Peritoneoperikardiyal Diyafragma Hernisi (PPDH)

Önemli Başlıklar

• Peritoneoperikardiyal diyafragma hernisi (PPDH), perikard ile diyafragma arasındaki anormal gelişim nedeniyle abdominal viseraların perikarda herniye olduğu bir konjenital diyafragma hernisi tipidir.
• PPDH’li hastalarda herniye viseralar toraks boşluğuna doğrudan girmez; ancak indirekt pulmoner kompresyon oluşabilir ve bazen kardiorespiratuvar yetmezliğe yol açabilir.
• PPDH tanısı sıklıkla standart toraks radyografisi ile konur; ancak tanıyı doğrulamak için diğer görüntüleme yöntemleri gerekebilir. Eşzamanlı kardiyak patolojiyi değerlendirmek için ekokardiyografi sıklıkla önerilir.
• Kesin tedavi, herniye organların redüksiyonunu, sıkışmış viseraların canlılığının sağlanmasını ve diyafragma-perikard defektinin onarımını içeren cerrahiyi kapsar. Subklinik PPDH olgularında konservatif yönetim düşünülebilir; ancak bazı hastalarda daha sonra cerrahi girişim gerektirebilecek klinik bulgular gelişebilir.
• Cerrahi veya konservatif olarak tedavi edilen PPDH’li hastalarda iyi uzun dönem sağkalım görülebilir. Bir çalışmada PPDH tanılı köpekler ile kediler arasında veya cerrahi ve noncerrahi tedavi edilen hastalar arasında uzun dönem sağkalımda anlamlı fark bildirilmemiştir.
• PPDH için cerrahi uygulanan hastalarda genel prognoz iyidir; yakın zamanda bildirilen perioperatif sağkalım oranları %86 ile %97 arasındadır.

Geçmiş

• PPDH, perikard ile diyafragma arasındaki anormal gelişim nedeniyle abdominal viseraların perikarda herniye olduğu spesifik bir konjenital diyafragma hernisi tipidir. Gerçek bir diyafragma hernisinden farklı olarak , abdominal boşluk toraks boşluğu ile doğrudan iletişim kurmaz.

Etyoloji ve Kalıtılabilirlik

• PPDH, perikard kesesi ile pleuroperitoneal membran arasında bir açıklığa yol açan konjenital bir anomalidir.
• Kesin gelişimsel anomali henüz kesin olarak aydınlatılmamış olsa da, PPDH’nin nihayetinde septum transversumun oluşum veya füzyon yetersizliğinden kaynaklandığına inanılır; septum transversum , nihayetinde diyafragmanın santral tendonuna gelişen ve abdominal ile torasik boşlukları ayıran embriyonik bir yapıdır.
• Bazı raporlar PPDH’nin hatalı embriyogenez veya transvers septumun prenatal yaralanmasından kaynaklandığını öne sürerken, diğerleri otozomal resesif kalıtım modeli önermektedir.
  • Gelişimsel etyolojiye ilişkin üç ana teori önerilmiştir:
    • Sölomun ayrı abdominal ve torasik boşluklara bölünmesi sırasında ventromedial pars sternalis ile lateral pleuroperitoneal kıvrımlar arasındaki birleşme yetersizliği
    • Dorsolateral septum transversumun anormal gelişimi veya bu bölgedeki ince doku membranının rüptürü ile doğrudan peritoneal ve perikardiyal iletişim
    • Septum transversuma veya septum transversum ile pleuroperitoneal kıvrımların füzyon bölgesine prenatal yaralanma
  • Weimaraner’ler, Persian kediler, Maine coon’lar, Himalayan’lar ve domestic longhair kediler predispoze görünmektedir.
  • PPDH tanılı köpeklerde yapılan bir çalışma, iki Weimaraner littersi ve bir golden retriever littersi dahil 2 littermate’de PPDH olgularını bildirmiştir.
• PPDH’ler sıklıkla diğer konjenital anomalilerle ilişkilidir , bunlar arasında :
  • Sternal defektler/deformiteler
  • Supraumbilikal herniler
  • Umbilikal herniler
  • Sternal bölgede kılın anormal kıvrılması
  • Kriptorşidizm
  • İntrakardiyak defektler
  • Duktal plak malformasyonları

Patofizyoloji

• PPDH’ler, transvers septumun anormal gelişimi sonucunda diyafragmanın ventral kısmında bir boşluk veya olağandışı ince ventral diyafragmatik dokunun rüptürü ile oluşur ve nihayetinde abdominal içeriğin perikard kesesine herniasyonuna yol açar.
• PPDH’li hastalarda herniye viseralar toraks boşluğuna doğrudan girmez; ancak indirekt pulmoner kompresyon oluşabilir ve bazen kardiorespiratuvar yetmezliğe yol açabilir.
• Karaciğer en sık bildirilen herniye organdır.
  • Diğer sık herniye olan organlar arasında falciform ligament, safra kesesi, omentum, ince bağırsak, mide, kolon ve dalak yer alır.
• Abdominal viseraların inkarserasyonu, obstrüksiyonu ve/veya strangülasyonu oluşabilir ve abdominal organlar üzerindeki doğrudan etkilere ek olarak perikardiyal ve/veya peritoneal efüzyona yol açabilir .
  • Şiddetli perikardiyal efüzyon veya progresif olarak dilate organların perikard içinde sıkışması kardiyak tamponada yol açabilir; bu da azalmış venöz dönüşe sekonder sağ kalp yetmezliği klinik bulgularına neden olur. Net etki potansiyel olarak yaşamı tehdit eden şok ve hipoksidir. Kardiyak aritmiler de şok ve/veya miyokardiyal kompresyona sekonder oluşabilir.
    • Kalp yetmezliği hakkında daha fazla bilgi için köpeklerde ve kedilerde konjestif kalp yetmezliği monograflarına bakınız .
• Abdominal viseralar üzerindeki etkiler herniye organ(lar)a göre değişir; etkilenen organın kısmi veya tam GI obstrüksiyonu ve/veya nekrozu dahildir .
  • Bu durum küçük hernilerde daha olası olabilir; çünkü GI kanal peritoneoperikardiyal diyafragma defektinden yavaşça migrate olabilir ve görece küçük açıklıktan herniye olan organ hacmi ve/veya herniye organların dilatasyonu nedeniyle abdominal boşluğa serbestçe dönemeyebilir.
  • Midenin herniasyonu gastrik timpaniye yol açabilir; progresif olarak büyüyen mide torasik viseraları daha da komprese ederek akciğer kapasitesini azaltır ve sağ kalp ile vena kavanın kompresyonu yoluyla venöz dönüşü düşürür.
  • Benzer şekilde, karaciğer herniasyonu hepatik venöz staza yol açabilir; bu da hepatik konjesyon, hepatik nekroz ve/veya biliyer sistem obstrüksiyonuna neden olur.
• PPDH’li hastalarda şilotoraks bildirilmiştir; muhtemelen herniye organların ekstra-perikardiyal kompresyonuna bağlı artmış sağ atriyal basınca sekonderdir.
• PPDH’li kedilerde inkarserasyonlu hepatik kistler, miyelolipomlar, fibrosarkomlar ve sarkomlar bildirilmiş olup değişken GI ve solunum bulgularına ve/veya kardiyak tamponaddan sağ kalp yetmezliğine yol açmıştır.
• PPDH’li hastalarda perikardiyal kist veya psödokist varlığı da bildirilmiştir.
  • Patogenez belirsizdir, ancak bunların muhtemelen yağlı dokunun (örn. omentum, falciform) perikard kesesine konjenital herniasyonu ve sıkışmasından geliştiği düşünülür. Herniye organları etkileyen diğer patoloji (yani anafilaksi) de PPDH’nin klinik bulgularını kötüleştirebilir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• PPDH’ler köpek ve kedilerde en sık görülen konjenital diyafragma hernisidir; yakın tarihli çalışmalar kedilerde %0,062 ile %0,59, köpeklerde %0,015 prevalans bildirmiştir.
• Weimaraner’ler, Persian kediler, Maine coon’lar, Himalayan’lar ve domestic longhair’ler PPDH’ye predispoze görünmektedir.
• Golden retriever yavru bir littersini kapsayan bir çalışma, midgestasyonel dönemde immünosupresif ve antimikrobiyal tedaviye (özellikle prednizon ve doksisiklin) maruziyet ile PPDH dahil kardiyak ve orta hat defektlerinin gelişimi arasında bir ilişki belgelemiştir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalman

• PPDH’ye bildirilen predispozisyonu olan ırklar şunlardır :
  • Weimaraner’ler
  • Persian kediler
  • Maine coon’lar
  • Himalayan’lar
  • Domestic longhair’ler
• PPDH başvurusundaki ortalama yaş kedilerde bildirildiğine göre 1 ile 4,5 yıl, köpeklerde 1,2 ile 2,5 yıldır.
  • Cerrahi tedavi uygulanan hastalarda PPDH tanısı sırasındaki medyan yaş bildirildiğine göre 1,1 yıl iken, konservatif tedavi uygulanan hastalarda 7,3 yıldır.
• Cinsiyet predispozisyonu tanımlanmamıştır; ancak bazı çalışmalarda erkekler aşırı temsil edilmiş görünmektedir.

Öykü

• PPDH’ler sıklıkla diğer konjenital defektlerle birlikte görüldüğünden, diğer konjenital anomalilere ait bir öykü mevcut olabilir.
  • Yakın tarihli çalışmalar, PPDH ile başvuran köpeklerin %39,1 ile %57,1’inde ve kedilerin %23,3’ünde ek konjenital anomaliler bildirmiştir.
  • En sık görülen anomaliler umbilikal herniler, sternal deformiteler, ventral orta hat vücut duvarı defektleri, kardiyak defektler ve/veya kriptorşidizmdi.
    • Bu anomalilerden herhangi birinin herhangi bir hastada saptanması bu nedenle PPDH açısından değerlendirmeyi tetiklemelidir.
• Birçok hasta subklinik olduğundan bildirilen öyküler sıklıkla özelliksizdir.
  • Eşzamanlı sağ taraflı kalp yetmezliği ve/veya kardiyak tamponad varsa sahipler solunum distresi bildirebilir.

Klinik Bulgular

• PPDH bazı hastalarda rastlantısal bir bulgu olabilir; bu nedenle klinik bulguların bulunamayabileceğini belirtmek önemlidir.
  • PPDH’ler köpeklerin %46,4’ünde ve kedilerin ≤%50’sinde rastlantısal bulgu olarak bildirilmiştir.
• PPDH’nin konjenital etyolojisine rağmen hastalar bulgular gelişmeden önce yıllarca subklinik kalabilir.
• Klinik bulgular değişkendir ve PPDH tanılı köpek ve kedilerin %69 ile %75,8’inde bildirilmiştir.
  • Klinik bulgular şunları içerebilir :
    • Taşipne veya dispne
    • Anoreksi veya hiporeksi
    • Nonspesifik GI bulgular (kusma, ishal)
    • Letarji
    • Öksürük
    • Egzersiz intoleransı
    • Kilo kaybı
    • Kollaps
  • Kediler daha sıklıkla solunum bulgularıyla başvururken , köpekler daha sıklıkla GI bulgularıyla başvurur .
• Klinik bulgular, herniye organ hacmine ve organların perikardiyal ile abdominal boşluklar arasında periyodik yer değiştirmesine bağlı olarak aralıklı olabilir.
• Şiddetli perikardiyal efüzyon veya progresif olarak dilate organların perikard içinde sıkışması kardiyak tamponada yol açabilir; bu da azalmış venöz dönüşe sekonder sağ kalp yetmezliği klinik bulgularına neden olur.
  • Kalp yetmezliği hakkında daha fazla bilgi için köpeklerde ve kedilerde konjestif kalp yetmezliği monograflarına bakınız .

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları değişkendir ve bazı hastalarda normal olabilir.
• Toraks oskültasyonu şunları ortaya koyabilir:
  • Kedilerin %47’sinde ve köpeklerin %55,9’unda boğuk kalp sesleri
  • İnce bağırsak veya mide perikarda herniye olmuşsa borborigmi
  • Akciğer sesleri kompresyona sekonder azalmış olabilir.
  • Eşlik eden konjenital kardiyak defektlerle ilişkili kardiyak üfürümler oskülte edilebilir.
• Taşipne ve/veya dispne gibi solunum bulguları gözlenebilir.
• Abdomen çekilmiş görünümlü olabilir veya abdominal palpasyonda boş hissedilebilir.
• Eşzamanlı konjenital anomaliler fark edilebilir :
  • Sternal defektler/deformiteler
  • Supraumbilikal herniler
  • Umbilikal herniler
  • Sternal bölgede kılın anormal kıvrılması
  • Kriptorşidizm

Tanısal Yaklaşım

• PPDH tanısı genellikle standart torasik radyografi ile konur; ancak tanıyı doğrulamak için diğer görüntüleme yöntemleri gerekebilir. Özellikle kalp üfürümü saptandığında eşzamanlı kardiyak patolojiyi değerlendirmek üzere sıklıkla ekokardiyografi önerilir.
• Tanısal işlemlere geçmeden önce hasta stabilizasyonu ve kapsamlı fizik muayene önceliklendirilmelidir. Hasta stabilizasyonu, ventilatuar durumun iyileştirilmesini ve kardiyak tamponadı olan hastalarda obstrüktif şokun düzeltilmesini hedeflemelidir (hasta stabilizasyonu ve yönetimi için spesifik kılavuzlar için Tedavi ve Vaka Yönetimi bölümüne bakınız).

Önerilen tanılar:

• Torasik ± abdominal radyografi
• CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili

Değerlendirilebilecek tanılar:

• İleri radyografik çalışmalar
• Torasik ultrasonografi/yatak başı ultrasonografi (POCUS)
• Ekokardiyografi
• CT
• ECG

Tanısal Testler

Radyografi

• PPDH tanısı genellikle torasik radyografi ile konur (Şekil 1 ve 2). Radyografik bulgular şunları içerir:
  • Kardiyak siluetin büyümesi
  • Trakeanın dorsal deviasyonu
  • Diyafram ile kaudal kardiyak kenarın süreksizliği veya örtüşmesi
  • Kardiyak siluet üzerinde yumuşak doku ve yağ ya da yumuşak doku ve gazdan oluşan anormal çift densite
  • Perikard içinde GI gaz gölgelerinin varlığı
• Tanıyı daha da doğrulamak için abdominal radyografi yararlı olabilir. Bulgular şunları içerebilir:
  • Abdominal viseraların yokluğu veya kranial yer değiştirmesi
  • Mide ekseninin kranioventral yönde anormal yer değiştirmesi
• Standart radyografi ile PPDH tanısından şüphelenilip doğrulanamazsa kontrast radyografi, peritoneografi ve/veya pozitif kontrastlı peritoneografi dahil ileri radyografik çalışmalar değerlendirilebilir.
  • Kontrast radyografi, mide ve ince bağırsakları belirlemek için oral baryum sülfat uygulamasını takiben yapılır; ancak kısmi GI obstrüksiyonu kontrast maddenin transit süresinin azalmasına yol açabilir. Perikard içinde kontrast maddenin varlığı PPDH için tanısaldır (Şekil 3). Aktif kusma veya regurgitasyon klinik belirtileri olan hastalarda baryum uygulaması düşünülürken dikkatli olunmalıdır; bu hastalarda aspirasyon pnömonisi ve ikincil baryum pnömoniti riski vardır ve bu durum yaşamı tehdit edebilir.
  • Peritoneografi, hasta dik tutulurken 5 dakika boyunca periton boşluğuna aseptik olarak 10–30 mL hava enjekte edilerek yapılır. Ardından ayakta lateral radyografi çekilir. Perikard içinde havanın varlığı (pnömoperikardiyum) PPDH’yi gösterir.
  • Pozitif kontrastlı peritoneografi, abdominal boşluğa aseptik olarak 1–2 mL/kg dozda ioheksol (iyonik olmayan, suda çözünen, iyotlu kontrast madde) enjekte edilerek yapılır. Ardından abdominal boşluk nazikçe ballote edilir ve hastanın arka yarısı 1–5 dakika yükseltilir. Ortogonal torasik radyografi çekilir. Perikard içinde kontrast birikimi PPDH için tanısaldır.
• Şekil 1 PPDH’li bir köpekte karaciğer, falsiform yağ ile GI traktus ve dalak kuyruğunun bir kısmının herniasyonunu gösteren sol lateral (A) ve ventrodorsal (B) radyografiler.
• Şekil 2 Bir kedide genişlemiş kardiyak siluet (ok başları), GI traktus ile uyumlu gaz dolu tübüler opasiteler (asteriskler) ve kaudal kardiyak kenarın kaybını (oklar) gösteren ventrodorsal (A) ve lateral (B) torasik radyografiler.
• Şekil 3 PPDH’li bir köpekte oral baryum uygulamasını takiben ventrodorsal (A) ve sağ lateral (B) radyografiler. Baryum, bağırsakların perikard içinde olduğunu gösterir.

Klinik Patoloji

• PPDH onarımı için anestezi ve cerrahi uygulanacak her hastada genel sistemik sağlığı ve visseral organ fonksiyonunu değerlendirmek üzere CBC, serum biyokimya profili ve idrar tahlili önerilir.
  • Bulgular genellikle dikkat çekici değildir veya nonspesifiktir; ancak karaciğer herniasyonuna ikincil olarak karaciğer enzimlerinde yükselme görülebilir.

Ultrasonografi

• Perikardiyal efüzyonu dışlamak için yatak başı ultrasonografi (POCUS) değerlendirilebilir (Şekil 4). Ayrıca ikincil şilotoraks veya sağ kalp yetmezliği varsa sırasıyla plevral ve/veya peritoneal efüzyon açısından da POCUS kullanılabilir.
  • PPDH’li hastalarda şilotoraks bildirilmiştir; bunun muhtemelen herniye organların ekstra-perikardiyal basısından kaynaklanan artmış sağ atriyal basınçlara ikincil olduğu düşünülmektedir.
  • Daha fazla bilgi için köpek ve kedilerde şilotoraks ile konjestif kalp yetmezliği monograflarına bakınız.
• Şekil 4 Orta derecede perikardiyal efüzyon ve kardiyak tamponad gösteren dört odacıklı sol apikal ekokardiyografik görünüm. Ok, kardiyak tamponad ile uyumlu diyastolik sağ atriyum kollapsını gösterir. (PE = perikardiyal efüzyon, LV = sol ventrikül, RV = sağ ventrikül).
• Torasik ultrasonografi, torasik radyografi ile ön tanı sonrasında PPDH tanısını desteklemek için kullanılabilir.
  • Bir çalışmada torasik ultrasonografi kedilerin %97’sinde tanıyı doğrulamıştır.
    • Yaygın ultrasonografik bulgular arasında düzensiz veya asimetrik kranial hepatik kenar, perikardda abdominal viseraların varlığı, kalbin yer değiştirmesi ve/veya perikardiyal efüzyon yer almıştır.

Ekokardiyografi

• PPDH tanısı konan hastalarda, özellikle kalp üfürümü saptandığında, eşlik eden kardiyak defekt riskinin artmış olması nedeniyle ekokardiyografi değerlendirilmelidir.
  • Kediler ve köpeklerde PPDH’ye ilişkin bir çalışmada hastaların %53,4’üne ekokardiyografi uygulanmış ve bu hastaların %41,2’sinde primer kardiyak defektler belgelenmiştir. Bu defektler şunları içermiştir:
    • Kediler: hipertrofik kardiyomiyopati, pulmonik stenozlu çift odacıklı sağ ventrikül, sol atriyal trombüs ile mitral stenoz, triküspid yetmezliği, mitral yetmezliği, sol ventrikül duvar kalınlaşması ve dinamik sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu
    • Köpekler: ventral septal defektler, mitral yetmezliği, persistan sol kranial vena kava, triküspid displazisi ve subaortik stenoz
  • Önemle belirtilmelidir ki bu çalışmada anormal kalp pozisyonu ve/veya herniye visseraların kalbe basısı nedeniyle kalbin tam değerlendirilmesinin zor olduğu bildirilmiştir.
• Genel pratikte ekokardiyografiye erişim sınırlı olabilir; bu nedenle perikardiyo-diyafragmatik defektin kesin onarımı için cerrahi, kardiyak değerlendirmeden önce gerekebilir. Bu olgularda eşzamanlı konjenital kardiyak anomalileri değerlendirmek üzere hasta iyileştikten sonra ekokardiyografi düşünülebilir; ancak bu hastalarda anestezi sırasında dikkatli olunmalıdır. Ek bilgiye buradan ulaşılabilir.

CT

• Sık uygulanmasa da PPDH tanısını doğrulamak için CT değerlendirilebilir.
• İnkarsere kitleler veya kistler varsa CT, orijin organını belirlemeye ve cerrahi planlamaya yardımcı olabilir.

ECG

• Bazı PPDH’li hastalarda perikardiyal efüzyona bağlı düşük amplitüdlü kompleksler ve/veya elektriksel alternans ya da kardiyak yer değiştirmeye bağlı eksen sapması görülebilir.

Benzer Durumlar

• PPDH için ayırıcı tanılar şunları içerir:
  • Travmatik ve konjenital diyafragmatik herniler
  • Konjenital kardiyak anomaliler
  • Primer kardiyak hastalık
  • Perikardiyal kistler veya psödokistler
  • Perikardiyal neoplazi
  • Farklı bir etiyolojiye ikincil perikardiyal efüzyonlar

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Devam Eden Gözlem ve Cerrahi Girişim

• PPDH’nin kesin tedavisi dikkatli hasta değerlendirmesi, (endike ise) etkili hasta stabilizasyonu ve herniye organların redüksiyonu ile perikardiyal-diyafragmatik defektin onarımı için cerrahi gerektirir.
  • Klinik bulgu gösteren hastalarda cerrahi genellikle önerilir; subklinik hastalarda (örn. bağırsak entrapmanının radyografik kanıtı olan hastalarda) da düşünülebilir.
    • Bir çalışmada, PPDH’nin cerrahi onarımı yapılan hastaların %79,4’ünde duruma atfedilebilen klinik bulgular vardı.
• Subklinik PPDH’li hastalarda devam eden gözlem ve dikkatli izlem düşünülebilir.
• PPDH’li köpeklerde devam eden gözlem ile cerrahi tedaviyi karşılaştıran çalışmalarda, cerrahi tedavi edilen köpekler daha gençti; daha sık seksüel olarak intact’ti; ve PPDH’ye sekonder klinik bulgular, perikardiyal kese içinde herniye bağırsaklar ve diğer konjenital anomaliler daha sık görüldü.
  • Son çalışmalarda, PPDH tanısı konan kedilerin %50 ila %56’sı cerrahi olarak tedavi edilirken, köpeklerde bu oran %67,8 ila %71,1’dir.
    • Cerrahi tedavi yerine konservatif yönetimin seçilmesine katkıda bulunan faktörler arasında klinik bulgu yokluğu, ileri hasta yaşı, komorbiditelerin varlığı, mali hususlar ve cerrahi ve/veya anesteziye bağlı morbidite ve mortaliteye ilişkin sahip endişesi yer almıştır.

Cerrahi Girişim Zamanlaması

• PPDH tanısından sonra cerrahi zamanlaması konusunda fikir birliği olmadığından, zamanlama klinik bulguların varlığı/şiddeti veya yokluğuna göre vaka bazında belirlenir.
• PPDH’ye bağlı klinik bulgularla başvuran hastalarda başlangıç tedavisi genellikle hasta stabilizasyonuna odaklanmalı; ardından herniye organların redüksiyonu, sıkışmış visseraların canlılığının sağlanması, devitalize doku(lar)/organ(lar)ın rezeksiyonu ve perikardiyal-diyafragmatik defektin onarımı için cerrahi uygulanmalıdır.
  • Bir çalışmada, PPDH’li köpeklerin %34,4’ü acil olarak başvurmuştur.
• Hastalar PPDH ile ilişkisiz klinik bulgularla başvurursa veya tanı rastlantısal olarak konulmuşsa, cerrahi elektif olarak planlanabilir.

Konservatif Yönetim

• Subklinik PPDH’li hastalarda devam eden gözlem ve dikkatli izlem önerilebilir.
• Son çalışmalarda, cerrahi tedavi yerine konservatif yönetimin seçilmesine katkıda bulunan faktörler arasında klinik bulgu yokluğu, ileri hasta yaşı, komorbiditelerin varlığı, mali hususlar ve cerrahi ve/veya anesteziye bağlı morbidite ve mortalite endişesi yer almaktadır.
  • Tedavi seçimi ve klinik sonuç konusunda ankete katılan sahipler arasında, cerrahi tedavi yerine konservatif yönetimi seçen kedi sahiplerinin %82’si kendilerini çok memnun veya büyük ölçüde memnun olarak değerlendirmiştir.
• Konservatif yönetim seçilirse, hasta kollaps, dispne, taşipne, hiporeksi/anoreksi, kusma, egzersiz intoleransı, letarji ve/veya kilo kaybı dahil klinik bulguların ortaya çıkışı veya progresyonu açısından izlenmelidir.
  • Önemli olarak, PPDH ve eşzamanlı perikardiyal efüzyonu olan hastalarda kardiyak tamponad gelişebilir; acil tedavi olmadan ani ölüme yol açabilir.
    • Köpeklerde yapılan bir çalışmada, medikal tedavi edilen 15 köpeğin 4’ünde PPDH ile ilişkili ölüm bildirilmiştir; nedenler pnömoni, süregelen kötü sağlık durumu, solunum arresti ve kardiyak arresti içermiştir.

Anestezik Değerlendirmeler

• Peritoneoperikardiyal diyafragmatik herniler anestezi ile ilişkili riskleri artırabilir ve indüksiyon sonrası dekompansasyon mümkündür.
• Perikardiyuma herniye abdominal organ hacminin artması atelektaziye yol açabilir.
• Özellikle, perikardiyal herniasyona sekonder ciddi dispnesi olan hastalar hipoksi, hiperkarbi, solunum asidozu ve kardiyovasküler instabilite ile ilgili anestezik zorluklarla karşı karşıyadır.
• Anestezik protokoller değişkenlik gösterir; ancak preoksijenasyon, baş ve göğüs yükseltilmiş hasta pozisyonu, hızlı IV indüksiyon, endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon ile pürüzsüz, stressiz bir perianestezik dönem gerektirir.
  • Premedikasyonlar klinisyenin takdirine göre kullanılabilir; ancak yönetilemeyen veya agresif hastalarda düşünülmelidir. Hasta muamelesi, klinik bulguların alevlenmesini önlemeye yardımcı olmak için minimal stresle yapılmalıdır.
  • Premedikasyon sonrasında hastalar ventilatuar durum dekompansasyonu açısından yakından izlenmelidir.
• Anestezik indüksiyondan önce hasta 3 ila 5 dakika preoksijenize edilmelidir. Ardından hızlı etkili IV indüksiyon ajanları (örn. propofol, alfaksalon) ile hızlı indüksiyon uygulanır.
  • Ardından endotrakeal entübasyon yapılır ve hasta oksijen içinde inhalasyon ajanları (örn. izofluran, sevofluran) ile anestezi altında sürdürülür.
• PPDH redüksiyonu ve kapanması ideal olarak perikardiyal-diyafragmatik bileşkenin bozulmadan gerçekleştirilebilse de, torasik kaviteye istem dışı giriş mümkündür. Bu nedenle, asistanslı pozitif basınçlı ventilasyon (manuel veya mekanik ventilatör ile) öngörülmelidir. Yeniden ekspansiyon pulmoner ödem riskini azaltmaya yardımcı olmak için hava yolu basınçları ideal olarak <15-20 cm H₂O’da tutulmalıdır.
  • Mekanik ventilasyona direnen hastalarda, anestezi derinliği uygun bulunursa ve analjeziklerle ağrı yeterince kontrol altındaysa, bir nöromüsküler bloke edici ajan (örn. atrakuryum) kullanılabilir.
• Hasta izlemi arteriyel kan basıncı ölçümü, nabız oksimetrisi ile arteriyel oksijen satürasyonu, kapnografi ile end-tidal CO₂, sıcaklık ile EKG üzerinden kalp hızı ve ritmini içermelidir. Destekleyici bakım IV sıvı uygulaması ve termal destek sağlamayı içermelidir. Anesteziden uyanma sonrasında oksijen suplementasyonu geçici olarak 6 ila 24 saat sürdürülmeli ve devam eden bir analjezi planı belirlenmelidir.

Cerrahi

• PPDH için kesin tedavi, perikardiyal-diyafragmatik defektin cerrahi onarımını içerir.
• Tanımlanan cerrahi yaklaşımlar şunlardır:
  • Ventral orta hat seliyotomi ± parsiyel median sternotomi
    • En sık ventral orta hat seliyotomi uygulanır.
    • Perikardiyum ile herniye visseralar arasında adezyon varsa, ventral orta hat seliyotominin kranial olarak kaudal median sternotomiye uzatılması ekspojürü iyileştirir.
      • Adezyonlar, PPDH’li kedilerin %4,5 ila %29’unda ve köpeklerin %0 ila %15,4’ünde bildirilmiştir.
      • Bir çalışmada, kedilerin %16,6’sında ve köpeklerin %7,1’inde adezyon varlığı ve/veya iyileştirilmiş cerrahi erişim gereksinimi nedeniyle parsiyel kaudal sternotomiye uzatma gerektiği bildirilmiştir.
  • Minimal invaziv transksifoid yaklaşım
  • Laparoskopik yaklaşımlar
• Herniye içerikler redükte edilir (Şekil 5A ve 6) ve tam bir abdominal eksplorasyon yapılır.
  • Herniye içerikler sıklıkla nazik kaudal traksiyon ile kolayca redükte edilir.
  • Endike ise organ rezeksiyonu uygulanır.
• Perikardiyal-diyafragmatik defekt değerlendirilir ve onarılır.
  • Defekt tipik olarak dorsalden ventrale doğru sütüre edilir (Şekil 5B).
  • Absorbable veya nonabsorbable sütür tipi, basit sürekli (en yaygın), basit ayrı veya matres paterni ile birlikte kullanılır.
  • Defekt primer olarak kapatılamazsa, rekonstrüksiyon seçenekleri arasında perikardiyumdan flep veya greft kullanımı, sentetik mesh kullanımı, sol diyafragmatik rotasyonel flep, ventral diyafragmatik ilerletme tekniği veya rektus abdominis rotasyonel flep yer alır.
• PPDH’de plevral kaviteye girmekten kaçınmak idealdir; çünkü perikardiyum diyafragmatik defekt kenarlarıyla birleşiktir ve periton ile transvers fasya ile süreklilik gösterir.
  • Böylece herni redüksiyonu ve kapanması, perikardiyal-diyafragmatik bileşke bozulmadan gerçekleştirilebilir; bu da postoperatif pnömotoraks ve plevral efüzyon riskini önler. Ancak bazı olgularda torasik kaviteye istem dışı giriş kaçınılmazdır. Bu nedenle genel anestezi sırasında mekanik ventilasyon yapabilme zorunludur ve gerektiğinde uygulanmaya hazır olmalıdır.
• Perikardiyum içinde hapsolmuş hava veya sıvı, kapanma sırasında perikardiyosentez ile boşaltılmalıdır.
  • Benzer şekilde, torasik kaviteye girilmişse, negatif intratorasik basınç intraoperatif transdiyafragmatik torakosentez veya indwelling torakostomi tüpü yerleştirilmesi ile yeniden sağlanmalıdır.
    • PPDH için cerrahi onarım uygulanan hastaların %25,3 ila %27,6’sında intraoperatif torakostomi tüpü yerleştirildiği bildirilmiştir.
• Organ herniasyonu sırasında gastrosplenik ligamanın potansiyel gerilmesinin teorik olarak gastrik volvulus riskini artırabileceği için, gastrik dilatasyon ve volvulus riski taşıyan ırklarda profilaktik sağ taraflı gastropeksi düşünülebilir.
• Anesteziden uyanmadan önce, herninin düzeldiğini ve perikardiyal efüzyon, pnömoperikardiyum, pnömotoraks ve/veya plevral efüzyon olmadığını doğrulamak için toraks radyografisi çekilebilir.
  • Torasik kavitede rezidüel hava veya efüzyonu yönetmek için indwelling torakostomi tüpleri düşünülebilir.
• Şekil 5 İnce bağırsaklar ve sol medial karaciğer lobunun (yıldız) herniye olduğu PPDH’li bir köpeğin intraoperatif görüntüsü. (A) Bağırsaklar abdominal kaviteye redükte edilmiş olup görüntü, karaciğer lobunun perikardiyum içindeki herniasyonunu göstermektedir. (B) Herniye organlar abdominal kaviteye redükte edilmiştir. Görüntü, peritoneoperikardiyal diyafragmatik defektin dorsalden ventrale doğru başlangıç kapanmasını göstermektedir.
• Şekil 6 Ventral orta hat laparotomi ve falsiform ligamanın çıkarılmasından sonra PPDH’nin görülebildiği bir kedinin intraoperatif görüntüleri (A). PPDH hepatobiliyer sistemi ile ince bağırsağın ve omentumun bir kısmını içermektedir. GI içeriklerin ve herniye omentum kısmının redüksiyonundan sonra herni halkası görülebilir ve hepatobiliyer sistem PPDH içinde kalmaya devam eder (B).

Postoperatif Bakım ve İzlem

• Cerrahiden hemen sonra hastalar hipoventilasyon, hipoksi, dispne, taşikardi, hipotermi, yeniden ekspansiyon pulmoner ödem ve/veya reperfüzyon hasarı dahil komplikasyonlar açısından izlenmelidir.
• Devam eden oksijen desteği gerekebilir.
• Uygun doku perfüzyonunu sağlamak için, komorbiditelerle kontrendike olmadıkça sıvı desteği sürdürülmelidir.
• Hastanın kardiyovasküler ve solunum durumu; kan basıncı, oksijen satürasyonu, kalp hızı, solunum hızı, sıcaklık, mukozal membran rengi, solunum paterni ve kapiller dolum zamanının değerlendirilmesiyle izlenmelidir.
• Yeniden ekspansiyon pulmoner ödem varlığını gösterebilecek raller veya pnömotoraks, pnömoperikardiyum ya da efüzyon endişesi uyandırabilecek sessiz-yok kalp veya akciğer sesleri açısından akciğerler düzenli olarak oskülte edilmelidir. Nabız oksimetrisi, oksijen tedavisini yönlendirmek (SpO₂ <%93) ve komplikasyon gelişimini (örn. yeniden ekspansiyon pulmoner ödem) izlemek için oksijenasyonun objektif değerlendirilmesini sağlayabilir.
  • Girişime rağmen hipoksi sürerse kan gazı analizi düşünülmelidir.
• Postoperatif analjezi önemlidir; çünkü ağrı hipoventilasyona yol açabilir. Opioidler sıklıkla kullanılır; ancak opioidlerle ilişkili solunum depresan etkileri azaltmak için interkostal sinir blokları, intraplevral lokal anestezikler ve epidural yolla uygulanan narkotik analjezikler de düşünülmelidir.
• Hasta reperfüzyon hasarının klinik bulgularını ve/veya perfore içi boş vissera varlığını göstermedikçe postoperatif antibiyotik tedavisi genellikle gerekli değildir.
  • Diyafragmatik herniorafi uygulanan hastalarda perioperatif antimikrobiyal kullanımı konusunda fikir birliği yoktur. Genellikle temiz bir cerrahi kabul edilmekle birlikte, prosedür kısmen obstrükte veya iskemik bağırsak kıvrımları boyunca bakteriyel translokasyon ve/veya herniye ya da inkarserasyonlu karaciğer loblarında hepatik mikroorganizmaların çoğalması için hipotetik artmış risk taşır. Bir çalışmada, sağlıklı köpeklerin %60’ının karaciğerlerinde strikt aeroblar, fakültatif anaeroblar ve strikt anaeroblar dahil çeşitli bir bakteriyel popülasyon barındırdığı; en yaygın olanların Clostridium perfringens ve Staphylococcus spp olduğu bildirilmiştir.
  • Karaciğerin cerrahi olarak yeniden konumlandırılmasından sonra bu bakterilerin sistemik dolaşıma salınması endişe konusudur ve zararlı sistemik etkilerle reperfüzyon hasarına yol açabilir. Bu endişe ve karaciğerin diyafragmatik herni hastalarında en sık herniye olan organ olması nedeniyle, profilaktik antimikrobiyal tedavi (sıklıkla sefazolin gibi birinci kuşak bir sefalosporin) düşünülmelidir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Hastaneden taburcu sonrası uzun dönem sağkalım, hem cerrahi hem konservatif tedavi edilen hastalarda bildirildiği üzere iyidir; ancak hasta seçimi dikkate alınması gereken önemli bir faktördür.
• Cerrahi veya konservatif tedavi edilen PPDH'li köpeklerde yapılan bir çalışmada her iki grup da iyi uzun dönem sağkalım göstermiş; medyan sağkalım süreleri cerrahi tedavi edilen hastalarda 8,2 yıl, konservatif tedavi edilenlerde 5,2 yıl bulunmuştur. Başka bir çalışma, köpekler ile kediler arasında veya cerrahi ile cerrahi dışı tedavi edilen hastalar arasında uzun dönem sağkalımda anlamlı fark bildirmemiştir.
  • Okuyucular her iki çalışmanın da retrospektif nitelikte olduğunu ve olgu seçiminin her iki popülasyondaki sonuçları etkilemiş olabileceğini dikkate almalıdır (yani cerrahi tedavi edilen köpeklerin, konservatif tedavi edilenlere kıyasla klinik belirtiler göstermiş olma olasılığı anlamlı biçimde daha yüksekti).
    • Prognostik göstergeleri ve hangi hastaların konservatif tedaviye karşı cerrahi tedaviden yarar görebileceğini belirlemek için ek çalışmalar endikedir.
• PPDH nedeniyle cerrahi uygulanan hastalarda genel prognoz iyidir; son dönemde bildirilen perioperatif sağkalım oranları %86–%97'dir.
  • Cerrahi sonrası PPDH ile ilişkili klinik belirtiler köpek ve kedilerin %85,3'ünde düzelmiştir.

Olası Komplikasyonlar

• Postoperatif komplikasyonlar yaygındır ve beklenmelidir; son raporlarda postoperatif komplikasyon oranı kedilerde %78, köpeklerde %47,7 olarak belgelenmiştir.
• Bununla birlikte köpeklerde en sık bildirilen komplikasyonlardan biri olan pnömoperikardiyum, bu cerrahi girişimin normal bir sekeli olup, residual hava miktarı kardiyak tamponad klinik belirtilerine yol açacak kadar belirgin olmadığı sürece genellikle kendini sınırlar.
  • Kardiyak tamponad ve benzeri hemodinamik değişikliklerle ilişkili klinik belirtiler (Şekil 7) ortaya çıkarsa tedavi, havanın boşaltılması için perikardiyosentezdir.
  • İnsidental olarak tanı konmuş PPDH'li bir köpekte elektif overektomi sonrası iyatrojenik pnömoperikardiyum ve perikardiyal efüzyon bildirilmiştir.
• Diğer en sık komplikasyon olan pnömotoraks, defektin rekonstrüksiyonu sırasında manipülasyon ve sütürasyon nedeniyle yaygındır; ancak intraoperatif olarak kolayca boşaltılır ve pulmoner parankim hasar görmediği sürece kendini sınırlar.
  • Pnömotoraks, PPDH onarımı sırasında toraks boşluğuna yanlışlıkla girilmesi ve/veya cerrahi sırasında toraks boşluğundan havanın boşaltılamaması nedeniyle oluşabilir.
    • Tedavi genellikle torakosentez veya indwelling torakostomi tüpü yerleştirilmesi ile havanın boşaltılmasını içeren destekleyicidir; ancak pnömotoraks kalıcı ve şiddetliyse, plevral boşluğa sürekli hava salınmasına yol açan pulmoner parankim hasarı olasılığı nedeniyle total veya parsiyel lobektomi düşünülmesi gerekebilir.
• Şekil 7 PPDH onarımı sonrası pnömoperikardiyumu olan bir kedinin sağ lateral ( A ) ve ventrodorsal ( B ) radyografları. 1/2
• Hipoventilasyon ve hipoksi, residual plevral hava veya sıvı varlığından ve/veya yetersiz toraks ekspansiyonundan kaynaklanabilir; ayrıca anestezik veya postoperatif ilaçların advers etkisi de olabilir.
  • Plevral hava veya sıvı, klinik olarak endike ise torakosentez veya indwelling torakostomi tüpü yerleştirilmesi ile yönetilmelidir.
  • Solunum depresyonunun etkilerini en aza indirmek ve toraks ekspansiyonunu en üst düzeye çıkarmak için uygun bir anestezi derlenme ve analjezi planı gereklidir.
• Re-ekspansiyon pulmoner ödemi, kronik atelektatik akciğerlerin hızlı yeniden ekspansiyonuna sekonder gelişen nadir bir inflamatuar süreçtir ve anlamlı ölçüde artmış mortalite riskiyle ilişkilidir.
  • Bu durumu önlemeye yardımcı olmak için anestezi döneminde pozitif basınçlı ventilasyon basınçları 15–20 cm H2O'yu aşmamalıdır.
  • Ayrıca cerrahi kapanış sırasında akciğerlerin yavaş yeniden ekspansiyonuna izin vermek üzere toraks boşluğunda küçük bir residual hava volümü bırakılabilir.
  • Re-ekspansiyon pulmoner ödemi gelişirse oksijen uygulaması, diüretikler, bronkodilatatörler ve/veya ventilatuar destek dahil destekleyici tedavi başlanmalıdır.
• Abdominal kompartman sendromu, kronik PPDH'nin kapatılmasını takiben intraabdominal basınçta akut artıştan kaynaklanan nadir bir komplikasyondur ve ağrı, ileus ve visseral iskemiye yol açabilir.
  • İntraabdominal basınç, mesaneye indwelling üriner kateter yerleştirilerek ölçülebilir (transvezikal basınç ölçümü).
    • Bir çalışma, diyafragmatik hernili köpeklerde ortalama preoperatif intraabdominal basıncın 7,4 cm H2O olduğunu, kontrol köpeklerinde ise 4,5 cm H2O olduğunu bildirmiştir. Diyafragmatik herniorafi sonrası ortalama zirve intraabdominal basınç 22,3 cm H2O olmuştur.
  • Abdominal kompartman sendromunun yönetimi; analjezi ile abdominal duvar kompliyansının artırılmasını, peritoneal sıvı veya gazın boşaltılmasını, lüminal içeriğin boşaltılması için indwelling üriner kateter veya nazogastrik tüp yerleştirilmesini ve/veya nadir olgularda vital olmayan organların (örn. dalak) rezeksiyonunu içerir. Bazı olgularda vücut duvarının aşamalı kapatılması veya vücut duvarı çevresini artırmak için sentetik cerrahi mesh yerleştirilmesi ile abdominal duvar çevresinin artırılması gerekebilir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Peritoneoperikardiyal diyafragmatik herniorafi sonrası cerrahi iyileşme standarttır; postoperatif 10–14 gün egzersiz kısıtlaması ve insizyon izlemi ile klinik belirtilerin nüksü açısından uzun dönem hasta izlemini içeren genel önerileri kapsar.
  • Postoperatif 10–14. günde insizyon kontrolünden sonra, klinik belirtiler sürmedikçe veya nüksetmedikçe ek izlem muhtemelen gerekli değildir.
  • İlişkili eşlik eden komorbiditeleri olan hastalarda (örn. hepatik kistler, hepatik neoplazi, şilotoraks) ev bakımı ve izlem, seçilen tedaviye ve tedaviye genel yanıta bağlı olarak olgu bazında belirlenir.

İzlem Önerileri

• Cerrahi taburcu sonrası hastalar, insizyonel sorunlar (örn. gecikmiş iyileşme, seroma, cerrahi alan enfeksiyonu) ve/veya herni nüksü açısından izlenmelidir.
  • PPDH nüksünün klinik belirtileri şunları içerebilir:
    • Taşipne veya dispne
    • Nonspesifik GI belirtiler (hiporeksi, anoreksi, kusma, ishal)
    • Egzersiz intoleransı
    • Letarji
    • Öksürük
  • Son çalışmalara göre nüks düşüktür ve hastaların %0–%3'ünde görülür.
• Konservatif yönetim seçilirse hasta; kollaps, dispne, taşipne, hiporeksi/anoreksi, kusma, egzersiz intoleransı, letarji ve/veya kilo kaybı dahil klinik belirtilerin ortaya çıkışı veya progresyonu açısından izlenmelidir.
  • Önemle, PPDH ve eşlik eden perikardiyal efüzyonu olan hastalarda kardiyak tamponad gelişebilir; acil tedavi olmadan ani ölüme yol açabilir.
    • Köpeklerde yapılan bir çalışma, medikal tedavi edilen 15 köpeğin 4'ünde PPDH ilişkili ölümler bildirmiştir; nedenler arasında pnömoni, kalıcı kötü sağlık durumu, solunum arresti ve kardiyak arrest yer almıştır.

Önleme ve Aşılama

• PPDH'nin herediter bir bileşeni olasıdır; bu nedenle PPDH tanısı konmuş hastaların üretilmemesi önerilir.
  • Ayrıca, özellikle predispoze ırklarda (örn. Weimaraner, İran kedileri, Maine Coon, Himalayan ve domestik uzun tüylüler) ebeveyni veya littermate'inde PPDH olduğu bilinen hastaların toraks radyografisi ile taranması düşünülmelidir.
• PPDH'nin diğer konjenital anomalilerle (özellikle sternal defektler/deformiteler, supraumbilikal herniler, umblikal herniler, sternal bölgede anormal kıvrımlı tüy ve intrakardiyak defektler) yakın ilişkisi göz önüne alındığında, fizik muayenede bu anomalilerden biri saptanırsa toraks radyografisi ile tarama düşünülmelidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Eşlik eden duktal plak malformasyonları olan hastalarda ne yapılmalı?

• Duktal plak malformasyonları (biliyer sistemin konjenital defektleri) köpek ve kedilerde PPDH ve konjenital santral diyafragmatik defektlerle ilişkilendirilmiştir. Duktal plak malformasyonlarının varlığı bakteriyel kolanjit ve kolelitiazis için yaşam boyu riski artırır, konjenital hepatik fibrozis gelişimine olanak verebilir ve polikistik böbrek hastalığı ile birlikte bulunarak progresif böbrek disfonksiyonuna yol açabilir.
• PPDH ve konjenital santral diyafragmatik hernili hastaları değerlendiren bir çalışma, 18 köpeğin 13'ünde hepatik duktal plak malformasyonları ve 3'ünde ayrıca renal duktal plak malformasyonları bildirmiştir. Benzer şekilde bu çalışmada 18 kedinin 13'ünde hepatik duktal plak malformasyonları, 2'sinde renal duktal plak malformasyonları saptanmıştır. Bu nedenle PPDH ve konjenital diyafragmatik hernili hastalarda histolojik ve immünohistokimyasal değerlendirme için herniye olmayan karaciğer loblarından karaciğer biyopsileri yapılması önerilir. Loblar arasında tutulum değişkenliği potansiyeli nedeniyle çeşitli loblardan birden fazla biyopsi örneği alınmalıdır.

Bu hastalarda postoperatif antibiyotikler her zaman endike midir?

• Peritoneoperikardiyal diyafragmatik herniorafi uygulanan hastalarda perioperatif antimikrobiyal kullanımı konusunda konsensüs yoktur. Genel olarak temiz bir cerrahi kabul edilmekle birlikte işlem, kısmen obstrükte veya iskemik bağırsak anslarından bakteriyel translokasyon ve/veya herniye veya inkarserasyonlu karaciğer loblarında hepatik mikroorganizmaların çoğalması açısından hipotetik artmış risk taşır. Bir çalışmada sağlıklı köpeklerin %60'ının karaciğerlerinde strikt aeroblar, fakültatif anaeroblar ve strikt anaeroblar dahil çeşitli bir bakteriyel popülasyon barındırdığı; en sık Clostridium perfringens ve Staphylococcus spp olduğu gösterilmiştir.
• Karaciğerin cerrahi olarak yeniden pozisyonlanması sonrası bu bakterilerin sistemik dolaşıma salınması endişe konusudur ve zararlı sistemik etkileri olan bir reperfüzyon hasarına yol açabilir. Bu endişe ve diyafragmatik hernili hastalarda en sık herniye olan organın karaciğer olması nedeniyle profilaktik antimikrobiyal tedavi (sıklıkla sefazolin gibi birinci kuşak bir sefalosporin) düşünülmelidir. Hasta reperfüzyon hasarının klinik belirtilerini göstermedikçe antibiyotiklerin postoperatif devamı genellikle gerekmez.

Şüpheli PPDH'li hastalarda ekokardiyografi her zaman endike midir?

• Eşlik eden kardiyak defektlerin varlığı yaygın olduğundan, özellikle kalp üfürümü saptanırsa PPDH şüphesi olan hastalarda ekokardiyografi önerilir. Genel pratikte ekokardiyografiye erişimin sınırlı olabileceği ve hastanın acil cerrahi müdahaleye gereksinim duyabileceği göz önüne alındığında, ekokardiyografinin her zaman preoperatif yapılması gerekmez. Preoperatif ekokardiyografi yapılmazsa sahipler eşlik edebilecek kardiyak defektler ve anesteziyle ilişkili artmış risk olasılığı konusunda bilgilendirilmelidir. Ayrıca sahibe, postoperatif dönemde veteriner kardiyolog ile izlemin sıklıkla önerildiği bildirilmelidir.