GirişKayıt

Özofajit ve Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GERD)

Önemli Başlıklar

  • Özofajit, özofagus mukozasının fokal veya diffüz inflamasyonunu ifade eder.
  • Özofajit tipik olarak mide asidi ve safra dahil mekanik veya kimyasal irritanlara maruziyet sonucu gelişir.
  • Özofajitin en yaygın nedeni, genellikle bir anestezi olayını takiben gelişen gastroözofageal reflüdür (GER). Safra içeren reflü olmuş duodenal içerikler de, özellikle güçlü asidik reflü kanıtı olmayan hastalarda, özofajit etiyolojisinde muhtemelen rol oynar.
  • Özofajit ve GER için predispozan risk faktörlerinin tanımlanması ve yönetimi olumlu bir sonuç için çok önemlidir.
  • Özofajit ve/veya gastroözofageal regurgitasyonu olan hastalarda bağlama dayalı bir tanısal yaklaşım önerilir ve predispozan komorbid durumları teşhis etmek için her türlü çaba gösterilmelidir.
  • Kesin tanı, inflamasyonu doğrulamak ve diğer patoloji nedenlerini dışlamak için özofagoskopi ve özofageal histopatoloji gerektirir; ancak incelenen biyopsi örnekleri sıklıkla o kadar küçüktür ki altta yatan hastalığı tam olarak temsil etmeyebilir. Tedavi denemesine olumlu yanıt genellikle varsayımsal tanıyı destekler.
  • Hafif hastalığı olan hastalarda prognoz iyidir. Ağır hastalığı olan hastalarda prognoz kötüdür ve tedaviye yanıt değişkendir.
  • Özofageal striktür oluşumu özofajitin ciddi bir komplikasyonudur ve aspirasyon pnömonisi de GER ve özofajite bağlı regurgitasyonu olan hastalarda bir endişe kaynağıdır.

Geçmiş

Özofagus Anatomisi

  • Köpek ve kedilerde özofagus şu bileşenlerden oluşur:
    • Üst özofageal sfinkter
      • Gerçek anatomik sfinkter
      • Krikofaringeus ve tirofaringeus kasları ile krikoid kıkırdaktan oluşur
      • Her zaman kapalı kalır; yutma sırasında bolusun geçişine izin vermek için kısa süreli gevşer
    • Gövde
      • Servikal, torasik ve abdominal özofagusu içerir
    • Alt özofageal sfinkter
      • Fizyolojik sfinkter
      • Köpeklerde dış longitudinal kas tabakası ve iç düz kas tabakasından oluşur
      • Kedilerde tamamen düz kastan oluşur
      • Yutulan gıda, sıvı ve tükürüğün özofagustan mideye geçmesine izin verirken mide salgılarının özofagusa reflü olmasını engelleyen tek yönlü bir kapak gibi işlev görür
        • Gastrik mukozadan salgılanan asit ve pepsinin gastrik lümene doğru tek yönlü akışını sağlayan bir basınç gradyanı oluşturur
  • İç mukozal tabaka, submukoza, müskülaris ve en dıştaki adventisya tabakası ile çevrilidir.
    • GI sistemin geri kalanının aksine, özofagusta seroza tabakası yoktur.
  • Mukozal tabaka, sıkı bağlantılarla birbirine bağlı ve bu koruyucu bariyeri güçlendiren çeşitli proteinler içeren sağlam çok katlı yassı epitel hücreleri içerir.
    • Midenin kolumnar mukozası asidik pH ve pepsinin yüksek proteolitik aktivitesine kolayca dayanabilirken, özofagusun çok katlı yassı mukozası bu içeriğe maruz kaldığında kolayca hasar görür.
  • Submukozal tabaka, diğer GI submukozal tabakalara benzer şekilde kan damarları, sinirler ve bağ dokusu içerir.
  • Köpeklerde müskülaris tabakası tamamen çizgili iskelet kasından oluşur. Kedilerde bu tabaka özofagusun proksimal üçte ikisinde çizgili iskelet kası, distal üçte birinde ise düz kas içerir.
  • Müsinöz bezler (ekskretuar kanallar), özofajit varlığında endoskopi sırasında sıklıkla belirgin noktalar olarak gözlenir.
  • GER, günde birden fazla kez meydana gelen normal bir fizyolojik süreçtir; sağlıklı hastalarda özofageal hasarı önlemek için çeşitli bariyerler bulunur.
  • Özofagusun yaralanmaya karşı koruyan 3 ana mukozal savunma mekanizması vardır:
    • Pre-epitelyal tabaka
      • Submukozal tabakadaki bezler ve tükürük bezleri tarafından salgılanan bikarbonat ve bikarbonat dışı tamponlar, müsin, epidermal büyüme faktörü, prostaglandin E2 ve transforme edici büyüme faktörü alfa
        • Hidroklorik asit ve pepsine mukozal maruziyetle bu faktörlerin birkaçının salgısının bozulduğu insanlarda gösterilmiştir.
    • Epitelyal tabaka
      • Hidrojen iyonlarının reflüsünü azaltmak için çok katlı yassı epitelyal hücrelerin sıkı birleşimi
      • Asit içeriğin bikarbonat, proteinler ve fosfat ile hücre içi tamponlanması
      • Hücre zarı iyon taşıyıcıları aracılığıyla hücre içi hidrojen iyonlarının uzaklaştırılması
    • Post-epitelyal tabaka
      • Hücresel onarım mekanizmalarını destekleyen mukozal kan akımı
  • Yaralanmaya karşı ek özofageal savunma mekanizmaları şunlardır:
    • Alt özofagus sfinkterinin sürekli tonusu
    • Özofagus lümenindeki reflü ile uyarılan özofageal peristaltizm
      • Primer peristaltizm, yutmanın orofaringeal evresi ve bolusun üst özofagus sfinkterinden geçişi ile uyarılır.
      • Sekonder peristaltizm, bolusun geçişine olanak sağlamak için özofagus gövdesinin distansiyonunu içerir.
    • Gastrik asidi nötralize etmek için yutma yoluyla bikarbonattan zengin tükürüğe sık maruziyet
  • Özofageal mikrobiyom, homeostaz ve sağlıkta rol oynayan konak-mikrobiyal ekosistemin yeterince araştırılmamış bir bileşenidir.
    • İnsanlarda özofageal mikrobiyom tip I (ağırlıklı olarak gram-pozitif türler) veya tip II (GER ve Barrett özofaguslu hastalarda ağırlıklı olarak gram-negatif türler) olarak sınıflandırılır.

Etiyolojiler ve Risk Faktörleri

  • Özofajit köpeklerde ve kedilerde nadiren primer bir bozukluktur. Tipik olarak özofageal inflamasyon ve yaralanmaya yol açan diğer etiyolojilere sekonder gelişir.
  • Özofajit, bozulmuş özofageal savunma mekanizmalarıyla birlikte özofageal mukozaya mekanik yaralanma (örn. yabancı cisim yutulması) veya kimyasal yaralanma (örn. kostik madde yutulması, safra, pepsin, GER) kombinasyonundan kaynaklanabilir.
  • Reflü olayını izleyen özofajitin şiddeti ve yaygınlığı, mukozanın refluat ile temas süresine, refluatın içeriğine (örn. asidite, sindirim enzimleri ve/veya safra varlığı) ve özofageal koruyucu mekanizmaların etkinliğine bağlıdır.
  • Gastrik ± duodenal reflü en sık tetikleyici faktördür, ancak etiyoloji muhtemelen karmaşıktır; çünkü GER olan her hastada özofajit gelişmez.
  • Gastroözofageal ± duodenal reflü hastalığı (GERD)
    • GERD, anti-reflü bariyerlerinin gastrik ± duodenal içerik veya sıvının oral yönde akışını engelleyememesinden ve ortaya çıkan klinik bulgulardan kaynaklanan multifaktöriyel bir süreci temsil eder.
      • Bu anormal akış; gastrik asit, pepsin, safra tuzları ve tripsinden kaynaklanan doğrudan kimyasal yaralanmaya yol açar.
    • İdiyopatik alt özofageal sfinkter yetersizliğine sekonder primer GERD, insanlarda özofajitin en sık nedenidir. Bu hastalık köpeklerde ve kedilerde iyi anlaşılmamıştır; ancak özellikle brakisefalik ırklarda alt özofageal sfinkter yetersizliğine katkıda bulunan bir etiyoloji olarak hiatal gevşeklik öne sürülmüştür.
      • İnsan hastalarında GERD tanısı semptom anketini içerir; bu, veteriner hastalar için uygulanabilir değildir.
      • Ayrıca, GERD'nin nonerozif formu (yani özofagoskopi sırasında erozif lezyonların görülmemesi) insan hastalarında tanımlanan en sık alt tiptir; bu da objektif verilere dayalı tanı koyabilmeyi daha da zorlaştırır.
    • Veteriner hekimlikte GERD muhtemelen multifaktöriyel bir durumdur; patoloji anatomik, fizyolojik ve fonksiyonel anormalliklerin kombinasyonuna bağlıdır.
      • Anesteziye bağlı GER, köpeklerde yüksek dereceli özofajit ve striktür oluşumunun en sık nedenidir.
        • Genel anestezi sonrası köpeklerde ve kedilerde özofajit sıklığı büyük ölçüde bilinmemektedir ve olgular muhtemelen yetersiz tanı almaktadır; özellikle klinik bulgular minimal veya yok olabilir.
          • Bir çalışmada anestezi altındaki sağlıklı köpeklerin %17'sinde, başka bir çalışmada ise köpeklerin %55'inde GER gözlenmiştir. Bu insidans farkı muhtemelen anestezik ilaç protokollerindeki ve altta yatan hasta faktörlerindeki farklılıklara bağlıdır.
        • Birçok pre- ve perianestezik ilaç ile indüksiyon ajanı alt özofageal sfinkter basıncını düşürür ve hastaları GER'e yatkınlaştırabilir.
          • Atropine
          • Xylazine
          • Morphine
          • Acepromazine
          • Diazepam
        • Anestezi sırasında geçici alt özofageal sfinkter gevşemeleri muhtemelen GER'e katkıda bulunur; yutma refleksinin kaybı ise asit temizlenme süresinin uzamasına ve mukozanın zarar verici gastrik içeriğe artmış maruziyetine yol açar.
        • İntraabdominal girişimlerin reflü riskini artırdığı öne sürülmüştür; ancak preoperatif açlık süresi ve preanestezik ilaç seçimi de muhtemelen GER insidansında rol oynar.
        • Anestezi öncesi önerilen açlık süresi biraz tartışmalıdır.
          • Bir çalışma, anestezi uygulanan sağlıklı köpeklerde gece boyu açlığın azalmış reflü ve regurgitasyon riski ile ilişkili olduğunu belgelemişken, başka bir çalışma uzun süreli açlık sonrası artmış reflü riski bulmuştur.
          • Optimal açlık süresi büyük olasılıkla hastaya özgüdür ve bağlamsallaştırılmış hasta ihtiyaçlarına göre belirlenmelidir (ayrıca AAHA Anestezi Öncesi Köpekler ve Kediler için Açlık ve Tedavi Önerilerine bakınız).
        • Klinik belirtiler tipik olarak anestezi olayından birkaç gün sonra ortaya çıkar.
  • Brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu
    • Brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu ile ilişkili aşırı solunum eforu, artmış negatif intratorasik ve intraözofageal basınca yol açar; bu da alt özofagus, kardiya ve fundusun bir kısmının toraksa dinamik hareketine neden olarak GER ile sonuçlanabilir.
      • Bu negatif basınçlardaki artışların ek sekelleri arasında hiatal herniler, pilor stenozu, özofageal divertiküller ve enflamatuvar gastroenteropatiler yer alır.
  • Kronik enflamatuvar enteropatiler gastrite ve ikincil GER'e yol açabilir.
    • Kronik enteropati ön tanısı konulan birçok köpek, kusma, ishal ve/veya hiporeksi gibi daha tipik kronik enteropati klinik belirtileri olmaksızın güç yutma, dudak yalama ve ot yeme ile başvurur.
    • Bu hastaların bazılarında eşzamanlı kronik enteropatiler bulunabilmekle birlikte, gastrite ve bazı olgularda özofajite yol açan duodenogastrik reflü de eşzamanlı olarak görülebilir.
  • Hiatal herniler distal özofagus işlevini bozarak alt özofagus sfinkter yetersizliğine ve GER'e yol açar.
    • Hiatal herniler brakisefalik köpeklerde yaygındır; artmış inspiratuar eforun neden olduğu azalmış intraözofageal ve intraplevral basınçlar, inspirasyon sırasında distal özofagus ve midenin torasik boşluğa herniasyonuna yol açarak özofagus içindeki fizyolojik koruyucu mekanizmaların işlev bozukluğuna neden olur.
      • Bu herniler uzun süredir brakisefalik ırklarda reflünün nedeni olarak öne sürülmüş olsa da, herniasyondan bağımsız hiatal gevşeklik de bazı hastalarda bildirilen klinik belirtilere ve sonuçta gelişen özofajite katkıda bulunabilir veya bunlara neden olabilir.
  • Köpeklerde laringeal paralizi/geriatrik başlangıçlı laringeal paralizi polinöropatisi
    • Nöromüsküler güçsüzlük özofagus motilitesini ve işlevini bozarak hastaları reflüye yatkınlaştırabilir.
  • Primer (idiyopatik) alt özofagus sfinkter yetersizliği
    • İnsanlarda GERD'nin primer nedenine benzer şekilde, bu durum özofajitli köpeklerde sıklıkla şüphelenilir; ancak diğer patolojilerin dışlanması ve tedaviye yanıta dayalı olarak ön tanı olarak kalır.
  • Yabancı cisim yutma
    • Özofageal yabancı cisim vücut tarafından esasen bir gıda bolusu olarak algılanır; bu nedenle varlığı normal özofageal peristaltik aktiviteyi uyarır.
    • Sıkışmanın çözülmeden devam eden peristaltik aktiviteye ikincil olarak basınç nekrozu gelişebilir.
      • Yabancı materyalin neden olduğu doğrudan doku hasarına bağlı mekanik yaralanma da olasıdır.
    • Normal koşullarda, yutma eylemi alt özofagus sfinkterini gevşettiği için ara sıra GER gözlenmiştir. Sıkışma sırasında tekrarlayan yutma girişimleri olasıdır; bu nedenle GER insidansının daha yüksek olduğu düşünülür ve bu da özofajit gelişimine yol açabilir.
    • Herhangi bir köpek ırkı özofagus yabancı cisimleriyle başvurabilse de, West Highland white terrier'lar belirgin şekilde yatkındır.
    • Özellikle kedilerde trikobezoarlar göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Oral ilaçlar, özellikle kedilerde
    • Kediler, tabletlerin özofagusta kalmasına yol açabilen daha yavaş özofageal transit süreleri nedeniyle ilaç kaynaklı özofajite köpeklerden muhtemelen daha yatkındır.
      • Bu nedenle tablet uygulamasından sonra 3-5 mL su verilmesi önerilir.
    • İnsanlarda >30 ilacın özofajite yol açtığı belgelenmiştir. Veteriner hastalarda ilaç kaynaklı özofajit insidansı muhtemelen olduğundan az tahmin edilmektedir.
    • Köpek ve kedilerde özofajite en sık yol açtığı bildirilen ilaçlar şunlardır:
      • Clindamycin
      • Doxycycline
        • Doxycycline hyclate, doxycycline monohydrate'den daha güçlü asidik bir çözelti oluşturur.
  • Primer hiperasidite durumları (Zollinger-Ellison sendromu [gastrinoma])
    • Fonksiyonel gastrinomalı hastalarda hipergastrinemi gelişir; bu da artmış gastrik asit üretimine yol açar.
    • Yüksek asidik mide içeriği özofagusa reflü olabilir ve özofajite yol açabilir.
  • Gecikmiş gastrik boşalma
    • Asidik mide içeriğinin gecikmiş boşalması GER ve ardından özofajite yol açabilir.
      • Gastrik boşalmayı geciktirebilen birçok hastalık ve iyatrojenik neden vardır; bunlar arasında gastrik çıkışın mekanik tıkanıklıkları (örn. yabancı cisim tıkanıklığı, neoplazi, pilorik hipertrofi), ilaçlar, pankreatit, GI inflamatuar patoloji, endokrinopatiler ve nöromüsküler bozukluklar yer alır.
  • Sık kusma, pilorik çıkış tıkanıklığı
    • Kusma, özofageal mukozanın asidik gastrik içerik ve/veya safra ve safra tuzlarına maruz kalmasına yol açar; bu da özofajite neden olabilir.
  • Kostik maddelerin yutulması (örn. ev kimyasalları [örn. alkali temizlik ürünleri], hidrojen peroksit)
  • Uç noktası midede olan besleme tüpleri (nazogastrik tüpler, yanlış yerleştirilmiş özofagostomi tüpleri)
    • Midede sonlanan özofagostomi tüplerinin daha yüksek reflü özofajiti ve striktür oluşumu riski taşıdığı daha önce gösterilmiştir; bunun alt özofageal sfinkterin bozulmasına bağlı olduğu varsayılmıştır.
    • Nazogastrik tüplerle ilişkili komplikasyonları inceleyen yakın tarihli çalışmalar artmış gastroözofageal reflü ve/veya özofajit saptayamamıştır.
  • Neoplazi (örn. kedilerde skuamöz hücreli karsinom, leiomyosarkom, leiomyom, gastrinom)
    • Primer özofagus tümörleri köpek ve kedilerde nadirdir.
    • Fibrosarkom ve osteosarkom, Spirocerca lupi enfeksiyonuna sekonder olarak gelişebilir.
  • Enfeksiyöz hastalık
    • Özofajit, doku invazyonu ve inflamasyona sekonder olarak ortaya çıkar.
    • S lupi
    • Pythium insidiosum
      • Amerika Birleşik Devletleri'nde bu organizma güney ve güneydoğu bölgelerinde en yaygındır.
    • Candida spp
      • Maya özofajiti, gıdanın özofagus lümeninde takılmasına yol açan özofagus disfonksiyonu olan hastalarda (yani megaözofagus) nadiren görülebilir.
  • Megaözofagus, özofagus dismotilitesi, vasküler halka anomalileri, divertiküller
    • Retansiyona uğramış sindirim içeriğinden mekanik yaralanma ve sekonder GER
  • Kedilerde kronik gingivostomatit bir çalışmada özofajit ile ilişkili bulunmuştur; ancak sağlıklı yaş-eşleştirilmiş kontroller eşzamanlı değerlendirilmemiştir.
    • Yazarlar, bu hastalardaki özofajitin özofagus içinde mikroorganizma içeren aşırı miktarda tükürük birikimi ile ilişkili olabileceğini öne sürmüştür.
  • Eozinofilik özofajit
    • Hipersensitivite bozukluğuna sekonder olduğu düşünülen inflamatuar infiltrasyon
  • Termal yaralanma
    • Yakıcı maddelerin (örn. sıcak gıda veya sıvı) tüketimi doğrudan doku hasarına yol açabilir.
  • Esophagitis dissecans superficialis
    • Bu, mukozanın özofagus lümenine dökülmesi ile karakterize nadir, benign bir durumdur; etiyoloji belirsizdir.
      • İnsanlardaki olgular sıklıkla idiyopatik olarak bildirilir, ancak doğrudan mukozal irritanlar (örn. termal yaralanma, bazı ilaçlar) da rol oynar.
  • Radyasyon tedavisi
  • Anafilaksi
    • Bir köpekte anafilaksiye sekonder özofajit ve ardından striktür oluşumu bildirilmiştir.
  • Tablo 1. Özofajit etiyolojileri

Etiyoloji

  • Alt etiyolojiler
  • Anesteziye bağlı GER, brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu, kronik inflamatuar enteropatiler, hiatal herniler, laringeal paralizi/yaşlılık başlangıçlı laringeal paralizi polinöropatisi, primer (idiyopatik) alt özofageal sfinkter yetersizliği
  • Yabancı cisim veya kostik madde yutulması
  • Sık kusma ve/veya regurgitasyon
  • Pilor stenozu/hipertrofisi, megaözofagus, kronik gastroenteropatiler, hipoadrenokortisizm
  • İyatrojenik neden
  • Oral ilaçlar (özellikle kedilerde; doksisiklin, klindamisin), ucu midede sonlanan beslenme tüpleri, yiyeceğin aşırı ısıtılması, özofagus cerrahisi, gastrik boşalmayı geciktiren ilaçlar
  • Primer özofageal tümörler (skuamöz hücreli karsinom [kediler], leyomiyosarkom, leyomiyom, gastrinom, fibrosarkom, osteosarkom), ekstraözofageal tümörler (gastrinom)
  • Enfeksiyöz hastalık
  • S lupi , P insidiosum , Candida spp
  • Anatomik veya fonksiyonel anormallikler
  • Megaözofagus, özofageal dismotilite, vasküler halka anomalileri, divertiküller
  • Kronik gingivostomatit (kediler)
  • Eozinofilik özofajit
  • Termal yaralanma
  • Esophagitis dissecans superficialis
  • Radyasyon tedavisi
  • Kalıtsallık
  • Konjenital hiatal herniler shar-pei'lerde bildirilmiştir ve özofajite yatkınlık oluşturabilir.
  • Brakisefalik köpeklerde GER insidansı yüksektir; üst hava yolu obstrüktif patolojisini aşmak için gereken artmış negatif intratorasik basınca sekonder olduğu düşünülür.
    • Bu ırklarda reflü hastalığının kesin insidansı bilinmemekle birlikte, brakisefalik köpeklerin >%80'inin anlamlı GER yaşadığı tahmin edilir.
      • Fransız bulldogları özellikle etkilenmiş görünür; hava yolu cerrahisi öncesinde %98'e varan oranlarda kusma veya regurgitasyon yaşanır.
    • Brakisefalik köpeklerde, mezosefalik köpeklere kıyasla, ventrolateral yer değiştirme ve sakkülasyonu içeren servikal özofagusta ırka özgü anatomik farklılıklar kaydedilmiştir.
      • Bu anatomik farklılıkların reflüye yol açan özofageal disfonksiyona katkıda bulunup bulunmadığı belirsizdir.
    • Bu ırklarda uzamış özofageal geçiş süresi ve etkisiz sekonder peristaltizm de kaydedilmiştir ve muhtemelen daha yüksek reflü oranına katkıda bulunmaktadır.
  • Brakisefalik olmamalarına rağmen, West Highland white terrierler özofageal yabancı cisimli köpekler arasında aşırı temsil edilmekte ve diğer ırklara kıyasla daha yüksek GER insidansı (bronkoalveolar lavaj sıvısında safra asitleriyle kanıtlanmış) yaşamaktadır.

Patofizyoloji

  • GERD, özofagusun kostik veya hasar verici maddelere artmış maruziyeti ve/veya klinik belirtilere yol açan epitel hasarı eşiğinin düşmesi nedeniyle oluşur.
    • Reflü oluştuktan sonra, özofagus mukozasında ortaya çıkan hasar büyük ölçüde maruziyet süresi ve reflüatın kostikliğine bağlıdır.
  • Özofajit, özofagus mukozasının inflamatuar bir hastalığıdır; derin submukoza ve müskülaris katmanları da bazen etkilenir.
    • Hem akut hem kronik hastalık mümkündür.
  • Mideden farklı olarak özofagusta mukus bikarbonat koruyucu bariyeri ve endojen prostaglandinlerden korunma yoktur.
    • Özofagus hasarının şiddeti, maruziyet süresi ve altta yatan etiyolojiye bağlıdır.
    • pH <4 olan reflüat özofagus mukozasına özellikle zararlıdır, çünkü bu pH pepsinogenin pepsine dönüşümü için proteolitik aralıktadır.
  • Safra asitleri sitotoksiktir ve özofagus ile solunum yollarındaki gibi epitel hücreleriyle temas ettiğinde inflamasyon ve fibrozise yol açar.
    • Safra reflüsü, sonuçta inflamatuar yanıta yol açan çeşitli mekanizmalar yoluyla mukozal bariyer bozulmasına neden olabilir:
      • Hasara maruz kalan dokularda ATP içeriğinin azalması
      • Konstitütif nitrik oksit sentaz aktivitesinin azalması
        • Konstitütif nitrik oksit sentaz, lökosit endotel adezyonunu modüle ederek ve mast hücre aktivitesini azaltarak anti-inflamatuar özelliklere sahiptir.
      • İndüklenebilir nitrik oksit sentaz aktivitesinin artması
      • Mast hücre degranülasyonunun artması
      • Lökosit birikiminin artması
      • Doku yapısında değişiklikler
    • Bu değişiklikler özofagus mukozasında mikrosirkülatuar değişikliklere yol açabilir.
    • Lipofilik safra asitleri mast hücre sitotoksisitesine yol açabilir; bunun in vitro histamin salınımına neden olduğu gösterilmiştir.
      • Ursodeoxycholic acid'in hem farelerde hem insanlarda bu değişiklikleri iyileştirdiği gösterilmiştir.
  • Özofajit, alt özofagus sfinkter basıncında azalmayla birlikte devam eden peristaltik aktivitenin etkinliğini bozar; bu durum asit reflüsüne ve özofajitin kötüleşmesine yol açarak patolojik hasarın maladaptif bir döngüsüne neden olur.
    • Kedilerde deneysel özofajit indüksiyonu asetilkolin salınımını azaltmış; bu da gastroözofageal basınçlarda düşüşe ve alt özofagus sfinkterinde zayıflığa yol açmıştır.
      • Bu değişiklikler özofagus iyileşmesiyle geri dönüşlü olmuştur.
  • Özofageal motilitedeki azalmalar, kostik veya doğrudan hasar verici maddelerin yetersiz temizlenmesine yol açabilir; bu da uzamış mukozal temas ve inflamasyonun daha da sürmesine neden olur.
    • Neden ile sonucu ayırt etmek klinik bir zorluk olabilir; çünkü özofajit azalmış özofageal motiliteden kaynaklanabilir, ancak dismotilitenin nedeni de olabilir ve bu mevcut özofajiti daha da kötüleştirebilir.
      • Bu, özofajitin radyografilerde hafif ila orta derecede özofageal dilatasyonla ilişkili olabileceğini ve potansiyel olarak megaözofagus olarak yanlış yorumlanabileceğini açıklar.
        • Özofajit, beyin sapındaki medulla oblongata içinde yer alan yutma merkezindeki çekirdeklere afferent sinyaller ileten duyusal reseptörlerde hasara yol açabilir; bu da azalmış özofageal motiliteye neden olur.
  • İnsanlarda, GERD ile hem üst hem de alt solunum yolu hastalığı arasında yakın bir ilişki öne sürülmüştür.
    • GER ile ilişkili mikroaspirasyonun pulmoner alveolar epitele doğrudan hasar verdiği ve yara iyileşmesini bozduğu; skarlaşma ve fibroza yol açtığı düşünülmektedir.
      • Bu, insanlarda GER şiddeti ile bronkoalveolar lavaj sıvısındaki gastrik içerik konsantrasyonunun pulmoner fibrozis derecesiyle doğrudan korele olduğu gözlemiyle desteklenmektedir.
  • Özofajit, özofagus içindeki intrinsik enterik sinir sistemi, vagal sinirler ve beyin arasındaki nöromüsküler refleks arklarındaki kesintiler nedeniyle kas güçsüzlüğüne yol açar.
    • Sağlıklı hastalarda, geçici alt özofageal sfinkter gevşemeleri gastrik distansiyonla tetiklenir ve spontan olarak oluşur (yani yutma veya peristaltizm ile ilişkili değildir).
      • Bu, erüktasyon ve mideden gaz çıkışı için normal bir fizyolojik süreçtir; ancak patolojik durumlarda aşırı oluşabilir ve GER ile özofajite yol açabilir.
        • Özofageal mukozal inflamasyonu olan hastalarda bu gevşemeler koordine değildir ve daha sıktır.
    • Sekonder peristaltizm, reflü olan materyali özofagustan temizleyen istemsiz kas kontraksiyonlarını içerir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Özofagus
  • Regürjitasyon ve reflü ayrıca larinks, nazofarenks, trakea ve havayollarını da etkileyebilir.
  • Altta yatan nedene bağlı olarak (örn. brakısefalik obstrüktif havayolu sendromu, nöromüsküler disfonksiyon, gastroenteropati), diğer vücut sistemleri veya yapıları etkilenebilir.

Sık Görülen Komorbid Durumlar

  • Özofajit ve/veya GER çeşitli hastalık durumlarında gelişebilir (bkz. Etiyolojiler ve Risk Faktörleri). Komorbiditeler bu nedenle altta yatan nedene bağlıdır.
    • Brakısefalik obstrüktif havayolu sendromu olan köpeklerde üst ve alt havayolu hastalığı ile kronik enteropatiye bağlı belirtiler görülebilir.
      • Birçok brakısefalik hastanın “sessiz” özofajit yaşadığı düşünülür (açık klinik belirtilerin yokluğu); bu hastalarda diğer GI patolojiler için endoskopi yapıldığında özofajit sıklıkla saptanır.
  • Özofagus darlıkları özofajit ve/veya GER ile eşzamanlı veya bunlara sekonder olarak gelişebilir.
  • Özofageal dismotilite veya megaözofagus özofajitin sonucu olabilir.
  • GER ile ilişkili kronik makro- veya mikroaspirasyonlara bağlı solunum belirtileri veya durumlarının geliştiği aerodijestif bozukluklar ortaya çıkabilir.
    • Larinks bozuklukları (örn. larinks paralizisi/geriatrik başlangıçlı larinks paralizisi polinöropatisi)
    • Rinit
    • Aspirasyon pnömonisi
      • Bu, şüpheli GER ile anestezi uygulanmış hastalarda özellikle önemlidir; koruyucu havayolu refleksleri azalmış olduğundan daha ciddi akciğer hasarı oluşabilir.
      • Eşzamanlı aspirasyon pnömonisi, özofajit ve/veya GER’li hastalarda antibiyotiklerin temel endikasyonudur ve bu nedenle saptanması önemlidir.
    • Pulmoner fibrozis
      • Dikkat çekici olarak, idiyopatik pulmoner fibrozis en sık özofagus yabancı cisimlerine yatkın bir ırk olan West Highland white terrier’larda tanılanır.
        • Bu ırkta gastrik içeriğin kronik mikroaspirasyonuna yol açan primer özofageal dismotilite bozukluğu bulunabilir.
          • Gastrik içeriğin mikroaspirasyonu herhangi bir ırkta oluşabilse de, bir çalışmada bronkoalveolar lavaj sıvısında safra asitlerinin yalnızca sağlıklı West Highland white terrier’larda saptandığı bulunmuştur.
    • Bronşiyal hastalık

Epidemiyoloji

  • Özofajit ve GERD’nin gerçek insidansı bilinmemektedir ve büyük olasılıkla önemli ölçüde düşük tahmin edilmektedir; çünkü tanı tipik olarak veteriner hastalarda kolayca belirgin olmayan klinik belirtilerin saptanmasına bağlıdır.
    • Ayrıca, anestezi sırasında GER özofajitin en yaygın nedeni olduğundan ve bu reflü epizodları fark edilmeden geçebileceğinden, bildirim eksikliği olasıdır.
  • Bir çalışmada, bir uzmanlık popülasyonunda 3 yıllık GERD insidansı %0,9 olarak bildirilmiştir.

Klinik Değerlendirme

  • Hem GERD hem de özofajitin klinik değerlendirilmesi büyük ölçüde kapsamlı bir öykü yoluyla yatkınlaştırıcı faktörlerin belirlenmesine dayanır. Öyküye ek olarak, bildirilen klinik belirtiler reflü hastalığı ve/veya eşzamanlı özofajitin olası olup olmadığını ayırt etmeye ve diğer olası patolojileri ayırmaya yardımcı olabilir. Belirtilerin kronikliği, akut bir hasar ile özofajite yol açan daha kronik bir durum (örn. primer GERD) arasında ayrım yapmaya yardımcı olabilir. Özofajit inflamasyona bağlı akut klinik belirtilere yol açabilir; ancak sekonder striktür oluşumuyla daha kronik, gecikmiş bir klinik tablo ortaya çıkabilir.
  • Hastaların fizik muayene bulguları normal olabilir ve klinik belirtiler klinikte gözlenmeyebilir. Evcil hayvan sahibinin sağladığı video veya fotoğraflar klinik tabloyu netleştirmeye yardımcı olabilir.

Sinyalment

  • Özofajit veya GERD için genel olarak spesifik cinsiyet, ırk veya yaş yatkınlığı yoktur.
  • Yaşlı köpekler genel anestezi altında GER'e yatkın olabilir.
  • Brakisefalik köpek ırkları, özellikle Fransız ve İngiliz buldogları, hiatus hernilerine ve/veya hiatus gevşekliğine yanı sıra brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromuna yatkındır; bunlar reflü hastalığı ve sekonder özofajite yol açabilir.
    • Erkekler daha sık etkilenir.
  • West Highland white terrierler özofageal yabancı cisimlere yatkındır ve bu ırkta primer özofageal dismotiliteden şüphe edilir.
  • Kediler köpeklere göre hap kaynaklı özofajite daha duyarlıdır.

Öykü

  • GER ve özofajitin olası altta yatan nedenlerinin belirlenmesi için kapsamlı bir klinik öykü önemlidir.
  • GER'li hastalarda klinik öyküde aşağıdakiler belirlenmelidir:
    • GER'e yol açmış olabilecek yakın dönem anestezi veya sedasyon olayları
      • İlişkili GER ve buna bağlı özofajitin bildirilen başlangıcı, anestezi olayından sonra 1-3 gün ile 2 hafta arasında değişir.
    • Hastayı GER ve/veya özofajite yatkınlaştıran eşlik eden solunum hastalığı veya laringeal paraliziyi gösterebilecek vokalizasyon, solunum sesleri, solunum veya egzersiz toleransı değişiklikleri
    • Geriatrik başlangıçlı laringeal paralizi polinöropatisi varsa ilerleyici pelvik ekstremite güçsüzlüğü, egzersiz intoleransı veya kas kitlesi kaybı
    • Neoplazi tanısı veya yakın dönem/devam eden radyasyon tedavisi
  • Özofajitli hastalarda klinik öyküde aşağıdakiler belirlenmelidir:
    • Kusma
    • Regürjitasyon
      • Tıbbi öykü alınırken gerçek regürjitasyonu kusmadan ayırt etme yetisi genellikle sınırlıdır; çünkü birçok sahip bunları güvenle ayırt edemez.
    • Kostik maddelere maruziyet veya yabancı madde yutulması
    • Özellikle kedilerde önceki veya yakın dönem tüy yumağı oluşumu
    • Mevcut veya yakın dönem ilaçlar
      • Doxycycline, clindamycin
    • S lupi ve P insidiosum gibi organizmalara maruziyeti belirlemek için seyahat öyküsü
    • Neoplazi tanısı veya yakın dönem/devam eden radyasyon tedavisi
    • Gingivostomatit öyküsü (kediler)

Klinik Bulgular

  • Klinik bulgular hastalık şiddetine, özofagus hasarının yaygınlığına ve tetikleyici etiyolojiye göre değişir.
  • Hafif özofajiti olan köpek ve kedilerde klinik bulgu görülmeyebilir.
  • Klinik bulgular fark edilirse, bunlar tipik olarak özofagus hasarından 1-3 gün sonra gözlenir.
  • Regürjitasyon özofagus hastalığının en sık görülen bulgusudur ve kusmadan ayırt edilmelidir.
    • Regürjitasyon, kuvvetli abdominal kontraksiyonların ve prodromal bulantının yokluğu ile tanınabilir.
      • Öğürme tipik olarak kusma ile tanımlanır. Regürjitasyonda bazı abdominal kontraksiyonlar gözlenebilse de bunlar tipik olarak daha hafiftir ve tekrarlayıcı nitelikte değildir.
    • Sindirilmemiş materyal tanımı kusma veya regürjitasyonu düşündürebilir; ancak sindirilmiş gıda gastrik veya intestinal kökeni ima eder.
    • Safra varlığı, atılan materyalin gastrik veya intestinal kökenli olduğunu gösterir ve sahiplerine yeşil, sarı veya koyu kahverengi olarak tanımlanmalıdır.
    • Regürjitasyon yemekten sonra herhangi bir zamanda oluşabilse de, tüketimden hemen sonra gıdanın atılması kusmaya göre regürjitasyon şüphesini artırır.
    • Rutin olarak endike olmasa da, atılan materyal pH değerlendirmesi için idrar çubuğu ile test edilebilir. pH <5 ise materyal kusulmuştur.
  • Diğer bulgular şunlardır:
    • Dudak şapırdatma
    • Öğürme
    • Abartılı (“sert”) yutkunma ve/veya tekrarlayan yutkunma hareketleri
    • Baş ve boyun ekstansiyonda yutkunma
    • Ptyalizm
    • Disfaji
    • İştahsızlık/gıda kaçınma
      • Bazı hastalar gıdaya ilgi gösterebilir ancak yemeyi reddedebilir.
      • Ağır özofajitli hastalar sıklıkla anoreksiktir ve yemeğe ilgi göstermez.
    • Odinofaji
    • Hava veya yüzey yalama
    • Huzursuzluk, belirgin rahatsızlık, ani belirgin sinirlilik
    • Geğirme
    • Aşırı ot tüketimi
    • Gingivostomatit (kediler)
      • Gingivostomatitli kedilerde eşzamanlı özofajit insidansının yüksek olduğu gösterilmiştir; ancak bu 2 durum benzer klinik bulgulara sahip olduğundan ayırt edilmesi zordur.
      • Gingivostomatite ikincil olarak belirgin ağrı, iştahsızlık ve/veya kilo kaybı klinik bulguları görülebilir.
    • Kaşıntı ve/veya atopik dermatitle ilişkili eşzamanlı klinik bulgular (eozinofilik özofajitli hastalarda)
    • Letarji, ateş ve kilo kaybı
      • Bu bulgular tipik olarak daha ağır hastalığı ve aspirasyon pnömonisi gibi komplikasyonları gösterir.
  • Bulgular özofajitte görülenlere benzerdir ancak en sık şunları içerir:
    • Dudak şapırdatma
    • Yüzey yalama
    • Stridor
    • Boğuk seslenmeler
    • İştahsızlık, anoreksi
  • Solunum Bulguları
  • Solunum bulguları, gastrik asidin kronik mikroaspirasyonlarına ikincil olabilen aspirasyon pnömonisi ve diğer solunum hastalığı formlarının (örn. kronik bronşit, interstisyel pulmoner fibrozis) gelişimiyle ilişkilidir.
  • Bulgular öksürük, dispne, taşipne, burun akıntısı, egzersiz intoleransı ve pulmoner hipertansiyonu içerir.
    • Belirgin solunum patolojisi olmaksızın tekrarlayan öksürük, sahipler tarafından fark edilen tek GER klinik bulgusu olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Çoğu hastada fizik muayene bulguları normaldir.
  • Nadiren, ventral servikal bölgenin sol tarafında dilate bir özofagus palpe edilebilir ve palpasyon sırasında tekrarlayan yutma girişimleri olsun veya olmasın belirgin rahatsızlık fark edilebilir.
  • Brakisefalik ırklarda brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu ile ilişkili değişiklikler olabilir (örn. stenotik burun delikleri, stertor).
  • Kostik madde yutan hastalarda orofaringeal yaralanma/ülserasyon bulunabilir.
  • Diğer bulgular
    • Halitozis
    • Laringeal değişiklikler (örn. ödem, hiperemi)
    • Regürjitasyon
    • Ptiyalizm
    • Yutma anormallikleri (örn. odinofaji, abartılı veya tekrarlayan yutma, baş ve boyun ekstansiyonda yutma)
    • Pnömoni varsa solunum anormallikleri (örn. öksürük, dispne, taşipne, burun akıntısı, anormal akciğer sesleri)

Tanısal Yaklaşım

  • GER, günde birkaç kez meydana gelen normal bir fizyolojik süreçtir; buna karşılık GERD asit reflüsünün klinik belirtilerine yol açar. Özofagoskopi, özofajit ve reflüye bağlı mukozal patoloji ile ilişkili lezyonları gösterebilir; ancak GERD ve özofajiti olan birçok hastanın özofagus mukozası normal görünür (eroziv olmayan reflü hastalığı). Bu nedenle insanlarda GERD tanısı büyük ölçüde, reflü olayları ile bildirilen belirtiler arasında yakın korelasyon gösteren ambulatuvar özofageal pH monitorizasyonuna dayanır.
  • Köpeklerde ve kedilerde özofagus hastalığıyla ilişkili klinik belirtiler daha belirsizdir ve her zaman saptanmaz. Hem GERD hem de özofajit, birçok hastada klinik belirti olmaması ve noninvaziv tanı yöntemlerinde özofagus patolojisini gösteren anormalliklerin bulunmaması nedeniyle büyük olasılıkla yeterince tanı konulamamaktadır. Yatkınlaştırıcı bir faktörün belirlenmesi tanıya yardımcı olabilir; ancak çoğu hastada hem GERD hem de özofajit dışlama tanısıdır.

Önerilen tanı yöntemleri:

  • Toraks ve servikal radyografi
  • Tedavi denemesi

Dikkate alınan tanı testleri:

  • CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi
  • Abdominal radyografi
  • Abdominal ultrasonografi
  • Kontrast radyografi (özofagram), video floroskopi
  • Özofagoskopi ± gastroduodenoskopi ± nazofaringoskopi ± bronkoskopi
  • Özofagus histopatolojisi
  • Bronkoalveolar lavaj
  • Özofagus pH monitorizasyonu
  • CT
  • Nükleer sintigrafi
  • Enfeksiyöz hastalık testleri (örn. S lupi yumurtalarının saptanması için dışkı flotasyonu, pythiosis'e karşı antikorlar için immünassay testi)

Tanısal Testler

  • Klinik Patoloji
  • CBC, Serum Biyokimya Profili, İdrar Analizi
  • Rutin laboratuvar test sonuçları sıklıkla belirgin bir bulgu göstermez ve saptanan herhangi bir anormallik özofajit veya GER'e özgü değildir ancak altta yatan bir hastalık süreciyle ilişkili olabilir.
  • Sekonder aspirasyon pnömonisi olan hastalarda inflamatuar lökogram gözlenebilir; ancak bu patern birçok komorbid ve predispozan hastalıkta da görülür.
  • Bir çalışmada özofagus yabancı cisim kaynaklı özofajiti olan hastalarda, nötrofilik sola kayma hafif veya hastalık olmayanlara kıyasla orta-şiddetli özofajitte daha sık ortaya çıkmıştır.
    • İnflamatuar lökogramın yokluğu hipoadrenokortisizm endişesi uyandırabilir; bu durum kusma ve/veya regurgitasyona yol açarak hastaları özofajite yatkınlaştırabilir.
  • Eozinofili parazitizm veya kusma ve/veya regurgitasyona yol açan diğer bozuklukları (örn. besine yanıtlı enteropati, hiperadrenokortisizm) gösterebilir.
  • Prerenal azotemi, şiddetli regurgitasyon ve/veya anoreksiye sekonder dehidratasyon ve/veya hipovolemisi olan hastalarda not edilebilir.

Tanısal Görüntüleme

  • Torasik ve Servikal Radyografi
  • Radyografi, özofajit ve/veya GERD tanısında sınırlı yarar sağlar; ancak distal özofagusta hafif özofageal dilatasyon ve/veya sıvı birikimi klinik şüpheyi artırabilir.
    • Radyografide görülen değişiklikler özofajit veya GER'e özgü değildir; çünkü özofageal dilatasyon megaözofagus veya vasküler halka anomalilerinde de gözlenebilir.
  • Radyografi, klinik belirtilerin diğer nedenlerini dışlamak ve aspirasyon pnömonisi gibi komplikasyonları değerlendirmek için önemlidir.
    • Radyografi, önerilen tedavi yaklaşımını önemli ölçüde değiştirecek özofageal yabancı cisimlerin varlığını dışlamak için esastır.
      • Radyografi, özellikle radyoopak yabancı cisimler için, yabancı cisim sıkışmasının kesin veya şüpheli tanısında yüksek duyarlılığa (%90-%100) sahiptir.
  • Radyografi ayrıca hiatal herniyi (nadiren radyografik olarak tanı konur), eşzamanlı solunum hastalığını (örn. aspirasyon pnömonisi, bronşit, trakeal hipoplazi), kitle lezyonlarını veya özofageal perforasyonu tanımlamaya yardımcı olabilir.
  • Pozitif Kontrastlı Özofagram
  • Pozitif kontrastlı özofagram düşünülebilir; ancak özofajit saptama duyarlılığı düşüktür.
    • Bu işlem, motilite bozukluğu, megaözofagus, striktür veya vasküler halka anomalisi, dolum defekti, kitle ve divertikül şüphesi olan hastalarda düşünülebilir.
    • GER de görülebilir ancak hastalık anlamına gelmez; çünkü sağlıklı köpeklerde de gözlenebilir.
  • Bu işlemin önemli komplikasyon potansiyeli vardır ve riskler genellikle potansiyel tanısal yararını aşar.
    • Pozitif kontrastlı özofagram, bilinç düzeyinde değişiklik veya yutma yeteneğini bozan nörolojik anormallikleri olan hastalarda kontrendikedir.
    • İşlem, kusma, regurgitasyon ve/veya bilinen veya şüphelenilen özofageal perforasyonu olan hastalarda aşırı dikkatle kullanılmalıdır.
      • Ayrıca, kısıtlama ve kontrast maddenin oral uygulanmasıyla ilişkili stres mevcut herhangi bir dispneyi kötüleştirerek solunum sıkıntısını artırabilir.
    • Aspirasyon pnömonisi bu işlemde önemli bir endişedir. Aspire edilen küçük hacimli baryum siliyer aktivite ve öksürük ile temizlenebilir, ancak baryum özellikle pulmoner parankim için kostiktir ve şiddetli inflamatuar yanıta yol açabilir.
      • İyotlu kontrast maddeler (özellikle yüksek ozmolariteli ise) akciğerlere aspire edilirse şiddetli pulmoner ödeme neden olabilir.
    • Baryum, özofageal perforasyonu dışlamak için tarihsel olarak önerilmemiştir; çünkü mediastene sızan baryumun mediastiniti kötüleştirebileceği ve şiddetli granülomatöz yabancı cisim reaksiyonuna yol açabileceği düşünülmüştür.
      • Özofageal perforasyonun tanımlanması için genellikle baryum yerine iyotlu kontrast madde önerilir; çünkü mediastinit riski çok daha düşüktür; ancak küçük sızıntılı insanlarda baryum, iyotlu kontrast maddeye kıyasla özofageal perforasyon saptamasında çok daha yüksek duyarlılık göstermiştir.
    • Pozitif kontrastlı özofagramın adım adım uygulama kılavuzu burada mevcuttur.
  • Özofagus aşağıdakiler açısından değerlendirilmelidir:
    • Luminal dolum defekti/defektleri
      • Genellikle fokal
      • Bir defektin proksimalinde özofagus dilatasyonu bulunabilir.
    • Ekstralüminal kontrast (özofagus perforasyonunu gösterir)
      • Özofagus duvarına komşu fokal ekstralüminal kontrast saptanır
      • Çevre dokulara yayılan ince, tüy benzeri görünüm
      • Şüpheli bölgede düzensiz kenarları çevreleyen kontrast
    • Fokal lüminal daralma
      • Not olarak, özofagusta tek bir daralmış alan normal bir peristaltik dalgayı temsil edebilir. Anormallikler (örn. striktür, vasküler halka anomalisi) yalnızca birkaç projeksiyonda kalıcı daralma mevcutsa tanı konulmalıdır.
  • Şiddetli inflamatuar patolojide özofagus mukozasında düzensizlikler ve kontrast retansiyonu görülebilse de, özofajitin daha hafif formları büyük olasılıkla saptanamayacaktır.
  • Video Floroskopi (Yutma Çalışması)
  • Floroskopik yutma çalışmaları, tüm yutma fazı boyunca özofagus motilitesi ve fonksiyonunun değerlendirilmesine olanak tanımaları ve statik kontrast görüntülere kıyasla potansiyel bir lezyonun kaçırılma riskinin azalması nedeniyle kontrast radyografiden üstündür.
    • Striktür saptama duyarlılığını artırmak için yutma çalışmaları hem sıvı hem kuru kontrast maddelerle yapılmalıdır.
  • Floroskopi GER ve diğer özofajit nedenlerinin yanı sıra komplikasyonların (örn. striktür oluşumu) varlığını değerlendirebilse de, özofajit tanısı için yararlı bir modalite değildir.
  • Abdominal Radyografi ve Ultrasonografi
  • Bildirilen klinik belirtilerin diğer nedenlerini dışlamak için, özellikle kusma, kilo kaybı ve/veya hiporeksi varsa abdominal radyografi ve/veya ultrasonografi düşünülebilir.
  • Bazı hastalarda abdominal ultrasonografi sırasında gastroözofageal bileşke görüntülenebilir ve mukozal kalınlaşma bulguları gösterebilir.
  • Özofagus mukozasının endoskopik değerlendirmesi, özofajiti varsayımsal olarak tanımak için en duyarlı tanı aracıdır; ancak tanı ve şiddet değerlendirmesi için kriterler eksiktir.
    • Mukozal hiperemi, ödem, erozyonlar, ülserasyon, friabilite, fibrozis, pürüzlü veya granüler yüzey dokusu, artmış vaskülarite, eksüdatif psödomembranlar veya submukozal özofagus bezlerinin proliferasyonu (mukozada yuvarlak kahverengi noktaların endoskopik görünümüne yol açar) özofajit ve/veya GERD tanısını destekleyebilir.
      • Lezyonlar alt özofagus sfinkteri çevresinde fokal (en sık; Şekil 1), mekanik hasar bölgesinde fokal (Şekil 2) veya diffüz olabilir.
      • Metaplastik kolumnar epitele ilerleme (Barrett benzeri özofagus) nadiren görülebilir ve kırmızı, kadifemsi görünür.
      • Modifiye Savary-Miller sınıflandırması, işlem sonrası tedavi önerilerini, prognozu ve komplikasyon riski değerlendirmesini potansiyel olarak yönlendirmek için özofajiti derecelendirmek amacıyla kullanılabilir; ancak bu sınıflandırma klinik olarak nadiren kullanılır.
        • Grade I: tek erozyon
        • Grade II: çoklu veya birleşik erozyonlar
        • Grade III: dairesel birleşik erozyonlar
        • Grade IV: ülserasyon, stenoz, nekroz ve/veya perforasyon
    • Eozinofilik özofajit, kaldırım taşı görünümünde proliferatif mukozal lezyonlara yol açar; friabl, hiperemik ve ülseratif mukozal patolojiler de görülür.
      • Lamina propria'daki inflamasyonlu sebase bezler nedeniyle özofagus mukozasını köpüklü beyaz bir materyal de kaplayabilir.
    • Safra asitlerine mukozal maruziyetle ilişkili eroziv olmayan özofageal reflü hastalığı insanlarda bildirilmiştir. Bu reflü formu makroskopik olarak görünür lezyon oluşturmaz, ancak özofajit ile uyumlu histopatolojik değişiklikler (yani, dilate interselüler boşluklar) ortaya çıkabilir.
  • Bildirilen klinik bulgular ile endoskopik olarak saptanan özofageal lezyonlar arasındaki uyumsuzluklar yaygındır; bu da makroskopik lezyonların (veya bunların yokluğunun) yorumlanmasını zorlaştırır.
    • GER ile uyumlu klinik bulgular gösteren 22 sahip köpeğin yer aldığı bir çalışmada, hastaların %91'inde özofagoskopi olağan dışı bulgu göstermemiştir; ancak özofagoskopik anormalliklerin yokluğu eroziv olmayan özofajiti göstermiş olabilir.
      • Birçok köpekte diyet denemesine olumlu yanıt ve kronik enteropatiye ait histopatolojik kanıt vardı; bu da klinik bulgularını açıklamış olabilir.
    • Buna karşılık, bir çalışmada Fransız bulldogların %45'inde endoskopide distal özofajit bulgusu vardı; sahipler tarafından bildirilmiş regurgitasyon öyküsü yoktu.
  • Özofageal mukozal hasarın doğrudan görüntülenmesine ve özofageal striktürlerin (Şekil 3), intraluminal kitlelerin, yabancı cisimlerin veya granülomların tanımlanmasına olanak sağlamasının yanı sıra, endoskopi bu hasta popülasyonunda başka yararlar da sağlar.
    • Biyopsi veya ince iğne aspirasyonu yapılabilir.
    • Gastrostomi beslenme tüpü yerleştirilmesine yardımcı olunabilir.
    • Gastroskopi, bildirilen klinik bulgulara katkıda bulunabilecek altta yatan anormallikleri değerlendirebilir ve böylece özofagusu birincil patoloji bölgesi olarak dışlayabilir.
      • Bu, her hastada yapılmalıdır.
    • Nazofaringeal bölgeyi incelemek için retrofleksiyon, GER ile ilişkili eritem (insanlarda laringofaringeal reflü), friabilite, kanama veya yapısal değişiklikler (stenoz) gösterebilir.
    • Bronkoskopi, mukozal hiperplazi (Şekil 4), hiperemi, bronkomalazi, bronşektazi, artmış vaskülarite, inflamasyon veya pnömoni ya da GER ile ilişkili diğer değişiklikleri ortaya koyabilir.
  • Sınırlılıklar ve tuzaklar
    • Skuamokolumnar bileşke (özofagusun skuamöz epitelyal örtüsünün midenin kolumnar örtüsüyle birleştiği yer) sıklıkla alt özofageal sfinkterin hemen oral tarafında dairesel ve eritematöz bir çizgi olarak görünür ve reflü özofajiti bulgusuyla karıştırılabilir.
      • Özofagusun aşırı insüflasyonu, bu fizyolojik bulgunun aşırı yorumlanmasına katkıda bulunabilir.
    • Striktürler, skoptan çok daha geniş özofagus çapına sahip büyük ve dev ırk köpeklerde tanı koymayı daha zor hale getirebilir.
    • Endoskopi, entübasyon ve anestezinin etkileri nedeniyle gastroözofageal bileşkedeki patolojiyi tanıma konusunda sınırlı yetiye sahip olabilir.
      • Bu sınırlamayı aşmak için bir obstrüksiyon manevrası tanımlanmıştır ve üst solunum yolu obstrüksiyonu sırasında inspiratuar çabaları simüle eder. Endotrakeal tüp, ≤30 saniyelik bir süre içinde en fazla 3 spontan solunum sırasında manuel olarak obstrükte edilir.
  • Gelecek yönelimler
    • Dar bant görüntüleme (yani mavi-yeşil endoskopi) yalnızca mavi ve yeşil ışık kullanır; bu ışık özofagus mukozası tarafından yansıtılır ve daha ince değişiklikleri belirginleştirebilir.
      • Bu teknik, daha önce non-eroziv özofajit tanısı konmuş hastalarda ince eroziv değişikliklerin tanımlanmasına yardımcı olabilir ve tedaviye yanıtı izleyebilir.
  • Nükleer Sintigrafi
  • Nükleer sintigrafi, kontrast görüntülemeyle ilişkili riskler olmadan GER veya özofagus perforasyonunu tanımlamak için non-invaziv bir yöntemdir.
  • CT özofajit veya GERD için tanısal değildir, ancak intra- veya ekstraluminal neoplastik hastalık, vasküler halka anomalileri şüphesi olan hastalarda ve nadiren yabancı madde varlığını doğrulamak için düşünülebilir.
  • Özofagus Histopatolojisi
  • Histopatoloji nadiren uygulanır ancak özofajit için kesin tanı yöntemidir.
  • Birçok raporda, endoskopide makroskopik olarak normal özofagus mukozasına rağmen köpek ve kedilerde özofajitin histopatolojik kanıtı not edilmiştir.
    • Böylece özofagus biyopsileri, görünür mukozal hasarı olmayan hastalarda özofajit, şüpheli GERD, neoplazi veya Barrett-benzeri özofagus tanısını mümkün kılabilir.
  • Normal endoskopik biyopsi yöntemleri kullanılabilir; ancak mukozal yüzeyin düzgün olması ve çok katlı yassı epitel ile döşeli olması nedeniyle oldukça sert olması örnek toplamayı zorlaştırır.
    • Yeterli biyopsiler en iyi şekilde tek kullanımlık aletlerle gastroözofageal bileşkeden alınabilir.
    • Rijit biyopsi forsepslerinin kullanımı da düşünülebilir; ancak perforasyondan kaçınmak için aşırı dikkat gerekir.
  • Özofajiti destekleyen bulgular arasında fibrozis, dilate interselüler boşluklar ve inflamatuar değişiklikler yer alır.
  • GER için daha spesifik bulgular arasında hiperjenereatif değişiklikler (yani bazal hücre tabakası hiperplazisi, lamina proprianın uzamış stromal papillaları) yer alır.
    • Bu histopatolojik bulguların hiçbiri GER tanısı için altın standartla (ör. özofagus pH monitorizasyonu) karşılaştırılarak değerlendirilmemiştir; ancak bu lezyonlara sahip hastaların çoğunda proton pompa inhibitörleriyle tedavi sonrası klinik belirtilerin düzeldiği gösterilmiştir.
  • Barrett-benzeri özofagusu gösteren değişiklikler (yani skuamöz epitelin metaplastik kolumnar epitelle yer değiştirmesi) nadiren görülebilir (bkz. Prognoz ve İzlem).
  • Eozinofilik özofajit, eozinofilik infiltrasyonun varlığıyla tanımlanır. Özofajit şüphesi olan bir hastadan alınan özofagus biyopsisinde birkaç eozinofilik granülositin bile varlığı sıklıkla eozinofilik özofajit tanısını gösterir.
    • Eozinofiller sağlıklı özofagus dokusunda bulunmadığından, bu inflamatuar hücrelerin varlığı patolojiyi gösterir.
  • Piyogranülomatöz özofajitin belgelenmesi (tipik olarak eşzamanlı eozinofilik inflamasyonla birlikte) enfeksiyöz patoloji şüphesini artırmalıdır (ör. pitiyozis).
    • Fungal hifler histopatolojik olarak da gözlenebilir.
  • Histopatolojik lezyonların yokluğu GERD veya özofajiti kesin olarak dışlayamaz. Klinik olarak sessiz hastalığı olan hastalarla ilgili daha fazla araştırma gereklidir.
  • Özofageal pH İzlemi
  • Kablosuz özofageal pH izlemi özofajit için tanısal değildir ancak endoskopik olarak özofageal mukozaya tutturulan bir kapsül içindeki pH sensörü aracılığıyla özofagusa reflünün yaygınlığını ve sıklığını doğrudan ölçer.
    • Bilgi kablosuz olarak dış bir alıcıya gönderilir ve klinik belirtilerin sahip kaydı ile korelasyon kurulur.
    • Cihaz tipik olarak birkaç gün yerinde kalır; bazı kapsüller 7 güne kadar yerinde kalmıştır.
  • Özofageal pH izlemi insanlarda GER'i doğrulamak için en duyarlı ve özgül objektif tanı yöntemidir. pH'nin <4 olduğu toplam zaman yüzdesinin, patolojik ve fizyolojik reflü durumlarını ayırt etmek için en çok kullanılan ayırt edici değişken olduğu belirtilmiştir.
  • Klinik belirtilerin reflüye bağlı olup olmadığının belirlenmesi başka bir önemli klinik faktördür.
    • Klinik belirtiler belgelenmiş bir reflü epizodundan sonraki 2 dakika içinde ortaya çıkarsa buna “semptom olayı” denir. Semptom indeksi, bir reflü epizoduyla ilişkili belgelenmiş semptom olaylarının yüzdesiyle belirlenir; ≥%50 pozitif kabul edilir.
  • Kablosuz pH izlemi, veteriner hekimlikte sağlıklı köpeklerde ve GER olarak yorumlanan klinik belirtileri olan köpeklerde intragastrik pH'nin seri ölçümlerini elde etmek için kullanılmıştır.
  • Kapsül pH izlemi muhtemelen GERD tanısında en duyarlı ve özgül yöntem olsa da, şüpheli GERD'li köpeklerde klinik belirtiler ile reflü olayları arasında zayıf bir ilişki bildirilmiştir.
    • Sağlıklı köpekler ile klinik belirtilerinin GERD'yi yansıttığı düşünülen köpekler arasında toplam reflü olayı sayısı, reflü süresi veya pH <4 kaydedilen süreler açısından anlamlı fark bildirilmemiştir.
    • Ayrıca, şüpheli GERD'li köpeklerde ≥%50 semptom indeksi nadiren ve tutarsız şekilde belgelenmiştir.
    • Bu bulgular, küçük hayvanlarda bildirilen klinik belirtiler ile GER sıklığı arasındaki ilişkiyi sorgulatmış ve veteriner hastalarda kesin GERD tanısı koymanın zorluğunu vurgulamıştır.
      • Besin-yanıtlı enteropati bu hasta alt grubunda önemli bir ayırıcı tanıdır; çünkü klinik belirtiler benzer olabilir ve yukarıda sözü edilen çalışmada hastaların büyük bir kısmında yalnızca diyet değişikliği ile klinik belirtilerde anlamlı düzelme görülmüştür.
  • Kapsül köpeklerde iyi tolere ediliyor gibi görünmektedir, ancak insanlarda rahatsızlık not edilmiş ve bir kedide kapsülün endoskopik çıkarılması sırasında gastrik perforasyon bildirilmiştir.
  • Bronkoalveolar Lavaj Analizi
  • Bronkoalveolar lavaj sıvısında safra asitlerinin varlığı (kütle spektrometrisi ile ölçülen) çeşitli solunum hastalıkları olan köpeklerin %60'ında ve eşit oranda sağlıklı West Highland white terrier'lerde belgelenmiş olup GERD için bir ırk yatkınlığını düşündürmektedir.
    • Safra asitleri safra ile GI sisteme salgılandığından, bronkoalveolar lavaj sıvısında safra asitlerinin varlığı mikroaspirasyon olaylarının meydana geldiğini düşündürür.
  • Bronkoalveolar lavaj, mevcut aspirasyon pnömonisi şüphesi olan hastalarda tanıyı doğrulamak ve kültür ile duyarlılık testi yoluyla antimikrobiyal tedaviye yön vermek için de yapılabilir.
  • Şekil 1 Bir köpekte alt özofageal sfinkter çevresinde özofajit
  • Şekil 2 Yabancı cisim çıkarılmasını takiben 7 yaşında kısırlaştırılmış shih tzu melezinde özofagoskopi görüntüleri
  • Şekil 3 Bir köpekte özofageal striktür ve özofajit
  • Şekil 4 Şüpheli GER ve tekrarlayan mikroaspirasyon olayları olan bir köpekte bronşlarda mukozal hiperplazi

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

  • Disfajik durumlar (örn. krikofaringeal akalazya, müsküler distrofiler)
  • Özofagus veya alt özofagus sfinkteri yapı veya işlev bozuklukları
    • Disotonomi
    • Özofagus divertikülü
    • Özofagus striktürü
    • Özofagus kitlesi veya tıkanıklığı
    • Hiyatal herni
    • Megaözofagus
    • Vasküler halka anomalisi
    • Fokal myasthenia gravis
  • GI bozukluklar
    • Kronik enteropati
      • Çalışmalarda, şüpheli GER'li köpeklerin büyük bir kısmı nihayetinde diyet değişikliğine yanıt vermiş ve hastalıkları ardından gıdaya yanıtlı enteropati olarak sınıflandırılmıştır.
        • GERD olarak yorumlanabilen dudak yalama, dudak şapırdatma ve aşırı yüzey yalama, primer GI hastalıkta da gözlenen klinik belirtilerdir.
    • Gastrik staz
    • Gastrit (akut veya kronik)
    • Gastroözofageal intususepsiyon
    • GI tıkanıklık
    • Pilorik çıkış tıkanıklığı
  • Metabolik durumlar
    • Hipoadrenokortisizm
    • Hipotiroidizm
    • Elektrolit bozuklukları

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Dikkate Alınacaklar

  • Birçok hastada özofajit tedavisi aynı zamanda tanısal bir araçtır; çünkü tedaviye olumlu yanıt varsayımsal bir tanıyı destekler.
    • Hasta öyküsüne dayalı olarak özofajitten şüpheleniliyorsa, komplikasyonları önlemek için nedenlerin araştırılması ve/veya tedavinin başlatılması uygundur.
  • Özofajit ve GER çoğu zaman başka bir hastalığın sonucudur; bu nedenle tedavi altta yatan hastalığın tedavisine dayanır.
    • Buna mekanik bir irritanın uzaklaştırılması, enfeksiyöz veya neoplastik bir sürecin tedavisi ya da primer GI hastalığının (örn. kronik enteropati) tedavisi dahil olabilir.
    • Brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromunun düzeltilmesinin GI bulguları azalttığı ve inflamatuar özofagus lezyonlarını çözdüğü gösterilmiştir.
  • Altta yatan hastalık düzeltilemediğinde veya rezidüel özofajit mevcut olduğunda, destekleyici bakım özofagus bariyer işlevinin korunmasına ve gastrik asit hasarının azaltılmasına yöneltilmelidir.
  • Primer (idiyopatik) GER'den şüphelenildiğinde, alt özofagus sfinkter tonusunu artıran tedaviler yardımcı olabilir.
    • Primer GER tanısı diğer olası nedenlerin dışlanmasına dayanır. Bu, sahip, hasta veya ekipman kısıtlamaları nedeniyle her zaman mümkün olmayabilir; bu durumlarda önce gastrik asit baskılayıcıları ve/veya sucralfate ile tedavi düşünülmelidir.
      • Prokinetikler bazı durumları (örn. yabancı cisim, megaözofagus, inflamatuar hastalık, neoplazi) kötüleştirebilir ve dikkatle ve sahip onayıyla kullanılmalıdır.
  • Birçok durumun GER'i tetiklediği düşünüldüğünden, gastrik pH'yi artırmaya yönelik tedaviler özofajit döngüsünü kırmaya yardımcı olabilir.
  • Fizik muayene bulguları ve klinik belirtilere dayalı olarak özofajitten şüphelenildiğinde ancak tam bir tanısal değerlendirme mümkün olmadığında, bir proton pompa inhibitörü ve sucralfate ile ampirik tedavi denenebilir.
    • Önce özofageal yabancı cisim varlığı dışlanmalıdır.
    • Yanıt, hastalığın şiddetine ve altta yatan nedene bağlı olacaktır.
  • Regürjitasyon ve/veya dismotilite kaygıları olan hastalarda prokinetik tedavi de düşünülebilir.
    • Başka bir soruna (örn. yabancı cisim, neoplazi) ikincil özofajit, prokinetiklerle kötüleşebilir. Bu ilaçlar, görüntüleme çalışmalarıyla mekanik tıkanıklığın dışlandığı hastalara saklanmalıdır.
  • Optimal tedavi süresi bilinmemektedir. Akut ataklarda tedavi genellikle en az 10 ila 14 gün önerilir. Kronik olgular tipik olarak 6 ila 8 haftalık tedavi gerektirir.
  • Özofajit ve/veya GER'in belirgin bir nedeni bulunamadığında ve destekleyici tedavi minimal veya hiç yanıt vermediğinde, altta yatan GI hastalığının tedavisi düşünülmelidir.

Asit Baskılayıcılar

  • Asit baskılayıcılar, GER'in neden olduğu daha fazla özofagus hasarını azaltmak için uygulanır ve özofajit bulgusu olan hastalarda düşünülebilir.
    • Belirli ilaçlar, dozlar veya süreler için öneriler eksiktir.
    • Bu ilaçlar iyi tolere edilmekle birlikte, önemli bir kontrendikasyon GI kanalında mineral materyal (kemik) varlığıdır (örn. mideye itilmiş özofageal yabancı cisim); çünkü gastrik pH'nin artırılması kemiklerin benign sindirimini geciktirebilir veya engelleyebilir.

Proton Pompa İnhibitörleri

  • Proton pompa inhibitörleri (örn. omeprazole , pantoprazole , esomeprazole ) gastrik asit salgısının nonkompetitif inhibitörleridir. Bu etki mekanizması, H 2 reseptör antagonistlerine kıyasla üstün etkinliklerini muhtemelen açıklamaktadır.
  • İnsanlarda, proton pompa inhibitörlerinin eroziv özofajitin iyileştirilmesinde ve nüks oranının azaltılmasında H 2 reseptör antagonistlerine üstün olduğu gösterilmiştir.
  • Köpekler ve kedilerde yapılan çok sayıda çalışma, oral uygulanan omeprazole'ün oral veya intravenöz H 2 reseptör antagonisti uygulamasına kıyasla daha fazla asit baskılanması sağladığını göstermiştir.
  • Oral formülasyonlar, bir öğünden ≤30 ila 45 dakika önce veya öğünle birlikte uygulandığında en etkilidir. Bu formülasyonlar öğün olmadan uygulanırsa etkinlik azalabilir.
  • Maksimum etki 2 ila 4 gün içinde oluşur.
  • Özofajit için optimal tedavi süresi bilinmemektedir. Eroziv özofajitin 6 ila 8 hafta tedavi edilmesi önerilmiştir.
  • Gastrik asidin rebound hiperekresyonunu önlemek için, 3 ila 4 haftadan uzun süre uygulanan proton pompa inhibitörleri haftalık %50 azaltma ile kademeli olarak kesilmelidir.
  • Hiçbir çalışma herhangi bir proton pompa inhibitörünün bir diğerine üstünlüğünü göstermemektedir.
  • Bu ilaçlar genellikle iyi tolere edilir, ancak advers etkiler arasında köpeklerin GI kanalındaki çeşitli bakteriyel kommensallerin bolluğunda değişiklikler yer alabilir; bunlar konak mikrobiyomunda bozulmalara yol açabilir. Yumuşak dışkı ve/veya ishal de gözlenebilir.
    • Bir çalışma, kısa süreli (14 günlük) omeprazole tedavisinin sağlıklı köpeklerde özofagus mikrobiyomunu değiştirmediğini bulmuştur; ancak GER veya özofajiti olan köpeklerde özofagus mikrobiyomu üzerindeki etkisi bilinmemektedir.
  • H 2 Reseptör Antagonistleri
  • H 2 reseptör antagonistleri (örn. famotidine , cimetidine , ranitidine ) gastrik asit salgısının kompetitif inhibitörleridir ve bu nedenle üretimini ortadan kaldırmaz.
  • H 2 reseptör antagonistleri PPI'lere göre daha az etkili kabul edilir ve günde bir kez uygulamada faydalı değildir. Tolerans gelişimi nedeniyle etkinlik hızla azalır.
    • Kronik uygulamanın köpeklerde ve kedilerde 13 gün içinde farmakolojik toleransa yol açtığı gösterilmiştir.
  • Bir proton pompa inhibitörü ile birlikte uygulama tedavi yararı sağlamaz ve proton pompa inhibitörünün etkinliğinde azalmaya yol açabilir.
  • Ranitidine ek prokinetik etkilere sahiptir; bu etkiler belirli klinik durumlarda kontrendike olabilir (örn. yabancı cisim obstrüksiyonu dışlanmamışsa); ancak bu ilaç duodenogastrik biliyer reflü şüphesi olan hastalarda faydalı olabilir.

Sucralfate

  • Sucralfate, özofagus yaralanmasının önlenmesi ve tedavisinde bir miktar yarar sağlayabilir; ancak potansiyel yararların çoğu insan tıbbından ekstrapolasyon edilmiştir.
  • Bu ilaç tipik olarak akut özofajitin veya kronik hastalığın alevlenmelerinin kısa süreli tedavisinde kullanılır; ancak veteriner hastalarda özofajit tedavisi için yararı bilinmemektedir.
  • Sucralfate hidroklorik asitle reaksiyona girerek ülser bölgelerinde genellikle bulunan proteinöz eksüdalara tercihen bağlanan ve yaralanmış gastrik dokuya bariyer işlevlerini geri kazandıran macun benzeri bir kompleks oluşturur.
  • Sucralfate ayrıca pepsin, asit veya safranın neden olduğu ek hasardan ülser bölgelerini korumak için bir bariyer oluşturabilir ve koruyucu bir tabaka oluşturmak üzere GI mukozasına bağlanabilir.
  • Prostaglandin E2 ve I2 aracılığıyla sitoprotektif etkiler de oluşabilir.
  • Özofajit olgularında kullanım gerekçesi, sucralfate süspansiyonu reflü olursa veya özofagusta asidik bir ortamla karşılaşırsa ilaç aktivasyonunun gerçekleşerek inflamasyonlu özofagus mukozasına tutunma ve koruma sağlamasıdır.
  • Visköz özelliklerin (terapötik yararlar) gelişmesi asidik bir ortam gerektirir.
    • Hastada özofagusa devam eden gastrik asit reflüsü yoksa, sucralfate'in anlamlı klinik etkinliğe sahip olma olasılığı düşüktür; çünkü özofagustan hızla temizlenir.
    • Ayrıca asit baskılayıcı ilaçlar olası yararları ortadan kaldırabilir. Sucralfate'in bir asit baskılayıcıdan en az 30 dakika önce uygulanması önerilir.
  • Bir konsensus paneli, özofagus yaralanmasının tedavisi veya önlenmesi için uygulamayı destekleyen kanıtların zayıf olduğuna karar vermiştir.
  • İnsanlarda anekdotal kanıtlar özofajit için analjezik bir etki önermektedir. Hem insan hem de veteriner hastalarda kontrollü çalışmalar eksiktir.
    • Sucralfate ve bir proton pompa inhibitörünün birlikte uygulanmasının insanlarda eroziv özofajitten iyileşmeyi hızlandırdığı gösterilmemiştir.
    • Deneysel çalışmalar kedilerde asit kaynaklı özofajit öncesinde sağlıklı mukozada sitoprotektif bir etki göstermiş olsa da, yaralanma oluştuktan sonra bu koruyucu etkiyi doğrulayan çalışma yoktur.
  • Tabletler az miktarda suda çözülmeli ve mukozanın kaplanmasını kolaylaştırmak için süspansiyon veya bulamaç olarak uygulanmalıdır.
  • Oral uygulanan diğer ilaçların emilimi alüminyum ile şelasyon yoluyla azalabilir. Bu nedenle sucralfate diğer ilaçlardan 30 ila 120 dakika önce veya sonra uygulanmalıdır.
  • İnsan hastalarda, sucralfate uygulamasının kostik maddelerin yutulmasından sonra striktür oluşumu riskini azaltabileceği öne sürülmüştür. Bu durum veteriner hastalarda değerlendirilmemiştir.

Prokinetikler

  • Alt özofagus sfinkter tonusunu artırmak ve gastrik boşalmayı teşvik ederek GER'i azaltmak için prokinetik tedaviler düşünülebilir.
  • Cisapride
    • Cisapride'in köpeklerde metoclopramide'den daha potent bir prokinetik olduğu ve GER'i azaltmada daha etkili olduğu gösterilmiştir.
  • Metoclopramide
    • Metoclopramide tedavisinin bir avantajı, regurgitasyon ve/veya kusması olan hastalarda önem taşıyan enjekte edilebilir uygulamadır.
    • Bu ilacın etki süresi kısa olup tedavi etkinliğini sürdürmeyi zorlaştırabilir.

Kortikosteroidler

  • Kortikosteroid tedavisinin amacı özofagus inflamasyonunu azaltmak ve fibröz bağ dokusu oluşumunu inhibe etmektir. Sistemik kullanımın yararı muhtemelen duruma bağlıdır ancak veteriner türlerde araştırılmamış veya kanıtlanmamıştır.
    • Küçük insan pediatrik çalışmaları, alkali yutulmasını takiben striktür oluşumunda veya özofagus iyileşme oranlarında azalma gösterememiştir.
  • Özofajit kanıtı olan hastalarda tek bir antiinflamatuar doz veya antiinflamatuar dozun kısa süreli kademeli azaltma kürü düşünülebilir.
  • İntralezyonel triamcinolone (endoskopik) uygulaması da düşünülebilir.

Antibiyotikler

  • Antibiyotikler özofajitli köpek ve kedilerde endike değildir ancak aspirasyon pnömonisi şüphesinde önerilir.
  • Bağırsak kanalının aksine, şiddetli ülserli özofagus mukozası olan hastalarda bile bakteriyel translokasyon bir endişe değildir.
  • Enfeksiyöz etiyolojileri (yani pythiosis, spirocercosis) hedefleyen spesifik antimikrobiyaller, pozitif enfeksiyöz hastalık test sonuçlarından sonra endike olabilir.

Cerrahi

  • Cerrahi, belirli altta yatan durumlar için uygun olabilir (örn. hiatal herni, vasküler halka anomalisi, obstrüksiyon, neoplazi, brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu).
    • Anestezi GER ve özofajitin en yaygın nedeni olduğundan, asidik reflü içeriğini azaltmak için ön tedavi önerilir.
  • Gastroözofageal hiatusun sirkumferansiyel rekonstrüksiyonu (alt özofagus sfinkterinin sirkumferansiyel sıkılaştırılması ve özofagopeksi yoluyla), tıbbi ve nutrisyonel yönetime rağmen kalıcı regurgitasyonu olan brakisefalik köpeklerde tanımlanmıştır.
    • Tüm köpeklerde hiatal laksite ve dorsal koaksiyal krura hizalanması yetersizliği saptanmış olup, bu durum regurgitasyonu olan brakisefalik hastalarda hiatal laksitenin patojenik rolünü daha da desteklemektedir.
    • İşlem tüm hastalarda GER ve/veya regurgitasyon bulgularında azalmaya yol açmış, birçok köpekte devam eden tıbbi yönetim gereksinimi olmadan klinik bulguların tam çözülmesi görülmüştür.
  • Özofagus perforasyonu veya rüptürü (örn. yabancı cisim sıkışmasına sekonder) cerrahi onarım gerektirebilir, ancak tıbbi yönetim de mümkündür.

Nutrisyonel

  • Gastrik boşalmayı teşvik etmek ve reflüyü en aza indirmek için yağ kısıtlı konserve mamadan küçük öğünlerin sık beslenmesi (yani her 3-4 saatte bir) önerilir.
  • Şiddetli özofajit veya özofagus striktürü olan hastalarda özofagusu baypas eden bir besleme tüpü (örn. perkütan endoskopik gastrostomi tüpü) gerekebilir.
  • Besleme sandalyesi veya başka bir dik/vertikal besleme yöntemi, reflünün belirli altta yatan nedenleri veya azalmış özofagus motilitesi gibi komplikasyonları olan hastalara yarar sağlayabilir.
  • Boynu dik pozisyonda tutmak için boyun yastığı kullanımı bazı sahipler tarafından savunulmuş olup, bu uygulamanın regurgitasyon sıklığını azalttığına dair anekdotal destek vardır.
  • İnsanlarda GER'in tıbbi yönetimi kilo kaybı, yağlı gıdalardan kaçınma ve daha küçük öğün tüketimi önerilerini içerebilir. Köpek veya kedilerde bu önerileri destekleyen literatür yoktur.
    • Geç gece beslemeleri, uyku sırasında alt özofagus sfinkter tonusunda azalmaya yol açabilir.

Integratif veya Tamamlayıcı Tedaviler

  • Bitkisel takviyeler (örn. hatmi kökü, kaygan karaağaç, deglycyrrhizinated meyan kökü) insanlarda GERD tedavisinde kullanılmıştır.
    • Köpek ve kedilerde palatabilite zayıf olabilir.
    • Köpek veya kedilerde özofajit veya GER tedavisi için bitkisel takviye kullanımını destekleyen veteriner çalışma yoktur.
  • Akupunktur, GI motilitesini iyileştirerek ve regurgitasyonu azaltarak bazı hastalara yarar sağlayabilir.

Gelecekteki Terapötik Değerlendirmeler

  • Topikal budesonide
    • Oral budesonide solüsyonu, eozinofilik özofajitli insanlarda tercih edilen tedavidir ve 12 haftalık bir denemede özofagus histoloji skorlarını anlamlı ölçüde iyileştirdiği gösterilmiştir.
  • Phosphatidylcholine
    • Phosphatidylcholine hücre zarlarında yaygındır ve GI kanalındaki en yaygın fosfolipid türüdür.
    • Mukozal koruyucu etkiler in vitro ve in vivo değerlendirilmiş olup sonuçlar safra asidi kaynaklı mukozal yaralanmada rol oynayan çeşitli mediyatörlerin atenüasyonunu göstermektedir.
      • Sıçanlarda deneysel çalışmalar, daha az toksik karışık misellerin oluşumu yoluyla safra tuzlarından kaynaklanan yaralanmaya karşı bağırsak mukozasında koruyucu bir etki göstermiştir.
      • Sıçanlarda ek bir çalışma, alkali kaynaklı yaralanmaya bağlı özofagus striktürlerinin önlenmesinde diyet phosphatidylcholine'in terapötik etkisini göstermiştir.
    • Bir kanin deneysel modelde, özofageal safra maruziyetinden önce sistemik phosphatidylcholine tedavisi, safra kaynaklı ATP depleksiyonunu ve sekonder inflamatuar yanıtı önlemiştir.

Prognoz ve İzlem

  • Özofajit çeşitli şiddet derecelerine sahip olabilir ve pozitif tedavi yanıtı varsayımsal tanıyı destekleyebilse de yanıt tutarlı veya öngörülebilir olmayabilir. Ayrıca GER ve/veya özofajit tedavi yanıtı büyük ölçüde predispozan komorbid hastalığın yönetimine bağlıdır. Sahipler, yanıtı izlemeye yardımcı olmak için klinik bulgu günlüğü tutmaya teşvik edilebilir. Şiddetli veya kalıcı hastalığı olan hastalarda, komplikasyonlar ortaya çıkarsa hızlı tedavi başlatılabilmesi için sahipler potansiyel komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmelidir.

Prognoz

  • Prognoz komplikasyonsuz veya hafif hastalık için tipik olarak iyi ile mükemmel arasında kabul edilir; ancak devam eden GER'e yol açan altta yatan bir etiyoloji ele alınmazsa hastalık nüksü mümkündür.
    • Brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu ± hiatal herniasyona bağlı GER
      • Bir çalışma, herniasyonun cerrahi onarımını geçiren hastaların çoğunda klinik bulgularda ve GER'li veya GER'siz kayan hiatal herninin video floroskopik kanıtında iyileşme göstermiştir; ancak birçok köpekte klinik bulguların tam çözülmediği not edilmiştir.
      • Başka bir çalışma, özofagopeksi ile kombine sirkumferansiyel hiatal rekonstrüksiyon cerrahisi geçiren köpeklerin çoğunda devam eden tıbbi yönetim gereksinimi olmadan klinik bulguların çözüldüğünü bulmuştur.
  • Prognoz, hastalığın şiddetine, altta yatan duruma ve komplikasyonların gelişimine (örn. aspirasyon pnömonisi, özofagus striktürü, özofagus perforasyonu) bağlı olarak kötü ile grav arasında olabilir.

Olası Komplikasyonlar

  • Regürjitasyon
    • Özofajite ikincil azalmış özofagus motilitesi regürjitasyona yol açabilir. Bu, yüksek GER prevalansına sahip brakisefalik hastalarda sık görülür.
  • Özofagus striktürü
    • Anestezi sırasında GER, köpeklerde şiddetli özofajit ve benign striktür oluşumunun en yaygın nedenidir.
    • Özofagus striktürleri, özofajitin klinik belirtilerinin düzelmesinden 1-4 hafta sonra gelişebilir.
      • Belirtilerin (ör. regürjitasyon) yeniden ortaya çıkması daha ileri değerlendirme endikasyonudur.
  • Aspirasyon pnömonisi
    • Aspirasyon, özellikle brakisefalik ırklarda, regürjitasyonun yaygın bir sonucudur.
  • Barrett benzeri özofagus
    • Barrett benzeri özofagus, özofagus karsinomu gelişimine yol açabilir.
    • Kronik GER ile özofagusun normal skuamöz epitel örtüsü, reflü içeriğinin etkilerine daha fazla direnç sağlamak amacıyla metaplastik kolumnar epitel ile yer değiştirebilir.
      • Bu, premalign bir dönüşüm olarak kabul edilir ve insanlarda özofagus adenokarsinomu ile ilişkilidir.
    • Bu durum insanlarda iyi belgelenmiş olsa da veteriner hastalarda daha az sıklıkla bildirilmiştir.
  • Larenks disfonksiyonu
    • GERD, insanlarda %60'a varan oranda larenjit ile ilişkilidir. Bu durum veteriner hastalarda muhtemelen yeterince bildirilmemektedir.
      • Bir olgu sunumu, şüpheli GER'e bağlı larenjiti olan bir köpekte 4 haftalık antasit tedavisini takiben larenks inflamasyonunun düzeldiğini belgelemiştir.
      • Deneysel bir köpek modeli, iyatrojenik larenks yaralanmasını takiben gastrik reflü içeriğinin (yalnız pepsin veya pepsin ile konjuge safra asitleri kombinasyonu) duodenal reflü içeriğine (konjuge olmayan safra asitleri, tripsin) kıyasla şiddetli larenks histolojik inflamasyonu oluşturduğunu göstermiştir.
  • Edinsel megaözofagus
    • Özofajit sık olarak megaözofagus ile ilişkilidir; ancak radyografik olarak görünür özofagus dilatasyonunun yorumunda dikkat önerilir, çünkü bu mutlaka gerçek megaözofagusu göstermez. Hangi hastalığın önce ortaya çıktığını belirlemek zor olabilir.
      • Primer özofajitli hastalarda, özofagus inflamasyonuna ve özofagus motilitesinin azalmasına yol açan kimyasal veya obstrüktif yaralanma nedeniyle sekonder megaözofagus gelişebilir.
  • İnflamatuar hava yolu hastalığı (ekstraözofageal reflü hastalığı)
    • İnsanlarda GER, özellikle hava yolu hiperreaktivitesi olan inflamatuar bozukluklar olmak üzere geniş bir pulmoner hastalık yelpazesi ile anlamlı şekilde ilişkilidir.
      • Araştırmalar, GER'in üst solunum yolu bulgularının (örn. kronik öksürük, larenjit, ses kısıklığı, boğaz ağrısı) bir nedeni olduğunu ve astımla ilişkili klinik bulguları da kötüleştirebileceğini göstermektedir.
        • Omeprazole'ün, astımlı hastaların büyük bir bölümünde klinik bulguları iyileştirdiği belgelenmiştir.
  • İdiyopatik pulmoner fibrozis
    • GER ile birlikte oluşan kronik mikroaspirasyonların insanlarda pulmoner fibrozisin indüksiyonu ve alevlenmesinde rol oynadığı düşünülmekte ve GER tedavisinin hastalık progresyonunu geciktirdiğine dair kanıtlar artmaktadır.
      • GER şiddeti ve bronkoalveoler lavaj sıvısındaki mide içeriği konsantrasyonu, insanlarda pulmoner fibrozisin şiddeti ile pozitif korelasyon göstermiştir.
    • İdiyopatik pulmoner fibrozisin klinik patolojisi ve görünümü köpeklerde ve insanlarda benzer olduğundan, tekrarlayan mikroaspirasyon olaylarının köpek hastalık patolojisine katkıda bulunabileceği konusunda farkındalık artmaktadır.
  • Diş erozyonları, gingivit
    • Asidik reflü içeriği, özellikle tekrarlayan veya kronik hastalıkta oral dokulara zarar verebilir.
  • Özofagus rüptürü
    • Özofagus rüptürü, özofajitli 2 kedide bildirilmiştir; ancak her iki kedide de özofagus yaralanmasına katkıda bulunan ek predispozan faktörler (yabancı madde, çoklu anestezi olayları) belgelenmiştir.

Devam Eden Veteriner Bakımı

  • Kontrol sıklığı, hastanın evdeki tıbbi yönetime yanıtına göre değişir.
  • Hasta etkilenmeye devam ettiği sürece rutin takipler gereklidir.
  • İyileşme not edilmezse, ani kötüleşme olursa veya başka hastalık bulguları gelişirse hastalar yeniden değerlendirilmelidir.
    • Bu bulgular özofagus striktürü veya aspirasyon pnömonisi gelişimini gösterebilir.
  • Anestezi olaylarıyla reflü ve regurgitasyon riski nedeniyle izleme için tekrarlayan endoskopi genellikle önerilmez; ancak nüks eden özofagus striktürlerini tedavi etmek veya gerektiğinde perkütan endoskopik gastrostomi tüpü yerleştirmek için endoskopi endikedir.

İzleme Önerileri

  • Tedavi yanıtını izlemek için az sayıda objektif parametre mevcuttur. Sonuç olarak tedaviye yanıt büyük ölçüde klinik bulgu iyileşmesinin subjektif yorumuna dayanır.
    • Sahipler, terapötik yanıtı izlemeye yardımcı olmak için evde klinik bulgu günlüğü tutabilir.
  • Özofagus striktürleri, özofajitin klinik bulgularının çözülmesinden 1 ila 4 hafta sonra gelişebilir. Bulguların nüksü (örn. regurgitasyon) ileri değerlendirme endikasyonudur.
  • Kalıcı regurgitasyonu olan hastalarda aspirasyon pnömonisi gelişimi endişesi nedeniyle solunum hızı ve eforunun izlenmesi önerilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Striktür oluşumu özofajit ve/veya GER'in ana komplikasyonlarından biridir; bu nedenle hasta sahipleri bu potansiyel hastalık sekeli konusunda bilgilendirilmelidir.
    • Hasta sahipleri, tipik olarak akut özofajitten (örn. yabancı cisim kaynaklı, anestezi kaynaklı) 1 ila 4 hafta sonra kötüleşen regurgitasyon bulgularının gelişebileceği konusunda uyarılmalıdır.
  • Tablet uygulamasından sonra su bolusu vermek tablet retansiyonu riskini azaltabilir. Bilinen predispozan ilaçların uygulanmasını takiben özofajit riski, bu ilaçlar ilk kez reçete edilirken sahiplerle tartışılmalıdır.
  • Tedavi başarısı tipik olarak klinik bulguların çözülmesine dayanır; ancak her hastada tam çözülme mümkün olmayabilir.
    • Mevcut olduğunda altta yatan nedenin ele alınması özofajitin tam klinik çözülmesine yol açabilir. Ardından özofajite özgü tedavilerin ilaçlar kademeli azaltılarak kesilmesi denenebilir.
    • Altta yatan bir neden tanımlanamadığında veya düzeltilemediğinde kronik terapi gerekebilir.
      • Özofajitin bazı nedenleri yalnızca kısmen yönetilebilir olup yaşam boyu tedavi veya besleme tüpü yerleştirme gerektirebilir. Bu olgularda tedavi, ilacın en düşük etkili dozu kullanılarak klinik epizotları azaltmayı hedefler.

Brakisefalik hastalarda

  • Bir çalışmada, GI bulguları olan hastalarda düzeltici brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu cerrahisinden 1 hafta önce famotidine (1 mg/kg PO her 12 saatte bir) ve metoclopramide (0,2-0,5 mg/kg PO her 8 saatte bir) birlikte uygulanması postoperatif regurgitasyon insidansını azaltmıştır.
    • GI bulgu öyküsü olmayan hastalarda, ön tedaviye alternatif olarak premedikasyon protokolünün parçası olarak famotidine (1 mg/kg IV) ve metoclopramide (0,5 mg/kg IV) uygulanmıştır.
  • Antiemetiklerle (örn. maropitant) ve/veya prokinetiklerle (örn. metoclopramide) ön tedavi regurgitasyon ve kusma olasılığını azaltır. Antasitler (örn. proton pompa inhibitörleri [örn. omeprazole]) gastrik asiditeyi ve özofajit veya aspirasyon pnömonisi insidansını azaltabilir.
  • Önceden hazırlık mümkün değilse, bu ajanların anesteziden en az 4 saat önce uygulanması önerilir.
  • Regurgitasyon ve kusmayı azaltmak için emetojenik opioidlerin (örn. hydromorphone, morphine) kullanımının en aza indirilmesi önerilir. Mümkün olduğunda opioidlere bağımlılığı azaltmak için lokorejyonel anestezi önerilir.

Brakisefalik hastalara özgü olmayan

  • Maropitantın anesteziye bağlı GER insidansını azalttığı gösterilmemiştir.
  • Anestezi öncesi ve sırasında yüksek doz bolus (1 mg/kg IV) ardından CRI (1 mg/kg/saat) olarak uygulanan metoklopramidin, anestezi altındaki köpeklerde GER insidansını azalttığı gösterilmiştir.
  • Sisaprid ile bir proton pompa inhibitörü kombinasyonu, anestezi sırasında reflü olaylarının sıklığını azaltabilir.
    • Yalnızca bir proton pompa inhibitörü uygulanması özofajit insidansını azaltabilir.

İlaç Kaynaklı Özofajitin Önlenmesi

  • Özofajit ile ilişkili ilaçların (ör. doksisiklin, klindamisin) özofageal klirensini kolaylaştırmak için küçük bir su bolusu veya mama verilmesi, özellikle kedilerde düşünülebilir.

Enfeksiyon Kaynaklı Özofajitin Önlenmesi

  • P insidiosum enfeksiyonu için koruyucu yoktur.
    • Endemik bölgelerde sıcak, durgun tatlı suya erişimin önlenmesi riski azaltabilir.
  • S lupi enfeksiyonu, milbemisin oksimin düzenli uygulanmasıyla (minimum doz, 0,5 mg/kg PO her 14-28 günde) önlenebilir.
    • Endemik bölgelerde ek kontrol önlemleri uygulanabilir; bunlar arasında dışkının hızla uzaklaştırılması, koprofajiyi önlemek için gözetim, hayvanların aşırı kalabalığından kaçınma ve iyi hijyen uygulamaları yer alır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Regürjitasyon ± kusma ile başvuran brakisefalik köpek

  • GI belirtiler brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromunun iyi belgelenmiş bir komplikasyonu olsa da, GI belirtilerin diğer yaygın nedenleri (ör. GI yabancı cisim obstüksiyonu, pankreatit) göz ardı edilmemelidir. Erken kapanma yanlılığını önlemek için regürjitasyon veya kusma ile başvuran brakisefalik hastalarda standart tanısal testler yapılmalıdır.
  • Bazal CBC, serum kimya profili ile toraks ve abdominal radyografi önerilir. Kusmanın başka tanımlanabilir nedenlerinin yokluğunda, bu ırklarda özofajit ve/veya GER yatkınlığı nedeniyle gastroprotektanlar (sukralfat), prokinetikler (sisaprid, metoklopramid) ve proton pompa inhibitörleri (omeprazol) ile ampirik tedavi makul olabilir.
  • Medikal yönetime ek olarak, belirgin GI belirtileri olan köpeklerde, özellikle orta-şiddetli brakisefalik hastalığı olanlarda cerrahi girişim düşünülmelidir. Maksimal etki için cerrahiden önce en az 5 gün medikal yönetim önerilir.
  • Birden fazla ırkta brakisefalik özellikler ve obstrüktif hava yolu hastalığı bulunsa da, Fransız buldogları İngiliz buldogları ve puglara kıyasla daha şiddetli GI patoloji gösterme eğilimindedir; regürjitasyon sık görülür (muhtemelen eşzamanlı hiatal herniasyon nedeniyle). Bir çalışmada, Fransız buldoglarının %98'ine varan oranında hava yolu cerrahisinden önce kusma veya regürjitasyon yaşanmıştır. GER'in (özofageal pH monitörizasyonu ile belirlenmiş) düzeltici brakisefalik obstrüktif hava yolu sendromu cerrahisini takiben iyileştiği gösterilmiştir. Bu nedenle üst hava yolu patolojisinin düzeltilmesi, bu hastalar için kapsamlı yönetimin parçası olarak rutin olarak önerilir.
  • Medikal yönetimin başarısız olduğu hastalarda, gastroözofageal hiatusun sirkumferansiyel rekonstrüksiyonu (alt özofagus sfinkterinin sirkumferansiyel sıkılaştırılması ve özofagopeksi yoluyla) düşünülebilir. Bu prosedürün GER ve/veya regürjitasyon belirtilerinde azalmaya yol açtığı, birçok köpeğin devam eden medikal yönetime gerek kalmadan klinik belirtilerde tam düzelme yaşadığı bildirilmiştir.

Tanısal işlemlerin reddedildiği şüpheli GERD ve/veya özofajitli hasta

  • GERD ve/veya özofajit için altta yatan tetikleyicileri belirlemek üzere ayrıntılı hasta öyküsü alınması kritik öneme sahiptir. Yaygın bir tetikleyici (ör. yakın dönem anestezi) tanımlanırsa, genellikle minimal tanısal değerlendirme ile ampirik tedavi başlatılır. Tetikleyici tanımlanmazsa, tanısı konmazsa yaşamı tehdit edebileceği için özofagus yabancı cismi olasılığını dışlamak en kritik adımdır. En azından toraks ve servikal radyografi önerilir.