GirişKayıt

Perikardiyal Efüzyon

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Perikardiyal efüzyon, perikardiyal kese içinde sıvı birikmesidir. Perikardiyal efüzyon, kalbin dolma yeteneğini kritik düzeyde bozacak kadar dış basınç uygulayarak kardiyak debide belirgin azalmaya ve kardiyak şok klinik bulgularına yol açar; bu durum kardiyak tamponad olarak adlandırılır. Perikardiyal efüzyonla ilişkili klinik görünüm değişken olup sistemik hastalığı olan hayvanlarda rastlantısal bulgular, konjestif kalp yetmezliği (CHF) belirtileri ya da kardiyak tamponad ve kardiyak şok şeklinde ortaya çıkabilir.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • Köpeklerde perikardiyal efüzyonun sık nedenleri arasında kardiyak tümörler, idiyopatik perikardit ve pulmoner hipertansiyon yer alır.
    • Diğer nedenler arasında sol atriyum rüptürü, sistemik fungal veya bakteriyel enfeksiyon, travma ve CHF bulunur.
  • Eşzamanlı konstriktif perikarditi olan köpeklerde sıklıkla küçük hacimde perikardiyal efüzyon bulunur (yani konstriktif-efüzif perikardit).
  • Kedilerde perikardiyal efüzyon daha az yaygındır; nedenler arasında FIP, neoplazi ve CHF yer alır.
  • Peritoneal-perikardiyal diyafragmatik herni gibi bazı konjenital defektler perikardiyal efüzyonla ilişkili olabilir.

Patofizyoloji

  • Perikardiyal efüzyonun patofizyolojisi, sıvının perikardiyal kese içinde hapsolması ve kalbin kompresyonunu içerir.
  • Perikardiyal efüzyonun kalp üzerine uyguladığı dış basınç intrakardiyak basınca eşitlendiğinde veya onu aştığında (yani kardiyak tamponad), kalbin diyastol sırasında uygun şekilde dolma yeteneği ciddi biçimde bozulur ve kardiyak debi aniden düşerek kardiyak şok bulgularına yol açar.
  • Perikardın fibrotik hale gelip normal elastikiyetini yitirdiği konstriktif perikarditli köpeklerde, görece küçük hacimde perikardiyal efüzyon birikimi kardiyak tamponada katkıda bulunabilir (efüzif-konstriktif perikardit).

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Kardiyovasküler sistem

Epidemiyoloji

  • Köpeklerde prevalans (sevk hastaneleri tarafından bildirildiği üzere) %0,43’tür ve perikardiyal efüzyon, kardiyovasküler hastalıkla başvuran köpek olgularının %7’sini oluşturur.
  • Tipik olarak perikardiyal efüzyon, özellikle kardiyak tümörlere yatkın olan orta ve büyük ırk erişkin veya geriatrik köpeklerde gözlenir.
  • Fungal enfeksiyonlara ikincil perikardiyal efüzyon olguları, mikotik hastalığın yüksek prevalans gösterdiği coğrafi bölgelerde yoğunlaşır.
  • Küçük ırk köpeklerde, özellikle endokardiyoz açısından ırka bağlı risk artışı olanlarda, sol atriyal rüptür veya yırtığa ikincil perikardiyal efüzyon görülebilir.

Sık Eşlik Eden Durumlar

  • Kalple ilişkili neoplazi, özellikle hemanjiyosarkom, ve kemodektoma sırasıyla büyük ırk ve brakisefalik köpeklerde sık eşlik eden durumlardır.
    • Perikardiyal dokuyu etkileyebilen mezotelyum tümörü olan mezotelyoma daha az yaygındır.
    • Lenfoma
    • Diğer neoplaziler (örn. tiroid karsinomu, meme karsinomu)
  • Sol atriyal rüptürü olan küçük ırk köpeklerde, dejeneratif mitral kapak hastalığına bağlı şiddetli mitral yetersizlik yaygındır.
  • Kedilerde kardiyomiyopatiye bağlı CHF, neoplazi ve FIP yaygındır.

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Perikardiyal efüzyonu olan hayvanların çoğu orta veya ileri yaştadır.
  • Hem erkek hem dişi hayvanlar etkilenir.

Irk

  • Köpeklerde ırk yatkınlığı, en sık görülen kardiyak tümörlerle örtüşür.
    • Golden retriever ve Alman çoban köpeği: hemanjiyosarkom
    • Boston terrier, bulldog ve diğer brakisefalik ırklar: kemodektoma
  • İdiyopatik perikardit en sık orta ve büyük ırk köpeklerde gözlenir.
  • Perikardiyal efüzyon, dejeneratif mitral kapak hastalığına yatkın küçük ırk köpeklerde ara sıra gözlenir.
  • Kedilerde ırk yatkınlığı yoktur; yine de kardiyomiyopatiler açısından risk taşıyanlar (örn. Maine Coon, Ragdoll) aşırı temsil edilebilir.

Klinik Öykü

  • Klinik öykü genellikle dikkat çekici değildir.
  • Yazarın deneyimine göre neoplazi varlığı (örn. abdominal hemanjiyosarkom, kalp tabanı tümörü) genellikle perikardiyal efüzyonun ilk saptanmasından önce bilinmez.
  • Bazı küçük ırk köpeklerde uzun süreli şiddetli dejeneratif mitral kapak hastalığı öyküsü vardır.
  • Bazı kedilerde kardiyomiyopati öyküsü vardır.

Klinik Prezentasyon

  • Perikardiyal efüzyonun klinik belirtileri arasında güçsüzlük, kollaps, aktivite intoleransı ve solunum güçlüğü (sıklıkla ani başlangıçlı) yer alır.
  • Diğer belirtiler arasında iştahsızlık, kötü vücut kondisyonu (özellikle kronik neoplazili köpeklerde), kuru öksürük ve ishal bulunur.
  • Perikardiyal efüzyona bağlı sağ taraflı CHF’li köpeklerde abdominal distansiyon gelişebilir.
  • Ağır etkilenen hayvanlar başvuruda kardiyak şokta olabilir.
  • Kedilerde başlıca klinik belirtiler sıklıkla CHF’nin diğer belirtileriyle ilişkilidir; örneğin plevral efüzyon veya pulmoner ödeme bağlı solunum güçlüğü.
  • Ara sıra, CHF’li kedilerde veya agresif hacim ve akım hızlarında IV sıvı alan hayvanlarda küçük hacimde perikardiyal efüzyon rastlantısal bulgu olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Klinik olarak önemli miktarda perikardiyal efüzyonu olan hayvanlarda boğuk kalp sesleri, zayıf femoral nabızlar ve juguler venöz dolgunluk yaygındır.
  • Diğer bulgular arasında soluk mukoza rengi ile gecikmiş kapiller dolum, solunumla değişen arteriyel nabız kalitesi (özellikle ekspirasyonda daha güçlü, inspirasyonda zayıf veya yok nabız [pulsus paradoxus]), takipne, taşikardi ve düzensiz kalp ritmi yer alır.
  • Sağ taraflı CHF’li köpeklerde fluktuasyon veren distandü abdomen bulunabilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Ayırıcı tanılar arasında dilate kardiyomiyopati ve konstriktif perikardit gibi zayıf kardiyak debiye ve olası konjesyona yol açan primer kalp hastalıkları veya durumlar yer alır.

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Ekokardiyografi

  • En duyarlı ve özgül tanı yöntemi olan iki boyutlu ekokardiyografi, perikardiyal efüzyon hacmini nicelendirmek, kardiyak fonksiyon ve yapıyı değerlendirmek ve eşzamanlı plevral efüzyon ile kardiyak neoplazi varlığını veya yokluğunu belirlemek için kullanılabilir.
  • Perikardiyal efüzyon, kalbi çevreleyen ve epikardiyal yüzey ile perikard arasında yer alan hipoekoik veya anekoik bir alan olarak görünür. Kalp, perikardiyal efüzyon içinde bir ileri bir geri sallanıyormuş gibi görünebilir.
  • Kardiyak boşluklar, özellikle sağ atriyum ve ventrikül, perikardiyal efüzyonun dış kompresyonu nedeniyle sıklıkla küçüktür.
  • Sol atriyal rüptür veya yırtığa bağlı perikardiyal efüzyonda ekokardiyografi sıklıkla perikardiyal boşluk içinde lamelli, tübüler, hiperekoik bir yapı tanımlar.
    • Bu yapı, perikardiyal boşluk içinde oluşan bir kan pıhtısını temsil eder ve atriyal rüptürlerde çok yaygındır.
  • Doppler ekokardiyografi, kardiyak debi ve intrakardiyak kan akımını daha ileri değerlendirmek için kullanılabilir.
  • Perikard veya kalp tabanı ile ilişkili kitleler sıklıkla ekokardiyografi ile saptanabilir.
    • Hemanjiyosarkom genellikle sağ atriyum veya aurikula ile ilişkilidir; buna karşılık kemodektoma genellikle aort kökü ile ilişkilidir.
    • Bazı olgularda kitleler perikardiyal boşlukta ve kardiyak boşluklarda görülür; bu durum agresif kardiyak tümör tiplerinin (örn. hemanjiyosarkom) uzanımını temsil eder.

FCU veya TFAST

  • Odaklanmış kardiyak ultrason (FCU) ile travma, triyaj ve izlem için torasik odaklanmış sonografik değerlendirme (TFAST), perikardiyal efüzyon varlığı dahil belirli bir klinik durum kümesini değerlendirmek için kullanılan yakından ilişkili ultrason muayene teknikleridir.
  • Hem FCU hem TFAST, acil başvuruda şüpheli klinik belirtileri olan olgularda perikardiyal efüzyonu hızlıca doğrulamak veya dışlamak için acil durumda yaygın kullanılır.
  • Bu muayeneler ekokardiyografinin yerini almaz; aksine acil hekiminin perikardiyal efüzyon varlığını hızla doğrulamasına, acil perikardiyosenteze yardımcı olmasına ve ekokardiyografi gibi ileri tanılar konusunda pet sahibine bilgi aktarmasına olanak tanır.

Toraks Radyografisi

  • Toraks radyografisi, perikardiyal efüzyon şüphesini artırmaya yardımcı olabilir ve acil belirtileri olan hayvanlarda torasik boşluk ile pulmoner hastalığı taramaya olanak sağlar.
  • Orta-şiddetli perikardiyal efüzyonu olan hayvanlarda en sık radyografik bulgu, spesifik boşluk büyümesi olmaksızın jeneralize kardiyomegali (“globoid” kalp şekli)dir.
  • Diğer bulgular arasında kaudal vena kava dolgunluğu, hepatomegali, asit, azalmış pulmoner damar boyutu ve az miktarda plevral efüzyon (nadir) yer alabilir.

ECG

  • ECG bulguları değişkendir ve aşağıdakilerden herhangi birini içerebilir:
    • Sinüs ritmi
    • Sinüs taşikardisi
    • Atriyal veya ventriküler prematüre atımlar
    • Supraventriküler veya ventriküler taşikardi
    • Düşük amplitüdlü QRS kompleksleri (tipik olarak tüm ekstremite derivasyonlarında <1 mV)
    • Elektriksel alternans; QRS kompleks amplitüdünün, genellikle her iki atımda bir değişmesi olarak tanımlanır
    • ST segment elevasyonu veya depresyonu; miyokardiyal hipoksiyi düşündürür

Perikardiyal Efüzyon Sitolojisi

  • Perikardiyosentez, kardiyak tamponadın klinik belirtilerini hafifletmek veya sıvı analizi için örnek elde etmek amacıyla uygulanır.
  • Olguların büyük çoğunluğunda hemorajik görünümlü, steril ve inflamatuar perikardiyal efüzyon örnekleri elde edilir.
  • Perikardiyal efüzyonun packed cell volume değeri periferik kana benzer olabilir. Serosanguinöz sıvı örnekleri de karşılaşılır.
  • Sitoloji tipik olarak nonspesifiktir ve altta yatan neoplaziyi idiyopatik perikarditten ayırt etmede yararlı değildir.
    • Lenfoma olguları hariç; lenfoblast varlığı lenfoma olasılığını artırır.
  • Perikardiyal efüzyonun RBC sayıları, nükleuslu hücre sayıları, pH, laktat ve protein konsantrasyonu altta yatan nedenin güvenilir göstergeleri değildir.
  • Perikardiyal efüzyonda bakteri veya mantar varlığı nadirdir; ancak enfeksiyöz neden şüphesini artırır.

BT ve MRG

  • İleri görüntüleme modaliteleri seyrek uygulanır ve kardiyak ile perikardiyal kitlelerin saptanmasında ekokardiyografiye üstünlükleri belirsizdir.
  • Konstriktif-efüzif perikardit olgularında kalınlaşmış perikard BT veya MRG ile daha iyi değerlendirilebilir.
  • MRG hâlâ yaygın kullanılmasa da torasik BT ve BT anjiyogram kullanımı giderek artmaktadır; özellikle bazı lezyonların ekokardiyografide lokalize edilmesi zor olabildiğinden.
    • BT/BT anjiyogram, ileri tedaviler (örn. radyoterapi) alabilecek hastalarda da önerilir.

Anjiyografi

  • Anjiyografi, konstriktif perikardiyal hastalığın tanısına yardımcı olmak için endike olabilir.
  • İntrakardiyak basınç kayıtlarıyla birlikte anjiyografi, konstriktif efüzif perikardiyal hastalığın tanısında altın standart olmayı sürdürmektedir.
  • Postmortem Bulgular

Postmortem Bulgular

  • Perikardiyal kese içinde hemorajik veya serosanguinöz sıvı bulunur.
  • Kardiyak kitleler kalp tabanında ve/veya sağ atriyumda görülebilir; ara sıra kardiyak boşlukların kendisine uzanır; metastaz kanıtı akciğerler, dalak veya karaciğerde gözlenebilir.
  • Kardiyak tamponad olgularında değişken hacimde plevral efüzyon veya asit saptanır.
  • Kardiyak kitlelerin ve perikardın histolojik incelemesi çeşitli tümör tiplerini ayırt edebilir ve sırasıyla mezotelyomayı ortaya koyabilir.
  • Sol atriyal rüptürü olan küçük ırk köpeklerde mitral kapakta şiddetli kalınlaşma ve dejenerasyon ile belirgin sol atriyal büyüme saptanır. Sol atriyal dokuda kısmen iyileşmiş veya tam kat yırtıklar gözlenir; bazen epikardiyal veya endokardiyal yüzeye yapışmış trombüs eşlik eder.
  • Kedilerde hipertrofik veya restriktif kardiyomiyopati ile birlikte değişken derecede pulmoner ödem veya plevral efüzyon bulunabilir.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

  • Perikardiyal efüzyon tedavisi, perikardiyal boşluğun drenajını (yani perikardiyosentez) ve altta yatan nedenin yönetimini veya izlenmesini içerir.
    • Perikardiyal efüzyonun çoğu olgusu klinik belirtilere yol açar ve bu nedenle perikardiyosentezi gerektirir.
    • Klinik belirti olmaksızın rastlantısal perikardiyal efüzyon olgularında, perikardiyosentez yapılmaksızın izlem düşünülebilir.
  • Kardiyak tamponad ve ciddi hemodinamik bozulma olgularında, asit mevcut olsa bile sıklıkla acil IV sıvı desteği sağlanır.
    • İntravasküler hacmin azalması kardiyak tamponadı kötüleştirdiğinden, akut fazda diüretik tedavisinden kaçınılmalıdır.

Perikardiyosentez

  • Perikardiyosentez, genellikle hayvanın boyutuna göre 14 ila 18 gauge olan, sağ hemitorakstan toraksa ve perikardiyal keseye aseptik olarak yerleştirilen bir iğne üzerinden kateter ile gerçekleştirilir; tipik olarak kostokondral birleşimin hemen ventralinde beşinci ve yedinci interkostal aralık arasından uygulanır.
    • Geleneksel ve tercih edilen yaklaşım sağ taraftandır; bu, kalbin sol tarafındaki koroner arterlerden kaçınmaya yardımcı olur; ancak sol taraflı yaklaşımın da güvenli olduğu bulunmuştur.
    • Torasik radyografi veya ultrasonografi kesin lokalizasyonun belirlenmesinde yardımcıdır.
    • Kateter perikardiyal boşluğa ilerletilir ve kateter stiletı geri çekilir.
    • Kateterin ucuna IV uzatma hortumu bağlanır ve perikardiyal efüzyonu uzaklaştırmak için şırınga kullanılır.
    • Ventriküler veya supraventriküler prematüre atımları ya da taşikardiyi saptamak için perikardiyosentez sırasında EKG yapılır.
      • EKG değişiklikleri (örn. ventriküler prematüre kontraksiyonlar [VPC’ler]) sıklıkla kateterin miyokarda temasını gösterir; VPC’ler oluşursa, ölümcül komplikasyonlardan kaçınmak için işlemi duraklatmak ve kateter yerleşimini yeniden yönlendirmek sıklıkla gereklidir.
  • Ventriküler aritmiler yaygındır ve şiddetli ise lidokain ile tedavi edilebilir.
    • Köpekler: 2 mg/kg yavaş IV bolus
    • Kediler: doz bilinmemektedir ve toksisite oluşabilir; ancak 0,1-0,4 mg/kg yavaş IV bolus düşünülebilir
  • Perikardiyal efüzyon, nedenden bağımsız olarak genellikle hemorajiktir; ancak perikardiyal boşluk içindeyken trombositlerden ve pıhtılaşma faktörlerinden hızla yoksun kaldığı için, düz kırmızı kapaklı veya aktive pıhtılaşma faktörü içeren tüpe konulduğunda perikardiyal efüzyon pıhtılaşmaz.
  • Perikardiyal efüzyon uzaklaştırıldıkça klinik belirtilerde ve hemodinamik parametrelerde hızlı iyileşme gözlenir.
  • Sonraki perikardiyosentez girişimlerinde perikardiyal efüzyon plevral boşluğa drenaj yapabilir. Perikardiyosentez sırasında perikardiyal boşluğun tekrarlanan ultrason görüntülemesi bunu tanımlamada yardımcı olabilir.
  • Konjestif kalp yetmezliğine bağlı perikardiyal efüzyonu olanlar hariç tüm hastalarda sıvı resüsitasyonu önerilir.

Adjuvan Bakım

  • Butorfanol gibi kardiyak koruyucu ilaçlarla sedasyon (köpekler ve kediler, 0,4 mg/kg SC), ajite veya distresli hastalarda perikardiyosentezi kolaylaştırır.
  • Perikardiyosentez sonrasında hastalar, klinik belirtilerdeki iyileşmeyi sağlamak ve perikardiyal efüzyon nüksünü değerlendirmek için sıklıkla klinikte 6 ila 24 saat izlenir.
  • Sürekli EKG önerilir ve endike olduğunda antiaritmik tedavi uygulanır.
  • Etkinliğini destekleyen kanıt eksikliğine rağmen, antihemorajik takviye Yunnan Baiyao (0,25 g/20 lb [9,1 kg]) şüpheli hemangiosarkoma bağlı perikardiyal efüzyonu olan köpeklere ara sıra reçete edilir.
  • Benzer şekilde, diğer tedaviler (örn. aminokaproik asit, Coriolus versicolor mantarından polisakkaropeptid [PSP]) tek başına veya kombinasyon halinde de düşünülebilir.

Palyatif Bakım

  • Kardiyak neoplaziye bağlı perikardiyal efüzyon olgularının çoğu cerrahi eksizyonla tedavi edilemez; bu olgularda palyasyon, gerektiğinde perikardiyosentezden oluşur.
    • Benzer şekilde, tekrarlayan idiyopatik perikardite bağlı perikardiyal efüzyon perikardiyosentez ile yönetilir.
  • Çoğu kardiyak tümör kemoterapiye zayıf yanıt verir; ancak yeni protokoller ve ajanlar sürekli araştırılmaktadır ve ilgili sahiplerine, deneysel tedavileri görüşmek için bölgelerindeki bir veteriner onkoloğa danışmaları önerilmelidir.
  • Radyoterapi, hemangiosarkom veya kemodektomalı hastalarda sonucu iyileştirebilir; radyoterapi sıklıkla perikardiyektomi ve kemoterapi ile kombine edildiğinde en iyi yaşam kalitesi ve sağkalım süresini sunar.
  • Sol atriyal yırtığa bağlı perikardiyal efüzyon olguları, perikardiyal efüzyon nüksü yaygın olduğundan tedavi edilmesi son derece zordur.
    • Bununla birlikte, başka bir çalışmada miksomatöz mitral kapak hastalığı olan ve sol atriyal yırtıkla başvuran köpeklerin sonucu daha önce bildirilenlerden daha olumlu bulunmuş ve önceki KKY’si olmayan köpekler en uzun sağkalımı göstermiştir.
  • Mitral hastalık ve KKY için eşzamanlı tedavi tipik olarak gereklidir.

Cerrahi

  • Subtotal perikardiyektomi veya torakoskopik perikardiyal pencere oluşturulması, konstriktif-efüzif hastalığı, yavaş büyüyen kalp tabanı tümörleri (örn. kemodektoma) veya idiyopatik perikarditi olan köpeklerde düşünülebilir.
    • Cerrahi palyasyon sağkalım süresini iyileştirmez; ancak perikardiyosentez gereksinimini ve kardiyak kollaps/şok kaygısını sınırlayarak yaşam kalitesini iyileştirebilir.
  • Hemangiosarkom veya kemodektoma dahil tümörlerin cerrahi debulkingi veya eksizyon girişimi son derece zordur ve uzun ömür üzerindeki etkileri tutarsızdır.

Bakım Spektrumu

  • Kardiyak tamponad bulguları olan hastalarda perikardiyosentez yapılamaması büyük olasılıkla ölüme yol açar.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme Notu

  • Perikardiyal efüzyonun nedenleri çeşitlidir; başlangıç bakımı, öncelikle perikardiyosentez yoluyla belirtilerin giderilmesi ve altta yatan nedeni belirlemek için tanısal testlerden (örn. ekokardiyografi) oluşur.
  • Birçok hasta, efüzyon hacmi kardiyak tamponada yol açacak düzeye ulaşana kadar evde belirti göstermez.
  • Perikardiyal efüzyonun çoğu nedeni küratif değildir ve efüzyon nüksü olasıdır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Subakut miktarda perikardiyal efüzyon ve kardiyak tümörlerin olası büyümesini izlemek için rutin periyodik ultrasonografi veya ekokardiyografik inceleme yapılabilir.

İzlem Önerileri

  • Evde hasta sahipleri egzersiz toleransını, genel durumu, iştahı, solunum eforunu ve hızını ve mukoza rengini görece kolaylıkla izleyebilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Uzun dönem prognoz, büyük ölçüde altta yatan nedene ve perikardiyal efüzyon sıklığına bağlıdır.
    • Çok kötü prognozla ilişkili nedenler arasında hemangiosarkom ve sol atriyal rüptür yer alır.
    • Daha uzun süreli seyirle ilişkili nedenler arasında kemodektom, idiyopatik perikardit ve mezotelyoma yer alır.
  • Perikardiyal efüzyonun olası komplikasyonları arasında şiddetli kardiyak tamponad veya aritmilere bağlı ani ölüm yer alır.
  • Perikardiyosentezin olası komplikasyonları arasında aritmiler, hemoraji, kardiyak ponksiyon, lokal irritasyon ve rahatsızlık yer alır.

Klinik Zorluklar

  • Ultrasonografi ile perikardiyal efüzyonun saptanması görece basittir; ancak nedenlerin belirlenmesi ve ardından yönetimi zordur. Kitlelerin saptanması ve presumptif tanısı genellikle ekokardiyografi gerektirir.
  • Perikardiyal efüzyon nüksü değişken ve öngörülemezdir.
  • Kronik perikardiyal efüzyonu olan köpeklerde konstriktif benzeri perikardiyal hastalık gelişebilir; bu durum klinik belirtilere yol açan perikardiyal efüzyon hacimlerinin azalmasına neden olur ve sonunda perikardiyosentez ile kardiyak tamponadın giderilmesini engeller.
  • Cerrahi subtotal perikardiyektomi ile çözülebilecek idiyopatik perikardit olguları dışında, perikardiyal efüzyon olgularının çoğu küratif değildir.