Pelvik ekstremite amputasyonları, kompleks kırıklar veya önceki onarımların kronik komplikasyonları, apendiküler neoplazi, yaygın travma, kronik iyileşmeyen yaralar veya apendiküler nöropatiler (ör. brakiyal pleksus avülsiyonu) gibi son dönem hastalıklar için kullanılan palyatif kurtarma işlemleridir. Bazı amputasyonlar hasta sahibinin maddi kısıtları nedeniyle gerekli olur. Ancak cerrahlar, her spesifik klinik olgu için riskler, komplikasyonlar ve prognoz hakkında sahipleri eğitirken ekstremite amputasyonundan önce tüm seçenekleri tüketmeye teşvik edilir.
Midfemoral amputasyon tekniği erkek genital organlarını koruyup kozmetik açıdan uygundur ancak kas atrofisi ve basınç yarası olasılığını artırabilir. Buna karşılık koksorfemoral eklem dezartikülasyonuyla amputasyon, gecikmiş kas atrofisi riskini ortadan kaldırır ve kozmetik açıdan uygundur. Bu işlem öngörülebilir sonuç sağlar ve basınç yarası gelişme olasılığını azaltır; böylece midfemoral tekniğe kıyasla postoperatif iyileşme ve evde kesi yönetimini iyileştirir.
Tam preoperatif ortopedik ve nörolojik muayeneler gereklidir. Pelvik ekstremite amputasyonu yapılan köpekler, karşı ekstremitede artmış tarsal hareket açıklığı ile birlikte servikotorasik ve torakolomber vertebraların artmış hareket açıklığı yoluyla adapte olur. 1 Sahiplere amputasyonların tipik olarak iyi prognoza sahip olsa da artmış BCS’nin yaşam kalitesi skorlarıyla negatif korele olduğu anlatılmalıdır. 2 Preoperatif cerrahi hazırlık hasta boyutuna göre değişir; ancak kullanılan işaret noktaları hasta boyutundan bağımsız olarak aynıdır (bkz. Adım 1). Sahipler, cerrahi öncesi hastanın tüy örtüsünün yaygın şekilde tıraş edilmesinin gerekli olduğu ve yeniden uzamanın zaman alacağı konusunda bilgilendirilmelidir.
Preoperatif antibiyotikler (ör. sefazolin [22 mg/kg IV], ampisilin/sulbaktam [30 mg/kg IV]) indüksiyonda ve cerrahi sırasında her 90 dakikada rutin olarak uygulanmalıdır. Ancak rutin amputasyonlar temiz işlem olarak sınıflandığından, antibiyotiklere devam etmeden önce postoperatif antimikrobiyal yönetim değerlendirilmelidir. Çoğu olguda, kesi çevresinde belirgin piyoderma yoksa postoperatif antibiyotik gerekmez. Preoperatif epidural, intraoperatif perineural enjeksiyonlar, kapanış sırasında lipozomal enkapsüle bupivakain ve/veya yüzeyel dokulara indwelling pain-soaker kateter yerleştirilmesi düşünülmelidir. Perioperatif analjezikler gereklidir. Postoperatif dönemde hastanın konfor düzeyine göre 10–14 gün ek IV ve oral analjezik uygulanmalıdır. Enjektabl opioidler (ör. morfin, metadon, fentanil) cerrahi hemen sonrasında uygulanabilir; daha sonra (ağrı değerlendirmesini izleyen gün) iyileşme süresi boyunca oral NSAİİ’ye geçilir.
Rutin postoperatif egzersiz kısıtlaması ve soğuk ile sıcak kompres kullanımı dahil kesi bakımı standarttır. Ev bakımı için NSAİİ, yardımcı analjezikler ve anksiyolitikler rutin sağlanır.
Ekipman ve Malzemeler
• Mayo makası, Metzenbaum makası, forseps, çeşitli hemostatlar ve sağ açılı forseps (opsiyonel) içeren yumuşak doku cerrahi seti
• Elektrokoter
• ± Hatt kaşığı
• Monofilament sütür (hasta boyutuna göre 4-0 ile 0 arası)
• Damar ligasyonu, kas apozisyonu ve derin subkutan kapanış için polidioksanon sütür (4-0 ile 2-0)
• Yüzeyel subkutan kapanış için poliglekapron 25 sütür (4-0 ile 3-0)
• Perineural enjeksiyon için lokal anestezik (önerilen dozlar aşılmamalıdır)
• Ropivakain (%0,5 veya %0,75): 1–3 mg/kg (köpek) ve 1–2 mg/kg (kedi)
• Bupivakain (%0,25 veya %0,5): 1–2 mg/kg (köpek) ve 1 mg/kg (kedi)
• Perineural enjeksiyon için şırınga ve iğneler (şırınga boyutu önerilen dozlara bağlıdır; perineural enjeksiyonlar için 25-gauge iğne önerilir)
• Kanamayı kontrol etmek için 4×4 veya 3×3 gazlı bezler ve laparotomi bezleri
Adım 1
Tüyü umblikus düzeyinden, dorsal olarak dorsal orta hattın 2–5 cm ötesine, ventral olarak ventral orta hattın 5 cm ötesine, tüm inguinal ve abdominal bölge çevresine, pelvik ekstremite çevresinde sirkumferansiyel olarak hock düzeyine, perineal bölgeden ve kuyruk tabanından tıraş edin. Hastada yumuşak dışkı veya diyare varsa anal purse-string sütür kullanın. Örtme sırasında hock distalindeki ekstremiteyi steril bandaj materyaliyle sarın; hastayı etkilenen ekstremite yukarıda olacak şekilde lateral pozisyona alın ve ekstremiteyi rutin şekilde örtün.
Şekil 1. Adım 1
Adım 2
Kapanış için yeterli deri olduğundan emin olmak üzere lateral kesi (kesikli çizgi) tanımlayın; kranial flank kıvrımı düzeyinden başlar ve (nazik bir yay çizerek) en distal noktasına femurun yaklaşık yarısında ulaşır, iskiyatik tüberozite yakınında kaudal flank kıvrımıyla birleşir. Ayrıca lateral kesiyi yansıtan ancak biraz daha proksimal olan medial kesi (düz çizgi) tanımlayın.
Şekil 2. Adım 2
Adım 3
Medial diseksiyona başlamak için ekstremiteyi abdukte edin. Sağ açılı forseps kullanarak subkutan dokuyu ve altta yatan derin femoral fasiyayı keskin ve künt diseksiyon kombinasyonuyla insizyon edin. Pelvik ekstremitenin medial yüzünü palpe ederek kısa, gergin kas bandını (yani pektineus kası) hissederek femoral üçgene yaklaşın.
Uzman Notu
Femoral üçgen, femoral arter, femoral ven (Şekil A; düz ok) ve femoral sinirin safen dalının pelvik ekstremiteye geçişini sağlar. Damarlar disseke edilirken sağ açılı forsepsle künt diseksiyon vaskülatürün uzun eksenine paralel yönelimde kullanılmalıdır (Şekil B). Bu teknik istem dışı damar rüptürü veya penetrasyon riskini azaltır.
Femoral üçgenin sınırları şunlardır:
• Kranial: Kaudal sartorius kası
• Kaudal: Pektineus kası; üçgeni bulmak için en kolay palpe edilen (Şekil A; kesikli ok)
• Lateral: Vastus medialis, pektineus ve iliopsoas kası
• Medial: Eksternal abdominal oblik kas
Şekil 3. Adım 3AŞekil 4. Adım 3B
Adım 4
Femoral arter, ven (Şekil A) ve femoral sinirin safen dalını disseke edin. Her damarı üçlü ligatüre edin. Hastada kalacak damar tarafına tek bir translöping ve sirkumferansiyel sütür, ampute ekstremitede kalacak tarafa geri kanamayı önlemek için başka bir tek sirkumferansiyel sütür koyun. Damarları, hastada kalacak translöping sütür ile geri kanamayı önleyecek sirkumferansiyel sütür arasından kesin (Şekil B). Lokal sinir blokları için iğneyi perineural kılıfa sokun ve az miktarda ropivakain veya bupivakain enjekte edin. Küçük bir “bleb” oluşur. 3 dakika bekleyin, ardından siniri enjeksiyon yerinin distalinden kesin.
Uzman Notu
Büyük arter ve venler her zaman bir translöping sütür ve 2 sirkumferansiyel sütürle ligatüre edilmelidir. Bu orta–iri köpeklerde yaygın uygulamadır. Küçük köpek ve kedilerde arter ve venler yalnızca 3 sirkumferansiyel sütürle ligatüre edilebilir; 2 sütür her zaman damarın hasta tarafında kalır, biri geri kanamayı önlemek için ampute ekstremiteyle çıkarılır.
Şekil 5. Adım 4AŞekil 6. Adım 4B
Adım 5
Sartoriusun kranial ve kaudal karınlarını (düz oklar), pektineusu (kesikli ok; origo, midbelly veya insersiyondan kesilebilir), adduktor (Ad) ve grasilis (Gr) kaslarını midfemur düzeyinde kesmek için kranial ve kaudal yönde çalışın. Medial sirkumfleks femoral arter ve ven ya da medial sirkumfleks femoral arter ve venin derin dalı* karşılaşılırsa Adım 4’te anlatılan aynı teknikle ligatüre edin. (Oryantasyon için semimembranosus [Sm] işaretlenmiştir.)
Femurun lesser trokanterini palpe edin, ardından iliopsoası (Ili) midbelly veya insersiyonundan kesin.
Şekil 7. Adım 5
Uzman Notu
Yalnızca ekstrinsik pelvik ekstremite kaslarının (yani ekstremiteyi pelvise bağlayanların) kesilmesi gerekir. Kuadriseps kaslarının aşırı diseksiyonu cerrahi süreyi uzatabilir ve komplikasyon riskini artırabilir.
Femoral sinir, kas karnından çıkıp rektus femoris ve vastus medialise girmeden önce iliopsoas kası içinden geçer. Femoral sinire ropivakain veya bupivakain enjekte edilip kesilebilir.
Vasküler demet, femoral arter ve venin kaudalinde, pektineus kasının medialinde ve iliopsoas [Ili] kasının lateralinde yer alır.
Adım 6
Medial eklem kapsülünü (kesikli ok) palpe edin ve asetabular kupanın anatomisini izleyerek keskin şekilde insizyon edin. Eklem kapsülü açıldıktan sonra femur başı bağını neşter, Mayo makası veya Hatt kaşığıyla ayırın. (Oryantasyon için iliopsoas [Ili] kası düz okla işaretlenmiştir.)
Şekil 8. Adım 6
Uzman Notu
Eklem kapsülüne insizyonu yönlendirmek için koksorfemoral eklemi izole etmek üzere ekstremite hareket açıklığından geçirilmelidir.
Adım 7
Kas bağlantılarının lateral yüzü için ekstremiteyi addukte edin. Tensor fasciae latae (TFL) kasını distal yüzünden ve ilişkili fascia lata’yı (FL) midfemur yakınında kesin. Aynı diseksiyon düzleminde biceps femoris (BF) ve kaudal krural adduktoru (CCA) midfemur düzeyine yakın kesin. Kasların derinindeki siyatik siniri lokal anestezik enjekte etmeden kesmeyin; gereksiz nöropatik postoperatif ağrı hasta rahatsızlığına yol açabilir.
Şekil 9. Adım 7
Uzman Notu
Biceps femoris, sakrotüberöz ligamanın ventrokaudal yüzünden ve iskiyal tüberoziteden köken alır; kesilen kas karnının proksimal kısmının dorsale reflekte olmasına olanak tanır; böylece semitendinosus (St) ve semimembranosus (Sm) kaslarının diseksiyonu ve midbelly kesisi kolaylaşır.
Şekil 10. Adım 7 (Uzman Notu)Şekil 11. Adım 7 (Uzman Notu)
Adım 8
Biceps femoris kasının dorsal refleksiyonu femurun greater ve üçüncü trokanterik bölgesini ortaya koyduğunda (yüzeyel, orta, derin gluteal ve daha derin piriformis kası insersiyon bölgelerinin görüntülenmesini iyileştirerek) her birini insersiyonuna yakın kesin.
Yüzeyel gluteal ve piriformis kaslarını dorsale reflekte edin; birbirine komşu kaudal gluteal arter, ven ve (önceden kesilmiş) siyatik siniri izole etmek için altta yatan fasiyayı künt disseke edin. Kaudal arter ve veni ayrı ayrı üçlü ligatüre edin.
Adım 9
Kalçanın kaudal yüzünde gemelli (Ge) kaslarını bulun; karınlar internal obturator (IO) kasının tendonuyla ikiye ayrılır. Gemelli kaslarını midbelly ve internal obturator kasının tendonunu birlikte kesin.
Altta yatan eksternal obturator kası ortaya koymak için gemelli kas karınlarını dorsal ve ventral reflekte edin, ardından midbelly kesin. Aynı anda yalnızca rektus femorisi kesin; çünkü bu, pelvise bağlı kuadriseps grubunun tek kasıdır.
Asetabulumun dorsal yüzünde, küçük artikularis koksae kasıyla birlikte eklem kapsülünün kalan kısmını (eğri ok) insizyon edin. Altta yatan lateral sirkumfleks femoral arter dalını ligatüre edin.
İliopsoas kasını ana femoral sinire yakınlığıyla tanımlayın. Femoral sinirin safen dalı henüz kesilmediyse ana femoral siniri kesin. Ekstremitenin kranial ve ventromedial yüzünü serbestleştirmek için ekstremiteyi abdukte edin, kalan iliopsoas kas bağlantılarını kesin ve medial sirkumfleks femoral damarların kalan dallarını ligatüre edin.
İliopsoas kasının kaudalinde adductor longus ve quadratus femoris kaslarını izole edin ve her kası midbelly kesin.
Femur başını ortaya koymak için ekstremiteyi nazikçe abdukte edin. Koksorfemoral dezartikülasyonu tamamlamak için femur başı bağının kalan kısımlarını kesin. Ekstremiteyi gövdeden ayırın.
Kapanış öncesi cerrahi alanı kanama açısından inceleyin ve ölü boşluğu önlemeyi planlayın. Postoperatif enfeksiyon potansiyelini en aza indirmek için cerrahi alanı ılık salinle lave edin.
Adım 12
Derin kas kapanışına başlayın. Asetabulumu ve femoral arter, ven ile sinirin kesilmiş uçlarını korumak için kas karınlarını appoze edin. Emilebilir sütür materyaliyle (sütür boyutu hasta boyutuna göre 3-0 ile 0) sürekli veya interrupted sütür paterni (oklar) kullanın.
Şekil 14. Adım 12
Adım 13
Subkutan doku tabakasını rutin kapatın. İstenirse postoperatif lokal analjezik uygulaması için yüzeyel dokulara indwelling pain-soaker kateter yerleştirin—kesi kapanışına yerleştirmeyin. Sütür hatlarının sonunda üçgen deri çıkıntıları (yani “dog ear”lar) oluşabilir. Bu bölgede aşırı deri varsa çıkarılıp rutin kapatılabilir. Daha küçük “dog ear”lar, apeks kutanöz sütür yerleştirme, orijinal kesiden uzanan fusiform şekilde dog ear’ı çıkarma veya kesiden uzanan üçgen deri kısmını çıkarma dahil çoklu geometrik düzeltme teknikleriyle düzeltilebilir.
Uzman Notu
Kapanış boyunca kapanış için yeterli deri olduğundan emin olunmalıdır. Aşırı ölü boşluğu önlemek için fazla deri eksize edilmelidir.
Adım 14
Sürekli veya interrupted paternle deri veya intradermal kapanış yapın (sütür boyutu aralığı hasta boyutuna göre 4-0 ile 3-0).
Uzman Notu
Stapller rahatsızlık ve artmış inflamasyon nedeniyle önerilmez; ancak iri köpeklerde daha uzun kesilerde düşünülebilir.
