GirişKayıt

Periferik Sinir Kılıfı Tümörleri (PNST)

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Periferik sinir kılıfı tümörleri (PNST), kraniyal sinirler, spinal sinir kökleri veya periferik sinirlerden köken alan mezenkimal tümörlerdir.
  • Köken aldığı sinir dokusunu (ör. Schwann hücreleri, perinöral hücreler, intranöral fibroblastlar) belirlemek zor olduğundan bu tümörler, selim veya malign davranışın mikroskobik özelliklerine göre sınıflandırılır.
  • PNST’lerin köpeklerde insidansı düşüktür; kedilerde seyrektir.
    • Köpeklerde PNST’lerin çoğu agresif davranış gösterir.
    • Kedilerde selim PNST oranı daha yüksektir.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • PNST’lerin etiyolojisi bilinmemektedir.

Patofizyoloji

  • PNST’ler Schwann hücrelerinden (schwannoma), perinöral hücrelerden (nevrinom) veya intranöral fibroblastlardan (nörofibrom/nörofibrosarkom) köken alabilir.
  • Sınıflandırma mikroskobik özelliklere dayansa da selim PNST’ler genellikle deri veya deri altı dokudan köken alır ve iyi sınırlıdır; malign PNST’ler ise sıklıkla deri altındadır, kötü sınırlıdır ve fasya, kas ile deriye lokal invazivdir.
  • Malign PNST’lerde lokal nüks oranları yüksektir; ancak metastaz nadirdir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • PNST’ler anatomik yerleşime göre gruplandırılabilir:
    • Periferik (ör. brakiyal veya lumbosakral pleksusun distalindeki sinirler)
      • Distal ekstremiteler sıklıkla etkilenir.
    • Pleksus (ör. brakiyal, lumbosakral)
    • Kök (ör. beyin ve omuriliğe komşu sinirler)
      • En sık trigeminal sinir etkilenir; kaudal servikal bölgenin spinal sinir kökleri (yani C6-T2) de sık tutulur.
  • Köpeklerde primer PNST’ler dalak, karaciğer, böbrek, adrenal bez, büyük omentum ve diyaframda bildirilmiştir.
  • Kedilerde dilden köken alan PNST’ler bildirilmiştir.
  • Tümörler abdominal veya torasik boşluğa invaze olabilir.

Epidemiyoloji

  • PNST’ler köpeklerde seyrek, kedilerde nadirdir.

Genetik Çıkarımlar

  • Bilinen genetik birliktelik yoktur.

Risk Faktörleri

  • Köpek veya kedilerde tanımlanmış risk faktörü yoktur.

Sık Eşlik Eden Durumlar

  • Bilinen komorbidite yoktur.

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • PNST’ler en sık orta yaşlı–yaşlı köpeklerde ve orta yaşlı kedilerde görülür.
  • Bilinen ırk veya cinsiyet predileksiyonu yoktur.

Irk

  • PNST’ler orta–büyük ırk köpeklerde daha sıktır.

Klinik Öykü

  • Etkilenen birçok köpek, ortopedik hastalıkla ilişkisiz kronik topallık öyküsüyle başvurur.
  • Hastalar ayrıca şu nedenlerle de getirilebilir:
    • Topallık veya ağrı bulgusu olmaksızın lokal kitle etkisi
    • İlerleyici nörolojik defisit öyküsü

Klinik Prezentasyon

  • Klinik belirtiler ve prezentasyon tümör yerleşimine bağlıdır ve şunları içerebilir:
  • Unilateral topallık
  • Eşlik eden kas atrofisiyle monoparezi
  • Asimetrik miyelopati
  • Belirgin ağrı
  • Kraniyal sinir defisitleri
  • Yavaş büyüyen, ekspansil kitle

Fizik Muayene Bulguları

  • Bulgular değişkendir ve şunları içerebilir:
  • Ortopedik hastalıkla ilişkisiz torasik veya pelvik ekstremite topallığı
  • Eşlik eden kas atrofisiyle monoparezi
  • Asimetrik miyelopatiye bağlı belirtiler:
    • Ataksi
    • Proprioseptif defisitler
  • Belirgin ağrı ve parestezi
  • Trigeminal sinir tutulumuna bağlı belirtiler:
    • Horner sendromu (miyozis, enoftalmi, yükselmiş niktitan membran, pitozis)
    • Unilateral mastikator kas atrofisi
    • Azalmış çene tonusu
    • Azalmış yüz duyusu
  • Diğer kraniyal sinir defisitleri (beyin sapı tutulumu)
  • Palpe edilebilir kitle

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Palpe edilebilir kutanöz veya subkutan kitle
    • Diğer yumuşak doku sarkomu
    • Lipom
    • Mast hücreli tümör
    • Histiyositom
    • Melanom
    • Karsinom
    • Bazal hücreli tümör
    • Apse
    • Granülom
  • Diğer neoplazmlar
    • Yuvarlak hücreli neoplazi
      • Periferik sinir lenfoması
    • Malign sarkom
    • Histiyositik sarkom
    • Hamartom
  • Ortopedik hastalık
    • Çapraz bağ hastalığı
    • Artrit
  • Miyelopati
    • Spondylitis/spondylosis
    • Disk ilişkili miyelopati
    • Dejeneratif miyelopati
  • Nörit
    • İdiyopatik nörit
    • Hipertrofik gangliyonörit

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

  • Yerleşime bağlı olarak PNST tanısı zor olabilir. Tanı yöntemleri biyopsi, görüntüleme ve ince iğne aspirasyonunu içerir.

Biyopsi ve Histopatolojik İnceleme

  • Kesin tanı için altın standart
  • Periferik tümörlerde tanı doğrulanması ve cerrahi sınırların belirlenmesine yardımcı olmak amacıyla eksizyondan önce iğne-kor, punch veya insizyonel biyopsi yapılabilir.
  • Sinir kökü veya pleksus tümörlerinde sıklıkla eksploratif cerrahi gerekir.
  • İmmünohistokimyada malign PNST’ler S-100, vimentin, glial fibriler asidik protein, sinir büyüme faktörü ve/veya nörona özgü enolaz için pozitif olabilir.

Görüntüleme

  • MRI
    • Ayırıcı tanıda en yararlı görüntüleme aracı
    • PNST’ler yalnızca klinik prezentasyon ve MRI bulgularına dayanılarak olasılıklı olarak tanınabilir.
    • Pleksus ve ekstremite yapılarının dahil edilmesi için geniş görüş alanlı kesitsel görüntüleme gereklidir.
    • İnce tümörler için kontrast sonrası incelemeler esastır.
      • PNST’ler olguların ≤%50’sinde belirgin bir kitle yerine sinir kalınlaşması olarak prezente olabilir.
  • BT miyelografi
    • Bu yöntem belirgin asimetri veya kontrast tutulumuna dayandığından ince veya diffüz tümörler atlanabilir.
  • Ultrasonografi
    • Brakiyal veya lumbosakral pleksustaki kitlelerin saptanmasında yararlıdır

İnce İğne Aspirasyonu ve Sitolojik İnceleme

  • Periferik tümörlerde cerrahi planlama için yararlıdır
  • Zayıf eksfoliyasyon veya nekroz nedeniyle tanısal zorluklara yol açabilir

Tedavi ve Yönetim

  • Cerrahi rezeksiyon, lokalizasyondan bağımsız olarak PNST'ler için tedavinin temelidir.
  • Prognoz büyük ölçüde tümör lokalizasyonuna ve cerrahi rezeke edilebilirliğe dayanır.

Medikal

  • Kemoterapi ve diğer medikal tedaviler, metastaz riskinin düşük olması nedeniyle PNST tedavisinde yaygın kullanılmaz.
  • Az sayıda olgu sunumunda malign PNST'ler için eşzamanlı piroksikam ile metronomik siklofosfamid kullanımı tanımlanmıştır.
  • Elektrokemoterapi, inkomplet cerrahi rezeksiyon sonrası PNST'ler için lokal tedavi olarak tanımlanmıştır.
    • İnkomplet eksize edilmiş yumuşak doku sarkomlarının elektrokemoterapi ile tedavi edildiği bir çalışmada, PNST'li 6 köpekte hastalıksız aralıklar 149–1.505 gün arasında değişmiştir.
    • Elektrokemoterapi, rezeke edilemeyen tümörlerde makroskopik hastalık durumunda düşünülebilir.

Cerrahi

  • Cerrahi rezeksiyon, PNST'ler için tercih edilen tedavidir.
  • Tümör lokalizasyonuna (sinir kökü, pleksus) bağlı olarak amputasyon, uzuv koruyucu tekniklerle kompartman rezeksiyonu ve/veya hemilaminektomi ya da laminektomi gerekebilir.
  • Deri ve deri altı dokunun periferik tümörlerinde komplet rezeksiyon için, lateralde en az 3 cm ve tümörün derininde 1 fasiyal plan cerrahi sınırlar önerilir (bkz. Köpeklerde Kutanöz Yumuşak Doku Sarkomları).

Radyoterapi

  • Radyoterapi, sinir kökü veya pleksus PNST'lerinin tedavisinde etkili bir alternatif olabilir.
    • 10 köpeklik prospektif bir çalışmada, proksimal sinirleri ve sinir köklerini tutan brakiyal pleksus PNST'lerinde lineer akseleratör tabanlı volumetrik modüle ark radyoterapi, cerrahiye güvenli ve uygulanabilir bir alternatif olarak tanımlanmış ve cerrahi rezeksiyona üstün sonuçlar bildirilmiştir.
    • Stereotaktik radyoterapi veya stereotaktik radyocerrahi ile tedavi edilen trigeminal PNST'li köpeklerde, palyatif veya cerrahi tedavi alanlara kıyasla daha iyi nörolojik sonuçlar elde edilebilir.
  • İnkomplet eksize edilmiş PNST'lerde postoperatif radyoterapi düşünülebilir.

Rehabilitasyon Tedavisi

  • Nöropatili hastalar, cerrahi ve/veya radyoterapi sonrası kas kitlesi ve koordinasyonu geliştirmek için düşük etkili fizik tedaviden yarar görebilir.

Bakım Spektrumu

  • Optimal bakım reddedildiğinde palyatif tedavi ağrı yönetimi ve tümör ilişkili inflamasyonun azaltılmasına yöneliktir; ilaç seçenekleri şunları içerir:
    • NSAİİ'ler
    • Gabapentin
    • Amantadin
    • Tramadol
  • Yürüme güçlüğü olan hastalarda askı kullanımı, mesane bakımı ve proprioseptif defisitlere veya zayıf mobiliteye ikincil yaraların önlenmesi esastır.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme Notu

  • Tümör lokalizasyonu (örn. pleksus, sinir kökü) hem lokal nüks hem de klinik belirtilerin düzelmesi açısından prognostiktir (bkz. Prognoz ve Komplikasyonlar).
  • Hasta sahiplerine, cerrahi skar/yaranın primer tümör boyutuna göre büyük olacağı bildirilmelidir.
  • Klinisyenler; ağrı, parestezi ve/veya belirgin nörolojik defisitleri olan hastalarda yaşam kalitesini tartışmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Lokal nüks bulguları açısından fizik muayene ve 3 yönlü toraks radyografisi ilk yıl her 3 ayda bir, sonrasında her 6 ayda bir (veya klinik belirtiler fark edilirse daha erken) yapılmalıdır.

İzlem Süresi

  • Tümör nüksü ve metastatik hastalık açısından yaşam boyu izlem

İzlem Önerileri

  • Tümör yanıtını izlemek için cerrahi veya radyoterapi sonrasında her 3 ila 6 ayda bir tekrarlayan MRG veya BT düşünülebilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

  • Köpeklerde sinir kökü veya pleksus PNST'lerinde cerrahi sonrası prognoz, yüksek lokal nüks oranları nedeniyle ihtiyatlı ile kötüdür.
    • Medyan sağkalım süresi yaklaşık 6 aydır.
  • Vertebral kanala yakınlık ve/veya invazyon olguların %45'inde görülür ve komplet cerrahi rezeksiyon için olumsuz prognostik göstergedir.
  • Rezeksiyon sonrası inkomplet histolojik sınırlar, lokal tümör nüksü olasılığını artırır.
    • Komplet cerrahi rezeksiyon, uzuv koruyucu teknikler kullanılsa bile daha uzun sağkalım süreleriyle ilişkilidir (medyan, >3 yıl).
  • Bir olgu çalışmasında, volumetrik modüle ark radyoterapi ile tedavi edilen brakiyal pleksus tümörlü 10 köpekte medyan sağkalım süresi ≈12 ay ve progresyonsuz sağkalım ≈8 ay idi; lokal nüks hastaların %90'ında meydana geldi.
  • Stereotaktik radyoterapi veya stereotaktik radyocerrahi ile tedavi edilen trigeminal PNST'li köpeklerde medyan sağkalım süresi 14–24 ay idi.
  • Periferik tümörlerde prognoz büyük ölçüde histolojik grade ve komplet eksizyon sağlanabilmesine dayanır (bkz. Köpeklerde Kutanöz Yumuşak Doku Sarkomları).
  • Kedilerde daha düşük nüks oranları (%14–%31) nedeniyle cerrahi sonrası prognoz daha elverişlidir.

Olası Komplikasyonlar

  • İnkomplet cerrahi eksizyon sonrası tümör nüksü yaygındır.
  • Nöropatiler cerrahi sonrası düzelmeyebilir veya iyileşmeyebilir ve hatta kötüleşebilir.
    • Özellikle sinir kökü tümörlerinde nörolojik belirtilerin düzelmesi açısından radyoterapi cerrahiden üstün olabilir.
  • Tümör lokalizasyonuna ve/veya cerrahi eksizyona bağlı olarak kalıcı veya yeni topallık ortaya çıkabilir.
  • Trigeminal PNST'ler için stereotaktik radyocerrahi veya stereotaktik radyoterapi sonrası MSS toksisitesi (örn. nöbetler, davranış değişiklikleri, değişmiş mental durum) olasıdır.

Klinik Zorluklar

  • Tanı zorlayıcı olabilir; klinik belirtiler lokalizasyona bağlıdır ve belirgin nöropati veya miyelopatiye progresyon fark edilmeden önce aylarca subtildir.
  • Doğru tanı ve güvenli cerrahi planlama için sıklıkla MRG gerekir; ancak tüm hasta sahipleri için coğrafi ve/veya finansal olarak uygulanabilir olmayabilir.
  • Cerrahi ve radyoterapi ile agresif tedaviye rağmen yüksek lokal nüks oranları nedeniyle tedavi tatmin edici olmayabilir.