Önemli Başlıklar
- Otitis interna köpek ve kedilerde seyrek bir hastalıktır ancak vestibüler disfonksiyonun en yaygın nedenlerinden biridir; yalnızca idiyopatik vestibüler disfonksiyondan sonra ikinci sıradadır.
- Otitis interna nadiren tek başına ortaya çıkar; çoğu olguda otitis media eşlik eder ve bu durum otitis media interna (OMI) olarak adlandırılır. OMI’nin en yaygın nedenleri arasında otitis eksterna/mediadan (sıklıkla kronik) progresyon ve işitme tüpü disfonksiyonu yer alır. İkincisi brakisefalik ırklarda ve kedilerde, özellikle nazofaringeal poliplerle ilişkili olarak daha sık görülür.
- Brakisefalik ırklar ve kronik otitis eksternaya yatkın olanlar predispoze; bunlar Fransız ve İngiliz buldog, pug, shar-pei, Cocker spaniel, Alman çoban köpeği, Labrador ve golden retriever ile Pers, Himalayan ve Maine coon kedileri dahil ancak bunlarla sınırlı değildir.
- Klinik bulgular vestibüler disfonksiyon (baş eğikliği, horizontal veya rotatuar nistagmus), vestibüler ataksi (dönme veya bir tarafa yaslanma/düşme dahil), fasiyal sinir paralizisi ve Horner sendromunu (ptozis, prolabe üçüncü göz kapağı, miyozis ve enoftalmus dahil) içerir. Kronik otitis eksterna ile ilişkili olgularda ek klinik bulgular arasında otore, aural pruritus ve/veya ağrı, eritem, kulak kanalı ödemi/stenozu, baş sallama ve kulağı/kulakları ovuşturma yer alır.
- Tanı öykü, otoskopik muayene ve kafatası/timpanik bullaların CT veya MRI’sına dayanır; kemik bütünlüğünün değerlendirilmesinde CT tercih edilir.
- Uygun tedavi altta yatan nedene bağlıdır. Efüzyonlu OMI olgularında miringotomi genel anestezi altında yapılır; çünkü işitme tüpü yoluyla timpanik bulladan nazofarenkse drenaj yapabilecek sıvının aspirasyonunu önlemek için korunmuş hava yolu gereklidir.
- Bakteriyel OMI olgularında en az 8 hafta kültür rehberliğinde sistemik antibiyotik tedavisi önerilir. Topikal antimikrobiyal ve antiinflamatuar tedavi de önerilir, ancak ototoksisiteye yol açabilecek topikal ilaçlardan (klorheksidin, aminoglikozidler) kaçınılmalıdır.
- Klinik bulguları hafifletmek ve hasta konforunu artırmak için 2 ila 4 hafta oral steroid tedavisiyle sistemik antiinflamatuar tedavi önerilir.
Geçmiş
- Kulak Anatomisi Arka Planı
Kulak Anatomisi Arka Planı
- Dış kulak, pinna ve dış kulak kanalından oluşur.
- Dış kulak kanalı, auriküler ve anüler kıkırdaktan oluşan vertikal kanal ve horizontal kanaldan oluşur.
- Orta kulak, timpanik kavite, üç işitsel ossikül ve timpanik membrandan oluşur.
- Timpanik kavite, goblet hücreleri içeren skuamöz veya basit küboidal epitel (bazısı siliyalı) ile döşelidir; bu epitel, mukus bezleri de içeren ince bir bağ dokusu tabakasının üzerindedir. Timpanik kavite, köpekte inkomplet ve kedide komplet olan kemik bir septumla ayrılır; bu septum kaviteyi dorsolateral ve ventromedial kompartmanlara böler.
- Üç işitsel ossikül malleus, inkus ve stapestir; bunlar ses titreşimlerini iç kulağa iletir ve amplifiye eder.
- Timpanik membran (Şekil 1) iki kısma ayrılır: pars tensa ve pars flaccida.
- Pars flaccida dorsal yerleşimlidir ve çok sayıda küçük kan damarı içerir.
- Pars tensa, pars flaccida’nın ventralinde yerleşmiş ince, gergin bir membrandır. Normal kulakta pars tensa translüsendir (ince çizgilenmeler normal bir varyanttır) ve malleusun manubriumu landmark olarak görülebilir.
- İşitsel tüp, timpanik kaviteyi nazofarenkse bağlar. Bu yapının işlevi, timpanik membranın her iki tarafındaki basıncı dengelemek, timpanik kaviteden sekresyon ve debris’i boşaltmak ve patojenlerin nazofarenksten orta kulağa retrograd geçişini önlemektir.
- İşitsel tüp, goblet hücreleri içeren siliyalı yalancı çok katlı silindirik epitel ile döşelidir.
- İşitsel tüpün timpanik kaviteden çıktığı bölgede osseöz bir kısmı vardır ve bu kısım her zaman açıktır. Tüpün nazofarenkse açılan kısmı kıkırdaksıdır; istirahatte kapalıdır ve yutkunma ile açılır.
- Brakisefalik anatomiye bağlı olarak tüpün osseöz kısmının obstrüksiyonu gibi tüpün normal açılmasını etkileyen mekanik faktörlerin, timpanik kavite içinde salgı ürünlerinin birikmesine yol açtığı ve otitis media’ya ilerleyebilen enflamasyonla sonuçlandığı düşünülmektedir.
- İç kulak, petroz temporal kemik içinde yer alır. İşitme ve dengeye hizmet eden duyu organlarının (örn. Corti organı) bulunduğu membranöz labirenti içeren kemik labirent ile tanımlanır.
- Otitis interna iç kulak enflamasyonunu, otitis media ise orta kulak (timpanik bulla) içinde enflamasyon ve/veya efüzyonu tanımlar. Otitis media interna (OMI), orta ve iç kulağın eşzamanlı enflamasyonunu tanımlar; bu sıklıkla otitis eksternanın “dıştan içe” progresyonunu yansıtır, ancak işitsel tüp disfonksiyonuna bağlı “içten dışa” bir süreç olarak da ortaya çıkabilir.
- French bulldog, English bulldog ve pug gibi aşırı brakisefalik ırklar orta kulak efüzyonuna (MEE) yatkındır ve bunun işitsel tüp disfonksiyonuna sekonder olduğu düşünülmektedir.
- MEE’li 28 brakisefalik köpekte yapılan bir çalışmada, efüzyon kültürü hastaların %79’unda negatifti.
- Efüzyonun sitolojik değerlendirmesinde, kültür sonuçlarından bağımsız olarak nötrofiller ve makrofajlar saptandı.
- Bazı MEE olgularında vestibular belirtiler görülür; ancak birçok olguda MEE, başka bir tanısal amaçla yapılan görüntülemede rastlantısal bir bulgudur.
- Vestibular belirtilerin olmadığı olgularda MEE bulgusu, otitis interna’ya ilerleme belirsizliği nedeniyle klinik bir ikilem oluşturabilir.
- Şekil 1 Şişkin kedi timpanum görüntüleri ( A ), normal kedi timpanum ( B ) ve normal köpek timpanum ( C )
Patofizyoloji, Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik
- Primer otitis interna nadirdir ve olguların çoğu kronik otitis mediaya sekonder ortaya çıkar; bu durum yaygın olarak otitis media interna (OMI) olarak adlandırılır. Birçok olguda otitis media, iç kulağın etkilendiğini gösteren vestibüler bulgular gelişene kadar klinik olarak sessizdir.
- Fasiyal sinirin (CN VII), sempatik sinirin ve vestibülokoklear sinirin (CN VIII) dalları timpanik kaviteden geçer; bu nedenle otitis mediaya bağlı inflamasyon fasiyal sinir paralizisi ve Horner sendromuna yol açabilir.
- OMI olgularının çoğunun ortaya çıktığı iki mekanizma vardır:
- İlk mekanizma kronik otitis eksternanın yayılmasıdır. Bu olgularda timpanum bozulabilir; debris ve bakterilerin dış kulak kanalından orta kulağa geçmesine olanak tanır, otitis media oluşur ve bu otitis internaya ilerler.
- Kronik otitis eksterna, altta yatan alerjileri olan köpek ve kedilerde yaygındır.
- Kronik otitis eksternanın diğer nedenleri şunlardır:
- Ektoparazitler (Otodectes cynotis, Demodex spp, Notoedres cati, Sarcoptes scabiei)
- Endokrinopatiler (hipotiroidizm, hiperadrenokortisizm)
- Keratinizasyon defektleri (iktiyozis, çinkoya yanıtlı dermatoz)
- İmmün aracılı hastalık (pemfigus foliaseus, sebase adenit)
- Tekil veya multipl yer kaplayan kitleler (kedilerde serüminöz sistomatozis, polipler, neoplazi)
- Fungal enfeksiyonlar (dermatofitoz, aspergilloz)
- Viral enfeksiyonlar (distemper, papillomavirus)
- Yabancı cisimler (çimen kılçığı, ilaç aplikatörü)
- Kronik otitis eksterna, kulak kanalının özgün anatomik özelliklerine sahip ırklarda yaygındır; örneğin:
- Shar-pei, French bulldog ve English bulldog'larda kulak kanallarının stenozu
- Basset hound, bloodhound ve cocker spaniel'lerde sarkık pinna
- Maine coon kedilerinde gelişebilen nazofaringeal ve/veya aural inflamatuar polipler
- OMI'nin ortaya çıktığı ikinci mekanizma işitsel tüp disfonksiyonudur. Brakisefalik ırklarda işitsel tüp stenotik ve disfonksiyonel olabilir; bu, başka nedenlerle yapılan BT ve/veya MRI'da rastlantısal bulgu olabilen sekonder bulla efüzyonuna yol açabilir.
- Birçok olguda orta kulak efüzyonu (MEE) subkliniktir ve bu durum tedaviye başvurulup başvurulmaması sorusunu gündeme getirir. Bu tartışmalı bir konudur ve subklinik bulla efüzyonunun tedavisinin gerekli olup olmadığı konusunda fikir birliği yoktur.
- Nazofaringeal polipi olan kedilerde işitsel tüp tıkanabilir ve normal işlevi bozulabilir.
- Kronik üst solunum yolu hastalığı olan kedilerde kronik inflamasyona sekonder işitsel tüp disfonksiyonu gelişebilir; bu, bakterilerin retrograd hareketine olanak tanıyabilir.
- Kronik alerjisi veya riniti olan köpek veya kedilerde inflamasyon işitsel tüpte mukozal hipertrofiye yol açarak stenoz ile sonuçlanabilir.
- Otitis interna nedenleri (eşzamanlı otitis media yokluğunda) şunlardır:
- Ototoksisite (aminoglikozidlerin sistemik veya topikal kullanımı ya da topikal klorheksidine sekonder)
- Konjenital anomaliler
- Enfeksiyonlar (viral, fungal, bakteriyel, FIP)
- Neoplazi
- Vasküler olaylar/iskemik infarkt
- Travma
- İmmün aracılı hastalık
- Bakteriyemi
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
- Vestibüler disfonksiyon nedeni olarak OMI prevalansının doğru değerlendirilmesi ve bildirilmesi güç olsa da, literatür OMI’nin vestibüler disfonksiyonlu köpeklerin %26 ile %49’unda ve kedilerin %27 ile %43’ünde altta yatan neden olduğunu düşündürmektedir.
- Vestibüler disfonksiyonlu köpeklerde OMI, idiyopatik vestibüler sendromdan sonra ikinci sıradadır.
- Kedilerde OMI, idiyopatik vestibüler disfonksiyon, neoplazi ve ototoksisite gibi diğer nedenlerle yaklaşık aynı oranda görülür.
- Risk faktörleri şunlardır:
- Irk
- Stenotik kulak kanalları ve işitsel tüp disfonksiyonu olan brakisefalik ırklar
- Kronik otitis eksternaya predispoze ırklar (örn. Cocker spaniel, poodle, French bulldog, pug)
- Maine coon kedileri (nazofaringeal veya aural inflamatuar polipler nedeniyle)
- Cavalier King Charles spaniel’ler primer sekreter otitis media (PSOM) açısından özgün olarak predispoze olup bu durum orta kulak boşluğunda mukus birikimine yol açar.
- Vestibüler bulgular PSOM’a sekonder mevcut olabilir; ancak yazarın deneyiminde PSOM olgularının çoğunda vestibüler disfonksiyon yoktur.
- Kronik bakteriyel/fungal otitis eksterna
- Aural inflamatuar polipler
- İşitsel tüp disfonksiyonuna yol açan kronik üst solunum yolu inflamasyonu ve/veya enfeksiyonu
- Aural yabancı cisimler (çimen kılçığı [Şekil 2], tilki kuyruğu)
- Sistemik komorbid durumlar (örn. hipotiroidizm, FIP, sebase adenit)
- Aural neoplazi
- Serüminöz sistomatozis (kediler)
- Şekil 2 Ön planda çimen kılçığı (kırmızı daire) ve arka planda intakt timpanum (yeşil x) olan bir köpeğin otoskopik görüntüsü.
Klinik Değerlendirme
- Periferik vestibüler sendromla başvuran bir hasta değerlendirilirken, birkaç anahtar parametrenin değerlendirilmesiyle OMI için klinik şüphe artırılabilir:
- Otitis eksterna/kulak hastalığı öyküsünün belgelenmesi
- Brakisefalik sinyalment
- Otoskopik muayene sırasında timpanın bombeleşmesi, perforasyonu veya renk değişikliğinin gözlenmesi
- Normal otoskopik muayene OMI’yi dışlamaz.
- Otik sitolojide bol miktarda kok, basil ve WBC bulguları
Sinyalment
- OMI her yaştaki hastaları etkileyebilir; ancak bazı OMI nedenleri için bimodal yaş dağılımı vardır.
- Genç kedilerin inflamatuar aural polip geliştirme olasılığı genellikle daha yüksek kabul edilir (Şekil 3); ancak yaşlı kediler de etkilenir.
- Geriatrik hastalarda kulak yolu neoplazisi gelişme olasılığı daha yüksektir.
- Cinsiyet yatkınlığı yoktur.
- Her köpek veya kedi OMI geliştirebilse de, bazı ırklar yatkındır. Aşırı temsil edilen ırklar şunlardır:
- French bulldog
- English bulldog
- Shar-pei
- Pug
- Shih tzu
- Cocker spaniel
- Persian ve Himalayan kediler
- Maine coon (polipler)
- Cavalier King Charles spaniel’ler primer sekretuar otitis mediaya (PSOM) yatkındır. Diğer ırklarda da nadiren PSOM geliştiği belgelenmiştir; bunlar arasında bir boxer, bir dachshund ve bir shih tzu yer alır.
- Şekil 3 Kedisel inflamatuar aural polip görüntüsü
Öykü
- Not edilmesi gereken önemli öykü ayrıntıları şunlardır:
- Kronik otitis eksterna ve/veya alerjiler
- Seyahat amacı ve yüksek riskli ortamlara maruziyet dikkate alınarak seyahat öyküsü
- Yazar, çimen kılçığı yabancı cisimlerinin sekonder bakteriyel enfeksiyonla neden olduğu tekrarlayan OMI olgusunu bir avcı köpekte görmüştür.
- Mevcut ilaçlar (oral ve topikal) ve klinik bulguların herhangi bir ilaca başlanmasıyla çakışıp çakışmadığı veya ilaç başlandıktan sonra 1 ila 2 hafta içinde gelişip gelişmediği
- Daha sonra OMI gelişimine yatkınlık oluşturabilecek komorbiditeler; bunlarla sınırlı olmamak üzere:
- Endokrinopatiler (örn. hipotiroidizm, hiperadrenokortisizm)
- Sebase adenit
- Pemfigus foliyaseus
- Çinko yanıtlı dermatoz
- İnflamatuar polipler (aural veya nazofaringeal)
- İktiyoz
Klinik Bulgular
- Ataksi, daire çizme (lezyona ipsilateral yönde), düşme ve nonpozisyonel nistagmus (horizontal, hızlı faz lezyondan uzak yönde; veya rotatuar) dahil vestibüler disfonksiyon otitis interna ile ilişkilidir ve tek başına otitis media ile oluşmaz.
- Otitis interna/OMI klinik bulguları şunları içerir:
- Baş eğikliği
- Nistagmus; horizontal veya rotatuar
- Vertikal nistagmus periferik vestibüler hastalıkta görülmez.
- Vestibüler ataksi (tökezleme, sallanma, bir tarafa yaslanma/düşme, daire çizme)
- Letarji
- Hipooreksi–anoreksi
- Bulantı/emesis
- Otitis internadan sıklıkla otitis media önce geldiğinden, otitis media klinik bulgularını değerlendirmek yerindedir; bunlar şunları içerebilir:
- Baş eğikliği; nörolojik disfonksiyondan değil, ağrı/rahatsızlıktan kaynaklanır
- İşitme kaybı (iletim tipi)
- Fasiyal sinir paralizisi
- Horner sendromu (pitozis, enoftalmi, üçüncü göz kapağı prolapsusu, lezyona ipsilateral miyozis)
- Ağız açmada ağrı
- Çiğneme veya yiyeceği ağızla alma güçlüğü
- Otitis eksterna belirtileri (baş sallama, pençeleme/kaşıma, otorre, kulak kanalı inflamasyonu)
- Keratokonjunktivitis sikka
- OMI/otitis interna propriyoseptif defisitler, vertikal nistagmus veya bozulmuş mental durum ile ilişkili değildir. Bu bulgular santral vestibüler hastalık ile ilişkilidir.
- Nadiren şiddetli OMI intrakraniyal uzanımla ilerleyerek otojenik meningoensefalite yol açabilir. Klinik bulgular daha önce tanımlananlara ek olarak şunları içerir:
- Ateş
- Propriyoseptif defisitler
- Bozulmuş mental durum veya davranış değişiklikleri
- Baş basma, nöbetler
- Baş ve boyun palpasyonunda ağrı
- Anizokori
Fizik Muayene Bulguları
- Fizik muayene normal olabilir veya altta yatan nedenin bulgularını yansıtabilir (örn. alerjik dermatit ile uyumlu patilerde, aksillalarda ve inguinal bölgede eritem).
- Otoskopik muayene bombeleşmiş timpanik membran, perfore timpanik membran veya timpanik membranda renk değişikliği gösterebilir.
- Bazı olgularda, özellikle otitis media ile ilişkili olmayan otitis interna olgularında, timpanik membran normal görünür.
- Renk değişikliği sıklıkla timpanum opasitesinin artması şeklinde görülür; ancak eritem veya koyu lekeler olarak da ortaya çıkabilir. Renk değişikliği diffüz veya multifokal/yama tarzında olabilir.
- Timpanumun arkasında (proksimalinde) bir sıvı seviyesi veya kitle görülebilir.
- Diğer yaygın otoskopik muayene bulguları hastalık evresine göre şiddeti değişen aşağıdakileri içerir:
- Hafiften şiddetliye değişen dış kulak kanalı eritemi
- Hafiften şiddetliye değişen dış kulak kanalı stenozu; şiddetli olgularda timpanumu görüntülemek mümkün değildir
- Kronik otitis eksterna olgularında epitel proliferasyonu ve serüminöz bez hiperplazisi
- Dış kulak kanalında eksüda
- Dış kulak kanalında erozyonlar ve/veya ülserasyonlar
Tanısal Yaklaşım
- Klinik belirtiler ve görüntüleme bulguları, otitis media, OMI ve otitis interna arasında ayrım yapılmasına olanak tanır. Yaygın bir yanlış kanı, otitis medianın baş eğikliğine ve ataksiye yol açacağıdır. Rahatsızlığa bağlı baş eğikliği bulunabilir; ancak otitis mediada nörolojik baş eğikliği yoktur; vestibüler disfonksiyon iç kulak yapılarının tutulumunu gösterir. Bununla birlikte, bir baş eğikliğinin nörolojik disfonksiyona bağlı olup olmadığını klinik olarak belirlemek zor olabilir; bu nedenle klinik belirtiler ve öykü bütünüyle yorumlanmalıdır. Çoğu olguda kesin tanı için görüntüleme gereklidir; ancak öykü, klinik belirtiler, otoskopik muayene ve sitolojiye dayanarak OMI için varsayımsal tanı konulabilir.
- Otoskopik muayenede timpanum normal göründüğünde, orta kulak kompartmanında yer alan neoplazi gibi diğer olası nedenleri dışlamak zor olabilir. Bu tür senaryolarda OMI için klinik şüphe yüksekse miringotomi prosedürüne geçmek makuldur; ancak bu prosedürlerden komplikasyonlar olası olduğundan sahip eğitimi ve bilgilendirilmiş onam esastır (bkz. Prognoz ve İzlem). Bir sahip, önerilen tanısal testleri yaptırmadan miringotomiye devam etmeyi seçer ve timpanik bullalarda efüzyon bulunmazsa, doğru tanı için görüntüleme gerekli olacaktır.
- Genel olarak, vestibüler disfonksiyon ve kronik otitis eksterna öyküsüyle başvuran hastalarda ve/veya brakisefalik ırklarda ileri görüntüleme önerilir.
Önerilen tanısal testler:
- Otoskopik muayene (el tipi, video)
- Otik (dış kulak) sitoloji
- CBC, serum biyokimya profili ve idrar analizi (komorbid durumların ve genel anestezi ile oral steroid tedavisine uygunluğun değerlendirilmesi)
- Orta kulak aspirelerinin sitolojisi (miringotomi yapıldıysa)
- Orta kulak aspirelerinin aerobik kültürü (orta kulak aspirelerinden sitoloji bulguları sekonder bakteriyel enfeksiyonu destekliyorsa)
- Kitle varsa biyopsi ve histopatoloji
- Timpanik bullaların BT’si (tercih edilen) veya MRG’si
Değerlendirilen tanısal testler:
- Ek tanısal testler, bireysel komorbiditelere ve potansiyel altta yatan etiyolojilere göre değerlendirilebilir (örn. endokrin testler, retroviral testler).
Otoskopi
- Video otoskopi, üstün detay ve görselleştirme nedeniyle el tipi otoskopiye tercih edilir; ancak bu modalite OMI tanısı için zorunlu değildir.
- Bombelik (Şekil 1), renk değişikliği (Şekil 4) ve perforasyon dahil OMI’yi düşündürebilecek timpana ait değişiklikler el tipi otoskop ile görülebilir; ancak bu, daha az deneyimli klinisyenler için muhtemelen daha zor olacaktır.
- Yaygın bir klinik senaryo, dış kulak kanalında belirgin ağrı, şişlik ve stenozla başvuran ve timpanik membranın değerlendirilmesini engelleyen bir hastadır. Bu faktörler mevcutken timpanik membranın görüntülenememesi, timpanik membranın rüptüre olduğuna dair şüpheyi artırmamalıdır (Şekil 5).
- Bazı olgularda şişlik ve ağrıyı azaltmak için oral ve topikal glukokortikoid tedavisine başlamak ve birkaç gün sonra otoskopik muayeneyi yeniden denemek yararlıdır (bkz. Tedavi ve Vaka Yönetimi).
- Sedasyon ayrıca ağrılı ve/veya şiddetli kulak kanalı stenozu olan hastalarda daha kapsamlı otoskopik muayeneye yardımcı olur.
- Yine de bazı olgularda timpanumun görsel değerlendirmesi sınırlı veya olanaksız olacaktır. Bu tür birçok olguda miringotomi yine de mümkündür; ancak yaklaşım kör olacaktır.
- Şekil 4 Bir kedide renk değiştirmiş, opak ve eritematöz timpanum. Sağlam timpanumun arkasında inflamatuvar bir polip mevcuttur.
- Şekil 5 Bir köpekte rüptüre timpanik membran görüntüleri 1/2
Sitoloji
- Dış kulak kanalının sitolojisi, bakteriyel OMI olasılığına dair önemli ipuçları sağlayabilir ve her olguda yapılmalıdır.
- Her dış kulak kanalı pamuk uçlu aplikatör ile örneklenir ve örnek cam lama yuvarlanır. Lam, mikroskopik inceleme için modifiye Wright boyası ile hazırlanır ve bakteri, maya ve WBC’lerin tanımlanması ve kantifikasyonu için 100× büyütmede incelenir. Sonuçlar tıbbi kayda yazılmalıdır.
- Olası olmakla birlikte, OMI’ye sekonder fungal enfeksiyon nadirdir.
- İşitsel tüp disfonksiyonuna sekonder birçok OMI olgusunda efüzyonun steril olduğunun bilinmesi önemlidir.
- Köpek OMI’sinde en sık bakteriyel izolatlar şunlardır:
- Staphylococcus pseudintermedius
- Pseudomonas aeruginosa
- Escherichia coli
- Proteus mirabilis
- Streptococcus spp
- Kedi OMI’sinde en sık bakteriyel izolatlar şunlardır:
- Staphylococcus spp
- Pasteurella multocida
- Streptococcus spp
- Pseudomonas aeruginosa
- Enterococcus spp
- Mycoplasma spp
Görüntüleme
Bilgisayarlı Tomografi
- OMI’de timpanik bullaların CT’sinde aşağıdaki anormalliklerin bir kombinasyonunun görülmesi beklenir; ancak birçok olgu burada tartışılan değişikliklerin tümünü göstermeyebilir. Anormallikler unilateral veya bilateral olabilir:
- Sıvı veya yumuşak dokuyu gösteren, timpanik bullalar içinde yumuşak doku atenuasyonlu materyal
- Bullaların sklerozu
- Bullaların ve/veya petröz temporal kemiğin osteolizi
- Koklea ve/veya semisirküler kanalların tanımının kaybı
- Bulla iç yüzeyinin kontrast tutulumu
- Ağır olgularda, meninkslerin kontrast tutulumu veya abselerleşme ile birlikte intrakraniyal uzanım görülebilir.
- Brakisefalik ırklar, mezosefalik ırklara göre timpanik bullaların osteolizine daha yatkındır. Bunun çeşitli nedenleri vardır:
- Kronik otitis mediaya yol açan östaki tüpü disfonksiyonu
- Bullaların sklerozu bu ırklarda normal bir anatomik varyasyon kabul edilir, ancak kronik inflamasyon osteolizi hızlandırır.
- Hipoplastik veya şekil bozukluğu olan bullalar; inflamatuar efüzyonların kemikle daha fazla temas etmesine olanak tanıyabilir
- Kronik subklinik otitis yaygındır; bu sıklıkla tanıyı geciktirir ve daha ileri kemik değişikliklerine yol açar
- Yazar, brakisefalik ırklarda derin kulak yıkaması (timpanik bullaların ve dış kulak yolunun yıkanması) yapılmadan önce bullaların CT’sini şiddetle önerir; bullada osteoliz varsa, bullaların yıkanması kontamine sıvıyı meningeal aralığa veya lateral ve ventral servikal bölgenin yumuşak dokusuna itebilir ve meningoensefalit veya yumuşak doku abselerleşmesine yol açabilir.
- Bu risk, yüksek basınca ulaşabilen bir irrigasyon ve aspirasyon sistemi kullanıldığında artar.
- İleri görüntüleme mümkün olmadığında yazar, yıkama yapmadan efüzyondan örnek almak için miringotomi yapılmasını önerir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
- MRI, otitis media, OMI ve otitis interna tanısında etkilidir.
- Bu modalite yumuşak dokuların değerlendirilmesinde CT’ye üstündür; ancak timpanik bullaların kemik bütünlüğünün değerlendirilmesinde daha yetersizdir.
Radyografi
- Yazar bullaların radyografisini önermez; çünkü tipik klinik ortamda radyografi için hasta pozisyonlandırması zor olabilir ve elde edilen görüntüler güvenilir bir değerlendirmeye yetecek ayrıntıyı sağlama olasılığı düşüktür.
Ultrasonografi
- Ultrasonografi, hem köpeklerde hem kedilerde orta kulak efüzyonu tanısı için çok sayıda çalışmada araştırılmıştır.
- Bazı çalışmalar efüzyonu taklit etmek üzere timpanik bullalara serum fizyolojik veya ultrason jeli enjekte edilmiş kadavralarda yapılmış, diğer çalışmalar ise canlı köpekleri değerlendirmiştir.
- Tüm çalışmalar ultrasonografinin timpanik bullaların değerlendirilmesinde CT’den yetersiz, konvansiyonel radyografiden ise üstün olduğunu bulmuştur.
- Yazar, klinik uygulamada timpanik bullaların değerlendirilmesi için ultrasonografi kullanıldığını hiç görmemiştir.
Ayırıcı Tanılar
- Ağız açıldığında ağrı ve/veya çiğneme veya gıdayı kavrama güçlüğü için ayırıcı tanılar şunları içerir:
- Mastikator miyozit
- Retrobulbar apse
- Temporomandibular eklem (TMJ) bozuklukları
- Vestibüler sendrom için ayırıcı tanılar çok sayıda olup şunları içerir:
- İdiyopatik
- İnflamatuar polip
- Vasküler olay (tromboembolizm)
- Hipotiroidizm
- Ototoksisite (aminoglikozidler, klorheksidin)
- Viral enfeksiyonlar (toksoplazmoz, distemper, kuduz, feline coronavirus)
- Neoplazi (örn. serüminöz bez adenokarsinomu, lenfoma, rabdomiyosarkom)
- Bakteriyel meningoensefalit
- Nedeni bilinmeyen meningoensefalit
- Kolesteatom
- Tiamin eksikliği (kediler)
- Metronidazol toksisitesi
- Bombeli veya renk değiştirmiş timpanik membran için ayırıcı tanılar şunları içerir:
- Primer sekreter otitis media (Cavalier King Charles spaniel’ler; diğer brakisefalik ırklarda nadiren bildirilmiştir)
- İnflamatuar polip (timpanik kavite içinde sınırlı olabilir)
- Neoplazi
- Kolesteatom
Tedavi ve Vaka Yönetimi
- Tedavi önerileri klinik prezentasyona, tanısal bulgulara ve hastaya özgü değerlendirmelere göre değişir.
Değerlendirmeler
- Tedavi ve vaka yönetimi, hastanın sağlık durumundan ve sahip kaynaklarından etkilenir.
- Finansal durum sahipler için sıklıkla kısıtlayıcı bir faktör olsa da, en etkili tedavi planını oluşturmak için topikal ve oral tedavileri uzunca bir süre uygulama becerisi (örn. topikal kulak tedavilerine ek olarak 8-12 hafta oral antibiyotik ve steroid) konusunda dürüst bir görüşme yapılmalıdır.
- Belirgin zaman, fiziksel veya bellek kısıtlılıkları olan sahipler ev ortamında tutarlı tedavi uygulamakta zorlanabilir; bu gibi durumlarda cerrahi girişim veya palyatif bakım değerlendirilmelidir. Bu bağlamda palyatif bakım, iyileşme sağlaması olası görülmeyen hastalığın uzun dönem medikal yönetimi anlamına gelebilir; amaç hasta konforunu önceliklendirmek ve hastalık progresyonunu en aza indirmektir.
- Tedavinin akut fazının ardından, nüksü önlemek için OMI'nin altta yatan nedeni henüz bilinmiyorsa klinisyenin bunu araştırması gerekir.
- Örneğin, birçok OMI olgusu kronik alerjilerin (gıda, çevresel veya bunların kombinasyonu) çeşitli belirtilerinden biri olarak ortaya çıkan kronik otitis eksternadan kaynaklanır. Bu yaygın klinik senaryoda, altta yatan alerjik durum(lar) tanı ve yönetilmedikçe otitisin nüks etmesi olasıdır.
- Brakisefalik ırklarda, OMI'nin daha hızlı progresyonuna predispoze eden kronik subklinik otitis eksterna ve/veya media bulunabilir. Bu olguları tanımak ve progresyonu önlemek veya yavaşlatmak için erken tedaviye başlamak esastır.
- Vestibüler belirtilerin OMI tedavisiyle hızla düzelmesi beklenir; ancak bazı olgularda baş eğikliği, ataksi ve fasiyal sinir paralizisi dahil nörolojik defisitler sürebilir.
- Fizik tedavi ve akupunktur, bu defisitlerin bir kısmının zamanla düzelmesine yardımcı olabilir.
- OMI'de iletim tipi işitme kaybına bağlı geçici işitme kaybı yaygın olsa da, sensorinöral işitme kaybına bağlı uzun dönem sağırlığı öngörmek daha zordur. Genel olarak kalıcı işitme kaybı risk faktörleri şunları içerir:
- Klinik belirtilerin kronisitesi (4 haftadan uzun)
- MR incelemelerinde koklear tutulum bulgusu
- Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonları
- Ototoksik topikal ilaçların eşzamanlı kullanımı (örn. gentamisin)
Miringotomi
- Efüzyonlu OMI veya primer sekreter otitis media (PSOM) için tercih edilen tedavi, miringotomi (Şekil 6) ardından derin kulak yıkamasıdır.
- Miringotomi genel anestezi altında yapılır; çünkü timpanik bulladan işitsel tüp yoluyla nazofarenkse drenaj olabilecek sıvının aspirasyonunu önlemek için korunmuş hava yolu gereklidir.
- Yazar miringotomiyi tipik olarak steril, rijit polipropilen kateterle (tercihen 5 Fr) gerçekleştirir; uç aseptik teknikle 45 derecelik açıda kesilir.
- Steril spinal iğneler ve miringotomi bıçakları da yaygın olarak kullanılır.
- Bu prosedür en iyi otoendoskopik olarak yapılır; bu, timpanik membran ve malleus gibi önemli anatomik işaret noktalarının en iyi görüntülenmesini sağlar.
- Bu prosedür el otoskopu kullanılarak da yapılabilir; bu yöntem teknik olarak daha zorlayıcı olabilir ve görüntüleme daha az ayrıntılı olsa da, daha ileri ekipman yokluğunda el otoskopu kullanılabilir.
- Orta kulak boşluğunun kontaminasyonunu mümkün olduğunca önlemek için miringotomi prosedüründen önce dış kulak kanalı steril salin ile iyice temizlenmelidir.
- Miringotomiyi gerçekleştirmek için rijit kateter, video otoendoskop kanalından veya konik spekulum takılı el otoskopunun açıklığından geçirilerek horizontal kulak kanalı boyunca dikkatle ilerletilir; kateterin kulak kanalı duvarlarına temas ederek kontamine olmamasına özen gösterilir.
- Kateter timpana ilerletilir; malleusa travma oluşturmamak ve timpanik bullanın ulaşılabilir en derin kısmındaki sıvıyı örneklemek için pars tensanın kaudoventral yönü perfore edilir.
- Köpek ve kedilerde timpanik bulla bir kemik septum ile bölünmüştür.
- Köpeklerde septum inkomplettir; çoğu olguda tüm timpanik bullanın yıkanmasına olanak tanır.
- Kedilerde septum neredeyse komplettir ve timpanik kaviteyi iki kompartmana ayırır: dorsolateral ve ventromedial. Miringotomi prosedürü sırasında yalnızca dorsolateral kompartmana erişilebilir; ventromedial kompartmandaki materyal geride kalır.
- Kateterin timpanik bullaya girip girmediği konusunda belirsizlik varsa, kemikle karşılaşıncaya kadar yavaş ve nazikçe ilerletilebilir; bu, kateterin timpanik bulla içinde olduğunu gösterir.
- Ardından bulladan içerik aspire etmek için steril enjektör (6 veya 12 mL) kullanılır; toplanan örneğin çoğu steril kültür svabına konularak aerobik kültüre gönderilmelidir.
- Kronik olgularda, özellikle sitoloji örneklerinde uzun, ince filamentöz basiller (anaerobik organizmaları düşündüren) tanımlandığında anaerobik kültür değerlendirilebilir.
- Kalan örnek sitoloji için kullanılmalıdır.
- Efüzyon örneklemesinin ardından timpanik bulla steril salin kullanılarak iyice yıkanır. Bu, en kolay otomatik irrigasyon ve aspirasyon sistemi ile sağlanır; ancak salin dolu steril bir kap ve yüksek hacimli enjektör kullanılarak manuel olarak da yapılabilir.
- Yıkama, timpanik bulla ve dış kulak kanalından belirgin tüm materyal uzaklaştırılana kadar sürdürülür. Bu tipik olarak görsel değerlendirme ile belirlenir; bulanık materyal görülmez.
- Yıkama tamamlandıktan sonra kulaktan rezidüel sıvı aspire edilir.
- Miringotomi veya timpanda spontan rüptür sonrasında, devam eden patoloji yokluğunda timpan yaklaşık 3 ila 4 haftada iyileşir.
- Şekil 6 Miringotomi görüntüsü
Medikal
- Otitis eksterna, media veya interna yönetimi için bir fikir birliği olmasa da, miringotomi ve derin kulak yıkamasını takiben klinik pratikte topikal antiinflamatuvar ve/veya antibiyotik tedavisi sıklıkla endikedir. Topikal tedavinin yararları şunlardır:
- Kulak kanalının lokal ortamında bileşenlerin yüksek konsantrasyonlarına ulaşılabilir; bu, birçok olguda bakteriyel direnci büyük olasılıkla aşar ve mutant önleme konsantrasyonunu (MPC) geçer.
- Sistemik antibiyotik tedavisiyle birlikte uygulanan topikal antibiyotik tedavisi enfeksiyonların çözülmesini hızlandırabilir.
- İnflamasyonun kontrolü, otitis eksterna/media/internanın çözülmesi ve nüksün önlenmesi için kritiktir.
- Yaygın kullanılan bazı topikal antibiyotik ve antiseptiklerle ilişkili potansiyel ototoksisite nedeniyle (özellikle aminoglikozidler ve %0,2’den yüksek konsantrasyonlarda chlorhexidine), birçok klinisyen perfore timpanumlu hastalar için topikal tedavi seçerken magistiral otik preparatlara yönelir.
- Rüptüre timpanumla güvenle kullanılabilen ilaçlar:
- Florokinolon antibiyotikler (enrofloxacin, marbofloxacin)
- Bazı sefalosporin antibiyotikler (ceftazidime)
- Tris-EDTA
- Sulu dexamethasone, fluocinolone
- Miconazole, clotrimazole, nystatin
- Silver sulfadiazine
- Squalene
- Sulu penicillin G
- Ototoksik olduğu bilinen ilaçlar:
- Aminoglikozidler (gentamicin, amikacin)
- Chlorhexidine
- Polymyxin B
- Cisplatin, carboplatin
- Furosemide
- Vancomycin
- Salisilatlar
- Quinine
- Erythromycin
- Potansiyel bir ototoksin olarak bildirilmiştir ancak bu şekilde yaygın kabul görmemektedir. Yazarın erythromycin’in ototoksisiteye yol açtığına dair deneyimi yoktur.
- Topikal tedavi rejimleri hastadan hastaya değişir. Yazar, miringotomi yoluyla veya spontan olsun, timpanum rüptürünü takiben otitis media ve/veya internası olan hastalarda topikal tedavi kullanır. OMI işitsel tüp disfonksiyonuna bağlı olsa bile, bu olguların çoğunda bir düzeyde eşzamanlı otitis eksterna da vardır. Otitis eksternanın olmadığı nadir olgularda yazar, süregelen patoloji yokluğunda yaklaşık 30 gün süren iyileşme gözlenene dek tedavinin başlangıç evrelerinde topikal tedavi kullanır.
- Bakteriyel kültür uygulanabilir değilse, ampirik topikal tedavi sitoloji sonuçlarına göre yönlendirilmelidir; sitoloji, hedef alınacak yaygın fırsatçı patojen(ler)i daraltarak antibiyotik seçimine yardımcı olur (bkz. Tanısal Yaklaşım).
- Timpanum rüptüre olduğunda veya timpanum bütünlüğü değerlendirilemeyip perforasyondan şüphelenildiğinde seçenekler ototoksik olmayan bileşenlerle sınırlıdır; bunlara enrofloxacin, dexamethasone, miconazole, tris-EDTA ve silver sulfadiazine dahildir.
- Timpanum intakt olduğunda seçenekler ticari polivalan ototopikaller (örn. gentamycin + clotrimazole + betamethasone) veya uzun etkili tedavileri (örn. florfenicol + terbinafine + mometasone) de içerebilir.
- Topikal tedavi sahipler için zorlayıcı ve hasta için stresli olabilir; bu, tedavi planı geliştirilirken dikkate alınmalı ve sahip ile tartışılmalıdır. Tüm kulak kanalının yeterli tedavisini sağlamak ve topikal tedavilerin uygulamasını basitleştirmek amacıyla yazar, topikal tedavilerin sabit hacimlerde şu şekilde uygulanmasını önerir:
- Kediler: kulak başına 0,3-0,5 mL
- Küçük ile orta boy köpekler: kulak başına 0,5 mL
- Büyük köpekler: kulak başına 1 mL
- Topikal tedavinin sıklığı veya süresi konusunda fikir birliği yoktur; ancak tedavi tipik olarak 14 gün günde iki kez uygulanır, ardından kontrol muayenesine kadar her 2 ila 3 günde bir olacak şekilde azaltılır; bu noktada tedaviler ayarlanabilir.
- Topikal tedaviye ek olarak, bakteriyel OMI tedavisinde sistemik antibiyotikler endikedir.
- Sistemik antibiyotiklerin gerekli olduğunu gösteren endikasyonlar şunlardır:
- Orta kulak efüzyonunun sitolojik örneklerinde bakteri varlığı
- Otitis internanın kronik bakteriyel otitis eksternaya sekonder geliştiğine dair güçlü klinik şüphe
- Bu klinik göstergelerin yokluğunda ampirik sistemik antibiyotik tedavisi genel olarak önerilmez.
- Antibiyotik seçimi kültür ve duyarlılık sonuçlarına dayanmalıdır.
- Bakteriyel kültür mümkün olmadığında veya tedavi kültür sonuçları elde edilmeden önce başlatılmak zorunda kaldığında (örn. otojenik meningoensefalit), ampirik tedavi gerekli olabilir. Bu tür olgularda antibiyotik seçimini yönlendirmek için sitoloji sonuçları kullanılmalıdır; çünkü bu, hangi bakterilerin hedefleneceğini belirlemeye yardımcı olur. OMI’de timpanik bullaların osteolizi yaygın olduğundan, kemik ve deride yoğunlaşan bir antibiyotik seçilmesi önerilir ve tedavi en az 8 hafta sürdürülmelidir.
- Makul ampirik seçenekler cephalexin, amoxicillin/clavulanate, clindamycin veya cefpodoxime’i içerir.
- Üçüncü kuşak sefalosporin antibiyotiklerinin ampirik kullanımı tartışmalıdır ve antimikrobiyal direnç endişesi nedeniyle genel olarak önerilmez; ancak bazı olgularda (örn. sahip tekrarlayan doz rejimlerinin tutarlı uygulamasında güçlük yaşadığında) kullanımları haklıdır. Aksi halde kültür sonuçlarının zorunlu kılması dışında kullanımları önerilmez.
- OMI tedavisinde, özellikle hastalığın akut fazında inflamasyon, ağrı ve ödemi azaltmak için sistemik glukokortikoid tedavisi önerilir.
- Antiinflamatuar dozlar (prednisone/prednisolone eşdeğerine göre) önerilir:
- Köpekler: 0,5-1 mg/kg/gün
- Kediler: 1,5-2 mg/kg/gün
- Yazar ilk 14 gün günlük tedavi, ardından ek 1 ila 2 hafta boyunca kademeli doz azaltımı önerir. Tedaviyi engelleyebilecek veya düşük dozlu, kısaltılmış bir tedavi planını zorunlu kılabilecek komorbiditeler şunlardır:
- Diabetes mellitus
- Kalp hastalığı
- Cushing hastalığı
- Şiddetli karaciğer hastalığı
- Şiddetli böbrek hastalığı
- NSAİİ’lerin uzun süreli uygulamasını gerektiren durumlar (osteoartrit gibi)
- Steroid uygulamasıyla ilişkili şiddetli advers etkiler (PU/PD, polifaji, davranış değişiklikleri)
- Oral steroid alamayan hastalarda potent topikal steroidler (örn. mometasone, fluocinolone/DMSO) alternatif olabilir; ancak yazar ileri kalp hastalığı olan kedilerde bunların dikkatli kullanılmasını önerir.
- Eşzamanlı vestibüler hastalığı olan hastalar antiemetiklerle (örn. maropitant, meclizine) destekleyici bakım gerektirebilir.
Cerrahi
- Bazı OMI olguları medikal yönetime uygun değildir ve cerrahi girişim gerektirir. Önerilen cerrahi prosedür klinik prezentasyona bağlıdır. Genellikle ventral bulla osteotomisi, total kulak kanalı ablasyonu veya bu prosedürlerin bir kombinasyonu önerilir.
- Ventral bulla osteotomisi endikasyonları :
- Kronik nükseden OMI
- Orta kulak neoplazmları
- Orta kulak içindeki inflamatuar polipler
- Total kulak kanalı ablasyonu endikasyonları :
- OMI olsun veya olmasın “son dönem” otitis eksterna
- Bu tür olgularda dış kulak kanalları şiddetli stenotik, fibrotik ve sıklıkla kalsifiye olup oto-endoskopik prosedürleri imkânsız kılar. Kulak anatomisindeki bu şiddetli değişiklikler medikal tedavi ile geri döndürülemez.
- Kulak kanalı neoplazmları
Nutrisyonel
- Başka belirgin nedeni olmayan (örn. aural kitle) kronik otitis eksternaya sekonder OMI olgularında terapötik yeni veya hidrolize protein diyeti denemesi düşünülmelidir. Bunun dışında, OMI için spesifik nutrisyonel husus yoktur.
Prognoz ve İzlem
Prognoz
- Prognoz değişkendir ve altta yatan nedene, tedavinin zamanındalığına ve komplikasyonlara (örn. bakteriyel OMI’nin intrakraniyal yayılımı) bağlıdır.
- Bir çalışmada, uygun antibiyotiklerle tedavi edilen bakteriyel OMI’li köpeklerde %85 ila %90 iyileşme oranı ve OMI ile eşzamanlı beyin sapı tutulumu olan köpeklerde %40 ila %60 iyileşme oranı bildirilmiştir.
- Başka bir çalışmada, tedavi klinik belirtilerin başlangıcından <2 hafta içinde başlatıldığında %90 başarı oranı olduğu bulunmuştur.
- Klinik belirtilerin 4 haftadan uzun sürmesinden sonra tedavi başlatıldığında başarı oranı %60’a düşmüş ve işitme kaybı riski daha yüksek olmuştur.
Olası Komplikasyonlar
- Gecikmiş tedaviden kaynaklanabilecek komplikasyonlar:
- İşitme kaybı
- Bullaların ve petröz temporal kemiğin osteolizi
- Meningoensefalit
- Kalıcı nörolojik defisitler (örn. baş eğikliği); bunun yalnızca gecikmiş tedaviyle ilişkili olmadığına dikkat edilmelidir
- Timpanumun kronik perforasyonu
- Miringotomiden kaynaklanabilecek komplikasyonlar:
- Vestibüler disfonksiyon
- Fasiyal sinir paralizisi
- Horner sendromu
- Timpanumun kronik perforasyonu
Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı
- Yeniden kontrol önerileri altta yatan nedene ve seçilen tedavi sürecine göre değişir. Genel olarak yazar, miringotomiyi veya ampirik tedavinin başlatılmasını izleyen 2 hafta içinde ilk yeniden kontrolü önerir. Hasta iyi ilerliyorsa, yeniden kontrol aralıkları en az 8 ila 12 hafta boyunca her 4 haftada bir olacak şekilde uzatılabilir. Hasta beklenen şekilde ilerlemıyorsa yeniden kontrol aralıkları gerektiği gibi ayarlanmalıdır.
İzlem Önerileri
- Tedaviye yanıt
- Seri otoskopik muayeneler
- Seri otik sitoloji
- Bazı tedavilerde, örneğin uzun süreli steroid uygulamasında, aralıklı laboratuvar izlemi (CBC, serum biyokimya profili ve idrar analizi) endikedir.
Korunma
- Mümkün olduğunda korunma, OMI’nin altta yatan nedeninin kontrolüne yöneliktir. İşitsel tüp disfonksiyonuna veya PSOM’a sekonder OMI için tanımlanan koruyucu önlem yoktur.
- Kronik otitis eksternası olan alerjik hastalar, alerji yönetimine erken müdahaleden yarar görür.
- Diğer korunma önlemleri, potansiyel olarak ototoksik ilaçların kullanımından kaçınmayı ve otitis internanın nadir nedenleri olabilen immün aracılı ve vasküler durumların yönetimini içerir.
Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği
Otitis interna nörolojik belirtiler olmadan prezente olabilir mi?
- Otitis interna ile nörolojik belirtiler beklenir. Otitis interna, vestibülokoklear sinirin inflamasyonu ve/veya işitme ile dengeden sorumlu iç kulaktaki özelleşmiş tüy hücrelerinin disfonksiyonunun sonucudur; dolayısıyla nörolojik disfonksiyon otitis internaya içkindir.
- Horner sendromu, fasiyal paralizi, nistagmus, vestibüler hastalık, dönme ve ataksi dışında otitis interna veya OMI ile ilişkili başka yaygın klinik belirtiler var mıdır?
- Bunlar otitis interna ile ilişkili en yaygın nörolojik belirtilerdir; vertikal nistagmusun hiçbir zaman periferik vestibüler hastalıkla ilişkili olmadığı kayda değerdir. Ek anomaliler baş eğikliği, işitme kaybı, letarji, iştahsızlık ve pireksiyi (durumun otojenik menenjit/meningoensefalite ilerlediği olgularda) içerebilir.
- Klinisyeni otitis interna şüphesine ne yöneltebilir?
- Aşağıdaki belirtiler otitis interna şüphesini uyandırmalıdır:
- Baş eğikliği
- Ataksi
- Nistagmus (horizontal veya rotatuar)
- Dönme
- Bir yöne yaslanma/düşme
- Fasiyal sinir paralizisi
- Horner sendromu
- Hasta yukarıdaki belirtilerle başvurduğunda ve eşzamanlı kronik otitis eksterna öyküsü veya önceki otitis media ya da OMI atakları varsa klinik şüphe artmalıdır. Yukarıdaki belirtilerle başvuran kedilerde de şüphe artmalıdır.
- Varsayımsal otitis interna tanısı her zaman sevk edilmeli midir? Sevk reddedilirse veya erişilemezse ne olur?
- Yazar, şüpheli OMI olgularında dermatoloğa sevki güçlü biçimde önerir; çünkü CT gibi tercih edilen tanı yöntemleri tipik olarak birinci basamak pratikte mevcut değildir. Ancak uzman bakıma erişimde aşılamaz engellerle karşılaşan birçok sahip vardır (örn. mali olanak yokluğu, sevk merkezine çok uzak oturma, ulaşım yokluğu) ve bu durumlarda yazarın görüşüne göre hasta ile sahip hiçbir çare veya tedavi umudu olmadan mağdur edilmemelidir.
- Sahipler önerildiği gibi uzmana erişemiyorsa, klinisyen ile sahip arasında otitis interna/OMI tedavisindeki bilgi ve beceri sınırlılıkları, tanı ve tedavi için erişilebilir araçlar ile tanının yanlış olması durumunda olası sonuçlar ve/veya varsayımsal tanıya dayalı tedaviyle ilişkili olası komplikasyonlar hakkında açık bir görüşme yapılmalıdır. Tipik bir birinci basamak ortamında sitoloji, kültür ve orta/dış kulak yıkamasıyla miringotomi mümkündür; ancak deneyimsiz hekimler için yıldırıcı olabilir.
Tedavi her zaman antibiyotik gerektirir mi?
- Hayır. İşitsel tüp disfonksiyonuna bağlı birçok OMI olgusunda sekonder bakteriyel enfeksiyon yoktur ve sistemik antibiyotikler endike değildir.
- Ototoksisite, konjenital anomaliler, viral enfeksiyonlar, fungal enfeksiyonlar veya neoplaziye bağlı otitis interna olgularında antibiyotikler tipik olarak endike değildir.
- Timpanumun rüptüre olduğu olgularda yazar, timpanum iyileşirken sekonder enfeksiyonu önlemeye yardımcı olmak üzere enrofloksasin içeren topikal tedavi reçete eder. Sistemik antibiyotiklerin gerekli olduğuna ilişkin endikasyonlar, orta kulak efüzyonunun sitolojik örneklerinde bakteri varlığı ve/veya otitis internanın kronik bakteriyel otitis eksternaya sekonder geliştiğine dair güçlü klinik şüpheyi içerir. Bu klinik göstergeler yoksa ampirik sistemik antibiyotik tedavisi genel olarak önerilmez.
- Otitis interna ile başvuran hipotiroid hastada özel değerlendirmeler var mıdır?
- Bu hastalarda klinisyen, vestibüler disfonksiyonun nedenini karıştırmamak veya yanlış yorumlamamak için hipotiroidizmin iyi kontrol edildiğinden emin olmalıdır. Aksi halde klinik yaklaşım ötiroid hastalardan farklı değildir. Bir çalışma, bazı hastalarda MRI’da fasiyal sinirin kontrast tutulumunun hipotiroidizmle ilişkili olduğunu bulmuştur.
- Menenjit ve şiddetli nörolojik belirtilerle başvuran hasta
- Nadiren şiddetli OMI intrakraniyal yayılımla ilerleyerek otojenik meningoensefalite yol açabilir. Klinik belirtiler daha önce tanımlananlara ek olarak şunları içerir:
- Ateş
- Propriyoseptif defisitler
- Değişmiş mental durum veya davranış değişiklikleri
- Başı bastırma, nöbetler
- Baş ve boyun palpasyonunda ağrı
- Anizokori
- Anoreksi
- Bulantı, kusma
- Otojenik menenjit/meningoensefalitli hastalarda prognoz ihtiyatlıdır ve yoğun bakımla agresif medikal tedavi gerekir. Yazar bu olguları bir nörolog ile birlikte yönetir ve bu tür olgularda nöroloğa danışılmasını önerir.
|
