Perineal Herni

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Perineal herni, pelvik diyaframın zayıflaması veya yetmezliğine ikincil olarak intraperitoneal veya ekstraperitoneal içeriklerin iskiyorektal fossaya protrüzyonunu ifade eder. Ortaya çıkan anatomik değişiklikler rektumda kompresyon, obstrüksiyon veya sapmaya; diğer organ veya dokuların (örn. mesane, bağırsak, yağ) hapsolmasına ve hapsolmuş organ ile dokuya kan akımı engellenmesine yol açabilir; sonraki klinik bulgulardan tümü sorumludur.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Perineal herniasyonun kesin nedeni bilinmemekle birlikte muhtemelen multifaktöriyeldir.
• Olası faktörler şunlardır:
  • Pelvik diyaframda yapısal zayıflığa yol açabilecek kesilmiş veya rudimenter kuyruk gibi konjenital veya anatomik yatkınlık
  • Coccygeus, levator ani ve internal obturator kaslarında relaksin reseptörlerinin upregülasyonu
    • Artmış relaksin aktivitesi kas atrofisine ve bağ dokusu yumuşamasına yol açabilir.
  • Prostat hastalığı
    • Orta yaşlı–yaşlı sağlam erkeklerde sık görülür; şiddetli ıkınmaya ve herni oluşumuna yatkınlığa yol açabilir
  • Kas dejenerasyonu veya miyopatiye ikincil pelvik diyafram yapısal zayıflığı
    • Herniasyonun nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu bilinmemektedir
  • Üriner sistem obstrüksiyonu, sistit, kolit, inflamatuar bağırsak hastalığı, kronik konstipasyon/obstipasyon, rektal kitleler veya anal sakkülite ikincil kronik tenesmus veya ıkınma
• Bazı köpeklerde eşzamanlı nontravmatik inguinal herni, ortak bir etiyopatogenezi düşündürebilir.

Patofizyoloji

Anatomi

• Pelvik diyafram, rektumun her iki yanında pelvik boşluğun vertikal kapanmasını sağlayan levator ani ve coccygeus kaslarından oluşur. Her iki kasın işlevi kuyruğu anüs üzerine aşağı çekmek veya tek taraflı kasıldıklarında kuyruğu lateral çekmektir.
• İskiyorektal fossa (yani rektum ve ürogenital sistemin lateralindeki kama biçimli çöküntü) lateralde levator ani ve coccygeus kasları, medialde eksternal anal sfinkter ile retractor penis veya constrictor vulvae kasları, ventralde internal obturator kası ve dorsolateralde yüzeyel gluteal kas ile sınırlanır.
  • Fossa normalde yağ ve gevşek fasya ile doludur.

Patoloji

• Perineal kasların zayıflaması veya atrofisi pelvik diyafram yetmezliğine ve abdominal organlar ile retroperitoneal dokunun iskiyorektal fossaya protrüzyonuna yol açabilir.
  • Köpeklerde en sık herniye olan doku retroperitoneal yağdır.
  • Diğer etkilenen organlar arasında üriner mesane (köpeklerin %7-%29’u; kedilerin %2,5’i), prostat (köpeklerin %14-%16’sı) ve ince bağırsak (köpeklerin %0-%2’si) yer alır.
• Rektum dilate, sakküle veya sapmış hale gelebilir. Bu durum fekal retansiyon, fekal impaksiyon ve daha fazla ıkınma veya konstipasyonla sonuçlanabilir.
• Mesane hapsolmasında üretra obstrükte olabilir ve postrenal azotemi gelişir; mesane duvarı aşırı gerilme veya nekroz nedeniyle hasar görebilir.
  • Üriner inkontinans, mesane duvarı veya üretral sfinkterin doku ya da innervasyon hasarından kaynaklanabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Üzerindeki deri ve derialtı doku
• Pelvik diyafram kasları
• Rektum
• Herniye organlar
  • Retroperitoneal yağ
  • Prostat
  • Üriner mesane
  • İnce bağırsak

Epidemiyoloji

• Köpeklerde perineal herni prevalansı %0,1 ile %0,4 arasında değişir.
• Perineal herniler kedilerde de belgelenmiştir; ancak prevalans bilinmemektedir.
• Coğrafi dağılım bildirilmemiştir; ancak perineal herniler erkek köpeklerin sağlam bırakıldığı bölgelerde muhtemelen daha yaygındır.

Genetik Çıkarımlar

• Köpeklerde herediter bir temel bildirilmemiş olmakla birlikte bazı ırklar aşırı temsil edilir; bu durum anatomik varyasyonlara veya diğer predispozan faktörlere bağlı olabilir.

Risk Faktörleri

• Orta yaşlı veya yaşlı sağlam erkek köpekler
• İkınmaya yol açan herhangi bir neden (örn. prostatik, GI, üriner sistem hastalığı)
• Sık ekspresyon gerektiren anal kese impaksiyonları (anekdotal)
• Önceki unilateral perineal herni
• Önceki travma ve abdominal basıncı artıran durumlar
  • Dişi köpeklerde buna gebelik ve kronik öksürük dahildir.
  • Kedilerde buna perineal üretrostomi ile tedavi edilmiş önceki üriner obstrüksiyon dahildir.
• Megakolon ve perineal veya intrapelvik kitleler (kediler)
• Disk hastalığı veya diğer nedenlere bağlı nörojenik hasar; depolama hissi veya aktif işeme kaybına yol açarak potansiyel olarak megakolona neden olabilir

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Sürekli ıkınma veya abdominal basınçla ilişkili durumlar pelvik diyaframın zayıflamasına yol açabilir.
• Kolorektal hastalık
  • Rektal sapma etkilenen köpeklerin çoğunda bulunur; dilatasyon ve sakkülasyon da görülebilir.
  • Megakolon, perineal hernili kedilerin %12,5’inde önceden var olan bir durumdu.
• Prostat hastalığı
  • Eşzamanlı prostatomegali ve prostatik kistler birçok sağlam köpekte bildirilmiştir.
• Önceki alt üriner sistem obstrüksiyonu
  • Perineal üretrostomi gerektiren feline alt üriner sistem hastalığı (FLUTD), perineal hernili kedilerin %25’inde önceden var olan bir durumdu.
• Daha sonra perineal herni gelişen kedilerin %10’unda perineal kitleler bildirilmiştir.
• Dişi köpeklerde başlıca komorbiditeler arasında gebelik, trakeobronşiyal veya kardiyak hastalığa ikincil kronik öksürük ve önceki travmaya bağlı muskuloskeletal hastalık yer alır.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Köpekler

• Köpekler kedilerden daha sık etkilenir.
• Orta yaşlı–yaşlı sağlam erkek köpekler en yaygın sinyalmenti oluşturur.
• Her yaştaki köpekler etkilenebilmekle birlikte en sık yaş aralığı 7-13 yıldır; insidans zirvesi 7-9 yaştadır.
  • Mesane retrofleksiyonlu perineal herni, 4 aylık sağlam erkek bir yavru köpekte bildirilmiştir.
• Sağlam erkek köpekler dişilerle karşılaştırıldığında en yüksek risk altındadır.
  • 100 veya daha fazla köpek içeren çalışmalarda %96-%100’ü erkekti.
    • Partürisyon kuvvetlerine dayanmaya yardımcı anatomik varyasyonlar (örn. daha büyük, daha geniş ve daha güçlü levator ani kası; daha kalın sakrotüberöz ligaman) dişi köpeklerde riski azaltabilir.
  • Perineal hernili 771 köpeklik bir çalışmada %93’ü sağlam erkekti.

Kediler

• Bir çalışmada bulguların başlangıcındaki medyan yaş 9 yıldı (aralık, 3-15 yıl); erkekler yatkındı (3:1) ve %98,5’i zaten kısırlaştırılmıştı.

Irk

• Artmış risk bildirilen köpek ırkları şunlardır:
  • Boston terrier
  • Boxer
  • Pekingese
  • Poodle
  • Dachshund
  • Old English sheepdog
  • Bouvier des Flandres
  • Corgi veya corgi melezleri
  • Cairn terrier
  • Border collie
  • Shetland sheepdog
  • Rough collie
  • German shepherd dog (Avrupa)
• Kedilerde ırk yatkınlığı bildirilmemiştir.

Klinik Öykü

• Etkilenen hastalarda sık öykü ıkınma (genellikle fekal, ancak üriner de olabilir) ve perineal şişliği içerir.
• Daha önce onarılmış perineal herni
  • Bilateral herniasyon yaygındır ve uyanık hastalarda dijital rektal muayenede atlanabilir.

Klinik Prezentasyon

• Perineal şişlik
  • Unilateral veya bilateral (Şekil 1 )
  • Nedenler arasında sapmış veya dilate rektumda fekal materyal birikimi, organ/doku sıkışması (örn. mesane, bağırsak, yağ) ve sıvı birikimi (muhtemelen sıkışmış yağdan kaynaklanır, ancak peritoneal sıvı da olabilir) yer alır.
  • Perineal şişlik kedilerde seyrek olarak fark edilir.
• Tenesmus
• Konstipasyon
• Diskezi
• Hematokezya
• Değişmiş kuyruk taşıma pozisyonu
• Diyare (sıvı gaita kısmi obstrüksiyonları daha kolay aşar)
• Prostatik hastalık veya mesane retrofleksiyonu/herniasyonuna sekonder strangüri veya disüri
• Üriner veya fekal inkontinans
• Anüri
• Kusma
• İştah azalması
• Letarji
• Artmış basınca veya ototravmaya sekonder perineal deride eritem, ödem veya ülserasyon

Fizik Muayene Bulguları

• Anüsün ventrolateralinde şişlik
  • Unilateral şişlik yaygın olsa da, anestezi altında dijital rektal muayene veya cerrahi eksplorasyon ile bilateral hastalık saptanabilir (Şekil 1 ).
  • Genellikle yumuşak, fluktuan ve redükte edilebilir
    • Sert, ağrılı veya redükte edilemeyen şişlik genellikle strangüle veya inkarserasyonlu doku ile ilişkilidir.
    • Mesane sıkışmasında sert perineal şişlik ve disüri görülebilir.
• Dijital rektal muayenede pelvik diyafram zayıflığı/yokluğu, iskiorektal fossada kitle etkisi ve rektal dilatasyon, sapma veya sakülasyon
• Mesane herniasyonu olan hastalarda abdominal palpasyonda mesanenin yokluğu

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Perianal neoplazi
• İntrapelvik kitle (örn. intrapelvik lipom, üretral kist)
• Prostatik kist
• Rektal divertikül veya sapma
• Perianal hematom veya seroma
• Anal kese hastalığı
• Perineal uzanımlı asit

Tanısal Yöntemler ve İşlemler

Dijital Rektal Muayene

• Tanı, organ sıkışması olsun veya olmasın, pelvik diyaframda zayıflık/yokluk ve rektal duvarda dışa doğru torbalanma/sapmanın palpasyonu ile doğrulanabilir.
  • İskiorektal fossa sıkışmış organlar veya rektal fekal toplarla sıkı biçimde doldurulmamışsa, muayene edenin işaret parmağı kolayca lateral ve kaudal yönde açılanarak perianal derinin hemen altındaki rektal ve perineal torbalanmaya girebilir.
  • İçeriklerin manuel olarak redükte edilebilmesi veya üriner mesane kateterizasyonu ile boyutunun azalması halinde ek doğrulama sağlanabilir.
  • Eksternal dijital palpasyon yararlı olabilir; parmak iskiorektal fossada olması gerekenden daha fazla kranial yönde çöker.
• Dijital rektal muayene şunların tanımlanmasına yardımcı olabilir:
  • Unilateral veya bilateral tutulum (Şekil 1 )
  • Pelvik diyafram kaslarının durumu (Şekil 2 )
  • Kitle benzeri veya fluktuan lezyonlar
  • Prostatik hastalık
  • Herniye olmuş organlar/doku
  • Rektal dilatasyon, sapma veya sakülasyonun varlığı ve şiddeti
• Hasta anestezi altına alınmadan önce dijital rektal muayene yapılırsa bilateral herniler atlanabilir.
• Retroflekte mesanesi olan hastalarda tanı üriner mesane kateterizasyonu ile de doğrulanabilir.
  • İdrarın boşaltılmasıyla perineal şişliğin azalması mesane retrofleksiyonunu doğrular.
  • Kateter sapması dijital rektal muayene ile palpabl olabilir.

Metabolik Değerlendirme

• Eşzamanlı sistemik hastalık açısından CBC, serum biyokimya profili ve idrar analizi değerlendirilmelidir; bunlar acil destekleyici bakım gerektirebilir.
  • Dehidratasyon veya üriner obstrüksiyonu düşündüren azotemi
  • Üriner obstrüksiyon, idrar kaçağı veya intestinal obstrüksiyon ile uyumlu elektrolit bozuklukları
  • Olası strangülasyon/doku nekrozunu gösteren sola kaymalı nötrofilik lökositoz
  • Mesane retrofleksiyonu olan köpeklerde, olmayanlara kıyasla artmış kreatinin, BUN, fosfor ve potasyum düzeyleri ile artmış WBC ve nötrofil sayıları daha olasıdır.

Görüntüleme

• Ultrasonografi
  • Herninin tümörden ayırt edilmesi
  • Herni içeriğinin tanımlanması/değerlendirilmesi
  • Prostat boyutu ve sağlığının değerlendirilmesi
  • Mesanenin lokalizasyonu
• Abdominal ve perineal radyografi
  • Prostat boyutu
  • Konstipasyon bulguları
  • Retrofleksiyon açısından mesane lokalizasyonu
  • İnce bağırsak herniasyonunun tanımlanması
  • Artmış intra-abdominal basınç bulguları (örn. prostatik kist gibi büyük abdominal kitle)
• Kontrast çalışmalar (yaygın olarak uygulanmaz)
  • Mesane lokalizasyonu ve bütünlüğünü değerlendirmek için üretrografi veya üretrosistografi
  • Rektal anormallikleri ve ince bağırsak tutulumunu tanımlamak için baryum çalışması (oral veya rektal)
• Bilgisayarlı tomografi (BT)
  • Herniyi görselleştirmek, diğer ayırıcı tanıları dışlamak ve mesane ile prostat sağlığı hakkında bilgi edinmek için kullanılabilir

Tedavi ve Yönetim

• Yalnızca medikal yönetim klinik belirtileri çözmeye genellikle yeterli değildir; hastaların çoğu cerrahi herniorafi gerektirir.
• Perineal herni, hapsolmuş organlar (örn. mesane, ince bağırsak) obstrükte veya iskemik hale gelirse cerrahi acildir.
  • Acil cerrahi; abdominal ağrı, çözülemeyen üriner sistem obstrüksiyonu, üroabdomen veya üroperiton (yani mesane duvar bütünlüğünün kaybını gösteren) veya strangüle ince bağırsak kıvrımları olan hastalarda endikedir.
  • Kateterizasyon hasta stabilizasyonunu kolaylaştırır ve obstrüksiyona ikincil üriner azotemi ve hiperkalemi varsa cerrahinin ertelenmesine olanak tanır.
• Nüks riskini azaltmak için kastrasyon önerilir.

Değerlendirmeler

• Mümkün olduğunda, eşlik eden durumlar (örn. prostatit, megakolon, üriner sistem obstrüksiyonu) acil olmayan cerrahiden önce ele alınmalıdır.
• Mesane retrofleksiyonu olan hastalar, anestezi indüksiyonundan önce obstrüksiyonu gidermek ve azotemi ile hiperkalemiyi çözmek için üretral kateterizasyon ve IV sıvı uygulaması gerektirebilir.
• Perineal hernili köpeklerde cerrahi onarım gerektiren eşlik eden inguinal herniler bulunabilir.
• İntraoperatif fekal sızıntı riskini azaltmak için cerrahiden önceki 12 ila 24 saat içinde lavmanlardan kaçınılmalıdır.

Medikal

• Defekasyon gaita yumuşatıcılar (örn. laktuloz, metilselüloz, polietilen glikol [PEG] 3350 sınıfı ozmotik laksatif ürünler), lavmanlar, dijital boşaltım veya diyet değişikliği ile kolaylaştırılabilir.
  • Etkilenen köpeklerde lavman sırasında istenmeyen rektal perforasyon bildirilmiştir.
• Retrofleksiyona bağlı üriner sistem obstrüksiyonu, retrograd kateterizasyon ve mesane dekompresyonu ile çözülebilir.
  • Mesane dekomprese edildikten sonra, perineuma manuel basınç uygulanarak sıklıkla redükte edilebilir.
  • Kateterizasyon başarısız olursa, mesane ultrason eşliğinde perineal sistosentez ile dekomprese edilebilir. İdrar sızıntısı riskini azaltmak için mesane tamamen boşaltılmalı; boşaldıktan sonra manuel redüksiyon denenmelidir.
  • Bitkin hastalarda, azotemi tedavisini kolaylaştırmak ve böbrek fonksiyonunu izlemek için kalıcı üriner kateter ve steril toplama sistemi yerleştirilebilir.

Cerrahi

• Cerrahinin hedefleri herniye olmuş içerikleri redükte etmek (Şekil 3, Şekil 4), yeniden herniasyonu önlemek ve predispozan veya güçlendirici faktörleri (örn. prostatik büyüme) tedavi etmektir.
• Kastrasyon prostat boyutunu azaltabilir; bu da herniorafi sonrası nüks riskini azaltabilir.

Preoperatif Değerlendirmeler

• Profilaktik antibiyotikler (örn. sefazolin) genellikle anestezi indüksiyonunda uygulanır.
  • Sefazolin: indüksiyonda profilaktik olarak 22 mg/kg IV ve cerrahi sırasında her 90 dakikada bir tekrarlanır
• Epidural bölgesel blok, intraoperatif ve postoperatif analjeziyi artırır.
• Unilateral ve bilateral herniasyonu doğrulamak için anestezi altında dijital rektal muayene yapılmalıdır.
• İntraoperatif fekal sızıntıyı azaltmak için distal rektum dijital olarak boşaltılmalı ve anal purse-string sütür yerleştirilmelidir.
• Perineal herni onarımı, hasta perineal pozisyonda (örn. pelvis ekstremiteleri masanın kenarında ve kuyruk dorsokranial çekilmiş şekilde sternal yatış) veya abartılı litotomi pozisyonunda (örn. pelvis ekstremiteleri öne çekilmiş şekilde dorsal yatış) gerçekleştirilebilir.
  • Her iki pozisyon için de ventilatuvar destek gerekebilir.
  • Perineal pozisyona alınan hastalarda, kompresif kas veya sinir hasarını önlemek için ameliyat masasısının arka kenarı yastıklanmalıdır.
  • Perineal pozisyondaki hastaların organopeksi veya preskrotal kastrasyon için yeniden pozisyonlanması gerekir.
• Bazı cerrahlar, sütür yerleştirme sırasında üretra tanımlamasını kolaylaştırmak için üriner kateter yerleştirir.

Cerrahi İşlemler

• Herniorafi cerrahi tedavinin birincil yöntemidir ve çeşitli teknikleri içerebilir; bunların tümü başarıyla kullanılmıştır:
  • Internal obturator transpozisyonu en sık kullanılan tekniktir.
    • Internal obturator kası iskiumdan ayrılıp elevasyonla kaldırılır, dorsomediale döndürülür ve eksternal anal sfinkter, levator ani ve koksigeus ± sakrotüberöz ligaman dahil olmak üzere mevcut herhangi bir kasa sütüre edilir.
    • Internal obturator tendonunun kesilmesi kas flebinin mobilitesine yardımcı olabilir (Şekil 5).
  • Apozisyonel herniorafi: anal sfinkter, sakrotüberöz ligaman ve mevcut lokal kaslar arasında sütür yerleştirilmesi
  • Modifiye semitendinosus kas transpozisyonu
  • Süperfisiyal gluteal kas transpozisyonu
  • Sentetik mesh
  • Biyomalzeme tabanlı teknikler (sınırlı çalışmalar)
    • Domuz ince bağırsak submukozası
    • Fascia lata flebi veya otogreft
    • Ortak vajinal tunik otogrefti
    • Perikardiyal ksenogreft
• Organopeksi, herniorafiye ek olarak kullanılabilir.
  • Bazıları organopeksinin (özellikle kolopeksi) sonraki herniorafiyi kolaylaştırabileceğini ve komplike hernili hastalarda yararlı olabileceğini belirtirken, diğerleri organopeksinin yalnız herniorafiye kıyasla ek avantaj sağlamadığını bildirmektedir.
  • Kolopeksi, perineal hernili köpek ve kedilerde rektal deviasyon ve sakülasyonu azaltabilir.
  • Sistopeksi ve deferentopeksi, etkilenen köpeklerde mesane ve prostatı abdomende geçici olarak stabilize edebilir.
  • Omentopeksi, kolopeksi ve deferentopeksi ile kombine edildiğinde pelvik diyaframa bir ölçüde destek sağlayabilir.
• Kastrasyon ventral veya kaudal yaklaşımdan yapılabilir.

Beslenme

• Yüksek lif ve nem içeren diyetler, perineal hernili köpeklerde daha yumuşak gaita geçişini ve daha sık defekasyonu teşvik edebilir.

Enfeksiyon Kontrolü

• Profilaktik antibiyotik tedavisine ek olarak, ototravmayı sınırlamak için Elizabeth yakası kullanımıyla postoperatif enfeksiyon riski azaltılabilir.
• Bazı yazarlar enfeksiyonu önlemek amacıyla cerrahi sonrası 5 ila 14 gün antibiyotiklere devam ederken, diğer yazarlar enfeksiyon yoksa postoperatif antibiyotiklerin devamlı kullanımı için bilimsel kanıt bulunmadığını belirtmektedir.

Bakım Spektrumu

• Mesane retrofleksiyonuna yatkın hastalar, ölümcül olabilen üriner obstrüksiyon açısından izlenmelidir.
• Rektal sakkulasyon veya deviasyonu olan köpeklerde, hasta sahipleri köpek defeke ederken perineal çıkıntının lateral yüzeyine baskı uygulayarak defekasyona yardımcı olabilir.
• Sahipler, gaitayı yumuşak ve kolay geçebilir tutmak için önerilen diyet veya medikal yönetimi sürdürmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme Notu

• Postoperatif tenesmus, artmış nüks riskiyle ilişkilidir. Sahipler, cerrahi alan iyileşirken veya cerrahi sırasında kastre edilen köpeklerde prostatik büyüme gerileyene kadar gaitayı yumuşak ancak şekilli tutmak için gerektiğinde gaita yumuşatıcılarına veya diyet değişikliklerine devam etmelidir.
  • Prostat küçülmesi ve cerrahi iyileşme sıklıkla yaklaşık 2 hafta sürer.
• Sahipler, cerrahi alan enfeksiyonunun göstergesi olabilecek şekilde insizyon hattından sürekli sıvı drenajı varsa veteriner bakımı aramalıdır.
• Eksternal sütürler cerrahiden 10–14 gün sonra alınmalıdır.
• Onarımları ve opere edilmeyen tarafın durumunu değerlendirmek için cerrahiden 2–4 hafta sonra dijital rektal muayene önerilir.
• Mesane retrofleksiyonu olan hastalarda geçici veya kalıcı üriner inkontinans görülebilir.

Klinik İzlem ve Takip

• Sahipler şişlik, tenesmus ve strangüri dahil nüks belirtilerini izlemelidir.
• Tedavi edilmiş köpeklerde klinisyenler, pelvik diyafram durumunu değerlendirmek için yılda bir veya iki kez dijital rektal muayene yapmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Perineal herniorafi sonrası insizyonel sorunlar (enflamasyon, seroma oluşumu, enfeksiyon, dehisens) nedeniyle erken komplikasyon oranları yüksektir.
• Komplikasyon oranları apozisyonel herniorafi uygulanan hastalarda en yüksektir.
• Etkilenen tarafta herni nüksü hastaların %0–%58’inde bildirilmiştir.
  • Organopeksi ve internal obturator transpozisyonu uygulanan köpeklerdeki yakın dönem çalışmalarda klinik bulguların veya herninin kendisinin nüksü hastaların ≈%10’unda bildirilmiştir.
  • Nüks en sık intact erkek köpeklerde, postoperatif tenesmusu olan köpeklerde ve apozisyonel herniorafi uygulanan köpeklerde bildirilmiştir.
  • Apozisyonel herniorafi uygulanan kedilerin %27’sinde herniasyon veya ilişkili klinik bulguların nüksü kaydedilmiştir.
  • Nüks deneyimsiz cerrahlarda daha yaygındır.
• Unilateral herniorafi uygulanan köpekler kontralateral perineal herni gelişimi açısından risk altındadır.
  • Altta yatan neden çözülmemişse, köpek intact bırakılmışsa, kalıcı rektal deviasyon ileride impaksiyonlara olanak veriyorsa veya kontralateral taraf halihazırda zayıflamışsa kontralateral herniasyon daha olasıdır.
• Mesane retrofleksiyonuna bağlı sistemik hastalığı olan köpeklerde morbidite ve mortalite daha yüksektir.
• Etkilenen bazı kedilerde megakolon nedeniyle kolektomi gerekebilir.

Olası Komplikasyonlar

• İnsizyonel komplikasyonlar: kedilerin %13’ü ve köpeklerin %63’üne kadar
  • Köpeklerin %29’unda şişlik
  • Köpeklerin %3–%45’inde enfeksiyon, apse veya dehisens; çoğu yazar %7–%11 oranları bildirmektedir
• Tenesmus (hemen postoperatif ve uzun dönem): köpek ve kedilerin %3–%50’si
  • Herni nüksü için bir risk faktörü kabul edilir
  • Kolopeksinin veya kolopeksi gerektiren rektal hastalığın bir komplikasyonu olabilir
• Köpeklerde üriner sistem komplikasyonları
  • Mesane atonisi, mesane duvarı nekrozu veya sinir hasarına ikincil
  • Başlıca mesane retrofleksiyonu veya üriner sistem obstrüksiyonu olan köpeklerde gözlenir
    • Geçici üriner inkontinans: %4–%37
    • Kalıcı inkontinans: %2–%17
  • Cerrahi teknikle de ilişkili olabilir
    • Deferentopeksi ve sistospeksi uygulanan köpeklerde yapılan bir çalışmada %6,5’inde geçici inkontinans ve %19,4’ünde geçici idrar retansiyonu saptanmıştır.
• Rektal prolapsus: köpeklerin %16’sına kadar
  • En sık bilateral apozisyonel herniorafi ile ortaya çıkar; ancak aşırı laterale geren gerilim bilateral uygulanırsa diğer tekniklerle de görülebilir
• Fekal inkontinans: köpek ve kedilerin %0–%15’i
  • Aşırı gerilimden veya preoperatif ya da intraoperatif sinir hasarından kaynaklanabilir
  • Yakın dönem çalışmalarda nadiren bildirilmiştir
• Sakrotüberöz ligament çevresine sütür yerleştirilirken siyatik sinir hasarı
  • Bu komplikasyon 1973 tarihli bir çalışmada köpeklerin %5,5’inde ortaya çıkmış, ancak o zamandan beri nadiren bildirilmiştir.
  • Bazı cerrahlar sütürleri yalnızca sakrotüberöz ligamentin proksimal yarısı çevresine veya ligament içinden geçirerek siyatik sinir hasarından kaçınır.
• Enfeksiyon veya emilmeyen sütür ya da mesh kullanımıyla ilişkili perianal fistüller
• Fascia lata grefti alınması veya semitendinosus flebi ile topallık
• Komorbiditeler veya kolopeksi ile ilişkili kolit

Korunma ve Aşılama

• Intact erkekler predispoze olduğundan, kastrasyon erkek köpeklerde oluşum riskini azaltabilir.

Klinik Zorluklar

• Perineal herniasyon unilateral prezente olsa da, kontralateral taraf aynı patofizyolojiye maruz kalmıştır ve büyük olasılıkla zayıflamıştır veya hatta herniye olmuştur.
  • Durumun kapsamını belirlemek için anestezi altında dijital rektal muayene gerekebilir.
• Perineal herniler kedilerde ve dişi köpeklerde nadirdir ve kediler nadiren perineal şişlik gösterir; bu nedenle bu hastalarda ayırıcı tanıda gözden kaçabilir.
• Cerrahi tedavi sıklıkla başarılıdır; ancak süregelen sorunlar (örn. üriner inkontinans, tenesmus) sahiplerin insani ötenazi seçmesine yol açabilir.