Özofagus Striktürü

Önemli Başlıklar

• Özofagus striktürü, özofagus lümeninin fibröz skar dokusu ile daralmasıdır; bu skar dokusu en sık şiddetli özofajitin sonucu olarak oluşur.
• Genel anestezi sırasında gastroözofageal reflü, veteriner hastalarda özofajit ve özofagus striktürünün en sık nedenidir; ancak striktürler kronik kusma, özofagus yabancı cisimleri, ilaçların özofagus içinde tutulması ve özofagus cerrahisi sonrasında da oluşabilir.
  • Benzer şekilde prezente olabilen ancak mutlaka gerçek striktüre yol açmayan diğer özofagus stenozu veya obstrüksiyon nedenleri arasında neoplazi ve konjenital vasküler halka anomalileri yer alır.
• Regürjitasyon, disfaji ve piyalizm en sık klinik belirtilerdir ve tipik olarak tetikleyici olaydan ≈7 gün sonra gözlenir.
• Bu hastaların tanısal değerlendirilmesinde özofagus görüntülemesi kritik öneme sahiptir. Özofagoskopi geleneksel olarak kullanılır, çünkü aynı anestezi seansında striktürün tedavisine de olanak sağlar. Düz radyografi, baryum kontrastlı özofagografi veya video floroskopi gibi ek görüntüleme yöntemleri endike olabilir.
• Klinik belirtilerin yeterli kontrolü diyet modifikasyonu ile sağlanabilir; ancak klinik belirtileri olan hastaların çoğunluğu dilatasyon işlemleri (örn. balon dilatasyonu, buji dilatasyonu) gerektirir; bu işlemler hastaların ≈%60 ila %85'inde yeterli kontrol sağlayabilir.
• Tipik olarak birden fazla dilatasyon işlemi (medyan, 3-4,5) gerekir ve hastaların çoğunluğu uzun süreli diyet modifikasyonu gerektirir.
• Özofagus stentleme ve cerrahi yüksek komplikasyon oranı ile ilişkilidir ve dirençli veya izole olgulara saklanır. Gastrostomi tüpü yerleştirme dirençli olgular için başka bir seçenektir ve ciddi klinik bulguları olan veya kaşektik hastalarda tedavi planının bir parçası olarak düşünülmelidir.
• Özofajit için eşzamanlı medikal tedavi esastır ve striktür nüks riskinin azaltılmasına yardımcı olabilir. Yakın zamanda anestezi veya yabancı cisim gibi belirgin bir ön öyküsü olmayan hastalarda özofajit nedenlerine yönelik kapsamlı tanısal araştırma endikedir.
• Özofagus striktürleri kısa dönem morbidite ve mortalite açısından orta düzeyde risk taşır; çalışmalarda dilatasyon veya stentleme işlemleriyle ilişkili komplikasyonlar, aspirasyon pnömonisi veya hastalığın süregelen yetersiz kontrolü ile ilişkili ≈%7 ila %50 kısa dönem mortalite bildirilmiştir.
• Tedaviye olumlu yanıt gösteren hastalarda çalışmalarda bildirilen medyan sağkalım süresi 730 ila 2.746 gün arasındadır (aralık, 1-3.297 gün).

Geçmiş

Özofagusun Anatomisi ve Fizyolojisi

• Köpeklerde ve kedilerde özofagus aşağıdaki bileşenlerden oluşur:
  • Üst özofageal sfinkter
    • Gerçek anatomik sfinkter
    • Krikofaringeus ve tirofaringeus kasları ile krikoid kıkırdaktan oluşur
    • Her zaman kapalı kalır; yutma sırasında bolusun geçişine izin vermek için kısa süreli gevşeme olur
  • Gövde
    • Servikal, torasik ve abdominal özofagusu içerir
  • Alt özofageal sfinkter
    • Fizyolojik sfinkter
    • Yutulan gıda, sıvı ve tükürüğün özofagustan mideye geçmesine izin verirken gastrik sekresyonların özofagusa reflü olmasını engelleyen tek yönlü bir valf görevi görür
• İç mukozal tabaka, submukoza, muskularis ve en dıştaki adventisya tabakası ile çevrilidir.
• Mukozal tabaka, sıkı bağlantılarla bağlı ve bu koruyucu bariyeri güçlendiren çeşitli proteinler içeren sağlam çok katlı yassı epitel hücreleri içerir.
  • Midenin kolumnar mukozası asidik pH'ya ve pepsinin yüksek proteolitik aktivitesine kolayca dayanabilirken, özofagusun çok katlı yassı mukozası bu içeriğe maruz kaldığında kolayca hasar görür.
• Submukozal tabaka, diğer GI submukozal tabakalara benzer şekilde kan damarları, sinirler ve bağ dokusu içerir.
• Köpeklerde muskularis tabakası tamamen çizgili iskelet kasından oluşur. Kedilerde bu tabaka özofagusun proksimal üçte ikisinde çizgili iskelet kası, kalan distal üçte birinde ise düz kas içerir.
• Gastroözofageal reflü, günde birden fazla kez meydana gelen normal bir fizyolojik süreçtir; sağlıklı hastalarda özofageal yaralanmayı önlemek için çeşitli bariyerler bulunur.
• Özofagusun yaralanmaya karşı korunmak için 3 ana mukozal savunma mekanizması vardır:
  • Preepitel tabaka
    • Submukozal tabaka içindeki bezler ve tükürük bezleri tarafından salgılanan bikarbonat ve bikarbonat dışı tamponlar, müsin, epidermal büyüme faktörü, prostaglandin E2 ve transforme edici büyüme faktörü alfa
  • Epitel tabaka
    • Hidrojen iyonlarının reflüsünü azaltmak için çok katlı yassı epitel hücreleri arasındaki sıkı bağlantılar
    • Asit içeriğin bikarbonat, proteinler ve fosfat ile hücre içi tamponlanması
    • Hücre zarı iyon taşıyıcıları aracılığıyla hücre içi hidrojen iyonlarının uzaklaştırılması
  • Postepitel tabaka
    • Hücresel onarım mekanizmalarını destekleyen mukozal kan akımı
• Yaralanmaya karşı ek özofagus savunma mekanizmaları şunları içerir:
  • Alt özofagus sfinkterinin sürekli tonusu
  • Özofagus lümenindeki reflü ile uyarılan özofagus peristaltizmi
    • Primer peristaltizm, yutmanın orofaringeal evresi ve bolusun üst özofagus sfinkterinden geçişi ile uyarılır.
    • Sekonder peristaltizm, bolusun geçişine olanak sağlamak için özofagus gövdesinin gerilmesini izler.
  • Mide asidini nötralize etmek için yutma yoluyla bikarbonattan zengin tükürüğe sık maruziyet
• Özofagus mikrobiyomu, homeostaz ve sağlıkta rol oynayan konak mikrobiyal ekosisteminin az çalışılmış bir bileşenidir.
  • İnsanlarda özofagus mikrobiyomu tip I (başlıca gram-pozitif türler) veya tip II (gastroözofageal reflü ve Barrett özofagusu olan hastalarda başlıca gram-negatif türler) olarak sınıflandırılır.

Etiyolojiler

• Veteriner hastalarda özofagus striktürleri ağır özofajite sekonder olarak gelişir; mukozal inflamasyon ve hasar özofagusun submukoza ve muskularis katmanlarına kadar derinleşir.
• Özofajit kimyasal, termal, travmatik ve enfeksiyöz ajanlarla oluşabilir.
  • Anestezi veya sedasyon sırasında gastroözofageal reflü, köpek ve kedilerde özofajit ve özofagus striktürünün en sık bildirilen nedenidir.
    • Anestezi veya sedasyon sırasında gastroözofageal reflünün en olası nedeni alt özofagus sfinkter tonusunda geçici azalmadır.
      • Antikolinerjikler, asepromazin, opioidler, benzodiazepinler, tiyopental, propofol ve inhalasyon anestezikleri dahil olmak üzere çeşitli ilaçların alt özofagus sfinkter tonusunu azalttığı gösterilmiştir.
    • Özofageal pH monitörizasyonu kedilerin ≈%33'ünün ve köpeklerin %55'ine kadarının anestezi sırasında gastroözofageal reflü olayları gösterdiğini ortaya koysa da, bu hastaların yalnızca bir kısmında sonradan özofajit ve/veya striktür gelişir. Bu nedenle diğer faktörlerin (örn. reflü materyalinin pH'sı ve içeriği, reflü materyalinin özofagusla temas süresi) özofajitin gelişimi ve şiddetinde potansiyel olarak rol oynadığı düşünülmektedir.
    • Anesteziyle ilişkili gastroözofageal reflü, özofajit ve/veya özofagus striktürü riskini veya sıklığını artırabilecek faktörler şunlardır:
      • Başlatıcı anestezi olayı sırasında regurgitasyon
        • Bir çalışmada anestezi sonrası özofageal disfonksiyon gösteren köpeklerin %46'sında görülmüştür
      • İntra-abdominal cerrahi
      • İleri yaş
      • Büyük ırk, derin göğüslü köpekler
      • Uzamış preoperatif açlık
      • Gebeliğin ikinci yarısındaki köpekler
      • Trendelenburg pozisyonunda pnömoperitoneum oluşturulan laparoskopik cerrahi
    • Genel anestezi sonrası özofagus striktürü olan hastalarda histolojik inceleme, özofagus kasına değişken derecede uzanan ödematöz granülasyon dokusu ve intramural fibrozis ile birlikte özofageal ülserasyon göstermiştir.
  • Kronik kusma da özofajit ve striktüre yol açabilir.
    • Kronik kusma, özofagus mukozasının gastrik aside kronik, tekrarlayan maruziyetine neden olabilir; bu da özofajite yol açabilir.
  • Özofageal yabancı cisimler özofagusta takılarak (mekanik hasar) doğrudan mukozal hasara veya yabancı cismin proksimalinde biriken materyalin çürümesi yoluyla kimyasal hasara neden olabilir.
    • Bir retrospektif çalışmada, özofageal yabancı cisimli köpeklerin %40'ında ülserasyon ve nekrozla birlikte ağır özofajit endoskopik olarak saptanmış, olguların %38'inde hafif-orta özofajit izlenmiştir.
    • Terrier ırkları, özellikle West Highland white terrier'ler, özofageal yabancı cisim çalışmalarında orantısız olarak fazla temsil edilmiştir.
    • Çoğu çalışma, özofageal yabancı cisim tedavisini takiben hastalarda ≈%25 oranında özofagus striktürü oluştuğunu bildirmektedir (bildirimler %2-%30 arasında değişse de); bunların çoğunluğu endoskopik olarak tedavi edilmektedir.
      • Striktür oluşumu riski, yabancı cisim materyali veya özofajit derecesinin subjektif değerlendirmesiyle ilişkili görünmemektedir ancak büyük ölçüde temasın kapsamıyla, özellikle özofagusun sirkümferansiyel hasarıyla ilişkili olabilir ve herhangi bir özofagus yabancı cisminin olası bir sonucu olarak değerlendirilmelidir.
    • Köpeklerde özofagus ve gastrik yabancı cisimlerle ilgili bir çalışmada kemik yabancı cisimler, <10 kg vücut ağırlığı ve yabancı cismin >3 gün bulunması genel komplikasyonlar için anlamlı risk faktörleriydi.
  • Özofagusta kalan ilaçlar özofajit ve striktüre yol açabilir.
    • Bu özellikle kedilerde bir sorundur; kedilerde kuru kapsül veya tabletlerin, su bolusüyle verilen kapsül veya tabletlere kıyasla özofagusta uzun süreli tutulma sürelerine sahip olduğu gösterilmiştir.
    • Tetrasiklinler (özellikle doxycycline) ve clindamycin kedilerde özofagus striktürü gelişimiyle ilişkilendirilmiştir.
      • Anekdotal olarak, doxycycline hyclate ve hydrochloride formülasyonlarının doxycycline monohydrate formülasyonlarına göre özofagus irritasyonuna daha fazla yol açtığı düşünülmektedir, insanlarda kanıtlandığı üzere, ancak bu kedilerde doğrudan çalışılmamıştır.
    • İnsanlarda ilaç kaynaklı özofajitte sıklıkla suçlanan diğer ilaçlar arasında NSAID'ler, bisfosfonatlar, potasyum klorür, ferroz sülfat ve çeşitli kemoterapötik ajanlar yer alır.
  • Herniler (örn. hiatal herni, pleuroperitoneal herni) de gastroözofageal reflüye ve böylece özofajit veya striktüre yatkınlık yaratabilir.
  • Kostik madde yutulması insanlarda, özellikle çocuklarda, özofajit ve striktürlerin yaygın bir nedenidir ve striktürü olan veteriner hastalarda olası bir etiyolojiyi temsil eder.
  • Özofagus cerrahisi sonraki striktür oluşumuna yol açabilir.
• Özofagus neoplazisi veteriner hastalarda striktürün nadir bir nedenidir; insanlarda ise striktürler neoplazinin kendisinden veya endoskopik submukozal diseksiyon gibi yaygın tedavilerin komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir.
  • Kedilerde primer özofagus skuamöz hücreli karsinomu ve agresif pulmoner karsinomun lokal özofagus invazyonu sonucu özofagus striktürleri bildirilmiştir.
  • Özofagus neoplazileri, striktürü olan hastalardakine benzer klinik belirtilerle özofagus obstrüksiyonuna yol açabilir. Veteriner hastalarda bildirilen en yaygın özofagus tümör tipleri skuamöz hücreli karsinom, leiomyosarkom, fibrosarkom ve osteosarkomun yanı sıra endemik bölgelerde Spirocerca lupi enfeksiyonuna sekonder sarkomları içerir.
• Veteriner hastalarda bildirilen diğer nadir striktür nedenleri şunlardır:
  • Konjenital özofagus stenozu/fibromüsküler hipertrofi
  • Özofagus beslenme tüpü yerleştirilmesi
  • Eozinofilik özofajit
  • Bir kedide benign kaburga osteomu
  • Hymenoptera spp maruziyeti sonrası anafilaktik şokla ilişkili kusma ve regurgitasyona bağlı özofajit

Patofizyoloji

• Şiddetli özofajit olgularında inflamasyon ve hasar özofagusun submukoza ve müskülaris katmanlarına uzanır.
  • Fibröz bağ dokusu oluşumu inflamasyondan iyileşmenin normal sürecinin bir parçasıdır; ancak bazı hastalarda bu, özofagus lümeninin daralmasına (striktür) yol açan dairesel bir skar dokusu bandı oluşturabilir.
• Özofajit bir kez ortaya çıktığında, hasarı artıran şu sekel gelişebilir:
  • Özofajitle ilişkili inflamasyon alt özofagus tonusunu azaltabilir ve kendini sürdüren bir döngüde daha fazla gastroözofageal reflüye yatkınlık oluşturabilir.
  • Özofajit azalmış özofagus motilitesine yol açabilir; bu da tahriş edici maddelerin özofagus mukozasıyla uzun süreli temasını sağlayarak özofagus inflamasyonuna daha fazla katkıda bulunabilir.
• Striktürler özofagusun herhangi bir lokalizasyonunda oluşabilir.
  • Striktür lokalizasyonu tipik olarak servikal (üst üçte bir), “orta özofageal” veya kalp tabanının kranialinde (orta üçte bir) ya da “distal” veya kalp tabanının distalinde (alt üçte bir) olarak tanımlanır.
  • Distal özofagus striktürleri çoğu retrospektif çalışmada en sık bildirilmiştir; ancak tümünde değil.
  • Genel olarak, gastroözofageal reflüyle ilişkili striktürlerin (özellikle genel anesteziyle ilişkili olanların) çoğunlukla özofagusun orta ve distal üçte birlik kısımlarında oluştuğu düşünülür. Bu bazı çalışmalarda gösterilmiştir; ancak diğerleri genel anestezi sonrası servikal özofagus striktürlerini göstermiştir.
• Bir hastada birden fazla striktür oluşabilir.
  • Hastaların çoğunda tek bir striktür vardır; ancak birden fazla striktür (aralık, 1-3) oluşabilir.
• Özofagus lümeninde değişken daralma oluşur; bu, ingesta geçişini engelleyerek regurgitasyon ve yetersiz beslenme klinik belirtilerine yol açabilir. Daralmanın derecesi ile aktif özofajitin varlığı veya yokluğu klinik belirtilerin şiddetini büyük olasılıkla belirler.
  • Çoğu çalışma başlangıç striktür lümen çapını ≈4 ila 5 mm (aralık, 1-18 mm) olarak bildirir.
  • Aktif özofajit bulgusu özofagus striktürü olan hastaların %15 ila %65'inde bildirilmiştir.

Epidemiyoloji

• Özofagus pH monitorizasyonu, kedilerin ≈%33'ünün ve köpeklerin %55'ine kadarının anestezi sırasında gastroözofageal reflü olayları gösterdiğini ortaya koymuştur; ancak bu hastaların yalnızca bir kısmında sonradan özofajit ve/veya striktür gelişir.
  • Bir çalışma, anestezi sonrası özofajit ve özofagus striktürü insidansını köpeklerdeki tüm cerrahi olguların %0,07'si olarak tahmin etmiştir.
• Bir sevk merkezine başvuran kedilerin ≈%1'inde özofagus hastalığı tanısı konmuş ve özofagus hastalığı olan kedilerin %18'inde edinsel özofagus striktürleri saptanmıştır (sevk merkezine başvuran tüm kedilerin %0,2'si).

Klinik Değerlendirme

• Klinik değerlendirme, hastalığı özofagusa lokalize eden klinik belirtileri diğer GI hastalık belirtilerinden ayırmaya odaklanmalıdır; bazı hastalarda önemli örtüşme olabilir. Regurgitasyon özofagus hastalığının karakteristik bir bulgusudur ve kusmadan ayırt edilmelidir; ancak bazı hastalar, özellikle GI durumlara sekonder özofagus hastalığı olanlar, hem kusma hem regurgitasyon gösterebilir. Özofagus striktüründen şüpheleniliyorsa, yatkınlaştırıcı nedenlere (örn. yakın zamanda genel anestezi veya sedasyon, kusma, özofagus yabancı cismi, ilaç uygulaması) ilişkin sorgulama esastır.
• Dikkat edilmelidir ki, fizik muayene bazı hastalarda dikkat çekici bulgu göstermeyebilir ve hastalar değerlendirme sırasında klinik belirti göstermeyebilir. Pet sahibi tarafından sağlanan videolar, özellikle gerçek kusmanın regurgitasyondan ayırt edilmesi gereken olgularda açıklık getirebilir.

Sinyalman

• Özofagus striktürü olan veteriner hastalar üzerinde yapılan daha geniş çalışmalarda bildirilen medyan yaş ≈3 ila 6 yıl arasındadır; ancak striktürler her yaşta ortaya çıkabilir ve geniş yaş aralıkları bildirilmiştir (<6 ay-15 yıl). Bazı çalışmalar, tanıda ortalama veya medyan yaşın kedilerde biraz daha düşük olduğunu bulmuştur (≈2,5 yıl).
• Bazı çalışmalar, özellikle köpeklerde, dişi yatkınlığı öne sürmüştür; ancak bu diğer çalışmalarda bulunmamıştır ve muhtemelen ovariohisterektominin sıklıkla anesteziyle ilişkili özofagus striktürleriyle ilişkilendirilen en yaygın karın içi cerrahi işlem olması gerçeğini yansıtır.
• Domestic shorthair kediler, özofagus striktürlerinin çoğu retrospektif çalışmasında bildirilen en yaygın kedi ırkıdır. Bazı çalışmalarda birden fazla kez bildirilen köpek ırkları arasında toy poodle'lar, West Highland white terrier'lar, French bulldog'lar, Boston terrier'lar, Yorkshire terrier'lar, chihuahua'lar, chow chow'lar, Labrador retriever'lar ve Brittany spaniel'lar yer alır.
• Terrier ırkları, özellikle West Highland white terrier'lar, özofagus yabancı cisimleri çalışmalarında fazla temsil edilmiş olarak gösterilmiştir; bunlar özofagus striktürü gelişimi için bir risk faktörüdür.

Anamnez

• Aşağıdaki olaylar özofagus striktürünün yaygın nedenleridir ve anamnez alınırken vurgulanmalıdır:
  • Yakın zamanda genel anestezi veya sedasyon
  • Yakın zamanda veya kronik kusma
  • Yakın zamanda ilaç uygulaması, özellikle doksisiklin veya klindamisin gibi ilaçlar
  • Özofagus yabancı cismi için yakın zamanda tedavi ve/veya yabancı cisim yutma öyküsü
• Birçok hasta kusma değerlendirmesi için getirilir. Özofagus striktürü olan hastalarda hem kusma hem regurgitasyon bildirilmiş olsa da, regurgitasyon hastalığı özofagusa lokalize etmek için daha sık kullanılan bir klinik bulgudur. Bu nedenle kusmayı regurgitasyondan ayırt etmek önemlidir.
  • Kusma genellikle huzursuzluk, hipersalivasyon, dudak yalama ve öğürme gibi klinik bulguların öncesinde geldiği aktif bir süreç olarak tanımlanır; sıklıkla görünür bir “abdominal press” not edilir.
  • Regurgitasyon, kusmada görülen tipik öncü bulgular, “windup” veya “abdominal press” olmaksızın pasif bir süreç olarak tanımlanır. Hasta sıklıkla geğiriyor ve sıvı veya gıda çıkarıyor gibi görünür. Bazı hastalar, özellikle gastroözofageal reflü hastalığı öyküsü olanlar, regurgitasyonla ilişkili dudak yalama gösterebilir.
  • Yeme ile ilişki zamanı veya materyalin görünümü, kusmayı regurgitasyondan güvenilir biçimde ayırt etmek için kullanılamaz.
• Özofagus striktürü olan hastalarda yemeye isteksizlik bildirilebilir.

Klinik Bulgular

• Özofagus striktürü olan hastalarda yapılan retrospektif çalışmalar, klinik bulguların tipik olarak başlatıcı hasardan ≈7 gün sonra geliştiğini bildirmiştir (aralık, 2-21 gün).
  • Özofajit ile görülen klinik bulgular, özofagus striktürü ile görülenlere çoğu zaman oldukça benzer veya aynıdır. Anestezi veya diğer hasarlardan sonraki günler içinde gelişen bulgular, strikturden ziyade özofajite bağlı olma olasılığı daha yüksektir.
• Başvuru öncesi klinik bulguların medyan süresi tipik olarak ≈2 ila 4 haftadır (aralık, 1-25 hafta).
  • Kesin tanı ve tedavideki bu gecikme, bu hastalarda striktür oluşumunun tam olarak ne zaman meydana geldiğini belirlemeyi güçleştirir.
• Özofagus striktürü olan veteriner hastalarda bildirilen klinik bulgular şunlardır:
  • Regürjitasyon
    • En yaygın klinik bulgu olup, birden fazla çalışmada hastaların %100'ünde bildirilmiştir
  • Disfaji
    • Bazı çalışmalarda hastaların %63'üne kadarında bildirilmiştir
    • Bir çalışmada, klinik bulgulara dayalı olarak hastaların tedavi öncesi ve sonrası nesnel karşılaştırılmasına olanak tanımak için modifiye disfaji skoru kullanılmıştır ve klinikte hastaları skorlamak için benzer şekilde yararlı olabilir.
      • Normal diyeti disfaji olmadan yiyebilen hayvanlara 0 skoru verilir.
      • Bazı katı gıdaları (kroket veya konserve mama) yutabilen hayvanlara 1 skoru verilir.
      • Yalnızca yarı katı gıdaları (lapa) yutabilen hayvanlara 2 skoru verilir.
      • Yalnızca sıvıları yutabilen hayvanlara 3 skoru verilir.
      • Tükürük dahil hiçbir şeyi yutamayan hayvanlara 4 skoru verilir (tam disfaji).
  • Ptiyalizm/hipersalivasyon
  • Yeme ile ilişkili öğürme
  • Kusma
  • Anoreksi veya hiporeksi
  • Kilo kaybı
  • Özofagodini
  • Tekrarlayan veya abartılı yutkunma
  • Daha az yaygın: ishal, piyreksi, hematemez, gastrik dilatasyon
  • Öksürük veya dispne
    • Aspirasyon pnömonisi olan hastalarda öksürük veya dispne bildirilebilir; ancak pnömoninin radyografik kanıtı olmayan hastalarda da öksürük gözlenebilir.
    • Sürekli öksürük (“boğaz temizleme”) birikmiş sıvıyı farenksten temizlemeye çalışan hastalarda veya reflü sonucunda gözlenebilir; insanlarda, reflünün özofagus-bronşiyal refleksi uyararak öksürüğü tetiklediği gösterilmiştir.

Fizik Muayene Bulguları

• Yukarıda tanımlanan klinik belirtiler fizik muayenede de gözlenebilir; bunlara ptyalism , sık yutkunma veya öğürme ve retching gibi özofageal rahatsızlığın diğer nedenleri dahildir .
• Özofagusta sıkışmış materyalin bozunması nedeniyle ağız kokusu (halitozis) gözlenebilir.
• Dehidrasyon ve zayıf vücut kondisyonundan kaşeksiye varan durumlar gözlenebilir.
• Altta yatan GI hastalığı olan (örn. kronik kusma) hastalarda abdominal palpasyonda rahatsızlık belirtileri görülebilir veya GI sistemin palpasyonunda anormallikler (örn. kalınlaşmış bağırsak halkaları) bulunabilir.
• Aspirasyon pnömonisi olan hastalarda ateş olabilir ve artmış solunum hızı ve/veya çabası, oskültasyonda ral veya hırıltı gibi anormallikler ve/veya öksürük görülebilir. Ancak bu klinik özelliklerin yokluğu aspirasyon pnömonisini dışlamaz.
• Fizik muayene birçok hastada normal olabilir (bir çalışmada hastaların >%50'si).

Tanısal Yaklaşım

• Klinik belirtileri özofagus hastalığını düşündüren hastalarda görüntüleme tanısal araştırmada çok önemlidir. Düz toraks radyografisi makul bir ilk adımdır; çünkü özofagus yabancı cisimlerinin dışlanmasına olanak tanır ve anestezi ile ileri tanı için sonuçları olabilecek aspirasyon pnömonisi bulgularının değerlendirilmesini sağlar. Özofagusun sonraki endoskopik değerlendirmesi (yani özofagoskopi) ve kontrast radyografi (örn. baryum özofagram) tamamlayıcı görüntüleme işlemleri olarak görülebilir ve şüpheli striktürü olan hastalarda her ikisi de düşünülebilir. Özofagoskopi, özofagus mukozasının en kapsamlı değerlendirilmesine ve aynı anestezi seansında tedaviye (örn. balon dilatasyonu) olanak tanısa da, endoskop striktürden geçirilemezse özofagus ve/veya üst GI sistemin tam değerlendirilmesi sınırlı olabilir. Bu gibi durumlarda baryum özofagram, özofagus striktürlerinin sayısını, yerini ve uzunluğunu belirlemeye yardımcı olabilir. Bu tanısal ve terapötik işlemlerin bazıları genel anestezi gerektirdiğinden, en azından preanestezik laboratuvar değerlendirmesi yapılmalıdır.

Önerilen tanısal incelemeler:

• Preanestezik laboratuvar değerlendirmesi
• Servikal ve torasik radyografi
  • ± Baryum-kontrast özofagram
• Özofagoskopi

Düşünülen tanısal yöntemler:

• Videofloroskopi
• Abdominal görüntüleme (radyografi veya ultrasonografi)
• Tam üst GI endoskopi
• Anestezi Öncesi Laboratuvar Değerlendirmesi
• İdeal olarak, anestezi öncesinde minimum bir veri tabanı (yani CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi) yapılmalıdır; özellikle letarji, anoreksi, kusma veya regurgitasyon ve dehidratasyon gibi sistemik hastalık belirtileri gösteren her hastada.
  • Tam bir minimum veri tabanı, tanısal ve terapötik prosedürler için genel anestezi öncesinde düzeltilmesi gereken dehidratasyon bulgularının (yani prerenal azotemi, hemokonsantrasyon kanıtı [ör. artmış total protein veya hematokrit]) değerlendirilmesini kolaylaştırır.
  • Minimum bir veri tabanı ayrıca kusma veya regurgitasyon, anoreksi, renal azotemi ve yükselmiş karaciğer enzimleri gibi başvuru belirtilerine katkıda bulunabilecek diğer hastalık bulgularını da tarar.
• Kısaltılmış anestezi öncesi laboratuvar testleri (yani paket hücre hacmi/total solidler, BUN, kreatinin ve ALT veya benzerini içeren “mini” paneller) başka açılardan sistemik olarak sağlıklı hastalarda veya maddi kısıtlılık durumlarında düşünülebilir.
• Özofagus Görüntüleme
• Özofagus görüntüleme seçenekleri arasında düz radyografi, baryum kontrastlı radyografi (yani baryum özofagogram), özofagoskopi ve videofloroskopi yer alır.
• CT veya MRI gibi ileri görüntüleme yöntemleri özofagus striktürlerinin tanısı için genellikle gerekli değildir; ancak tanı belirsiz kalırsa veya neoplazi ya da vasküler anomalileri dışlamak için ileri değerlendirme gerekirse düşünülebilir (bkz. Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler).
• Düz Radyografi
• Özofagusun hem servikal hem torasik kısımlarını içeren düz toraks ve servikal radyografiler, özofagus hastalığına atfedilebilir klinik belirtileri olan hastalarda başlangıç yaklaşımının parçası olmalıdır; özellikle özofagus yabancı cisimleri gibi diğer regurgitasyon nedenlerini dışlamak için.
  • Radyografi, özellikle radyopak yabancı cisimler için yabancı cisim sıkışmasının kesin veya şüpheli tanımlanmasında yüksek duyarlılığa sahiptir (<%90-%100).
    • Yaygın radyografik bulgular arasında belirgin yabancı madde, yabancı cisimle kontrast oluşturan özofagus içi gaz ve tıkanıklığın oral tarafında özofagus dilatasyonu yer alır.
      • Bununla birlikte, görünür yabancı maddenin yokluğu özofagus yabancı cismini dışlamaz; ayrıca intraluminal kitle etkisi de yabancı madde için patognomonik değildir.
• Radyografiler ayrıca sıvı veya hava ile özofagusun segmental veya genel dilatasyonunu içerebilen özofagus hastalığı bulguları açısından da değerlendirilmelidir.
  • Not edilmelidir ki, bu bulgular striktürleri yabancı cisim veya özofajit dahil diğer özofagus durumlarından ayırt etmez.
• Özofajit veya striktürü olan bazı hastalarda düz radyografilerde minimal anormallik görülebilir veya hiç anormallik belirgin olmayabilir.
• Toraks radyografileri ayrıca aspirasyon pnömonisini düşündüren pulmoner parankim anormallikleri açısından da değerlendirilmelidir.
  • Bir çalışmada, özofagus striktürü olan hastaların %25'inde düz radyografilerde bronkopnömoni ile uyumlu bulgular kaydedilmiştir.
  • Aspirasyon pnömonisi, genellikle sağ orta akciğer lobunda alveolar patern ile düşündürülür.
• Özofagus perforasyonu endişesi varsa endoskopi veya dilatasyon işlemlerinden sonra toraks radyografisi tekrarlanmalıdır.
  • Özofagus perforasyonunu düşündüren bulgular plevral efüzyon, pnömomediastinum ve pnömotoraksı içerebilir.
• Baryum Kontrastlı Özofagogram
• Baryum kontrastlı özofagogram, özofagus striktürlerinin sayısını, yerleşimini ve uzunluğunu doğru şekilde belirlemek için en iyi yöntem olarak kabul edilir.
  • Özellikle endoskopun en proksimal striktürden geçememesi nedeniyle daha distal özofagusun değerlendirilmesinin engellendiği durumlarda, çoklu striktürlerin saptanmasında avantajlıdır.
• Kontrast ayrıca striktürün mural, ekstramural veya lüminal olup olmadığının belirlenmesine yardımcı olabilir.
• Edinsel özofagus striktürü olan hastalarda bulgular şunları içerir (Şekil 1):
  • Lateral ve ventrodorsal projeksiyonlarda özofagus lümeninin sirkümferansiyel daralmasını gösteren, kontrast madde ile sınırları çizilmiş düzgün kenarlı mukozal yüzeyler
    • Neoplastik infiltrasyon veya inflamasyona bağlı şiddetli ülserasyon ile düzensiz mukozal yüzey görülebilir.
  • Segmental özofageal dilatasyona ve kontrast birikimine yol açan anormal özofageal kontrast geçişi
  • Bu bulgular tipik olarak striktürü olan hastaların %71 ila %100'ünde gözlenir.
    • Ancak bir çalışmada, radyografik olarak belirlenen fonksiyonel özofagus daralmasının uzunluğu, cerrahi veya nekropside gözlenen fiziksel stenozun boyutuyla her zaman uyumlu değildi.
• Şekil 1 Regürjitasyon bulguları olan bir hastadan alınan baryum-gıda özofagogram görüntüsü, torasik girişte lüminal daralma ile servikal özofagus dilatasyonunu göstermektedir (ok). Clinician's Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır
• Baryum kontrastlı özofagogram prosedürü
  • Düz survey radyografiler alın.
  • Hastayı sağ lateral yatış pozisyonunda sabitleyin.
  • %60 ağırlık/hacim önceden formüle edilmiş baryum sülfat süspansiyonunu şırınga ile uygulayın.
    • Erişkin kedi: 5-7 mL
      • Genç kediler veya yavru kediler için daha küçük hacimleri (yani 3-5 mL) değerlendirin.
    • Küçük-orta boy köpek: 15 mL
    • Büyük köpek: 20-30 mL
  • Uygulamadan hemen sonra boyun ve toraksın lateral radyografilerini ve toraksın ventrodorsal radyografisini alın.
    • Sağ ve sol oblik ventrodorsal toraks radyografileri de önerilir.
  • Kontrast miktarı yetersizse işlemin tekrarlanması düşünülmelidir.
  • Obstrüksiyon sıvı baryum kullanımıyla görüntülenemezse veya öyküde sıvı gıdayı tolere edebilen ancak katı gıdayı tolere edemeyen bir hastada, baryumlu yemek özofagogramı yapılabilir.
    • Baryum sülfat ile karıştırılmış gıda verin.
      • Kedi: 10 mL baryum sülfat süspansiyonu ile karıştırılmış ½ fincan kuru mama veya yumuşak gıda
      • Köpek: 20 mL baryum sülfat süspansiyonu ile karıştırılmış 1 fincan kuru mama
    • Yukarıda tanımlanan aynı radyografi sırasını uygulayın.
• Bu işlem dikkatle ve yalnızca tanı için gerekli görüldüğü seçilmiş hastalarda yapılmalıdır.
  • Baryum kontrast aspirasyonu işlemin bir riskidir.
    • Küçük miktarda sıvı baryum aspirasyonu genellikle önemsizdir ve öksürük veya hava yollarındaki siliyer etkiyle temizlenebilir, ancak baryum pastası aspire edilirse hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Baryum aspirasyonunun ek komplikasyonları pnömoni ve granülom oluşumunu içerebilir.
    • Regürjitasyon gösteren hastalarda baryum aspirasyonu riski artmış olabilir.
    • Özofagogram yalnızca uyanık (yani sedasyon uygulanmamış), tetikte ve mental olarak uygun hastalarda yapılmalıdır.
      • Sedatifler yutma ve özofagus motilitesini etkileyebilir.
  • Özofagus perforasyonu şüphesinde baryum uygulanması kontrendikedir.
    • Özofagus perforasyonu varsa, baryum sızıntısı mediastinite ve şiddetli granülomatöz yabancı cisim reaksiyonuna yol açabilir.
    • Bu olgularda iyotlu kontrast özofagogram tercih edilir.
      • İyonik olmayan iyotlu kontrast maddeler (örn. iohexol, iopamidol) kullanılmalıdır, çünkü iyonik kontrast maddeler aspire edilirse pulmoner ödeme neden olabilir.
      • Hasta lateral yatışta sabitlenmeli ve kontrast madde uygulanmalıdır.
        • Kedi: iyonik olmayan iyotlu kontrast madde ve suyun 50:50 karışımından 5-10 mL
        • Köpek: iyonik olmayan iyotlu kontrast madde ve suyun 50:50 karışımından 10-15 mL
      • Baryum-kontrast özofagogram için yukarıda tanımlanan aynı radyografi sırası elde edilmelidir.
  • Sonraki 24 saat içinde özofagoskopi planlanan hastalara baryum uygulanmamalıdır.
    • Baryum özofagus mukozasını kaplar ve lezyonların endoskopik görüntülenmesini bozar.
    • İnsan hekimliğinde standart uygulama, baryum yutma işlemlerinden sonra üst GI endoskopisi yapmak için 3 ila 5 gün beklemektir. Veteriner hekimlikte en az 24 saatlik bir bekleme süresi önerilir.
      • Baryum uygulamasından <24 saat sonra özofagoskopi gerekli görülürse, rezidüel baryumu uzaklaştırmak için özofagus ve mide su ile yıkanabilir. Materyali uzaklaştırmak için endoskopik emme yerine harici emme kullanılmalıdır; çünkü baryum endoskopik emme odasını tıkayabilir veya hasar verebilir.
    • Sonrasında endoskopi planlanan hastalarda bunun yerine iyotlu kontrast özofagram kullanılabilir.
    • Alternatif olarak önce endoskopi yapılabilir ve striktüre bölgeden skopu geçirme yetersizliği nedeniyle özofagusun tam değerlendirmesi engellenirse, hasta tamamen uyanık ve anesteziden toparlandıktan sonra kontrast özofagram yapılabilir.
• Özofagoskopi
• Özofagoskopi özofagus mukozasının incelenmesine olanak sağlar ve özofajit tanısında en duyarlı tekniktir.
• Endoskopi, altta yatan GI hastalığı şüphesi olan hastalarda üst GI traktusun değerlendirilmesi ve biyopsisi için de kullanılabilir (yani mide ve proksimal duodenumu da değerlendiren üst GI endoskopisi).
  • Özofagus striktürü oluşumuna altta yatan katkıda bulunduğu şüphelenilen kronik GI belirtileri (örn. kusma, gastroözofageal reflü) olan hastalarda biyopsilerle tam üst GI endoskopisi yapılmalıdır.
• Endoskopinin ek bir avantajı, özofagus striktürlerinin tedavisinin (örn. endoskopik balon dilatasyonu) aynı anestezi seansında yapılabilmesidir.
• Striktürler bazı hastalarda endoskopun geçişini ve özofagus ve/veya üst GI traktusun tam değerlendirmesini engelleyebilir.
  • Bu durum striktür uzunluğunun değerlendirilmesini ve birden fazla striktürün saptanmasını sınırlar. Bu nedenle bazıları bu hastaların tam değerlendirmesi için hem kontrast özofagram hem de endoskopiyi savunur.
    • Baryum uygulaması özofagus mukozasının endoskopik değerlendirmesini engelleyebilir; endoskopi işlemleri baryum uygulamasından en az 24 saat sonra yapılmalıdır. İnsan hastalarında özofagoskopi öncesi baryum yutma işlemlerinden sonra yaygın olarak 3 ila 5 günlük bir gecikme uygulanır.
      • Baryum özofagramından <24 saat sonra özofagoskopi yapılması gerekiyorsa, özofagus ve midenin su ile lavajı gerekebilir. Baryum emme kanalını tıkayabileceğinden veya hasar verebileceğinden, endoskopun emme kanalı yerine harici emme kullanılmalıdır.
    • Benzer şekilde, diğer mukoza kaplayıcı ajanlar (örn. sucralfate) ideal olarak endoskopi işlemlerinden en az 12 ila 24 saat önce kesilmelidir.
• Endoskopik olarak striktür sıklıkla özofagus lümenini daraltan ve hava şişirmesine yanıt olarak genişlemeyen soluk bir fibröz doku halkası olarak görünür. Anüler striktürler en yaygındır, ancak tanımlanan diğer morfolojiler arasında muköz dal, semilunar, kıvrımlı ve tübüler yer alır (Şekil 2).
  • Hafif striktürlerin saptanması zor olabilir, özellikle striktür çapının endoskop çapından çok daha büyük olabildiği büyük ırk köpeklerde.
• Özofagus striktürlerinin çapı, striktür çapının endoskop ucu, bilinen çaplı Foley kateterler veya endoskopik biyopsi forsepsleri ile karşılaştırılması yoluyla radyografiden daha doğru şekilde endoskopi ile tahmin edilebilir.
  • Çoğu çalışma, köpek ve kedilerde striktür lümeninin başlangıç çapını ≈4 ila 5 mm olarak bildirir (aralık, 1-18 mm).
• Endoskopi, özofagus striktürü olan hastaların %15 ila %65'inde bildirilen aktif özofajit bulgularını değerlendirmek için kullanılabilir.
  • Hafif özofajit tipik olarak mukoza kıvrımlarının üzerinde doğrusal çizgiler halinde düzenlenmiş mukozal hiperemi veya lokalize yuvarlak hiperemik alanlarla karakterizedir.
  • Daha şiddetli olgular artmış mukozal frajilite ile kolay kanama ve erozyonlar veya ülserlerle karakterize olabilir.
  • Kronik özofajit, hiperemik olmayan mukoza ile çevrili çok sayıda küçük çıkıntılarla (özellikle kedilerde) veya granüler görünümde beyazımsı soluk ve kalınlaşmış mukoza ile karakterize olabilir. Özofagus distensibilitesinde azalma da gözlenebilir.
  • Bir çalışmada özofajitin, daha sonra tekrarlayan balon dilatasyon ihtiyacıyla (medyan, 4) ilişkili olduğu bulunmuştur; benzer bir ilişki diğer çalışmalarda saptanmamıştır.
• Mukoza fibrozu özofajitle sıklıkla görülür; olguların %32'sine kadar bildirilmiştir ve fibröz bantlar ile fibröz nodülleri içerir.
• Özofagus divertikülleri de endoskopik olarak gözlenebilir.
  • Divertiküller, özofagus duvarı içinde görülebilen keseciklerdir. Edinsel olgularda, duvarın incelmiş bir kısmının dışarı doğru bombeleşmesi sonucu oluşurlar. Kronik tıkanıklığa ikincil olarak oluşan bu pulsiyon divertikülleri en sık kalp ile diyafram arasında yerleşir.
• Şekil 2 İnsüflasyona yanıt vermeyen özofagus lümen daralması gösteren bir özofagus striktürünün endoskopik görünümü
• Video Floroskopi
• Kontrastlı video floroskopi (yani yutma çalışması), özofagus striktürü şüphesi olan hastalarda statik baryum-kontrast özofagramına alternatif olabilir.
• Video floroskopi, disfajinin tanısal incelenmesinde en yararlıdır; çünkü yutmanın her bir fazının gerçek zamanlı değerlendirilmesine olanak tanır. Yutma sırasındaki dinamik kayıtlar, statik görüntülerde kaçırılabilecek ince anormalliklerin saptanmasını sağlar. Video floroskopi genellikle özofagus striktürlerinin tanısı için gerekli değildir; bu amaç için statik kontrast radyografiler yeterlidir. Ancak altta yatan tanının belirsiz olduğu disfajik hastalarda (yani öykü veya radyografi striktür veya yabancı cisim lehine güçlü biçimde düşündürmüyorsa), video floroskopi ile daha küresel bir değerlendirme akıllıca olabilir.
• İşlem, sıvı baryum, baryuma batırılmış mama veya su ile 50:50 seyreltilmiş non-iyonik iyotlu kontrast ajanların 5-10 mL boluslarının şırınga ile verilmesini içerir. Hasta sağ lateral yatışta tutulur veya ayakta kalmasına olanak tanıyan özel pozisyonlama cihazları kullanılır. Videolar her bolusu mideye kadar izleyerek elde edilir; tipik olarak en az 3 yutma gözlenir.
• Özofagus striktürü olan hastalarda kontrastlı video floroskopi tipik olarak diffüz veya segmental dismotilite, segmental özofagus dilatasyonu ve kontrast maddenin fokal daralmasını gösterir.
• Floroskopi, çok küçük hastalarda veya alt özofagus sfinkterine yakın yerleşimli striktürü olan hastalarda striktürleri kaçırabilir; floroskopide şüpheli konjenital megaözofagus tanısı konulan ancak endoskopik incelemede distal özofagus striktürü olduğu belirlenen bir yavru kedi olgu çalışmasında gösterildiği gibi.
• Kontrastlı video floroskopi, baryum-kontrast özofagram ile aynı riskleri taşır; buna kontrast maddenin aspirasyonu (regürjitasyon yapan hastalarda risk artabilir) ve özofagus perforasyonu olan hastalarda kontrast maddenin sızıntısı dahildir.
• Video floroskopi, özofagus striktürlerinin balon dilatasyonuna kılavuzluk etmek için de kullanılabilir; ancak bu artık daha sıklıkla endoskopik kılavuzlukla yapılır. Video floroskopi özofagus stentlerinin yerleştirilmesi sırasında kullanılabilir.
• Abdominal Görüntüleme
• Abdominal görüntüleme (radyografi veya ultrasonografi) bazı hastalarda endike olabilir; özellikle klinik öyküde kusma ile regürjitasyonun ayırt edilemediği veya akut ya da kronik kusmanın özofajit/striktürün tetikleyici nedeni olduğundan şüphelenilen hastalarda kusmanın kaynağını değerlendirmek için.
• Abdominal radyografi, kusması olan hastalarda, özellikle yabancı cisim yutma öyküsü olanlarda GI yabancı cisimlerini dışlamak için yararlı olabilir.
• Ultrasonografi, kronik enteropati, bağırsak kitleleri veya lenfadenopati bulgularını değerlendirmek için kronik kusma öyküsü olan hastalarda tercih edilebilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler

• Özofagus hastalığını düşündüren klinik bulguları olan hastalarda (örn. regurgitasyon, ptyalizm, özofagodini) aşağıdaki ayırıcı tanılar göz önünde bulundurulmalıdır:
  • İntraözofageal hastalık
    • Özofajit ve/veya gastroözofageal reflü hastalığı
    • Özofagus yabancı cismi
    • Özofagus neoplazisi ( köpek ve kedilerde nadir )
      • Spirocerca lupi'nin endemik olduğu bölgelerde (tropikal bölgeler) özofagus osteosarkomu ve fibrosarkomu bildirilmiştir.
      • Bildirilen diğer neoplazmlar skuamöz hücreli karsinom, leiomyosarkom, fibrosarkom ve osteosarkomu içerir.
  • Hiatal hastalık (örn. hiatal herni, gastroözofageal intussusepsiyon, paraözofageal herni, diyaframatik herni)
  • Özofagusun ekstramural kompresyonu
    • Kalıcı sağ aortik ark ve çift aortik ark dahil konjenital vasküler halka anomalileri
      • Bu lezyonlar ekstrinsik kompresyon nedeniyle özofagus stenozu oluşturabilir ancak tipik olarak gerçek bir striktürü temsil etmez . Stenoz tipik olarak vasküler anomalinin cerrahi tedavisi ile çözülebilir.
      • Klinik bulgular (örn. regurgitasyon) sıklıkla hastalar sütten kesilip katı gıdaya başlandığında genç yaşta ortaya çıkar.
      • Alman çoban köpekleri kalıcı sağ aortik ark gibi vasküler anomalilerde aşırı temsil edilmektedir.
      • Bazı hastalarda trakeal stenoz da görülebilir.
      • Survey radyografiler normal olabilir ancak daha sıklıkla kalp tabanının kranialinde hava ve/veya ingesta ile özofagus dilatasyonu gösterir; sıklıkla trakeayı ventral olarak yer değiştirir.
      • Baryum özofagramı kalp tabanında özofagus daralmasını doğrulamaya yardımcı olabilir.
    • Paraözofageal neoplaziden (örn. kalp tabanı, tiroid, timus tümörleri), apsedden, granülomdan, lenfadenopatiden kaynaklanan ekstramural kompresyon veya invazyon
  • Disfajiye yol açan hastalıklar (örn. nöromüsküler hastalık, krikofaringeal disfonksiyon, özofagus dismotilitesi, megaözofagus )

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Değerlendirmeler

• Striktür nedeniyle klinik bulguları olan tüm hastalarda tedavi gereklidir; bu bulgular sık regurgitasyon, kilo kaybı ve kaşeksiyi içerebilir.
• Özofagus striktürlerinin kesin tedavisi (yani dilatasyon) özofagus perforasyonu ve ölüm dahil riskler taşır. Ayrıca tipik olarak birden fazla dilatasyon işlemi gerekir; her biri genel anestezi gerektirir ve sahipler için maliyeti artırır.
• Tedavinin minimum hedefi mutlaka striktürün tamamen çözülmesi değildir. Daha ziyade hedef, hastanın tıbbi müdahale olmadan hidrasyonu ve yeterli bir beslenme düzeyini sürdürecek kadar oral olarak gıda ve su tüketebilmesidir.
  • Bazı hastalarda yalnızca diyet değişikliği bunu sağlamak için yeterlidir ve daha invaziv dilatasyon işlemlerine gerek kalmaz.
  • Bazı hastalarda (dilatasyon ile tedavi edilenler dahil) ömür boyu diyet değişikliği gerekir; bunu sahiplerle konuşmak önemlidir.
    • Özel veya reçeteli diyetlerle beslemenin uzun vadeli maliyeti bazı sahipler için kaygı kaynağı olabilir; ancak hastanın klinik bulguları farklı bir diyet kıvamı ile yönetilebiliyorsa, bu genel anestezi altında tekrarlayan dilatasyon işlemlerinden daha ekonomik olabilir.
• Dilatasyon gerektiren hastalarda endoskopik balon dilatasyonu ve buji dilatasyonu işlemleriyle benzer başarı oranları bildirilmiştir ve bu işlemler özofagus stentlenmesi veya cerrahi müdahaleye tercih edilir. Özofagus stentleri yüksek komplikasyon oranlarıyla ilişkilidir ve tipik olarak yalnızca diğer tedaviler başarısız olursa önerilir. Alternatif olarak bu hasta alt grubunda kalıcı gastrostomi beslenme tüpü yerleştirilmesi düşünülebilir.
• Bazıları hâlâ “aktif” evrede olan bir striktürün tedavi edilmemesini (yani dilate edilmemesini) savunur (yani oral taraftaki mukoza, skarlaşmanın tamamlandığını düşündüren daha beyazımsı ve düzensiz bir görünüm yerine hiperemi ve inflamasyon bulguları göstermektedir). “Stabil” striktürlerin tedavisinin aktif lezyonların tedavisine kıyasla daha düşük nüks oranıyla sonuçlandığı düşünülür; bazıları bu olgularda tedaviyi ertelemeyi ve beslenme sağlamak için gastrostomi tüpü yerleştirmeyi önerir.
  • Benzer şekilde insanlarda, kostik madde yutulmasından sonra oluşan striktürlerin dilatasyonu diğer benign striktürlerin dilatasyonuna kıyasla daha yüksek perforasyon riskiyle ilişkilidir ve bu nedenle akut yaralanmalar iyileştikten sonra dilatasyon önerilir.
  • Ancak retrospektif çalışmalar, özofagus striktürü olan veteriner hastalarda aktif özofajitin endoskopik olarak %15 ila %65 oranında saptanabildiğini göstermiştir ve bu çalışmaların birçoğu balon dilatasyonu gibi işlemlerle %80'in üzerinde başarı oranı bildirmektedir; bu nedenle bu kaygı temelsiz olabilir veya veteriner hastalarda daha fazla değerlendirme gerektirebilir.
• Bazıları, ağır özofajitli olgularda özofagusun “dinlenmesine” izin verirken beslenmeyi sürdürmek için striktür dilatasyonu ile eşzamanlı gastrostomi (beslenme) tüpü yerleştirilmesini savunur. Bu, kronik klinik bulguları ve kaşeksisi olan hastalarda beslenmeyi iyileştirmek için düşünülmelidir; ancak tüm hastalarda gerekli olmayabilir ve sonucu iyileştirip iyileştirmediği belirsizdir çünkü ağır özofajitli hastaların tümüne, bazısına veya hiçbirine gastrostomi tüpü yerleştirilen çalışmalarda genel sonuçlar benzer bulunmuştur.
• Yeniden striktür riskini azaltmak için özofajitin medikal tedavisi esastır. Benzer tedaviler dilatasyon işlemlerinden sonra da uygulanır çünkü işlemin yol açtığı mukozal travma da inflamasyona ve yeniden striktür riskine neden olabilir.

Medikal

• Medikal tedavi, nutrisyonel ve/veya dilatasyon tedavilerine ek olarak kullanılır ve özofajit bulgusu olan tüm hastalarda başlanmalıdır. Medikal yönetimin hedefleri süregelen gastroözofageal reflüyü azaltmak, inflamasyonu çözmek ve striktür nüksünü önlemektir.
  • Özofajit ve ilişkili altta yatan hastalıkların medikal yönetiminin ayrıntılı tartışması için özofajit ve gastroözofageal reflü hastalığı monografına bakınız.
• Özofagus striktürü nedeniyle tedavi edilen veteriner hastalarda adjuvan medikal tedavinin sonuçlar üzerindeki etkilerini değerlendiren geniş çalışmalar mevcut değildir; ancak aşağıda tartışılan tedavilerin bir kombinasyonu genellikle striktürün kesin tedavisine ek olarak uygulanır.

Prokinetikler

• Prokinetik tedaviler alt özofagus sfinkterinin tonusunu artırır ve gastrik boşalmayı hızlandırır, böylece gastroözofageal reflünün azaltılmasına yardımcı olur.
• Cisapride
  • Cisapride'in köpeklerde metoclopramide'den daha potent bir prokinetik olduğu ve gastroözofageal reflüyü azaltmada daha etkili olduğu gösterilmiştir.
  • Dezavantajları, bu ilacın bir veteriner compounding eczanesinden temin edilmesi ve oral verilmesi gerekmesidir.
  • İnsanlarda yapılan çalışmalar, cisapride'in günlük uygulamasının gastroözofageal reflü hastalığının nüks oranını azalttığını; bu etkinin cisapride omeprazole ile kombine edildiğinde daha fazla olduğunu göstermiştir.
• Metoclopramide
  • Prokinetik aktiviteye ek olarak, metoclopramide antiemetik özelliklere sahiptir; bu, kusmaya sekonder özofajit ve/veya striktürü olan hastalar için yararlı olabilir.
  • Bu ilacın enjekte edilebilir formülasyonları regurgitasyon yapan hastalarda avantajlı olabilir, ancak ilacın etki süresi kısadır.

Proton pompa inhibitörleri

• Proton pompa inhibitörleri (örn. omeprazole , pantoprazole , esomeprazole ) gastrik asit salgısının kompetitif olmayan inhibitörleridir. Bu etki mekanizması, H 2 reseptör antagonistlerine kıyasla üstün etkinliklerini büyük olasılıkla açıklamaktadır.
  • Köpekler ve kedilerde yapılan çok sayıda çalışma, oral uygulanan omeprazole'ün oral veya intravenöz H 2 reseptör antagonisti uygulamasına kıyasla daha fazla asit baskılanması sağladığını göstermiştir.
• İnsanlarda, proton pompa inhibitörleri gastroözofageal reflü hastalığının yönetiminde klinik belirti rahatlaması, yaşam kalitesinde iyileşme, iyileşme ve mukozal hasarın önlenmesi için tercih edilen ajanlardır.
• Proton pompa inhibitörlerinin insanlarda eroziv özofajit için en etkili tedavi olduğu gösterilmiş olup %75 ile %95 arasında iyileşme oranları elde edilmiş; esomeprazole diğer proton pompa inhibitörlerine kıyasla biraz daha iyi iyileşme sonuçları göstermiştir. İdame proton pompa inhibitörü tedavisi, nüksün önlenmesi için kritik kabul edilir.
• Özofajit için optimal tedavi süresi bilinmemektedir. İnsanlarda eroziv özofajit için 6 ile 8 haftalık tedavi önerilmiştir.
• Rebound gastrik asit hipersekresyonunu önlemek için proton pompa inhibitörleri 3 ile 4 haftadan uzun süre uygulanırsa haftalık %50 azaltma ile kademeli olarak kesilmelidir.

• H 2 Reseptör Antagonistleri
  • H 2 reseptör antagonistleri (örn. famotidine , cimetidine , ranitidine ) gastrik asit salgısının kompetitif inhibitörleridir ve bu nedenle üretimini ortadan kaldırmaz.
  • H 2 reseptör antagonistleri proton pompa inhibitörlerinden daha zayıf kabul edilir ve günde bir kez uygulama ile yararlı değildir. Tolerans gelişimi nedeniyle etkinlik hızla azalır.
    • Kronik uygulamanın köpekler ve kedilerde 13 gün içinde farmakolojik toleransa yol açtığı gösterilmiştir.
  • Bir proton pompa inhibitörü ile birlikte uygulama tedavi yararı sağlamaz ve proton pompa inhibitörünün etkinliğinde azalmaya yol açabilir.
  • Ranitidine'in özellikle mide üzerinde prokinetik etkileri vardır; bu, gastroözofageal reflüsü olan bazı hastalarda yararlı olabilir.

Sucralfate

• Sucralfate, hidroklorik asitle reaksiyona girerek ülserli mukozaya tercihen bağlanan macun benzeri bir kompleks oluşturur ve bu nedenle bir “kaplayıcı ajan” olarak kabul edilir. Gastroözofageal reflüsü olan hastalarda, sucralfate süspansiyonu reflü olursa veya özofagusta asidik bir ortamla karşılaşırsa ilaç aktivasyonu gerçekleşir; bu da enflamasyonlu özofagus mukozasına yapışmaya ve onu korumaya yol açar.
• İlaç etkinliği asidik bir ortam gerektirir.
  • Hastada özofagusa sürekli gastrik asit reflüsü yoksa, sucralfate özofagustan hızla temizlendiği için belirgin klinik etkinlik göstermesi olası değildir.
  • Asit baskılayıcı ilaçlar olası yararları ortadan kaldırabilir. Sucralfate'in asit baskılayıcıdan en az 30 dakika önce verilmesi önerilir.
• Sağlıklı kedilerde asit infüzyonuyla indüklenen özofajit deneysel modelinde sucralfate süspansiyonunun uygulanması sitoprotektif olmuştur; ancak yaralanma bir kez oluştuktan sonraki etkisi bilinmemektedir.
• Sucralfate'in, lezyonları başlangıçta antisekretuar (antasit) tedaviyle iyileştirilmiş reflü özofajitli insanlarda endoskopik nüks oranını anlamlı ölçüde azalttığı gösterilmiştir.
• Ayrıca, insanlarda kostik madde yutulmasını takiben sucralfate uygulanmasının striktür oluşumu riskini azalttığı öne sürülmüştür, ancak bu veteriner hastalarda değerlendirilmemiştir.
• Bir uzlaşı paneli, veteriner hastalarda özofagus yaralanmasının tedavisi veya önlenmesi için sucralfate uygulamasını destekleyen kanıtların zayıf olduğunu belirlemiştir; ancak advers etkiler minimaldir ve insanlarda anekdotal kanıtlar özofajit için analjezik bir etki düşündürür; bu da aktif özofajiti veya dilatasyon işlemleri sonrası mukozal yaralanması olan hastalarda kullanımı haklı kılabilir, çünkü oral gıda tüketim hızını artırabilir.

Glukokortikoidler

• Glukokortikoidler, dilatasyon işlemleri sonrasında enflamasyonu, fibrozu ve striktür yeniden oluşumunu azaltmak için kullanılır.
• Bildirilen işlem sonrası oral prednis(ol)one dozları geniş bir aralıkta değişir; 2 ila 15 gün süreyle 0,5-1,4 mg/kg/gün arasındadır.
• İntralezyonel enjeksiyonlar (bkz. Cerrahi/İşlemsel Girişim) bazı hastalarda da kullanılır.

Antibiyotikler

• Bazı yazarlar, özofagus mukozasının bakteriyel kontaminasyonunu önlemek için dilatasyon işlemlerini takiben 10 ila 15 gün süreyle geniş spektrumlu antibiyotik (örn. ampicillin) uygulanmasını önermiştir, ancak bu yaygın uygulama değildir. Çoğu büyük retrospektif çalışma işlem sonrası antibiyotik kullanımını bildirmez veya yalnızca ara sıra kullanımı bildirir.
• Antibiyotik kullanımını iyileşmiş sonuçlarla ilişkilendiren çalışma bulunmadığından ve antimikrobiyal yönetişim bir hedef olduğundan, antibiyotikler belgelenmiş enfeksiyonu (örn. aspirasyon pnömonisi) veya enfeksiyon açısından yüksek riski olan hastalara saklanmalıdır.
• Malign özofagus obstrüksiyonu olan ve özofagus stentlemesine rağmen klinik belirtileri süren bir köpekte mandibular tükürük bezine botulinum toksini enjeksiyonu şiddetli ptyalizmi kontrol altına almıştır.

Cerrahi/İşlemsel Girişim

• Özofagus striktürlerinin tedavi seçenekleri arasında balon dilatasyonu, bujinaj, özofagus stentlemesi ve cerrahi (striktür rezeksiyonu ve özofagus anastomozu) yer alır.
• Genel olarak, minimal invaziv teknikler (örn. balon dilatasyonu, bujinaj) tercih edilir.
  • İnsanlarda yapılan çalışmalar, basit striktürlerde etkinlik, güvenlik veya nüks oranı açısından bu teknikler arasında fark bulmamıştır.
  • Balon fokal dilatasyona olanak tanıdığından, pan-özofageal dilatasyona izin vermek için multifokal striktürler mevcutsa bujinaj tercih edilebilir. Alternatif olarak, daha yaygın veya multifokal striktürler için şişirilmiş balonlarla uygulanan çekme teknikleri tanımlanmıştır.
  • İnsanlarda, balon dilatasyonunun bujinaja kıyasla daha az yoğun işlem sonrası ağrıya ve 2 yılda (ancak 1 yılda değil) anlamlı ölçüde daha az striktür nüksüne yol açtığı gösterilmiştir. Veteriner hastalarda doğrudan karşılaştırma çalışmaları yapılmamıştır; ancak çalışmalar, balon dilatasyonu ile bujinajla tedavi edilen hastalarda benzer sonuçlar olduğunu düşündürmektedir.
• Özofagus stentlemesinin komplikasyon oranı yüksektir ve diğer tedavilere dirençli hastalar için saklanmalıdır.
• Benzer şekilde, özofagus cerrahisi anastomoz bölgelerinde sızıntı ve dehisans ile ardından striktür oluşumu gibi komplikasyonlara yol açabilir ve mutlak gerekli olmadıkça genellikle kaçınılır.
• İlk tedavilere dirençli hastalarda stentlemenin bir alternatifi gastrostomi besleme tüpü yerleştirilmesidir (bkz. Beslenme).
• Bu işlemler yalnızca deneyimli personel tarafından yapılmalıdır; çünkü işlemsel komplikasyonlar (örn. özofagus perforasyonu) bu hasta popülasyonunda önemli morbidite ve mortaliteye yol açabilir.

Balon Dilatasyonu

• Bu işlem, floroskopik veya tercihen endoskopik rehberlik altında striktür içinde bir balon kateterin şişirilmesini içerir.
• Şişirilmiş balon striktürü genişletmek için statik radyal kuvvet uygular; oysa bujinajda hem uzunlamasına makaslama kuvveti hem de radyal kuvvet kullanılır.
• Balon dilatasyonu ile tedavi edilen insanlar, bujinaj ile tedavi edilenlere göre daha az şiddetli işlem sonrası ağrı bildirmektedir.

Balon dilatasyonu işlemi

• Endoskopik rehberlik altında, balon kateteri endoskopun çalışma kanalından veya kanal çok küçükse endoskopun yanından yerleştirin. Kateteri endoskopun yanından geçirirken dikkatli olun; çünkü bu, friabil özofagus mukozasına zarar verebilir.
  • Tipik olarak kullanılan balon çapları 10, 12, 15, 18 ve 20 mm'dir.
    • Bazı çalışmalar tüm olgularda ilk dilatasyon için 10-12 mm balon kullanımını bildirirken, diğerleri ilk dilatasyon için tahmini striktür lümeninden ≈4 mm daha büyük bir balon çapı seçimini bildirmektedir.
• Balonu striktürün lümeninden geçirerek striktürü kuşatacak şekilde konumlandırın ve basınç göstergesi ile şırınga şişirici kullanarak üreticinin belirlediği basınca kadar şişirin. Balonu 45-90 saniye şişirilmiş bırakın.
• Mukozayı hasar açısından inceleyin. Genel olarak, hasar belirtisi yoksa veya hafif belirtiler varsa, aynı boyutta veya bir sonraki daha büyük boyutta balonla dilatasyonu tekrarlayın.
  • Striktürlerin ne kadar agresif dilate edileceğine ilişkin tutarlı kılavuzlar mevcut değildir.
  • Ardışık dilatasyon tipik olarak 12-20 mm balon kullanılabilene veya mukozal yırtılma derecesinin subjektif olarak çok şiddetli olduğuna karar verilene kadar devam eder.

• Klinik belirtileri iyileştirmek için genellikle birden fazla balon dilatasyonu gerekir.
  • Yeniden değerlendirme ve tekrar dilatasyonun ne sıklıkla yapıldığı da iyi tanımlanmamıştır ve çalışmalar arasında değişiklik gösterir.
    • İnsan hekimliğinde, yeniden değerlendirme ve tekrar dilatasyon genellikle 2 haftalık aralıklarla yapılır; bu başarısız olursa ve striktür çapı önceki dilatasyonlara göre ≥%50 gerilerse, hedef çap elde edilene kadar haftalık dilatasyonlara geçilmesi önerilir.
    • Çoğu veteriner çalışması, endoskopik yeniden değerlendirmeyi (± endikasyona göre tekrar dilatasyon) her 5 ila 14 günde bir veya klinik belirtilere göre gerektiğinde bildirmektedir.
      • Dilatasyonlar arasında bildirilen medyan aralık 2 ila 13 gün arasında değişir; toplam aralık 2 ila 51 gün olarak bildirilmiştir.
      • Özofagus lümen çapı 10 mm'yi aşarsa veya hastada klinik belirti yoksa tekrar dilatasyon gerekmeyebilir.
  • Birden fazla çalışmada hasta başına ortalama dilatasyon sayısı ≈3'tür (aralık, 1-9); bir çalışma hastaların %67'sinin yalnızca 1 ila 2 dilatasyon gerektirdiğini göstermiştir.
    • Gerekli medyan dilatasyon sayısının tür, striktüre yol açan neden, striktür yerleşimi, özofajit veya fibrozisin varlığı veya yokluğu, striktür çapı ve uzunluğu ya da klinik belirtilerin süresi tarafından etkilenmediği bulunmuştur.
• Balon dilatasyonundan önce striktürün fibröz dokusuna endoskopik elektrokoter kesiler bildirilmiştir; bazı yazarlar, dilatasyon işlemleriyle birlikte kullanıldığında klinik belirtileri daha da iyileştirdiğine dair anekdotal kanıtlardan söz etmektedir. Bunu değerlendiren kontrollü çalışma yoktur.
  • Bu işlemin balon dilatasyonu ile birlikte 2 köpek ve 1 kedide kullanıldığı bir çalışmada, elektrokoter kesilerinden komplikasyon bildirilmemiştir.
  • Başka bir yazar, elektrokoter kesiler ve balon dilatasyonu ile tedavi edilen bir kedide özofagus perforasyonu bildirmiştir.
• Balon dilatasyonu sonrası sonuç çalışmalar arasında farklı tanımlanabilir; bazıları iyi sonucu herhangi bir kıvamdaki yiyeceği klinik belirti olmadan veya minimal klinik belirtiyle yiyebilme olarak tanımlarken, diğerleri yumuşak diyetle beslenen hastada klinik belirtilerin palyasyonunu iyi sonuç olarak tanımlar.
  • İdeal sonuç özel diyete gerek olmadan klinik belirtilerin tamamen çözülmesi olsa da, bu birçok hastada gerçekçi olmayabilir. Makul hedef, sürekli diyet modifikasyonu gerekse bile klinik belirtilerin yeterli kontrolüdür. Bunu sahiplerine iletmek önemlidir.
  • Bir çalışmadaki tanıma göre, özofagus striktürünün balon dilatasyonu sonrası sonuçları şöyle kategorize edilebilir:
    • Mükemmel : Kuru mama hiç regürjitasyon olmadan veya yalnızca ara sıra regürjitasyonla tolere edilir
      • Bu, balon dilatasyonu(ları) sonrası olguların ≈%14 ila %25'inde elde edilir.
    • Çok iyi : Konserve veya ezilmiş konserve mama diyeti hiç regürjitasyon olmadan veya yalnızca ara sıra regürjitasyonla tolere edilir
      • Bu, balon dilatasyonu(ları) sonrası olguların ≈%40 ila %60'ında elde edilir.
    • İyi : Konserve mama ve suyun blenderde hazırlanmış “lapa” veya “bulamaç” kıvamı hiç regürjitasyon olmadan veya yalnızca ara sıra regürjitasyonla tolere edilir
      • Bu sonuç, balon dilatasyonu(ları) sonrası olguların ≈%13 ila %28'inde görülür.
    • Kötü : Herhangi bir mama kıvamında sık regürjitasyon olur
      • Bu, balon dilatasyonu(ları) sonrası olguların ≈%8 ila %30'unda görülür.
      • Bu durum, klinik belirtileri hafifletmek için ek tedaviye (örn. özofagus stentlenmesi), alternatif beslenme yöntemlerine (örn. gastrostomi tüpü) veya ötanaziye yol açabilir.
  • Genel olarak, çoğu çalışma olguların ≈%60 ila %85'inde "olumlu" veya "başarılı" bir sonuç (klinik belirtilerin orta düzeyde ile tam düzelmesi) göstermektedir.
    • Bir çalışma, türün (köpek ile kedi), yaşın, klinik belirtilerin süresinin, genel anestezi ile ilişkinin, özofajit veya fibrozis varlığının, medyan dilatasyon sayısının ve striktür yeri, çapı ile uzunluğunun sonuçla ilişkili olmadığını bulmuştur.
• Çoklu balon dilatasyon girişimlerine karşın striktür nüksü sık görülebilir (bir çalışmada hastaların %30'u).
• Mukozal yırtıklar ve kanama, balon dilatasyon işlemlerinin beklenen komplikasyonlarıdır (Şekil 3). Hafif kanama en sık görülenidir; transfüzyon gerektiren aşırı kanama nadirdir.
• Özofagus perforasyonu, balon dilatasyon işlemlerinin ciddi ve sıklıkla ölümcül bir komplikasyonu olabilir.
  • Bu komplikasyon, işlem sırasında veya işlemden sonraki 24 saat içinde olguların %3,6 ila %8,7'sinde bildirilmiştir.
  • Özofagus perforasyonu pnömomediastinum, pnömotoraks, solunum dekompansasyonu veya hatta ölüme yol açabilir. Özofagus perforasyonu, meydana geldiği 9 olgunun 5'inde (%56) ilişkili komplikasyonlar nedeniyle ölüm veya ötanaziye yol açmıştır; kalan 4 hastada kendiliğinden düzelen ağır olmayan pnömotoraks ve/veya pnömomediastinum gelişmiştir.
• Balon dilatasyon ile tedavi edilen hastalarda işlem çevresi ve kısa dönem mortalite oranları %7 ila %30 arasında değişmektedir.
  • Mortalite, işleme bağlı komplikasyonlara (örn. özofagus perforasyonu ve pnömotoraks), hastalığa veya hastalık girişimlerine bağlı komplikasyonlara (örn. aspirasyon pnömonisi, gastrostomi tüpünden septik peritonit) veya zayıf tedavi yanıtına bağlı ötanaziye atfedilebilir.
• Yerleşik balon dilatasyon özofagostomi tüpü (B-tüp) yerleştirilmesi, veteriner hastalarda (9 köpek, 3 kedi) bir pilot çalışmada değerlendirilmiştir.
  • Özofagusun endoskopik ve floroskopik değerlendirmesi ile balon dilatasyonu yapıldıktan sonra yerleşik B-tüp yerleştirilmiş; bu, eğitilmiş pet sahiplerinin ≈6 hafta boyunca günde iki kez evde şişirme yapmasına olanak sağlamıştır.
  • Yerleşik tüpün amacı, haftalık veya iki haftada bir dilatasyonlarla yeni yırtıklar oluşturmak yerine striktürün dilatasyonunu sürdürmektir. Bu teknik ayrıca genel anestezi gerektiren tekrarlayan işlemlerin maliyetini ve risklerini azaltabilir.
  • Pilot çalışma aşağıdakileri bildirmiştir:
    • Özofagus balonunun şişirilmesi tüm olgularda yutkunma ve öğürmeye yol açmış, ancak bu balonun söndürülmesinden sonra düzelmiştir.
    • Minör komplikasyonlar olguların %58,3'ünde meydana gelmiş; regurgitasyon, tüp bölgesi deri enfeksiyonu ve 2 hastada tüpü yerinden çıkaran kusmayı içermiştir.
    • Majör komplikasyonlar hastaların %16,7'sinde meydana gelmiş ve sık regurgitasyon atakları ile 2 olguda değiştirme gerektiren B-tüp migrasyonu veya yetmezliğini içermiştir.
    • Ortalama B-tüp yerleştirme süresi 41 gün idi (aralık, 16-75 gün).
    • Yanıtı izlemek için modifiye disfaji skorları kullanılmıştır. Ortalama skor izlemde tedavi öncesine kıyasla anlamlı olarak daha düşük olup, hastaların %92'si izlem döneminin sonunda düzelmiş bir skor göstermiştir.
• Şekil 3 Striktürün balon dilatasyonu sonrası özofagusun endoskopik görünümü; dilatasyon işlemleri sırasında mukozal yırtılmayı izleyen kanamayı göstermektedir

Bujinaj

• Bu, çeşitli boyutlarda uçları inceltilmiş rijit enstrümanların (bujilerin) striktür lümeninden geçirilerek skar dokusunun fiziksel olarak parçalandığı bir tekniktir.
• Bujinaj, sabit radial kuvvet uygulayan balon dilatasyonunun aksine, striktüre hem radial hem longitudinal makaslama kuvveti uygular.
• Striktür tipik olarak önce değerlendirilir ve başlangıç lümen çapı özofagoskopi için tanımlanan şekilde tahmin edilir.
• Balon dilatasyonuna benzer şekilde, bujinaj prosedürlerinin istenen son noktasına ilişkin kesin kılavuzlar mevcut değildir.
  • İyileşmiş lümen dilatasyonu elde edilene kadar giderek daha büyük enstrümanlar geçirilir. Bu kör olarak veya endoskopik rehberlik ile yapılabilir.
    • Enstrümanı geçirmek için kılavuz tel kullanımı önerilir, çünkü kompleks striktürlü insanlarda kör geçirilen bujiler ile yüksek özofagus perforasyon oranları bildirilmiştir.
  • İnsanlarda anekdotal bir “3 kuralı”, ardışık dilatasyonun direncin ilk hissedildiği çaptan maksimum 3 kez 1 mm artışlarla yapılması gerektiğini belirtir. Diğerleri hissedilen dirence göre dilatasyon yapılmasını, ardından mukozal bozulma derecesini ve daha fazla büyütme gerekip gerekmediğini belirlemek için endoskopi ile değerlendirilmesini önerir.
  • Veteriner hekimlikte hedef çap genellikle 10 ila 15 mm olarak bildirilir; alternatif olarak kullanılan en büyük buji, striktürün başlangıçta tahmin edilen çapından ≤6 mm daha büyük olmalıdır. Özofagus mukozası her buji geçişinden sonra incelenmeli ve aşırı mukozal kanama veya yırtılma gözlenirse tedavi sonlandırılmalıdır.
• Tipik olarak birden fazla bujinaj prosedürü gerekir; başlangıç tedavisinden sonra striktür lümeni <10 mm kalırsa veya klinik belirtiler devam eder ya da nüksederse ek prosedürler önerilir.
  • Retrospektif bir çalışmada köpeklerde medyan 3 (aralık, 1,9-10), kedilerde 4,5 (aralık, 1-9) bujinaj seansı gerektiği ve hastaların yalnızca %10'unun tek seans gerektirdiği bulunmuştur.
  • Birden fazla seans ile tedavi edilen hastalarda tedavi köpeklerde medyan 17 gün (aralık, 5-96 gün), kedilerde 21 gün (aralık, 13-77 gün) sürmüş, seanslar arasında 2 ila 48 gün olmuştur.
• Bujinaj prosedürleri ile bildirilen komplikasyonlar şunları içerebilir:
  • Mukozal yırtıklar
    • 28 hastanın 1'inde (%3,6) ciddi hemoraji ve mukozal yırtık bildirilmiş; hastaların çoğunda (%60) yalnızca hafif mukozal travma saptanmıştır.
  • Pnömomediastinum ve/veya özofagus perforasyonu (olguların %0-%3,6'sı)
  • Özofagus divertikülü oluşumu
• Köpeklerde (n = 20) ve kedilerde (n = 8) bujinajın en büyük retrospektif çalışması, köpeklerin %70'inde ve kedilerin %75'inde “iyi” sonuç (konserve veya kuru mama yeme, haftada <1 kez regürjitasyon) ve köpeklerin %30'unda ve kedilerin %25'inde “kötü” sonuç (yalnızca sıvı gıdaya tolerans ve/veya sıvı diyet ile kalıcı regürjitasyon) bildirildiğini ortaya koymuştur.
  • Sonuç, şüphelenilen striktür nedeni, striktür lokalizasyonu, başlangıç striktür çapı veya eşzamanlı özofajit varlığı ile ilişkili değildi.
  • Özofagus hastalığının doğrudan sonucu olarak kısa dönem mortalite (ötenazi veya ölüm) köpeklerin %20'sinde ve kedilerin %13'ünde meydana gelmiştir.
• Diğer Dilatasyon Yöntemleri (Endotrakeal Tüpler, Endoskop)
• Striktür dilatasyonunda daha az sıklıkla kullanılan enstrümanlar arasında endoskop ucu ve endotrakeal tüpler yer alır.

Özofagus Stentleme

• Özofagus stentleme, balon dilatasyonu ve buji gibi diğer işlemlere kıyasla daha düşük başarı oranı ve daha yüksek komplikasyon oranına sahiptir ve bu nedenle özofagus striktürleri için birinci basamak tedavi olarak kabul edilmez.
• Özofagus stentleri, seri balon dilatasyonu veya buji işlemlerinin başarısız olduğu striktürlerde düşünülebilir. Ayrıca malign striktür olgularında palyatif olarak da kullanılır.
• Stent yerleştirme genellikle striktürün yerleşimini belirlemek ve çapını tahmin etmek için özofagoskopiyi takiben yapılır. Ardından, normal özofagusun çapını ve striktürün uzunluğunu radyografik olarak ölçmek ve böylece stent boyutunu belirlemek için floroskopik kılavuzluk altında bir işaretleyici kateter yerleştirilir. Endoskopun geçişine izin vermek ve/veya striktürü dilate etmek için endoskopik balon dilatasyonu yapılabilir. Stent daha sonra endoskopik ve/veya floroskopik kılavuzluk kullanılarak yerleştirilir. Uzak yerleşimli birden fazla striktür varsa 1'den fazla stent yerleştirilebilir. Bazı olgularda stenti sabitlemek için tespit sütürleri kullanılır.
• Stent tipleri arasında kendi kendine genişleyen plastik stentler, kendi kendine genişleyen metal stentler, biyobozunur stentler ve lümene yaslanan metal stentler yer alır.
  • Stentler ayrıca tamamen örtülü , kısmen örtülü veya örtüsüz olarak da tanımlanabilir.
    • Örtülü stentler silikon veya politetrafloroetilen gibi sentetik materyalle kaplıdır ve doku iç büyümesini sınırlamak üzere tasarlanmıştır; bu durum çıkarılmayı kolaylaştırır ancak bu stentleri migrasyona yatkın hale getirebilir.
    • Kısmen örtülü stentler bir miktar doku iç büyümesine izin verir; bu durum stenti sabitlemeye ve migrasyonu önlemeye yardımcı olabilir ancak çıkarılmayı daha zor hale getirebilir.
    • Örtüsüz stentler tipik olarak yerinde bırakılır ve epitelizasyon gösterir.
  • İnsanlarda kendi kendine genişleyen plastik stentler ve kendi kendine genişleyen metal stentler tipik olarak 6-8 hafta yerinde bırakılır ancak hiperplastik doku aşırı büyümesi riskini en aza indirmek için >12 hafta bırakılmaz.
  • Biyobozunur stentler 8-12 hafta içinde hidroliz ile bozunur; bu durum doku aşırı büyümesini ve çıkarma için ikincil bir işlemi önleyebilir.
  • Stent çıkarılmasından sonra nüks oranları yüksektir. İnsanlarda, regresyon riskini azaltmak için stent çıkarılmasından kısa süre sonra haftalık dilatasyonlara yeniden başlanması önerilir.
• İnsan hastalarında refrakter benign özofagus striktürlerinin bir meta-analizi, stentleme için genel birleştirilmiş başarı oranını %40,5 olarak göstermiş ve kendi kendine genişleyen plastik stentler, kendi kendine genişleyen metal stentler veya biyobozunur stentlerle tedavi edilen hastalar arasında başarı açısından anlamlı fark bulunmamıştır.
• Refrakter benign özofagus striktürlerinin tedavisi için özofagus stent yerleştirme ≈20 veteriner hastasında tanımlanmıştır.
  • Bir retrospektif çalışma 9 köpekte teknikleri ve sonuçları tanımlamıştır.
    • Örtüsüz biyobozunur polidioksanon stentler, poliüretan örtülü örgü nitinol stentler ve silikon örtülü bir plastik stent kullanılmıştır.
    • 9 köpeğin 7'sinde (%78) stent yerleştirilmesinden sonraki 7 gün içinde komplikasyonlar gelişmiştir; 9'unun 2'sinde (%22) tekrarlayan işlemler gerekmiştir.
      • Komplikasyonlar arasında şiddetli ptializm, bulantı, öğürme ve regurgitasyon, sütürlenmemiş bir stentin mideye migrasyonu, yeniden konumlandırma gerektiren kaudal stent kısalması ve insizyonel enfeksiyon yer almıştır.
    • Uzun dönem komplikasyonlar (stent yerleştirilmesinden >30 gün sonra) 9 köpeğin 8'inde (%89) ortaya çıkmış ve 9'unun 7'sinde (%78) ek işlemler gerekmiştir.
      • Komplikasyonlar arasında biyobozunur stent çözünmesi ve yeniden striktür (8 köpeğin 3'ü), migrasyon veya intolerans nedeniyle stent çıkarılmasını takiben striktür nüksü (8 köpeğin 2'si), stent migrasyonu ve yeniden striktür, kusma, regurgitasyon, biyobozunur bir stente hiperplastik doku iç büyümesi ve trakeoözofageal fistül yer almıştır.
    • Genel olarak, köpeklerin %78'inde girişim gerektiren 1 veya daha fazla majör komplikasyon gelişmiş ve çalışmadaki köpeklerin %50'si striktür nüksü veya stentle ilişkili komplikasyonlar nedeniyle ötenazi edilmiştir. Yazarlar, yalnızca stent yerleştirmenin yalnızca 3 köpekte (%33) >6 ay palyasyon sağladığını belirtmiştir.
  • Başka bir çalışma, birden fazla balon dilatasyonu işleminin başarısız olduğu benign özofagus striktürlü 5 köpek ve 3 kedide stent yerleştirmeyi tanımlamıştır.
    • Örtüsüz nitinol vasküler stentler veya yarı örtülü stentler kullanılmıştır.
    • Kısa dönem komplikasyonlar 8 hastanın 6'sında (%75) bildirildi; 8 hastanın 3'ünde (%38) orta düzeyde kabul edilen ve endoskopik girişim gerektiren komplikasyonlar vardı.
      • En sık komplikasyon stentin kötü tolere edilmesiydi (rahatsızlık, ptyalizm, kalıcı regurgitasyon).
    • Yazarlar, kullanılan örtüsüz nitinol stentlerin birkaç hafta içinde yeniden epitelize olmasının beklendiğini belirtmiştir; ancak birkaç olguda izlem endoskopisinde tam epitelizasyon eksikliği gözlenmiştir. Stentin proksimal ve distal uçlarındaki serbest mesh özofageal irritasyona yol açmış ve gıda içeriği ile kılların yakalanmasını artırmıştır; bu durum 3 olguda (%38) endoskopik işlemlerle mesh kesilmesini gerektirmiş ve stent meshine takılan tekrarlayan trikobezoar tüm 3 kedi olgusunda tıkanmaya yol açarak endoskopik çıkarma gerektirmiştir.
    • Ek komplikasyonlar arasında stent migrasyonu (8'de 1), stentin kranialinde striktür ile servikal apse ve bronkopnömoni yer almıştır.
    • Yazarlar, balon dilatasyonu ardından stent yerleştirilen köpek ve kedilerde 8 olgunun 7'sinde (%88) başarılı sonuç ve medyan sağkalım süresi 559 gün (aralık, 8-2.722 gün) bildirmiştir.
      • Yazarlar, nitinol biyodegrade olmayan stentlerin striktür nüksünü azaltmış olabileceğini öne sürmüştür.
  • İki ek olgu sunumu, balon dilatasyonuna dirençli kedilerde özofagus stentlemeyi tanımlamaktadır.
    • Kendiliğinden genişleyen metal stent, klindamisin kaynaklı olduğu varsayılan striktürü olan genç bir kedide klinik bulguları 12 ay boyunca düzeltti; ancak klinik bulguların şiddetli nüksü (hatta sıvı diyete intolerans) ötanaziye yol açtı. Nekropside stent yüzeyinin özofagus mukozası ile örtüldüğü ve stentin yutulan kıllarla tıkandığı görüldü.
    • Genel anestezi sonrası servikal özofagus striktürü gelişen 11 yaşındaki bir kediye biyodegrade stent yerleştirilmiş ve kedi regurgitasyon olmadan konserve mama yiyebilmiştir. 4 ay sonraki floroskopide stent artık mevcut değildi ve servikal özofagus konserve mama bolüslerini tıkanma olmadan geçirebiliyordu.
• Cerrahinin reddedildiği bir köpekte özofagus skuamöz hücreli karsinomuna bağlı malign özofagus obstrüksiyonunun palyasyonu için özofagus stentleme kullanılmıştır.

Lezyon İçi Enjeksiyon

• Endoskopik rehberlik altında kortikosteroid (ör. triamcinolone) ile striktürün lezyon içi enjeksiyonu, yukarıda tanımlanan dilatasyon prosedürleriyle birleştirilebilir.
  • Triamcinolone genellikle striktür düzeyinde ≈4 bölgeye sirkümferansiyel şekilde submukozal enjekte edilir.
  • Bir çalışma, dilatasyon öncesi enjeksiyonların özofagus mukozal yırtık riskini artırabileceğine dair subjektif gözlemler nedeniyle enjeksiyonların balon dilatasyonundan sonra (öncesine kıyasla) yapılması gerektiğini öne sürmüştür.
• Triamcinolone enjeksiyonunun gerekçesi, bu prosedürleri takiben glukokortikoidlerin oral uygulamasına benzerdir: yeniden striktür riskini artırabilecek enflamasyonu ve fibrozisi kontrol etmek.
  • Dirençli peptik özofagus striktürlü insanlarda, asit baskılama ile birlikte lezyon içi triamcinolone enjeksiyonu, yalnızca sahte enjeksiyon ve asit baskılama ile tedavi edilen hastalara kıyasla tekrar dilatasyon ihtiyacını ve tekrar dilatasyona kadar geçen ortalama süreyi anlamlı ölçüde azaltmıştır. Benzer şekilde, çeşitli etiyolojilere sahip özofagus striktürlü ve endoskopik dilatasyonlarla eşzamanlı triamcinolone enjeksiyonu uygulanan hastalarda, enjeksiyon almayan tarihsel kontrollere kıyasla disfajide daha fazla iyileşme ve daha düşük refrakter oran görülmüştür.
  • Adjuvan lezyon içi triamcinolone enjeksiyonları bazı veteriner çalışmalarda, nihayetinde “iyi” sonuç elde eden bazı hastalar dahil olmak üzere tanımlanmıştır; ancak küçük olgu sayıları ve randomize kontrollü çalışmaların yokluğu, bunun yalnızca dilatasyona kıyasla ek bir yarar sağlayıp sağlamadığının değerlendirilmesini olanaksız kılar.
    • Bir çalışmada, balon dilatasyonuna refrakter kabul edilen ve ardından özofagus stentlemeyi gerektiren 3 olguya balon dilatasyonu ile birlikte lezyon içi triamcinolone enjeksiyonları uygulanmıştır.
    • İki olgu sunumu (1 köpek, 1 kedi), tekrarlayan striktürler için çoklu balon dilatasyonu geçiren ve lezyon içi triamcinolone enjeksiyonlarının eklenmesinden sonra düzelmiş sonuçlar (klinik bulguların düzelmesi, 4-11 aylık izlem döneminde ek dilatasyon ihtiyacı olmaması) gösteren hastaları tanımlamıştır.
    • Bir retrospektif çalışma, 28 köpeğin 22'sine (%78) balon dilatasyonu sırasında triamcinolone enjeksiyonları uygulandığını bildirmiştir. Sayılar istatistiksel analiz için yetersizdi, ancak triamcinolone alan köpeklerde medyan sağkalım süresi 2.306 gün (%95 güven aralığı, 1.617-2.818) iken, almayanlarda 3.005 gün (%95 güven aralığı, 1.416-3.424) idi.
• Antoproliferatif antifibrotik bir ajan olan mitomycin C ile lezyon içi tedavi de özofagus striktürlü insanlarda tanımlanmıştır.
  • Mitomycin C, lezyon içi enjeksiyon veya ıslatılmış gazlı bez ya da pledgetlerin topikal uygulanması yoluyla verilir.
  • Refrakter kostik özofagus striktürlü insanlarda yapılan çalışmalar, mitomycin C eklenmesinin iyileşme oranını iki katına çıkardığını ve yalnızca balon dilatasyonu ile tedavi edilen hastalara kıyasla anlamlı ölçüde daha az tekrar dilatasyona yol açtığını göstermiştir.
  • Mitomycin C'nin lezyon içi enjeksiyonu özofagus striktürlü birkaç veteriner hastada tanımlanmıştır, ancak spesifik protokoller ve sonuç değerlendirmesi sağlanmamıştır.
  • Not edilmelidir ki mitomycin C bir kemoterapi ajanıdır ve ilaca insan maruziyeti riskini en aza indirmek için özel kullanım protokolleri uygulanmalıdır.

Cerrahi Rezeksiyon

• Striktürlerin anastomoz veya özofagus rekonstrüksiyonu ile kombine cerrahi rezeksiyonu, diğer tedavilere yanıt vermeyen insanlarda ara sıra uygulanır ve malign striktürlü hastalarda da kullanılabilir; ancak daha az invaziv endoskopik tedaviler tercih edilir.
• Benign özofagus striktürlü veteriner hastalarda cerrahi rutin olarak uygulanmaz çünkü diğer tekniklerle başarı oranları daha yüksek olup özofagus cerrahisi yüksek komplikasyon oranıyla ilişkilidir. Bununla birlikte, rezeksiyon ve anastomoz, jejunum segmenti ile rezeksiyon ve rekonstrüksiyon ve traksiyon divertikülü oluşturma ile tedavi edilen özofagus striktürlü hastalara ilişkin sınırlı olgu raporları mevcuttur.
  • Retrospektif bir çalışmada, özofagus cerrahisi geçiren veteriner hastaların %54'üne kadar komplikasyon görüldüğü bulunmuştur.
    • En sık görülen erken postoperatif komplikasyonlar solunumsal nitelikteydi (örn. solunum sıkıntısı, aspirasyon pnömonisi, ventilatuar destek ihtiyacı) ve köpeklerde kısmi özofajektomi ve rezeksiyon ile anastomoz ile anlamlı şekilde ilişkiliydi.
    • Diğer komplikasyonlar arasında kalıcı regurgitasyon, özofagus striktürü oluşumu ve anastomoz bölgesinde sızıntı, enfeksiyon ve dehisens yer alabilir.
    • Özofagus cerrahisi geçiren hastaların yaklaşık %10'u hastaneden taburcu edilmeden önce ötenazi edilir; pnömomediastinum ve lökopeni, köpeklerde hastaneden taburcu için olumsuz prognostik faktörler olarak bulunmuştur.
  • Daha düşük başarı oranı ve daha yüksek komplikasyon oranı nedeniyle cerrahi girişim, daha az invaziv tedavilere dirençli özofagus striktürlü hastalara saklanmalıdır.
• Cerrahi rezeksiyon ve anastomoz, veteriner hastalarda nadir görülen malign striktür olgularında endike olabilir.
  • 4 köpekte özofagus neoplazilerini tanımlayan bir olgu serisinde tüm lezyonların distal özofagusta yer aldığı bulunmuştur; bu distal yerleşimli lezyonlar için gastrik ilerletme ile cerrahi eksizyon tercih edilebilir.
• Endoskopik balon dilatasyona dirençli, epifrenik divertiküle ikincil ciddi alt özofagus striktürü olan bir yavru kedide klinik bulguların giderilmesinde striktür bölgesinin radial kesisi ardından dilatasyon ile birlikte gastrotomi başarıyla kullanılmıştır.
• Endoskopik Debulking (Malign Lezyonlar)
• Özofagus neoplazileri veteriner hastalarda nadirdir. Kedilerde primer özofagus skuamöz hücreli karsinomuna ve agresif pulmoner karsinomun lokal özofagus invazyonuna bağlı striktürler bildirilmiş olsa da, kitle lezyonları ayrıca kronik regurgitasyon gibi klinik bulgulara ve megaözofagusun radyografik bulgularına yol açan yer kaplayan özofagus obstüksiyonuna da neden olabilir.
• Bu olgularda, definitif cerrahi eksizyon yapılana kadar veya cerrahi reddedilirse klinik bulguların palyasyonu amacıyla, lezyonların loop elektrokoter ile endoskopik debulking'i düşünülebilir.
• İnsanlarda sirkumferansiyel özofagus neoplazilerinin tedavisinde yaygın bir işlem olan endoskopik submukozal diseksiyon, klinik veteriner olgularda bildirilmemiştir.

Özofagus Striktürlerinde Nutrisyonel Monoterapi

• Hafif özofagus striktürlü bazı hastalar yalnızca diyet değişiklikleri ile yönetilebilir. Evcil hayvan sahiplerinin maddi kısıtları varsa ve/veya hastanın anestezi riski artmışsa klinik belirtilerin kontrolünü sağlamak için bu makul bir seçenek olabilir.
  • Sıvı diyetler dahil diyet değişikliklerine rağmen süregelen sık regurgitasyon, kilo kaybı ve diğer belirtiler gösteren hastalar yalnızca diyet yönetimi için aday değildir ve girişimsel bir işlem gerektirir.
• Diyet değişikliğinin amacı, hastanın yeterli vücut kondisyonunu ve beslenme düzeyini sürdürebilmesine olanak verecek ölçüde regurgitasyon sıklığını azaltmaktır; regurgitasyon tamamen ortadan kaldırılamayabilir. Diyet değişiklikleri şunları içerebilir:
  • Kuru mama yerine konserve mama verme
  • Su ile yumuşatılmış ve elle karıştırılmış konserve mama verme
  • Konserve mamanın su veya başka bir sıvı ile blenderdan geçirilmiş “lapa” halinde verilmesi
  • Yalnızca gerçek bir sıvı veteriner diyeti verme
• Diyet değişikliği ile yönetilebilen olgularda sahipler, uzun süreli diyet uyumunun zorunlu olduğu ve hastanın farklı kıvamda yiyecek tüketimi veya yabancı cisim tüketimi ile klinik belirtilerde nüks gösterme olasılığının yüksek olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.
• Hastanın enerji gereksinimlerinin karşılanması zorunludur.
  • Kronik özofagus belirtileri (örn. regurgitasyon) olan birçok hasta başvuru sırasında zayıf veya kaşektiktir. Ağır etkilenen hastalarda dikkatli veya yavaş yeniden besleme gerekli olabilir.
  • Konserve mamayı su ile blenderdan geçirerek “bulamaç” veya “lapa” diyeti oluşturmak diyetin kalori yoğunluğunu seyreltir. Su eklenmeden önce günlük gereken kutu sayısını belirlemek için hastanın idame enerji gereksinimi hesaplanmalıdır.
    • Kalori gereksinimlerinin karşılanması, özellikle büyük köpeklerde günde çok sayıda kutu gerektirebilir; bu besleme tarzı mali açıdan sürdürülemez olabilir.
      • Yüksek enerjili “recovery” veya benzeri diyetlerin (tolere edilirse) verilmesi ve/veya konserve mamanın su yerine veteriner sıvı diyetleri ile blenderdan geçirilmesi lapanın kalori yoğunluğunu artırabilir ve böylece gereken hacmi azaltabilir; ancak recovery tipi diyetlerdeki daha yüksek yağ içeriği gastrik boşalmayı yavaşlatabilir ve bu nedenle gastroözofageal reflüsü olan hastalar için ideal olmayabilir.
      • Uzun süreli lapa tipi diyet beslemesi gerekiyorsa, hastaya özgü besleme rehberliği için ve diyetin dengeli olup hastanın besinsel gereksinimlerini karşıladığından emin olmak üzere bir veteriner nutrisyoniste danışılması önerilir.
    • Günlük gereksinimin günde birden fazla (3-4 veya daha fazla) küçük öğüne bölünmesi, öğün başına hacmi ve böylece regurgitasyon klinik belirtilerini azaltmaya yardımcı olabilir.
• Herhangi bir kıvamda oral mamayı tolere edemeyen ve dilatasyon işlemlerinin seçenek olmadığı hastalarda gastrostomi tüpü yerleştirilmesi gerekir (aşağıya bakınız).

İşlem Sonrası Beslenme Yönergeleri

• Dilatasyon işlemleri sonrası hastaların beslenmesi için kesin yönergeler yoktur. Çoğu çalışma sıvı diyet, sıvı “gruel” (su ile blenderize edilmiş konserve mama) veya konserve mama diyeti tanımlar; çoğu zaman dilatasyon işleminden sonraki gün başlanır.
  • Bazı çalışmalar, özellikle şiddetli özofajiti olan hastalarda geçici olarak gastrostomi tüpü ile beslenmeyi savunur (aşağıya bakınız), ancak bu tüm hastalarda gerekli olmayabilir.
• Genel olarak, sıvı gruel veya konserve mama 1 ila 4 hafta sürdürülür ve ardından hastanın tolere edebildiği ölçüde mamaların kıvamı artırılmaya çalışılır (örn. sıvıdan konserve mamaya geçiş, konserve mamadan nemlendirilmiş kuru mamaya geçiş).
  • Hasta mamaların kıvamı artırıldıktan sonra regürjitasyonda artış gösterirse, önceki kıvama geri dönülmelidir.
  • Hasta kilo korunmasını ve yeterli beslenme düzeyini engelleyen süregelen regürjitasyon gösterirse, tekrarlayan dilatasyon işlemleri ve/veya gastrostomi tüpü yerleştirilmesi önerilir (aşağıya bakınız).
• Özofagus striktürlerinin balon dilatasyonuyla ilgili bir retrospektif çalışmada, hastaların %85'inde “başarılı” sonuç elde edilmesine karşın çoğunun uzun süreli diyet değişikliği gerektirdiği bulunmuştur.
  • Bu sonuçlar, hastaların %70'inin yaşamlarının geri kalanında yumuşatılmış diyetle idame edildiğini gösteren daha yeni bir retrospektif çalışma ile desteklenmektedir.

Gastrostomi Tüpü Yerleştirilmesi

• Özellikle minimal invaziv perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) tüpü olmak üzere bir gastrostomi tüpü, striktür dilatasyonu için kullanılan aynı anestezi seansında yerleştirilebilir.
• Beslenme tüpü yerleştirilmesi şu hastalar için düşünülmelidir:
  • Uzun klinik öyküsü ve kaşeksisi olanlar
  • Tekrarlayan mide distansiyonu öyküsü olanlar
  • Şiddetli özofajiti ve/veya sık regürjitasyonu olanlar
    • Bunun gerekçesi, gastrostomi tüpü ile beslemenin şiddetli özofajiti olan hastalarda özofagusun “dinlenmesine” olanak tanıması ve böylece iyileşme olasılığını artırabilmesidir.
    • Bunun gerekli olup olmadığı veya sonuçları iyileştirip iyileştirmediği belirsizdir. Genel sonuçlar, şiddetli özofajiti olan tüm hastalara gastrostomi tüpü yerleştirilen çalışmalarda, yalnızca bazı hastalara yerleştirilenlerde ve hiç yerleştirilmeyenlerde benzer bulunmuştur. Daha yeni bir retrospektif çalışmada PEG tüpü ile yönetilen köpeklerin medyan sağkalım süresi 3.297 gün (%95 güven aralığı, 2.041-3.950) iken, tüp olmayanlarda 2.519 gün (%95 güven aralığı, 1.617-2.818) bulunmuştur; ancak istatistiksel karşılaştırma için sayılar yetersizdi.
• Alternatif olarak, dilatasyon işlemlerine giremeyen (sahip mali durumu veya kontrendikasyonlar nedeniyle) veya tedaviye dirençli kalan hastalar için gastrostomi tüpü yerleştirilmesi bir “kurtarma” işlemi olarak düşünülebilir. “Düşük profilli” gastrostomi tüpleri, tüpün uzun süre gerektiği durumlarda hasta konforunu ve toleransını artırabilir.
  • Ancak, endoskop özofagus striktüründen geçirilip mideye ulaştırılamıyorsa minimal invaziv PEG tüpü yerleştirilmesi mümkün olmayabilir. Böyle bir hastada cerrahi gastrostomi tüpü yerleştirilmesi gerekir.
  • Gastrostomi tüpü yoluyla uzun süreli sıvı diyet beslenmesi gereken hastalarda, diyetin dengeli olmasını, hastanın özgün gereksinimlerine göre uyarlanmasını ve beslenme ihtiyaçlarını karşılamasını sağlamak için bir veteriner nutrisyoniste danışılması önerilir.
  • Gastrostomi tüpü yerleştirilmesi, tükürük salgılarının veya oral yolla alınan başka herhangi bir madde ya da yabancı materyalin regürjitasyonunu önlemez; bu nedenle bu hastalar aspirasyon pnömonisi riski altında kalabilir.
    • Benzer şekilde, oral yolla alınan yabancı materyal veya mama bir striktürün rostralinde özofagusta tutulursa bu hastalar özofajit atakları yaşayabilir.
• Gastrostomi tüpleriyle komplikasyonlar arasında peristomal inflamasyon veya enfeksiyon, fistül oluşumu, yanlışlıkla tüp çıkarılması ve septik peritonit yer alabilir.

Özofajitin Besinsel Yönetimi

• Eozinofilik özofajit ve özofagus striktürü olan bir köpek, buji dilatasyonu, lezyon içi glukokortikoid enjeksiyonu ve eliminasyon diyeti ile iyi yönetilmiştir.
• Diğer besinsel yönetim stratejileri (örn. küçük, sık, yağ kısıtlı öğünler, dik pozisyonda besleme) özofajit ve gastroözofageal reflü hastalığı olan bazı hastalarda yararlı olabilir (ek bilgi için klinik monografa bakınız).

İzlem Önerileri

• Endoskopik değerlendirme ve/veya dilatasyon işlemlerinin tekrarlanması için ideal sıklık veteriner hekimlikte iyi belirlenmemiştir. Çoğu çalışma 5-14 günlük aralıklarla yeniden değerlendirme ve tekrar işlemleri bildirmektedir; ancak bu geniş ölçüde değişkenlik gösterir ve bazı çalışmalar klinik bulguların nüksüne dayandırır.
  • Dilatasyon rejimine giren hastaların sahiplerine, nüks striktürün klinik bulgularını (örn. artmış regurgitasyon, ptyalizm, özofagodini) yakından izlemeleri öğretilmelidir. Klinik bulguların nüksü veya kötüleşmesi, ideal olarak endoskopik yeniden değerlendirme ile bir kontrolü gerektirmelidir.
• Tedavinin amacı striktürün tamamen çözülmesi olmayabilir; hastanın oral alım ile yeterli beslenme ve hidrasyon düzeyini sürdürmesi olabilir. Bu nedenle bazı hastalarda hâlâ ara sıra regurgitasyon görülebilir.
  • İlerleme sağlandığından emin olmak için her kontrol muayenesinde vücut ağırlığı, vücut kondisyon skoru ve hidrasyon durumu izlenmelidir. Süregelen kilo kaybı veya kaşeksi gösteren hastalarda daha agresif önlemler (örn. gastrostomi tüpü yerleştirilmesi ve/veya ek diyet modifikasyonu) gerekebilir.
• Süregelen regurgitasyonu olan hastalar aspirasyon pnömonisi riski altındadır.
  • Evcil hayvan sahiplerine öksürük, egzersiz intoleransı, artmış solunum hızı veya eforu ve sistemik bulgular (örn. halsizlik, iştahsızlık) gibi klinik bulguları izlemeleri ve bunlar ortaya çıkarsa veteriner değerlendirme istemeleri öğretilmelidir.
  • Kontrol muayenesinde saptanan raller, wheezing, taşipne, öksürük veya ateş, aspirasyon pnömonisini değerlendirmek için toraks radyografisi yapılmasını gerektirmelidir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Birçok hasta tedaviden iyi sonuç alabilir; ancak özofagus striktürleri oldukça yüksek morbidite ve mortalite oranlarıyla ilişkili olabilir.
  • Balon dilatasyonu veya buji dilatasyonu ile tedavi edilen hastalarda bildirilen peri-prosedürel ve kısa dönem mortalite %7 ile %30 arasında değişir.
    • Mortalite, prosedüre bağlı komplikasyonlara (ör. özofagus perforasyonu ve pnömotoraks), hastalığa veya hastalık müdahalelerine bağlı komplikasyonlara (ör. aspirasyon pnömonisi, gastrotomi tüpünden septik peritonit) veya zayıf tedavi yanıtı nedeniyle ötanaziye bağlanabilir.
  • Stent ile tedavi edilen 9 köpeklik retrospektif bir çalışmada köpeklerin %50'sinin striktür nüksü veya stent ile ilişkili komplikasyonlar nedeniyle ötanazi edildiği gösterilmiştir.
    • Not olarak, stentler balon dilatasyonuna dirençli hastalara yerleştirilmiştir; bu durum daha ağır hastalığı olan bir hasta alt grubunu temsil edebilir.
    • Benzer şekilde balon dilatasyonuna dirençli 5 köpek ve 3 kedide stentlerin kullanıldığı sonraki bir çalışmada olguların %88'inde “başarılı” sonuç bildirilmiş; 8 hastadan 1'i (%13) başarılı stent yerleştirilmesi sonrasında diyet hatasına bağlı aspirasyon pnömonisinden ölmüştür.
  • Özofagus cerrahisi geçiren hastaların yaklaşık %10'u hastaneden taburcu edilmeden önce ötanazi edilir; pnömomediastinum ve lökopeni köpeklerde hastaneden taburcu için olumsuz prognostik faktörler olarak bulunmuştur.
• Striktür nüksü yaygındır; hastaların çoğunluğu >1 dilatasyon prosedürü gerektirir ve bazıları birden fazla prosedüre, lezyon içi steroid enjeksiyonlarına ve diğer tedavilere rağmen nüks göstermeye devam eder.
  • Bir çalışmada gereken balon dilatasyonu medyan sayısı tür, striktürün başlatıcı nedeni, striktür lokalizasyonu, özofajit veya fibrozisin varlığı veya yokluğu, striktür çapı ve uzunluğu ya da klinik bulguların süresi ile etkilenmemiştir.
  • Balon dilatasyonu ile tedavi edilen olguların ≈%8 ile %30'unda kötü sonuç bildirilmiş; bu durum ötanaziye, beslenme tüpü yerleştirilmesine veya stent gibi ek prosedürlere yol açmıştır. Bu durum büyük olasılıkla striktür nüksüne bağlanabilir.
• Çoğu çalışma, balon dilatasyonu veya buji dilatasyonu ile tedavi edilen hastaların ≈%60 ile %85'inde “olumlu” veya “başarılı” sonuç (klinik bulguların orta derecede ila tam çözülmesi) göstermektedir.
  • Not olarak, sonuç sınıflandırmaları çalışmalar arasında değişir ve genel olarak hastaların yalnızca %14 ile %25'i tedavi sonrası herhangi bir diyet tipinde subkliniktir; çoğunluk diyet modifikasyonuna gereksinim duymaya devam eder.
  • Balon dilatasyonu çalışmasında sonuç, yapılan dilatasyon sayısı, tür (köpek ve kedi), yaş, klinik bulguların süresi, genel anestezi ile ilişki, özofajit veya fibrozis varlığı ya da striktür lokalizasyonu, çapı veya uzunluğu ile ilişkili değildi.
  • Buji dilatasyonu ile tedavi edilen hastaların retrospektif bir çalışmasında sonuç benzer şekilde şüphelenilen striktür nedeni, striktür lokalizasyonu, başlangıç striktür çapı veya eşzamanlı özofajit varlığı ile ilişkili değildi.
• Balon dilatasyonu ve balon dilatasyonlarına rağmen striktürler nüks ederse özofagus stenti ile tedavi edilen 18 köpek ve 9 kedilik bir çalışmada genel medyan sağkalım süresi 730 gündü (aralık, 1-3.105 gün). Medyan sağkalım süresi yalnızca balon dilatasyonu ile tedavi edilen hastalarda benzerdi (730 gün) ve stent gerektirenlerde daha kısaydı (559 gün; aralık, 8-2.722 gün).
  • ≥2 striktürü olan hastalar, 1 striktürü olan hastalara göre dirençli kabul edilmeye ve stent gerektirmeye daha yatkındı.
• Balon dilatasyonu ile tedavi edilen 28 köpek ve 6 kedilik ek bir retrospektif çalışmada köpekler için medyan sağkalım süresi 2.746 gün bildirilmiştir (%95 güven aralığı, 1.860-3.297). Bir kedi, dilatasyon prosedürü sırasında oluşan iyileşmeyen mukozal yırtıklar nedeniyle ötanazi edilmiştir. Kalan 5 kediden 3'ü için izlem bilgisi mevcuttu; bu hastalarda sağkalım süresi 11 ile 4.191 gün arasında değişmiştir.

Olası Komplikasyonlar

• Tanısal ve tedavi amaçlı endoskopi işlemlerinin komplikasyonları şunlardır:
  • Genel anesteziye bağlı komplikasyonlar
  • Endoskopun striktürden geçirilerek mideden hava aspire edilememesi durumunda gastrik aşırı distansiyon
• Dilatasyon işlemlerinin (ör. balon dilatasyonu, bujinaj) komplikasyonları şunları içerebilir:
  • Özofagus perforasyonu
    • Perforasyon, dilatasyon işlemlerinin en ciddi, sıklıkla ölümcül komplikasyonudur
    • Bu komplikasyon, işlem sırasında veya işlemden sonraki 24 saat içinde balon dilatasyonu ile tedavi edilen hastaların %3,6 ile %8,7'sinde ve bujinaj ile tedavi edilen hastaların %0 ile %3,6'sında bildirilmiştir.
      • Özofagus perforasyonu için predispozan faktör saptanmamıştır.
    • Özofagus perforasyonu pnömomediastinum, pnömotoraks, piyotoraks, akut solunum dekompansasyonu ve ölüme yol açabilir.
      • Endoskopi işlemleri sırasında insufflasyon, perforasyonu olan hastalarda pnömotoraks veya pnömomediastinuma katkıda bulunabilir; bu nedenle endoskopik dilatasyon işlemleri sırasında solunum durumunda akut dekompansasyon gösteren her hastada perforasyondan şüphelenilmelidir.
      • Tüm özofagus perforasyonları endoskopik olarak saptanamaz. İnsanlarda floroskopik özofagografi veya CT gibi ek teknikler kullanılabilir; CT'nin floroskopiden daha duyarlı olduğu gösterilmiştir.
    • Balon dilatasyonu sonrası gelişen özofagus perforasyonu, meydana geldiği 9 olgunun 5'inde (%56) ilişkili komplikasyonlar nedeniyle ölüm veya ötenaziye yol açmıştır; kalan 4 hastada kendiliğinden düzelen şiddetli olmayan pnömotoraks ve/veya pnömomediastinum gelişmiştir.
    • Perforasyon hastanede kalış süresini ve tedavi maliyetini artırabilir (bkz. Dilatasyon işlemleri sırasında oluşan özofagus perforasyonunun tedavisi).
  • Mukozal yırtıklar ve kanama
    • Dilatasyon işlemleri sırasında gözlenebilir
    • Hafif kanama en yaygındır; transfüzyon gerektiren aşırı kanama nadirdir.
  • Özofagus divertikülü oluşumu
    • Pülsiyon divertikülleri, artmış intraluminal basınç sonucu incelmiş özofagus duvarı bölgelerinde oluşan kesecikler, özofagus striktürü olgularında görülebilir.
    • Bu, 2 çalışmada balon dilatasyonu uygulanan olguların yaklaşık %10 ile %20'sinde bildirilen bir komplikasyondu.
• Regürjitasyona bağlı aspirasyon pnömonisi, bu hasta popülasyonunda sık görülen ikincil bir komplikasyondur; balon dilatasyonu ve bujinaj çalışmalarında hastaların %7 ile %40'ında bildirilmiştir.
  • Bu, ölümcül bir komplikasyon olabilir (bir çalışmada 3 hastanın 2'si).
  • Bu hasta popülasyonunda yaşam boyu bir risktir çünkü birçoğu özofagus striktürlerinin “başarılı” tedavisinden sonra bile ara sıra regürjitasyon göstermeye devam eder.
    • Risk, diyet indisikresyonu veya hastanın tarihsel olarak tolere edebildiği besin kıvamından farklı bir kıvamın tüketilmesi ile artabilir.
    • Ayrıca, özofajitin altta yatan katkıları ele alınmazsa, tekrarlayan özofajit regurgitasyon sıklığını ve aspirasyon pnömonisi riskini artırabilir.
• Tekrarlayan veya refrakter striktürler
  • Veteriner hastalarda “tekrarlayan” veya “refrakter” striktürler için evrensel bir tanım mevcut değildir. İnsanlarda aşağıdaki tanımlar önerilmiştir (striktürler, endoskopik inflamasyon kanıtı olmaksızın disfaji klinik semptomlarına yol açan lümen daralması olarak tanımlanarak):
    • Disfaji devam ederse veya 2 haftalık aralıklarla 5 dilatasyon seansından sonra hedef çap elde edilmezse striktür refrakter kabul edilir.
    • 14 mm’ye ilk dilatasyonu takiben 4 hafta boyunca yeterli lümen çapı sürdürülemezse striktür tekrarlayan kabul edilir.
  • Veteriner çalışmalarda tekrarlayan veya refrakter striktür oranını tahmin etmek zordur.
    • Bir çalışma, balon dilatasyona rağmen striktür nüksü nedeniyle hastaların %30’una stent yerleştirildiğini bildirmiştir; ancak bu hastalarda medyan 3 dilatasyon işlemi vardı (aralık, 1-4).
    • Muhafazakâr bir tahmin, balon dilatasyon veya buji tedavisi uygulanan olguların ≈%60 ile %85’inde “olumlu” veya “başarılı” sonuç bildirildiğine dayanarak, refrakter veya tekrarlayan striktürlerin veteriner hastaların %15 ile %40’ında görüldüğü yönündedir.
      • Ancak tedavi sonrası hastaların yalnızca %14 ile %25’i herhangi bir diyet tipinde subklinik olduğundan ve kalan hastalar diyet modifikasyonu gerektirdiğinden, veteriner hastaların %75 ile %86’sında bir dereceye kadar lümen daralması sürebilir.
  • Altta yatan özofajitin ele alınmaması, refrakter veya tekrarlayan striktür riskine katkıda bulunabilir.
  • Ayrıca, postoperatif striktür oluşumu özofagus cerrahilerinin sık bir komplikasyonu olabilir (bir çalışmada hemen postoperatif dönemi atlatan her iki olguda da bildirilmiştir).
• Özofagus stent uygulanan hastaların ≥%75’inde komplikasyonlar ortaya çıkar ve şunları içerir:
  • Şiddetli ptyalizm, rahatsızlık, bulantı, öğürme ve regurgitasyon klinik belirtilerine yol açan kötü stent toleransı
  • Stent migrasyonu
  • Stent kısalması
  • Stent erimesi veya çıkarılması üzerine yeniden striktür; stent kraniyalinde striktür oluşumu
  • Stent içinde hiperplastik doku iç büyümesi
  • Özellikle kedilerde ingesta, kıl veya trikobezoar yabancı cisimlerle stent tıkanması
  • İnsizyon bölgesi enfeksiyonu, tespit sütürleri bölgelerinde fistüller
• Retrospektif bir çalışma, özofagus cerrahisi uygulanan veteriner hastaların %54’üne kadar komplikasyon görüldüğünü göstermiştir.
  • En sık hemen postoperatif komplikasyonlar solunumsal nitelikteydi (örn. solunum distresi, aspirasyon pnömonisi, ventilatuar destek ihtiyacı) ve köpeklerde kısmi özofajektomi ile rezeksiyon ve anastomoz ile anlamlı şekilde ilişkiliydi.
  • Diğer komplikasyonlar arasında kalıcı regurgitasyon, özofagus striktürü oluşumu ve kaçak, enfeksiyon ve anastomoz bölgesinde ayrılma yer alabilir.
• Gastrostomi tüpleriyle komplikasyonlar arasında peristomal inflamasyon veya enfeksiyon, fistül oluşumu, istem dışı tüp çıkması ve septik peritonit yer alabilir.
• Süregelen Veteriner Bakımı
• Endoskopik değerlendirme ve/veya dilatasyon işlemlerinin tekrarlanması için ideal sıklık veteriner hekimlikte iyi belirlenmemiştir. Çoğu çalışma 5-14 günlük aralıklarla yeniden değerlendirme ve tekrar işlemler bildirir, ancak bu geniş ölçüde değişiklik gösterir; bazı çalışmalar bunu klinik belirtilerin nüksüne dayandırır.
• Tedavinin amacı striktürün tamamen düzelmesi olmayabilir; hastanın oral alımla yeterli beslenme ve hidrasyon düzeyini sürdürmesi olabilir. Bu nedenle bazı hastalarda hâlâ ara sıra regurgitasyon görülebilir.
  • İlerleme sağlandığından emin olmak için her kontrol muayenesinde vücut ağırlığı, vücut kondisyon skoru ve hidrasyon durumu izlenmelidir. Süregelen kilo kaybı veya kaşeksi gösteren hastalarda daha agresif önlemler gerekebilir (örn. gastrostomi tüpü yerleştirilmesi ve/veya daha ileri diyet değişikliği).
• Süregelen regurgitasyonu olan hastalar aspirasyon pnömonisi riski altındadır.
  • Evcil hayvan sahiplerine öksürük, egzersiz intoleransı, artmış solunum hızı veya eforu ve sistemik belirtiler (örn. halsizlik, iştahsızlık) gibi klinik belirtileri izlemeleri ve bunlar ortaya çıkarsa veteriner değerlendirmesi istemeleri öğretilmelidir.
  • Kontrol muayenesinde saptanan raller, hırıltılar, taşipne, öksürük veya ateş, aspirasyon pnömonisini değerlendirmek için toraks radyografisine başvurulmasını gerektirmelidir.
• Sahip İzlemi ve Eğitimi
• Sahipler, özofagus striktürlerinin oldukça yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Tipik olarak birden fazla dilatasyon işlemi gerekir; bunların tümü genel anestezi gerektirir ve dolayısıyla önemli bir maliyet oluşturabilir. Ayrıca hastaların çoğunda klinik belirtileri azaltmak için yaşam boyu diyet değişikliği gerekir.
• Tekrar dilatasyon tedavisine gereksinim sıklıkla hastanın klinik belirtilerine göre belirlenir.
  • Dilatasyon rejimine alınan hastaların sahiplerine nüks striktürün klinik belirtilerini (örn. artmış regurgitasyon, ptyalizm, özofagodini) yakından izlemeleri öğretilmelidir. Klinik belirtilerin nüksü veya kötüleşmesi, ideal olarak endoskopik yeniden değerlendirme ile kontrolü gerektirmelidir.
• Dilatasyon işlemleri ve diyet değişikliğini takiben iyi klinik kontrol sağlananlarda bile hastalarda ara sıra regurgitasyon devam edebilir.
  • Regurgitasyon riski diyet indiskresyonu, diyet kıvamında değişiklik veya yabancı cisim tüketimi ile artabilir; bunu önlemek için hasta yakından izlenmelidir.
  • Yalnızca gastrostomi tüpleri yoluyla beslenen hastalarda tükürük veya oral alınan gıda ya da su regurgitasyonu oluşabilir.
  • Altta yatan özofajitin kontrol edilememesi veya nüks özofajit de regurgitasyona katkıda bulunabilir; klinik belirtilerde değişiklik veteriner yeniden değerlendirmesini gerektirmelidir.
• Bu hastalar artmış aspirasyon pnömonisi riski altındadır.
  • Evcil hayvan sahiplerine öksürük, egzersiz intoleransı, artmış solunum hızı veya eforu ve sistemik belirtiler (örn. halsizlik, iştahsızlık) gibi klinik belirtileri izlemeleri ve bunlar ortaya çıkarsa veteriner değerlendirmesi istemeleri öğretilmelidir.
• Perianestezik Regurgitasyon
• Anestezi ve/veya sedasyon sırasında gastroözofageal reflü, köpek ve kedilerde özofajit ve striktürlerin en sık bildirilen nedenidir.
• Omeprazole veya esomeprazole gibi proton pompa inhibitörlerinin preoperatif uygulanmasının gastrik ve özofageal pH’yi anlamlı biçimde yükselttiği, ancak çoğu çalışmada gastroözofageal reflü insidansını anlamlı biçimde azaltmadığı gösterilmiştir.
  • Bir çalışma, ortopedik cerrahi geçiren köpeklerde gastroözofageal reflü olaylarında azalma saptamış; başka bir çalışma ise bu etkiyi yalnızca esomeprazole cisapride ile kombine edildiğinde gözlemiştir.
• Proton pompa inhibitörlerinin rutin preanestezik kullanımı önerilmez; ancak genel anestezi öncesinde aşağıdaki hasta gruplarında düşünülebilir:
  • NSAID veya kortikosteroid alan hastalar
  • Doğrulanmış veya güçlü biçimde şüphelenilen gastroduodenal ülserasyon/erozyonu olan hastalar
  • Spinal kord yaralanması/intervertebral disk hastalığı olan hastalar
  • Ortopedik cerrahi geçiren hastalar
  • Geriatrik hastalar
  • İntraabdominal cerrahi geçiren hastalar
  • Büyük cüsseli, derin göğüslü köpekler
  • Gebeliğin ikinci yarısındaki köpekler
  • Pnömoperitonyum kullanılarak laparoskopik cerrahi geçiren hastalar
• İdeal perianestezik tedavi protokolü iyi tanımlanmamıştır.
  • Anesteziden bir akşam önce ve anesteziden 3 saat önce 1 mg/kg PO omeprazole veya esomeprazole uygulanması önerilmiştir.
  • Daha yüksek riskli kabul edilen hastalarda, zirve etkinliği sağlamak için anesteziden 2-4 gün önce omeprazole veya esomeprazole uygulanması düşünülmelidir.
• Anesteziyle ilişkili gastroözofageal reflü insidansını en aza indirmek için değerlendirilmiş ek yardımcı stratejiler şunlardır:
  • Metoclopramide : Metoclopramide anestezi öncesi ve sırasında yüksek doz bolus (1 mg/kg IV) ardından CRI (1 mg/kg/saat) olarak uygulandığında, anestezi altındaki köpeklerde gastroözofageal reflü insidansı azalmıştır.
  • İlaç kombinasyonları : Hydromorphone ile dexmedetomidine kombinasyonu, yalnız hydromorphone veya hydromorphone ile acepromazine'e kıyasla köpeklerde daha düşük gastroözofageal reflü insidansına yol açmıştır.
  • Maropitant : Maropitant uygulaması, premedikasyon uygulamasıyla ilişkili öğürme ve kusmayı önlemiş; ancak 25 köpekte randomize, kör, prospektif klinik bir çalışmada kontrollere kıyasla gastroözofageal reflü insidansını değiştirmemiştir.
  • Hastaya özgü açlık süresi : Uzamış preoperatif açlık da genel anestezi sırasında artmış gastroözofageal reflü ile ilişkili olabilir; ancak anestezik işlemlerden önce önerilen açlık süresi tartışmalıdır.
    • Bir çalışma, gece boyu açlığın anestezi uygulanan sağlıklı köpeklerde reflü ve regurgitasyon riskinde azalma ile ilişkili olduğunu bulmuş; başka bir çalışma ise uzamış açlık sonrasında artmış reflü riski saptamıştır.
    • Optimal açlık süresi büyük olasılıkla hastaya özgüdür ve bağlamsal hasta gereksinimlerine göre belirlenmelidir (ayrıca bkz. AAHA Fasting ve Treatment Recommendations for Dogs ve Cats Prior to Anesthesia).
• Özofagusta İlaç Retansiyonu
• İlaçların özofagusta tutulması da striktüre yol açabilir, özellikle kedilerde. Mümkün olduğunda tabletler veya kapsüller kedilere tek başına verilmemelidir.
  • Kapsül veya tablet uygulamasından sonra, ilacın özofagustan temizlenmesini kolaylaştırmak ve fokal özofajit ile striktür riskini azaltmak amacıyla bir su veya mama bolusu verilmelidir.
  • Alternatif olarak, aromalı sıvı veya hap verme ödülleriyle kullanılan tek adımlı hap tabancasının, tabletlerin veya kapsüllerin kedilerin midesine başarılı geçişini sağladığı gösterilmiştir.
• Özofagus Yabancı Cisimleri
• Özofagus yabancı cisimleri de özofajit ve striktür ile ilişkilidir. Buna yatkın köpeklerde, özellikle terrier ırklarında, bilhassa özofagus yabancı cisimleri çalışmalarında aşırı temsil edildiği gösterilen West Highland white terrier'lerde yabancı cisim yutmanın önlenmesi için her türlü girişim yapılmalıdır.
  • Köpeklerde özofagus ve gastrik yabancı cisimler üzerine yapılan bir çalışmada kemik yabancı cisimler, <10 kg vücut ağırlığı ve >3 gün süren yabancı cisim varlığı genel komplikasyonlar için anlamlı risk faktörleriydi. Bu nedenle özofagus yabancı cismi olduğundan kuşkulanılan her hastada erken değerlendirme ve müdahale önerilir.
  • Bazı dental çiğneme ödülleri küçük köpeklerde özofagus yabancı cisimleri için risk oluşturur. Bu ödüllerin orta ila şiddetli özofagus hasarına yol açtığı, endoskopik olarak çıkarılmalarının zor olduğu ve sıklıkla özofagus striktürü oluşumuyla ilişkili olduğu bulunmuştur.
  • Özofagus yabancı cisimleriyle birlikte özofajit bulguları gösteren hastalar, özofagus striktürü gelişimini önlemek amacıyla asit blokerleri ve sucralfate dahil olmak üzere özofajit için agresif şekilde tedavi edilmelidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Perianestezik dönemde regürjitasyon yapan hastaların yönetimi

• Perianestezik dönemde aşikar regürjitasyon, anestezi sırasında özofageal pH probları kullanılmadıkça saptanamayabilen gizli gastroözofageal reflüye benzer şekilde, hastayı sonraki özofajit açısından riske sokabilir. Perianestezik dönemde aşikar regürjitasyon görece nadir görünmektedir; büyük bir sevk hastanesinde yapılan retrospektif bir çalışmada oluşum (dış burun deliklerinde veya ağızda reflü materyali gözlenen köpekler olarak tanımlanmıştır) 4.271 anestezi epizodundan 41 olguda (%0,96) kaydedilmiştir. Bununla birlikte, sonraki dönemde özofageal disfonksiyon gelişen 13 köpeğin 6'sında (%46) (2 köpekte özofajit ve 4 köpekte striktür) anestezi veya uyanma sırasında regürjitasyon kaydedilmiş olup, bu bulgu perianestezik dönemde regürjitasyon yapan hastalarda proaktif bir yaklaşımın benimsenmesi gerektiğini vurgulamaktadır.
• Bu hastaların tedavisine orofarenksin hızla aspire edilmesi dahil edilmelidir. Anestezi altındaki ve entübe hastalarda özofagus ile midenin aspire edilmesi ve özofagusun serum fizyolojik veya su ile yıkanması yapılmalıdır. Tanımlanan diğer tedaviler ranitidin veya omeprazole ve metoclopramide uygulamasını içerir. Ancak bu tedaviler komplikasyonları önlemeyebilir; regürjitasyon yapan ve mide aspirasyonu, özofagusun su ile yıkanması ve IV ranitidin uygulaması yapılan 1 köpekte sonraki dönemde özofajit ve striktür gelişmiştir. Buna rağmen, bu hastalar mümkün olduğunda aspire edilip yıkanmalı ve ardından postoperatif dönemde proton pompa inhibitörleri ve sucralfate gibi ilaçlarla özofajit açısından agresif şekilde tedavi edilmelidir.

Genel anestezi veya sedasyon sonrası özofageal disfonksiyon bulguları olan hastaların yönetimi

• Anestezi veya sedasyon sırasında gastroözofageal reflü, köpek ve kedilerde özofajit ile özofagus striktürlerinin en sık bildirilen nedenidir. Bununla birlikte, özofageal pH monitorizasyonu kedilerin ≈%33'ünde ve köpeklerin %55'ine varan oranında anestezi sırasında gastroözofageal reflü olayları gösterse de, bu hastaların yalnızca bir kısmında sonraki dönemde özofajit ve/veya striktür gelişir. Yine de, varsayılan postanestezik özofajite erken ve agresif müdahale striktür oluşumunun önlenmesinde anahtar olabileceğinden, sahipler postoperatif dönemde özofageal disfonksiyon klinik bulguları açısından izlem yapmaları konusunda bilgilendirilmelidir. Perianestezik dönemde bilinen reflü veya regürjitasyon olayları olan hastalar da özofajit açısından tedavi edilmelidir; medikal tedavi tipik olarak proton pompa inhibitörleri ve sucralfate gibi kaplayıcı ajanları içerir. Bir uzlaşı paneli sucralfate uygulamasının özofageal hasarın önlenmesi için destekleyici kanıtın zayıf olduğunu belirlemiş olsa da, anekdotal kanıtlar ilacın özofajitli insanlarda analjezik etkileri olduğunu göstermektedir; bu nedenle bu hastalarda postoperatif iyileşmeye ve yemeye dönüşe yardımcı olabilir.
• Anestezik bir işlemden sonraki günler içinde gözlenen özofageal bulgular (örn. ptyalizm, regürjitasyon) özofagus striktüründen ziyade özofajite bağlı olma olasılığı daha yüksektir. Anestezi sırasında gastroözofageal reflüyü izleyen striktür gelişimine kadar geçen süre bilinmemektedir ve hastalar arasında değişebilir, ancak nihai olarak özofagus striktürü tanısı konan hastalarda klinik bulgular tipik olarak tetikleyici olaydan ≈7 gün sonra gelişir (aralık, 2-21 gün); yine de, anesteziden sonraki günler içinde ortaya çıkan klinik bulgular büyük olasılıkla özofajite atfedilebilir. Striktürün kesin tanı ve tedavisinden önce klinik bulguların medyan süresi daha uzundur (tipik olarak ≈1 ay; aralık, 1-25 hafta); bu durum tedavinin sıklıkla geciktiğini ve striktür oluşumunun ne zaman gerçekleştiğinin belirlenmesini güçleştirdiğini gösterir. Kostik madde yutan insanlarda yapılan veriler, striktürlerin tipik olarak 8 hafta içinde geliştiğini ancak ingestiyon sonrası en erken 3 hafta veya en geç 1 yıl içinde de gelişebileceğini göstermiştir. Anestezi sonrası klinik bulguları olan hastalarda özofajitin erken müdahalesi ve agresif tedavisi kritiktir; tedaviye rağmen klinik bulguları süren hastalarda striktür açısından endoskopik değerlendirme için hızlı sevk de aynı ölçüde önemlidir.

Dilatasyon prosedürleri ile oluşan özofagus perforasyonunun tedavisi

• Özofagus perforasyonu dilatasyon prosedürlerinin en ağır, sıklıkla ölümcül komplikasyonudur. Bu komplikasyon balon dilatasyonu ile tedavi edilen olguların %3,6 ile %8,7'sinde prosedür sırasında veya 24 saat içinde ve bujinaj ile tedavi edilen olguların %0 ile %3,6'sında bildirilmiştir. Çalışmalarda perforasyon için belirgin predispozan faktörler not edilmemiştir. Özofagus perforasyonu pnömomediastinum, pnömotoraks, piyotoraks, akut solunum dekompansasyonu ve ölüme yol açabilir. Özofagus perforasyonu balon dilatasyonunu izleyerek meydana geldiği 9 olgunun 5'inde (%56) ilişkili komplikasyonlar nedeniyle ölüm veya ötenaziye yol açmıştır; ancak hafif olgular spontan düzelme gösterebilir.
• Endoskopi prosedürleri sırasında insufflasyon perforasyonu olan hastalarda pnömotoraks veya pnömomediastinuma katkıda bulunabilir; bu nedenle endoskopik dilatasyon prosedürleri sırasında solunum durumunda akut dekompansasyon gösteren herhangi bir hastada perforasyondan şüphelenilmelidir. Perforasyondan şüphelenilirse daha fazla endoskopik insufflasyon durdurulmalıdır. Hasta tansiyon pnömotoraks kanıtı açısından yakından izlenmelidir; belirtileri şunları içerebilir:
• Hipoksemi ve/veya hipotansiyona sekonder progresif taşikardi
• Progresif taşipne
  • Spontan soluyan hastalarda artmış abdominal bileşenli kısa, yüzeysel solunum
  • "Ventilatöre karşı tepme" (yani hasta-ventilatör uyumsuzluğu, hastanın makineye karşı soluması) mekanik ventile hastalarda
  • Taşipne pnömotoraksa beklenen kompansatuvar bir yanıt olsa da, bu yanıt anestezi altındaki hastalarda sedatif ve anesteziklerin solunum depresan etkileri nedeniyle körelmiş olabilir.
• İntratorasik büyük damarların kompresyonu ve azalmış venöz dönüşe sekonder progresif hipotansiyon
• Solunum asidozu
  • Tansiyon pnömotoraks, atelektazinin ventilatuvar kapasiteyi ve karbondioksit klirensini azaltması sonucu hipoventilasyona yol açabilir.
  • Ağır hipoventilasyon yükselmiş PaCO 2 (PaCO 2 >60 mm Hg, PvCO 2 >65 mm Hg) ve solunum asidozu (pH <7,35) ile sonuçlanır.
• Orantısız olarak düşük end-tidal karbondioksit (ETCO 2)
  • Hipoventilasyon ve solunum asidozuna rağmen, çökmüş alveolar üniteler perfüze edilmediği için gaz değişimi olmaz ve alveollere ekshalasyon için daha az karbondioksit ulaşır. Bu olgularda ETCO 2 böylece gerçek PaCO 2'yi olduğundan düşük gösterebilir. Hem arteriyel hem ETCO 2 ölçümleri mevcutsa, PaCO 2 ile ETCO 2 arasında >5 mm Hg gradiyan kanıtı anormal bir gradiyanı düşündürür.
  • Tansiyon pnömotoraks ayrıca azalmış kardiyak output ve azalmış pulmoner perfüzyona yol açar. Bu dolaşım bozulması akciğerlere karbondioksit iletimini azaltır ve alveollere daha az karbondioksit geçtiği için anormal derecede düşük ETCO 2'yi daha da kötüleştirir.
  • ETCO 2'nin 0 veya 0'a yakın hızlı düşüşleri fulminan kardiorespiratuvar kollapsın kardiyak arresti açısından değerlendirmeyi tetiklemelidir.
• Pulse oksimetrinin progresif desaturasyonu (ör. SpO 2 <%90)
  • Hipoksemi gelişimi (SpO 2 <%90) azalmış alveolar gaz değişimi nedeniyle pnömotoraksta klasik bir bulgudur ve sağdan sola şant fizyolojisini taklit eder.
  • Siyanoz hipokseminin görece geç bir belirtisidir çünkü önemli derecede hemoglobin desaturasyonuna bağlıdır. Ölüm siyanoz gelişmeden önce olabilir.
• Tansiyon pnömotorakstan şüphelenilirse iğne torasentezi hemen yapılmalı ve endoskopik insufflasyon kesilmelidir. Mekanik ventile hastalarda mümkünse tidal volüm ve/veya tepe inspiratuvar basınç ayarlarının düşürülmesi düşünülmelidir. İğne torasentezi negatif intratorasik basınç sağlayamayabilir. Bu durumlarda devam eden aralıklı veya tercihen sürekli aspirasyon için indwelling torakostomi tüpü yerleştirilmesi önerilir.
• Tüm özofagus perforasyonları prosedür sırasında doğrudan gözlenmedikçe endoskopik olarak saptanabilir değildir. Perforasyon endişesi varsa ve hasta stabildirse, pnömomediastinum veya pnömotoraks belirtileri açısından değerlendirmek için hasta anestezi altındayken hemen toraks radyografisi yapılmalıdır; ancak bu belirtiler küçük yırtıklarda subtle veya yok olabilir. İnsanlarda floroskopik özofagrafi veya CT gibi ek teknikler kullanılabilir; CT'nin özofagus perforasyonu saptamada floroskopiden daha duyarlı olduğu gösterilmiştir. Bu modaliteler bilinen veya şüphelenilen perforasyon olgularında gerekli olmayabilir.
• Özofagus perforasyonu/yırtığı tanımlanırsa ve hasta stabildirse, yırtık iyileşirken beslenmeyi kolaylaştırmak için ideal olarak bir gastrostomi tüpü yerleştirilmelidir; ancak endoskopi prosedürlerinde (ör. PEG tüp yerleştirme) kullanılan insufflasyon pnömotoraks ve pnömomediastinumu kötüleştirebilir. Ayrıca beslenme tüpü yerleştirme tüm olgularda gerekli olmayabilir. Yabancı cisimlere sekonder önemli özofagus perforasyonları olan ve gastrostomi tüpleri (2 köpek), indwelling torakostomi tüpleri (2 köpek), IV sıvılar, IV antibiyotikler ve IV proton pompa inhibitörleri ile medikal yönetilen 5 köpeklik bir çalışmada 4 köpek taburculuğa kadar sağ kaldı ve 1 köpek yabancı cisim çıkarılmasından önce tanı konulan aspirasyon pnömonisine yenildi. Beslenme tüplü ve tüpsüz köpeklerde oral gıda ve su alımı özofagus yabancı cisim çıkarılmasından 12 saat ile 4 gün arasında başladı ve köpekler başvurudan 4 ile 10 gün içinde taburcu edildi.
• Özofagus yırtıklarının tüm olgularında cerrahi gerekli değildir ve özofagus cerrahisi ile ilişkili komplikasyonlar göz önüne alındığında, kesinlikle gerekli görülmedikçe kaçınılmalıdır. 12 mm'ye kadar uzunluktaki yırtıklar için spontan iyileşme bildirilmiştir ve çalışmalar köpeklerde özofagus yırtıklarının başarılı medikal yönetimini tanımlamıştır. İnsanlarda özofagus perforasyonu olgularında cerrahi "altın standart" kabul edilse de, özellikle iyi sınırlı perforasyon ve minimal mediastinal kontaminasyonu olan bazı olguların nonoperatif yönetimine doğru bir eğilim vardır; hastanede kalış cerrahi olmadan yönetilen olgularda tipik olarak daha kısadır. Hastanın dekompansasyonu veya torakostomi tüpleri ile drenaja rağmen kötüleşen plevral efüzyon veya sepsis belirtileri cerrahi girişim endikasyonlarıdır.