Pelvis Kırıkları

Önemli Başlıklar

• Pelvis kırıklı hastalar, pelvis kırıklarının kesin tedavisinden önce ele alınması gereken yaşamı tehdit eden yaralanmalar açısından her zaman değerlendirilmelidir.
• Pelvis kırıkları genellikle yakın diğer vücut sistemlerini etkileyebilen majör travmadan kaynaklanır. Pelvis kırıklı hastaların çoğunda toraks, üriner sistem, abdominal vücut duvarı, iskelet veya GI kanalda başka bir eşzamanlı yaralanma vardır.
  • Birçok eşzamanlı yaralanma (örn. üriner veya GI kanal yırtığı, vücut duvarı hernisi) pelvis kırıklarından önce ele alınmalıdır.
• Ek ortopedik yaralanmaları ve nörolojik defisitleri belirlemek için tam bir ortopedik ve nörolojik muayene yapmak önemlidir.
  • Pelvik ekstremitelere nörolojik fonksiyon, opioid uygulanmasından önce değerlendirilmelidir.
• Pelvis kırıklı hastalarda anal tonus, taze kan ve palpabl pelvis kırıkları/asimetrisi açısından rektal muayene yapılmalıdır.
  • Rektal muayene, sedasyon/ağrı medikasyonu uygulanana kadar mümkün olmayabilir. Perineal duyu medikasyon uygulanmadan önce değerlendirilebilir.
  • Anal tonusun yokluğu geçici veya kalıcı fekal ve/veya üriner inkontinansı gösterebilir.
• Multimodal ağrı kontrolü pelvis kırıklı hastalar için çok önemlidir.
• Pelvis kutu şeklinde olduğundan kırıklar sıklıkla ≥2 yerde oluşur.
• Pelvisin ağırlık taşıyan kemikleri (sakroiliyak eklem, ilium gövdesi ve asetabulum) için genellikle cerrahi stabilizasyon önerilir. Bu kırıkların redüksiyonu ve stabilizasyonu ayrıca pelvis kanalını açmaya yardımcı olacaktır.
• Pelvis kırıklarının medikal yönetimi tipik olarak pelvis tabanı kırıkları ve ilium kanadı kırıkları için uygulanır.
• Sahipler pelvisin ağırlık taşıyan kemiklerini stabilize etmek için cerrahiye gidemezse konservatif yönetim denenebilir; ancak kırık malunionu ve muhtemel ardından gelen pelvis kanal çapında azalmaya bağlı ileride komplikasyonlar gelişebilir.
• 10 ila 14 günden sonra, oluşan fibröz doku miktarı ve fragmanları güvenle mobilize edip redükte edememe nedeniyle pelvis kırıklarını stabilize etmek için cerrahi genellikle önerilmez.
• Eşzamanlı travmatik yaralanmalı hastalar için kapsamlı rehberlik açısından okuyucu araç travması , künt torasik travma , üroabdomen ve diyafragma hernisi monograflarına yönlendirilir.

Geçmiş

• Pelvis kırıklarının köpeklerde tüm kırıkların ≈%16’sını, kedilerde ise tüm kırıkların ≈%25’ini oluşturduğu bildirilmiştir. Pelvis önemli destekleyici kas yapısına sahip görece güçlü bir yapı olduğundan, pelvis kemiklerinin kırılması tipik olarak yalnızca motorlu araç çarpması gibi majör travma ile oluşur. Majör travma başka yerlerde yaşamı tehdit eden yaralanmalara (toraks boşluğu, peritoneal veya retroperitoneal organlar ile aksiyel veya apendiküler iskelet yaralanmaları dahil) yol açabileceğinden hastalar pelvis kırıkları ele alınmadan önce her zaman tam olarak değerlendirilmelidir. İlk muayenede mevcut tüm sorunların belirlenmesi, sahiplerine uygun tanı ve tedavi planı, maliyet tahmini ve prognoz sunmak için esastır. Pelvis kırıkları tipik olarak majör travmadan kaynaklandığından, pelvis minör travma ile (veya travma olmadan) kırılmışsa hasta zayıflamış kemiklerin patolojik nedenleri (örn. neoplazi) açısından değerlendirilmelidir.

Patofizyoloji

• Pelvis kutu şeklinde güçlü, rijit bir yapıdır. Bu nedenle pelvis kırıklarına yol açmak için gereken kuvvet anlamlıdır ve kırıklar tipik olarak birden fazla alanda oluşur. Bir çalışmada pelvis kırıklarının %76’sının ≥3 alanda oluştuğu bulunmuştur. Kırıklar tipik olarak belirli lokalizasyonlarda ve paternlerde oluşur; bir çalışmada ağırlık taşıyan kemikler pelvis kırıklarının %89’unda etkilenmiş ve ağırlık taşıyan kemikleri içeren bilateral kırıklar hastaların %39’unda görülmüştür. Tipik kırık lokalizasyonları ve paternleri sonraki bölümlerde tanımlanmıştır.
• Pelvis kırıklarına yol açmak için gereken majör travma vücudun diğer bölgelerinde de anlamlı hasara yol açabilir. Araç travmalı köpeklerde yapılan bir çalışmada hastaların %71’inde pulmoner, yumuşak doku, üriner sistem ve kardiyak dahil çoklu vücut sistemi yaralanması bildirilmiştir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Pelvis kırıkları herhangi bir ırkta ve herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. Araç travması sonrası köpeklerde yapılan bir surveyde hastaların çoğunluğunun genç erkekler olduğu bulunmuştur. Dışarıda serbest dolaşabilen veya bir kapalı alandan kaçan hastalar, araç kazası, yüksekten düşme veya diğer künt travma dahil majör yaralanmaya daha yatkın olabilir. Bazen travmaya tanık olunmamış olabilir.

Klinik Değerlendirme

• Majör travma sonrası klinik değerlendirme, tanıyı ve tedaviyi yönlendirmek için son derece önemlidir. Hastaların yalnızca bir pelvis kırığından ölmesi olası olmasa da, kırıklara yol açan majör travma ikincil yaşamı tehdit eden sorunlara da yol açabilir (örn. diyafragma hernisi, hemoraji, pulmoner kontüzyonlar, septik abdomen, üriner sistem yırtığı, hemorajik şok). Hastayı uygun şekilde tedavi etmek ve en iyi sağkalım şansını sağlamak için bu sorunlar hızla tanımlanmalıdır. Yaşamı tehdit eden sorunlar tanımlanıp tedavi edildikten sonra pelvis kırıklarının kesin yönetimi sürdürülebilir.

Sinyalman

• Pelvis kırıkları herhangi bir ırkta ve herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir ancak genç hastalarda daha yaygın olabilir.
  • Araç travmalı 239 köpeğin yer aldığı bir çalışmada hastaların %52,7’si erkek ve %62’si gençti.
  • Kedilerde yapılan başka bir çalışma, pelvis travmalı hastaların çoğunun <12 aylık olduğunu göstermiştir.

Öykü

• Küçük hayvanlarda pelvis kırıklarının en yaygın nedenlerinden biri araç travmasıdır.
  • Pelvis kırıklarına yol açabilecek diğer olası künt travma nedenleri yüksekten düşme veya bir nesneyle tekmeleme/çarpmayı içerir.
• Bazen travmaya tanık olunmaz. Evden veya bahçeden kaçan bir evcil hayvan daha sonra pelvis kırıkları ve/veya diğer yaralanmalarla bulunabilir.
  • Travmaya tanık olunsun veya olunmasın hastalar benzer şekilde değerlendirilir.

Klinik Bulgular

• Pelvis kırıklı hastalarda klinik bulgular, yaralanmanın kapsamına ve kırıkların lokalizasyonuna bağlı olarak önemli ölçüde değişebilir.
• Pelvisin ağırlık taşıyan kemiklerini (sakroiliyak eklem, ilium gövdesi ve asetabulum) içeren yaralanmalar tipik olarak mobilite ve ağırlık taşımada anlamlı bozulmaya yol açar (Şekil 1 ). Şekil 1 Normal bir köpekte düz ventrodorsal pelvis radyografı. ( A )Ağırlık taşıyan kemikler kırmızı oklarla işaretlenmiştir . ( B ) Aynı görüntü, anatomi etiketlenmiş olarak. Pelvis kanalı: İlium gövdesi ile sakrum arasındaki düzgün çizgi, sakroiliyak eklemlerin simetrik ve sağlam olduğunu gösterir. Lumbar omurga: Spinöz prosesler vertebral cisimlerin ortasında merkezlenmiştir ve transvers prosesler simetriktir. 1 / 2
• Ağırlık taşıyan aksı içeren bilateral kırıklı köpek ve kediler ayağa kalkıp ayakta duramayabilir veya pelvik ekstremitelere ağırlık veremeyebilir ve manipüle edilirken veya hareket ettirilirken aşırı ağrılı olabilir.
  • Buna karşılık, minimal yumuşak doku yaralanması ve yalnızca ağırlık taşımayan alanlara sınırlı kırıkları olan hastalar bir veya her iki pelvik ekstremite üzerinde ayakta durup ağırlık verebilir.
• Ek klinik bulgular diğer vücut sistemi yaralanmalarıyla ilişkili olabilir.
  • Pelvis kırıklarında sinir hasarı, üriner sistem yaralanması veya ağrı ya da instabilite nedeniyle idrar yapmak için postür alamama nedeniyle idrar retansiyonu ortaya çıkabilir.
  • Torasik travmalı (örn. pnömotoraks, pulmoner kontüzyonlar, kaburga kırıkları, hemotoraks, diyafragma hernisi) köpek veya kediler taşipneik veya dispneik olabilir.
  • Aksiyel veya apendiküler iskeletteki ek kırıklar da ilişkili klinik bulgulara yol açabilir (örn. etkilenen ekstremiteye ağırlık verememe, nörolojik disfonksiyon).
  • Vücut duvarı hernisi varsa abdomen, inguinal veya proksimal pelvik ekstremite bölgesinde şişlik görülebilir. Bazı vücut duvarı hernileri ilk prezentasyonda belirgin olmayabilir.
  • Travma sonrası hemoraji, hipovolemik şok ve/veya anemiyle ilişkili klinik bulgulara yol açacak kadar anlamlı olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Pelvis kırıklı hastalarda fizik muayene bulguları, yaralanmanın kapsamına ve kırıkların lokalizasyonuna bağlı olarak önemli ölçüde değişebilir.
• Rektal muayene pelvis kırıklı hastaların değerlendirilmesinde çok önemlidir ancak yaralanma sonrası anlamlı rahatsızlığa da yol açabilir.
  • Çoğu olguda rektal muayene öncesinde ağrı medikasyonu gerekebilir; perineal duyu medikasyon uygulanmadan önce değerlendirilebilir ve değerlendirilmelidir.
  • Muayene sırasında dikkatli olunmalıdır çünkü yakındaki pelvis kırıklarının keskin kenarları rektal duvarı penetre edebilir.
• Pelvis kırığıyla ilişkili bulgular şunları içerir:
  • Bir veya her iki pelvik ekstremite üzerinde yürüyememe/ayakta duramama
  • Pelvis çevresinde yumuşak doku şişliği
  • Rektal muayenede palpabl asimetri ve/veya kırıklar
  • Kalça hareket açıklığında rahatsızlık
  • Kaudal abdomen ve pelvis palpasyonunda genel rahatsızlık
  • İnguinal bölge, kaudal abdomen veya pelvik ekstremite çevresinde yumuşak doku şişliği ve ekimoz bulunabilir (Şekil 2 ). Şekil 2 Pelvis kırığı sonrası yumuşak doku şişliği ve ekimoz.
• Diğer eşzamanlı yaralanmalarla ilişkili bulgular şunları içerebilir:
  • Abdomen/inguinal bölgede palpabl şişlik veya palpabl defekt; bunlar vücut duvarı hernisinin varlığını gösterebilir (Şekil 3 ). Şekil 3 Kaudal vücut duvarı hernili köpek.
  • Torasik travmalı hastalarda taşipne veya dispne bulunabilir.
  • Rektal veya kolonik perforasyon varsa rektal muayenede taze kan not edilebilir.
  • Eşzamanlı apendiküler iskelet kırıkları, kırık üzerinde palpabl krepitus veya instabiliteye ve etkilenen ekstremiteye ağırlık verememeye yol açabilir.
  • Eşzamanlı spinal kırıklar, kırık düzeyinde ek nörolojik disfonksiyona ve anlamlı ağrıya yol açabilir.
  • Pelvis kırıklarına sekonder nörolojik yaralanma (lumbosakral trunkus veya siyatik sinir) anal tonus kaybı, azalmış perineal duyu, kuyruk denervasyonu ve/veya distal pelvik ekstremite(ler)in lateral yüzünde azalmış–yok duyuya yol açabilir.
  • Değişen kontaminasyon dereceleriyle deri yaraları (abrasionlar, degloving yaralanmaları ve delici yaralar dahil) bulunabilir (Şekil 4 ). Şekil 4 Yumuşak doku yaraları olan hasta. 1 / 2
  • Hipovolemik şokta hızlı, zayıf nabızlar bulunabilir.

Ortopedik ve Nörolojik Muayene

• Hasta uygun şekilde triyaj edildikten sonra ortopedik ve nörolojik anomaliler açısından tam değerlendirme yapılmalıdır.
• Ağırlık taşımayı ve ekstremitelerde motor fonksiyonu değerlendirmek için hastayı kısa süre ayakta pozisyona getirmek esastır .
  • Yalnızca pelvis kırıkları olan bir hasta her iki torasik ekstremiteye ağırlık verebilmelidir. Torasik ekstremitelere ağırlık verememe başka bir yaralanmanın varlığını düşündürür.
  • Pelvis kırıklı hastalar tipik olarak, ağırlık vermeseler bile, pelvik ekstremitelerde motor fonksiyonu korur.
  • Pelvisin ağırlık taşıyan yapılarını içermeyen pelvis kırıklı bir köpek veya kedi, travmadan hemen sonra ağırlık verip yürüyebilir.
  • Spinal kırık/instabilite şüphesi varsa (Şekil 5 ), hasta yaralanma daha ileri değerlendirilene kadar minimal elleçlemeyle lateral yatışa alınabilir. Şekil 5 Spinal kırık/luksasyonu ortaya koyan radyograflar ( ok ). 1 / 2
• Ardından dört ekstremitenin tümünde tam bir ortopedik muayene yapılmalı; her uzun kemik ve eklem anomaliler açısından değerlendirilmelidir. Travmanın niteliği nedeniyle pelvis kırıklarıyla eşzamanlı yaralanmalar yaygındır ve bunları mümkün olduğunca erken belirlemek önemlidir.
• Kırığı olan herhangi bir ekstremitenin distal kısmında ağrı değerlendirilmelidir. Bu, ağrı medikasyonları uygulanmadan önce yapılmalıdır . Değerlendirmeden önce tam bir mu agonist uygulanırsa ağrı yanıtı körelebilir. Opioid uygulanmasından sonra ağrı yanıtı not edilmezse klinisyen ağrı medikasyonunun etkisinin geçmesini beklemeli ve yeniden dozlamadan önce tekrar değerlendirmelidir.
  • Ekstremitede motor fonksiyon mevcut olsa bile ağrı değerlendirilmelidir; çünkü kırık düzeyindeki periferik sinir yaralanması ekstremitenin distalinde hâlâ fonksiyon yokluğuna yol açabilir.
  • Pelvis kırıkları, bu sinirin sakrum ve pelvise yakınlığı nedeniyle siyatik sinir yaralanmasına da yol açabilir .
    • Ekstremitenin distalinde siyatik sinir fonksiyonu, lateral digit sıkıştırılırken ağrı yanıtı kontrol edilerek değerlendirilebilir.
    • Siyatik sinirin daha ileri değerlendirilmesi, siyatik sinir defisitli hastalarda yok veya inkomplet olabilen çekilme refleksi değerlendirilerek yapılabilir. Ancak pelvis veya uzun kemik kırıklarından kaynaklanan ağrı veya instabilitenin hastanın ekstremiteyi tamamen çekme yeteneğini ve isteğini bozabileceği akılda tutulmalıdır.
    • Siyatik sinir defisitlerinin etkisi hakkında bilgi için Prognoz ve İzlem ’e bakınız.
  • Femoral sinir fonksiyon kaybı tipik olarak yalnızca pelvis kırıklarıyla oluşmaz; medial digite motor fonksiyon veya duyunun tamamen yokluğu not edilirse diğer yaralanmalar (spinal kırıklar dahil) açısından değerlendirme yapılmalıdır.
  • Pelvik ekstremitede ağrı duyusunun yokluğu sahip(ler)e iletilmelidir; çünkü bu prognozu etkiler. Ağrı duyusu yokluğunun geri dönüşlü mü yoksa geri dönüşsüz sinir hasarına mı bağlı olduğunu bilmek zordur. Sinir yapısı hâlâ sağlamsa duyunun zamanla iyileşmesi mümkündür. Alternatif olarak, sinir onarılamaz şekilde hasarlı veya yırtıksa fonksiyon geri dönmeyebilir.
• Şüpheli pelvis travmalı tüm hastalarda rektal muayene yapılmalıdır ve bir miktar sedasyon/ağrı medikasyonu gerektirebilir.
  • Anal tonusun yokluğu fekal ve üriner inkontinansı gösterebilir. Yaralanmanın kapsamına bağlı olarak anal tonus zamanla geri dönebilir.
  • Taze kan varlığı rektal veya kolonik perforasyonu gösterebilir.

Tanısal Yaklaşım

• Pelvis kırıklarının ve tüm eşzamanlı yaralanmaların doğru tanısı; uygun tanı ve tedavi planı, maliyet tahmini ve prognozun oluşturulması için esastır. İlk tanısal değerlendirmeler yaşamı tehdit eden sorunları değerlendirmek, diğer eşzamanlı yaralanmaları belirlemek ve sonraki tanısal adımlara yön vermek amacını taşır.
• Majör künt travma sonrası birden fazla vücut sisteminin yaralanması yaygındır. Pelvis kırıklarını tanımak ve tedavi etmek önemli olsa da, potansiyel olarak daha ciddi başka yaralanmalar da mevcut olabilir ve daha acil müdahale gerektirebilir. Bazı eşzamanlı yaralanmalar (ör. uzun kemik kırığı) ilk muayenede kolayca tanınabilir; ancak diğer yaralanmaların (ör. pulmoner kontüzyonlar) belirginleşmesi zaman alabilir. Bu ek yaralanmalar prognozu ve tedavi maliyetini etkileyebilecek ek cerrahi girişimler gerektirebilir ve ayrıca anestezi sırasında kardiyovasküler veya pulmoner stabiliteyi de etkileyebilir. Bazı yaralanmalarda (ör. pulmoner veya kardiyak kontüzyonlar) anestezi öncesi ek süre, hastanın daha iyi bir anestezi adayı olmasına olanak tanıyabilir. Anestezinin çok erken uygulanması daha fazla solunum gerilemesine, kardiyak aritmilerin kötüleşmesine ve hatta ölüme yol açabilir.
• Üriner sistem hasarı pelvis kırıklarıyla özellikle sık görülür ve idrar sızıntısı, üriner obstrüksiyon veya akut böbrek hasarına yol açabilir. İdrar sızıntısı böbreklerden üretraya kadar üriner sistemin herhangi bir düzeyinde oluşabilir. Önemli olarak, ultrasonografide sağlam mesanenin görüntülenmesi üriner sistem yaralanmasını dışlamaz. İdrar sızıntısından şüpheleniliyorsa seri ultrasonografi ve/veya kontrast çalışmaları yapılabilir. Serbest abdominal sıvı saptanırsa sıvı analiziyle birlikte abdominosentez uygulanabilir. Bazen mesanede hematomlar oluşarak idrar akışını engelleyebilir. Tedavi, yaralanmanın düzeyine ve hasarın yaygınlığına bağlıdır. Künt travma sonrası akut böbrek hasarı da olasıdır ve pelvis kırıklarının kesin tedavisi için anesteziyi ertelemenin bir başka nedeni olabilir.
• Majör travma sonrası septik abdomen veya vücut duvarı hernisi gelişebilir ve hızlı saptama ile tedavi gerektirir. Septik abdomen, pelvis kırıklarına komşu kolon perforasyonu veya başka bir yerdeki GI perforasyonu nedeniyle oluşabilir. Septik abdomenli hastalarda sızıntıyı durdurmak için IV antibiyotikler ve acil cerrahi gerekir.

Önerilen ve Değerlendirilebilecek Tanılar

Önerilen tanılar:

• Paket hücre hacmi/total solidler (PCV/TS) ± CBC
• Yatak başı ultrason veya abdominal radyografi
• Pelvis ve toraks radyografisi
• Etkilenen ek bölgelerin radyografisi (omurga, ekstremiteler)
• Peritoneal sıvı varsa abdominosentez ve yerinde sıvı analizi (PCV ± eşleştirilmiş kreatinin ve potasyum).

Değerlendirilebilecek tanılar:

• Pozitif kontrast radyografi
• Venöz kan gazı analizi
• Serum biyokimya profili
• Koagülasyon testleri
• Pelvis veya tüm vücut BT

Triyaj ve Yatak Başı Ultrasonografi

• Pelvis kırıkları majör travmayla birlikte oluştuğundan, tüm hastalar varışta yaşamı tehdit eden majör sorunları belirlemek ve ele almak için uygun şekilde triyaj edilmelidir. Bu ilk değerlendirme şunları içerebilir:
  • Kalp hızı ölçümü
  • Nabız değerlendirmesi
  • Havayolu/solunum değerlendirmesi
  • Toraks oskültasyonu
  • Kan basıncı ölçümü
  • EKG
    • Künt travma sonrası kardiyak aritmiler olasıdır ve yaralanmadan ≤48 saat sonra ortaya çıkabilir. Mevcutsa bazı aritmiler yalnızca izlem gerektirebilir; diğerleri ise tedavi gerektirebilir, anesteziyi komplike hale getirebilir veya ölüme yol açabilir.
    • Aritmiler aralıklı olabileceğinden sürekli EKG izlemi idealdir; ancak köpeklerde künt travmaya ilişkin küçük bir çalışma, başvuruda normal EKG’nin klinik olarak anlamlı aritmi (yani müdahale gerektiren aritmi) gelişimi için %95 negatif prediktif değere sahip olduğunu bulmuş; bu da başvuruda EKG’si normal olan hastalarda sürekli izlemin zorunlu olmayabileceğini düşündürmektedir.
  • Abdominal sıvı varlığını değerlendirmek için abdomenin yatak başı ultrasonografisi (POCUS) yapılmalıdır. Eşzamanlı sorunların değerlendirilmesi gereklidir; 2016 tarihli bir anket, pelvis kırığı olan hastaların %37’sinin aynı zamanda intraabdominal yaralanmalara da sahip olduğunu bildirmiştir.
    • Örnek alınabilecek kadar büyük bir sıvı hacmi saptanırsa abdominosentez ve sıvı analizi yapılmalıdır. ≥3 abdominal kadranda efüzyon, anemi gelişimi ve transfüzyon tedavisi gereksinimi ile ilişkilidir.
    • Hemoabdomen varlığını değerlendirmek için sıvı analizi (paket hücre hacmi/total solidler [PCV/TS]) yapılıp periferik değerlerle karşılaştırılabilir (ayrıntı için bkz. Vehicular Trauma ve Blunt Thoracic Trauma).
    • Sıvının sitolojisi yapılabilir; dejeneratif nötrofiller ve hücre içi bakterilerin varlığı septik abdomeni düşündürür (Şekil 6). Şekil 6 Septik abdomenli hastanın sitolojisinde bakteriler ve dejeneratif nötrofiller.
    • Üroabdomen şüphesinde sıvıda kreatinin ölçümü yapılıp periferik kandaki düzeylerle karşılaştırılabilir.
    • Safra peritoniti için (daha az yaygın) tanıya yardımcı olmak üzere sıvı bilirubin düzeyleri periferik değerlerle karşılaştırılabilir.
    • Üriner mesanenin varlığı ve boyutu değerlendirilebilir.
    • Sıvı tedavisinden ve zamandan sonra yeni serbest sıvı gelişip gelişmediğini belirlemek için seri POCUS yapılmalıdır.
  • Torasik sıvı ve pnömotoraksı değerlendirmek için torasik POCUS
    • Örnek alınabilecek kadar büyük bir sıvı hacmi saptanırsa torakosentez ve sıvı analizi yapılabilir.
      • Abdomende olduğu gibi, hemotoraks varlığını değerlendirmek için sıvı analizi (PCV/TS) yapılıp periferik değerlerle karşılaştırılabilir.
    • Perikardiyal efüzyonun varlığı veya yokluğu belgelenebilir.
    • Pulmoner kontüzyon bulunan bölgelerde B-çizgisi artefaktları veya konsolidasyon bulguları (ör. shred işareti, hepatizasyon) gözlenebilir. Pozitif bölge sayısı kontüzyonların şiddetiyle örtüşür.
    • Glide işaretinin yokluğu pnömotoraksı düşündürür. POCUS’ta pnömotoraks tanımlama doğruluğu genellikle operatör deneyimiyle ilişkilidir.
    • Travmada plevral efüzyon genellikle hemotoraksı gösterir. Diğer plevral efüzyon nedenleri son derece nadir olduğundan tanısal torakosentez tipik olarak gerekli değildir.
    • Toraks içinde intraabdominal organların varlığı diyafragma hernisini düşündürür; ancak doğrulama için en iyisi radyografi veya BT’dir.

Toraks Radyografi

• Anlamlı künt travması olan her hastada pnömotoraks, plevral efüzyon, pulmoner kontüzyonlar, diyafragma hernisi (Şekil 7) ve kaburga (Şekil 8) veya spinal kırıklar dâhil toraksa majör travmayı değerlendirmek için toraks radyografisi önerilir. Şekil 7 Diyafragma hernili hastanın lateral (A) ve dorsoventral (B) radyografları. 1/2 Şekil 8 Kaburga kırıklı hastanın dorsoventral radyografı.
  • Pelvis kırıklarına yol açacak kadar şiddetli travma, travmanın etkisinin kapsamlı değerlendirilmesi için toraks radyografisini gerektirir.
  • Pulmoner kontüzyonların travmadan hemen sonra belirgin olmayabileceği ve ortaya çıkmasının 12 ila 24 saat sürebileceği unutulmamalıdır (Şekil 9). İlk radyograflar normal görünüyorsa ancak yeni solunum bulguları gelişirse (veya bulgular fark edilip ardından kötüleşirse) toraks radyografisi tekrarlanmalıdır. Şekil 9 (A) 1. günde az sayıda pulmoner kontüzyon gösteren toraks radyografı; (B) 3. günde pulmoner hastalığın belirgin kötüleşmesini gösteren toraks radyografı. Radyoopak dairesel opasiteler telemetri yapışkan pedlerini temsil eder. 1/2

Pelvis Radyografi

• Pelvis radyografisi, yaralanmanın yaygınlığını belirlemek ve endike ise cerrahi tedaviyi planlamak için esastır.
• Gerekli olsa da ağrılı travma hastasında düz, yüksek kaliteli radyograflar elde etmek zor olabilir.
  • Radyografi öncesi opioid uygulanması ağrı kontrolüne yardımcı olabilir. Bu, hasta değerlendirildikten sonra (distal ekstremitelerde ağrı duyusunun kontrolü dâhil) yapılmalıdır.
  • Radyografi sırasında sedasyona yardımcı olacak diğer ilaçların eklenmesi klinisyenin takdirindedir ve büyük olasılıkla görüntüleme anında hastanın ne kadar stabil olduğuna bağlıdır.
    • Bazı ilaçlardan kaçınılması gerekebilir. Örneğin, kardiyovasküler instabilitesi olan ve hâlihazırda hipotansif olabilecek hastalarda asepromazin kullanılmamalıdır.
  • Ventrodorsal pelvis için kurbağa bacağı görünümü elde etmek (ekstansiyonlu bacak görünümü yerine) ağrılı hastada daha kolay olabilir ve yine değerli bilgi sağlar.
• Pelvis travması sonrası tam değerlendirme için ortogonal radyografik görünümler gerekir ve lateral ile ventrodorsal pelvis projeksiyonlarını içerir. Bazen sol ve sağ asetabulum ile ilium gövdelerinin doğrudan üst üste binmesini önlemek için oblik lateral görünüm yararlı olabilir.
  • Kırık değerlendirmesini kolaylaştırdığı için pelvisin düz görünümlerini elde etmeye çalışılmalıdır. Ancak bu, ağrılı travma hastasında zor olabilir; bu nedenle klinisyenler mevcut kaynaklarla ellerinden gelenin en iyisini yapmalıdır. Hasta yeterli radyografi için çok ağrılı veya unstabil ise, yeterli ağrı kontrolü ve destekleyici bakım sağlandıktan sonra ileri testlere geçilebilir.
• Radyografide pelvis kırıklarının değerlendirilmesi, normal anatominin bilinmesi ve asimetriye dikkat edilmesiyle kolaylaşır. Pelvis bir kutu olduğundan neredeyse her zaman ≥2 kırık bulunur.
  • Normal bir köpeğin pelvis radyografı (Şekil 10), ilium kanatları, ilium gövdeleri, asetabulum, obturator foramen ve iskiyum gövdeleri dâhil pelvisin her iki yanında çok iyi simetri gösterir. Şekil 10 Normal bir köpekte anatomi etiketli düz ventrodorsal pelvis radyografı. Pelvik kanal: İlium gövdesi ile sakrum arasındaki düzgün çizgi, sakroiliak eklemlerin simetrik ve sağlam olduğunu gösterir. Lomber omurga: Spinöz çıkıntılar vertebral gövdelerin ortasında merkezlenmiştir ve transvers çıkıntılar simetriktir.
  • Buna karşılık, pelvis kırıklı bir hastanın radyografları asimetri alanları gösterir (Şekil 11). Şekil 11 Sol ilium gövdesi, sol iskiyum ve pubis ile sağ sakroiliak eklem kırıkları olan bir köpeğin radyografları. Pelvisin ventrodorsal görünümünün ilk değerlendirmesi (A) bazı belirgin asimetri alanlarını ortaya koyar. Sol iskiyumda (kırmızı ok) ve sol pubisin 2 alanında (kırmızı oval) süreksizlik ve belirgin kırık görülür. İlium gövdeleri arasında da (potansiyel olarak daha az belirgin) asimetri vardır. Köpeğin solundaki ilium gövdesi, sağdaki ilium gövdesine kıyasla bir miktar çökmüş (biraz daha kısa ve geniş) görünür; bu bulgu, pelvisin ventrodorsal radyograflarında sıkça not edilen ilium gövdesi kırıklarıyla uyumludur. Bu tip kırık (ventrodorsal görünümde ilium gövdesi fragmanlarının birbirinin üzerine bindiği) sıklıkla pelvisin lateral görünümünde daha kolay tanınır (B; kırmızı ok). İlium kırık hattı tipik olarak kranioventralden kaudodorsale yönelimlidir. Bu hastanın postoperatif görüntüleri için bkz. Tedavi ve Olgu Yönetimi, Cerrahi altındaki Şekil 20 ve 21. 1/2
  • Son olarak, sakroiliak eklemdeki incelikli anormalliklerin değerlendirilmesi de önemlidir. Sakroiliak luksasyonlarda ilium, çevresindeki kasların çekmesi nedeniyle tipik olarak kraniyale kayar. Ekstansiyonlu bacak ventrodorsal görünümü bazen kısmen redükte bir sakroiliak luksasyona yol açarak tanıyı zorlaştırabilir. Ekstansiyonlu bacak görünümünde sakroiliak luksasyon konusunda herhangi bir şüphe varsa kurbağa bacağı görünümü elde edilebilir. Bu pozisyonlama bazen pelvis üzerindeki gerilimi azaltarak luksasyonun daha fazla deplase ve daha belirgin olmasına olanak tanır (Şekil 12). Şekil 12 1/3
• Pelvis kırıkları belirlendikten sonraki adım, hangi kırıkların fiksasyon gerektirdiğini saptamaktır.
• Tipik olarak pelvis bölgesinin yük taşıyan kemiklerini içeren kırıklar cerrahi stabilizasyondan yarar görür; bunlar lomber omurga, sakrum, sakroiliak eklem, ilium gövdesi, asetabulum, femoral baş, femoral boyun ve femoral şaftı içerir.
  • Asetabular kırıkların stabilizasyonu ayrıca önemlidir çünkü bunlar anatomik olarak rekonstrükte edilip rijit stabilize edilmesi gereken artiküler kırıklardır.
  • İlium gövdesi kırıkları ve sakroiliak luksasyonlar ayrıca pelvik kanalda belirgin daralmaya yol açabilir; bu da stabilizasyonu sürdürmenin bir başka nedenidir (Şekil 13). Şekil 13 Pelvis kırıkları sonrası daralmış pelvisi olan bir hastanın radyografı.
  • Apendiküler veya aksiyal iskeletin başka kırıklarından şüpheleniliyorsa bu bölgelerin radyografisi de elde edilmelidir.

Abdominal Radyografi

• Abdominal radyografi, majör travma sonrası vücut duvarı hernisi, diyafragma hernisi ve peritoneal/retroperitoneal sıvı dâhil eşzamanlı sorunların taranmasına yardımcı olabilir. Üriner mesanenin varlığı ve boyutu da değerlendirilip izlenebilir.
• Kolon (veya diğer GI traktus) perforasyonundan şüpheleniliyorsa, peritoneal kavitede serbest gaz aramak için çapraz ışın radyografisi veya BT (Şekil 14) yararlı olabilir. Şekil 14 BT’de kolon komşuluğunda görülen serbest gaz. 1/2

Kan Tahlilleri

• Başvuru anında hızlı sonuç veren temel kan tahlillerinin yapılması önemlidir; testler PCV, TS ile BUN ve elektrolit düzeylerini içerebilir.
  • Bu değerler ilk tedaviye yön vermeye yardımcı olabilir ve tam kan sonuçları (CBC ve serum biyokimya profili) beklenirken kullanılabilir.

PCV/TS ve CBC

• Tüm travma hastalarında PCV/TS yapılmalıdır. Kan kaybı sonrası sıvı kayması ve dalak kontraksiyonu nedeniyle PCV veya hematokritteki değişiklikler ≤8 saat gecikebilir. Akut hemorajide TS daha duyarlı bir hemoraji göstergesidir; hipoproteinemi kanama açısından değerlendirmeyi tetiklemelidir.
  • TS genellikle hemorajiden sonraki 15 dakika içinde azalır; en düşük düzey 45 dakika sonra görülür.
  • Bir çalışmada TS ≤5 g/dL, transfüzyon gereksinimi için %87 özgüllük ancak yalnızca %36 duyarlılığa sahipti; bu, hipoproteinemili hastalarda transfüzyon gereksiniminin yüksek olasılıklı olduğunu, ancak yalnızca total proteine dayanılarak dışlanamayacağını gösterir.
• Hemorajiyle trombosit tüketimi sonucu CBC veya kan yaymasında trombositopeni mevcut olabilir.

Serum Biyokimya Profili

• Travma hastalarında eşzamanlı yaralanmaları değerlendirmek ve anestezi ve/veya NSAİİ tedavisi öncesi genel tarama için genellikle serum biyokimya profili önerilir.
• Künt travma sonrası ALT ve AST yükselmeleri yaygındır ve anlamlı olabilir; sıklıkla >1000 U/L yükselmeler bildirilir. Genel olarak yükselmeler zamanla düzelir; normalleşmeyi doğrulamak için seri izlem düşünülebilir.
• Hipoproteinemi kan kaybını gösterebilir ve hiperakut hemorajili hastalarda hematokrit değişikliklerinden daha duyarlı olabilir.
• Hafif hiperglisemi yaygındır ve büyük olasılıkla travmaya yanıt olarak artan dolaşımdaki kortizol ve katekolaminlerin anti-insülin etkilerine sekonder oluşur.

Kan Gazı Analizi

• Venöz kan gazı analizi, mevcut olduğunda şok belirteçlerini ortaya koyabildiği için yardımcı tanı olarak düşünülebilir. Bu parametrelerin seri izlemi tedaviye yön verebilir ve prognostik bilgi sağlayabilir.
• pH: Araç travması sonrası hafif, kompanse olmamış metabolik asidoz yaygındır. Şok ilerledikçe hücresel düzeyde anaerobik metabolizma hızı artar; bu da ilerleyici hiperlaktatemi ve metabolik asidoza yol açar.
  • Hedeflenen kan pH’sı: >7,32
• Baz açığı: Hemorajik şoklu hastalarda hem arteriyel hem venöz baz açığı süregelen doku hipoksisini yansıtabilir. Köpeklerde künt travma çalışmalarında baz açığı, transfüzyon gereksinimi ve mortalite ile koreleydi.
  • Hedeflenen baz açığı: −2 ile +2 mEq/L
  • Bir çalışmada −6,6’lık baz açığı kesim değeri transfüzyon gereksinimi için %88 duyarlılık ve %73 özgüllük göstermiş; −7,3’lük kesim değeri ise sağkalmama için %71 duyarlılık ve %80 özgüllüğe sahipti.
• Laktat: Hipovolemik şok, anaerobik metabolizmaya kayarak laktat üreten doku hipoksisine yol açar. Laktik asidozun hemoraji şiddetini konvansiyonel hemodinamik parametrelerden daha iyi öngördüğü gösterilmiştir ve yeterli resusitasyonla laktat düzeyleri azalır.
  • Hedeflenen laktat: <2 mmol/L (<18 mg/dL)
• Bazı kan gazı analizörleri iyonize kalsiyum sağlar; bu değer travma hastalarında düşüktür ve prognostik öneme sahip olabilir.

Koagülasyon Testleri

• Koagülasyon testleri hemoraji klinik bulguları olan hastalarda önerilir ve akut travmatik koagülopati potansiyeli nedeniyle araç travması sonrası anlamlı yaralanması olan herhangi bir hastada düşünülebilir.
  • Klinik olarak anlamlı değişiklikler travmalı köpek ve kedilerin <%10’unda bildirildiğinden rutin test gerekli olmayabilir.
• Akut travmatik koagülopati tanısı travma öyküsü, hipoperfüzyon varlığı, klinik hemoraji kanıtı ve hiperfibrinoliz ile birlikte hipokoagülabiliteyle uyumlu koagülasyon test sonuçlarına dayanır.
  • Tromboelastografi azalmış pıhtı gücü ve hiperfibrinolizi ortaya koyabilir.
  • Aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve protrombin zamanı uzamış olabilir.
  • <100-150 mg/dL fibrinogen konsantrasyonları da akut travmatik koagülopati tanısını destekleyebilir; ancak tipik olarak üniversite dışında yerinde ölçülemeyebilir.

Pozitif Kontrast Çalışmaları

• Majör travma sonrası üriner sistem hasarı olasıdır ve birden fazla düzeyde (böbrek, üreter, mesane, üretra) oluşabilir.
• Görüntülemede mesanenin tanımlanması üriner sistem hasarı olasılığını DIŞLAMAZ.
• İdrar yapabilme yetisi üriner sistem hasarı olasılığını dışlamaz.
  • Köpek ve kedilerde künt travma sonrası üriner sistem rüptürüne ilişkin bir çalışmada 8 hastanın 4’ü normal idrar yapma yetisini korumuştur.
• Üriner sistem hasarından şüpheleniliyorsa kontrast çalışması yapılabilir. Bu, alt üriner sistem değerlendirmesi için retrograd sistouretrografi veya üst üriner sistem değerlendirmesi için IV kontrast uygulamasını içerebilir (Şekil 15, Video 1, Şekil 16). Şekil 15 Pelvik taban kırıkları ve sağlam mesanesi olan bir kedinin lateral radyografı. Video 1 Aynı kedide kontrastın abdomene sızıntısını gösteren, üretral yırtığı işaret eden pozitif kontrast çalışması. Şekil 16 Aynı hastada üretral yırtığı gösteren kontrast çalışması radyografı.

Pelvis BT

• Düz radyografi sıklıkla pelvis kırıklarını değerlendirmek ve cerrahi karar vermeye yön vermek için yeterli olabilir; ancak bazı hastalar BT eklenmesinden yarar görebilir.
• BT, kemik örtüşmesinin görüntülemeyi engellemediği 3 boyutta pelvis değerlendirmesinde yardımcıdır. Sakrum ve asetabulumun kompleks kırıklarının değerlendirilmesinde de üstündür ve eşzamanlı yaralanmaları (ör. spinal kırık, üriner sistem yaralanması, vücut duvarı hernisi) değerlendirmek için kullanılabilir.
• Görüntüleme elde etmek için sedasyon tercih edilir olsa da hastalar fiziksel kısıtlama kullanılarak başarıyla taranmıştır.
• Tüm vücut BT de veteriner hastalarda travma sonrası kullanılmış ve diğer tanılarla kaçırılan yaralanmaları ortaya koyduğu gösterilmiştir.
  • 21 politravma hastasını içeren bir çalışma, tüm vücut BT’nin daha iyi doğruluğa sahip olduğunu ve geleneksel görüntülemede kaçırılan 12 ek yaralanmayı tanımladığını bildirmiştir.
  • Politravma hastalarında tüm vücut BT’yi değerlendiren başka bir çalışma, çalışmadaki hastaların %25’inde POCUS’ta kaçırılan kavitary efüzyon olduğunu bildirmiştir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Pelvis travmalı bir hastanın başlangıç yönetimi, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden yaralanmaların tanımlanması ve tedavisinden oluşur. Pelvis kırıklarının cerrahi stabilizasyonu nihayetinde önerilse bile, hastalar sıklıkla öncesinde bir destekleyici bakım döneminden yararlanır.

Tedaviye Genel Bakış

• Genel tedavi önerileri
  • Hospitalizasyon
  • Analjezi
  • Üriner yönetim

Medikal

• Ağrı kontrolü
• Egzersiz kısıtlaması ve erken mobilite
• İdrar yapma / miksiyon
• Kontrol radyografisi
• Pelvis kanal daralması

Cerrahi

• Kraniyal ve mid-asetabuler kırıklar
• Kaudal asetabuler kırıklar
• İlium gövde kırıkları
• Sakroiliak luksasyon
• Sakral kırıklar
• Ağırlık taşımayan kemik kırıkları

Cerrahi ve Medikal Girişim Rehberi

• Genel olarak, pelvis kırıklarında ağırlık taşıyan kemikler etkilenmişse (sakroiliak eklem, ilium gövdesi veya asetabulum), anlamlı pelvis kanal daralması varsa veya artiküler bir kırık varsa cerrahi yönetim önerilir. Ağırlık taşımayan kemiklerdeki (pubis, iskiyum ve ilium kanadı) kırıklarda genellikle medikal yönetim yeterlidir. Ağırlık taşıyan kemiklerin medikal yönetimi bazen sahip mali nedenlerle ilerleyemiyorsa veya hasta anlamlı komorbiditeler nedeniyle anestezi alamıyorsa düşünülebilir.
• Örneğin, bilateral, ciddi deplase sakroiliak luksasyonlarla başvuran bir köpekte eklemleri stabilize etmek için cerrahi önerilebilir. Ancak köpekte ciddi komorbiditeler varsa (örn. ciddi altta yatan pulmoner veya kardiyak hastalık), anestezi tolere edilemeyebilir ve medikal yönetim seçilebilir. Konservatif yönetim seçilirse, konforlu ambulasyona kadar geçen iyileşme dönemi cerrahi stabilizasyona kıyasla uzayabilir.
• Sakroiliak luksasyon minimal deplase olduğunda ve köpek ekstremiteye zaten yük binebiliyorsa cerrahi stabilizasyon da opsiyonel olabilir. Cerrahinin amacı konforlu ağırlık taşımaya hızlı dönüşü sağlamaktır. Luksasyon minimal deplaseyse ve köpek ekstremiteyi zaten kullanıyorsa cerrahi gerekli olmayabilir.

Değerlendirmeler

• İlk başvuru ile cerrahi arasındaki gecikme değişken olup mevcut yaralanmaların şiddetine bağlıdır. Pelvis travması sonrası cerrahi için optimal zamanlama konusunda şu anda spesifik bir rehberlik yoktur. Ancak hasta sistemik olarak stabilize olduktan sonra cerrahi ve anestezi uygulanabilir.
  • Özellikle, hastalar bazen ilk başvuruda stabil görünebilir ancak genel anestezi altında yine de dekompanse olabilir.
  • Ayrıca, pulmoner kontüzyonların gelişmesi zaman alabildiğinden, travma hastalarında ilk travmadan bir gün veya daha sonra solunum bulguları ortaya çıkabilir. Destekleyici bakım için biraz zaman tanımak, hastanın anestezi altında stabil kalma olasılığını artırabilir.
  • Diğer anlamlı yaralanmalar (örn. diyafragma hernisi, vücut duvarı hernisi, üriner sistem rüptürü, kolon yırtığı) pelvis cerrahisi yapılmadan önce ele alınmalıdır.
  • Cerrahiden önce bir miktar gecikme olası olsa da, pelvis kırıkları ideal olarak travmadan sonraki ilk 7 ila 10 gün içinde stabilize edilmelidir.
    • 10 ila 14 günden sonra, çevre yapıları hasarlamadan kırığı redükte etmek çok daha zorlaşır ve cerrahi artık önerilmeyebilir.
• Kronik pelvis kırıkları
  • Öyküsü bilinmeyen bir hastada kronik pelvis kırıklarının tanımlanması da mümkündür. Başıboş bir hayvanda (veya tam öyküsü bilinmeyen bir hastada) radyografide pelvis kırıkları saptanırsa, akut bir yaralanma olup olmadığını değerlendirmeye çalışmak için kemik kenarlarını incelemek her zaman önemlidir.
    • Belirgin kemik proliferasyonu olmaksızın keskin kırık kenarları, yaralanmaların muhtemelen yakın zamana ait olduğunu gösterir. Kırık kenarlarının yuvarlaklaşması ve kemik iyileşme bulguları, yaralanmadan bu yana bir süre geçtiğini düşündürür (Şekil 17). Şekil 17 (A) Lateral ve (B) ventrodorsal radyografiler, başıboş bir köpekte kronik pelvis kırıklarını göstermektedir. 1/2
    • Malunion bulgusu olan çok kronik kırıklar radyografide rastlantısal olarak tanı alabilir.
  • Kronik kırıklar (yani >2 haftalık) tipik olarak cerrahi olarak onarılmaz.
  • Kas kontraktürü ve çevre fibroz doku, kronik kırıkların güvenle manipüle edilmesini zorlaştırır.
  • Pelvis kırıklarının ikincil sonuçları varsa (örn. konstipasyon, megakolon), pelvis kanalının cerrahi genişletilmesi veya subtotal kolektomi denenebilir.
  • Kronik pelvis kırığından kalça ekleminin impingementine bağlı kalıcı ağrı varsa, femoral head ostektomi (FHO) veya total kalça protezi cerrahisi bir seçenek olabilir.
  • Pelvisin artiküler kırıkları (asetabulum) için cerrahi stabilizasyon önerilse de, cerrahi her hasta için her zaman mümkün değildir. Bazen sahipler mali nedenler, hasta komorbiditeleri veya diğer nedenlerle cerrahiye ilerleyemeyebilir.
    • Aksi takdirde asetabuler cerrahiye ilerleyemeyecek bazı sahipler için FHO mali açıdan daha erişilebilir bir seçenek olabilir ve hasta anesteziyi iyi tolere etmeyebilecekse daha hızlı bir alternatif olabilir.

Genel Tedavi Önerileri

Hospitalizasyon

• Stabilizasyon, analjezi ve izlem için yatarak bakım genellikle önerilir. Pelvis travması sonrası hospitalizasyon süresi, yaralanmaların yaygınlığına ve cerrahiye başvurulup başvurulmadığına bağlı olarak anlamlı biçimde değişebilir.
  • Sahipler, pelvis kırığı olan köpek ve kedilerin ayağa kalkıp yürümesinin bir süre alabileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Pnömotoraks, pulmoner kontüzyon veya diğer komorbiditelerin varlığı, hastanın anestezi için yeterince stabilize olmasını beklerken hospitalizasyon sürelerini uzatabilir.
  • Postoperatif iyileşme dönemi de uzun olabilir.
• IV sıvılar bireysel hastaya göre ayarlanmalıdır. Tip ve hacim, başvurudaki kardiyovasküler duruma ve eşzamanlı yaralanmalara bağlıdır.
• Anlamlı hemoraji ve ardından anemi (>kan hacminin %20’si kayıp) olan hastalar tedavi sırasında kan transfüzyonundan da yarar görebilir.
• Yatışık hasta bakımı
  • Bası noktalarını desteklemek için ek pedli yumuşak yatak
  • Yanları her 6 saatte bir çevirin.
    • Çevirmeden önce analjezik bolusu uygulamak işlemi kolaylaştırabilir.
  • Bakım: Hasta temiz ve kuru tutulmalıdır.
• Erken mobilite: Atelektazi, kas kontraktürleri ve lenfödem dahil uzun süreli yatışın komplikasyonlarını önlemek için destekli ambulasyon teşvik edilmelidir. Kontrollü aktivite, başlangıç döneminde yalnızca ayakta durma ve çok kısa yürüyüşleri kapsasa bile çok yararlı olabilir.
• Travma hastalarının dinamik doğası göz önüne alındığında seri kan çalışmaları, POCUS ile ortopedik ve nörolojik muayeneler esastır.

Analjezi

• Pelvis için tedavi önerilerinden bağımsız olarak, travma hastaları tipik olarak bir opioid (örn. fentanyl, morphine, hydromorphone) içeren analjeziye gereksinim duyar; ancak pelvis kırığı olan hastalar çok ağrılı olduğundan multimodal ağrı yönetimi sıklıkla gereklidir.
  • Methadone, fentanyl, morphine veya hydromorphone gibi enjekte edilebilir opioidler ağrıyı kontrol etmeye yardımcı olabilir.
  • Ek ağrı medikasyonu gerekirse ketamin ve lidokain CRI de eklenebilir.
  • Spinal kırık/luksasyon veya nörolojik defisit yokluğunda, ağrı ilaçlarını lokal uygulamak için epidural kateter de düşünülebilir.
  • Şokla başvuran hastalarda renal hasar riski nedeniyle NSAİİ’lerden kaçınılmalıdır.
    • Postakut bakım ortamında NSAİİ kullanımı makul olabilir; ancak hipotansiyon döneminde oluşan renal hasarın artabileceği için riskler ve yararlar her zaman değerlendirilmelidir. Açık kılavuzlar mevcut değildir, ancak hemodinamik olarak stabil ve renal değerleri normal hastalarda yaralanmadan ≥24 ila 48 saat sonra başlanması makul olabilir.
    • Ayrıca hasta acil cerrahi gerektiriyorsa (örn. vücut duvarı hernisi veya üriner sistem rüptürü için), anestezi sırasında hipotansiyon gelişirse NSAİİ uygulaması böbrek hasarı riskini artırabilir.

Üriner Yönetim

• Üriner değerlendirme önemlidir; çünkü pelvis kırığı olan birçok köpek ve kedide üriner retansiyon görülebilir.
  • Üriner retansiyon, orijinal travmadan kaynaklanan primer sinir yaralanmasına bağlı olabilir veya ağrıya ikincil olarak idrar yapmak için postür alamamaktan kaynaklanabilir.
  • Mesanenin manuel ekspresyonundan başlangıçta kaçınılmalıdır; çünkü bu, pelvis travması sonrası oldukça ağrılı olabilir.
  • Nedenden bağımsız olarak hastanın idrar çıkışı izlenmeli ve idrarı boşaltmaya yardımcı olmak ile mesane distansiyonunu önlemek için üriner kateter düşünülmelidir.
  • Pelvis kırıklı bir hastanın kafesinde idrar saptanırsa, bunun istemli miksiyona mı yoksa taşma inkontinansına mı bağlı olduğunu belirlemek önemlidir. Bu, ultrasonografi ile mesanenin ölçülmesiyle ayırt edilebilir. Taşma inkontinansı varsa mesane ultrasonografide hâlâ oldukça büyük olacaktır.

Medikal

• Pelvis kırıklarının medikal yönetimi, kırıklar pelvisin ağırlık taşıyan yapılarını içermiyorsa, hasta komorbiditeler nedeniyle anestezi alamıyorsa veya sahipler cerrahi tedaviyi karşılayamıyorsa bir seçenek olabilir. Pelvis kırıklarının medikal yönetimi, cerrahi fiksasyon sonrası postoperatif bakıma benzer stratejileri içerir (yani öncelikle ağrı yönetimi ve egzersiz kısıtlaması).
• Pelvis kırıkları için medikal yönetim uygulanırsa, bu kemiklerde malunion ve değişken derecelerde pelvis kanal daralmasına yol açabilir. Pelvis kanal daralması parturisyonu etkileyebilir ve distosiye yol açabilir. Pelvis kırığı geçiren üreme dişi sahipleri, gelecek doğumlarda sezaryen gerekebileceği konusunda uyarılmalıdır. Orta ila şiddetli pelvis kanal daralması obstipasyona da yol açabilir. Bu durum varsa, laktuloz gibi gaita yumuşatıcılar yarar sağlayabilir. Çok şiddetli olgularda pelvis kanalını açma girişimleri gerekebilir. Önemlisi, akut bir ilium gövde kırığını stabilize etmek, cerrahi olmaksızın maluniondan kaynaklanan şiddetli pelvis kanal daralmasının komplikasyonlarını yönetmekten çok daha kolaydır.
• Ayrıca sahipler, pelvis kırıklarının cerrahi tedavisi için zamanlamanın çok önemli olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. Mali olanaklar cerrahiye ilerlemeyi sınırlıyorsa, fonlar ayarlanırken cerrahiyi bir veya iki ay ertelemek mümkün değildir. Kırıklar ilk hafta içinde daha kolay stabilize edilir. 2 haftadan sonra cerrahi girişimler muhtemelen mümkün veya önerilir olmaz.
• Pelvis kırıklarının medikal yönetimi öncelikle istirahat ve ağrı kontrolünü içerir.

Ağrı Kontrolü

• Hastanedeki ağrı kontrolü burada özetlenmiştir.
• Eve götürülecek oral ağrı ilaçları bir NSAİİ (komorbiditeler veya diğer hasta faktörleri nedeniyle kontrendike değilse) ve gabapentin içerebilir.
• Hasta yaralanmadan kısa süre sonra taburcu edilir ve hâlâ oldukça ağrılıysa, fentanyl patch yararlı olabilir.
  • Sahiplerde kötüye kullanım potansiyeli ve aynı hanede çocuk veya diğer hayvanlar varsa istenmeyen temas riski nedeniyle fentanyl patch dağıtırken dikkat edilmelidir.
• Buprenorphine, kedilerde pelvis kırıklarıyla ilişkili ağrıyı kontrol etmek için makul bir seçenek olabilir. Köpeklerde de kullanılabilir; ancak tedavi başına hacim ve maliyet nedeniyle büyük köpeklerde daha az yaygındır.

Egzersiz Kısıtlaması ve Erken Mobilite

• Kırıkların iyileşmesine izin vermek ve iyileşme döneminde ağrı/rahatsızlığı azaltmak için egzersiz kısıtlaması önerilir.
  • Egzersiz kısıtlaması tipik olarak denetimsizken kafes restrüksiyonu ve gün boyunca tuvalet için kısa tasma yürüyüşlerinden oluşur. İyi tolere edildikleri sürece tasma yürüyüşlerinin süresi ve sıklığı zamanla kademeli olarak artırılabilir.
  • İyileşme döneminde koşma, zıplama ve sert oyunlara izin verilmemelidir.
• Erken mobilite eşit derecede önemlidir. Kontrollü aktivite, başlangıç döneminde yalnızca ayakta durma ve çok kısa yürüyüşleri kapsasa bile teşvik edilmelidir.
• Köpek veya kedi başlangıçta kendi başına iyi ayağa kalkamıyor veya hareket edemiyorsa, evde yatışık bakıma devam etmek çok önemlidir.
  • Sahip, dekübit ülserlerini önlemek için köpek veya kedinin iyi pedli yatağa sahip olduğundan ve bir yan üzerinde fazla zaman geçirmediğinden emin olmalıdır. Hasta günde birkaç kez bir yandan diğerine çevrilebilir.
• Başlangıç iyileşme döneminde hastanın ayağa kalkmasına ve yürümesine yardımcı olmak için bir harness veya sling yararlı olabilir.

İdrar Yapma / Miksiyon

• Sahipler hastanın evdeki idrar yapmasını / miksiyonunu izlemelidir. Üriner sistem intakt olsa bile, bazı hastalar idrar için postür almak için çok ağrılıysa normal idrar yapamayabilir. Bu durum, ilk yaralanmadan sonraki ilk hafta içinde azalmaya başlamalıdır. Yeterli ağrı kontrolü sağlamak da idrar için postür almayı kolaylaştırır.
  • Yatışık hastalar başlangıç iyileşme döneminde kendilerini kirletebilir. İdrar yanığını önlemek için yakından izlenmeli, temiz ve kuru tutulmalıdır.

Kontrol Radyografisi

• İyileşmeyi izlemek için ilk yaralanmadan 6 ila 8 hafta sonra kontrol radyografisi önerilir. Skar dokusu oluşup kırıklar daha stabil hale geldiğinde hastalar tipik olarak hareket ederken çok daha konforlu olur.

Pelvis Kanal Daralması

• Pelvis kanal daralması olan kırıklarda medikal yönetim uygulanırsa (örn. sahibin mali kısıtlamaları nedeniyle), iyileşme döneminde hasta daha fazla ağırlık taşımaya başladıkça daralma kötüleşebilir. Sahipler defekasyon güçlüğü bulguları açısından izlem yapmaları konusunda yönlendirilmelidir. Saptanırsa gaita yumuşatıcılar (örn. laktuloz) yararlı olabilir.

Cerrahi

• Pelvis kırıklarının cerrahi yönetimi tipik olarak ağırlık taşıyan yapılar etkilenmişse, pelvis kanal daralması varsa veya bir artiküler yüzey kırılmışsa önerilir. Cerrahi onarımın hedefleri konforlu ambulasyona hızlı dönüş sağlamak, pelvis kanalını restore etmek/açmak ve gelecekte osteoartrit gelişimini azaltmaktır (artiküler kırıklar). Ağırlık taşımayan kemiklerle sınırlı kırıklar (ilium kanadı, iskiyum ve pubis) tipik olarak cerrahi onarılmaz; kendi kendine iyileşmeye bırakılır.

Kraniyal ve Mid-Asetabular Kırıklar

• Asetabular kırıklar artiküler kırıklardır ve çoğu zaman anatomik rekonstrüksiyon ve rijit fiksasyonla yönetilir.
  • Asetabuluma yaklaşım çoğu zaman ilium gövdesine kombine lateral yaklaşım ve trokanter majör osteotomisiyle kalça eklemine kraniyodorsal yaklaşım yoluyla sağlanır.
    • Siyatik sinir bu yaklaşımın kaudal yüzünde ortaya çıkarılır ve cerrahi sırasında nazikçe ekarte edilerek korunmalıdır.
    • Diğer yaklaşımlar arasında gluteal tendonların tenotomisi ve kas ayırma tekniği yer alır.
  • Kırığın geçici redüksiyonu ve stabilizasyonu manuel redüksiyon, kemik tutucu forsepsler ve/veya kırık hattını geçen geçici bir K-teli ile sağlanabilir.
  • Kırığın stabilizasyonu çoğu zaman kemik plağı ve vidalarla sağlanır (Şekil 18 ). Kullanılan plaklar arasında özel kıvrımlı asetabular plaklar ve konturlu düz plaklar yer alır. Şekil 18 Bilateral asetabular kırığı olan bir hastanın radyografileri; ilk tarafta plak stabilizasyonu ve trokanter majör osteotomisi görülmektedir. 1/2
    • Asetabular stabilizasyon için diğer teknikler arasında polimetilmetakrilat (PMMA) ile vida ve tel kullanımı ile lag vidalar yer alır; seçim kırık paternine göre yapılır. Ayrıca onarımları güçlendirmek için plate luting tanımlanmıştır.
  • Trokanter majör osteotomisi pin ve gerilim bandı ile stabilize edilir (Şekil 18 ).
• FHO
  • Asetabular kırıklar bazen kırık komminüsyonu veya kırık fragmanlarının yerleşimi nedeniyle (örn. büyük medial duvar kırıkları) rekonstrükte edilemez. Bu gibi durumlarda FHO uygulanabilir.
  • Diğer durumlarda sahipler mali nedenlerle asetabular kırık onarımına devam edemeyebilir veya gelecekte osteoartrit gelişimi ve ikinci bir cerrahi gereksinimi riskini almak istemeyebilir. Bu durumlarda FHO önerilir.
  • Asetabular fragmanların stabilizasyonu, daha fazla konfor sağlamak ve fragmanların pelvik kanala medializasyonunu önlemek amacıyla FHO ile aynı seansta yapılabilir (Şekil 19 ). Şekil 19 Bilateral asetabular kırığı olan bir hastanın radyografileri. İkinci taraf rekonstrükte edilememiştir; FHO, plak ve trokanter majör osteotomisi görülmektedir. 1/2

Kaudaal Asetabular Kırıklar

• Tarihsel olarak kraniyal ve mid-asetabulum eklemin ana ağırlık taşıyan kısımları kabul edilmiş ve kaudal kırıkların konservatif yönetime daha uygun olabileceği düşünülmüştür. Ancak daha güncel kanıtlar, kaudal asetabulumun hem köpeklerde hem kedilerde ağırlık taşımada önemli bir rol oynadığını göstermektedir.
• Kaudal asetabular kırıklar oluştuğunda femoral baş tipik olarak hâlâ kraniyal asetabulum ile artiküle eder ve hasta başvuru anında genellikle ekstremiteye ağırlık verebilir.
• Yaklaşım sırasında kırığa cerrahi erişimin zorluğu nedeniyle konservatif yönetim önerilebilir.
  • Konservatif yönetilen kaudal asetabular kırıklı 15 köpeğin uzun dönem izlemini inceleyen bir çalışmada, erken ağırlık taşımaya rağmen 7 köpekte kalıcı topallık ve 13 köpekte orta–şiddetli osteoartrit geliştiği bulunmuştur.
  • Sahipler konservatif yönetimi tercih ederse, ilişkili klinik bulgularla birlikte osteoartrit gelişebileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
• Cerrahi tedavi edilecekse kaudal asetabuluma yukarıda tanımlandığı gibi ilium gövdesine kombine lateral yaklaşım ve trokanter majör osteotomisiyle kalça eklemine kraniyodorsal yaklaşım yoluyla erişilir.
  • Siyatik sinir cerrahi sırasında ekarte edilerek korunmalıdır.

İlium Gövde Kırıkları

• İlium gövdesi ağırlık taşıma için önemli olduğundan, bu kırıkların cerrahi stabilizasyonu yaralanma sonrası konfor ve erken ağırlık taşıma açısından önemlidir.
• İlium gövde kırığından sonra kaudal fragman sıklıkla medial ve kraniyale deplase olur; bu da pelvik kanalda belirgin daralmaya ve lumbosakral trunkus ile siyatik sinirde potansiyel yaralanmaya yol açabilir.
• İlium kırıkları tipik olarak gluteal kas rollup ile lateral yaklaşım yoluyla redükte edilip stabilize edilir.
  • Lumbosakral trunkus ilium gövdesinin hemen medial ve dorsalinde yer aldığından, sinir hasarını önlemek için fragmanlar manipüle edilirken dikkat edilmelidir.
• Kırığın stabilizasyonu çoğu zaman lateral uygulanan kemik plağı ve vidalarla sağlanır (Şekil 20 ). Şekil 20 Şekil 11’de (bkz. Tanısal Yaklaşım ) tartışılan köpeğin radyografisi; onarılmış ilium kırığı ve sakroiliyak eklemi geçen bir vida görülmektedir.
  • Lag vidalar ve eksternal iskelet fiksasyonu dahil alternatif fiksasyon yöntemleri de tanımlanmıştır.
  • İlium kanadındaki kemik çok ince olduğundan, vida gevşemesini önlemek için kraniyalde daha fazla vida yerleştirmeye olanak tanıyan uzun bir plak kullanımı genellikle önerilir.
  • Kraniyal ilium fragmanında vida gevşemesini önlemek için bazıları tarafından sakruma vida tutturulması da önerilmiştir; ancak çeşitli çalışmalar bunun yararlı olduğunu göstermemiştir.
• Özellikle büyük köpeklerde ventral plak yerleşimi de stabiliteyi artırabilir; çünkü iliumun ventral yüzü kemiğin gerilim yüzeyi kabul edilir (gerilim yüzeyi tipik olarak kemik plakları için tercih edilen yerleşim yeridir).
• Kedilerde dorsal plak yerleşimi de önerilmiş ve diğer tekniklere kıyasla daha az pelvik kanal daralması ve vida gevşemesiyle sonuçlandığı gösterilmiştir.
• Bazen kırık ilium gövdesinde asetabulum düzeyine doğru çok kaudale uzanabilir ve vida tutuşu için mevcut kemik miktarını sınırlar (suprakotiloid kırık). Bu durumda tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) plağı veya T-plak kullanımı, daha küçük fragmana birden fazla vida yerleştirmeye yardımcı olabilir.

Sakroiliyak Luksasyon

• Sakroiliyak eklem pelviste ağırlık taşıma için önemlidir; ancak cerrahi stabilizasyon gereksinimi deplasman derecesine, hastanın o ekstremiteye ağırlık verebilmesine ve eşlik eden yaralanmaların varlığına da bağlıdır.
  • Sakroiliyak luksasyonun cerrahi stabilizasyonu, orta–şiddetli deplasmanı olan hastaların çoğu, ekstremiteye ağırlık veremeyen köpekler ve ağırlık taşımayı değerlendirmeyi güçleştiren başka yaralanmaları olan hastalar (örn. aynı tarafta ilium kırığı veya femur kırığı) için önerilir.
    • Ayrıca bilateral yaralanması olan köpekler, her iki pelvik ekstremitede daha konforlu ağırlık taşımayı sağlamak için cerrahi stabilizasyondan yarar görebilir.
  • Kaudal pelvis kırıklarıyla birlikte sakroiliyak luksasyon, pelvik kanalda belirgin daralmaya yol açabilir; bu da cerrahi stabilizasyon ihtiyacını destekler.
  • Sakral kırığı sakroiliyak luksasyondan ayırt etmek önemlidir; çünkü sakral kırıklar sıklıkla daha belirgin klinik bulgularla ilişkilidir ve tedavisi daha zordur (bkz. Sakral Kırıklar ).
  • Sakral sinir kökleri ve lumbosakral trunkus sakruma yakın yerleşir ve yaralanabilir; bu da üriner veya fekal inkontinansa ya da siyatik sinir defisitlerine yol açabilir.
• Sakroiliyak eklemin cerrahi stabilizasyonu çoğu zaman eklem üzerinden lag tarzında 1 veya 2 vida yerleştirilmesiyle sağlanır (Şekil 20 ).
  • Açık redüksiyon ve internal fiksasyon, hasta lateral yatıştayken ilium kanadına yaklaşım ve sakruma dorsal yaklaşımla gerçekleştirilebilir. Bu yaklaşım, sakrum gövdesine erişmek için önemli kas elevasyonu ve iliumun manuel olarak ventrale deplasmanını gerektirir. Sakroiliyak ekleme ventral yaklaşım da tanımlanmıştır.
  • Sakrumda implant yerleşimi için güvenli koridorlar hem köpeklerde hem kedilerde tanımlanmıştır.
  • Alternatif olarak eklem, küçük portallar ve intraoperatif floroskopi kullanılarak minimal invaziv tekniklerle stabilize edilebilir.
  • İdeal olarak vida mümkün olan en büyük boyutta olmalı ve vida gevşemesi ile implant yetmezliğini en aza indirmek için sakrum genişliğinin ≥%60’ını kapsamalıdır.
    • Ek stabilite için ikinci, daha kısa bir vida yerleştirilebilir ve konstrüksiyonun gücünü artırabilir.
  • Onarım için daha az kullanılan diğer teknikler arasında trans-iliosakral çubuk ve transiliyal pinleme yer alır. Tek bir transsakral vida ile onarılan bilateral sakroiliyak luksasyon tanımlanmıştır.

Sakral Kırıklar

• Sakral kırıklar sakroiliyak luksasyonlara kıyasla daha az yaygındır ancak önemli ağrı ve nörolojik yaralanma ile ilişkili olabileceğinden tanımlanmaları önemlidir.
• Sakral kırıklar için kırıkları yerleşime göre sınıflandıran birden fazla sınıflama şeması vardır. Basit bir şemaya göre abaksiyal sakral kırıklar sakral foramina’nın lateralindeki tüm kırıkları kapsar. Aksiyal sakral kırıklar sakral kanala yakın olan veya onu içeren kırıklardır ve nörolojik yaralanmaya yol açma olasılığı daha yüksektir.
• Sakroiliyak luksasyonlara benzer şekilde sakral kırıklar sıklıkla kırık hattı üzerinden lag vida yerleştirilmesiyle stabilize edilebilir. Ancak sakral kırıkların yerleşimi nedeniyle açık yaklaşım sırasında kullanılan landmark’lar zor/olanaksız biçimde tanınır. Kapalı minimal invaziv teknikler ve/veya floroskopi kullanımı, uygun vida yerleşimini sağlamak için bu olgularda çok yararlı olabilir.
• Ek fiksasyon, L7-S1 artiküler fasetlerin pin ve/veya vida ile stabilizasyonu yoluyla da sağlanmıştır.

Ağırlık Taşımayan Kemik Kırıkları

• Pelvisin ağırlık taşımayan kemikleri ilium kanadı, ischium ve pubistir.
  • İlium kanadına sınırlı kırıklar (sakrumun kraniyalinde) tipik olarak stabilizasyon gerektirmez (Şekil 21 ). Şekil 21 Konservatif yönetilen ilium kanadı ( kırmızı ok ) ve pelvik taban kırıklarını gösteren radyografi.
  • Pelvik taban kırıkları izole görülebilir ancak sıklıkla stabilizasyon gerektiren diğer pelvis kırıklarıyla birliktedir. Tipik olarak diğer kırıklar stabilize edildikten sonra pelvik taban kırıkları normal anatomik konumlarına daha yakın çekilir ve implant yerleştirilmeden iyileşebilir (Şekil 21 ).
    • Kedilerde pelvik taban kırıklarının fiksasyonu bildirilmiştir ancak yaygın olarak uygulanmaz.

Tedavi Rehberi

• Komplike asetabular kırıklar (örn. ileri derecede komminüte, medial duvarın büyük parçalarını içeren) veya sahip mali kısıtlılıkları için rehberlik
• Asetabular kırıkların cerrahi tedavisi yine en iyi internal fiksasyonla yönetilir. Mükemmel anatomik redüksiyon ve rijit stabilizasyon, herhangi bir artiküler kırık onarımının temel ilkeleridir. Ancak bazı asetabular kırıklar onarılamayabilir (örn. ileri derecede komminüte kırıklar veya medial duvarın büyük parçalarını içerenler). Alternatif olarak sahipler mali olarak kısıtlı olabilir ve ileride osteoartrit gelişme potansiyeli olan pahalı bir cerrahiyi üstlenemeyebilir.
• Bu durumlarda femoral baş ve boynu çıkarmak ve ağrılı eklemi ortadan kaldırmak için FHO uygulanabilir. Asetabular kırıkların tamamen cerrahi dışı yönetimi, bu kırıkların ağrılı doğası nedeniyle tipik olarak önerilmez. FHO ile birlikte asetabulumun stabilizasyonu, yalnız FHO’ya kıyasla daha hızlı ve daha konforlu fonksiyon dönüşüne olanak tanıyabilir. Asetabular kırıklar için tipik olarak cerrahi yönetim önerilse de, çok genç hastalarda deplase olmamış kırıkların konservatif yönetimi düşünülebilir (genç, büyük ırk bir köpekte büyüme plağını köprülemek için geniş bir cerrahi yaklaşıma gitmek yerine). Sahipler yine de bu eklemde olası osteoartrit gelişimi ve hastanın ileride başka bir cerrahiye (örn. FHO, kalça protezi) gereksinim duyabileceği konusunda bilgilendirilmelidir.
• Genel olarak pelvis kırıklarının konservatif yönetimi belli bir risk içerir. Çoğu pelvis kırığı zamanla kendiliğinden iyileşir; çoğu zaman malunion yoluyla. Kırık iyileştikten sonra belirgin pelvik kanal daralması varsa veya kırık kalça eklemine ya da yakındaki sinir yapılarında baskı yapıyorsa, hasta malunion ile ilişkili klinik bulgular geliştirebilir. Olası klinik bulgular arasında ıkınma veya defekasyon yapamama, kalıcı topallık ve ağrı yer alabilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Pelvik travma sonrası prognoz, yaralanmaların doğru tanımlanması, uygun tedavi ve sorunsuz bir iyileşme döneminin ardından mükemmel olabilir; ancak prognoz, yaralanmaların sayısı ve şiddetinden etkilenir.
• Olumsuz prognostik göstergeler
  • Eşlik eden torasik travma
    • Diyafragma hernisi
    • Pulmoner kontüzyonlar
    • Plevral efüzyon
    • Kaburga kırıkları
  • Eşlik eden abdominal travma
    • Üriner sistem yaralanması/yırtığı
    • Rektal/kolonik perforasyon (septik abdomen)
    • Hemoabdomen
  • Eşlik eden uzun kemik kırığı
  • Eşlik eden vertebral kırık
  • Anal tonus yokluğu
    • Tipik olarak üriner ve/veya fekal inkontinans ile ilişkilidir
  • Siyatik sinir defisitleri
• Periferik sinir yaralanması
  • Pelvik kırık sonrası lateral pençede ağrı duyusunun yokluğu prognozu etkileyen bir diğer unsurdur. Lateral digitte azalmış veya yok duyu, klinik olarak sıklıkla siyatik sinirin azalmış veya yok fonksiyonu ile ilişkilidir (siyatik sinir değerlendirmesine ilişkin bilgiye buradan ulaşılabilir).
    • Siyatik sinir fonksiyonu olmayan hastalar etkilenen pelvik ekstremitede knuckling gösterebilir veya ayakta dururken/ambulasyonda ekstremiteyi hiç kullanmayabilir. Ayrıca hastalar kendi kendini mutilasyon yapabilir veya ekstremitenin pürüzlü yüzeylerde sürüklenmesi nedeniyle yaralar ya da ekskoriasyonlar geliştirebilir.
    • Sahipler, sinir fonksiyonunun geri dönebileceği veya dönmeyebileceği ve dönerse bunun günler, haftalar veya aylar sürebileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Kırıkların cerrahi stabilizasyonuyla ilgilenen sahipler, cerrahi sonrası sinir fonksiyonunun geri dönmeyebileceği riskini üstlenmeye istekli olmalıdır. Duyu ve motor fonksiyon geri dönmezse veya ekskoriasyonlar ya da kendi kendini mutilasyon gelişirse ekstremitenin amputasyonu gerekebilir.
  • Periferik sinir yaralanması olan 34 köpekte yapılan bir çalışmada, %81’i 16 hafta içinde iyi–mükemmel nörolojik iyileşme gösterirken %15’inde kalıcı sinir fonksiyon kaybı saptandı.
  • Sakral kırığı olan köpeklerin %69’una kadarında nörolojik defisitler görülebilir. Bunlar arasında pelvik ekstremitede lateral pençeye propriyosepsiyon veya duyunun azalması, azalmış perineal duyu, azalmış anal tonus ve üriner sisteme nörolojik defisitler yer alabilir.
    • Aksiyel sakral kırıklar (yani sakral foramenlerin medialindeki kırıklar), prezentasyon anında ve hospitalizasyon sırasında abaksiyel kırıklara kıyasla daha şiddetli nörolojik defisitlerle ilişkilidir.
  • Azalmış perineal duyu veya azalmış anal tonus, üriner veya fekal inkontinans varlığına işaret edebilir. Ekstremitede azalmış/yok duyuda olduğu gibi, bu durum zamanla düzelebilir. Ancak sahipler, cerrahi sonrasında bile idrar veya fekal inkontinans olasılığına hazırlıklı olmalıdır.
  • Sakral kırığı olan 32 köpekte yapılan bir çalışmada 5’i prezentasyonda ötenazi edildi. Sağ kalan köpeklerden yalnızca 1’inde izlemde kalıcı üriner inkontinans vardı. Kalan köpeklerde nörolojik defisit yoktu veya minimaldi.
• Asetabular kırığı olan köpeklerde zamanla neredeyse kesin olarak osteoartrit gelişir; mükemmel anatomik redüksiyon ve rijit stabilitenin amacı, gelişecek osteoartrit derecesini ve sonraki klinik belirtileri azaltmaktır. Asetabular kırık sonrası plak fiksasyonunu değerlendiren bir çalışmada köpeklerin %83’ünde cerrahi sonrası topallık yoktu veya minimaldi; %83’ünde de opere ekstremitede uyluk kas kitlesinde azalma vardı ve bu durum sürekli azalmış ağırlık taşımayı düşündürüyordu.
• İliak kırık onarımı sonrası iyileşme prognozu, majör komplikasyonlar olmadığı sürece genellikle mükemmeldir.
• Kilitli plak ve vida kullanımının cerrahi sonrası komplikasyon riskini azalttığı gösterilmiştir.
• Bir çalışma, pelvik kırığı olan kedilerde sonuçları değerlendirmiştir.
  • Cerrahi fiksasyon sonrası %22 komplikasyon oranı bildirilmiş olup en sık komplikasyon siyatik nöropraksidir (hastaların %13’ü). Ayrıca tüm nörolojik defisitlerin %79’u tamamen düzelmiş, kalanı iyileşmiştir.
  • Postoperatif konstipasyon kedilerin %19’unda bildirilmiştir.
    • Konstipasyon ile pelvik kanal daralması arasında net bir ilişki yoktu; ancak hiçbir hastada >%50 daralma yoktu.
  • Cerrahiden iyileşme sonrası kedilerin %84’ünde saptanabilir topallık yoktu.

Olası Komplikasyonlar

• Sakroiliyak luksasyon ve sakral kırık
  • Sakroiliyak luksasyon stabilizasyonu sonrası vida gevşemesi, mümkün olduğunca büyük bir vida yerleştirilerek ve vidanın sakrum genişliğinin ≥%60’ını kapsaması sağlanarak en aza indirilebilir. Köpeklerde sakroiliyak kırıkları değerlendiren bir çalışmada, sakrum genişliğinin <%60’ına uzanan vidalar hastaların %38’inde gevşerken, sakrum genişliğinin ≥%60’ını kapsayan vidalarda bu oran %7 idi.
    • Köpeklerde yapılan başka bir çalışmada, sakral genişliğin %79’unu kapsayan vidalarda gevşeme bildirilmedi.
    • Sakroiliyak luksasyonu olan köpeklerde optimal sonuç için vidanın sakral gövdeye doğru yerleştirilmesi esastır. Yanlış yerleştirme, dorsal olarak spinal kanal penetrasyonuna veya ventral olarak büyük bir damarın perforasyonuna yol açarak yaşamı tehdit eden hemorajiye neden olabilir.
  • Unilateral sakroiliyak luksasyonun vida fiksasyonu sonrası üretranın pubik simfizisin iki yarısı arasında sıkışması bildirilmiştir.
• İliak gövde kırığı
  • İliak kırık onarımı sonrası komplikasyonlar vida gevşemesi ve implant yetmezliğini içerir. İliumun kranial kısmındaki vidalar bazen klinik önem taşımadan gevşeyebilir. Katastrofik implant yetmezliği ve redüksiyon kaybı oluşursa, fragmanları stabilize etmek ve pelvik kanalı açmak için revizyon cerrahisi gerekebilir.
  • Köpeklerde yapılan bir çalışmada, kilitli olmayan plak sistemleriyle onarılan iliak kırıklar, kilitli plak sistemleriyle onarılanlara kıyasla neredeyse 20 kat daha fazla yetmezlik göstermiş ve kilitli olmayan sistemlerle onarılan iliak kırıkların %44,7’sinde implant yetmezliği gelişmiştir. Bu nedenle kilitli implant sistemleri güçlü biçimde önerilir.
  • Benzer şekilde, iliak kırığı olan kedilerde yapılan bir çalışmada kilitli olmayan vidalarla tedavi edilen hastaların %62’sinde vida gevşemesi belgelenmiştir.
    • Ayrıca şiddetli pelvik kanal daralması (ortalama %52) cerrahi sonrası 12 ay içinde 6 kediden 5’inde konstipasyon belirtilerine yol açmıştır.
• Pelvik kanal daralması, pelvik kırıkların medikal yönetiminde veya cerrahi fiksasyon sonrası implant yetmezliği ve redüksiyon kaybından sonra gelişebilir.
  • Pelvik kanal çapında küçük azalmaların klinik önemi muhtemelen yoktur. Ancak pelvik kanal çapının >%50 kaybı, özellikle kedilerde konstipasyon/obstipasyona yol açabilir.
  • Defekasyon güçlüğü fark edilirse gaita yumuşatıcılar faydalı olabilir.
• Distosi riski daha yüksek olabilir; çünkü pelvik kırıklar sonrası pelvik kanal daralması nedeniyle partürisyon zorlaşabilir ve bu durum kırıkların nasıl yönetildiğinden bağımsızdır.
• İyileşme döneminde ağrı ve rahatsızlık görülebilir. Özellikle stabilize edilmemiş kırıklar köpek veya kedi hareket ettikçe kayabilir ve ani, geçici rahatsızlık yaratabilir.
• Pelvik kırıklar sonrası idrar retansiyonu gelişebilir. Sahipler, hastanın düzenli aralıklarla normal idrar akımı üretebilme yeteneğini izlemelidir.
  • Hastanın ürinasyon ve defekasyon için postür alabilmesine yardımcı olmak üzere ağrı yeterince kontrol edilmelidir.
  • Hasta idrar yapmıyorsa veya üriner sisteme sinir disfonksiyonu şüphesi varsa sahiplerin evde mesaneyi nazikçe ekspresse etmeyi öğrenmesi gerekebilir. Taburculuk anında hasta mesane ekspresyonunu tolere edebilmelidir. Ekspresyonu tolere edemezlerse (muhtemelen ağrı nedeniyle) kateterizasyon için hastaneye yeniden yatış gerekebilir.
• Uygun yatar bakıma rağmen yatar hastalarda dekübit ülserleri gelişebilir.
• Pelvik kırıkların tedavisi sırasında iyatrojenik siyatik sinir yaralanması oluşabilir.
  • Klinik belirtiler knuckling ve lateral pençede azalmış–yok ağrı duyusunu içerebilir.
    • Bu belirtiler varsa ayak koruyucu bot ile yaralanmadan korunmalı veya normal ayak yerleşimine yardımcı bir ortotik tercih edilebilir.
  • İyileşme sırasında sinirin fibröz entrapmanı da mümkündür ve benzer klinik belirtilere yol açabilir.
  • Cerrahi sırasındaki manipülasyona bağlı nöropraksi gelişirse fonksiyon zamanla (günlerden haftaya) geri dönebilir.
• Pelvik kırıkların uzun dönem prognozu ve komplikasyonları nelerdir (artrit, inkontinans, kalıcı nörolojik hastalık spektrumu)?
• Pelvik kırıkların tedavisi sonrası prognoz mükemmel olabilir; ancak yaralanmaların sayısı ve şiddetine ile tedavi yöntemine bağlıdır. Konservatif yönetilen pelvik kırıklı hayvanlarda, kırıklar ağırlık taşıyan kemiklerdeyse maluniona bağlı komplikasyon riski daha yüksek olabilir. Pelvik kanal daralması konstipasyon veya obstipasyona yol açabilir ve üreme dişi hayvanlarda sonraki doğumlar için sezaryen gerekebilir. Kırık kallusu ve malunion, kalça ekleminin anormal pozisyonu veya sıkışması nedeniyle kalıcı topallığa ve sinir entrapmanı varsa belirgin ağrıya da yol açabilir. Cerrahinin hedefleri pelvik kanalı genişletmek ve konforlu ağırlık taşımayı daha hızlı yeniden sağlamaktır. Buna rağmen pelvik kırıkların cerrahi fiksasyonu sonrası komplikasyonlar yine de görülebilir. Örneğin asetabular kırık geçiren hastalarda uygun cerrahiye rağmen kalça ekleminde osteoartrit gelişmesi olasıdır. Ancak asetabular fragmanları stabilize eden cerrahi, zamanla osteoartrit progresyonunu yavaşlatabilir ve klinik belirtileri en aza indirebilir. Komplikasyonlar oluşursa veya kalça osteoartritiyle ilişkili klinik belirtiler ortaya çıkarsa hastada gelecekte ekleme ek cerrahi gerekebilir (örn. FHO, total kalça protezi).
• Önceki pelvik travması olan, özellikle kırıkların cerrahi olmadan iyileşmeye bırakıldığı bir köpekte total kalça protezi denenirse, kırıkların iyileşmesi anormal anatomiye yol açtığı için bu artık rutin bir işlem değildir. Klinisyenin anormal anatomiyi iyi anlaması ve anormal pelvis ile femurun uygun implantları destekleyebileceğini doğrulamak için sıklıkla ileri görüntüleme (örn. BT) gerekir. Ayrıca asetabular cup’un impakte edilmesinden önce pelvisin önceden stabilize edilmiş ve ideal olarak iyileşmiş olduğundan emin olmak önemlidir.
• Herhangi bir ortopedik işlem sonrası postoperatif komplikasyonlar gelişebilir; enfeksiyon, implant yetmezliği ve kırık redüksiyon kaybı bunlara dahildir. Pelvik kırık stabilizasyonu sonrası implant yetmezliği olasılığını azaltmaya yönelik kılavuzlara buradan ulaşılabilir.
• Kısaca, sakroiliyak luksasyonlarda optimal stabilite için ekleme yerleştirilen vida makul ölçüde mümkün olduğunca büyük olmalı ve sakrum genişliğinin ≥%60’ını kapsamalıdır. Vidanın sakral gövde içinde optimal yerleştirilmesi için floroskopi çok yardımcı olabilir.
• İliak kırıklarda öneriler arasında kilitli plak sistemlerinin kullanımı, iliak kanattaki yumuşak, ince kemik nedeniyle kranial segmente ek vidalar yerleştirilmesi ve kranial vidaların ≥1’inin sakrumu kavraması yer alır.
• Asetabular kırıklarda, artiküler kırık sonrası optimal sonuç için mükemmel anatomik redüksiyon ve rijit internal fiksasyon önerilir.
• Travma sonrası nörolojik yaralanma saptandığında her zaman kalıcı nörolojik defisit riski vardır. Majör travma sonrası pelvik ekstremitelerde motor ve ağrı fonksiyonunu, perineal duyuyu ve anal tonusu tam değerlendirmek çok önemlidir. Anal tonus yokluğu, geçici veya kalıcı olabilen üriner ve fekal inkontinans varlığına işaret edebilir. Sakral kırığı olan 32 köpekte yapılan bir çalışmada sağ kalan köpeklerden yalnızca 1’inde izlemde kalıcı üriner inkontinans vardı; kalan köpeklerde nörolojik defisit yoktu veya minimaldi. Nörolojik iyileşme olabilir ancak zaman alabilir ve sıklıkla hasta hastaneden çıktıktan sonra gerçekleşir. Benzer şekilde, yakındaki siyatik sinir yaralanmasına bağlı olarak lateral pençede ağrı duyusu yokluğu da olasıdır. Varsa ekstremite fonksiyonu bozulabilir ve duyu geri dönmezse veya yaralar ya da kendi kendini mutilasyon gelişirse ileride amputasyon endike olabilir. Asetabular kırık için cerrahi yönetilen 34 köpekten 7’sinde cerrahi sonrası yeni nörolojik defisit gelişimi de bildirilmiştir.
• Pelvik kırıklar sonrası pelvik kanal daralması da olasıdır ve medikal/konservatif yönetim seçilirse daha olasıdır. Klinik belirti gelişip gelişmediğini belirlemek için iyileşme sırasında ve sonrasında hastayı değerlendirmek önemlidir. Pelvik kırıklar sonrası herhangi bir üreme hayvanında dikkatli olunmalıdır; çünkü pelvik kanal çapındaki herhangi bir azalma partürisyonu etkileyebilir. Pelvik kanal daralması şiddetliyse obstipasyon veya megakolon gelişebilir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Cerrahi hastalar, insizyon kontrolü için cerrahiden 10–14 gün sonra yeniden değerlendirilmelidir.
• Hastada önemli eşlik eden yaralanma varsa (örn. nörolojik bozulma, majör abdominal cerrahi, hastanedeki solunum sorunları), taburculuktan 1–2 gün sonra sahiplerden telefonla güncelleme almak sorunları erken saptamaya ve sahiplerin iyileşme dönemini yönetmesine yardımcı olabilir.
• İyileşmeyi ve olası komplikasyon varlığını değerlendirmek için ilk yaralanmadan 6–8 hafta sonra kontrol radyografisi önerilir.
• Zayıf kırık onarımları 4 haftalık kontrolden yarar görebilir.
• Sonraki kontroller hastanın nasıl iyileştiğine bağlıdır. 8 haftada iyi iyileşen ve rahat hareket eden hastalarda sorun çıkmadıkça ek izlem gerekmeyebilir.
• Geri çıkan veya kırılan implantların muhtemelen çıkarılması gerekir. Minimal geri çıkan ancak ilişkili klinik belirti olmadan stabil kalan implantlar yerinde bırakılabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Deneyimsiz hekim pelvik radyografileri nasıl yorumlar? Kırıkların atlanma tehlikesi var mıdır?
• Pelvik radyografiler değerlendirilirken kırıkların tipik olarak ≥2 yerde oluştuğunu unutmamak önemlidir. Şüpheli bir alan varsa ve klinisyen kırık varlığından emin değilse pelvisin geri kalanı anormallikler açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca iliak gövde kırıklarının tanısı çok önemlidir; çünkü bunlar tipik olarak cerrahi tedavi edilir. Ancak kırık fragmanlarında örtüşme varsa ventrodorsal pelvis görünümünde tanı bazen daha zor olabilir. Bazen kırık varlığına işaret eden yalnızca subtil ipuçları bulunabilir (normal kontralateral tarafa kıyasla hafifçe kısalmış ve genişlemiş iliak gövde dahil; bkz. Tanısal Yaklaşım, Pelvis Radyografisi). Lateral pelvis görünümünün değerlendirilmesi bu kırıkların tanımlanmasına ve ardından tedavinin yönlendirilmesine yardımcı olabilir.

Pelvis Radyografisi

• Sakroiliyak luksasyonlar, her iki bacak kaudal olarak ekstansiyondayken ventrodorsal pelvis görünümünde ara sıra tanı koyması zor olabilir. Bu pozisyonlama iliumu kaudale, normal anatomik pozisyona daha yakın çekecek ve tanıyı daha karmaşık hale getirebilir. Ekstansiyon-bacak ventrodorsal pelvik radyografide bu alanla ilgili şüphe varsa frog-leg ventrodorsal görünüm almak netlik katabilir; çünkü lükse iliakın daha fazla kraniale hareket etmesine izin verir. Ayrıca sedasyon altında eklemin mobilite açısından palpasyonu, eklemde instabilite olup olmadığını daha iyi belirlemeye yardımcı olabilir.
• Pelvik kırıklara diğer majör vücut sistemi yaralanmaları eşlik edebileceğinden, hiçbir şeyin atlanmadığından emin olmak amacıyla radyografik görüntüleri bir radyoloğa yorumlatmak da makuldür. Hasta beklendiği gibi iyileşmiyorsa başka yaralanmaların belirginleşmeye başlayıp başlamadığından emin olmak için görüntülemeyi tekrarlamak da makuldür. Radyografi yerine daha doğru bir başka seçenek, varsa tüm vücut BT’si olabilir. Radyografiye kıyasla daha yüksek maliyetle ilişkili olsa da 21 hastayı kapsayan bir çalışma, tüm vücut BT’sinin daha iyi doğruluk sağladığını ve geleneksel görüntülemede atlanan 12 ek yaralanmayı tanımladığını bildirmiştir. Politrauma hastalarında tüm vücut BT’sini değerlendiren başka bir çalışma, çalışmadaki hastaların %25’inde POCUS’ta atlanan kavitary efüzyon olduğunu bildirmiştir.
• Radyografik bulguları her zaman fizik, ortopedik ve nörolojik muayenelerle birleştirmek de önemlidir. Travma sonrası hasta değerlendirilirken özellikle rektal muayene pelvik kırık varlığını saptamada yardımcı olabilir. Rektal muayenede pelvik asimetri fark edilirse hangi kırıkların mevcut olduğunu belirlemek için pelvik radyografilere özel dikkat verilebilir.

Acil cerrahi girişim ihtiyacını düşündüren uyarı işaretleri nelerdir?

• Pelvik kırıklar genellikle majör travmaya bağlıdır ve diğer vücut sistemlerine eşlik eden yaralanma yaygındır. Pelvik kırıkların kendisi nadiren acil tedavi gerektirse de bu hastalar, zamanında müdahale edilebilmesi için başka yaşamı tehdit eden yaralanmaların olup olmadığını belirlemek üzere yakından değerlendirilmelidir. Köpek veya kedinin prezentasyonda stabil olduğundan emin olmak için uygun triaj yapılmalı ve hospitalizasyon sırasında seri muayeneler gerçekleştirilmelidir.
• Tüm hastalarda toraks ve abdomen görüntülemesi yapılmalıdır. Bu, torasik ve abdominal radyografi şeklinde olabilir; POCUS da hem toraks hem abdomen değerlendirmesinde yardımcıdır. Abdomen içinde örnek alınacak kadar büyük serbest sıvı bulunursa abdominosentez, sıvı analizi ve sitoloji yapılmalıdır. Abdomendeki sıvının olası nedenleri arasında hemoabdomen, uroabdomen ve GI traktus perforasyonuna bağlı septik abdomen yer alır. Küçük hacimli hemoabdomen potansiyel olarak konservatif yönetilebilse de uroabdomen ve septik abdomen ek tanısal işlemler ve ek abdominal cerrahi gerektirir.

Kediler ve köpekler arasında yaygın tanı ve yönetim farklılıkları nelerdir?

• Pelvik kırıkların tanı ve yönetimi köpekler ile kediler arasında sıklıkla çok benzerdir. Her iki türde de eşlik eden yaralanmaların kapsamlı değerlendirilmesi çok önemlidir. Her iki türde de ağırlık taşıyan kemikler ve artiküler kırıkların ele alınması ile pelvik kanalın açılması için pelvik kırıkların cerrahi stabilizasyonu önerilir. Kediler şiddetli pelvik kanal daralmasına bağlı advers etkilere daha duyarlı görünür ve konstipasyon veya megakolon geliştirebilir. Cerrahi teknik de köpekler ile kediler arasında benzerdir. Küçük ve toy ırk köpeklere benzer şekilde kediler tipik olarak daha küçük implantlar gerektirir; bu nedenle cerrahi öncesi uygun implant boyutlarının mevcut olduğundan emin olmak önemlidir.

Eşlik eden yaralanmalarda sık (ve daha az sık) karşılaşılan yönetim ikilemleri nelerdir?

• Eşlik eden yaralanmalar, pelvik kırıkları stabilize etmek için cerrahi zamanlamasını etkileyebilir. Hastalar bazen diğer vücut sistemlerinin toparlanması için anestezinin geciktirilmesinden yarar görebilir. Pnömotoraks, pulmoner kontüzyonlar, akut böbrek hasarı ve anemi gibi sorunlar mümkünse anesteziyi geciktirmek için potansiyel nedenlerdir. Özellikle pozitif basınçlı ventilasyon gerekiyorsa hasta anestezi altındayken pnömotoraks kötüleşebilir. Pulmoner kontüzyon varlığı, özellikle anestezi sırasında normal pulmoner fonksiyonu bozabilir. Uyanıkken iyi kompanse eden bir hasta bile anestezi altında hızla dekompanse olabilir.
• Pulmoner kontüzyonlar ve hafif pnömotoraks birkaç gün içinde muhtemelen düzelerek anesteziyi daha güvenli hale getirir. Yaralanmanın gerilediğinden emin olmak için anestezi öncesi her zaman tekrar radyografi yapılabilir. Benzer şekilde akut böbrek hasarı olan hastalar, böbrek fonksiyonunun iyileştirilip iyileştirilemeyeceğini belirlemek için birkaç günlük destekleyici bakımdan yarar görür. Anestezi öncesi değerlerin normale döndüğünden emin olmak için böbrek değerlerinin seri monitörizasyonu yapılabilir. Anestezinin geciktirilmesine rağmen cerrahi gerçekleştirildiğinde bu sorunlardan herhangi birinin yeniden kötüleşmesi yine de mümkündür.
• Diğer yaralanmaların pelvik kırık cerrahisinden önce ele alınması gerekebilir. Septik abdomen tanısı konursa, pelvik kırıkların kesin tedavisine geçmeden önce acil olarak tedavi edilmelidir. İdrar kaçağına yol açan üriner sistem yaralanmaları da tipik olarak önce tedavi edilir. Üretradaki küçük kaçaklar bazen üriner kateter yerleştirilerek yönetilebilir. Bu kaçakları çözerse cerrahi tedavi gerekmeyebilir. Vücut duvarı hernileri de sıklıkla pelvik kırıklardan önce tedavi edilir. Bazı herniler (örn. diyafragma hernileri) solunum fonksiyonunu önemli ölçüde etkileyebilir. Diğer vücut duvarı hernileri daha az yaşamı tehdit edici olabilir ancak abdominal içeriklerin entrapmanına yol açabileceğinden tedavi edilmelidir. Önemlisi, torasik travması olan tüm köpekler hemen solunum belirtileri göstermez. Majör travma sonrası klinik belirtilerden bağımsız olarak tüm köpeklerde torasik görüntüleme yapılmalıdır.
• Pelvik kırıklarla birlikte diğer kırıklar da oluşabilir. Diğer kırıkları stabilize etmek için cerrahi zamanlaması yaralanmanın lokalizasyonuna ve cerrahın tercihine bağlıdır. Stabilizasyon gerektiren vertebral kırıklar tipik olarak pelvik kırık stabilizasyonundan önce tedavi edilir. Uzun kemik kırıkları varsa hangi kırıkların önce stabilize edileceğine cerrahın takdir yetkisi karar vermelidir. Birden fazla yaralanma varsa tek bir seansta anestezi altında geçirilen süreyi en aza indirmek için cerrahilerin aşamalandırılması gerekebilir.
• Künt travmaya bağlı pelvik kırıkları ve belirgin anemisi olan hastada dikkate alınması gerekenler
• Majör travma sonrası hemoraji oluşabilir ve belirginse definitive ortopedik tedavide gecikmelere neden olabilir. Pelvik kırıkların tedavisi için genel anestezi öncesinde veya sırasında kan transfüzyonu planlanması gerekebilir. Pelvik kırıklara doğru belirgin kan kaybı, uzun kemik kırıklarında olandan daha büyük miktarlarda oluşabilir. Ancak diğer kan kaybı kaynakları da düşünülmelidir; künt travma sonrası en yaygın kan kaybı kaynağı travmatik hemoabdomendir. Yalnızca az miktarda kanama varsa ve sıvı zamanla geriliyorsa ek abdominal cerrahi gerekmeyebilir. Kanama devam ederse kanama kaynağını tanımlamak ve kontrol etmek için abdominal eksplorasyon gerekebilir; ancak travmatik hemoabdomen için cerrahi girişim nadiren gereklidir.
• Cerrahi dışı yönetim uygulanıyorsa pelvik radyografi tekrarlanmalı mıdır? Tekrarlanacaksa zamanlama önerileri nelerdir?
• Pelvik kırıkların cerrahi dışı yönetimi uygulanıyorsa kontrol radyografisi yapılmalıdır; zamanlaması başlangıçtaki yaralanmaya bağlıdır. Yaralanmalar pelvik tabanla sınırlıysa ve ağırlık taşıyan yapılar intakt ise kemik iyileşmesini değerlendirmek için 6–8 haftada tekrar radyografi yapılabilir.
• Ağırlık taşıyan yapılar etkilenmişse (örn. iliak gövde kırığı) ve cerrahi uygulanmıyorsa bazı klinisyenler pelvik kanal çapında anlamlı kötüleşme olup olmadığını belirlemek için yaklaşık 1 haftada radyografiyi tekrarlamayı önerir. Argüman, anlamlı kötüleşme olursa kırıkları stabilize etmek için cerrahiye hâlâ zaman olduğu yönündedir. Yazara göre iliak gövde gibi bir ağırlık taşıyan yapı kırılmışsa ve sahiplerin yeterli maddi imkânı varsa, kötüleşmeyi değerlendirmek için beklemek yerine cerrahi makul ölçüde mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. Yalnızca 1 hafta beklemek bile cerrahinin zorluğunu ve kırığın stabilizasyon için yeterince redükte edilebilmesini önemli ölçüde etkileyebilir. Kaudal fragmanın medialde deplasman gösterdiği birçok iliak gövde kırığı olgusunda, asetabulum içindeki femoral başın eksantrik basıncı nedeniyle fragman zamanla deplasmana devam eder ve pelvik kanalı daraltır. Bu olgularda hastaya en fazla yararı, beklemek yerine stabil olur olmaz cerrahiye geçmek sağlar.
• Pelvik radyografi okumaya aşina olmayan bir klinisyen için en kolay atlanan pelvik kırık senaryosu nedir?
• Uygun bir tedavi planı geliştirilirken pelvik kırıkların doğru tanısı esastır. Radyografi çok yardımcı bir tarama aracı olsa da yaralanmaların atlanmadığından emin olmak için dikkat edilmelidir. Normal pelvik radyografilere aşina olmak, klinisyenin anormalliklerin ne zaman mevcut olduğunu daha kolay belirlemesine yardımcı olabilir. Ağırlık taşıyan kemiklerin kırıklarını tanımlamak özellikle önemlidir; çünkü bunlar ideal olarak cerrahi tedavi edilir. Ayrıca pelvisin bir kutu olduğu ve kırıkların en sık ≥2 lokalizasyonda oluştuğu unutulmamalıdır. Bir kırık saptanırsa pelvisin geri kalanı ek kırıklar açısından yakından incelenmelidir.
• Pelvik kırıkların tam değerlendirilmesi için pelvisin ortogonal görünümleri alınmalıdır. Kırık fragmanlarında örtüşme varsa iliak kırıklar ventrodorsal görünümde bazen tanı koyması daha zor olabilir. Bu görünümde kırık varlığına işaret eden subtil ipuçları arasında hafifçe kısalmış ve genişlemiş iliak gövde yer alır. Bu kırıklar sıklıkla lateral pelvis görünümünde daha kolay görülür.
• Sakroiliyak luksasyonlar da minimal deplasmanlıysa veya her iki bacak kaudal ekstansiyondaysa ventrodorsal pelvis görünümünde ara sıra tanı koyması zor olabilir. Bu pozisyonlama iliumu kaudale, normal anatomik pozisyona daha yakın çeker ve tanıyı zorlaştırabilir. Ekstansiyon-bacak ventrodorsal pelvik radyografide bu alanla ilgili şüphe varsa frog-leg ventrodorsal görünüm almak netlik katabilir; çünkü bu görünüm lükse iliakın daha fazla kraniale hareket etmesine izin verir. Radyografide kemik örtüşmesi kırıkların tam değerlendirilmesini zorlaştırıyorsa bölgenin BT taraması bir sonraki en iyi tanısal adım olabilir.

Klinik Zorluklar

• Bu durumla ilgili bir sorun veya ilginç bir deneyim yaşadınız mı?
• Bize anlatın. Gelecekteki bir güncellemede yer alması için ayrıntıları buradan gönderin.