Özofagus Neoplazisi

Önemli Başlıklar

• Özofagus neoplazisi benign veya malign olabilir; ancak malign tümörler en yaygındır. Spirocerca lupi enfeksiyonuna sekonder malign tümörler olasıdır.
• Hem primer hem metastatik özofagus neoplazileri nadirdir; ancak bazı çalışmalarda metastatik lezyonlar daha yaygın görünmektedir.
• Yaygın klinik belirtiler özofagus obstrüksiyonu ve/veya dismotilite ile ilişkilidir (örn. disfaji, regurgitasyon, kilo kaybı, ± aspirasyon pnömonisi). Özofagusun görüntülenmesi ve özofagus kitlelerinin pulmoner, mediastinal veya periözofageal kitlelerden ayırt edilmesi zorluk oluşturabilir.
• Leiomyoma ve leiomyosarkom en iyi prognoza sahiptir; çünkü marjinal rezeksiyon sıklıkla mümkündür ve uzun süreli kontrol sağlar. Özofagusun diğer kanserleri kötü prognoza sahiptir; çünkü cerrahi sıklıkla mümkün değildir ve nüks veya metastaz yaygındır.

Geçmiş

• Özofagus, yiyecek veya sıvıyı orofarenksten mideye taşımak için peristaltizm yapan nöromusküler distansibl bir tüptür.
  • Makroskopik olarak özofagus servikal, torasik ve abdominal kompartmanlara ayrılır.
• Hem köpeklerde hem kedilerde özofagus şu bileşenlerden oluşur:
  • Üst özofageal sfinkter (UES)
    • Krikofaringeus ve tirofaringeus kasları ile krikoid kartilajdan oluşan gerçek bir anatomik sfinkter
    • Deglutisyon sırasında bolusun orofarenksten özofagusa geçişine izin vermek için kısa süreli gevşeme dışında her zaman kapalı kalır
      • UES'in bu gevşemesi, bolusun proksimal özofagusa hareketine izin veren yutmanın özofageal fazının başlangıcını işaret eder.
    • Laringofaringeal reflüyü önlemenin yanı sıra UES'in kapanması sindirim sistemine aşırı havanın girmesini de engeller.
  • Gövde
    • Servikal, torasik ve abdominal özofagusu kapsar
  • Alt özofageal sfinkter (LES)
    • Fizyolojik bir sfinkter
    • Köpeklerde dış longitudinal kas tabakası ve iç düz kas tabakasından oluşur
    • Kedilerde tamamen düz kastan oluşur
    • Yutulan yiyecek, sıvı ve tükürüğün özofagustan mideye geçmesine izin verirken gastrik salgıların özofagusa reflü olmasını engelleyen tek yönlü bir valf görevi görür
    • Gastrik mukozadan asit ve pepsin salgılarının gastrik lümene doğru tek yönlü akışını sağlamak için bir basınç gradiyenti oluşturur
• Üst ve alt özofageal sfinkterler, yutulan içeriğin orofarenksten mideye tek yönlü hareketini sağlayan yüksek basınç zonlarını sürdürür.
• İç mukozal tabaka submukoza, muskularis ve en dıştaki adventisya tabakası ile çevrilidir.
  • GI sistemin geri kalanından farklı olarak özofagusta serozal tabaka bulunmaz.
• Mukozal tabaka, sıkı bağlantılarla birbirine bağlı ve bu koruyucu bariyeri güçlendiren çeşitli proteinler içeren çok katlı yassı epitel hücreleri içerir.
  • Midenin kolumnar mukozası asidik pH'ya ve pepsinin yüksek proteolitik aktivitesine kolayca dayanabilirken, özofagusun çok katlı yassı mukozası bu içeriğe maruz kaldığında kolayca hasar görür.
  • Bu tür hasarı azaltmak için özofagusun epitel yüzeyinin üzerinde, submukozal mukus bezleri tarafından salgılanan ve asidik içeriği nötralize eden mukus, bikarbonat ve su içeren preepitel bir tabaka bulunur.
• Submukozal tabaka, diğer GI submukozal tabakalara benzer şekilde kan damarları, sinirler ve bağ dokusu içerir.
• Köpeklerde muskularis tabakası tamamen çizgili iskelet kasından oluşur. Kedilerde bu tabaka, özofagusun proksimal üçte ikisinde çizgili iskelet kası ve kalan distal üçte birinde düz kas içerir.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

• Köpek ve kedilerde özofagusun primer tümörleri nadirdir ve genellikle spontan olarak ortaya çıkar.
• Metastatik tümörler de mümkündür; özofagus neoplazisi tanısı konmuş sekiz köpeği içeren bir çalışmada, altı köpekte özofagusu etkileyen başka orijinlerden (en sık tiroid karsinomu) metastazlar belgelenmiştir.
  • Metastatik neoplaziler, timus, kalp tabanı, meme bezleri, akciğerler ve tiroid bezinin primer neoplazilerine sekonder olarak ortaya çıkabilir.
  • Özofagusta metastatik lenfoma da bildirilmiştir.
• Tiroid, timus, kalp tabanı ve lenf düğümleri gibi bölgesel yapılardan kaynaklanan periezofageal tümörler de ortaya çıkabilir; bu da lokal özofagus invazyonu ve hatta doğrudan özofagus tıkanıklığına yol açabilir.
• Fibrosarkomlar ve osteosarkomlar, özellikle Spirocera lupi -endemik bölgelerde, köpeklerde en yaygın primer malign özofagus tümörleridir.
  • Özofagus sarkomları, endemik bölgelerdeki köpekler için majör bir risk faktörü olan S lupi enfeksiyonu ile ilişkili granulomların malign transformasyonu sonucu oluşabilir.
• Endemik olmayan bölgelerde primer özofagus tümörleri son derece nadirdir ve leyomiyomlar, leyomiyosarkomlar, adenokarsinomlar ve undiferansiye karsinomları içerebilir.
• Laboratuvar beagle kolonisinde çok sayıda leyomiyom olgusunu bildiren bir rapor vardır; bu, ailesel bir kalıtılabilirlik düşündürmektedir.

Etyopatogenez

• Köpek ve kedilerde özofagusun primer tümörleri genellikle bilinen bir etyoloji olmaksızın spontan olarak gelişir.
  • S lupi enfeksiyonu önemli bir istisna olmaya devam eder: Özofageal fibrosarkom ve osteosarkom, köpeklerde en sık görülen malign özofagus tümörleridir; endemik bölgelerde S lupi enfeksiyonu ile ilişkili granülomların malign transformasyonuna sekonder olarak ortaya çıkar. Bu bölümün sonundaki ek tartışmaya bakınız.
• Kedilerde en sık skuamöz hücreli karsinom gelişir; genellikle torasik girişin hemen kaudalinde, özofagusun orta üçte birinde yerleşir.
• S lupi için endemik olmayan bölgelerde yaşayan köpeklerde düz kas tümörleri en yaygındır.
  • Leiomyom
    • Düz kasın benign neoplazmı; tipik olarak kardia yakınında distal özofagusta oluşur
    • Aynı hastada kaudal özofagus ve midede çoklu leiomyomlar bildirilmiştir.
  • Leiomyosarkom
    • Düz kasın malign neoplazmı
    • Leiomyomlardan farklı olarak leiomyosarkomlar özofagus mukozasını invaze edebilir.
• Adenokarsinom, adenomatöz polip, adenoskuamöz karsinom, karsinom, leiomyosarkom, plazmasitom ve skuamöz hücreli karsinom dahil olmak üzere çeşitli tümörlerin nadir, tekil olguları bildirilmiştir.
• Spiroserkosis ile ilişkili sarkomlar:
  • Genellikle sarkomlar olmak üzere malign tümörlerin gelişimi S lupi enfeksiyonuna sekonder olarak bildirilmiştir; ancak bu hâlâ nadir kabul edilir.
  • Osteosarkom, fibrosarkom ve indiferansiye sarkomlar en sık bildirilenlerdir ve özofagusun kaudal kısmında oluşur.
  • Bu kanserlerde metastaz yaygındır; bir çalışmada olguların yaklaşık %45'inde nekropside pulmoner metastaz saptanmıştır. Diğer metastatik bölgeler adrenal bezler, kalp, böbrekler, bölgesel lenf düğümleri, mide ve dil idi.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• S lupi enfeksiyonu spiroserkozis ilişkili özofagus sarkomuna yol açabilir.
  • S lupi Güney Afrika, Kenya, Hindistan, İsrail ve Güneydoğu Amerika Birleşik Devletleri'nde endemiktir.
  • Neoplastik transformasyon olgularının çoğu İsrail'den bildirilmiştir.
  • S lupi yaşam döngüsü şu şekildedir:
    • Yumurtalar gübre yiyen böcekler tarafından alınır.
    • Böcekler köpek veya paratenik bir konak (ör. sıçan) tarafından alınır; paratenik konak daha sonra köpek tarafından yenir.
    • Larvalar köpeğin midından torasik aortaya ve nihayet özofagus mukozasına göç eder; burada özofagus lümeni ile bağlantılı bir granülom oluştururlar.
    • Yumurtalar köpeğin özofagusuna geçer.
    • Erişkin organizma çevresinde özofagusta oluşan kistik granülomatöz nodül malign transformasyona uğrayabilir veya kansere yol açabilir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalman

• Köpek veya kedilerde özofagus neoplazisi için ırk veya cinsiyet predileksiyonu yoktur.
• Bu hastalığa sahip hastaların çoğu ileri yaştadır.

Öykü

• Öykü genellikle özofagusun progresif obstrüksiyonu ile ilişkili kademeli klinik belirtileri içerir.
  • Sahipler kusma ve/veya regurgitasyon bildirebilir.
    • Tıbbi öykü alınırken gerçek regurgitasyonu kusmadan ayırt etme yetisi genellikle sınırlıdır; çünkü birçok sahip bunları güvenle ayırt edemez.
  • Eşzamanlı aspirasyon pnömonisi ve/veya metastatik hastalık varlığında öksürük bildirilebilir.
  • Zor yutma, odinofaji ve ptializm de bildirilebilir.
  • Sahipler kilo kaybı fark edebilir; bu, neoplastik kaşeksi ve/veya kronik regurgitasyon/kusmaya sekonder olabilir.
• Ayrıntılı seyahat öyküsü alınması çok önemlidir; çünkü S lupi'nin endemik olduğu bir bölgede yaşamak veya oraya seyahat etmek doğru anamnez için kritik bir ayrıntıdır.

Klinik Belirtiler

• Çoğu hasta özofagus tıkanıklığı belirtileri nedeniyle getirilir; bazıları ise aspirasyon pnömonisi gibi ikincil sorunlar nedeniyle getirilir. Özofagusun iyi huylu tümörleri rastlantısal olarak bulunabilir.
• Klinik belirtiler tipik olarak özofagus tıkanıklığı nedeniyle ortaya çıkar; bu da regurgitasyona ve sonuçta kilo kaybına yol açar.
• Bazı hastalar disfaji belirtileri nedeniyle getirilir; bunlara zor veya ağrılı yutma, yemek yememe isteksizliği ve/veya kilo kaybı dahil olabilir.
• Regurgitasyon ve/veya kusma aspirasyon pnömonisine yol açabilir.
  • Solunum belirtileri birincil başvuru şikayeti olabilir veya disfaji tablosunun bir parçası olabilir.
• Tümör özofagus mukozası ile iletişim kuruyorsa kanama olabilir; bu da melena ve/veya hematemeze yol açabilir.
  • Hasta anemikse letarji veya takipne izleyebilir.
• Hipertrofik osteopati, S lupi ile tümörler/enfeksiyon ve akciğerlere metastatik kansere ikincil olarak bildirilmiştir ve topallığa veya ağrılı, şiş ekstremitelere yol açabilir.
• Leyomiyom ve olasılıkla leyomiyosarkom rastlantısal olarak saptanabilir; çünkü bu neoplaziler özofagus mukozasını genellikle invaze etmez ve ekzofitik şekilde büyüme eğilimindedir; özofagus duvarından dışarıya doğru toraks boşluğuna uzanır.

Fizik Muayene Bulguları

• Disfajili hastalar, ptyalizme yol açan yutma güçlüğü ile getirilebilir.
• Takipne ağrı, pnömoni veya anemiye ikincil olarak not edilebilir.
• Dispne pnömoniye ikincil olarak ortaya çıkabilir; bu da bu duruma tipik pulmoner rallerin oskültasyonuna yol açabilir.
• Rektal muayenede melena not edilebilir; tümör kanaması varsa soluk mukozalar da eşlik edebilir.
• Muayenede disfaji, regurgitasyon ve/veya kusma ile birlikte paraneoplastik etiyolojiler nedeniyle kaşeksi veya zayıflama fark edilebilir.
• Palpabl servikal kitle lezyonu fark edilebilir; ancak bu nadirdir.
  • Palpabl servikal lezyonların özofagus patolojisinden ziyade tiroid lezyonlarıyla (hipertiroidili kedilerde adenomlar, köpeklerde karsinomlar) ilişkili olma olasılığı çok daha yüksektir.
• Submandibular ve/veya preskapular lenf nodu büyümesi not edilebilir.
• İkincil hipertrofik osteopatili hastalarda kemik ağrısı, şişlik ve topallık gözlenebilir.

Tanısal Yaklaşım

• Hasta öyküsü ve klinik belirtiler her zaman özofagus patolojisini lokalize etmeyebilir ve bu nedenle sistemik sağlığı değerlendirmek için kan tahlilleri ve idrar analizinden oluşan minimum bir veri tabanı genellikle önerilir. Servikal ve torasik radyografi, özellikle regurgitasyon kusmaya göre öncelikliyse, tipik olarak tercih edilen tanısal görüntüleme yöntemidir. Özofagusun değerlendirilmesine ek olarak, torasik radyografi potansiyel pulmoner patoloji (örn. aspirasyon pnömonisi, metastatik veya primer pulmoner hastalık) ile mediastinal lezyonlar hakkında da daha fazla bilgi sağlar.
• Regurgitasyon ile kusmanın ayırt edilemediği hastalarda, özellikle eşzamanlı kilo kaybı varsa, abdominal görüntüleme düşünülebilir. Sonuç olarak, bazal klinikopatolojik bulgular ve hatta tanısal görüntüleme bulguları dikkat çekici olmayabilir; kesin tanıya ulaşmak için kontrast çalışmaları ve/veya özofagoskopi gibi daha ileri tanısal yöntemler gerekir.
• Önerilen tanısal incelemeler :
• Minimum veri tabanı (CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi)
• Servikal ve torasik radyografi
• Düşünülebilecek tanısal incelemeler :
• Abdominal radyografi
• Abdominal ultrasonografi
• Özofagoskopi ve gastroskopi
• Torasik CT
• Sitoloji için görüntüleme kılavuzluğunda ince iğne aspirasyonu
• S lupi için dışkı flotasyonu veya PCR (endemik bölgedeyse)
• Klinik Patoloji
• Sistemik sağlığı değerlendirmek ve sedasyon veya anesteziyi engelleyebilecek eşzamanlı hastalık veya diğer durumları taramak için CBC, serum biyokimya profili ve idrar analizinden oluşan minimum bir veri tabanı önerilir.
  • CBC, özofagus kanamasına bağlı anemi (tipik olarak mikrositik, hipokromik) ortaya koyabilir.
    • Eşzamanlı S lupi enfeksiyonu olan köpeklerin yaklaşık %50'sinde hafif anemi bildirilmiştir.
  • Lökositoz sıklıkla görülür; bir çalışma, S lupi enfeksiyonuna sekonder özofagus osteosarkomu ile başvuran köpeklerin %82'sine kadarında lökositoz belgelemiştir.
    • Spiroserkosis kaynaklı özofagus neoplazisi olan köpeklerde eozinofili nadiren görülmüştür.

Tanısal Görüntüleme

• Servikal ve Torasik Radyografi
• Tarama servikal ve torasik radyografi :
  • Servikal ve torasik radyografi, özofagus patolojisi şüphesi olan hastalarda makul bir başlangıç tanı yöntemidir ve özofagus yolu boyunca servikal, mediastinal veya torasik görünümde özofagus dilatasyonu ve/veya bir kitle lezyonu ortaya koyabilir.
    • Özofagus yabancı cisimleri , özofagus hastalığı için önemli bir ayırıcı tanı, özellikle radyoopak ise tarama radyografisi ile saptanabilir.
    • Primer mediastinal kitleler en sık kranioventral veya hiler bölgelerde ortaya çıkar, buna karşılık dorsal mediastinal bölgeye lokalize bir kitle özofagus patolojisi şüphesi uyandırabilir.
    • Bir pulmoner kitle veya diğer intratorasik kitle (örn. ektopik tiroid) özofagusa invaze olabilir ve radyografide primer özofagus kitlelerinden ayırt edilmesi zor olabilir.
  • Radyografik özellikler aşağıdakileri içerebilir :
    • Leyomiyomlar, inen aorta ile kaudal vena kava arasında yumuşak doku “şerit” olarak görünebilir.
    • Pediküllü kitleler tıkanıklığa yol açmaz ve hareket edebilir, yabancı cisim ile olası karışıklığa neden olabilir.
      • Pediküllü kitleler tam tıkanıklığa yol açmadığından, özofagus radyografilerde olağanüstü bir bulgu vermeyebilir (yani, özofagus dilatasyonu yokluğu).
    • Tutulmuş gaz, bir kitlenin distalindeki özofagus lümeni içinde görülebilir.
    • Özofagus dilatasyonu bir kitlenin proksimalinde not edilebilir.
    • Omurga, sternum ve normal mediastinal yapılardan (kalp) basıya bağlı belirgin lümen daralması da ekstraluminal kitle etkileri nedeniyle not edilebilir.
    • Mineralizasyon nadirdir ve amorf lineer mineral opasiteler olarak görünür. Mineralizasyon bir özofagus neoplazisi için patognomonik değildir ve inflamatuar bir lezyonun distrofik mineralizasyonu, kronik yabancı cisim ve özofagusun antiasit veya enterik kaplama ajanı ile kaplanması ile de not edilebilir.
    • Spiroserserozis ile ilişkili sarkomlar tipik olarak özofagusun kaudal torasik kısmında ortaya çıkar.
    • Spiroserserozis ilişkili sarkom, tarama radyografisinde köpeklerin çoğunda T6 ile T12 vertebral cisimlerin ventral yüzünün spondiliti ile de ilişkilendirilmiştir.
  • Torasik radyografi ayrıca eşzamanlı aspirasyon pnömonisi ve metastatik hastalık bulguları açısından pulmoner parankimin değerlendirilmesine de olanak tanır .
    • Spiroserserozis ilişkili sarkomların nekropside köpeklerin %45'inde pulmoner metastaz ile ortaya çıktığı belgelenmiştir.
      • Bildirilen diğer bölgesel metastaz yerleri dil, kalp ve bölgesel lenf düğümlerinin yanı sıra böbrekler ve adrenal bezler dahil abdominal lokalizasyonları içerir.
  • Önemle, servikal ve torasik radyografi normal olabilir.
• Pozitif kontrast özofagografi :
  • Kontrast yutma radyografisi, özellikle endoskopi ve CT kolayca mevcut değilse yararlı olabilir. Kontrast ayrıca pulmoner veya mediastinal bir kitleyi özofagus kitlesinden ayırt etmeye yardımcı olabilir. Ayrıca, kontrast özofagografi motilite bozuklukları, megaözofagus ve striktürler veya vasküler halka anomalilerinin yanı sıra dolum defektleri ve divertiküller bulgularını değerlendirmek için kullanılabilir.
    • Adım adım rehber için Özofagus Yabancı Cisimleri monografına bakınız.
  • Özofagus neoplazili hastalarda kontrast radyografi bulguları şunları içerebilir:
    • İntraluminal kitle(ler)e sekonder özofagus içinde dolma defekti veya daralmış bölge
    • Mural kitleler, duvar düzensizliğini düşündüren hafif ve düzensiz bir dolma paterni oluşturur; tıkanıklık olmadan fokal dilatasyon eşlik eder.
    • Ekstralüminal kitlelerde lümenin, özofagus dışında olan kitle orijininden uzaklaşarak sapması görülebilir.
  • Ekstralüminal kontrast varlığı özofagus perforasyonunu gösterir ve şu anormallikler not edilebilir:
    • Özofagus duvarına komşu fokal ekstralüminal kontrast
    • Çevre dokulara uzanan ince, tüy benzeri görünüm
    • Şüpheli bölgede düzensiz kenarları çevreleyen kontrast
• Özofagoskopi ve Gastroskopi
• Özofagus mukozal hasarının doğrudan görüntülenmesine ve intraluminal kitlelerin tanımlanmasına olanak tanımanın yanı sıra, özofagoskopi özofagus yabancı cisimleri, granülomlar ve/veya darlıklar gibi diğer önemli ayırıcı tanıları dışlamaya da olanak tanır.
• Özofagusun endoskopik değerlendirmesi, bu işlemin erişilebilir olması koşuluyla, kontrast özofagografiye makul bir alternatiftir.
• Endoskopi bu hasta popülasyonunda çeşitli ek yararlar sağlar:
  • Biyopsi veya ince iğne aspirasyonu yapılabilir (aşağıdaki Sitoloji ve Histopatoloji bölümlerine bakınız).
  • İşlem sırasında gastrostomi beslenme tüpü yerleştirilebilir.
  • Eşzamanlı gastroskopi, bildirilen klinik bulgulara katkıda bulunabilecek altta yatan anormallikleri değerlendirebilir ve böylece özofagusu primer patoloji yeri olarak dışlayabilir.
    • Bu her hastada yapılmalıdır.
• Kontrastlı Toraks CT
• Toraks CT, kitlenin görüntülenmesine ve yayılımının belirlenmesine olanak tanıyabilir.
• CT ayrıca orijin organının belirlenmesine de yardımcı olabilir.
• Abdominal Radyografi ve Ultrasonografi
• Abdominal görüntüleme, klinik bulgulara dayalı tanısal incelemenin bir parçası olarak endike olabilir; regürjitasyon ve/veya kusma ile birlikte kilo kaybı ile başvuran hastalar dahil.
• Spirocercosis ile ilişkili sarkomlarda metastatik hastalık böbrekler, adrenal bezler ve midede bildirilmiştir.
• Kitle saptanırsa, tanı için ultrason- veya CT-rehberliğinde ince iğne aspirasyonu denenebilir; ancak bu genellikle büyük kitlelerle sınırlıdır ve intraluminal özofagus neoplazisinde sınırlı yarar sağlar.
• Özofagoskopi sırasında fırça veya dokunma tekniği kullanılarak eksfoliyatif sitoloji örnekleri alınabilir.
  • Fırça tekniğinde, fırça sitoloji aleti endoskopun aksesuar kanalına geçirilir ve koruyucu kılıfının ötesine uzatılır. Eksfoliyatif örnekler, hafif derecede hemoraji görülene kadar fırçanın mukozaya kuvvetle sürtülmesiyle elde edilir.
    • Fırça daha sonra kılıfına geri çekilir, endoskopa çekilir ve endoskoptan çıkarılır. Kılıfın ötesine uzatılır ve değerlendirme için sitolojik preparat hazırlamak üzere cam lam boyunca nazikçe yuvarlanır (hücrelerin lama tam transferini sağlamak için 360 derece).
  • Dokunma tekniği, sitolojik değerlendirme için hücreleri lama aktarmak üzere mukozal biyopsi örneğinin kullanılmasını içerir.
• Histopatoloji
• Özofagoskopi kitlenin doğrudan görüntülenmesine olanak sağlayabilir ve biyopsi örneği almak için kullanılabilir.
  • Normal endoskopik biyopsi yöntemleri (pinch biyopsiler) kullanılabilir; ancak örnek toplama zordur çünkü mukozal yüzey, çok katlı yassı epitel ile kaplı olması nedeniyle düzgün ve çok serttir. Ayrıca, leiomyomlar ve leiomyosarkomlar gibi düz kas tümörleri özofagus mukozasını penetre etmez ve bu nedenle bu lezyonların endoskopik biyopsileri sıklıkla tanısal değildir.
    • Bu örnekler yüzeysel olabilir ve lezyonu temsil etmeyebilir; tanısal verimi en üst düzeye çıkarmak için çift ısırık tekniği önerilir.
  • Eşzamanlı mukozal erozyon veya ülserasyon da kitleye doğrudan erişimi engelleyebilir ve düşük tanısal verime yol açabilir.
  • Rijit biyopsi forsepslerinin kullanımı düşünülebilir; ancak perforasyondan kaçınmak için aşırı dikkat gerekir.
• Torakotomi yoluyla insizyonel biyopsi düşünülebilir; ancak torakotomi yapılırsa, hem tanı hem tedavi için eksizyonel biyopsi sıklıkla tercih edilir.
  • Torakotomiden önce cerrahi planlamaya yardımcı olmak için CT önerilir.
• Parazitoloji
• Fekal flotasyon
  • Fekal flotasyon, dışkıda yumurta saptanması yoluyla S lupi enfeksiyonunu taramak için yapılabilir.
  • Ne yazık ki bu test yumurtalar açısından çok duyarlı değildir; bir çalışmada, spirocercosis ile ilişkili sarkomu doğrulanmış köpeklerin yalnızca %25'inde yumurta saptanmıştır.
• S lupi PCR
  • Fekal PCR, S lupi enfeksiyonunun tanısı için kullanılabilir ve fekal flotasyondan daha yüksek duyarlılığa sahiptir.
  • Nörolojik belirtiler varsa, CSF'nin PCR'ı tanı için yardımcı olabilir.
• Klinik Taklitler
• S lupi kaynaklı nodüller (benign granülomlar)
• Özofagus yabancı cismi
• Özofagus darlığı
• Özofajit
• Periözofageal apse veya granülom
• Konjenital vasküler halka anomalisi
• Megaözofagus
• Özofagus divertikülleri
• Krikofaringeal akalazya/disfaji
• Özofagus neoplazisi şüphesinde bir sonraki adım evrelemedir. Metastatik lezyonların bulunması genellikle malign bir tümörü gösterir. Metastaz ayrıca kanserin iyileştirilmesinin olası olmadığını ve prognozun ihtiyatlı ile kötü arasında olduğunu gösterir. Bu bilgi agresif tedaviyi dışlayabilir ve hasta sahibi için karar verme sürecine yardımcı olabilir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Cerrahi rezeksiyon, radyoterapi ve kemoterapi, malign özofagus neoplazisi için birincil tedavi yöntemleridir. Benign özofagus tümörleri cerrahiye en uygundur; buna karşılık malign tümörlü hastalar, yaygın lokal invazyon ve bölgesel yapıların tutulumu nedeniyle cerrahi aday olma olasılığı daha düşüktür. Radyoterapi sıklıkla komşu mediastinal yapılara hasar ile komplike olur; bu nedenle dikkatli olgu seçimi kritiktir.

Cerrahi

• En iyi cerrahi adaylar, özofagus duvarından dışarıya toraks boşluğuna doğru ekzofitik şekilde büyüyen tümörleri olanlardır.
  • Bu tümörlerin özofagus mukozası ve submukozasına invaze olma olasılığı düşüktür; bu da bu katmanlarda daha az bozulmaya olanak tanır.
  • Ayrıca, bunlar büyük olasılıkla düz kas tümörleri olduğundan yalnızca marjinal eksizyon ile uzun dönem kontrol daha başarılı olabilir.
• Özofagusun mukozal yüzeyini invaze eden özofagus tümörleri daha geniş eksizyon gerektirir ve cerrahi sıklıkla daha az başarılıdır. Bu tümörler ayrıca daha hızlı nüks eder.
  • Tam kalınlıkta özofajektomi 1 cm marj hedefiyle yapılabilir. Torakotomi uygulanır ve kitleye özofagotomi yoluyla yaklaşılır.
    • Bazı klinisyenler, kitleyi intraluminal bakış açısıyla görüntülemek için özofagus kitlesinin karşısında bir özofagotomi tercih eder.
  • Basit ayrı dikişlerle tek katmanlı kapatma, az komplikasyonla tanımlanmıştır.
• Leiomyomlar ve düşük dereceli leiomyosarkomlara marjinal eksizyon uygulanabilir; bu torakotomi veya laparotomi yoluyla yapılabilir, çünkü leiomyomlar için marjinal eksizyon bile tatmin edici uzun dönem lokal tümör kontrolü sağlıyor görünmektedir.
• Daha yüksek dereceli leiomyosarkomların marjinal teknikle tam olmayan şekilde eksizyonu olasılığı daha yüksektir; ancak bu tümörler yavaş büyüme eğilimindedir ve bu nedenle nüksün klinik belirtileri gelişmeyebilir.
• Özofagus tümörlerinin tam rezeksiyonu ile agresif eksizyon bazı hastalarda küratif olabilir; ancak kitlenin konumu ve rezeksiyon için gereken eksizyon genişliği nedeniyle bu sıklıkla uygulanmaz.
  • Kaudal özofagus tümörleri, diyafram yoluyla eksizyon ve gastrik ilerletme ile çıkarılabilir.
    • Bu cerrahinin olası bir komplikasyonu, uzun dönem yönetim gerektiren ve yaşam kalitesini sınırlayabilen sonraki özofajit ile birlikte kalıcı gastroözofageal reflüdür.
• Endoskopik Lazer veya Elektrokoter Sitoredüksiyon
• İntraluminal özofagus tümörleri için endoskopik lazer veya elektrokoter sitoredüktif (kitle küçültme) cerrahi bildirilmiştir.
  • Spiroserkosis ilişkili sarkomlarda cerrahi sonuç öngörücülerini değerlendiren bir çalışma, cerrahi uygulanan köpekler ile endoskopik ablasyonla tedavi edilenler arasında sağkalım süresinde fark bulmamıştır.
• Girişimsel Radyoloji (Paliatif)
• Özofagus stentlerinin yerleştirilmesi, ingesta geçişine olanak tanımak için köpeklerde paliatif tedavi olarak tanımlanmıştır.
  • Bu işlem geçici olarak hasta konforunu iyileştirebilir ve obstrüktif hastalıkla ilişkili ptializm, kilo kaybı ve regurgitasyon gibi bazı klinik belirtileri hafifletebilir.
  • Sonuç olarak tümör içe büyümesi beklenir ve bu da ilerleyici stent tıkanmasına yol açar.
  • Diğer stent ilişkili komplikasyonlar (örn. migrasyon, striktür oluşumu) olasıdır.
• Kemoterapi
• Özofagus neoplazisinde primer ve/veya adjuvan tedavi olarak kemoterapinin yararı sınırlıdır.
  • Spiroserkosis ilişkili sarkomlu 17 köpeğin yer aldığı bir çalışmada, 5 köpek kısmi özofajektomi ve doksorubisin adjuvan kemoterapisi ile tedavi edilmiş; medyan sağkalım 267 gün olmuştur.

Medikal

• Tümörün kendisi için medikal yönetim yararlı olma olasılığı düşüktür ve hâlihazırda yerleşik medikal tedavi seçenekleri bulunmamaktadır.
• Özofagus skuamöz hücreli karsinomlu bir kedide piroxicam tedavisi tanımlanmış; ilaç başlanmasından itibaren 4 haftalık sağkalım süresi elde edilmiş ve tanıdan itibaren toplam sağkalım süresi 16 haftaya katkıda bulunmuştur.
• Özofagus skuamöz hücreli karsinomlu ve şiddetli ptyalizmi olan bir köpekte mandibular tükürük bezlerine botulinum toksin A enjeksiyonu bildirilmiştir.
• Ek medikal yönetim hasta gereksinimlerine göre bireyselleştirilmeli ve şunları içerebilir:
  • Eşzamanlı aspirasyon pnömonisi durumunda geniş spektrumlu antibiyotikler
  • Eşzamanlı gastroözofageal reflü ve/veya özofajit şüphesinde antasitler
  • Analjezi
• Alternatif Tedaviler
• Özofagus skuamöz hücreli karsinomlu bir köpekte fotodinamik terapi bildirilmiş; klinik iyileşmeye ek olarak endoskopik olarak belgelenmiş tümör boyutu küçülmesi gözlenmiştir.
• Deneysel veya Önerilmeyen Tedaviler
• İntraoperatif radyoterapi köpeklerde deneysel ortamda tanımlanmıştır; ancak şiddetli ülseratif özofajit ve striktür oluşumu gözlenmiştir.
• Geleneksel radyoterapi zordur ve kalp ile pulmoner parankimin yakınlığı nedeniyle uygulanabilir bir seçenek olma olasılığı düşüktür; bu yapılar radyasyon alanında kalabilir.
  • Ayrıca radyoterapinin etkileri genellikle haftalar alır; bu, obstrüktif patolojisi olan hastalar için uygulanabilir bir seçenek değildir.
• Özofagus skuamöz hücreli karsinomlu bir kedide endoskopik balon dilatasyonu bildirilmiştir.
• Geniş spektrumlu antibiyotikler, eşzamanlı aspirasyon pnömonisi olmadıkça rutin olarak endike değildir.

Beslenme

• Beslenme desteği çeşitli yollarla sağlanabilir:
  • Sıvı gıdalar özofagus obstrüksiyonunu daha kolay geçebilir. Ancak yeterli kalori alımının sağlanması önemli bir husustur.
  • Cerrahi gecikirse veya uygulanabilir bir seçenek değilse geçici beslenme tüpü endike olabilir.
    • Özofagus beslenme tüpleri yerleştirilmesi daha kolaydır ve endoskopi gerektirmez; ancak yerleştirme, striktur veya özofagus daralmasına ve özofagus kitlesinin konumuna bağlı olarak zor olabilir.
    • Perkütan endoskopik gastrostomi tüpleri özofagusun tamamen baypas edilmesini sağlar; ancak endoskopi kullanımı ve mideye ulaşmak için herhangi bir özofagus striktürü veya obstrüksiyonunun skopla geçilebilmesi gerekir.
    • Gastrotomi tüpü cerrahi olarak yerleştirilebilir ve özofagusu da baypas eder.
• Palyatif bakım beslenme desteği ve klinik belirtilerin yönetimini içerir. Bunun uzun süre başarılı olması olası değildir ve başvuru sırasındaki hastalık şiddetine bağlıdır.
• Köpeklerde stent yerleştirilmesi bir skuamöz hücreli karsinom olgusu ve bir leyomiyom olgusu için bildirilmiştir.

Prognoz ve İzlem

• Özofagus tümörlerinde prognoz, tümör tipine, hastalık yaygınlığına ve tedavi başarısına, özellikle cerrahinin bir seçenek olup olmadığına göre değişir.

Prognoz

• Köpek ve kedilerde özofagus tümörlerinin genel prognozu temkinli ile kötüdür.
• Özofagus tümörleri arasında iyi huylu leyomiyomlar cerrahi çıkarımla en iyi prognoza sahiptir ve sıklıkla kür sağlar.
  • Leyomiyosarkom sıklıkla cerrahi ile çıkarılabilir ve eksik kenarlar olsa bile nüks riski görünüşte düşüktür.
    • Bir çalışmada, eksik çıkarılmış leyomiyosarkom nüksü yalnızca dört köpekten birinde saptanmış ve tüm köpeklerde uzun dönem klinik düzelme gözlenmiştir.
    • Bunlar çok yavaş büyüyen tümörler olduğundan, nüks gelişirse köpeğin kalan ömrü içinde herhangi bir klinik hastalığa yol açmayabilir.
• Mümkünse, uç uca rezeksiyon ve anastomoz ile özofagus tümörlerinin tam eksizyonu küratif olabilir veya uzun dönem kontrol sağlayabilir; bir plazmasitom olgusunda bildirildiği gibi.
  • Ancak tümörün konumuna veya tam kenarlara ulaşmak için gereken rezeksiyon uzunluğuna bağlı olarak bu sıklıkla mümkün değildir.
  • Malign özofagus tümörleri nadiren cerrahi adaydır ve yeterli kenarlara ulaşılamaması nedeniyle nüks kaçınılmazdır.
• Köpek ve kedilerdeki karsinomların çoğu cerrahi olarak rezeke edilemez.
• Bir çalışmada, cerrahi ve doksorubisin kemoterapisiyle tedavi edilen spiroserkozis ilişkili sarkom tanılı beş köpekte medyan sağkalım süresi 267 gün bulunmuştur.

Olası Komplikasyonlar

• Özofagus tümörlerinin komplikasyonları özofagus obstriksiyonuna bağlıdır; en dikkat çekici olan aspirasyon pnömonisidir.
• Megaözofagus kitlenin çıkarılmasını izleyerek düzelmeyebilir; bu da kendi başına kronik aspirasyon pnömonisi riskine yol açabilir.
• Ek komplikasyonlar şunları içerir:
  • Hipertrofik osteopati
  • Özofagus perforasyonu
  • Özofajit
• Postoperatif olarak özofagus cerrahisinin diğer GI cerrahilere kıyasla daha yüksek komplikasyon oranlarına sahip olduğu bildirilmiştir; bu muhtemelen seroza ve çevreleyen omentum yokluğu ile dikiş yerinde sürekli hareket ve segmental kanlanmaya bağlıdır.
  • Postoperatif striktür oluşumu önemli bir endişedir; bazı klinisyenleri lümen çapını artırmak için ayrı bir prosedür olarak oblik anastomozu düşünmeye yöneltir.
• Devam Eden Veteriner Bakımı
• Hem benign hem malign özofagus tümörleri nüks riski taşır; malign tümörler ayrıca metastaz riski de taşır.
  • Nüks ve metastaz için izlem (ideal olarak) yaşam boyu önerilir; ancak 2 yılda hastalığı olmayan birçok hasta muhtemelen kür olmuştur.
  • Düz kas tümörleri gibi daha yavaş büyüyen tümörler bu 2 yıllık zaman diliminden sonra nüks edebilir.
• Cerrahi çıkarmayı izleyerek özofagusun rutin görüntülemesi önerilir. Malign bir tümör tanı konulup çıkarılırsa, metastaz taraması için rutin yeniden evreleme de önemlidir.
  • Survey toraks ve servikal radyografi bu değişiklikleri izlemek için kolay bir yoldur.
  • Distal özofagus ve mide ile bağırsak yolunun geri kalanını değerlendirmek için abdominal ultrasonografi düşünülebilir. Abdominal ultrasonografi ayrıca metastaz için diğer abdominal organların (ör. mide, böbrekler, adrenal bezler) değerlendirilmesine olanak sağlar.
• Ek veteriner bakımı büyük ölçüde seçilen tedavi seyrine ve eşzamanlı komorbid hastalıklara (ör. özofajit, aspirasyon pnömonisi, megaözofagus) bağlıdır.

Korunma ve Aşılama

• Özofagus neoplazisinin önlenmesi zordur çünkü neden S lupi enfeksiyonu dışında bilinmemektedir.
• Moksidectin veya milbemisin oksim gibi aylık koruyucular S lupi'ye karşı etkilidir ve bu parazitin endemik olduğu bölgelerde düşünülebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Regurgitasyon, kilo kaybı ve aralıklı topallık ile başvuran, subtropikal bölgede yaşayan genç, iri ırk bir köpek

• Subtropikal bir bölgede yaşayan genç, iri ırk bir köpek regurgitasyon, yutma güçlüğü, kilo kaybı ve aralıklı topallık ile başvurur. Ekstremiteler distal uzun kemikler boyunca hafif şişmiş, ağrılı ve dokununca sıcaktır. Köpek aylık parazit koruyucusu almamaktadır. Sofra artıkları almaktadır.
• Tanı seçenekleri minimum veritabanı, toraks ve abdomen görüntülemesi ve fekal flotasyonu içerebilir. Minimum veritabanı köpeğin genel sağlığını değerlendirmek ve klinik belirtilere katkıda bulunan anormallikleri değerlendirmek için yapılır. Survey toraks radyografisi özofagus yabancı cismi varlığını dışlamak için çok önemlidir; çünkü bu tedavi ve prognozu kökten değiştirir. Yabancı cisim, striktür veya kitle gibi anormallikleri vurgulamak için kontrast özofagrafi de düşünülebilir. Kitle not edilirse kontrast ayrıca özofagustaki konumu ve kitlenin özelliklerini (ör. boyut, düzgün veya düzensiz yüzey) belirlemeye yardımcı olabilir. Mevcutsa özofagoskopi biyopsi potansiyeli ile kitlenin görselleştirilmesine olanak sağlar. Toraks BT'si tümörün yayılımı dahil kitlenin daha iyi görselleştirilmesini sağlar ve cerrahinin uygulanabilirliğini belirlemeye yardımcı olur; ancak bu daha önce belirtilen tanılarla da belirlenebilir. Coğrafi konum göz önüne alındığında Spirocerca lupi yumurtalarını aramak için fekal flotasyon önerilir; ancak daha yüksek duyarlılık nedeniyle PCR testi tercih edilir.
• Kan çalışması bulguları büyük olasılıkla özofagus tümöründen GI kanamayı düşündürebilir. Kronik hastalık anemisi ve prerenal azotemi de değerlendirmeler ve/veya katkıda bulunan faktörler olur. Toraks radyografisi radyoopak yabancı cisim göstermedi ve kaudal özofagus boyunca bir kitle gösterdi. Akciğerlerde gözlenen yumuşak doku nodülleri akciğerlere metastaz ile malign bir süreci ima eder. Hasta endoparaziter koruyucu almadığı için bu nodüller potansiyel olarak paraziter larval migrasyondan granülomatöz bir hastalık olabilir. Şişmiş, sıcak ve ağrılı ekstremiteler ile sekonder topallama tanımı muhtemelen hipertrofik osteopatiyi gösterir; bu en sık pulmoner metastaz ile not edilir, ancak akciğerlerdeki granülomatöz hastalık ve spirocerkoz ilişkili sarkom dahil diğer hastalıklarla da bildirilmiştir. Fekal flotasyon negatifti, ancak bir çalışmada parazitle enfekte çoğu köpekte negatif fekal sonuç olduğu için bu S lupi enfeksiyonunu dışlamaz. Bu olguda endoskopi yararlıydı çünkü özofagus mukozası erodeydi (GI kanamaya yol açarak) ve biyopsi yapılabilirdi. Tanı osteosarkomdu.
• Osteosarkom köpeklerde yaygın olarak akciğerlere metastaz yapar; bu nedenle pulmoner nodüllerin metastatik hastalığı temsil etmesi olasıydı. Osteosarkomdan pulmoner metastaz hipertrofik osteopatiye yol açan daha yaygın kanserlerden biridir. Sekonder hipertrofik osteopati ile metastatik osteosarkom çok kötü prognoz taşır ve tedavi edilebilir olması olası değildir.