Özofagus Yabancı Cisimleri

Önemli Başlıklar

• Özofagus yabancı cisim sıkışması, hastanın özofagus lümeni içinde kalan bir maddeyi yutmasıyla oluşur.
• Özofagus yabancı cisimleri, hızlı müdahale gerektiren acil durumlar olarak kabul edilir.
• Klinik bulgular belirsiz olabilir ancak regurgitasyon veya kusma, anoreksi, ptyalizm, öğürme ve solunum anormalliklerini içerebilir.
• Direkt radyografi genellikle özofagus yabancı cismini tanımlamak için yeterlidir; ancak radyopak olmayan maddelerin tanımlanması daha zor olabilir ve başka tanı teknikleri gerektirebilir.
• Özofagoskopi, yabancı materyali çıkarmak veya sonraki sindirim ya da gastrotomi için mideye aktif olarak itmek amacıyla tercih edilen tedavidir.
• Cerrahi müdahale, penetre eden yabancı materyal ve/veya pnömotoraks/pnömomediastinum ve/veya piyotoraks kanıtı olan hastalarda endikedir.
• Genel olarak, tedaviyle iyileşme prognozu iyi ile mükemmel arasındadır; ancak özofajit ve striktür oluşumu gibi komplikasyonlar mümkündür.
• Özofajit sık görülen bir komplikasyondur. Daha az yaygın diğer komplikasyonlar arasında aspirasyon pnömoniti veya pnömoni, özofagus perforasyonu, pnömotoraks, pnömomediastinum, piyotoraks, özofagus striktür oluşumu ve kardiyopulmoner arrest yer alır.
• Hastaların çoğu uzun dönem komplikasyon veya ek tedavi gereksinimi olmaksızın iyileşir. Başarılı çıkarma sonrasında klinik bulgular (ör. kusma, regurgitasyon, kilo kaybı, gıda intoleransı) tekrarlarsa, striktür oluşumu açısından değerlendirme önerilir.

Geçmiş

• Özofagus, farenksten mideye uzanan nöromüsküler tübüler bir yapıdır. Özofagusun en proksimal ve distal kısımlarındaki kas hücreleri sfinkter olarak işlev görür; üst özofagus sfinkteri farenks ile özofagus birleşiminde, alt özofagus sfinkteri ise özofagus ile mide birleşiminde yer alır. Anatomik olarak özofagus tüm boyun ve toraks boyunca bulunur ve böylece servikal ve torasik kısımlara ayrılabilir. Köpeklerde ve çoğu evcil türde özofagus çizgili kastan oluşur. Kedilerde ise özofagusun distal kısmı düz kas içerir. Histolojik olarak özofagus duvarı mukoza, submukoza ve muskularis propriadan oluşur.
• Özofagusun birincil amacı, yutulan bolusları mideye iletmektir; bu sürece deglutisyon denir. Bolus üst özofagus sfinkterinden geçtikten ve sfinkter kapandıktan sonra, medulladaki yutma merkezi sirküler kas tabakasında bir kasılma dalgası başlatır; bu dalga özofagus boyunca ilerleyerek bolusu mideye iletir. Bu sirküler kasılmalara peristalsis denir. 2 tip peristaltik dalga vardır: primer ve sekonder. Primer peristaltik dalgalar özofagusun tüm uzunluğu boyunca ilerler. Bolus primer peristalsis ile mideye ulaşamazsa, sekonder peristaltik dalgalar bolusu daha kuvvetli iletmek için özofagus dilatasyonuna yol açar ve esas olarak distansiyon bölgesindeki lokal refleksler aracılığıyla düzenlenir. Alt özofagus sfinkterine varıldığında, kas hücreleri bolusun mideye iletilmesine izin verecek şekilde gevşer.
• Bir bolus özofagusun herhangi bir kısmından geçemezse sıkışma meydana gelir. Hem gıda maddeleri hem de gıda dışı maddeler sıkışabilir; bu durum çeşitli klinik bulgulara ve patolojik sekellere yol açabilir.

Etyoloji

• Özofagus yabancı cisim sıkışması, bir cismin yutulması ve ardından özofagus lümeni içinde sıkışmasıyla oluşur.
• Özofagus yabancı cisim obstüksiyonu köpeklerde görece nadir, kedilerde ise seyrektir.
• Birçok hasta, yabancı bir cismin yutulmasının gözlenmesi veya şüphelenmesi sonrasında getirilir; ancak özofagus yabancı cisimleri yutmadan günler, haftalar veya hatta aylar sonra da saptanmıştır.
• Yutulabilen herhangi bir şey obstüksiyona yol açabilir. Köpeklerde en sık bildirilen özofagus yabancı cisimleri kemikler iken, kedilerde en sık dikiş iğneleri, oltalar, balık kılçıkları ve diğer kemikler bildirilmiştir.
• Veteriner hastalarda saptanan özofagus yabancı cisimleri şunları içerir:
  • Kemikler (tavuk, kuzu, sığır, hindi, balık; uzun kemikler, vertebralar)
  • Toynaklar, domuz kulakları ve burunları
  • Oltalar (tek ve üçlü) ± misina
  • Çiğ deriler
  • Dental çiğneme ürünleri
  • Toplar (örn. kauçuk, plastik, tenis)
  • Kumaş, ipler, dikiş iğneleri
  • Zımba telleri ve çengelli iğneler
  • Saç lastikleri ve bantlar
  • Trikobezoarlar
  • Ahşap çubuklar, dondurma çubukları, şişler
  • Gıda materyali (örn. elma göbekleri, sebze parçaları [örn. havuç, patates], et, kurabiyeler)
  • Köpek bisküvileri ve diğer ödül mamaları
  • Bitki materyali
  • Figürinler
  • Metal parçaları
  • Evcil hayvan oyuncakları
  • Çeşitli plastik, köpük parçaları, plastik şişe kapakları, silikon
  • Endotrakeal tüpler ve beslenme tüpleri
  • Sepet malzemesi
  • Kürdanlar
  • Kağıt havlular

Kalıtılabilirlik

• Yabancı cisim oluşumunun bilinen bir kalıtılabilirliği yoktur; ancak Labrador retriever'larda ve insanlarda obezite gelişimiyle ilişkili bir gen ( DENND1B ) iştahı düzenlemeye yardımcı olan bir beyin sinyal yolunu bozar ve böylece aşırı yeme davranışının arkasındaki biyolojik itici güç olarak işlev görür; bu da yabancı cisim yutmayı ve ardından tıkanıklık gelişimini içerebilir.

Patofizyoloji

• Retrospektif çalışmalarda yabancı cisim sıkışmasının en sık bildirildiği bölge distal özofagustur; ancak sıkışma özofagusun uzunluğu boyunca herhangi bir yerde oluşabilir ve fokal daralma bölgelerine özel bir yatkınlık vardır:
  • Üst özofagus sfinkteri
  • Torasik giriş
  • Kalp tabanına komşu özofagus kısmı
  • Alt özofagus sfinkterinin hemen proksimalinde, distansiyon yeteneği sınırlı olan özofagus kısmı
• Sıkışma olasılığını ve konumunu etkileyen faktörler arasında yutulan cismin tipi ve boyutu ile altta yatan özofagus hastalığının varlığı veya yokluğu yer alır.
• Özofagus yabancı cismi vücut tarafından esasen bir gıda bolusu olarak algılandığından, varlığı normal özofagus peristaltik aktivitesini uyarır.
  • Sıkışma çözülmeden süregelen peristaltik aktiviteye ikincil basınç nekrozu gelişebilir.
  • Normal koşullarda, yutma eylemi alt özofagus sfinkterini gevşettiği için ara sıra gastroözofageal reflü gözlenmiştir. Sıkışma sırasında tekrarlayan yutma girişimleri olasılığı yüksektir; bu nedenle gastroözofageal reflü insidansının daha yüksek olduğu düşünülür ve bu da özofajit gelişimine yol açabilir.
    • Özofajit, alt özofagus sfinkter basıncında azalmayla birlikte süregelen peristaltik aktivitenin etkinliğini bozar; asit reflüsüne ve özofajitin kötüleşmesine yol açarak patolojik hasarın uyumsuz bir döngüsüne neden olur.
• Özofagus yaralanması mukozadan submukozaya kadar uzanabilir; özofagus perforasyonu, bakteriyel translokasyon ve ardından bakteriyemi, striktür oluşumu, özofagus divertikülleri, kardiyopulmoner arrest ve/veya ölüm gibi komplikasyon riskini artırır.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Köpek ve kedilerde özofagus yabancı cisim tıkanıklıklarının gerçek prevalansı bilinmemektedir.
• Köpeklerde hastane popülasyonlarında %0,22 ile %0,67 arasında bir prevalans bildirilmiştir.
• Bazı retrospektif değerlendirmeler, özofagus yabancı cisimlerinin küçük ırk köpeklerde (<10 kg) daha sık görüldüğünü; West Highland white terrier'lerin ve diğer terrier'lerin birden fazla çalışmada aşırı temsil edildiğini göstermiştir.
  • İlişkisel bir faktör tanımlanmamıştır.
  • Sıkışma konumlarının değişkenliği nedeniyle azaltılmış özofagus çapı bölgelerinin ırklar arasında farklılık gösterdiği öne sürülmüştür. West Highland white terrier'ler vücut boyutlarına göre görece büyük bir kafa boyutuna sahiptir ve diğer ırklara kıyasla özofagusun torasik kısmında potansiyel olarak daha fazla daralma gösterir.
• Terrier ırkları özofagus motilite bozuklukları ve gastroözofageal reflüye yatkın olarak tanımlanmıştır; bu durum özofagus sıkışması riskini artırabilir. Diyet hatasına veya oyuncak ya da kemik yutmaya eğilimli hastalar, genellikle bu davranışlarda bulunmayanlara göre özofagus yabancı cisim sıkışması geliştirmeye daha yatkındır.
• Kedilerde özofagus yabancı cisim sıkışması gelişimiyle ilişkili risk faktörleri şunlardır:
  • Yalnız oyun davranışı
  • Gıda dışı maddelerin tüketimi
  • Tavuk kemiği tüketimi

Klinik Değerlendirme

Sinyalman

• Özofagus yabancı cisimleri daha genç hayvanlarda saptanma eğilimindedir; bir çalışmada medyan yaş 4 yıl olarak bildirilmiştir; ancak 2 aylık ile 17 yaş arası hastalar bildirilmiştir.
• Cinsiyet yatkınlığı saptanmamıştır.
• Birçok çalışma <10 kg ağırlığındaki ırklarda daha yüksek insidans bulmuş olsa da, diğerleri bu ilişkiyi doğrulamamıştır.
• Çok sayıda retrospektif çalışma, West Highland white terrier ve diğer terrier ırklarının özofagus yabancı cisim sıkışmasından daha sık etkilendiğini göstermiştir.
  • Tıkanıklık özofagusun tüm bölgelerinde saptandığı için patofizyolojik bir açıklama belirlenmemiştir.
    • Bir çalışma, kalp tabanı kaudalindeki tıkanıklığın terrierlerde daha yaygın olduğunu bildirmiş ve azaltılmış özofagus çapı bölgelerinin ırklar arasında farklılık gösterebileceğini, bunun da sıkışma konumundaki farklılıklara yol açabileceğini öne sürmüştür. Çalışmada ayrıca terrierlerin özofagus motilite bozukluklarına ve gastroözofageal reflüye yatkın olduğu da belirtilmiştir. Motilite bozukluğu özofagus sıkışması riskini artırabilir ve gastroözofageal reflü distal özofagusta hafif striktür oluşumuna yatkınlık yaratarak sıkışma riskini artırabilir.
    • Alternatif olarak, West Highland white terrierlerde özofagus sıkışması insidansının artması, ırkın vücut boyutuna göre büyük kafa yapısına sahip olması ve özofagusun torasik kısmının diğer ırklara göre daralmasıyla ilişkilendirilmiştir.
• Yazar, çalışma popülasyonlarının küçük ırklara gerçek bir yatkınlıktan ziyade yerel sahiplenme tercihlerini yansıtabileceğini belirtmektedir. Daha kentsel ortamlarda yürütülen çalışmalarda küçük ırk köpek sayısı daha fazla olma eğilimindeyken, daha kırsal bölgelerdekilerde etkilenenlerin daha büyük ırklar olduğu bildirilmiştir.

Öykü

• Gözlenen yutma ± ardından klinik belirtiler
• Bilinen ancak gözlenmeyen diyet indisciplini
• Pika

Klinik Bulgular

• Klinik bulguların varlığı ve şiddeti yabancı cismin tipine, boyutuna ve konumuna, tıkanıklığın süresine ve özofagus hasarının varlığına veya yokluğuna bağlıdır.
• Hastalar subklinik olabilir veya tanı öncesinde kapsamlı değerlendirme gerektiren nonspesifik bulgular gösterebilir.
• Köpeklerde ve kedilerde geniş bir nonspesifik klinik bulgu yelpazesi bildirilmiştir; bunlar arasında şunlar yer alır:
  • Regürjitasyon
  • Güçlükle yutma
  • Ağızda köpürme
  • Hipersalivasyon, ptyalizm
  • Öğürme
  • Kusmaya çalışma
  • Ağrı veya sıkıntı/anksiyete bulguları
  • Huzursuzluk
  • Disfaji
  • Letarji
  • Yutkunma
  • Odinofaji
  • Ters hapşırma
  • Öksürük
  • Değişmiş solunum
  • Postür değişiklikleri
  • Siyanoz
  • Vokalizasyon
  • Kusma
  • Halitozis
  • İshal
• Kronik olarak etkilenen hastalarda kilo kaybı, periyodik regürjitasyon ve/veya periyodik iştahsızlık bildirilmiştir.

Fizik Muayene Bulguları

• Özofagus yabancı cismi ile ilişkili spesifik fizik muayene anormallikleri seyrektir; ancak kapsamlı özofagus fizik muayenesi, kitle, distansiyon veya yabancı cisim saptamak için servikal boyun ve özofagusun nazik palpasyonunu içerir.
• Özellikle yabancı cisim yutulması gözlendikten kısa süre sonra getirilen hastalarda belirgin bulgu vermeyen fizik muayene yaygındır.
• Lineer yabancı madde ağızdan sarkıyor veya ağız boşluğunda bulunuyor olabilir. Ventral glossal bölgenin (yani dil altının) görüntülenmesini içeren oral muayene her zaman önerilir.
  • Balık oltası yutan köpek ve kedilerde sonuçların retrospektif değerlendirilmesinde, sahip veya sevk eden veteriner hekim çıkarma girişiminde bulunmuşsa oltanın daha derin gömülme ve daha yüksek perforasyon ile ülserasyon insidansı ile ilişkili olduğu görülmüştür. Yazar bu nedenle muayene sırasında saptanan görünür lineer maddeye nazik traksiyon uygulamaya çalışılmamasını uyarır.
• Retrospektif literatür derlemelerinde belirtilen nonspesifik muayene anormallikleri şunları içerir:
  • Hipersalivasyon
  • Zor yutkunma
  • Stridor
  • Dispne
  • Taşikardi
  • Taşipne
  • Hipertermi
  • Dehidratasyon
  • Öksürük
  • Soluk mukoz membranlar
  • Belirgin abdominal ağrı
  • Tremorlar
• Bir çalışmada, perfore eden, göç eden özofagus yabancı cismi olan bir köpekte sol skapular bölgede amfizem palpe edilmiş ve ikinci bir köpekte radyografik olarak subkutan amfizem saptanmıştır.

Tanısal Yaklaşım

• Klinik belirtiler bir özofagus bozukluğuna lokalize olduğunda, başlangıç tanısal değerlendirme mekanik obstrüksiyonu dışlamaya yönelik olmalıdır; çünkü bu acil müdahale gerektirir. Çoğu hastada özofagus yabancı cisminin tanısı radyografi ile kolayca konur. Radyopak olmayan yabancı maddenin tanısı daha zor olabilir ve ek tanısal inceleme gerektirebilir. Bu aşamada hastalar, mekanik obstrüksiyon hâlâ öncelikli ayırıcı tanıysa tipik olarak özofagoskopi için sevk edilir. Kesin tanı, özofagus lümeni içinde yabancı maddenin endoskopik olarak görüntülenmesi ile konur ve madde ideal olarak endoskopik çıkarma ile uzaklaştırılır. Potansiyel fonksiyonel obstrüksiyonu olan hastalar daha fazla tanısal zorluk oluşturur ve ek görüntüleme yöntemleri (örn. floroskopi [yutma çalışması]) gerektirebilir.
• Sıkışmış bir özofagus yabancı cismi tanısı koyarken, potansiyel komplikasyonlar (örn. plevral efüzyon, pnömotoraks, sepsis, sıkışma ile ilişkili aspirasyon pnömonisi) klinik endikasyona göre değerlendirilmelidir; çünkü bunlar tedavi önerilerini ve prognozu etkileyebilir.

Önerilen tanısal yöntemler:

• Servikal bölge, toraks ve gastrik lümenin radyografisi (ortogonal görüntüler dahil)

Düşünülen tanısal yöntemler:

• Klinik patoloji
  • Preanestezik kan tetkiki (en azından hematokrit/total solids, elektrolitler, renal değerler)
  • Endike olduğunda, ek hastaya özgü klinikopatolojik testler (CBC, serum kimya profili, idrar analizi)
• 3 yönlü toraks (henüz yapılmamışsa), abdominal radyografi
• Abdominal ultrasonografi
  • Eşzamanlı abdominal yabancı materyal şüphesi varsa
• POCUS
• Nadiren yapılan tanısal yöntemler:
• Torasik ultrasonografi
• Servikal ultrasonografi
• Pozitif kontrastlı özofagogram
• Floroskopik yutma çalışması
• CT

Önerilen Tanısal İncelemeler

• Tarama Servikal ve Torasik Radyografi
• Özofagus yabancı cismi şüphesiyle başvuran her hastaya servikal ve torasik radyografi yapılmalıdır. Yabancı materyal açısından tüm servikal özofagus, toraks ve mide gözden geçirilmelidir.
• Radyografi, özellikle radyoopak yabancı cisimler için, yabancı cisim sıkışmasının kesin veya şüpheli tanısında yüksek duyarlılığa (<%90-%100) sahiptir.
• Radyografi lokalizasyon için altın standart kabul edilir; ancak görünür yabancı materyalin yokluğu sıkışmayı dışlamaz ve intraluminal kitle etkisi yabancı materyal için patognomonik değildir.
• Yabancı cisimler özofagus içinde herhangi bir noktada sıkışabileceğinden radyografiler sistematik olarak değerlendirilmelidir. Sık görülen lokalizasyonlar şunlardır:
  • Farinksin caudalindeki özofagus girişi
  • Torasik giriş
  • Kalp tabanı
  • Kalp tabanının distalinde özofagus hiatusundaki caudal özofagus
• Yabancı cisim sıkışmasını düşündürebilecek radyografik anormallikler (Şekil 1, Şekil 2)
  • Özofagus içinde belirgin bir yabancı cisim
  • Fokal özofagus gaz dilatasyonu (orad, aborad veya her ikisi)
  • Yabancı cismi kontrastlayan özofagus lümeni içindeki gaz
  • Özofagus perforasyonunun radyografik kanıtı
    • Subkutan dokularda, fasya planlarında ve/veya mediasten içinde yumuşak doku şişliği ve gaz
    • Dış yara olmaksızın servikal yumuşak dokularda veya mediasten içinde gaz
    • Mediastenin opasifikasyonu ve genişlemesi (mediasteniti düşündürebilir)
• Şekil 1 Yemek sonrası öğürme nedeniyle başvuran 3 yaşında Yorkshire terrier'de orta torasik özofagus içinde özofagus yabancı cismi ile uyumlu iyi sınırlı, dikdörtgen yumuşak doku opasitesi ve özofagusun geri kalanında hafif gaz dilatasyonu gösteren lateral (A) ve ventrodorsal (B) radyografiler Şekil 2 Dental kemik yuttuktan sonra stridorlu solunum gelişen 12 yaşında pug'da cranial servikal özofagus içinde (üst özofagus sfinkteri bölgesinin hemen caudalinde) servikal özofagus yabancı cismi ile uyumlu oval, heterojen yumuşak doku opasitesi ve özofagusun geri kalanında az miktarda gaz gösteren lateral radyografi
• Pulmoner lezyonlar (örn. kitleler, nodüller, granülomatöz lezyonlar) özofagus üzerine binebileceği ve intraluminal yabancı cisim izlenimi verebileceği için yorumda dikkat önerilir (Şekil 3).
  • Bu, ortogonal radyografik görüntülerin önemini vurgular.
• Şekil 3 Özofagus yabancı cismi izlenimi veren pulmoner kitlesi olan bir kedinin lateral radyografisi; dikkatli radyografik yorumun ve ortogonal görüntülerin gerekliliğinin önemini vurgular
• Yabancı cisim çıkarımı için sevk edilen hastalarda yabancı cisim migrasyonunun olmadığını (yani yabancı materyalin özofagus içinde kaldığını) doğrulamak için tekrar radyografiler sıklıkla önerilir.
  • Ancak bu uygulama endike olmayabilir; çünkü 129 hastayı kapsayan bir retrospektif çalışmada yabancı materyalin, sevk eden kurumda belgelenenle aynı lokalizasyonda kaldığı 128 hastada (%99,2) saptanmıştır.
• Pnömotoraks ve/veya pnömomediastinum gibi bir komplikasyon şüphesinde endoskopi sonrası radyografi önerilebilir.

Düşünülen Tanısal İncelemeler

• Klinik Patoloji
• Bazal testler özofagus yabancı cisim sıkışması için tanı koyucu olma olasılığı düşüktür ancak komorbiditeleri değerlendirmek ve diğer ayırıcı tanıları dışlamak için idealdir.
• CBC
  • CBC, sistemik sağlığı ve/veya olası sistemik komplikasyonları değerlendirmek için alınabilir.
  • Sonuçlar genellikle normaldir, ancak nonspesifik değişiklikler görülebilir.
    • Nötrofili ± sola kayma
    • Lökopeni
      • Lökopeni eşzamanlı septik hastalığı veya şiddetli inflamasyonu gösterebilir.
      • Nötropeni, özofagus cerrahisi gerektiren hastalarda sağkalım için olumsuz bir risk faktörü olabilir.
    • Hemokonsantrasyon
      • Hemokonsantrasyon dehidratasyonu gösterebilir.
• Serum biyokimya profili
  • Serum biyokimya profili de sistemik sağlığı ve/veya olası sistemik komplikasyonları değerlendirmek için alınabilir.
• İdrar tahlili
  • İdrar tahlili, sistemik sağlık ve/veya olası sistemik komplikasyonların değerlendirilmesi için bazal testleri tamamlamak amacıyla yapılabilir.
• Kan gazı analizi
  • Kan gazı analizi, yabancı cisim çıkarılması için anestezi öncesinde hasta stabilitesini değerlendirmek amacıyla düşünülebilir.
  • Asit/baz analizi ayrıca şüpheli veya doğrulanmış sepsis, hipovolemik şok, plevral boşluk hastalığı (pnömotoraks, plevral efüzyon), şiddetli pnömoni veya solunum güçlüğü ve/veya şiddetli sistemik hastalık olan hastalarda düşünülebilir.
  • Kan gazı analizi, düzeltme ve izlem gerektiren ciddi anormalliklerin saptanmasına olanak sağlar.
• Ek Tanısal Görüntüleme
• Özofagus yabancı cisim sıkışmasının tanısını kolaylaştırmanın yanı sıra, ek torasik ve abdominal radyografik görüntüler alınması obstüktif GI yabancı materyalin varlığını dışlamaya yardımcı olur ve sıkışmış bir cismin varlığına ikincil komplikasyonları değerlendirir (örn. plevral efüzyon, mediastinit).
• Torasik radyografi
  • Tedavi öncesinde olası komplikasyonları değerlendirmek için toraksın 3 projeksiyonunu (yani sağ lateral, sol lateral ve dorsoventral veya ventrodorsal) içeren toraks radyografisi düşünülmelidir.
  • Değerlendirilecek anormallikler şunlardır:
    • Aspirasyon pnömonisi
    • Özofagus perforasyonu bulguları
      • Plevral efüzyon
      • Pnömotoraks
      • Pnömomediastinum
      • Mediastinit
      • Plevrit
• Abdominal radyografi, ultrasonografi
  • Benzer klinik belirtilere yol açan GI yabancı cisimlerini dışlamak için abdominal radyografi ve/veya abdominal ultrasonografi düşünülebilir.
  • Ayrıca, özofagoskopik çıkarım öncesinde GI kanalda eşzamanlı yabancı materyalin belgelenmesi zorunludur; çünkü yabancı cismin birden fazla anatomik lokalizasyonda sıkıştığı nadir durumlarda ek girişimler (ör. gastroskopi, eksploratif laparotomi) gerekebilir.
• POCUS
  • Aşağıdakiler dahil bozulmaları taramak için kullanılabilir:
    • Pnömotoraks
    • Plevral efüzyon
    • Subkutan dokular ve fasiyal planlar içinde sıvı cepleri
    • Aspirasyon pnömonisini düşündürebilecek pulmoner değişiklikler
• Nadiren Yapılan Tanısal İncelemeler
• Toraks ve Servikal Ultrasonografi
• Özofagus yabancı materyali ultrasonografik olarak, özellikle servikal ultrasonografi ile saptanabilir; ancak bu yüksek oranda operatöre bağımlıdır.
• Özofagus lümeni içinde sert gölgelenme ve/veya özofagus dilatasyonu, yabancı materyal sıkışmasını düşündürebilir.
• Nadiren uygulansa da ultrasonografi, radyografinin yanıltıcı olabileceği olgularda ekstraluminal kitleleri (örn. pulmoner kitleler, mediastinal lezyonlar) özofagus yabancı cisimlerinden ayırt etmeye yardımcı olabilir.
• Pozitif Kontrastlı Özofagram
• Pozitif kontrastlı özofagram, intraluminal ve ekstraluminal özofagus lezyonlarını ayırt etmek, radyolusent yabancı cisimleri tanımlamak ve gastroözofageal veya özofagogastrik intususepsiyonu dışlamak için düşünülebilir. Ancak bu işlemin önemli komplikasyon potansiyeli vardır ve riskler genellikle potansiyel tanısal yararını aşar. Bu işlem en iyi şekilde, klinik belirtileri hafif olan veya hiç olmayan ve/veya özofagoskopi için bir uzmanlık merkezine sevk edilemeyen hastalara saklanmalıdır.
  • Pozitif kontrastlı özofagram, bilinç düzeyinde değişiklik olan veya yutma yetisini bozan nörolojik anormallikleri bulunan hastalarda kontrendikedir.
  • İşlem, kusma, regurgitasyon ve/veya bilinen veya şüphelenilen özofagus perforasyonu olan hastalarda aşırı dikkatle kullanılmalıdır.
    • Özofagus yabancı cisimleri olan hastalar tipik olarak regurgitasyon, öğürme ve disfaji ile başvurduğundan, oral kontrast ajan uygulanması nadiren endikedir.
    • Ayrıca, kısıtlama ve kontrast maddenin oral uygulanmasıyla ilişkili stres, mevcut dispneyi kötüleştirerek solunum sıkıntısını artırabilir.
  • Aspirasyon pnömonisi bu işlemde önemli bir endişedir. Aspire edilen küçük hacimli baryum silyer aktivite ve öksürükle temizlenebilir, ancak baryum pulmoner parankim için özellikle yakıcıdır ve şiddetli inflamatuvar yanıta yol açabilir.
    • İyotlu kontrast maddeler (özellikle yüksek osmolaliteliyse) akciğerlere aspire edilirse şiddetli pulmoner ödeme neden olabilir.
  • Baryum, mediastene sızmasının mediastiniti kötüleştirebileceği ve şiddetli granülomatöz yabancı cisim reaksiyonuna yol açabileceği inancı nedeniyle özofagus perforasyonunu dışlamak için tarihsel olarak önerilmemiştir.
    • Özofagus perforasyonunun tanımlanmasında mediastinit riski çok daha düşük olduğundan genellikle baryum yerine iyotlu kontrast maddeler önerilir; ancak baryum, küçük kaçakları olan insanlarda özofagus perforasyonunun saptanmasında iyotlu kontrast maddelere kıyasla çok daha yüksek duyarlılık göstermiştir.
  • Yabancı cisim, perforasyonun tanımlanmasını maskeleyebilir.
• Adım adım kılavuz
  • Survey radyografi uygulayın.
  • Uygun bir kontrast ajan seçin. Seçenekler şunlardır:
    • Baryum
      • Pasta veya krem: yüksek vizkoziteli, intraluminal lezyonların çevresinde iyi akmayabilir
      • Sıvı (%60 ağırlık-hacim)
        • Küçük-orta boy köpekler veya kediler: 15 mL PO bolus
        • Daha büyük köpekler: 20-30 mL PO bolus
      • Örnek ürünler: baryum sülfat oral süspansiyon, BIPS (baryum emdirilmiş polietilen küreler)
    • İyotlu kontrast ajanlar (iyonik, noniyonik)
      • Steril su ile 50:50 seyreltilmeli ve 10-15 mL PO bolus olarak uygulanmalıdır
      • İyonik iyotlu kontrast madde (örn. diatrizoate) hiperozmolaritesi nedeniyle yavru köpeklerde, yavru kedilerde ve dehidrate hastalarda kontrendikedir.
      • Noniyonik iyotlu kontrast madde (örn. iohexol, iopromide) daha düşük ozmolariteye sahiptir ancak düşük viskozitesi GI traktusun değerlendirilmesini daha zorlaştırır.
      • Mukoza yüzeylerine yapışma eksikliği, bunları GI yüzeylerinin değerlendirilmesi için kötü seçenekler haline getirir.
  • Hastayı sağ lateral yatış pozisyonunda sabitleyin ve kateter uçlu enjektör ile sıvı kontrast ajanı PO uygulayın.
  • Artan hacimde kontrast yutulurken seri radyografiler alın ve aşağıdakileri değerlendirin:
    • Luminal dolum defekti/defektleri
      • Genellikle fokal
      • Defektin proksimalinde özofagus dilatasyonu bulunabilir
    • Ekstralüminal kontrast (özofagus perforasyonunu gösterir)
      • Özofagus duvarına komşu fokal ekstralüminal kontrast saptanır
      • Çevre dokulara ilerleyen ince, tüy benzeri görünüm
      • Şüpheli bölgede düzensiz kenarları çevreleyen kontrast
    • Fokal luminal daralma
      • Dikkat edilmelidir ki, özofagusta tek bir daralmış alan normal bir peristaltik dalgayı temsil edebilir. Anormallikler (örn. striktür, vasküler halka anomalisi) yalnızca birkaç projeksiyonda kalıcı daralma mevcutsa tanı konulmalıdır.
• Video Floroskopi
• Kontrastlı video floroskopi, özofagus yabancı cisimlerinin tanısında nadiren kullanılır; çünkü özel ekipman çoğu veteriner kliniklerinde yaygın değildir ve sevk genellikle esas olarak özofagoskopi için endikedir. Ayrıca bu tanısal işlem oral kontrast ajanlarının uygulanmasını gerektirir; bu da anlamlı aspirasyon riski taşır ve genellikle önerilmez.
  • Mevcut olduğunda kontrast video floroskopi genellikle orofaringeal disfaji ile fonksiyonel veya geçici özofagus bozukluklarını değerlendirmek ve sınıflandırmak için kullanılır.
  • Kontrast video floroskopi özofagus divertiküllerinin ve striktürlerin saptanmasını ve karakterizasyonunu güçlendirebilir.
• Kontrast artırımı olmadan video floroskopi yalnızca radyoopak yabancı cisimlerin tanımlanması ve potansiyel çıkarılması için yararlıdır.
• Adım adım kılavuz
  • Sıvı kontrast ajanını PO uygulayın.
    • Sıvı baryum (en yaygın) veya steril su ile 50:50 seyreltilmiş noniyonik iyotlu ajanlar, kateter uçlu enjektör ile 5-10 mL PO boluslar halinde verilebilir.
    • Alternatif olarak, baryuma batırılmış mama peleti sunulabilir.
  • Hastayı sağ yan yatış (tipik), sternal yatış veya ayakta (çalışmalar sırasında hasta hareketini en aza indirmek için özel bir pozisyonlama cihazı kullanımı gerektirir) konumlandırın.
  • En az 3 yutkunmayı gözlemleyin. En az 1 bolus mideye kadar takip edilmelidir.
• Kısmi veya tam özofagus tıkanıklığının tanımlanmasının ötesindeki çalışma yorumu bu monografinin kapsamı dışındadır; okuyucu daha ayrıntılı bilgi için diğer kaynaklara yönlendirilir.
• CT, özofagus yabancı cisim sıkışmasının tanısı için rutin olarak yapılmaz ancak radyografik olarak tanımlanmayan sıkışmış bir cismin pozitif tanımlanmasını sağlayabilir; ayrıca cismin penetrasyonu ve migrasyonu, yakındaki yapıların tutulumu (örn. büyük damarlar) ve/veya komplikasyonların varlığı (örn. plevral efüzyon, pnömotoraks, pnömomediastinum, mediastinit, plörit) hakkında bilgi verebilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler

• Radyoopak yabancı cisimler kesin tanı için kolayca tanımlanır.
• Özofagus anormallikleri için ayırıcı tanılar şunları içerir:
  • Hiatal herni
  • Megaözofagus
  • Gastroözofageal reflü/özofajit
  • Özofagus darlığı
    • Genç hastalarda persistan sağ aortik arka sekonder olarak ortaya çıkabilir
  • Ekstralüminal kitle
    • Spiroserkosise sekonder özofageal nodüler granülom
      • Torasik radyografide eşzamanlı aortik mineralizasyon tanımlanabilir.
    • Özofagus apsesi
  • Özofagus neoplazisi
    • Spirocerca lupi-ilişkili sarkom (osteosarkom, fibrosarkom, indiferansiye)
    • Skuamöz hücreli karsinom
    • Leyomiyosarkom
    • Plazma hücreli tümör
    • Radyografide eşzamanlı aortik mineralizasyon tanımlanabilir.
  • Gastroözofageal veya özofagogastrik invajinasyon
  • Vasküler halka anomalileri
  • Özofagus divertikülleri
  • Krikofaringeal disfonksiyon
• Klinik bulguların görece nonspesifik ve geniş spektrumlu olması nedeniyle, yukarıdaki klinik bulgularla başvuran her hastada, özellikle öykü bilinen veya olası yabancı cisim yutumu ile uyumluysa, özofagus yabancı cisim obstrüksiyonu ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Dikkat Edilecek Hususlar

• Özofagus yabancı cisminin varlığı tıbbi acil durum olarak kabul edilir.
• Özofageal mukozal hasar zamanla kötüleştiği için, komplikasyon olasılığını ve şiddetini azaltmaya yardımcı olmak üzere acil müdahale önerilir.
• Özofageal yaralanmanın derecesi, yabancı cismin tipi, boyutu ve keskinliğinin yanı sıra sıkışma süresinden de etkilenir.
• Endoskopik çıkarım önerilen uzaklaştırma tekniğidir ve genel olarak cerrahi çıkarıma tercih edilir çünkü yüksek genel başarı oranına sahiptir, minimal invazivdir ve ortalama hastanede kalış süresinin daha kısa olmasını sağlar.
  • Uygulanabilir ve endike olduğunda, aynı anestezi seansı altında ek cerrahi işlemleri koordine etmeye çalışmak için cerrahi ekiple iletişim önerilir.
• Endoskopi öncesinde sahiplerle kapsamlı iletişim birkaç nedenle zorunludur:
  • Çıkarım başarısız olur ve yabancı materyal mideye itilirse sahiplerin cerrahi özofageal çıkarım (özofagotomi) veya gastrotomiye devam edip edemeyeceğinin belirlenmesi
    • Cerrahi bir seçenek değilse (tipik olarak mali kısıtlamalar nedeniyle), endoskopiyi gerçekleştiren kişi çıkarım tekniklerinde daha agresif olacaktır çünkü objeyi başarıyla çıkaramama büyük olasılıkla ötenazi ile sonuçlanacaktır.
    • Yazarın görüşüne göre, perforasyon ve darlık oluşumu risk olsa da, özofageal mukoza olağanüstü iyileşme kapasitesine sahiptir; en şiddetli eroziv lezyonların bile sıklıkla komplikasyonsuz iyileştiği gözlenir.
  • Potansiyel riskler ve komplikasyonların tartışılması (örn. perforasyon, darlık oluşumu)
    • Bu komplikasyonlara rağmen çıkarım denenmelidir çünkü özofageal tıkanıklığın giderilememesi tipik olarak kabul edilebilir bir yaşam kalitesi ile bağdaşmaz.
  • Gelecekte ek işlemlere (yani balon dilatasyon) ihtiyaç duyulabileceğine ilişkin sahip eğitimi
    • Bu tartışma tipik olarak çıkarım yapılmadan önce daha iyi karşılanır.

Özofagoskopi

• Özofagoskopi, sıkışmış özofagus yabancı cisimlerinin kesin tanı ve tedavisinde tercih edilen tedavi yöntemidir (Şekil 4).
  • Çoğu klinik senaryoda, radyografide özofagus yabancı cismi şüphesi ardından, yabancı materyal kesin olarak görüntülenmese bile özofagoskopi önerilir.
• Şekil 4 Yabancı cisim çıkarımı sonrası 7 yaşında kısırlaştırılmış shih tzu melezinde özofagoskopi görüntüleri
• Özofagoskopi, yabancı cismin çıkarılmasına veya mideye ilerletilmesine olanak tanır; aynı zamanda özofageal mukozal yaralanmaların ve bütünlüğün değerlendirilmesi, gastrik mukozanın değerlendirilmesi ve (eşzamanlı mevcutsa) gastrik yabancı materyalin potansiyel çıkarımı da mümkün olur.

Skop seçimi

• Proktoskoplar dahil esnek ve rijit skoplarla çıkarım tanımlanmıştır; ancak esnek endoskoplar en sık kullanılır.
  • Çıkarım başlangıçta başarılı olmazsa farklı bir skopla denemeler düşünülebilir.
• Çıkarım için endoskopik enstrüman kullanılacaksa tipik olarak daha büyük skoplar tercih edilir çünkü bu skoplar, daha küçük skopların karşılıklarına göre tipik olarak daha başarılı olan daha büyük çıkarım enstrümanlarını barındırabilen enstrüman kanalları sağlar.
• Çıkarım forsepsinin skop boyunca (yani çalışma kanalından değil) geçirilmesi tercih ediliyorsa daha küçük bir skop seçilebilir (Şekil 5).

• Şekil 5 Endoskop boyunca geçirilen rijit laparoskopik forseps ile çıkarılmış büyük kemik özofagus yabancı cismi

Çıkarma öncesi hususlar

• Hastalar sol lateral, sağ lateral veya sternal yatış pozisyonuna alınabilir, ancak bir iç hastalıkları ile acil ve kritik bakım uzmanları anketi, ilk çıkarma girişimleri için genellikle sol lateral yatışın tercih edildiğini göstermiştir.
  • Başlangıçta güçlükle karşılaşıldığında, yanıt verenlerin %89'u çıkarmayı kolaylaştırmak için farklı bir yatış pozisyonunda tekrar deneyeceğini belirtmiştir.
  • Sol lateral yatış genellikle gastrik yabancı materyalin daha kolay çıkarma için fundusa düşmesini teşvik eder ve gerektiğinde hem pilorik antrumun daha iyi görüntülenmesine hem de duodenal entübasyona olanak tanır.
• Endotrakeal tüpün sıkıca şişirilmiş (cuff'lı) ve sabitlenmiş olduğu doğrulanmalı ve endoskop manipülasyonu sırasında tüpün istemeden çekilmesinden veya yerinden çıkmasından kaçınılmalıdır.
  • Bu durum özellikle endotrakeal tüp, endoskop ve monitörizasyon ekipmanının (ör. pulse oksimetre) tipik olarak daha sıkışık hissedildiği küçük hastalarda geçerlidir.
• Uygun özofagus insufflasyonu, mukozanın kapsamlı incelenmesi ve çıkarma işleminin kolaylaştırılması için kritik öneme sahiptir.
  • Bir asistandan torasik girişe hafif baskı uygulamasını istemek özofagus insufflasyonuna yardımcı olabilir.

Enstrüman seçimi

• Esnek ve rijit endoskoplar için çok çeşitli aksesuar çıkarma enstrümanları mevcuttur. Tutucu forsepsler, özofagus lümeni içinde diğer enstrümanları manevra etme kısıtlılıkları ve bu forsepslerin daha ağır nesneleri çıkarma kapasitesi nedeniyle en sık kullanılır.
• Seçilen enstrüman, çıkarmayı kolaylaştırmak için mümkün olduğunca yabancı cismin üzerine sıkıca oturtulmalıdır.
• Sık kullanılan endoskopik enstrümanlar
  • Tutucu forsepsler
    • Kumaş, keskin nesneler ve tüy yumağı yabancı cisimlerinin çıkarılması için tercih edilir
  • Tel sepet
    • Küçük, yuvarlak nesneler için tercih edilir
  • Endoskop yanında geçirilen rijit forsepsler
    • Kemiklerin ve çıkarma sırasında daha küçük endoskopik enstrümanlardan daha kolay yerinden çıkan daha ağır nesnelerin çıkarılması için tercih edilir
    • Bu teknik öngörülüyorsa, özofagus lümeni içinde enstrüman manevrası için daha fazla alan sağlamak üzere daha küçük bir skop kullanımı tercih edilebilir.
    • Yeterli insufflasyon, hem forseps hem endoskop manevrasına olanak tanımak ve çıkarma sırasında istemeden hasarı önlemek için mukozanın görüntülenmesi açısından zorunludur.
    • Bu teknik, endoskopiyi yapan kişi skopu yönetirken bir asistanın forsepsi kontrol etmesi mümkün olduğunda genellikle en başarılıdır.
  • Loop snare
    • Çıkarma için esnek bir endoskop yanında kullanılabilir
    • Başarılı snare açılımı için tipik olarak maksimum insufflasyon gerekir.

• Mukoza koruması için özel değerlendirmeler
  • Yabancı materyal keskin olduğunda (örn. iğne) veya çıkarma sırasında mukoza hasarı endişesi varsa ek önlemler önerilir.
  • Çıkarma sırasında mukoza koruması sağlamak için overtube (endoskop üzerine geçirilecek şekilde tasarlanmış kılıf benzeri yarı rijit plastik parça) veya yabancı cisim hood'u (endoskopun distal kısmına oturan kauçuk lateks kalkan) kullanılır.
    • Endotrakeal tüpün overtube olarak yeniden kullanımı düşünülebilir.
• Endoskopik çıkarmada sorun giderme
  • Başarılı endoskopik çıkarmanın en yaygın zorlukları, seçilen enstrümanla yabancı cisimde tutuşu sürdürememek ve çıkarma sırasında cismi “düşürmektir”.
    • Yabancı materyal çıkarma sırasında sıklıkla üst özofagus sfinkterinde sıkışır.
      • Endotrakeal kafın dikkatli söndürülmesi bu lokalizasyonda çıkarmayı kolaylaştırabilir. Alternatif olarak, larengoskop ve rijit forseps ile doğrudan görüş altında hafif traksiyon uygulanarak materyal çıkarılabilir.
    • Tutuşu kolaylaştırmak için endoskop ile yabancı cismin pozisyonunun ayarlanması, skop ucunda hasara yol açabilir. Overtube (varsa) daha iyi bir seçenektir.
• Endoskopik çıkarma sırasında özel değerlendirmeler
  • Keskin cisimler mukozaya saplanmış veya gömülmüşse, cismi yerinden çıkarmak için kavrama forsepsiyle hafif bir burma hareketi denenebilir.
  • Balık oltaları için özel bir çıkarma tekniği gerekir.
    • Forseps olta sapını veya gövdesini kavramalı; çıkarma sırasında endoskop ucu mukoza duvarından uzağa saptırılmalıdır.
  • Endoskopik çıkarma mümkün değilse, yabancı cismin gastrik lümene ilerletilmesi makul bir seçenek olabilir.
    • Materyalin tipi ve boyutu sindirime uygun görünüyorsa, yabancı cisim yerinde bırakılabilir ve hasta GI tıkanıklık veya perforasyon ile ilişkili klinik belirtiler açısından izlenebilir.
      • Bu yaklaşım seçilirse, sindirime yardımcı olmak için antasit tedaviden kaçınılmalıdır.
    • Cisim muhtemelen sindirilemez veya bağırsak kanalından başarılı geçiş için fazla büyükse gastrotomi yapılabilir.
  • Nispeten düzgün konturlu yabancı cisimler, güvenli tutuş elde etme ve sürdürmedeki zorluk nedeniyle endoskopik olarak çıkarılması özellikle güçtür.
    • Balon kateter destekli çıkarma, balon kateterin (örn. Foley kateter) yabancı cismin distaline ilerletilmesini, özofagus lümenini normal boyutunun ötesine dilate etmek için kafın şişirilmesini ve kateterin ağız yoluyla nazikçe geri çekilmesini içerir.
      • Gerektiğinde kılavuz tel kullanılabilir; ancak özellikle doku nekroze ve friabil ise istemsiz özofagus perforasyonu riski nedeniyle önemli dikkat önerilir.
      • Kateter yerleşimi, yabancı cismin proksimalindeki bir endoskop ile veya floroskopik rehberlik ile görüntülenebilir.
      • Endoskopik çıkarma enstrümanlarının eşzamanlı kullanımı mümkün olabilir; sıkışmış yabancı cisimlerin çıkarılmasını kolaylaştırmak için balon kateter ve enstrümana aynı anda traksiyon uygulanabilir.
• Özofagoskopi sırasında komplikasyonlar
  • Çalışmalar, özofagus perforasyonlarının yalnızca ≈%20'sinin endoskopi ile tanımlanabildiğini göstermiştir. Küçük perforasyonlar müdahale olmaksızın iyileşebilir.
  • Sıkı yerleşmiş bir yabancı cismi manevra etmek için zorlayıcı girişimlerden kaçınılmalıdır; çünkü bu durum perforasyonlara yol açabilir veya mevcut perforasyonları büyütebilir ya da majör kan damarlarının laserasyonuna neden olabilir.
  • Keskin bir cisimle (örn. olta iğnesi, dikiş iğnesi) ilişkili özofagus perforasyonu özofagoskopi ile saptanır ve cismin radyografik konumu kalp tabanı veya diğer büyük damarlara yakınsa, pulmoner arter ve ven penetrasyonu olgularının bildirilmiş olması nedeniyle eksploratif cerrahi ve ekstraksiyon düşünülmelidir. Büyük damar laserasyonu ciddi hemorajiye ve ölüme yol açabilir.
  • Hastada önceden mevcut özofagus perforasyonu bulguları varsa (örn. plevral efüzyon [özellikle piyotoraks, pnömotoraks, mediastinit veya pnömomediastinum durumunda]), cerrahi yönetim önerilmelidir.
    • Özofagoskopi sırasında insufflasyon, pnömotoraks veya pnömomediastinumu kötüleştirebilir ve dolayısıyla klinik belirtilerin akut kötüleşmesine yol açabilir.
    • Özofageal ve gastrik mukozayı değerlendirmek için özofagoskopi intraoperatif olarak yapılabilir.
• Floroskopi Rehberliğinde Çıkarma
• Floroskopi rehberliğinde çıkarma, 2 çalışmada yabancı cisim çıkarma başarı oranı %33 ile %83 arasında bildirilen nadir bir tekniktir.
  • %83 başarı oranı gösteren çalışmada, floroskopik rehberlikle özofagusa ilerletilen özel kavrama forsepsleri kullanılmış, ardından süpürme hareketiyle özofagus mukozası yabancı cisimden ayrılmıştır. Yabancı cisim daha sonra kavranarak oral kavite yoluyla çıkarılmıştır.
• Floroskopik olarak görüntülenebilmesi için yabancı cismin radyoopak (örn. kemik, metal) olması gerekir.

Cerrahi İşlemler

• Cerrahi girişim endikasyonları
  • Başarısız endoskopik çıkarma
    • Cerrahi girişime geçmeden önce endoskopik çıkarma için her türlü girişim yapılmalıdır.
    • Önemli bir klinik zorluk, işlemi "bitirme" kararıdır (yani, endoskopik çıkarma girişimlerini sonlandırmak).
      • Bu karar tipik olarak, işlem öncesi sahip iletişimiyle belirlenen cerrahinin bir seçenek olup olmadığına dayanır. Cerrahi seçeneği olmayan hastalarda, alternatif ötenazi olduğundan yabancı materyali çıkarmak için daha agresif girişimler yapılır.
  • Hareket ettirilemeyen veya çok gözenekli ya da ufalanabilir cisim
  • Çıkarma girişimiyle perforasyon oluşturma veya kötüleştirme açısından yüksek risk
  • Şiddetli perforasyon(lar) mevcut (örn., pnömomediastinum veya pnömotoraksın radyografik kanıtı)
  • Geniş özofagus nekrozu alanları mevcut
    • Perforasyonlar veya nekroz açısından "geniş" için spesifik bir tanım yoktur.
  • Kalp tabanı yakınında penetre yabancı cisim (aorta veya pulmoner damarları yırtma riski)
  • Şiddetli özofajit mevcut
    • Bu cerrahi için bir endikasyon olarak belirtilmiş olsa da, şiddetli özofajitin belgelenmesi özofagoskopi gerektirir; bu nedenle, belirgin perforasyon not edilmedikçe bu hastaların çoğunda yine de endoskopik yabancı cisim çıkarma denenir.
• Özofagus cerrahisi çeşitli nedenlerle tipik olarak "son çare" olarak kabul edilir.
  • İnsizyonel dehisens insidansı, GI kanalının diğer kısımlarına kıyasla özofagus dokusunda daha yüksektir.
    • Özofagus serozal tabaka ve omentumdan yoksundur, segmental kanlanmaya sahiptir ve özofagusun uzun segmentlerini destekleyen intramural bir kanlanma oluşturan zengin anastomoz yapan damar pleksusuna sahiptir. Bu pleksusun hasarı, özofagus insizyon yerinde iskemik nekroz ile ilişkilidir.
  • Potansiyel cerrahi komplikasyonlar tipik olarak GI kanalının diğer kısımlarıyla ilişkili komplikasyonlardan daha şiddetlidir ve şunları içerebilir:
    • Özofagus yara dehisensi veya sızıntı
    • Postoperatif piyotoraks veya hidrotöraks ile plörit gelişimi
    • Mediastinit
  • Yukarıdaki komplikasyonlar, transtorasik özofagotomi değerlendiren çalışmalarda en sık ölüm nedenleridir. Özofagus cerrahisi birçok sahip için aynı zamanda önemli bir mali kısıtlamadır; daha az invaziv tedavi seçenekleri başarısız olduğunda ötenazi kararına yol açar.
• Özofagus Perforasyonunun Yönetimi
• Özofagus perforasyonlarının yönetiminde en iyi yaklaşım tartışmalıdır.
• Özofagusun iyileşme potansiyeli serozal yüzeyinin olmaması ve sürekli hareketliliği (bunlar kesi stresini artırır ve iyileşmeyi geciktirebilir) nedeniyle sınırlı olduğundan, cerrahi müdahale lehine ve aleyhine argümanlar ileri sürülebilir.
• Bir rapor, deneysel olarak oluşturulmuş 12 mm'ye kadar perforasyonların köpeklerde cerrahi müdahale olmadan spontan iyileşmesinin mümkün olduğunu göstermiştir.
  • Yazarlar, debridman ve onarım yokluğuna rağmen, tetikleyici cismin çıkarılmasından sonra belirgin lokal özofageal kontraksiyon sonucunda etkili bir mühür oluştuğunu öne sürmüştür; ancak, penetre olan cismin gecikmiş çıkarılması dokunun bakteri yüklü tükürüğe maruziyetini artırır, bu da gecikmiş iyileşme riskini yükseltir ve bakterilerin mediastenin içine yayılmasına ikincil olarak iyileşmeyi karmaşıklaştırabilir.
• Piyotoraks yönetiminde tipik olarak cerrahi önerilmekle birlikte, yoğun destekleyici bakım ile medikal yönetim sonrası köpeklerin sağ kaldığı bildirilmiştir; bu da eksploratif cerrahi bir seçenek değilse bunun makul bir tedavi yolu olabileceğini gösterir.
• Özofagus yabancı cisim çıkarılmasını takiben hastaların yönetimi için ilaçlara yönelik kanıta dayalı bir öneri mevcut değildir.
• Çıkarma sonrası medikal yönetim bireysel olarak değerlendirilmelidir; zira belirgin özofageal mukoza patolojisi yokluğunda tüm hastalar bunu gerektirmez.
  • Yutmadan kısa süre sonra başvuran, başarılı çıkarma yapılan ve mukoza yaralanması olmayan hastalar ek medikal yönetim gerektirmez ve sıklıkla anesteziden tamamen iyileştikten sonra taburcu edilir.
• Literatürde çeşitli ilaçlar tanımlanmıştır; bunların ayrıntıları aşağıda yer almaktadır.
• Gastroprotektanlar
• Bu ilaç midede hidroklorik asitle lokal olarak reaksiyona girerek, genellikle ülser bölgelerinde bulunan proteinöz eksüdalara tercihen bağlanan ve hasarlı gastrik dokuya bariyer işlevlerini geri kazandıran macun benzeri bir kompleks oluşturur.
  • Bu etki mekanizması nedeniyle asit baskılayıcıların eşzamanlı kullanımı önerilmez.
• Sukralfat ayrıca ülser bölgelerini pepsin, asit veya safra kaynaklı ek hasardan koruyan bir bariyer oluşturabilir ve GI mukozaya bağlanarak koruyucu bir tabaka oluşturabilir.
• Prostaglandin E2 ve I2 aracılığıyla sitoprotektif etkiler de oluşabilir.
• Sukralfat, kullanımını destekleyen kontrollü çalışmaların yokluğuna rağmen oral, özofageal, gastrik ve duodenal ülserlerin tedavisinde yaygın olarak kullanılır.
  • Bir uzlaşı paneli, özofageal yaralanmanın tedavisi veya önlenmesi için uygulamayı destekleyen kanıtın zayıf olduğunu belirlemiştir.
• İnsanlarda anekdotal kanıtlar özofajit için analjezik bir etki düşündürmektedir. Hem insan hem de veteriner hastalarda kontrollü çalışmalar eksiktir.
• Deneysel çalışmalar kedilerde asitle indüklenen özofajitten önce sağlıklı mukozada sitoprotektif bir etki göstermiş olsa da, yaralanma oluştuktan sonra bu koruyucu etkiyi doğrulayan çalışma yoktur.
• Tabletler az miktarda suda çözülmeli ve mukozanın kaplanmasını kolaylaştırmak için süspansiyon veya bulamaç olarak uygulanmalıdır.
• Oral uygulanan diğer ilaçların emilimi alüminyum ile şelasyon yoluyla azalabilir. Bu nedenle sukralfat diğer ilaçlardan 30 ila 120 dakika sonra uygulanmalıdır.
• İnsan hastalarında sukralfat uygulamasının kostik madde yutulmasından sonra striktür oluşumu riskini azaltabileceği öne sürülmüştür. Bu veteriner hastalarda değerlendirilmemiştir.
• Asit Baskılayıcılar
• Asit baskılayıcılar, gastroözofageal reflünün neden olduğu ek özofagus hasarını azaltmak için uygulanır ve özofajit kanıtı olan hastalarda düşünülebilir.
  • Özofagus yabancı cisim yönetimine özgü spesifik ilaçlar, dozlar veya süreler için öneriler eksiktir.
• Mineral materyal (kemik) GI sistem içinde kalırsa, bu ilaçlardan kaçınılmalıdır; çünkü gastrik pH'nın yükselmesi kemiklerin benign sindirimini geciktirebilir veya önleyebilir.
• Retrospektif bir derleme, özofagus yabancı cisim çıkarma sonrası antiasit alan köpeklerde daha az komplikasyon bildirmiştir; ancak bulgu istatistiksel olarak anlamlı değildi.
• Antiasit alan hastalarda yabancı cisim çıkarma sonrası GI bulgular yaşama açısından istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir risk de vardı; ancak çıkarma öncesi daha şiddetli bulguları olan ve daha şiddetli özofajiti olan hastaların bu ilaçlarla tedavi edilme olasılığı daha yüksek olabilir.
• Proton pompa inhibitörleri (PPI'lar; örn. omeprazol, pantoprazol, esomeprazol)
• H 2 reseptör antagonistleri (örn. famotidin, cimetidin, ranitidin)
• Baryum Sülfat Süspansiyonu
• Yazar, şüpheli veya doğrulanmış şiddetli özofagus ve GI lezyonları ile ülserasyonların tedavisinde baryum kullanmıştır. Destekleyici kanıt bulunmadığından kullanım anekdottur.
• Anekdotal dozlar
  • Kediler ve küçük köpekler: 8 saatte bir 5 mL PO
  • Orta boy köpekler: 8 saatte bir 10 mL PO
  • Büyük köpekler: 8 saatte bir 15 mL PO
  • Alternatif: 8 saatte bir 0,5 mL/kg PO
• Antibiyotikler rutin özofagus yabancı cisim yönetimi için endike değildir; ancak perforasyon ve piyotoraks/piyomediastinum ile aspirasyon pnömonisi gibi komplikasyonları olan hastalarda tipik olarak başlanır. Antibiyotik seçimi ideal olarak mikrobiyal tanımlama ve antibiyotik duyarlılık profillemesine dayanmalıdır. Reçeteleme uygulamalarında antibiyotik yönetimine ilişkin en iyi muhakemenin kullanılması önerilir.
• Köpeklerin özofagus mikrobiyomu hakkında az bilgi mevcuttur ve kedilere ilişkin bilgi mevcut değildir.
  • Bir çalışmada sağlıklı köpeklerde çeşitli cinsler tanımlanmıştır. Örnekler genelinde en sık not edilen cinsler arasında Fusobacterium, Bergeyella, Hemophilus, Porphyromonas, Flavobacterium, Streptococcus, Neisseria, Campylobacter, Moraxella, Bibersteinia, Conchiformibus, Abiotrophia ve Pasterellaceae familyasından diğerleri yer almıştır.
    • Klinik anlamlılık: Bu cinsler aeroblar, anaeroblar, gram-pozitif bakteriler ve gram-negatif bakterileri temsil eder. Aerobik ve anaerobik kültür ile duyarlılık testi sonuçları beklenirken geniş spektrumlu antimikrobiyal kapsama gereklidir.
      • Özofagus hastalığı ile ilişkili şüpheli veya doğrulanmış enfeksiyonun tedavisi için birinci basamak antimikrobiyal seçeneklere ilişkin kanıta dayalı öneriler yoktur; ancak yaygın seçenekler arasında ampisilin veya amoksisilin (beta-laktamaz inhibitörü ile veya olmadan [örn. sulbaktam]), bir florokinolon (örn. enrofloksasin, marbofloksasin) ve/veya metronidazol kombinasyonları yer alır.
      • Özofagus hastalığı ile ilişkili şüpheli veya doğrulanmış enfeksiyon için antimikrobiyal uygulama süresine ilişkin kanıta dayalı öneriler yoktur.
• Kortikosteroidler
• Kortikosteroid tedavisinin amacı özofagus inflamasyonunu azaltmak ve fibröz bağ dokusu oluşumunu baskılamaktır. Sistemik kullanımın yararı muhtemelen duruma bağlıdır ancak veteriner türlerde araştırılmamış veya kanıtlanmamıştır.
  • Küçük insan pediatrik çalışmalar, alkali yutumu sonrası darlık oluşumunda veya özofagus iyileşme oranlarında azalma göstermeyi başaramamıştır.
• Özofajit bulgusu olan hastalarda tek bir antiinflamatuvar doz veya kısa süreli azaltılarak verilen antiinflamatuvar doz uygulanması düşünülebilir.
• Yabancı cisim sıkışması çözüldükten sonra geçici beslenme tüpünün (örn. gastrostomi tüpü) ne zaman yerleştirilmesi gerektiğine ilişkin kanıta dayalı öneri yapılamaz.
• İşlem sonrası beslenme tüpü yerleştirilmesi genellikle klinisyenin en iyi yargısına ve kurum tercihine dayalıdır ve orta-şiddetli özofajit, belirgin özofagus nekrozu veya özofagus perforasyonları olan hastalara ayrılma eğilimindedir.
• Yaralanma sonrası özofagusun “dinlendirilmesi”nin akıllıca olduğu öne sürülmüştür; ancak bunu destekleyen kanıt eksiktir.
  • Bazıları yabancı cisim çıkarılması sonrası beslenme tüpü yerleştirilmesinin mukozal iyileşmeye olanak verebileceğine inanırken, diğerleri özofagus boş bırakılırsa yerleştirmenin darlık oluşumu riskini artırabileceğinden endişe eder.
• Yabancı cisim çıkarılması sonrası anoreksi devam ederse, geçici beslenme tüpü yerleştirilmesi endikedir.
  • Gastrostomi tüpü (G-tüp veya perkütan endoskopik gastrostomi [PEG] tüpü)
  • Özofagostomi tüpü (E-tüp)
  • Nazözofageal tüp (NE tüp)
  • Nazogastrik tüp (NG tüp)
• Bir raporda, çoğu köpek yabancı cisim çıkarılması ve anesteziden toparlanma sonrası yumuşak yiyecekler sunulduğunda kolaylıkla yemiş ve ek müdahale gerektirmemiştir.
• Parenteral beslenme, hasta enteral beslenmeyi tolere edemediği durumlar dışında genellikle önerilmez.
• Yabancı cisim sıkışmasının süresi ve/veya nutrisyonel müdahale öncesi hiporeksi veya anoreksi süresine bağlı olarak, beslenme genellikle istirahat enerji gereksiniminin %25 ila %50'sinde başlatılır ve tolere edilirse günde %25 ila %33 oranında yavaşça artırılır.
  • İstirahat enerji gereksinimi (kcal) = 70 × vücut ağırlığı (kg) 0,75
  • Toplam günlük hacim, tüp yoluyla verilen 4 ila 6 öğüne bölünmelidir. Alternatif olarak, nazal beslenme tüpü olan hastalarda CRI düşünülebilir.
• Spesifik bir diyet formülasyonu önerilmez.
  • Küçük lümen çapı nedeniyle nazal beslenme tüpleri için sıvı diyet kullanılmalıdır.
  • Özofagostomi ve gastrostomi tüpleri için blenderdan geçirilmiş konserve diyetler kullanılabilir.
• Cerrahi onarım uygulanmayan hastalarda iyileşen özofagusun mekanik bozulmasını önlemek ve mediastenin daha fazla kontaminasyonunu engellemek için büyük özofagus perforasyonları olan hastalarda gastrostomi tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir.
  • Gastrostomi tüpü yerleştirilmesiyle yaygın olarak ilişkili komplikasyonlar arasında yer enfeksiyonları ve cerrahi debridman gerektiren yer nekrozu yer alır.
• Besinin yeniden başlatılma zamanlaması tartışmalıdır ve kanıta dayalı öneriler mevcut değildir.
  • Literatürde çeşitli öneriler bulunabilir; bunlar arasında yabancı cisim çıkarılmasından 18 ila 48 saat sonra oral gıdaya yeniden başlanması yer alır, daha eski çalışmalar ise daha da uzun açlık süreleri önermektedir.
    • Çoğu hastada başarılı yabancı cisim çıkarılmasından sonra gıda kısıtlaması gerekli değildir.
  • Bir çalışmada, mide asidi üretimini en aza indirmek için işlem sonrası hastalara açlık uygulanmasından söz edilmiştir; bunun teorik olarak özofagus mukozasında ek hasar riskini azalttığı düşünülür. Açlık durumunda proton pompalarının yalnızca %10'unun aktif olduğu tahmin edilir. Bu durum, 24 saat aç bırakılan köpeklerde mide pH'sini araştıran çalışmalarda yansıtılır; aç bırakılanlarda ortalama pH 4,4 bulunmuştur. Bunun klinik yararı olup olmadığı bilinmemektedir.
• Özofagus yabancı cisim olgu yönetimi ve sonuçlarını gözden geçiren çoğu yazar, özofagoskopi sırasında herhangi bir özofagus anormalliği kanıtı saptanırsa, yabancı cisim çıkarılmasından sonra en az birkaç gün yumuşatılmış diyetle beslenmeyi önerir.
  • Bu, mama tanelerini beslemeden önce 30 ila 60 dakika ılık suda bekletmekle veya konserve diyet vermekle sağlanabilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Tedavi ile iyileşme prognozu genellikle iyiden mükemmele kadardır. Genel yayınlanmış sağkalım oranları %77 ile %100 arasında değişir.
• Bildirilen kısa ve uzun dönem komplikasyon oranları %10 ile %29 arasında değişir.
• Endoskopik çıkarım başarısı da genellikle yüksektir ve %68 ile %95 arasında değişir.
  • Yabancı cisim özellikleri, sıkışma süresi ve sıkışmanın anatomik konumu başarılı yerinden çıkarma olasılığını etkileyebilir; ancak yabancı cisim tipinin minör, majör veya ölümcül komplikasyonların sonucunu öngördüğü gösterilmemiştir. Cerrahi yönetimde mortalite oranları geniş bir aralıkta değişir (%7-%80) ve muhtemelen cerrahiye gitme kararını çevreleyen koşulları yansıtır.
• Özofagus yabancı cisim çıkarımı için cerrahi uygulanan köpeklerde komplikasyonlar ve sonuçlara ilişkin retrospektif bir incelemede 12 yıllık bir dönemde 63 köpek tanımlanmış; bunların %88,9'u cerrahiden sağ çıkmış ve %74,6'sı hastaneden taburcu olana kadar yaşamıştır. İntraoperatif ötenazi edilen hastalar dışlandığında taburcuya kadar sağkalım %81 olmuştur. 63 köpekten 42'sine minimal invaziv çıkarma yöntemlerinin başarısız olması nedeniyle cerrahi uygulanmış, 12'sine minimal invaziv yaklaşımın özofagus perforasyonuna yol açmasından sonra cerrahi uygulanmış ve 9'una önceden mevcut özofagus perforasyonu radyografik kanıtı nedeniyle birincil yönetim yöntemi olarak cerrahi uygulanmıştır.
• Servikal yabancı cismin çıkarılması için torasik girişin proksimalinde cerrahi çıkarma yapıldığında %100 taburcuya kadar sağkalım bildirilmiştir.
• Özofagus perforasyonu daha yüksek mortalite oranı ile ilişkilendirilmiş olup geniş popülasyon gruplarını değerlendiren çalışmalarda %35 ile %39 aralıkları bildirilmiştir.
  • Daha düşük ilişkili mortalite oranları bildiren çalışmalar (%13,3-%20) muhtemelen daha iyi sağkalım olasılığına sahip olan olta iğnesi ilişkili perforasyonların daha yüksek oranına sahip olmaktan etkilenmiştir.
  • Olta iğnesi ilişkili özofagus perforasyonunda -cerrahi çıkarma gerektiren ve eşzamanlı plevral efüzyon ile mediastinit radyografik kanıtı olan olgular dahil- %0 mortalite oranı bildirilmiştir.
• Sağkalmama ile ilişkili faktörler
  • Cerrahi sırasında özofagus perforasyonu varlığı
  • Torakotomi uygulanması
  • Torakostomi tüpü yerleştirilmesi
  • Gastrik beslenme tüpü yerleştirilmesi
  • Vücut ağırlığı <10 kg (22 lb)
  • Yabancı cismin >3 gün boyunca mevcut olması
• Sağkalmama ile ilişkili olmayan faktörler
  • Başvuru öncesi klinik bulguların süresi
  • Yabancı cisim tipi

Potansiyel Komplikasyonlar

• Çoğu hasta özofagoskopik yabancı cisim çıkarma işleminden komplikasyonsuz iyileşir.
• Komplikasyonlar genellikle ortaya çıkış zaman dilimine göre gruplandırılır ve erken veya geç/gecikmiş olarak adlandırılabilir. Literatürde bildirilen komplikasyon oranları, özellikle özofajit, kusma ve/veya regurgitasyon, disfaji ve/veya solunum sıkıntısı açısından dahil etme ve dışlama kriterlerinden etkilenir.
• Özofajit anekdotal olarak en yaygın advers etkidir.
• Daha az yaygın ancak daha ciddi komplikasyonlar arasında özofagus perforasyonu, pnömotoraks, pnömomediastinum, piyotoraks, özofagus striktür oluşumu ve kardiyopulmoner arrest yer alır.
• Persistan Kusma veya Regurgitasyon
• GI bulgular, özofagus yabancı cismi çıkarılmasını takiben en yaygın persistan anormalliklerdir.
• Bu bulgular genellikle yabancı cisim çıkarılmasından sonraki 72 saat içinde düzelir. İlk birkaç günden sonra kusma veya regurgitasyonun sürmesi ileri tanısal değerlendirmeyi gerektirir.
  • Persistan özofajit ve özofagus striktürü gelişimi en yaygın nedenlerdir.
  • GI sistemin görüntülemesi başlangıçta yapılmamışsa, eşzamanlı GI yabancı cisim obstrüksiyonu ve/veya gastroenteritin dışlanması düşünülmelidir.
• Özofajit, genellikle mukozaya mekanik veya kimyasal hasardan kaynaklanan özofagus mukozasının fokal veya difüz inflamasyonudur ve özofagus yabancı cisimleriyle ilişkili yaygın bir komplikasyondur.
• Özofagus yabancı cisimleri aşağıdaki mekanizmalar yoluyla özofajite yol açabilir:
  • Yabancı cismin varlığı veya uzun süreli manipülasyon girişimlerinin neden olduğu mukozaya doğrudan mekanik hasar
  • Kostik bir yabancı cismin neden olduğu doğrudan kimyasal hasar (örn. sızıntı yapan pil)
  • Takılı cismin proksimalindeki materyalin putrefaksiyonuna ikincil kimyasal hasar
  • Yabancı cisim çıkarılması için özofagus cerrahisine ikincil
  • Takılı yabancı cismin neden olduğu kusma veya regurgitasyondan kaynaklanan gastrik asit ve peptidazlarla mukozanın tekrarlayan yıkanmasına ikincil
    • Ayrıca özofajit, sonraki özofagus peristaltik aktivitenin etkinliğini etkiler ve kardiya tonusu ile alt özofagus sfinkter basıncını azaltır; bu da ek asit reflüsüne yol açar ve kısır döngü haline gelir.
• Özofagus striktürüyle komplike olmayan özofajit, altta yatan neden kaldırıldığı veya yönetildiği sürece genellikle iyileşir.
• Orta ila şiddetli özofajiti olan hastalarda striktür gibi diğer komplikasyonların gelişme olasılığı daha yüksek olabilir.
• Ne yabancı cisim boyutu ne de hasta boyutu özofajit şiddetiyle anlamlı bir ilişkiye sahip bulunmamıştır.
• Yabancı cismin daha uzun süre sıkışması, <24 saat sıkışma süresi olan hastalarla karşılaştırıldığında şiddetli özofajit olasılığının artmasıyla ilişkilendirilmiştir.
• Özofajit derecesinin endoskopik çıkarma/yerinden etme başarısını etkilediği bulunmamıştır.
• Kalıcı özofajit, özofagus yabancı cisim çıkarılmasından sonraki ilk 3 ila 4 hafta içinde kalıcı GI bulgularının sık bir nedenidir ve darlık oluşumu dikkate alınmalıdır.
  • Bulgular genellikle özofajitin 2 ila 4 hafta asit baskılayıcı ilaçlar ve sukralfat ile tedavisiyle düzelir; ancak darlık varsa ek terapötik işlemler gerekebilir.
• Özofagus Perforasyonu
• Özofagus perforasyonu, özofagus yabancı cisminin varlığı ve/veya cerrahi olmayan tedavi girişimlerinin potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyonudur.
• Perforasyon tıbbi müdahaleden önce, tedavi sırasında veya yabancı cisim çıkarılmasını izleyen ilk birkaç gün içinde meydana gelebilir.
• Kanıtlar, hasta boyutu ile özofagus perforasyonu olasılığı arasında bir ilişkiyi desteklememektedir.
  • Yabancı cismin boyutu ve tipi ile sıkışma süresi daha önemli bir rol oynar.
• Yabancı cismin tanınmasında gecikme ve/veya veteriner bakımı aramada gecikme, artmış perforasyon olasılığı ile ilişkilidir.
• Perforasyon en sık distal özofagusta meydana geliyor gibi görünmektedir.
• Perforasyonun olası sekelleri şunlardır:
  • Pnömomediastinum
  • Pnömotoraks
    • Bilinen veya potansiyel özofagus perforasyonu olan hastalarda hava insufflasyonuna sekonder endoskopi sırasında yaşamı tehdit eden pnömotoraks gelişimi majör bir risktir.
  • Plevral efüzyon (piyotoraks dahil)
  • Mediastinit
  • Plörit
  • Sepsis
  • Özofagus fistülü oluşumu
  • Ölüm (ani ölüm dahil)
• Survey radyografi, özofagus perforasyonunun tanımlanmasında düşük duyarlılık ile ilişkilidir; bunun olası nedeni daha küçük perforasyonlarda minimal hava kaçağı olması veya perforasyonun radyografiler alındıktan sonra (yani genel anestezi indüksiyonu sırasında, çıkarma işlemi sırasında, çıkarma aletlerinin neden olduğu bir yaralanmadan) meydana gelmiş olmasıdır.
  • Değerlendirilecek anormallikler şunlardır:
    • Plevral efüzyon
    • Pnömotoraks
    • Pnömomediastinum
    • Mediastinit
      • Mediastinumun opasifikasyonu ve genişlemesi ile belirlenebilir
    • Yumuşak doku şişliği ve deri altı dokularda, fasyal planlarda ve/veya mediastinumda gaz
    • Dış yaralanma olmaksızın servikal yumuşak dokularda veya mediastinumda gaz
• Tanıyı doğrulamak için POCUS, CT ve özofagoskopi de düşünülebilir.
  • Ekstralüminal kontrast varlığı özofagus perforasyonunu gösterir.
    • Özofagus duvarına komşu fokal ekstralüminal kontrast
    • Çevredeki dokulara yayılan ince, tüy benzeri görünüm
    • Şüpheli bölgede düzensiz kenarları çevreleyen kontrast
• Özofagus perforasyonu tedavisinin hedefleri enfeksiyon yönetimi, sindirim yolu bütünlüğünün ve sürekliliğinin sağlanması ve besinsel destektir.
• En iyi yönetim yolu tartışmalıdır; cerrahi ve medikal seçenekler mevcuttur.
  • Yönetim, perforasyon boyutu ve konumu, nekrotik dokunun varlığı veya yokluğu, diğer sonraki komplikasyonların (örn. piyotoraks, sepsis) varlığı ve cismin minimal invaziv tekniklerle çıkarılıp çıkarılamayacağına göre belirlenmelidir.
    • Literatürde sıklıkla, deneysel koşullarda 12 mm çapında özofagus perforasyonlarının oluşturulduğu ve cerrahi müdahale olmaksızın kendiliğinden iyileştiği bir çalışma anılır.
    • Perforasyonlar açısından “büyük” için spesifik bir tanım yoktur.
• Cerrahi yönetim, özofagus bütünlüğü bozulmuş hastalarda (özellikle intratorasik perforasyon), >12 mm perforasyonlarda, mıknatıslarla ilişkili perforasyonlarda, nekrotik doku ile ilişkili perforasyonlarda ve piyotoraks ve/veya mediastinal apse ile ilişkili perforasyonlarda endikedir.
• Medikal yönetim, klinik kötüleşme olmadıkça yenidoğanlar dahil insanlarda özofagus perforasyonlarında kullanılır.
  • Cerrahi olarak tedavi edilen hastalar ile medikal olarak tedavi edilenler arasında sonuçlar açısından gösterilebilir bir fark saptanmamıştır.
  • Tedaviler, 7-14 gün geniş spektrumlu IV antibiyotik uygulaması, gerektiğinde drenaj işlemleri (örn. iğne torakosentezi) ve 3-7 gün parenteral beslenme veya gastrostomi tüpü yoluyla enterik beslenmeyi içerir.
• Veteriner hastalarda medikal yönetim önerileri şunları içerir:
  • Yabancı cismin minimal invaziv bir teknikle çıkarılması
  • Geniş spektrumlu antibiyotikler (ideal olarak, akut durumda IV)
  • Varsa piyotoraks, plevral efüzyon ve/veya pnömotoraksı yönetmek için torakostomi tüpü yerleştirilmesi
  • Beslenme desteği
    • Beslenme tüpünün ne zaman yerleştirileceği ve özofagusun baypas edileceği, spesifik diyet önerileri veya nil per os (NPO) emirlerinin süresi konusunda kanıta dayalı öneriler mevcut değildir.
    • Daha büyük perforasyonları veya özofagus nekrozu alanları olan hastalarda gastrostomi tüpü veya özofagostomi tüpü yerleştirilmesi güçlü şekilde düşünülmelidir.
      • Keskin cisimlere (ör. iğneler, olta iğneleri) ikincil noktasal perforasyonlarda yerleştirmenin gerekli olma olasılığı daha düşüktür.
    • NPO önerileri 12 saat ile 7 gün veya daha uzun süre arasındadır. Hafif hastalığı olan hastaların çoğu tedavi sürecinin erken döneminde oral gıda ve suyu tolere edebilir.
    • Beslenme tüpü özofagus baypasına olanak tanısa ve böylece mekanik irritasyondan kaynaklanan ek özofagus hasarını ortadan kaldırsa da, özofagus lümeninde gıdanın varlığı mukozal iyileşmeye yardımcı olabilir ve fibrozu önleyebilir.
  • Ağrı yönetimi
  • Gastroprotektanlar
    • Gastroözofageal reflü oluşursa asit baskılanmasına bağlı düşük advers etki olasılığı ve potansiyel yararlar göz önüne alındığında ampirik kullanım makuldür; ancak kanıta dayalı öneriler mevcut değildir.

Prognoz

• Yayımlanan mortalite oranları %2,5 ile %100 arasında değişir.
• Sağkalım koşullardan etkilenir.
  • Cerrahi sırasında özofagus perforasyonu varlığı, anlamlı ölçüde daha düşük taburcu-sağkalım oranı ile ilişkilidir.
  • Balık kancalarına sekonder perforasyonlar yüksek sağkalım oranları ile ilişkilidir.
  • Endoskopi sırasında özofagus perforasyonu ve ardından gelişen tansiyon pnömotoraksa bağlı ani ölüm, sıkı sıkışmış yabancı cisme daha agresif traksiyon uygulandığında hastaların %100'ünde bildirilmiştir.
  • Tanıdan 48 ila 72 saat sonra cerrahi tedavi uygulanan hastalarda, yalnızca medikal yönetim alanlara kıyasla daha yüksek mortalite oranları bulunmuştur.

• Özofagus Striktürü
• Striktür oluşumunun, inflamasyon özofagusun submukozal ve mukozal katmanlarına yayıldığında fibröz bağ dokusu üretimini uyararak gerçekleştiği düşünülmektedir. Bu dokunun olgunlaşmasıyla ilişkili kasılması özofagus lümen çapında azalmaya yol açarak yutulan içeriğin mideye iletilmesini engeller ve regurgitasyon ile diğer klinik bulgulara neden olur.
• Uzamış özofagus yabancı cisim tıkanıklığı, striktür gelişimi için bir risk faktörüdür.
• Striktürler, yabancı cisim çıkarılmasını takiben özofagusun uzunluğu boyunca herhangi bir yerde gelişebilir.
  • Striktür, yabancı cismin önceki yerleşim yerinde veya özofajit ve mukozal yaralanmanın bir sonucu olarak başka bir yerde ortaya çıkabilir.
• Striktür oluşumu olasılığı, özofajit derecesi ile ilişkili görünmektedir.
  • Dairesel veya birleşik erozyonları ve/veya özofagus perforasyonu olan hastalarda striktür gelişme olasılığı daha yüksektir.
• Özofagus cerrahisi de gelişim için bir risk faktörüdür.
• Kedilerde, striktür oluşumu trikobezoar yabancı cisimler ve çıkarma sırasında şiddetli özofajit (Savary-Miller derece IV) ile daha olası olabilir.
• Köpeklerde, sıkışmış dental çiğneme ürününün çıkarılmasından sonra striktür gelişimi, diğer yabancı cisim türlerine kıyasla daha olası olabilir çünkü bu ödül mamalarının kendine özgü özellikleri sıklıkla şiddetli, yaygın özofagus hasarına neden olur.
• Striktür, özofagus yabancı cisim çıkarılmasından sonraki ilk 3-4 hafta boyunca kalıcı GI bulgularının sık bir nedenidir.
  • Bu komplikasyon, endoskopik veya kontrast ilişkili tanı gereksinimleri nedeniyle eksik tanı alıyor ve eksik bildiriliyor olabilir; gerçek görülme sıklığı bilinmemektedir.
  • Özofajit tedavisi diyet modifikasyonu ile birleştirildiğinde (yumuşak mama ile besleme, dikey pozisyonda besleme ile veya olmadan) klinik bulguları iyileştirebilse de, balon dilatasyonu gibi terapötik işlemler sıklıkla gereklidir.
• Lokal glukokortikoid tedavisi
  • İntralezyonel triamsinolon kullanımı insanlarda striktür çözülmesi ile ilişkilendirilmemiştir.
• Beslenme yönetimi
  • Konserve veya kuru mamaya su eklenerek striktürlerden daha kolay geçen lapa benzeri bir kıvam oluşturulmalıdır.
  • Hastalar dikey pozisyonda beslenmelidir.
• Mekanik dilatasyon
  • Balon dilatasyonu
    • Balon dilatasyonu genellikle neredeyse anında klinik iyileşme sağlar ve sonuçlar genel olarak olumludur.
      • Striktür bölgesinde şiddetli özofajit veya yoğun, kalın, olgun fibröz bağ dokusu birikimleri mevcut olduğunda prognoz daha temkinlidir.
    • İşlem tipik olarak endoskopik rehberlik ile gerçekleştirilir. Şişirilebilir bir balon darlığa geçirilir ve ardından darlığı parçalamak için şişirilir.
      • Balon darlık bölgesinde radyal kuvvetler uygular.
    • Tatmin edici bir sonuca ulaşılana kadar genellikle birkaç haftada bir birden fazla dilatasyon işlemi (ortalama 2,2-4,5 işlem) gerekir; tatmin edici sonuç genel olarak tıbbi müdahale olmadan hidrasyon ve beslenmeyi sürdürmek için yeterli oral beslenmenin yeniden kazanılması olarak tanımlanır, ancak buna ulaşmak için yumuşatılmış veya lapamsı bir diyet gerekebilir çünkü darlık sıklıkla bir dereceye kadar kalır.
    • Mekanik dilatasyon olguların %70 ila %88'inde iyileşmiş sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.
    • Komplikasyonlar arasında darlıkla ilişkili eksik düzelme ve tekrarlayan veya kalıcı klinik bulgular, özofagus perforasyonu ve/veya hemoraji yer alır.
      • Transfüzyon gerektirecek kadar şiddetli hemoraji son derece nadirdir.
      • Heroik tedavi girişimlerine rağmen fatal hemoraji, aortanın arteriyel dallarının avülsiyonuna ve özofagus ile aorta arasındaki adezyonun endoskopik özofagus manipülasyonu sırasında bozulmasına bağlı olduğu düşünülen aort perforasyonuna sekonder olarak 2 köpekte bildirilmiştir.
    • Balon dilatasyon özofagostomi tüpü (B-tüp)
      • B-tüp, özofagus darlıklarının tedavisinde geleneksel olarak kullanılan tekrarlayan balon dilatasyon işlemlerine tek işlemli bir alternatif olarak tasarlanmıştır. Tüp yerinde kaldığı için, önceden silinmiş darlığın dilatasyonunu sürdürmek üzere sık sık şişirilebilir; bu, darlığın yeniden oluşmasını önlemeye yardımcı olur ve seri balon veya buji işlemlerinde karşılaşıldığı gibi yeniden oluşmuş bir darlığın yırtılmasıyla ilişkili ağrı ve rahatsızlığı önler.
        • Her dilatasyon sırasında önceki darlık bölgesine mikrotravma, B-tüpler ile darlık bölgesinde fibrozis ve kontraksiyonun önlenmesinin nedeni olarak düşünülmektedir.
      • B-tüp, bir besleme hub'ı ve tüpün bir bölümüne monte edilmiş, talep üzerine şişirilip söndürülebilen uyumsuz bir balona sahip bir özofagus besleme tüpüdür; tasarımı kaflı endotrakeal tüp balon şişirme tüpüne benzer. Balon şişirilmediğinde düşük profilli bir cihaz olmak için uyumsuz balon, uyumlu bir balonun içinde muhafaza edilir.
      • Şişirme mekanizması basittir ve sahiplerinin evde reçete edilen sıklıkta dilatasyon yapmasına olanak tanır. Besleme tüpü destekleyici beslenme ve ilaç uygulaması için kullanılabilse de, özofagus iyileşmesini ve işlevini teşvik etmek için tolere edilirse oral alım teşvik edilir.
        • B-tüp tasarımı ve kullanımı, benign özofagus darlığı olan insanlarda kullanılan kendi kendine dilatasyon teknikleriyle karşılaştırılabilir. Kendi kendine dilatasyonun güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir.
      • B-tüp kullanımı, daha önce dilate edilmemiş veya tekrarlayan ve benign özofagus darlığı olan köpek ve kediler için önerilir.
      • Yerleştirme
        • Diğer dilatasyon tekniklerinde olduğu gibi, başlangıç darlık değerlendirmesi ve tüp yerleştirme için genel anestezi gerekir.
        • Darlık özofagoskopi ile tanımlanır ve normal özofagus çapı, özofagusu dilate etmek için endoskop ile hava insufflasyonu ile birlikte seyreltilmiş noniyonik iyotlu kontrastın enjekte edilmesi yoluyla ölçülür. B-tüpler yüksek basınçlı darlık silme için tasarlanmadığından, başlangıç darlık dilatasyonu için standart özofagus balon dilatasyon kateterleri kullanılır.
        • Yerleştirmeden önce, uygun çalışma durumunu doğrulamak için B-tüp şişirilmelidir. B-tüp yalnızca hava ile şişirilmelidir ( asla sıvı ), ve dolum hacmi etiket üzerinde kayıtlı önerilen hacmi aşmamalıdır.
        • Yerleştirme E-tüp yerleştirmesine benzer, ancak doğru konumlandırmayı sağlamak için bir kılıf ve kılavuz tel kullanılır ve ideal balon konumlandırmasını sağlamak ile başlangıç iç şişirmeyi değerlendirmek için floroskopi güçlü biçimde önerilir.
        • Darlık üst özofagus sfinkterinin 3 ila 5 cm yakınındaysa, yerleştirme genellikle bir farengostomi insizyonu yoluyla gerekir. Bu olgularda yerleştirmeyi yönlendirmek için floroskopi yüksek düzeyde önerilir ve juguler veni tanımlayıp kaçınmak için özen gösterilmelidir.
        • Distal darlıklarda B-tüp alt özofagus sfinkteri boyunca yerleştirilebilir ve anlamlı rahatsızlık veya zarar verdiği gösterilmemiştir.
        • Yerleştirme, işlemin sonunda B-tüpün nihai pozisyonunu belgelemek için floroskopi ve radyografi ile doğrulanmalıdır. Konumlandırma ile ilgili herhangi bir endişe varsa, ilk şişirmeden önce hareket olmadığını doğrulamak için yerleştirmeden 12 ila 24 saat sonra lateral servikal ve torasik radyografi önerilir.
        • Çıkış bölgesini örtmek ve korumak için, E-tüp tekniklerine benzer şekilde hafif bir boyun sargısı yerleştirilmelidir. Genellikle, yapışmayan gazlı bez veya emici, tek kullanımlık pamuk ped üzerine üçlü antibiyotikli merhem uygulanır; bu, alçı pedi ve E-tüp ile kullanım için tasarlanmış dış sargı veya yıkanabilir kumaş boyunluk ile örtülür.
      • Yerleştirmeden sonra 12 ila 24 saat boyunca oral yiyecek veya su verilmemelidir. PO oruç döneminde B-tüpün besleme tüpü kısmı, beslenme ve hidrasyon desteği ile enteral sıvı ilaçların uygulanması için kullanılabilir.
    • Bujinaj
      • Bujinaj, istenen lümen çapına ulaşılana kadar darlıktan giderek artan boyutta rijit veya yarı rijit dilatörlerin geçirilmesini içerir.
      • Bu teknik, özofagus perforasyonu açısından daha yüksek risk ile ilişkili olabilir.
    • Özofagus stentlenmesi
      • Özofagus stentlenmesi, benign özofagus darlığı tedavi sonuçlarını iyileştirmek için olası tek aşamalı tedavi olarak araştırılmıştır; ancak yerleştirme sonrası majör komplikasyonlar sıktır, bu da yararlılığını zayıf kılar.
      • Geleneksel dilatasyon veya B-tüp tedavisine uygun olmayan refrakter özofagus darlıklarında, özellikle darlık etkili mekanik dilatasyon için fazla proksimal ise stentleme gerekebilir.
• Beslenme hususları
  • Darlığı olan hastalarda hastalık yönetimi sırasında özofagusu baypas eden bir besleme tüpü yerleştirilmesi gerekebilir (örn. PEG tüpü, cerrahi olarak yerleştirilmiş G-tüp).
• Pnömotoraks
• Bu komplikasyon nadirdir ancak solunum durumlarında hızlı dekompansasyon yaşayan hastalarda şüphelenilmelidir.
• Pnömotoraks özofagus perforasyonunu gösterir; ancak pnömotoraks belirlendiğinde perforasyon kapanmış olabilir.
• Bilinen veya potansiyel özofagus perforasyonu olan hastalarda endoskopi sırasında hava insufflasyonuna bağlı yaşamı tehdit eden pnömotoraks gelişimi majör bir risktir.
• Akut solunum dekompansasyonu fark edilirse, akciğer seslerini değerlendirmek için toraks oskültasyonu derhal yapılmalıdır. Akciğer sesleri yoksa pnömotorakstan şüphelenilmeli ve torakosentez uygulanmalıdır.
• Servikal ve torasik radyografi de pnömotoraks tanısını doğrulayabilir.
• Torakostomi tüpü yerleştirilmesi, plevral boşlukta kalıcı hava birikimi olan hastalara saklanmalıdır.
  • Aralıklı veya sürekli emme drenajı bağlanabilir.
  • Yerinde duran tüpleri olan hastalara ağrı yönetimi sağlanmalıdır.
• Özofagus perforasyonu belirlenirse yönetilmelidir.
• Pnömomediastinum
• Pnömomediastinum, mediasten içinde anormal hava varlığıdır.
• Bu komplikasyon nadirdir ancak solunum durumunda hızlı dekompansasyon yaşayan hastalarda şüphelenilmelidir.
• Pnömomediastinum özofagus perforasyonunu gösterir; ancak perforasyon pnömomediastinum tanındığında kapanmış olabilir.
  • Komplikasyon ayrıca endotrakeal entübasyonu izleyen trakeal yırtığı da işaret edebilir.
  • Pnömomediastinum intratorasik veya ekstratorasik özofagus hasarından kaynaklanabilir.
  • Eşzamanlı pnömoretroperiton mevcut olabilir.
• Özofagus yabancı cismi olan hastalarda pnömomediastinum pnömotoraks ile birlikte olabilir.
• Pnömomediastinum sağkalım için olumsuz prognostik bir faktör olabilir.
• Plevral Efüzyon
• Plevral efüzyon, toraks içinde visseral ve parietal plevra arasında sıvı birikimidir.
• Özofagus yabancı cismi olan hastalarda tanımlanan plevral efüzyon tipleri şunlardır:
  • Piyotoraks/septik süpüratif inflamasyon
    • Özofagus perforasyonunu gösterir
  • Hemotoraks/hemoraji
    • Keskin bir cisim ile büyük damar(lar)ın delinmesi/laserasyonu, yabancı cisim tedavisi sırasında iyatrojenik yaralanma veya çıkarma sonrası dönemde aortözofageal fistül rüptürü neden olabilir
  • Nonseptik süpüratif inflamasyon
    • Muhtemelen hacim olarak minimal olan veya örnekte tanımlanmayan bakteriyel kontaminasyon ile özofagus perforasyonunu gösterir
• Piyotoraks veya hemotoraks gelişimi özofagus perforasyonunun seyrek bir sonucudur; ancak bildirilen nadir olguların birçoğunda ağır sonuçlar vardır.
• Başarısız Çıkarma/Yerinden Çıkarma
• Başarısız çıkarma/yerinden çıkarma genel olarak nadirdir çünkü özofagoskopi tipik olarak yüksek başarı oranına sahiptir.
  • Bu komplikasyon distalde sıkışmış, özofagus duvarına çok yapışık, çok gözenekli ve ufalanabilir ve/veya komşu ağır özofagus duvar hasarı ile birlikte olan özofagus yabancı cisimleri olan hastalarda daha yaygındır.
• Özofagus yabancı cisminin uzun süreli varlığı sonunda özofagus nekrozu, perforasyon, ağır hastalık ve ölüme yol açtığı için, minimal invaziv çıkarma teknikleri başarısız olursa cerrahi yönetim gereklidir.
  • Devam eden özofagus hasarını en aza indirmek için cerrahi mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır.
• Cerrahi bir seçenek değilse, sahiplerin özofagus perforasyonu, tansiyon pnömotoraks gelişimi ve ani ölüm riskini kabul etmesi koşuluyla, minimal invaziv işlemlerle daha agresif girişimler tercih edilebilir.
  • Başarısız yabancı cisim çıkarımında insanî ötenazi endike olduğundan, çoğu sahip cismin mideye itilmesi girişiminin denenmesini tercih eder.
• Minimal invaziv tekniklerle başarısız çıkarma/yerinden oynatma, komplikasyon ve ölüm riskinde anlamlı artış ile ilişkilidir.
• Özofajit derecesinin başarılı endoskopik çıkarma/yerinden oynatma olasılığını etkilediği gösterilmemiştir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Taburculuk sonrası ve reçete edilen ilaçlar veya beslenme önerilerinin tamamlanmasının ardından iyi sağlığa dönen hastalar için spesifik takip bakımı gerekli değildir.
• Komplikasyonları olan hastalarda takip önerileri spesifik klinik koşullara göre belirlenmelidir.

İzlem Önerileri

• Hastalar taburculuktan sonraki ilk birkaç hafta boyunca aşağıdaki anomaliler açısından yakından izlenmelidir:
  • Kusma
  • Regürjitasyon
  • Disfaji
  • Kilo kaybı
  • Solunum bulguları (örn. öksürük)
• Evde bulgular fark edilirse sahiplerin derhal takip için başvurmaları önerilmelidir; çünkü bunlar devam eden özofajiti veya özofagus darlığı ya da başka bir geç komplikasyon (örn. aspirasyon pnömonisi) gelişimini gösterebilir.
• Sahiplerin kemik ve sert gıda maddelerinin büyük parçalarını (örn. havuç veya patates parçaları) vermekten kaçınmaları konusunda bilgilendirilmelidir. Ayrıca uygunsuz şekilde yutulabilecek küçük nesnelere erişimi önlemek için iyi ev düzeni ve bakımı önerilir.
• Nadir olmakla birlikte, retrospektif analizler özofagus yabancı cisim sıkışması nedeniyle birden fazla kez başvuran köpekler bildirmiştir.
• Beslenme hatasına yatkın hayvanlarda, dışarıda veya yabancı cisimlerle karşılaşılabilecek alanlarda sepet ağızlık eğitimi düşünülebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Özofagus yabancı cisminin radyoopak olmadığı ve yutmanın kesin olmadığı durumlarda tanı ipuçları

• Tarama radyografisi özofagus yabancı cisim şüphesi uyandırmazsa ve yabancı cisim yutma belirsizse, olguya bağlı olarak aşağıdaki seçenekler düşünülebilir.

Kontrast özofagram veya floroskopik kontrast çalışma

• Bu yöntemler noninvazivdir ve tipik olarak özofagoskopiden daha düşük maliyetlidir. Özofagus yabancı cisim obstrüksiyonu varsa, her iki teknikle de büyük olasılıkla saptanır. Uygulanacaksa aşağıdaki noktalar dikkate alınmalıdır:
• Özofagus lümeninde baryum varlığı, skopa hasar riski nedeniyle özofagoskopiyi geciktirebilir veya engelleyebilir.
• Özofagoskopi sırasında özofagus lümeninde baryum varlığı, özofagus mukozasının kapsamlı değerlendirilmesini engeller.
• Perforasyon şüphesi varsa, baryuma tercih edilen düşük ozmolar iyotlu kontrast ajan (örn. ioheksol) kullanılır.
• Bu yöntemler, aspirasyon ve ardından gelen komplikasyon riski nedeniyle bilinç düzeyinde azalma ve/veya yutma anomalileri olan hastalarda kontrendikedir; eşzamanlı kusma, regürjitasyon veya ptyalizm olan hastalarda artmış aspirasyon riski nedeniyle önerilmez.

Özofagoskopi

• Özofagoskopi, özofagus yabancı cisminin kesin tanımlanmasına olanak sağlar. Obstrüksiyonu giderme girişimleri eşzamanlı yapılabilir. Özofagus ve gastrik mukoza değerlendirilebilir ve yabancı cisim saptanmazsa gastrik biyopsi örneklemesi yapılabilir. Genel anestezi gereklidir.

Hasta durumunu izleyin, klinik bulguları yönetin ve 6-12 saat içinde yeniden değerlendirme için tarama radyografisini tekrarlayın veya başka bir tanı yöntemine geçin

• Klinik bulguların şiddetine, muayene ve tanı anomalilerine ve sahip konforuna bağlı olarak ayaktan veya yatarak izlem düşünülebilir.

Klinikte veya evde bir ödülü hızlı yuttuktan sonra özofagus yabancı cismi gelişen köpek

• Yabancı bir cismin yutulması gözlendiğinde, özellikle cisim hastanın boyutuna göre görece büyükse, madde toksik veya kostik olduğu biliniyorsa veya yutmadan hemen sonra klinik bulgular ortaya çıkıyorsa, sahiplerin genellikle petlerini değerlendirme için getirmeleri önerilmelidir.
• Şüpheli özofagus yabancı cismi olan bir hastayı hastaneye taşırken sahipler yiyecek veya su vermemeli ya da emezis indüklemeye çalışmamalıdır. Sahipler sakin kalmalı ve mümkünse hastada sakin davranışı teşvik etmeli; hava ılıman, sıcak veya nemliyse hastayı serin tutmalı; solunum güçlüğü ve uyanıklık/bilinç düzeyi ile ilgili değişiklikleri izlemelidir. Güvenli bir kısıtlama alternatifi (örn. göğüs tasması, taşıyıcı) mümkünse boyun tasmalarından kaçınılmalıdır.

Kronik özofagus yabancı cisimlerinin prezentasyonu ve tanısı

• Akut duruma göre daha az yaygın olmakla birlikte kronik özofagus yabancı cisim sıkışması görülebilir. Hastalarda sıklıkla kusma veya regurgitasyon (özellikle yakın zamanda yiyecek veya su alımıyla ilişkili), kilo kaybı, letarji ve servikal palpasyonda belirgin rahatsızlık içerebilen hafif, belirsiz veya aralıklı klinik bulgular vardır. Kronik özofagus yabancı cisimli hastalarda genellikle tanık olunan veya şüphelenilen yutma öyküsü yoktur ve yabancı cisimler radyografi ile rastlantısal olarak saptanabilir. Özofagus yabancı cismi, belirsiz bulguları olan herhangi bir hasta için, özellikle şüphelenilen veya bilinen diyet indisciplini ve/veya regurgitasyon durumunda ayırıcı tanıda yer almalıdır.

Özofagus yabancı cisimleri subklinik olabilir mi?

• Evet; yakın zamanda yabancı cisim yutmuş hastalar, sahibi yutmayı görmüş ve endişelenmiş olduğu için klinik bulgu olmaksızın getirilebilir.
• Ayrıca, subklinik hastalık tanımıyla tam olarak örtüşmese de klinik bulgular çok belirsiz ve/veya aralıklı olabilir; bu durum özofagus obstriksiyonunun saptanmasını geciktirebilir.

Özofagoskopik çıkarma sırasında solunum dekompansasyonu yaşayan hasta

• Özofagus perforasyonu genel anestezi altında dahil olmak üzere herhangi bir zamanda ağır tansiyon pnömotoraks gelişimine yol açabileceğinden, acil torasentez malzemeleri hemen hazır bulunmalıdır; bunlar toraksın hızlı steril hazırlığı için malzemeler, torasik penetrasyon için iğne veya kateter ve hızlı boşaltma için üç yollu stopcock veya tek yönlü valvler ve şırınga içeren bir tüp sistemi içerir. Üç yollu stopcock veya tek yönlü valv düzeni kullanılırsa, şırınga doğrudan iğnenin hub'ına veya steril uzatma tüpü aracılığıyla bağlanabilir. Hava boşaltmak için şırınga çıkarıldığında, atmosferik havanın torasik boşluğa girmesini ve pnömotoraksı kötüleştirmesini önlemek için uzatma tüpü kıvrılmalıdır; çünkü göğsün negatif basınç ortamı dışarıdaki havayı doğal olarak içeri çeker.
• Genel anestezi altındaki hastalarda aşağıdaki belirtilerle pnömotorakstan şüphelenilmelidir:
• Akut hızlı, yüzeysel solunum paterni
• Anormal gasps tarzı inspirasyon
• Akut apne
• Soluk veya siyanootik mukoz membranlar
• Akciğer oskültasyonunda azalmış veya yok solunum sesleri
• Taşikardi
• Hipotansiyon
• Perküsyonda hiperrezone torasik duvar
• Desatüre olan pulse oksimetri
• Azalan end-tidal karbondioksit (ETCO 2) izi
• Aralıklı manuel ventilasyon ile göğüs duvarı kompliyansında değişiklik
  • Rebreathing torbası sıkıştırılırken hava içeri veya dışarı hareket etmiyormuş gibi hissedilir - sanki "tuğla ventile ediyormuş" gibi
• Mekanik ventilasyon ile artan hava yolu basıncı ve azalmış torasik kompliyans
• Kardiyak arrest
• Tansiyon pnömotorakstan şüphelenilirse aşağıdaki adımlar atılmalıdır:
• Endoskopik insufflasyonu hemen kesiniz.
• Solunum sesleri için akciğerleri oskülte ediniz.
  • Solunum sesleri yoksa - özellikle dorsal akciğer alanlarında - pnömotoraks olasıdır.
• Hasta herhangi bir yatış pozisyonundayken göğsün en dorsal kısmı üzerinden iğne torasentezi deneyiniz.
  • Mümkünse negatif basınca aspire ediniz.
  • Negatif basınç sağlanamazsa, acil eksploratif cerrahi (torakotomi veya median sternotomi) veya sürekli emme cihazı ya da gerektiğinde aralıklı emme ile yerinde torakostomi tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir.
• %100 oksijen vermeye devam edin ve dijital nabız palpasyonu ile ETCO 2 dalga formu izlemesi dahil vital parametreleri yakından izleyin.

Girişim öncesi özofagus perforasyonu şüphesi olan hasta

• Özofagus perforasyonu, hastada plevral efüzyon (özellikle septik, süpüratif eksüda [piyotoraks] ile uyumluysa), pnömotoraks, pnömomediastinum, sepsis bulguları, ateş, kontrast madde kaçağının radyografik kanıtı (pozitif kontrast çalışma yapıldıysa), plörit ve/veya mediastinit bulguları ve/veya keskin yutulmuş bir cismin migrasyonunu düşündürebilecek bulgular (örn. büyük bir damarla örtüşme, özofagus lümeni içinde tamamen yer almıyor gibi görünen cisim) varsa şüphelenilmelidir.
• Özofagus perforasyonu için tedavi önerileri tartışmalıdır. Bazıları özofagus hasarı şüphesinde cerrahi eksplorasyonun her zaman endike olduğunu savunurken, diğerleri perforasyonun görece küçük olması durumunda cerrahi onarımın her zaman gerekli olmadığını düşünür; çünkü bir çalışma deneysel koşullarda oluşturulan çapı <12 mm olan perforasyonların kendiliğinden iyileşebildiğini göstermiştir.
• Tanısal ve klinik değerlendirmeye dayalı şüphelenilen özofagus perforasyonlarında genellikle cerrahi önerilir çünkü enfeksiyonun kaynak kontrolünü, perfore dokunun debridmanını ve primer onarımını ve yabancı cismin çıkarılmasını sağlar. Piyotoraks ve/veya mediastinit varsa, özellikle ateş eşlik ediyorsa cerrahi yönetim uygulanmalıdır.
• Bilinen veya şüphelenilen özofagus perforasyonu olan hastaların yalnızca medikal yönetimle sağ kaldığı bildirilmiştir; özellikle çapı <12 mm olan veya keskin bir cisme (örn. iğne, olta iğnesi) bağlı perforasyonlarda. Medikal yönetimin temel unsurları, minimal invaziv bir teknikle (örn. özofagoskopi, floroskopik rehberlik) tıkanıklığın giderilmesi, enfeksiyon yönetimi, nutrisyonel destek, ağrı kontrolü ve sekellerin (örn. sepsis, pnömotoraks, piyotoraks) yönetimidir.

Girişim sırasında (yani endoskopi) özofagus perforasyonundan şüphelenilen hasta

• Dikkat edilmelidir ki survey radyografinin perforasyon saptamada duyarlılığı düşüktür; bu nedenle endoskopi sırasında bir perforasyonun tanımlanması, olay tanık olunmadıkça perforasyonun prosedürün bir komplikasyonu olduğunu mutlaka göstermez.
• Minimal invaziv bir prosedür sırasında özofagus perforasyonu tanımlandığında, endoskopik insufflasyonun daha fazla kullanımında dikkat edilmelidir. Ayrıca vital parametreler - pulse oksimetri, noninvaziv kan basıncı monitörizasyonu, kapnografi, kalp hızı ve ECG ritmi dahil - tansiyon pnömotoraks kanıtı açısından yakından izlenmelidir. Anormallikler şunları içerebilir:
• Hipoksemi ve/veya hipotansiyona sekonder progresif taşikardi
• Progresif taşipne
  • Spontan soluyan hastalarda artmış abdominal bileşenli kısa, yüzeysel solunum
  • "Ventilatöre karşı tepme" (yani hasta-ventilatör uyumsuzluğu, hastanın makineye karşı soluması) mekanik ventile hastalarda
  • Taşipne pnömotoraksa beklenen kompansatuvar bir yanıt olsa da, bu yanıt anestezi altındaki hastalarda sedatif ve anesteziklerin solunum depresan etkileri nedeniyle körelmiş olabilir.
• İntratorasik büyük damarların kompresyonu ve azalmış venöz dönüşe sekonder progresif hipotansiyon
• Solunum asidozu
  • Tansiyon pnömotoraks, atelektazinin ventilatuvar kapasiteyi ve karbondioksit klirensini azaltması sonucu hipoventilasyona yol açabilir.
  • Ağır hipoventilasyon yükselmiş PaCO 2 (PaCO 2 >60 mm Hg, PvCO 2 >65 mm Hg) ve solunum asidozu (pH <7,35) ile sonuçlanır.
• Orantısız olarak düşük ETCO 2
  • Hipoventilasyon ve solunum asidozuna rağmen, çökmüş alveolar üniteler perfüze edilmediği için gaz değişimi olmaz ve alveollere ekshalasyon için daha az karbondioksit ulaşır. Bu olgularda ETCO 2 böylece gerçek PaCO 2'yi olduğundan düşük gösterebilir. Hem arteriyel hem ETCO 2 ölçümleri mevcutsa, PaCO 2 ile ETCO 2 arasında >5 mm Hg gradiyan kanıtı anormal bir gradiyanı düşündürür.
  • Tansiyon pnömotoraks ayrıca azalmış kardiyak output ve azalmış pulmoner perfüzyona yol açar. Bu dolaşım bozulması akciğerlere karbondioksit iletimini azaltır ve alveollere daha az karbondioksit geçtiği için anormal derecede düşük ETCO 2'yi daha da kötüleştirir.
  • ETCO 2'nin 0 veya 0'a yakın hızlı düşüşleri fulminan kardiorespiratuvar kollapsın kardiyak arresti açısından değerlendirmeyi tetiklemelidir.
• Pulse oksimetrinin progresif desaturasyonu (ör. SpPO 2 <%90)
  • Hipoksemi gelişimi (SpO 2 <%90) azalmış alveolar gaz değişimi nedeniyle pnömotoraksta klasik bir bulgudur ve sağdan sola şant fizyolojisini taklit eder.
  • Siyanoz hipokseminin görece geç bir belirtisidir çünkü önemli derecede hemoglobin desaturasyonuna bağlıdır. Ölüm siyanoz gelişmeden önce olabilir.
• Tansiyon pnömotorakstan şüphelenilirse iğne torasentezi hemen yapılmalı ve endoskopik insufflasyon kesilmelidir. Mekanik ventile hastalarda mümkünse tidal volüm ve/veya tepe inspiratuvar basınç ayarlarının düşürülmesi düşünülmelidir. İğne torasentezi negatif intratorasik basınç sağlayamayabilir. Bu durumlarda hemen exploratif cerrahi önerilir. Cerrahi geciktirilmeli veya seçenek değilse, devam eden aralıklı veya tercihen sürekli aspirasyon için indwelling torakostomi tüpü yerleştirilmesi önerilir. Torakostomi tüpü çıkarımı genel olarak en az 24 saat hava boşaltılmadığı ve sıvı üretimi <2 mL/kg/gün olduğunda sürdürülür.
• Özofagus perforasyonu olan hastalar için altın standart tedavi önerisi tartışmalıdır. Cerrahi yaklaşıma geçiş genel olarak önerilir çünkü enfeksiyonun kaynak kontrolüne, perfore dokunun debridmanına ve primer onarımına ve yabancı cisim önceki endoskopik veya floroskopik prosedür sırasında başarıyla çıkarılmamış veya ilerletilmemişse çıkarılmasına olanak sağlar. Küçük perforasyonları (<12 mm çap) olan, perforasyon keskin bir cisme (ör. iğne, olta iğnesi) sekonderse ve/veya ilişkili çevreleyen özofagus dokusu görece sağlıklı görünüyorsa cerrahi gerekli olmayabilir.
• Ağır hastalığı olan hastalarda bile, perforasyon için exploratif cerrahiye gidilememesi, obstriksiyon giderilebildiği sürece mortalite ile sonuçlanmayabilir; bu hastaların yalnız medikal yönetim ile (torakostomi tüpü yerleştirme, antibiyotik uygulaması, nutrisyonel destek ve destekleyici bakım) sağ kaldığı bildirilmiştir.

Mukoza içinde sıkışmış özofagus yabancı cismi (ör. iğne, kirpi dikeni) olan hasta

• Mukoza içinde sıkışmış yabancı cisimleri yerinden çıkarmayı denemek için endoskopik veya forseps tipi aletlerle nazik süpürme hareketi kullanımı tanımlanmıştır. Cismin minimal invaziv koşullarda sıkıca sıkışmış kalması durumunda exploratif cerrahiye geçiş kuvvetle önerilir.
• Bir retrospektif çalışma, sıkıca sıkışmış yabancı cisimlere daha kuvvetli traksiyon uygulanan hastalarda %100 mortalite oranı not etmiştir. Yabancı cisimler katı olarak diken veya iğne gibi öğeler olmasa da mukozaya sıkıca sıkışmışlardı. Daha kuvvetli distraksiyon denemeleri exploratif cerrahi ve çıkarma reddedildiğinde sürdürülmüş ve tüm hastalarda hemen özofagus perforasyonu, masif pnömotoraks gelişimi ve ani ölüm yaşanmıştır.
• İğne, olta iğnesi ve gömülü diğer keskin cisimleri olan hastalarda yakındaki büyük damarın penetrasyonu ve delinmesi potansiyeli dikkate alınmalıdır. Bu koşullarda bir cismi çıkarmak için uygulanan traksiyon, çok nazik olsa bile, damar duvarının yırtılmasına ve ardından hemorajiye ve olası ölüme yol açabilir.
• Keskin bir cisim özofagus mukozasından yerinden çıkarıldıktan sonra, daha fazla mukozal yaralanmayı önlemek için cismi özofagustan çıkarırken overtube veya yabancı cisim hood'u kullanılabilir. Overtube, keskin bir cismi içermek üzere endoskop üzerine geçecek şekilde tasarlanmış yarı rijit plastik bir kılıftır ve yabancı cisim hood'u endoskopun distal kısmına oturan bir kauçuk lateks kalkandır.

Özofagus yabancı cisim çıkarılmasını izleyen kalıcı veya tekrarlayan regurgitasyon ile başvuran hasta

• Özofagus yabancı cisim çıkarılmasından sonra kalıcı veya aralıklı kusma, regurgitasyon, kilo kaybı ve/veya disfaji olan hastalar değerlendirilmelidir. Bu belirtilerin ayırıcı tanıları kalıcı özofajit, özofagus striktürü ve nadiren özofagus divertikülünü içerebilir. Tekrarlayan özofagus yabancı cisim obstriksiyonu da regurgitasyon olarak prezente olabilir. Bu komplikasyonlar yabancı cisim çıkarılmasını izleyen günler ile haftalar içinde ortaya çıkabilir; anormalliklerin büyük çoğunluğu 30 gün içinde mevcuttur.
• Toraks radyografisi, özofagoskopi ve kontrast yutma çalışması tanı olarak düşünülebilir. Toraks radyografisi genel bir bakış değerlendirmesi sağlar ve tekrarlayan özofagus yabancı cismi, aspirasyon pnömonisi (özellikle solunum belirtileri varsa), plevral efüzyon, mediastinit, plörit, pnömotoraks ve/veya pnömomediastinum açısından değerlendirebilir. Ayrıca megaözofagus veya aeroaji özofajiti gösterebilir; ancak megaözofagus yabancı cisim çıkarılmasından önce mevcutsa megaözofagus için ayırıcı tanılar ve tanılar sürdürülmelidir. Radyografi genel olarak çok ağır olmadıkça özofagus striktürleri, fistüller ve divertiküllerin saptanmasında duyarsızdır.
• Özofagoskopi özofagus mukozasının değerlendirilmesi için ideal kabul edilir ve özofajit ile striktür oluşumu için kesin tanı yöntemidir. Anatomik anormalliklerin, mukozal değişikliklerin ve doğrudan görselleştirme ile mukozal biyopsi örneklemesinin tanımlanmasına olanak sağlar. Ara sıra geniş çaplı striktürler atlanabilir veya tanımlanması zor olabilir.
• Kontrast yutma çalışması striktürleri, divertikülleri ve gecikmiş/anormal özofagus motilitesini tanımlayabilir.
• Tanısal değerlendirme seçenek değilse veya sonuçsuzsa, özofajitin ampirik yönetimi için gastroprotektanlarla tedavi önerilir. Striktürden şüphelenilirse veya gastroprotektan uygulaması ile düzelme olmazsa, yalnızca yumuşatılmış gıdaların beslenmesi ve hastanın dikey pozisyonda beslenmesi dahil diyet modifikasyonu başlatılmalıdır. Bu, besleme sırasında ve sonrasında birkaç dakika köpeği dikey tutarak, yükseltilmiş bir yüzeyden besleyerek veya köpeği dik pozisyonda destekleyen bir besleme sandalyesi kullanarak sağlanabilir.
• Endoskopi erişilebilir değilse, sindirilebilir yabancı materyal veya sindirilemeyen yabancı materyal (ardından gastrotomi) olan hastalarda orogastrik tüp geçirmek makul bir düşünce midir?
• Kaynak kısıtlı ortamlarda endoskopik, floroskopik ve/veya torasik cerrahi yönetim mevcut değilse, kör orogastrik tüp geçişi özofagus obstriksiyonunu giderebilir, özellikle cisim sıkıca sıkışmamışsa ve mukozal yaralanma minimal veya yoksa; ancak bu teknik muhtemelen özofagus perforasyonu ve/veya ani ölüm için yüksek risk taşır. Yarı rijit bir tüpün kör geçişi, tüp ucunun nazik manipülasyonuna veya özofagus mukozasının değerlendirilmesine olanak sağlamaz. Prosedür denenmeden önce hasta sahipleri bu riskler konusunda uyarılmalıdır.
• Orogastrik tüp geçişi seçilirse, yazar kuvvetle genel anestezi indüksiyonunu, endotrakeal tüp yerleştirilmesini ve herhangi bir denemeden önce tüp kafının şişirilmesini önerir. Sürekli ECG, noninvaziv kan basıncı ölçümü, pulse oksimetri ve kapnografi ile anestezi monitörizasyonu ani tansiyon pnömotoraks ve/veya kardiyak arresti hızla tanımlamaya yardımcı olabilir. Yazar prosedür sırasında dekompresif iğne torasentezi malzemelerinin önceden hazırlanıp hemen erişilebilir olmasını önerir.
• Orogastrik tüpün başarılı geçişi, özofajit, nekroz ve/veya perforasyon açısından özofagus mukozasının değerlendirilmesine izin vermez. Gastroprotektanlar, nutrisyonel destek ve/veya antibiyotiklerle destekleyici bakım olgu bazında ampirik olarak düşünülmesi gerekebilir.
• Bu olgular için değerlendirmeler şunları içerir:
• Yabancı materyal tipi
  • Büyük bir cisim daha sıkı sıkışmış olabilir.
  • Orogastrik tüpler genel olarak sabit boyutta olduğundan ve özofagus lümeni görece distensibl olduğundan, iğne veya olta iğnesi gibi bir cisim geçen tüple temas etmeyebilir, özellikle cisim mukozaya gömülüyse. Ayrıca tüpün geçişi cismin ucunun daha fazla gömülmesine veya traksiyon ile mukozal yırtılma riskinin artmasına neden olabilir. Ucun veya dikenin yönü radyografik olarak değerlendirilmelidir.
  • Cisim mideye itilebilirse sindirilme ve/veya geçme olasılığı düşünülmelidir. Sindirim veya geçiş imkansız veya olası değilse, cismi çıkarmak için gastrotomi yapma olasılığı düşünülmelidir.
• Yabancı materyal varlığının süresi
  • Yabancı materyal ne kadar uzun sıkışmışsa mukozal yaralanma o kadar olasıdır; bu da majör ve/veya ölümcül komplikasyon riskini artırır.
• Mevcut yabancı cisim sayısı
  • Obstriksiyona >1 cisim neden oluyorsa, orogastrik tüp geçişi cisimlerin birbirine sıkışmasına daha olası yol açar.
• Mevcut klinik belirtiler ve komorbiditeler
  • Sepsis, özofagus perforasyonu ve/veya aspirasyon pnömonisi kanıtı olan hastalar orogastrik itme başarılı olsa bile önemli yoğun bakım gerektirmeye devam edecektir.
• Gastrotomi mümkünse ve yabancı cisim özofagus lümeni içinde görece distal ise, özofagusa kör forseps veya kemik ronjör geçişi ile gastrotomi alternatif bir düşünce olabilir; çünkü bu tekniğin birden fazla başarılı bildirimi mevcuttur.