Pire Alerjisi Dermatiti

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Pire alerjisi dermatiti (FAD), pire tükürüğündeki çeşitli kimyasallara karşı hem ani hem gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonlarından kaynaklanır.
• FAD, köpek ve kedileri etkileyen en yaygın dermatolojik bozukluklardan biridir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Pire tükürüğü, aşırı duyarlılık reaksiyonu tetikleyebilen çeşitli maddeler içerir.
• Dünya genelinde >2000 pire türü vardır; Ctenocephalides felis (yani kedi piresi) köpek ve kediler için tıbbi açıdan en yaygın pire türüdür.
• Köpek ve kediler için endişe yaratan diğer pire türleri arasında C canis, Echidnophaga gallinacea ve Pulex spp. yer alır; bunlarla sınırlı değildir.
• Pireler yeni konaktan hızla ilk kan öğününü alır; ≈%25'i 5 dakika içinde, %97'si ilk saat içinde beslenir.

Patofizyoloji

• IgE aracılı aşırı duyarlılık (yani ani aşırı duyarlılık) ve hücre aracılı aşırı duyarlılık (yani gecikmiş aşırı duyarlılık) pire tükürüğüne karşı alerjik reaksiyonda yer alır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• İntegümenter sistem

Epidemiyoloji

• FAD dünya çapında dağılım gösterir.
• C felis en yaygın etken türdür ve köpeklerde >%92, kedilerde >%97 FAD olgusundan sorumludur.

Bulaşma

• Dişi pireler yumurtalarını konak üzerinde bırakır; yumurtalar ardından çevreye düşer.
• Pire yumurtaları 1,5-10 gün içinde açılır.
• Açıldıktan sonra larvalar karanlık alanları (ör. halı derinliği) arar ve organik döküntülerle beslenir.
• Larvalar pupa evresine geçmeden önce iki kez gömlek değiştirir; üçüncü dönem larva ipeksi bir koza üretir.
• Erişkin pireler optimal koşullarda (%70 nem, 68°F-86°F / 20°C-30°C) tipik olarak 5-9 günde kozadan çıkar; ancak daha elverişsiz çevre koşullarında çıkış 140 güne kadar sürebilir.
• Yeni çıkmış erişkin pireler (yani imago) karşılaştıkları ilk sıcak, hareketli nesneye - genellikle bir hayvana - sıçrar.
• Beslenme hızla başlar ve ilk yumurtalar tipik olarak konağı kolonize ettikten sonra 24-36 saat içinde bırakılır.
• Tüm yaşam döngüsü tipik olarak 3-4 haftada tamamlanır.

Genetik Sonuçlar

• FAD için bilinen ırk yatkınlığı yoktur.

Risk Faktörleri

• Aralıklı pire (antijen) maruziyeti
• Atopik dermatit tanısı
• Etkili, düzenli pire önleyici kullanım eksikliği

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Atopik dermatit
• Alerjik hastalık genellikle FAD için ana yatkınlaştırıcı durum kabul edilir.
• Ağır olgularda anemi
• Tenya enfeksiyonu

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Her yaş, cinsiyet veya ırktan köpek, kedi veya küçük memeli etkilenebilir.

Klinik Öykü

• Klinik bulgular mevsimsel veya mevsimsel olmayabilir.
• Hastanın temas ettiği hayvanlarda bilinen pire maruziyeti öyküsü olabilir.
• Pire önleyicinin yetersiz kullanımı FAD riskini artırabilir.
• Sahipler sıklıkla şiddetli kaşıntı bildirir.

Klinik Prezentasyon

• Lezyonlar kendi kendine travmaya ve pire tükürüğündeki antijenlere karşı kutanöz reaksiyonlara sekonderdir.
• Sahip, hayvanda veya temaslı hayvanlarda pire gördüğünden yakınabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Canlı pire veya pire dışkısının varlığı pire varlığını doğrular.
  • Pire dışkısı koyu renkli küçük parçacıklar şeklinde görünür. Dışkı ıslak, beyaz bir materyale uygulandığında kırmızı-kahverengi renkte yayılır.
  • Pire veya pire dışkısının görüntülenmesi, özellikle titiz tımar yapanlarda zor olabilir.
• FAD'li köpeklerde tipik olarak kuyruk kökü ve lumbosakral bölge dahil kaudodorsal gövdede, ayrıca abdomen, yanlar ve medial uyluklarda pruritik, papüler lezyonlar bulunur.
• FAD'li kedilerde 4 majör reaksiyon paterninden 1'ine uyan değişken prezentasyon olabilir: milier dermatit, simetrik alopesi, baş ve boyun kaşıntısı ve eozinofilik granülom kompleksi.
  • Milier dermatit lezyonları, daha ağır olgularda birleşen çok sayıda küçük krutlu papüllerle karakterizedir. Lezyonlar tipik olarak kaudal dorsumda (yani kuyruk kökü) ve kaudal uyluklarda bulunur ancak jeneralize olabilir.
  • Simetrik alopesi, en sık kaudal dorsum ve yanlarda bilateral simetrik alopesi şeklinde prezente olur.
  • Baş ve boyun kaşıntısı kendi kendine travmaya ve yüz, baş ve boyunda ekskoriyasyon, erozyon ve ülserlere yol açabilir.
  • Eozinofilik granülom kompleksi lezyonları indolent ülserler, eozinofilik plaklar ve eozinofilik granülomları içerir. Etkilenen kedilerde bu lezyon tiplerinin herhangi bir kombinasyonu görülebilir.
• Diğer lezyonlar ekskoriyasyon, krut, erozyon ve ülserasyonu içerebilir; yüz veya arkada piyotravmatik dermatit (yani sıcak nokta) görülebilir.
• Kronik FAD'yi düşündüren bulgular alopesi, likenifikasyon ve hiperpigmentasyonu içerir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Kaşıntının diğer nedenleri, örneğin:
• Enfeksiyonlar (örn. yüzeyel piyoderma, Malassezia spp dermatiti, dermatofitoz)
• Diğer ektoparazitler (örn. heyletielloz, sarkoptik uyuz, pediküloz, demodikoz)
• Diğer alerjik deri hastalıkları (örn. gıda alerjisi, çevresel alerji, sivrisinek ısırığı hipersensitivitesi)

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• FAD'li kedilerde çeşitli klinik tablolar görülebildiğinden, deri lezyonu olan her kedide FAD dışlanmalıdır.
  • Özellikle sırt ve yan bölgelerde pire tarağı kullanımı önerilir.
• Perineal bölgede Dipylidium caninum segmentleri pire maruziyetini düşündürür; pireler bu şerit kurtun ara konağıdır.
• İntradermal alerji testinde pire tükürüğüne pozitif reaksiyonlar ve pozitif immünoglobulin E antipire antikor titreleri önceki pire maruziyetini düşündürür ancak mutlaka mevcut enfestasyonu göstermez.
• Dermatohistopatoloji genellikle tanı koydurucu değildir; yüzeyelden derine perivasküler interstisyel dermatit görülür, sıklıkla eozinofiller baskındır.
• Sıkı pire kontrolü sonrası klinik düzelme FAD tanısını doğrular.
• Şiddetli enfestasyonlu hastalarda (yani güçsüzlük, letarji) anemi değerlendirilmesi için CBC önerilir.
• Pireler saptanmasa bile (sahip veya fizik muayene ile), pire enfestasyonu tedavisine başlamak tanısal ve terapötik açıdan önemlidir.

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınacaklar

• FAD, özellikle kedilerde değişken klinik tablo gösterebilir; bu nedenle deri hastalığı olan her kedide agresif pire tedavisi ile FAD dışlanmalıdır.
• Bel veya kuyruk kökü dermatiti olan her köpekte FAD şüphelenilmelidir.
• Etkili bir kontrol programı, evdeki tüm hayvanların tedavisini, ev ortamının ve dış ortamın tedavisini içerir.
• Pireler Dipylidium caninum şerit kurtunun ara konaklarıdır ve Bartonella spp, Rickettsia spp ve Leishmania spp dahil çeşitli mikroorganizmaların vektörü olabilir.
  • Sahipler, bu organizmaların neden olduğu enfeksiyonların önlenmesinde sürekli pire önlemenin kritik olduğunu bilmelidir.

Medikal

• Erişkin öldürücü ürünler, hastalardaki canlı pireleri öldürmek için gereklidir.
  • Fipronil †
  • Selamectin †
  • Afoxolaner, fluralaner, † sarolaner ve lotilaner dahil izoksazolinler
  • Dinotefuran
  • Imidacloprid
  • Indoxacarb
  • Nitenpyram †
  • Piretroidler
  • Spinosad † Gebe veya laktasyondaki hayvanlarda kullanıma onaylı ürünü belirtir
• Böcek büyüme düzenleyicileri (IGR) (örn. [S]-methoprene, pyriproxyfen, lufenuron) daha büyük etki için erişkin öldürücü tedaviyle birleştirilmelidir.
  • Pyriproxyfen ve methoprene larvaların erişkine gelişimini engeller; lufenuron kitin sentezini inhibe eder.
  • IGR ekleyerek klinisyen, sağ kalan pirelerin canlı yumurta veya yavru üretememesini sağlar.
• Belirli çevresel koşullarda erişkin pireler yumurtalar bırakıldıktan aylar sonra çıkabilir. Bu nedenle evdeki hayvanların ve yerel çevrenin sürekli tedavisinin gerekliliğini vurgulamak önemlidir (bkz. Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı).
• Evdeki tüm hayvanlar tedavi edilmelidir.
• Klinik bulgulu hayvanlarda pire kontrolünün erken evrelerinde antipruritik tedavi endike olabilir.
  • Seçenekler arasında oclacitinib (14 gün boyunca her 12 saatte 0,4-0,6 mg/kg, ardından her 24 saatte) veya prednisone (yalnızca köpeklerde) ya da prednisolone (0,5-1 mg/kg/gün, ardından azaltma) gibi kısa etkili bir glukokortikoid bulunur.
    • Oclacitinib şu anda yalnızca köpekler için onaylıdır.
• Sekonder piyoderma sık olduğundan antimikrobiyal tedavi endike olabilir.
  • Enfeksiyon yalnızca topikal tedaviyle yönetilebiliyorsa, sistemik tedaviye tercih edilerek chlorhexidine bazlı ürünle topikal tedavi önerilir.
• Pire alerjisi dermatiti tedavisinde immünoterapinin değerine ilişkin araştırmalar sınırlı olduğundan, şu anda önerilemez.
• Pire şampuanları, pire kontrol programının parçası olarak önerilmez.
  • Laboratuvar ortamında etkinlik belgelenmiş olsa da şampuanlar klinik ortamda kanıtlanmamış durumda olup yararlı olmaları olası değildir.

Integratif ve Tamamlayıcı Tedavi

• Pire önleme amacıyla tasarlanmış çeşitli doğal ürünler (örn. uçucu yağlar, diyatom toprağı) mevcuttur. Bu ürünler kanıtlanmış etkinliğe sahip olmadığından önerilmez.

Yatarak Tedavi Değerlendirmeleri

• Pire enfestasyonu olan hastanede yatan hastalara hızlı etkili ancak sınırlı kalıntı etkinliği olan erişkin öldürücü neonikotinoid nitenpyram verilmelidir.
  • Hayvan üzerindeki pireleri hızla öldürür; ancak minimal kalıntı etkinliği nedeniyle evde hayvanlar için birincil kontrol önlemi olarak genellikle önerilmez.
  • Nitenpyram tipik olarak türe ve hayvan ağırlığına göre bireysel hasta şemasına göre dozlanır.

Enfeksiyon Kontrolü

• FAD'ye ikincil yüzeyel piyoderma yaygındır ve uygun antimikrobiyal tedavi ile tedavi edilmelidir. Genel olarak sorumlu antimikrobiyal yönetim nedeniyle topikal tedavi sistemik tedaviye tercih edilir.

Bakım Spektrumu

• Devam eden pire enfestasyonunun tedavisinde tek etkili yol pire kontrolüdür.
• Birden fazla evcil hayvanın bulunduğu evlerde pire kontrolü maliyeti hızla artabilir; ancak klinisyen sahiplerine pire kontrolüne bağlı kalma gerekliliğini vurgulamalıdır.
• İnsektisidal şampuanlar pire enfestasyonlarının tedavisinde etkili değildir ve önerilmez.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Erişkin pirelerin yumurtadan çıkması aylar sürebileceğinden uzun süreli pire kontrolü kritiktir.
• Temas halindeki tüm hayvanlar düzenli pire önleyicilerle tedavi edilmelidir.
• Böcek biyokütlesini azaltmak için evin kapsamlı temizliği kritiktir. Evcil hayvan sahibi halı, süpürgelik, mobilya ve mobilya altı alanlara özel dikkat göstererek evin tüm bölgelerini elektrik süpürgesi veya buharlı temizlik ile temizlemelidir
• Evcil hayvanın zamanının çoğunu geçirdiği alanlar kapsamlı şekilde temizlenmelidir.
  • Eşyalar (örn. evcil hayvan yatakları, kilimler) pratikse yıkanmalıdır.
  • Evcil hayvan uyuma alanları ve mobilyalar her gün kapsamlı şekilde elektrik süpürgesiyle temizlenmelidir.
  • Pire tuzakları enfestasyonu ortadan kaldırmaz; ancak genel ev tedavi stratejisinin bir parçası olabilir.
• Hasta sahibiyle seyahat ediyorsa arabalar kapsamlı şekilde temizlenmelidir.
• Bazı olgularda dış çevre tedavisi gerekebilir; özellikle bahçeye yaban hayvanları veya sahipsiz hayvanlar giriyorsa. Genellikle karbamat veya organofosfat içeren çeşitli topikal ürünler mevcuttur.
• Köpekler için etiketlenen ürünler kedilerde kullanılmamalıdır; toksik olup ölüme yol açabilirler.
• Sahipler herhangi bir çevresel pire kontrolü kullanmadan önce veteriner hekimlerine danışmalıdır; özellikle kedileri varsa, çünkü kediler bazı pire kontrol spreyleri, tozları ve şampuanlarının advers etkilerine son derece duyarlı olabilir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Etkili bir pire kontrol programı uygulanırsa FAD kapsamlı devam eden bakım gerektirmemelidir.
• FAD'ye ikincil yüzeysel bakteriyel piyodermi tanısı konan hastalar, tedaviye yanıtı değerlendirmek için tedaviye başlandıktan 2-3 hafta sonra yeniden kontrol edilmelidir.
  • Sahipler, kalıcı bakteriyel enfeksiyona bağlı kaşıntıyı etkisiz pire kontrolü ile karıştırabilir.

Takip Süresi

• FAD'li hastalarda yıl boyu devam eden pire önleme süresiz olarak endikedir.

İzlem Önerileri

• Sahipler deri hastalığının herhangi bir alevlenmesini yakından izlemeli; daha fazla öneri için veterinere başvurulmalıdır.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Prognoz sahip uyumuna bağlı olarak iyiden mükemmele kadar değişir.
• Pire önleyicilere karşı idiyosenkratik reaksiyonlar mümkündür ancak nadirdir.
• <%1 piretroid içeren ürünlerle piretroid toksikozu kedilerde son derece olası değildir; ancak kediler bazı konsantre piretroidlere diğer türlerden daha duyarlıdır.

Korunma ve Aşılama

• Pire tedavisi ve önleme tartışması için Tedavi ve İlaç bölümüne bakınız.

Zoonotik Değerlendirmeler

• Ağır pire enfestasyonlu evlerde insanlar pire ısırıklarından etkilenebilir.
• Pireler enfeksiyon hastalıkları için vektör olabilir (örn. veba, murine tifüs).

Klinik Zorluklar

• Ağır pire enfestasyonları erişkin öldürücü tedavi, bir böcek büyüme düzenleyicisi (IGR) ve ortam tedavisini içeren entegre bir tedavi stratejisi gerektirir.
• Bazı dirençli olgularda >1 pire önleyici kullanılması ve 2 farklı ürünün her 2 haftada bir dönüşümlü uygulanması önerilir.
• Etkili bir yönetim stratejisi oluşturulup uygulanmazsa FAD kontrolü zordur.