Perikardiyosentez

Giriş

• Perikardiyosentez, klinik olarak anlamlı perikardiyal efüzyon tanısı konmuş hayvanlarda yapılır. Hayvanlarda acil bir işlem olarak kabul edilir; kardiyak outputun kısıtlandığı kardiyak tamponadla ilişkilidir. Perikardiyal efüzyonlu çoğu köpek iri ırk köpektir. Perikardiyal efüzyonun en yaygın nedeni neoplazidir; diğer nedenler (ör. enfeksiyon, K vitamini antagonisti rodentisit intoksikasyonu, restriktif perikardit) de mümkündür. Nadir olgularda perikardiyal efüzyon idiyopatiktir.

Tanı

• Klinik bulgular arasında kollaps, boğuk kalp sesleri, pulsus paradoxus (yani inspirasyon sırasında sistolik kan basıncında abartılı düşüş) veya zayıf nabız, taşikardi ve takipne yer alır. Juguler venöz distansiyon fark edilebilir. Sağ kalp yetmezliğinden kaynaklanan abdominal efüzyon veya daha az sıklıkla eşzamanlı hemoabdomen de bulunabilir.
• Tanı klinik bulgulara, globoid kardiyak silueti belgeleyen toraks radyografilerine (Şekil 1) veya ultrasonografiye (Şekil 2) dayanabilir. Mümkünse perikardiyosentezden önce tam kardiyak ultrason incelemesi yapılmalıdır; çünkü efüzyon kitlenin sınırlarını belirlemeye yardımcı olur.
• Perikardiyosentez yapmadan önce sahiplerle devam eden kanama, şiddetli ektopi, kardiyak arrest ve ölüm dahil olası komplikasyonları tartışmak önemlidir. Ancak perikardiyosentez olmadan ölüm genellikle yakındır.
• Şekil 1. Globoid kalp gösteren ventrodorsal (A) ve sağ lateral (B) toraks radyografileri.

• Şekil 2. Ultrasonografide perikardiyal efüzyon

İşlem Öncesi

• Hasta sol lateral veya sternal pozisyona alınmalıdır. Perikardiyosentez tipik olarak majör koroner arter laserasyon riskini azaltmak için sağ taraftan yapılır. Bazı hastalar hafif sedasyon gerektirir; diğerlerinde lokal anestezi yeterlidir. Klinisyen çok sayıda perikardiyosentez yapmamışsa veya hasta aktif ya da anksiyözse sedasyon önerilir.
• Planlanan bölge işlemden önce seçilmelidir. Kalp ve efüzyonun yeterli görüntülenmesi için yerleşimi belirlemede ultrasonografi idealdir; ultrasonografi yoksa en iyi yerleşim, akciğerlerin daha az girişim yapacağı en güçlü palpe edilebilir kalp atımını hissederek belirlenebilir. Alternatif olarak, hastanın sağ ön ekstremitesini kaudale 90° fleksiyona çekip dirsek ucunu bularak saptanan kostokondral bileşkedeki beşinci interkostal aralık genellikle kullanılabilir. Sağ toraksın lateral yüzü kalbin palpe edilebildiği alan üzerinde tıraş edilmelidir.

Elektrokardiyografik Monitörizasyon

• Hasta işlem sırasında kalp hızı ve ritmini izlemek için bir elektrokardiyografa bağlanmalıdır. Elektrokardiyogram (EKG) yalnızca işlemi yapmak için değil, kalp hızını izleyerek sıvı uzaklaştırma başarısını belirlemek için de son derece yararlıdır.
• Kateter kalbi “gıdıklıyorsa” ventriküler prematüre kontraksiyonlar (VPK) olasıdır (Şekil 3). Bu olursa VPK’leri çözmek için kateter biraz geri çekilmelidir. Ventriküler taşikardi paroksizmleri veya R-on-T fenomeni varsa bir asistan önceden çekilmiş 2 mg/kg lidokain IV şırıngasını uygulayabilir. Bu VPK’leri çözmezse kateterin çıkarılması ve işlemin durdurulması gerekebilir.
• Şekil 3. Elektrokardiyografide ventriküler aritmi

• Acil tedavi gerektiren ventriküler disritmi durumunda kullanıma hazır, etiketlenmiş lidokain şırıngası hazır bulunmalıdır. Hasta taşikardikse efüzyon perikarddan boşaltıldıkça kalp hızı dramatik şekilde düşmelidir; işlem sonunda kalp hızı belirgin iyileşmiş olmalıdır. Persistan taşikardi, perikard içinde veya başka yerde devam eden kanamayı gösterebilir. Ne kadar sıvı kaldığını değerlendirmek için ultrasonografi ekipmanı yoksa aynı bilgi için kalp hızı kullanılabilir; perikarddaki sıvı azaldıkça kalp hızı düşer çünkü azalmış perikardiyal basınçla kalp uygun şekilde dolabilir.
• İşlem sonrası devam eden kalp hızı ve ritim monitörizasyonu için hasta sürekli EKG’ye bağlanabilir. Telemetri yoksa boğuk sesler veya taşikardi için saatlik değerlendirme ve kalp oskültasyonu yapılmalıdır. Monitörizasyon 12–24 saat sürmelidir; zamanlama bireysel olguya göre değişkendir.

Ekipman ve Malzemeler

• • 14- veya 16-gauge, 5,25 inç over-the-needle kateter (daha küçük köpeklerde 18-gauge, 2 inç kateter)
• • Lokal blok için lidokain (1–2 mL derin SC)
• • Ventriküler aritmileri tedavi için lidokainle önceden doldurulmuş şırınga (2 mg/kg IV; maksimum 8 mg/kg)
• • Ekstansiyon seti
• • 3-yollu stopcock
• • 20- veya 30-mL şırınga
• • Toplama kabı
• • Steril eldiven
• • Cerrahi scrub
• • EKG’yi izlemek için elektrokardiyograf
• • Tıraş makinesi
• • Örnek tüpleri (EDTA ve düz kırmızı kapaklı)
• • Bir asistan

Adım 1

• Perikardiyosentez için uygun nokta belirlendikten sonra bölgeyi tıraş edip aseptik hazırlayın (ultrasonla önceden belirlenmiş, kalp atımını hissederek veya genel olarak 4. ile 6. kaburga arası [fleksiyonda dirseğin vücut duvarına değdiği yer]). Lokal anesteziği infüze etmek için iğneyi toraks duvarına dik, kostokondral bileşkenin hemen üzerinden interkostal kaslardan sokun. İğnenin damar içinde olmadığından emin olmak için aspire edin, ardından iğne ve şırınga çekilirken anesteziği enjekte edin. Gerekirse derinin hemen altında bir lidokain bleb’i veya kabarcığı bırakarak bölgeyi işaretleyin. Bu lokal bloktan sonra işleme başlamadan önce bölgeye ikinci bir aseptik scrub uygulayın. Steril eldiven giyerek şırıngayı stopcock’a bağlayın ve stopcock’un diğer tarafına ekstansiyon tüpünü bağlayın. Şırıngayı asistana verin; çünkü kurulumun şırınga ucunun steril olması gerekmez.

Adım 2

• Hub’ı kavrayın ve stilet ile kateteri birlikte tutun. Bu pozisyonlama önemlidir; çünkü kateteri istem dışı stiletden biraz kaydırmak kolaydır ve bu perikardiyal keseye erişimi engelleyebilir.

Adım 3

• Kateterin burlanmasını önlemeye yardımcı olmak için girerken non-dominant elle deriyi gerin. Lidokain kabarcığını kılavuz alarak kateteri nazikçe düz itin ve kateter hub’ında sıvı görünene kadar yavaşça ilerletin.

Adım 4

• Sıvı görüldükten sonra kateteri stilet üzerinden perikardiyal keseye 1–2 cm ilerletin. Stileti çıkarın, ardından ekstansiyon tüpünü kateter hub’ına aseptik bağlayın. Asistanın nazik aspirasyonla sıvıyı çekmesini sağlayın. Çoğu perikardiyal sıvı çok kanlıdır ve gross olarak venöz kana benzer.

Adım 5

• Asistan sıvıyı çekerken kateteri yerinde tutun.

Adım 6

• Az miktarda sıvıyı toplama tüplerine boşaltın ve pıhtı değerlendirmesi için ≈5 mL’yi küçük bir kaba koyun.

Uzman Notu

• Pıhtılaşan kan, laserasyonlu bir koroner damarı veya kitleden aktif devam eden hemorajiyi gösterebilir. Pıhtılaşan kan gözlenirse kateteri derhal çıkarın.

Adım 7

• Mümkün olduğunca fazla efüzyonu uzaklaştırın; şırıngayı toplama kabına boşaltın. Negatif basınç oluşursa kateteri azar azar geri çekin ve her hareketten sonra aspire edin. İri ırk köpeklerde perikardiyal efüzyon hacmi 300–400 mL’ye ulaşabilir; ancak bazı olgularda efüzyon toraksa boşaldığı için hacim çok daha azdır. Kan pıhtılaşmamışsa mümkün olduğunca fazla efüzyonu uzaklaştırın ve şırıngayı toplama kabına boşaltın.

Uzman Notu

• Sıvı analizi için toplama tüplerini gönderin; nadir septik perikardit olgusu için kültürde kullanılabilecek tüplerle birlikte. Yazar 3-yollu stopcock’u toplama kabına açmak yerine örneği güvenceye almak için toplama tüplerinin üzerine açar. Kültür yapılıp yapılmayacağı sitoloji sonuçları alındıktan sonra kararlaştırılabilir. Perikardiyal sitoloji genel olarak verimli değildir ancak bazı olgularda (ör. lenfoma) tanısal olabilir.

Adım 8

• Tekrar ultrasonografi, perikardiyal kesede ne kadar sıvı kaldığını belirlemeye yardımcı olabilir. Büyük hacimde sıvı kalırsa ≈10 dakika sonra yeniden kontrol edin. Bazı durumlarda sıvı işlem sırasında perikardda oluşturulan delikten boşalmış olur. Yeniden kontrol ultrasonu devam eden veya daha büyük sıvı hacmi gösterirse, özellikle kalp hızı hâlâ yüksekse veya tamponad varsa perikardiyosentezi tekrarlayın.

Uzman Notu

• Tap başarısını alınan sıvı hacmine göre yargılamayın. Birçok olguda yalnızca az miktar toplanır ancak sonuç kardiyak outputta dramatik iyileşmedir; çünkü sıvı perikardiyal keseden plevral boşluğa sızar.