunlardır:
  • Ekstraoküler miyozit
    • Ağrısız, bilateral ekzoftalmi; üçüncü göz kapağı protrüzyonu yok
    • Dorsal skleranın artmış görünürlüğü, hastaya “irkilmiş” görünüm verir (Şekil 4)
  • Kedilerin restriktif orbital miyofibroblastik sarkomu
    • Glob ve çevre dokularda progresif motilite kaybıyla ekzoftalmi
    • Progresif olarak kalınlaşmış ve hareketsiz göz kapağı
  • Konjenital veya edinsel arteriyovenöz fistül
    • Aralıklı ekzoftalmi
    • Baş pozisyonu ve juguler ven kompresyonuna göre değişir
    • Orbital bölgede oskülte edilen üfürüm (arteriyovenöz fistül)

Klinik Öykü

• İnflamatuar durumlar
  • Klinik belirtiler sıklıkla akut gelişir.
  • Hastalar ağrılıdır.
• Noninflamatuar durumlar
  • Klinik belirtiler genellikle yavaş progresiftir.
  • Hastalar tipik olarak ağrılı değildir.

Fizik Muayene Bulguları

• Orbital hastalık değerlendirmesi için başvuran tüm hastalara tam fizik, oral ve oküler muayene yapılmalıdır.
  • Perioküler dokular ve oral kavite delici yaralar ve drene fistüller açısından değerlendirilmelidir (Şekil 8 ).
  • Yüz simetrisi, nazal hava akımı ve anormal oküler veya nazal akıntı varlığı kritik biçimde değerlendirilmelidir.
    • Neoplazi ve fungal enfeksiyonlar sinüs veya nazal kaviteyi tutarak üst solunum yolu belirtilerine (örn. nazal akıntı, hapşırma) veya yüz konformasyonunda değişikliğe yol açabilir.
  • Şişlik veya kırıkları tanımlamak için perioküler/yüz yapılarının palpasyonu endikedir.
• Orbital apse/selülit (Şekil 8 , Şekil 9 )
  • Globun retropulsiyonunda, perioküler yapıların palpasyonunda ve ağız açılmasında ağrı
  • Ekzoftalmi
  • Üçüncü göz kapağı ve üçüncü göz kapağı bezinin prolapsusu
  • Seröz oküler akıntı
  • Dokuların dokunmakla sıcak olması
  • Oral muayenede halitozis
  • Orbital lezyonla ipsilateral son üst molar dişin kaudalinde palpabl şişlik (Şekil 10 )
  • Olası dental hastalık
  • Diş kökü apseleri (dış muayenede görünmeyebilir)

Mastikatör kas miyoziti

• Trismus
• Yüz kaslarında şişlik ve ağrı
• Kronik mastikatör kas miyoziti: mastikatör kaslarda yaygın atrofi ve fibrozis
• Belirgin kilo kaybı

Feline restriktif orbital miyofibroblastik sarkom

• Başlangıçta unilateral tutulum (sıklıkla 6 ay içinde bilateral)
• Proliferatif ve ülseratif kitlelere yol açabilen olası dudak ve oral kavite tutulumu

Zigomatik siyaladenit

• Maksiller ikinci moların lateralinde şişmiş ekskretuar kanal

İlk Tanısal Testler

• Orbital hastalığı olan tüm hastalara kapsamlı oftalmik, oral ve fizik muayene yapılmalıdır.

Orbital apse/selülit

• Diş hastalığı şüphesinde dental radyografi
• CBC: nötrofilik lökositoz
• Orbital ultrasonografi
• Sitoloji ve kültür (aerobik ve anaerobik) için ince iğne aspirasyonu
• Dissemine fungal enfeksiyon olasılığında sistemik mikozlar için toraks radyografisi ve idrar antijen testi
• Kene kaynaklı hastalık şüphesinde seroloji

Mastikatör kas miyoziti

• CBC ve serum biyokimya profili: eozinofili, akut yükselmiş kreatin kinaz
• Pozitif 2M antibody testi
• ± Histopatoloji için kas biyopsisi

Ekstraoküler miyozit

• Tanı klinik görünüme dayanır
• Biyopsi çoğu olguda tipik olarak önerilmez veya gerekli değildir

Neoplazi

• Toraks radyografisi
• Lenf nodu aspirasyonu
• Abdominal görüntüleme
• Ultrason veya CT rehberliğinde ince iğne aspirasyonu veya biyopsi
  • Mümkün olduğunda kor iğne biyopsisi, kesin tanı için ince iğne aspirasyonundan üstün olabilir.
• İleri görüntüleme (CT veya MRI)

Feline restriktif orbital miyofibroblastik sarkom

• Biyopsi gereklidir
  • Sitoloji için ince iğne aspirasyonu yararlı değildir.

Siyalosel

• İnce iğne aspirasyonu: düşük–orta hücresellikte kalın, mukoid materyal
• Ultrasonografi: retrobulber kaviteli lezyon
• MRI: büyümüş tükürük bezi

Siyaladenit

• İnce iğne aspirasyonu: kalın, mukoid materyal; nötrofilik inflamasyon
  • Örnekler bakteriyel kültür ve duyarlılık testi için gönderilmelidir.
• CT veya MRI: büyümüş tükürük bezi

Orbital vasküler anomali

• Kontrastlı CT
• MRI anjiyografi

Ayırıcı Tanılar

• Köpeklerde yaygın klinik bulgular ve tanılar:
  • Apse
  • Selülit
  • Yabancı cisim
  • Travma
  • Hemoraji
  • Mastikatör kas miyoziti
  • Ekstraoküler miyozit
  • Neoplazi
  • Siyaladenit
  • Mukosel
  • Kist
  • Orbital vasküler anomali
• Kedilerde yaygın klinik bulgular ve tanılar:
  • Apse
  • Selülit
  • Yabancı cisim
  • Travma
  • Hemoraji
  • Neoplazi (feline restriktif orbital miyofibroblastik sarkom dahil)
    • Bir raporda, retrobulbar tümörlü kedilerin yüksek bir yüzdesi solunum bulgularıyla başvurmuştur.
  • Kist
• Klinik bulgular ve ayırıcı tanılar geniş olarak unilateral veya bilateral ve akut veya kronik olarak gruplandırılabilir. Birçok bilateral olguda şiddet asimetriktir.
  • Unilateral
    • Orbital apse/selülit (şiddetli olgularda bilateral ekzoftalmi görülebilir)
    • Yabancı cisim
    • Neoplazi
    • Kist
    • Siyalosel
    • Siyaladenit
    • Orbital vasküler anomali
  • Bilateral
    • Mastikatör kas miyoziti
    • Ekstraoküler miyozit
    • Feline restriktif orbital miyofibroblastik sarkom
  • Akut (tipik olarak rahatsızlık/ağrı ile ilişkili)
    • Selülit
    • Apse
    • Hemoraji
    • Travmatik glob rüptürü
    • Miyozit
    • Siyaladenit
  • Kronik (tipik olarak ağrısız, en azından başlangıçta)
    • Fungal granulom
    • Neoplazi
    • Kist
    • Siyalosel
    • Orbital vasküler anomali
• Ekzoftalmi için ayırıcı tanılar şunlardır:
  • Buftalmiye yol açan kronik glokom
    • İntraoküler basınç ölçülmelidir.
    • Kapsamlı oftalmik muayene yapılmalıdır.
    • Buftalmik gözler sıklıkla görme kayıplıdır; ekzoftalmik gözler çoğu zaman görme yetisine sahiptir.
    • Buftalmiyi ekzoftalmeden ayırt etmek için korneal çap (yani limbus’tan limbus’a) ölçülmeli ve karşı gözle karşılaştırılmalıdır.
  • Proptoz
    • Göz kapağı kenarları glob ekvatorunun posteriorunda olacaktır (yani geriye katlanmış).
  • Artmış glob prominansına yol açan normal brakisefalik konformasyon
    • Bulgular bilateral ve simetrik olacaktır.
• Mastikatör kas miyoziti veya ekstraoküler miyozit için ayırıcı tanı, enfeksiyöz etiyolojiye bağlı jeneralize miyozittir (örn. toksoplazmoz, neosporoz, leyşmanyoz, borrelyoz).

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

• Maruziyet keratitine yol açan ekzoftalmi ve lagoftalmi bulunan tüm hastalarda:
  • Topikal oftalmik kayganlaştırıcı merhemlerin sık uygulanması
  • Maruziyeti azaltmak için geçici tarsorafi sütürlerinin yerleştirilmesi
    • Göz kapağı kenarında basınç nekrozu riski nedeniyle stent kullanılmalıdır.
  • Korneal ülserasyon varsa topikal geniş spektrumlu antibiyotik uygulaması

Medikal

Travma

• Sistemik anti-inflamatuar ilaçlar (örn. NSAİİ) ve ağrı kesiciler (örn. opioidler)

Hemoraji

• Altta yatan hastalık sürecinin tedavisi

• Orbital apse/selülit
  • Olguların yüksek yüzdesinde bakteriyel kültür pozitiftir (sıklıkla karışık aerob ve anaerob). Bakteriyel kültür ve duyarlılık sonuçları beklenirken empirik geniş spektrumlu antibiyotikler (örn. amoksisilin/klavulanat) 2 ila 4 hafta önerilir.
    • Amoksisilin/klavulanat
      • Köpekler: 13,75 mg/kg PO her 12 saatte bir
      • Kediler: 62,5 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) PO her 12 saatte bir
    • Bir raporda sefovasin’e duyarlılık eksikliği tanımlanmış; kullanım önerilmemiştir.
  • Fungal enfeksiyonların tedavisi sıklıkla cerrahi yönetim ile sistemik ± lokal antifungal tedavinin kombinasyonunu gerektirir; çünkü lokal nüks yaygındır ve dissemine hastalık bildirilmiştir.
    • Uzun dönem sistemik tedavi endikedir (yani ≥6 ay).
    • Sistemik antifungal ajanlar arasında itraconazole, posaconazole, terbinafine ve amphotericin B yer alır.
    • Kedilerde sık etken patojen olan Aspergillus spp, itraconazole ve fluconazole’a dirençli kabul edilir.
    • Sistemik voriconazole, bildirilen ilaç erüpsiyonu ve pelvik ekstremite paraplejisi nedeniyle kedilerde önerilmez.
    • Fungal lezyonların cerrahi debulking’i ile kombine intraorbital ve intranazal antifungal infüzyonlar (örn. clotrimazole, voriconazole) bildirilmiştir.
      • Cribriform plak bozulmuşsa lokal infüzyon için clotrimazole kontrendike kabul edilir; bu nedenle tedavi planlaması öncesi ileri görüntüleme gerekir.
    • Bu bozukluğun karmaşık niteliği ve antifungal tedavilerle sistemik advers etki riski nedeniyle uzmana sevk önerilir.
  • Kontrendike değilse sistemik nonsteroid anti-inflamatuar tedavi uygulanmalıdır.
  • Enfeksiyöz orbital hastalığı olan hastalarda sistemik kortikosteroidler kontrendikedir.

Mastikatör kas miyoziti

• Kronik immünosupresif tedavi
  • Kortikosteroidler (prednisone, 2 mg/kg PO her 12 saatte bir) klinik belirtiler düzelene kadar başlangıçta uygulanmalı (≈3-4 hafta), ardından klinik belirtileri kontrol eden en düşük doza yavaş azaltılmalıdır.
  • Oral steroid tedavisini tolere edemeyen hastalarda diğer ajanlar (örn. azathioprine, cyclosporine, mycophenolate) kullanılabilir.
    • Azathioprine: 10 ila 14 gün boyunca 1-2 mg/kg PO her 24 saatte bir, ardından azaltılır

Ekstraoküler miyozit

• Prednisolone/prednisone: 1-2 mg/kg PO her 12 saatte bir, klinik çözülmeye kadar en düşük etkili doza azaltılır
  • 21 günden önce azaltılırsa nüks gelişebilir.
• Azathioprine, nüks veya yanıtsızlık olan hastalarda kullanılmıştır (10-14 gün boyunca 1-2 mg/kg PO her 24 saatte bir, ardından azaltma).

Neoplazi

• Kemoterapi
  • Lenfoma: cerrahi debulking yerine kemoterapi önerilir (onkolog yönlendirmesinde)
• Radyasyon tedavisi
• Kedilerde restriktif orbital miyofibroblastik sarkom: çeşitli medikal tedaviler bildirilmiş; belirgin yararlı etki yok

Siyalosel

• Sıvı içeriğin aspirasyonunu takiben %1 polidocanol’un (sklerozan ajan) siyalocele 1,5 mL dozda doğrudan enjeksiyonu bildirilmiştir.
  • Son hacmin lezyon boyutuna bağlı olması beklenir.
• Alternatif olarak, N-acetylcysteine etkilenen bezin oral papillasından retrograd enjekte edilmiştir.
  • Etkilenen beze doğrudan verilen N-acetylcysteine medyan dozu 5 mL/bez idi (0,2 mL/kg vücut ağırlığı).

Zigomatik siyaladenit

• Kültür ve duyarlılık sonuçları beklenirken geniş spektrumlu antibiyotikler
• Sistemik anti-inflamatuar ilaçlar (örn. NSAİİ)
• Phenobarbital uygulaması başlangıçta 2 mg/kg PO her 12 saatte bir dozda bildirilmiş; iyileşme sonrası yavaş azaltma ve klinik belirtiler düzelince kesilmiştir.

O lupi kistleri

• Makro- ve mikrofilarisid tedavi:
  • Doxycycline veya minocycline: 6 hafta boyunca 10 mg/kg PO her 12 saatte bir, ardından 1 yıl boyunca her 3 ayda 4 hafta tedavi
  • Melarsomine dihydrochloride (köpekler): 2 doz için 2,5 mg/kg IM her 24 saatte bir
  • Ivermectin (köpekler): melarsomine tedavisinden bir ay sonra 150 µg/kg SC ve süresiz olarak 6 aylık aralıklarla tekrarlanır
  • Prednisone: 0,5 mg/kg PO her 24 saatte bir (sıklıkla başlangıçta gerekir, ardından azaltılır)

Cerrahi

• Orbital apsenin oral drenajı dışında, orbital lezyonlara yönelik cerrahi prosedürler çoğu zaman bir sevk kurumunda uzman tarafından gerçekleştirilir.

Travma

• Laserasyon ve kırıkların onarımı (özellikle deplasmanlı ve globa baskı yapanlarda)

Orbital apse

• Birinci basamak tedavi: sıvı içeriğin boşaltılması
  • Pterigopalatinal fossa yoluyla orbitanın drenajı (sıklıkla ultrason rehberliği olmadan kör olarak yapılır)
    • Etkilenen tarafta son molar dişin kaudalinde oral mukozaya #15 bıçakla bir insizyon yapılmalıdır.
    • Kapalı düz hemostatlar insizyona yerleştirilmeli ve orbita içine girene kadar pterigoid kas boyunca künt olarak ilerletilmelidir.
    • Hemostatlar orbitaya girdikten sonra açılır ve açık pozisyonda çıkarılır.
    • Ağızdaki yara ikinci niyetle iyileşmeye bırakılır.
  • Orbitotomi yoluyla rezeksiyon
    • Persistan veya nükseden apseli hastalarda ya da yabancı cisim şüphesinde kullanılır

Selülit

• Drenaj şu durumlarda endike değildir:
  • Fluktuant şişlik palpabl değildir.
  • Orbital ultrasonografi veya ileri görüntülemede (örn. CT, MRI) serbest sıvı görülmez.
• Orbital fungal enfeksiyonlar
  • Cerrahi debridman ile düzelme gösterilmemiştir.

Neoplazi

• Orbitotomi yoluyla cerrahi debulking
  • Lokalizasyon ve tümör tipine bağlı olarak bu, glob koruyucu bir seçenektir.
• Orbital eksenterasyon
  • Bu prosedür, kronik ekspojur keratiti ve lagoftalmiye bağlı ağrısı olan hastalarda palyatif bakım için önerilir.

Siyalosel

• Modifiye lateral orbitotomi, kavite ve ilişkili glandüler dokuyu çıkarmak için glob koruyucu bir prosedür olarak bildirilmiştir.

Orbital vasküler anomali

• Koil embolizasyonu

Kistler

• Orbitotomi yoluyla cerrahi çıkarım

Nutrisyonel

• Orbital apse, selülit, yabancı cisim veya mastikatör kas miyoziti olan hastalarda:
  • Çene açılırken ağrı nedeniyle yumuşak mama endikedir.
  • Orbital drenaj sonrasında, oral yara ikinci niyetle iyileşirken yumuşak mama 1 hafta sürdürülmelidir.

Hemşirelik Bakımı

• Göze veya tarzorafi sütürlerine ovuşturmayı sınırlamak için Elizabeth yakası
• Gerektiğinde ağrı için ilaçlar
• Perioküler akıntının periyodik temizliği
• Lagoftalmili hastalarda lubrikan pomadların sık uygulanması

Palyatif Bakım

• Medikal veya cerrahi tedaviye yanıtsız progresif durumlarda orbital içeriklerin eksenterasyonu önerilir. Cerrahiye rağmen birçok durumun hızla nüks edeceği göz önünde bulundurularak, bu seçenek izlenmeden önce hastanın genel yaşam kalitesi dikkatle değerlendirilmelidir.

Yatan Hasta Değerlendirmeleri

• İnflamatuar orbital durumları olan hastalarda ağız açılırken ağrı vardır. Bu hastalar, oral ilaçlarla taburcu edilecek kadar yeterince yiyip içene dek IV sıvı ve antibiyotik uygulamasıyla hospitalizasyon gerektirebilir.

Bakım Spektrumu

• Spontan düzelmesi beklenmeyen ağrılı durumları olan (örn. orbital neoplazinin birçok formu) hastalara uygun şekilde analjezik verilmelidir.
• Ağrı kontrol edilemediğinde gereksiz acıyı önlemek için ötenazi düşünülmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Gözün ovuşturulmasını sınırlamak için Elizabethan yakalık kullanılmalıdır.
• Hasta sahipleri hastanın evde yeme ve içme yeteneğini izlemeli; yeme veya içme azalırsa kliniğe dönmelidir.
• Sahipler hemorajik veya mukopürülan nitelikte artmış oküler akıntıyı izlemelidir.
• Tamamen kırpma yetersizliği (yani lagoftalmi) ilerlerse hasta yeniden değerlendirme ve/veya geçici tarsorafi yerleştirilmesi için kliniğe geri getirilmelidir.

Devam Eden Veteriner Bakım

• Akut veya inflamatuar hastalık süreçlerinde haftalık kontroller önerilir. İzlem; inflamasyon ve lagoftalmi çözülene, hasta iyi yiyene ve oral ilaçlardan kesilene kadar sürdürülmelidir.
• Kronik veya noninflamatuar hastalık süreçlerinde kontroller; hasta konforunu, oküler sağlığı ve medikal veya cerrahi tedaviye uyumu/yanıtı belirlemek için gerektiği şekilde yapılmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Apse/selülit
  • İdiyopatik veya bakteriyel: iyi
  • Dissemine veya lokalize fungal enfeksiyon: kötü
• Mastikatör kas miyoziti: temkinli
• Ekstraoküler miyozit: iyi
• Kedilerin restriktif orbital miyofibroblastik sarkomu: kötü
  • İlk tanıdan sonraki 9 ila 12 ay içinde ötenazi bildirilmiştir
• Sino-orbital aspergilloz: kötü
  • Yalnızca sinüs enfeksiyonu olan hastalarla karşılaştırıldığında sino-orbital fungal enfeksiyonu olan hastalarda prognoz temkinlidir.
• Siyalosel: iyi
• Kist: iyi
• Orbital vasküler anomali: kötü (glob için)

Potansiyel Komplikasyonlar

• Apse/selülit:
  • Enfeksiyöz sürecin MSS’ye uzanması
  • Üçüncü göz kapağı bezinin prolapsusu
    • Orbital inflamasyonu olan genç köpekler yatkındır.
  • Okülomotor sinirin parasempatik liflerinin hasarına sekonder internal oftalmopleji (fikse, dilate pupil ile sonuçlanır)
  • Fasiyal sinir paralizisi
  • Koriyoretinit
  • Koroidal veya retinal dekolman
  • Optik sinirin doğrudan kompresyonu veya inflamasyonuna bağlı görme defisitleri
  • Kas fibrozisine sekonder strabismus
• Mastikatör kas miyoziti:
  • Mastikatör kas atrofisi ve fibrozu
  • Ağız açma ve yeme güçlüğü
• Ekstraoküler miyozit:
  • Hafif, kalıcı ekzoftalmi ve strabismus

Klinik Zorluklar

• Orbital hastalık olguları tanı koymak ve yönetmek açısından en zorlu oküler prezentasyonlardan bazılarıdır. Neredeyse tüm olgularda sevk düşünülmelidir.
• İleri görüntüleme (örn. CT, MRI) olmadan orbital hastalığın yaygınlığını belirlemek son derece zor olabilir.
  • Ultrasonografi bu bölgede sınırlı penetrasyona sahip olduğundan ileri görüntülemenin yerini tutamaz.
• Retrobulber apselerin drenajı, ultrason veya ileri görüntüleme rehberliğinde bile yanıltıcı derecede zor olabilir.
  • Apse 2 veya 3 denemede drene edilemezse yaklaşım yeniden değerlendirilmelidir.
  • Hiçbir koşulda orbitaya kör biçimde keskin bir cisim sokulmamalı; orbitadayken hemostat da kapatılmamalıdır.
  • Bazı olgularda enükleasyon/eksenterasyon, orbital apsesi olan hastalar için en uygun plan olabilir.
  • Klinisyen emin değilse sevk düşünülmelidir.
• Ekzoftalmi, doğru tanı ve uygun tedaviyi sağlamak için buftalmi ve ırka bağlı lagoftalmiden ayırt edilmelidir.
  • Klinisyen emin olmadığında bir oftalmologla konsültasyon aranmalıdır.