GirişKayıt

Piyelonefrit

Önemli Başlıklar

  • Piyelonefrit, renal papilla, renal medulla ve olası renal korteksi de içerebilen renal pelvis ile bitişik renal parankimin inflamasyonudur.
  • Alt üriner sistemden (AÜS) asendan enfeksiyon, belirgin klinik bulgular olmaksızın da ortaya çıkabilen piyelonefritin en sık nedenidir.
  • Kesin tanı renal biyopsi veya piyelosentez yoluyla elde edilen pozitif idrar kültürü gerektirir; ancak varsayımsal tanı çoğu zaman pozitif sistosentez kültür sonuçları, azotemi ve/veya piyelektazi gibi ilişkili tanısal görüntüleme anormallikleri olan hastalarda konur.
  • Antibiyotik tedavisi ideal olarak kantitatif idrar kültürü ve duyarlılık testine göre seçilir; ancak optimal tedavi süresi bilinmemektedir.
  • Prognoz tipik olarak iyidir ve büyük ölçüde komorbid hastalık ile rezidüel kronik böbrek hastalığı (KBH) gibi komplikasyonların varlığına bağlıdır.
  • Komplikasyonlar KBH’yi ve enfeksiyonun sistemik yayılımı sonucu ürosepsis gelişme potansiyelini içerir.
  • Piyelonefritin azotemik hastalarda ayırıcı tanı olarak sık düşünülmesine karşın, bu hastalık sürecini inceleyen literatür şaşırtıcı derecede seyrektir. Çoğu çalışma piyelonefritli hastaları ürogenital enfeksiyon tanılı daha geniş bir hasta popülasyonu içinde gruplandırır; bu da piyelonefritli hastalara özgü sonuçlar çıkarmayı güçleştirir.

Geçmiş

  • Piyelonefrit, en sık üst üriner sistemin (böbrekler, üreterler) mikrobiyal kolonizasyonuna bağlı olarak renal pelvis ve bitişik parankim inflamasyonunun sonucudur.
    • Enfeksiyon en sık asendan bakteriüriye sekonder oluşur; hematolojik yayılım da mümkündür ve nadiren bildirilmiştir.
  • Bakteriyel sistitte olduğu gibi, doğal savunma mekanizmaları ile yapısal veya işlevsel ürogenital anormallikler piyelonefrit gelişimine katkıda bulunabilir. Olumlu hasta sonucu için bu tür komorbiditelerin tanımlanması ve mümkün olduğunda tedavisi gereklidir.
  • Akut piyelonefrit daha sık klinik prezentasyondur; ancak akut-kronik üzerine binen prezentasyonlar ile kronik piyelonefrit de görülebilir.
    • Piyelonefrit olasılıkla tanı almamaktadır; çünkü birçok hasta subklinik olabilir veya AÜS’ye lokalize klinik bulgularla (bakteriyel sistit) başvurabilir.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

  • AÜS steril değildir ve kommensal mikroorganizmalar kısmen asendan patojenlerin büyümesini inhibe edecek şekilde işlev görebilir. Sağlıklı köpeklerin idrar keselerinde mikroplar barındırdığı belgelenmiştir ve bu hastalarda mesane mikrobiyomu üretranınkinden farklıdır. Hem insanlarda hem köpeklerde üropatojenler tipik olarak Escherichia coli filogenetik grup B2’den köken alır, İYE ile ilişkili çeşitli O-antijenlerinden birini eksprese eder ve hastalığa katkıda bulunan virülans faktörlerine sahiptir.
  • Bakteriyel enfeksiyonlar en sık enterik floradan veya (daha az sıklıkla) deriden kaynaklanır ve üretra yoluyla distal üriner sistemi asendan olarak çıkar. Tanımlanan enfeksiyöz üropatojen tipik olarak konağın rektal florasından bir kontaminanttır, en sık E coli olup, fekal bakterilerin asendan üriner sistem patojenleri için en yaygın kaynak olduğu teorisini destekler. Sağlıklı köpeklerin bağırsak traktusunda üropatojenik E coli barındırdığı ve bu bakterileri dışkılarıyla saçtığı bile bulunmuştur.
  • Üropatojenik suşlar üriner sistem enfeksiyonuna olanak tanıyan çoklu virülans faktörleri içerirken, fekal suşlar bu kritik özelliklerden yoksundur. Bu, özel patojenite hipotezinin temelidir; bu hipotez, üriner enfeksiyonların öncelikle üropatojen olarak bilinen, güçlendirilmiş virülans faktörlerine sahip spesifik bakteri suşlarının sonucu olduğunu öne sürer. Bu hipotez, enfeksiyonlara yalnızca bağırsak traktusunda en yaygın bakterilerin neden olduğu yönündeki “prevalans hipotezi”nden farklıdır.
  • Fizyolojik konak savunma mekanizmaları: Normal idrar keseleri mikrobiyal kolonizasyonu önlemek için çeşitli savunma mekanizmaları sergiler.

Fizyolojik konak savunma mekanizmaları:

  • Sık ve etkin idrar boşaltımı, mesane epiteliumuna adezyonu azaltarak bakterilerin yıkanmasına yardımcı olur. Bu nedenle işeme sıklığını azaltan herhangi bir durum asendan enfeksiyona yatkınlık oluşturabilir.
  • İdrar kontinansı da idrar kaçırmayı ve buna bağlı deri irritasyonu ile bakteriyel kolonizasyonu önleyerek koruyucu etki sağlar.
  • Üretral yüksek basınç zonu ve normal üretral peristaltizm, sırasıyla bakterilerin idrar kesesine ve böbreğe asendan çıkışını sınırlamaya yardımcı olur.
  • Erkek köpeklerde prostatik salgılar da savunmaya yardımcı olan bakteriostatik özellikler gösterir.
  • Üriner sistem mukozasının birkaç intrinsik savunma mekanizması vardır; bunlar bakterilerin tutunmasını önlemek için glikozaminoglikanlardan oluşan bir yüzey tabakası üretimi, ürotelyal hücrelerin sık eksfoliasyonu ve patojenik bakteriyel kolonizasyonu engellediği düşünülen normal flora kommensal popülasyonunun desteklenmesini içerir.
  • Normal idrarın da mikrobiyal invazyon ve kolonizasyondan korunmaya katkıda bulunan çeşitli bakteriostatik ve potansiyel olarak bakterisidal özellikleri vardır.
  • İdrardaki yüksek üre konsantrasyonu, bakteri üremesine elverişsiz lokal bir ortam yaratarak bakteriyel invazyonu önlemede önemli rol oynar; idrar osmolalitesi veya amonyak konsantrasyonundan bile daha fazla.
  • Yüksek konsantrasyonlarda organik asitler, mukoproteinler ve konak savunma peptidleri (defensinler) de lokalize korunmaya katkıda bulunur; ancak olasılıkla daha az ölçüde.
  • İdrarın asidik pH’sının da bakteri üremesini inhibe ettiği öne sürülmüştür; ancak çelişkili sonuçlar kaydedilmiştir ve bunlar olasılıkla enfekte eden bakteriye bağlıdır.
  • Ürovirülans faktörleri: Bakteriyel virülans faktörleri üriner epitelin kolonizasyonunu artırır ve hem alt hem üst İYE gelişimine olanak tanır.

Ürovirülans faktörleri:

  • Adezinler
    • Birçok bakteri, enfekte eden konakta yüzeylere veya hücrelere adezyonu kolaylaştıran hücre yüzeyi bileşenleri içerir.
    • Üropatojenler, üroepitelial glikolipid reseptörlere tutunan ve konak hücre invazyonuna yardımcı olan yüzey fimbriyaları içerir; bu, bakterilerin idrar ve mesane savunmalarından kaçmasına ve replikasyon ile kolonizasyon için ideal, besin açısından zengin bir ortamda kalmasına olanak tanır.
      • Üropatojenik E coli’de (UPEC), tip 1 fimbriyalar piyelonefrite neden olan bakteri suşlarının yaklaşık %100’ü ve subklinik bakteriüri suşlarının %77’si tarafından eksprese edilir. Bu fimbriyalar idrar kesesinin başlangıç kolonizasyonu sırasında UPEC yüzeyinde yaygın olarak bulunur.
      • P fimbriyaları (yani piyelonefrit fimbriyaları), E coli’nin üst üriner sistemi kolonize etmesini sağlayan başlıca adezinlerdir. Bu adezin antijenik olarak çeşitlidir; bu durum P fimbriyalarının yapısal alt birimini kodlayan pap genindeki peptid dizi değişkenliğine bağlanır.
        • Bu adezyon molekülleri subklinik suşların yalnızca %15’inde bulunur.
      • Diğer gram-negatif organizmalar tipik olarak renal dokuya afinitesi olan benzer adezyon moleküllerini eksprese ederken, Streptococcus spp ve Enterococcus spp gibi gram-pozitif organizmalar tipik olarak piyelonefrit ile ilişkili değildir.
  • Bakteriyel toksinler
    • Hemolizin ve sitotoksik nekrotizan faktör en sık toksik bakteriyel virülans faktörleridir ve ökaryotik hücrelerin yıkımını teşvik eder.
  • Sideroforlar
    • Demir, çoğu bakteri türünün üreme ve sağkalımı için kritik bir besindir. Demir DNA replikasyonu, metabolik süreçler ve oksidatif stresörlere karşı savunmada rol oynar.
    • Aerobaktin gibi sideroforlar, konak tarafından inflamasyon veya enfeksiyon sırasında demir sekestrasyonuna yanıt olarak bakterilerce üretilen demir şelatör bileşiklerdir. Bu, bakterilerin replikasyon ve sağkalım için gerekli sınırlı demir için daha etkin rekabet etmesine olanak tanır.
  • Biyofilm oluşumu
    • Mikrobiyal biyofilm oluşumu da bakterileri çevreleyen koruyucu bir ortam yaratarak ve fagositozu, antikor kaplamasını ve opsonizasyonu sınırlayarak konak savunmalarını ve medikal müdahaleleri engellemede rol oynar.
    • Biyofilm oluşumu birçok subklinik bakteriüri enfeksiyonunun kritik bir özelliğidir.
  • E coli virülans faktörleri uzun süredir incelenmiştir ve mikroorganizmanın konak savunmalarını aşmasına ve ekstraintestinal hastalığa yol açmasına olanak tanıyan birkaç özgün özellik içerir.
    • Doğal bakteriyel sistitli 37 köpekte yapılan bir çalışmada, mesaneden elde edilen E coli izolatları filogenetik grup B2’den köken almış ve O-antijenleri ile diğer birkaç ekstraintestinal virülans faktörünü eksprese etmişken, bu konaklardan kommensal fekal suşlar patoloji için bu önemli özelliklerden yoksundu.
      • Bu bulgular, GI traktustan izole edilen baskın suşun, üriner sistemi başarıyla enfekte edebilen genetik olarak farklı bir suş tarafından geride bırakıldığını destekler; özel patojenite hipotezini destekler.
      • Dört virülans faktörünün—cnf1, hly, sfa ve pap—kombinasyonu, İYE’li köpek ve kedilerin idrarındaki E coli çalışmasında tanımlanan en yaygın paterndi.

Enfeksiyöz izolatlar:

  • Piyelonefrite yol açan inflamasyon tipik olarak asendan bakteriyel enfeksiyona sekonderdir; köpek ve kedilerden en sık izole edilen patojen E coli’dir.
  • Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Enterococcus spp (her zaman patojenik değil), Enterobacter spp, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae ve Pseudomonas aeruginosa da piyelonefritli köpeklerde izole edilmiştir.
    • Kedi üriner sisteminden izole edilen diğer bakteriyel patojenler Streptococcus spp, Staphylococcus spp ve Enterococcus spp’yi (her zaman patojenik değil) içerir.
    • Bir çalışmada, komplike enfeksiyonların diğer nedenleriyle karşılaştırıldığında piyelonefrit tanılı köpeklerde gram-negatif veya enterik izolatların bulunma olasılığı daha yüksekti.
  • Fungal piyelonefrit köpeklerde ve kedilerde nadirdir ve tipik olarak immünkompromize hastalarda görülür; ancak bir olgu sunumu, eşzamanlı immünosupresif hastalık kanıtı olmayan bir köpekte kriptokok piyelonefriti ve edinsel nefrogenik diabetes insipidus varlığını belgelemiştir.

Patofizyoloji

  • Piyelonefrit olgularının çoğu AÜS’den bakteriyel asansiyona bağlıdır. Bakteriler böbreği hematolojik yollarla enfekte edebilir (örn. sepsis, vejetatif bakteriyel endokarditten bakteriyel embolizasyon ile ilişkili); ancak bu daha az yaygındır ve renal pelvis yerine daha çok renal korteksi tutma olasılığı yüksektir.
  • Asendan piyelonefritli birçok köpek ve kedide, bakteriyel üriner sistem hastalığına karşı korumak üzere tasarlanmış normal konak savunma mekanizmalarını bozan predispozan anormallikler vardır. Normal ürogenital sistem anatomisi ve işlevi olan sağlıklı köpekler deneysel piyelonefrite yüksek derecede dirençlidir.
  • Piyelonefrit olgularının çoğu, AÜS’den asendan çıkarak her iki böbreği tutan E coli’ye bağlıdır. Sonuç olarak E coli virülans faktörleri hastalık gelişiminde olasılıkla önemli rol oynar (ayrıca yukarıdaki Ürovirülans faktörlerine bakınız).
    • Köpek ve kedilerde üropatojenik E coli ile ilişkili virülans faktörleri adezyonu, doku penetrasyonunu, inflamasyonu ve üriner sistem skarlaşmasını kolaylaştırır ve üropatojenik E coli’yi kommensal intestinal E coli’den ayırır.
    • Bakteriyel üriner sistem hastalığı olan köpeklerden izole edilen E coli >%50 oranında biyofilm oluşturabilir; ancak bu bulgunun klinik önemi bilinmemektedir.
      • Biyofilm oluşumunun üriner sistemdeki bakterilere koruyucu yarar sağladığı, patojenitelerini ve tedavi başarısızlığı olasılığını artırdığı düşünülmektedir.
      • Bu patofizyoloji kedilerde iyi karakterize edilmemiştir.
  • Bakteriler AÜS’den renal pelvise asendan çıktıktan sonra, renal medullanın görece hipoksik ortamı hipertoni ortamıyla birlikte nötrofil migrasyonunu ve fagositozu inhibe edebilir; bu da potansiyel olarak piyelonefrit gelişimine katkıda bulunur.
  • Bakteriyel piyelonefrit akut, subakut veya kronik olabilir ve lezyonlar hafiften şiddetliye değişebilir.
    • Akut klinik prezentasyon en tipik olsa da, histolojik olarak kronik hastalık (kollajen birikimi ile lenfoplazmasitik infiltrasyonlarla karakterize) köpeklerde en sık gözlenen form olmuştur.
      • Klinik bulgular ile histopatolojik özellikler (örn. histolojik infiltrat şiddeti, kronisite) arasında bağlantı kurulmamıştır; bu nedenle kardinal klinik bulguların varlığı veya yokluğu piyelonefritin şiddeti veya süresi hakkında doğru bilgi vermeyebilir.
      • Kronik piyelonefrit kedilerde iyi karakterize edilmemiştir.
    • Bilateral piyelonefrit köpeklerde unilateral piyelonefritten 2,5 kat daha sıktır; kedilerde bilateral piyelonefritin ne sıklıkta görüldüğü bilinmemektedir.
  • Tübülointerstisyel nefrit, piyelonefrit ile ilişkili en sık histolojik tanıdır.
    • Köpek piyelonefriti olgularının çoğu histolojik olarak öncelikle nötrofilik patoloji ± eşzamanlı lenfoplazmasitik inflamasyon olarak sınıflandırılır.
      • Bu olguların yaklaşık yarısı histopatolojik değerlendirmeye göre kronik kabul edilir.
    • Ateş varlığı histolojik olarak sınıflandırılmış subakut piyelonefrit ile anlamlı düzeyde ilişkilendirilmiştir; histopatoloji bulguları ile şiddet, kronisite veya klinik bulgular arasında başka belirgin korelasyon yoktur.
    • Akut olgularda pelvik epitel ülserasyonu ve doku nekrozu yaygındır; kronik olgularda ise sıklıkla skarlaşma gözlenir.
    • İntratübüler nötrofiller ve bakteriler köpek piyelonefriti olgularının sırasıyla %65 ve %34’ünde gözlenir.
    • Piyelonefritli kedilerde histoloji köpeklerdekine benzer görünür; ≈%50’sinde baskın olarak nötrofilik inflamasyon ve %50’sinde lenfoplazmasitik inflamasyon vardır.
    • Kronik piyelonefritte skar dokusu medulladan kortekse uzanabilir.

Epidemiyoloji

  • Köpek ve kedilerde piyelonefrit prevalansı bilinmemektedir; ancak hastaların yaklaşık %50’sinde belirgin klinik bulgu olmamasına dayanarak tanı almadığı düşünülmektedir.
    • Köpek bakteriyel üriner sistem hastalığında antimikrobiyal duyarlılığa ilişkin bir retrospektif derlemede (1.636 bakteriyel izolat) köpeklerin %5’ine piyelonefrit tanısı konmuştur.
    • E coli üriner sistem hastalığı olan köpeklerde bir retrospektif çalışmada %6’sında piyelonefrit vardı.
    • Nekropside piyelonefrit prevalansı sevk popülasyonundaki köpeklerde yaklaşık %0,4 ile %1,3 olarak tahmin edilmiştir; ancak bu, tüm popülasyondaki prevalansın doğru bir temsili olarak yorumlanamaz; çünkü bu bir sevk popülasyonuydu ve birçok olgu doğrulayıcı test veya nekropsi olmadan tedavi edilmektedir.
    • Akut böbrek hasarı (ABH) tanılı 249 köpekte yapılan bir çalışmada hastaların %8’inde enfeksiyöz renal hastalık tanısı konmuş ve daha sonra leptospiroz ile piyelonefrit olarak sınıflandırılmıştır.
  • Kedilerde bakteriyel piyelonefritin epidemiyolojisi hakkında görece az şey bilinmektedir; ancak hastalık kedilerde köpeklere göre daha az yaygın görünmektedir.
    • Genel olarak bakteriyel üriner sistem hastalığı genç, sağlıklı kedilerde nadirdir; ancak sistemik hastalığı olan yaşlı kediler (örn. KBH, diabetes mellitus, hipertiroidizm) hem subklinik bakteriüri hem bakteriyel sistit açısından risk altındadır ve dolayısıyla asendan üst İYE riski taşır.

Risk Faktörleri

  • Üriner sistem savunma mekanizmalarında herhangi bir hasar veya bozulma, alt üriner sistem (LUT) bakteriyel kolonizasyonuna yol açabilir. Herhangi bir LUT enfeksiyonu (bakteriyel sistit, prostatit, üretrit), böbrekleri tutabilecek asendan İYE (yani piyelonefrit) için bir risk faktörüdür. Konak savunma mekanizmalarının çoğu, mesane düzeyinin üzerinde bakteriyel asansiyona karşı koruma sağlamak üzere tasarlanmıştır; mesaneden böbreklere idrar akışını önleyen vezikoüreteral valvler ve üreteral peristaltizm bunlara dahildir.
  • Aşağıda, LUT bakteriyel kolonizasyonu ve piyelonefrit için risk faktörü olabilecek normal konak savunma mekanizmalarındaki anormallikler veya bozulmaların bir listesi yer almaktadır:
    • Değişmiş idrar bileşimi
      • Dilüe idrar
        • Azalmış idrar konsantrasyon yeteneği enfeksiyona karşı konak koruyucu mekanizmalarının bozulmasını temsil etse de azalmış idrar özgül ağırlığı ile pozitif idrar kültürü arasında ilişki olduğuna dair minimal kanıt vardır.
        • Bir çalışma, sistemik hastalığı olan kedilerde izostenürinin bakteriyel sistit için bir risk faktörü olmadığını bulmuştur.
        • İzostenürik hastalarda refleks idrar kültürü yapılması artık önerilmemektedir; çünkü örneklerin yalnızca %3,5’inde kültürde sonuçta pozitif olan yanlış-negatif idrar analizi sonuçları vardı.
      • Glukozüri
        • Diyabetik köpeklerde yapılan bir çalışma, pozitif idrar kültürü sonuçlarının yaygın olmasına karşın LUT hastalığı belirtileri ile pozitif kültür arasında ilişki olmadığını ve bunun subklinik bakteriüriyi düşündürdüğünü bildirmiştir.
        • Benzer şekilde, subklinik bakteriürinin diyabetik kedilerin %56’sında ortaya çıktığı tahmin edilmiştir.
    • Üriner sistem mukozasında hasar
      • Ürolitiyazis
        • Ürolit varlığı mukozal savunma bariyerinde değişikliklere yol açar ve ayrıca obstrüktif hastalığa ve/veya vezikoüreteral reflüye neden olarak asendan enfeksiyona daha fazla katkıda bulunabilir.
      • Polipler
      • Urachus kalıntıları
      • Üriner sistem neoplazisi
        • Bir çalışmada nekropside tanımlanan piyelonefritli köpeklerde ürogenital sistem dışındaki neoplastik hastalık en sık komorbidite olarak bulunmuştur; buna karşın diğer antemortem çalışmalar eşzamanlı ürogenital dışı neoplastik hastalığı hastaların yalnızca ≈%5’inde saptamıştır.
        • Neoplastik hastalıkla ilişkili immün yetmezliğin asendan veya hematöjen bakteriyel enfeksiyona katkıda bulunduğu düşünülmektedir; çünkü karsinomlu köpeklerde regülatör T hücrelerinin arttığı, bunun da hem efektör T hücrelerinin hem antijen sunan hücrelerin baskılanmasıyla sonuçlandığı gösterilmiştir.
        • Ayrıca neoplastik hastalığı olan hastalar sıklıkla immünosupresif etkilere de katkıda bulunabilecek glukokortikoid veya kemoterapötik ilaçlar kullanmaktadır.
    • Ektopik üreterler
      • Kesin insidans bilinmemekle birlikte üreteral ektopisi olan köpeklerde piyelonefrit bildirilmiştir.
    • Hidroüreter/hidronefroz
    • Sistemik olarak immünokompromize durum
      • Kemoterapi
      • Diabetes mellitus
      • FeLV enfeksiyonu
      • FIV enfeksiyonu
      • Hiperadrenokortisizm
      • Sistemik neoplazi
    • Üreteral obstrüksiyon
      • Nadiren bildirilmiş olmakla birlikte, eşzamanlı bilateral piyelonefritli bir kedide üreteral mukozanın çoklu dışarı keseciklenmesiyle birlikte psödodivertiküloz bildirilmiştir. Bu durumun kronik üriner obstrüktif hastalığı takiben ortaya çıktığından şüphelenilmektedir.
    • Üreteral stentler veya subkutan üreter bypass (SUB) sistemleri
      • Üreteral stent veya SUB yerleştirilmiş kedilerin yaklaşık %25’inde hastaneden taburcu olmadan önce cerrahi sonrası pozitif idrar kültürleri bildirilmiş; 16 hastanın 14’ünde LUT hastalığı (bakteriyel sistit), piyelonefrit veya her ikisinin klinik belirtileri gözlenmiştir.
        • Enterococcus spp en sık kültürlenen patojenlerdi; bunun muhtemel nedeni implant enfeksiyonunu kolaylaştıran biyofilm oluşumudur.
    • Perineal üretrostomi (PU)
      • PU cerrahisi sonrası kedilerin ≈%23’ünde pozitif idrar kültürü belgelenmiş; kedilerin %15’inde tekrarlayan bakteriyel sistit gözlenmiştir.
      • Bir çalışmada, PU cerrahisi sonrası tekrarlayan İYE’ler üretral obstrüksiyonlu kedilerde belgelenirken sağlıklı kedilerde PU cerrahisi bakteriyel sistite yol açmamış; bu da altta yatan patolojinin prosedürün kendisinden daha anlamlı bir rol oynadığını düşündürmüştür.
    • Üretral kateterizasyon (özellikle kalıcı kateterlerle)
      • Kateterizasyon sonrası bakteriüri insidansı %13 ile %33 arasında değişir; örnekler doğrudan üriner kateterden alındığında insidans daha yüksektir.
        • Üriner kateterden bakteriyel üreme varlığı mesane kolonizasyonunu ve sonraki enfeksiyonu yansıtmayabilir; bu nedenle bakteriyel sistit ± piyelonefritten şüpheleniliyorsa idrarın sistosentez yoluyla alınması önerilir.
      • Kateterizasyon süresi bakteriüri ile pozitif olarak ilişkili bulunmuştur.
      • Üriner kateterizasyonu takiben belgelenmiş AKI ve/veya progresif azotemi not edilen hospitalize hastalarda piyelonefrit ayırıcı tanıda düşünülebilir.
    • Üretral obstrüksiyon
      • Bir çalışma, kateterizasyon sonrası üretral obstrüksiyonlu kedilerde %13 bakteriüri ve pozitif idrar kültürü insidansı belgelemiştir; ancak bakteriüri ve mesanedeki bakteriyel kolonizasyon bu hastaların büyük çoğunluğunda klinik olarak piyelonefrite yol açmıyor gibi görünmektedir.
    • Üretral sfinkter mekanizması yetersizliği
      • Sürekli ıslak perineuma yol açan şiddetli inkontinansın perivulvar bakteriyel yükü ve bakterilerin üretradan yukarı doğru çekilmesini artırdığından şüphelenilmektedir.
    • KBH
      • KBH’li hastaların muhtemelen piyelonefrite yatkınlaştıracak çeşitli yapısal ve işlevsel patolojileri vardır. Azalmış işlevsel nefron kitlesi nedeniyle kalan nefronlarda minimal hasarı bile kompanse etme yetenekleri de daha düşüktür.
      • Bir retrospektif çalışmada KBH’li köpeklerin %18’inde pozitif idrar kültürleri vardı ve pozitif kültürlü olanların %40’ında klinik kayıtların gözden geçirilmesi ile destekleyici fizik muayene bulguları, klinikopatolojik anormallikler ve tanısal görüntülemeye dayanarak tanı konulan piyelonefrit vardı.
      • Histolojik olarak piyelonefrit tanısı konulan köpeklerde yapılan başka bir çalışma, köpeklerin %10,6’sında eşzamanlı KBH öyküsü bulunduğunu göstermiştir; bu oran, piyelonefritli hastaların %30’unda altta yatan KBH olduğunu gösteren önceki bir bildiriden anlamlı biçimde daha düşüktür.
      • KBH’li kedilerde yapılan rutin idrar kültürlerine ilişkin bir çalışmada hastaların %20’sine piyelonefrit tanısı konulmuştur; şüphe, pozitif idrar kültürü ile abdominal ağrı, pireksi ve renomegali klinik belirtilerinin yanı sıra hematolojik bulgulara dayanıyordu.
      • KBH’ye atfedilen eşzamanlı histopatolojik değişiklikler olsa bile piyelonefritin KBH’nin bir nedeni mi yoksa sekeli mi olduğunu ve tersini kanıtlamak zordur.
    • AKI
      • Piyelonefrit köpeklerde AKI nedeni olarak nadiren bildirilir; bir retrospektif olgu-kontrollü çalışma AKI’li 99 köpeğin yalnızca 2’sinde piyelonefrit tanısı konulduğunu bulmuştur.
      • Hem kedileri hem köpekleri kapsayan bir meta-analiz, hastaların yalnızca %5,7’sinde AKI nedeni olarak piyelonefriti tanımlamıştır; ancak İYE’nin kesin lokalizasyonundaki sınırlılık not edilmiştir.
    • Nörojenik bozukluklar
      • Üriner staz, mesane distansiyonu, vezikoüreteral reflü ve kalıcı kateter yerleştirilmesinin herhangi bir kombinasyonu, üriner sistemin bakteriyel kolonizasyonuna artmış duyarlılıkla sonuçlanabilir.
      • Bir çalışma, piyelonefritli köpeklerin %10’unda eşzamanlı nörojenik hastalık bulmuştur.
    • Vajinal veya vulvar konformasyon anormallikleri

Yaygın Komorbid Durumlar

  • Bakteriyel sistit veya subklinik bakteriürili kedilerin %75’inden fazlasında eşzamanlı komorbiditeler tanımlanabilir ve piyelonefritli kediler için de bunun benzer olması olasıdır.
  • Köpek ve kedilerde olası komorbid durumlar şunları içerir:
    • Bakteriyel sistit
    • Üriner sistem neoplazisi
    • Üriner inkontinans
    • KBH
    • Endokrin hastalık
    • İmmünosupresyon

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

  • Her yaştaki köpek ve kediler etkilenebilir; ancak piyelonefrit en sık çok genç ve yaşlı hastalarda görülür.
  • Histopatolojik olarak doğrulanmış piyelonefritli 47 köpeklik bir çalışmada yaşlar 5 ay ile 15 yıl arasında değişmiş, medyan yaş 7,7 yıl olmuştur; köpeklerin %60’ı >7 yaşında ve %70’i dişiydi.
  • Histopatolojik olarak doğrulanmış piyelonefritli 17 kedilik bir çalışmada medyan yaş 12 yıl olup kedilerin %82’si dişiydi.
  • Kalıtsal/konjenital böbrek hastalığı olan juveniller asendan bakteriyel enfeksiyona ve ardından piyelonefrite muhtemelen daha yatkındır.
  • Dişi kedi ve köpekler erkeklere göre piyelonefrit geliştirmeye daha yatkındır.
  • Bir çalışmada en sık etkilenen köpek ırkları Labrador retriever, shih tzu, beagle, Shetland sheepdog ve Doberman pinscher olmuş; ancak bu bulgu muhtemelen ırk popülaritesini yansıtmaktadır.
  • Kedilerde bilinen ırk yatkınlığı yoktur.

Öykü ve Klinik Bulgular

  • Sahiplerden bildirilen öyküler değişken olup tipik olarak belirsiz ve nonspesifiktir.
  • Akut piyelonefritli köpek ve kediler tipik olarak hastadır; öykü anoreksi, letarji, titreme, kusma, ishal, poliüri/polidipsi (PU/PD) ve abdominal veya lomber ağrıyı içerebilir.
  • Buna karşılık, kronik piyelonefritli köpek ve kedilerde sıklıkla hafif bulgular vardır veya hastalık subklinik seyredebilir; bu durum gecikmiş tanıya yol açabilir.
    • Bir çalışmada en sık bildirilen klinik bulgular anoreksi ve letarji olup bunu ishal, dehidratasyon, kusma ve ateş izlemiştir.
  • Alt üriner sistem enflamasyonu bulguları (örn. pollaküri, dizüri, strangüri, periüri, hematüri) ve PU/PD hem akut hem kronik piyelonefritte gözlenebilir; ancak piyelonefrite ilişkin diğer kanıtların (örn. PU/PD, anoreksi, letarji) yokluğunda alt üriner sistem bulguları bakteriyel sistiti düşündürebilir.
  • Öykü ve klinik bulgular ayrıca eşzamanlı sistemik hastalığı yansıtabilir; bu, piyelonefritli köpeklerin %75’inde bildirilmiştir (örn. KBH, diabetes mellitus, neoplazi, hiperadrenokortisizm).
  • Öykü ayrıca immünosupresif tedavi, üriner sistem hastalığı (örn. ürolitiyazis, bakteriyel sistit) veya üriner sistem girişimlerini (örn. kalıcı üriner kateterizasyon, perineal üretrostomi, subkutan üreteral bypass, üreteral stent yerleştirme) içerebilir.
  • Önemli olarak, geleneksel klinik bulgular olmayabilir; bir retrospektif çalışmada köpeklerin %38’inde klasik piyelonefrit klinik bulgularının (örn. alt üriner sistem hastalığı bulguları, ateş, lomber veya abdominal ağrı) olmadığı saptanmıştır.

Fizik Muayene Bulguları

  • Akut piyelonefrit olgularında olası fizik muayene bulguları şunlardır:
    • Dehidratasyon
    • Ateş
    • Lomber, retroperitoneal/renal ve/veya mesane ağrısı
    • Renal ağrı
    • Renal asimetri
    • Renomegali
  • Kronik piyelonefritli köpek ve kedilerde fizik muayene anormallikleri, nefron hasarı yaygınlaşıp renal yaralanmaya yol açmadıkça belirsiz, hafif veya hiç olmayabilir.

Tanısal Yaklaşım

  • Piyelonefritin kesin tanısı zordur; varsayımsal tanı klinik bulguların (sıklıkla belirsiz ve nonspesifik), klinikopatolojik ile mikrobiyolojik sonuçların ve tanısal görüntülemenin (özellikle ultrasonografide gözlenen piyelektazi ve/veya renal papilla küntleşmesi) yorumuna dayanır.
  • Kontrastlı abdominal BT, insanlarda piyelonefritte tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve veteriner hastalarda da düşünülebilir; tipik bulgular fokal, kama şeklinde defektleri içerir. Azotemi varsa, antibiyotik tedavisini izleyen azotemi düzelmesi veya çözülmesi, özellikle başka tedaviler (örn. sıvı tedavisi) de uygulanıyorsa, piyelonefritle uyumludur ancak tanısal değildir.
  • Piyelonefritin kesin tanısı, piyelosentez veya renal biyopsiler yoluyla renal pelviste bakteri gösterilmesine dayanır; ancak bu nadiren yapılır. Ayrıca akut piyelonefritte sıklıkla daha fazla klinik bulgu ve klinikopatolojik anormallik vardır; bu da kronik piyelonefrite göre tanıyı kolaylaştırır. Klinik bulgu yokluğu ve negatif idrar kültürleri piyelonefriti dışlamaz; ancak klinisyeni diğer ayırıcı tanıları düşünmeye yöneltmelidir; örneğin, piyelonefrit şüphesi olan ve idrar kültürü negatif köpeklerde leptospiral seroloji değerlendirilmelidir.

Önerilen tanılar:

  • CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi
  • İdrar kültürü ve duyarlılık
  • Noninvaziv kan basıncı izlemi

Değerlendirilebilecek tanılar:

  • Abdominal radyografi
  • Abdominal ultrasonografi
  • Abdominal BT

Klinikopatoloji

  • CBC
    • Nötrofili ile lökositoz (± sola kayma) bulunabilir.
    • Histopatolojik olarak doğrulanmış piyelonefritli köpeklerin yaklaşık %18’inde CBC normaldir.
  • Serum biyokimya profili
    • Artmış serum kreatinin, BUN ve/veya simetrik dimetilarginin (SDMA) konsantrasyonları sıkça not edilir.
    • Azotemi yokluğu, ileri bilateral hastalıkta bile piyelonefrit tanısını dışlamaz.
      • Bir çalışmada histopatolojik olarak tanımlanmış piyelonefritli köpeklerin %50’den azında belgelenmiş azotemi vardı.
      • Klinisyenlere hatırlatılır ki azotemi böbrek hastalığında geç dönem bir bulgudur ve yalnızca azalmış renal perfüzyonla veya nefron kitlesinin dörtte üçü bozulduğunda gelişir.
    • Hiperfosfatemi, böbrek hasarıyla birlikte azalmış glomerüler filtrasyon hızına sekonder olarak da bulunabilir.
  • İdrar analizi
    • İzostenüri veya minimal konsantre idrar, eşzamanlı renal yetmezliği veya sekonder nefrojenik diabetes insipidusu gösterebilir.
    • Aktif idrar sedimenti (hematüri, piyüri ve bakteriüri dahil)
      • Hematüri, piyelonefritli köpeklerin büyük bir kısmında bildirilir ve eşzamanlı hastalığa (örn. ürolitiyazis, ürogenital neoplazi) sekonder veya idrar örneklemesi sonucu iyatrojenik olarak ortaya çıkabilir.
        • Piyelonefrit yalnızca hematüri ile ilişkili olabilir; bu durum, Shiga toksini üreten E coli’nin neden olduğu hemolitik üremik sendromlu hastalarda olasıdır. Bu durum trombotik mikroanjiyopatiye yol açarak akut böbrek hasarına ve trombositopeniye neden olur.
      • Histopatolojik olarak doğrulanmış piyelonefritli köpeklerin %14’üne kadarında sediment özelliksiz olabilir.
        • Nitrat ve lökosit esteraz dipstick değerlendirmesi veteriner hastalarda güvenilir değildir; bu nedenle gerçek patolojinin belirlenmesi için idrar sedimenti değerlendirmesi daha anlamlıdır.
    • Bakteriüri, nekropside nihai olarak piyelonefrit tanısı konan köpeklerin yalnızca %68’inde bildirilmiştir; bu, bakteriüri yokluğunda piyelonefrit tanısının dışlanmamasının önemini vurgular.
      • Önceki çalışmalar, dilüe idrarda bakteriürinin gözlenmesinin zor olduğunu öne sürmüştür.
        • Ancak daha güncel kanıtlar bu dogmayı desteklememiş; bakteriürinin izostenürik ve hipostenürik örneklerde idrar kültürü sonuçlarıyla mükemmel uyum gösterdiğini ortaya koymuştur. Bu nedenle kültür ve duyarlılık testi kararı idrar spesifik gravitesine değil, enfeksiyöz hastalık şüphe indeksine dayandırılmalıdır.
      • Bakteriüri, bazı piyelonefritli hastalarda önceki antibiyotik uygulaması, bakteriyel ürotelyal adezyon veya bakteriyel sekestrasyona olanak tanıyan konak savunma mekanizmaları nedeniyle olmayabilir.
    • Silindirüri
      • İdrar sedimentinde nötrofilik silindir varlığı akut piyelonefritle güçlü biçimde ilişkilidir; daha az sıklıkla hematöjen enfeksiyonlar veya akut glomerülonefritle ilişkilidir.
    • İdrar analizi, özellikle tanı öncesi antibiyotik uygulandıysa, özelliksiz olabilir.

Tanısal Görüntüleme

  • Tanısal görüntüleme (abdominal radyografi, ultrasonografi, BT veya MRG) akut komplike olmayan piyelonefrit olgularında endike olmayabilir; ancak komplike piyelonefrit olgularında, uygun tedaviye yanıt vermeyen olgularda veya predispozan bir durum bilindiğinde ya da şüphelenildiğinde önerilir.
  • Abdominal radyografi
    • Radyografide renal anormallikler (örn. renal mineralizasyon, renomegali, renal asimetri, nefrolitiyazis, amfizematöz piyelonefrit) not edilebilir; ancak bunlar piyelonefrite spesifik değildir.
      • Amfizematöz piyelonefrit köpek ve kedilerde bildirilmiştir ve travma öyküsü yokluğunda piyelonefritin çok spesifik bir bulgusudur.
  • Abdominal ultrasonografi
    • Böbreklerin ve proksimal üreterlerin ultrasonografik değerlendirmesi piyelonefriti düşündüren patolojiyi ortaya koyabilir; ancak yalnızca ultrasonografiyle kesin tanı konulmasına olanak tanıyan patognomonik bulgu yoktur.
      • Ultrasonografi ayrıca piyelonefrit gelişimine katkıda bulunabilecek eşzamanlı hastalık(lar)ın varlığına ilişkin değerli bilgi sağlar (yani sistolitiyazis, adrenomegali, neoplastik hastalık kanıtı).
    • Histolojik olarak doğrulanmış piyelonefritli köpeklerde hem renomegali hem azalmış böbrek boyutu bildirilmiştir. Bir çalışmada piyelonefritli kedilerin yalnızca %15’inde renomegaliye ilişkin ultrasonografik kanıt vardı.
      • Bu bulgular, renomegali yokluğunun piyelonefrit tanısını dışlayamayacağını gösterir.
    • Piyelektazi ve proksimal üreteral dilatasyon, piyelonefritli köpek ve kedilerde nonspesifik ancak yaygın ultrasonografik bulgulardır; ancak piyelektazi yokluğu hastalığı dışlamaz.
      • Piyelektazi çeşitli patolojik ve hatta fizyolojik süreçleri gösterebilir. Normal köpek ve kedilerde olduğu kadar diürezli (örn. IV sıvı tedavisi, PU/PD, diüretikler) ve kısmi veya tam üreteral obstrüksiyonlu hastalarda da gözlenebilir.
      • Başlangıçta “negatif boşluk” olarak tanımlanmış olsa da, renal pelvis hem sağlıkta hem hastalıkta değişken görünümlüdür.
        • Birçok sağlıklı hastada gözlenebilir piyelektazi yoktur; ancak hafif dilatasyon (köpeklerde 1,0-3,8 mm; kedilerde 0,8-3,4 mm) normal renal fonksiyonlu hastalarda ve diürez uygulanan hastalarda gözlenmiştir.
        • >1,3 mm’lik pelvik dilatasyonun piyelonefrit ile obstrüktif hastalık ayırımında nonspesifik olduğu bulunmuştur; ancak >13 mm dilatasyon her zaman üreteral obstrüksiyona atfedilmiştir.
        • Bir çalışmada piyelonefritli köpek ve kedilerde sırasıyla 3,6 mm ve 4,0 mm medyan renal pelvik genişlikler bildirilmiş; her iki türde de 12 mm’ye yakın değerler de rapor edilmiştir.
          • Başka bir çalışma, piyelonefritli 20 kedide 2,7 mm medyan renal pelvis dilatasyonu bildirmiştir.
        • Unilateral piyelektazi, piyelonefritli kedilerin %50’sinde ve köpeklerin %28’inde bildirilmiş olup önemli olarak belirgin eşzamanlı obstrüktif hastalık yokluğunda da görülmüştür.
      • Piyelektazi, piyelonefritli köpeklerin %66’sında ultrasonografide gözlenirken hidroüreter veya üreteral dilatasyon köpeklerin %41’inde gözlenmiştir.
      • Bir çalışmada piyelonefritli kedilerin %85’inde piyelektazi bulunmuş olsa da, KBH’li kediler ile piyelonefritli kediler arasında renal pelvis genişliklerinde anlamlı fark yoktu.
        • Bu, akut böbrek hasarı sırasında ortaya çıkabilecek anormallikleri daha iyi yorumlamak için KBH’li hastalarda böbreklerin bazal ultrasonografik değerlendirmesinin klinik yararını gösterir.
        • Ayrıca, üreteral obstrüksiyonlu kedilerde piyelonefritli kedilere benzer derecede piyelektazi vardı; bu da piyelektazi şiddetinin bile bu iki durumu ayırt etmek için kullanılamayacağını düşündürür.
    • Azalmış kortikomedüller ayrım ve renal hiperekojenite de bildirilmiş; ayrıca retroperitoneal efüzyon ve hiperekoik mezenter kanıtı da rapor edilmiştir.
    • Ultrasonografi değerlendirmesi, piyelonefriti kesin tanılamak için ultrason kılavuzluğunda piyelosentez ve pelvik sıvının sitolojik değerlendirmesi ile bakteriyel kültürüyle de birleştirilebilir.
  • Yatakbaşı ultrasonografi (POCUS)
    • Kapsamlı abdominal ultrasonografi kolayca ulaşılamadığında POCUS, piyelektazi ve proksimal üreteral dilatasyon gibi piyelonefriti düşündüren değerli klinik bilgi sağlayabilir.
  • Abdominal BT
  • İnsan hekimliğinde BT piyelonefrit için tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve komorbid durumlar nedeniyle BT çekilen veteriner hastalarda veya ultrasonografiye daha az erişilebildiğinde tanıyı desteklemek için düşünülebilir.

Seroloji

  • Piyelonefrit şüphesi olan ve idrar kültürü negatif sonuçlanan köpeklerde leptospiral seroloji değerlendirilmelidir.

Mikrobiyoloji

  • Renal biyopsi dışında, sitoloji ve kültür için ultrason eşliğinde piyelosentez bakteriyel piyelonefriti kesin tanılamanın tek yoludur; ancak çoğu hastada sistosentez uygulanır. İdrar kültürü ve duyarlılık testleri, mevcut bakteri türleri ile antibiyotik tedavisine duyarlılıkları hakkında önemli nicel ve nitel bilgi sağlar.
    • Piyelosentezin ek bir yararı, şüphelenildiğinde eşzamanlı obstrüktif hastalığın varlığını belirlemek üzere eşzamanlı anterograd piyelografi yapılabilmesidir.
  • Renal pelvisden doğrudan idrar örneklemese de sistosentez kliniklerde daha sık uygulanır; histolojik olarak doğrulanmış piyelonefritli köpeklerde bildirilen duyarlılığı %79’dur.
    • Enfeksiyon renal pelvis ve/veya parankimle sınırlıysa yanlış negatif idrar kültürü sonuçları ortaya çıkabilir; yakın dönem antibiyotik kullanımıyla da görülebilir.
    • Bakteriyel kontaminan potansiyelini sınırlamak için sistosentez, kateterize ve spontan miksiyonla alınan idrar örneklerine tercih edilir.
      • Belirgin trombositopeni ve/veya hipokoagülabl durum kanıtı olan hastalarda sistosentez ve piyelosentez kontrendikedir; bu durum ağır hastalıkta (ürosepsis) bulunabilir.
  • Ateş, kalp üfürümü (endokardit potansiyel endişesi), eşzamanlı immünosupresif hastalık, sepsis kanıtı olan köpek ve kedilerde veya hematöjen enfeksiyon yolu şüphelenilen hastalarda kan kültürleri düşünülmelidir.

Hızlı İmmünoassay

  • Hem köpeklerde hem kedilerde idrar bakterilerinin saptanması için lateral akış immünoassayı mevcuttur; sonuçlar yalnızca 20 dakikada elde edilebilir. Bu test, gram-pozitif ve gram-negatif bakterilerin çoklu yüzey proteinlerine yönelik çeşitli monoklonal antikorlar kullanır.
  • Kültür ve duyarlılık testiyle karşılaştırıldığında bu yöntem ayaktan başvurularda tamamlanabilir ve potansiyel İYE’li hastalarda tarama testi olarak en iyi kullanılır.
  • İdrar kültürüyle karşılaştırıldığında, örneklerinde ≥10³ CFU/mL bakteri üremesi olan köpeklerden sistosentezle alınan idrar örneklerinde duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %90 ve %95 olarak bildirilmiştir.
    • Hızlı immünoassay enfeksiyon için mükemmel bir tarama yöntemidir; çünkü AÜY hastalığının klinik bulgularını gösteren köpeklerden alınan sistosentez idrar örneklerinin yukarıdaki çalışmasında yanlış negatif saptanmamıştır.
    • Spontan miksiyonla alınan, soğutulmuş idrar üzerinde yapılan benzer bir çalışmada, idrar kültürüyle karşılaştırıldığında duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %100 ve %88 idi.
  • Bununla birlikte, pozitif sonuçlar aerobik kültür ve duyarlılık testiyle izlenmelidir; çünkü bu bilgi hızlı immünoassay sonuçlarıyla sağlanmaz.
    • Bu testin başlıca avantajı, enfeksiyon varlığını doğrulayan ve bakteri kültürü endikasyonlarını gösteren hızlı sonuçlar sunmasıdır; piyelonefrit için tek başına tanı aracı olarak kullanılmamalıdır.

Hızlı Türbidite Kültür Testi

  • Hızlı türbidite kültür testinde † idrar örnekleri kültür besiyerine ekilir ve lökosit, eritrosit ile hücresel debris interferansını en aza indirmek üzere bazal değer için başlangıç türbidite okuması alınır. Örnek türbiditesini değerlendirmek için ışık saçılım teknolojisi kullanılır; türbiditede artış bakteriyel çoğalma varlığını gösterir. Hızlı türbidite kültür testini geleneksel kültür yöntemleriyle karşılaştıran endüstri destekli bir özet, %97 duyarlılık ve %97,9 özgüllük bildirmiştir (bkz. Önerilen Okumalar). Bu test insan hekimliğindeki benzer teknolojilerden uyarlanmıştır.
  • † Antech FIRST ract

Histopatoloji

  • Renal medullayı içeren ultrason eşliğinde renal biyopsi piyelonefriti kesin tanılayabilir; ancak daha invaziv ve potansiyel olarak zararlı olduğundan nadiren uygulanır.
    • Piyelosentez daha az invazivdir ve tipik olarak minimal veya hiç advers etkiyle ilişkilidir; bu nedenle kültür ve duyarlılık testi için doğrudan renal örnekleme seçilirse biyopsiye göre daha sık önerilir.
    • Eşzamanlı yapısal böbrek hastalığı (konjenital anomaliler, glomerüler lezyonlar) şüpheleniliyorsa renal biyopsiler piyelosentezden daha uygundur.
  • Renal biyopsi seçilirse, bakterilerin biyopsi iğne traktı yoluyla yayılmasını önlemek için laparotomide yapılan wedge biyopsi tercih edilen yöntemdir.
  • İlk histopatoloji sonuçları beklenirken elektron mikroskopi ve özel boyama için ek örnekler alınması da önerilir.
  • Renal pelvisin doğrudan görüntülenmesi ve piyelosentez cerrahide gerçekleştirilebilir.
  • Histopatolojinin tanısal yararını en üst düzeye çıkarmak için örnekler renal patoloji konusunda uzmanlaşmış bir laboratuvara ‡ gönderilmelidir.
  • ‡ International Veterinary Renal Pathology Service

Biyobelirteçler

  • Serum amiloid A (SAA)
    • SAA ölçümü, kedilerde inflamatuar veya neoplastik süreçler için kolay erişilebilir bir biyobelirteç olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır.
    • SAA’nın üst İYE’li kedilerde diğer üriner sistem veya böbrek hastalıkları olan kedilere kıyasla daha sık arttığı belirlenmiştir; bu nedenle piyelonefriti diğer üriner sistem patolojilerinden ayırt etmede değerli bir tanı aracı olabilir.
      • SAA’nın kedi piyelonefriti tanısında özgüllüğünden daha yüksek duyarlılığı vardır; bu nedenle konsantrasyon düşükse piyelonefriti dışlamak için en iyi kullanılır.
  • İdrar interlökin-6 (IL-6)
    • IL-6, köpeklerde akut böbrek hasarı tanısında orta düzeyde duyarlılık gösteren proinflamatuar bir sitokindir; eşzamanlı inflamatuar durumların potansiyel etkisini değerlendirmek için ek araştırmalar gereklidir.
    • İnsanlarda serum ve idrar IL-6 konsantrasyonları üst İYE’yi AÜY enfeksiyonundan ayırt etmek için kullanılır; özgüllük sırasıyla %94 ve %83’tür.
  • İdrar sistatin B (uCysB)
    • CysB, renal tübüler hücrelerde yüksek konsantrasyonlarda bulunan, kanda çok düşük konsantrasyonlarda olan hücre içi bir proteindir; bu nedenle idrarda CysB saptanması tübüler hasarı gösterir.
    • uCysB, akut böbrek hasarlı köpeklerde yükselir ve AÜY enfeksiyonunu (bakteriyel sistit) piyelonefritten ayırt etmeye yardımcı olma potansiyeline sahiptir; ancak bunu desteklemek için daha fazla literatür gereklidir.
      • Bu, piyelonefrit tanısının daha zor olabileceği azotemisiz piyelonefrit hastalarında özellikle önemlidir.
    • Önemle, uCysB konsantrasyonlarının prognostik değere de sahip olduğu gösterilmiştir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

  • Akut ve/veya akut-üzerine-kronik böbrek hastalığının diğer nedenleri:
    • Leptospiroz
    • Enfeksiyöz nefropatiler (babesiyoz, Lyme nefriti, leyşmanyoz, çeşitli riketsiyal hastalıklar)
    • Obstrüktif üropatiler
    • İskemik böbrek hasarı
    • Toksik böbrek hasarı
  • Bakteriyel sistit
  • Prostatit
  • Piyometra
  • Sepsis
  • Diskospondilit

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Piyelonefrit tedavisi, invaze bakteriyel organizmanın eradikasyonunu, eşzamanlı AKI tedavisini ve altta yatan/predispozan nedenler ile komplikasyonların (sekonder obstrüksiyon) ele alınmasını kapsar. Varsayımsal tanı konulduktan sonra, kültür sonuçları beklenirken ideal olarak ampirik antibiyotik tedavisine derhal başlanmalıdır. Piyelonefrit renal doku enfeksiyonunu izler; bu nedenle maksimum terapötik etkinlik için antimikrobiyal seçimi idrar konsantrasyonlarından ziyade serum ve/veya yumuşak doku ilaç konsantrasyonlarına dayanmalıdır. Seçilen ampirik antibiyotikler E coli’ye karşı iyi etkinliğe sahip olmalıdır. Ampirik tedaviye olumlu yanıt, hastalık şüphesinin yüksek olduğu halde negatif idrar kültürü bulunan hastalarda piyelonefrit tanısını doğrulamaya yardımcı olabilir.

Medikal

  • Ürosepsisli hastalarda geniş spektrumlu antimikrobiyallerle IV antibiyotikler endikedir.
  • Ürosepsisi olmayan hastalara tipik olarak IV antibiyotikler de reçete edilir; ancak iştah ve eşzamanlı klinik bulgulara (örn. kusma, regurgitasyon) bağlı olarak oral tedavi düşünülebilir.
  • Uygun başlangıç antibiyotik seçimleri idrar veya renal pelvik sıvı kültür sonuçlarına dayanmalı ve standart dozlarda florokinolonlar veya üçüncü kuşak sefalosporinleri içerebilir (Tablo 1 ve 2).
  • Sefovekin, E coli’ye karşı zayıf aktivitesi nedeniyle seçilmemelidir.
  • Serum konsantrasyon eşik değerlerine karşı idrar konsantrasyon eşik değerlerine dayalı bakteriyel kültür ve duyarlılık sonuçları, daha uzun süreli antimikrobiyal tedaviyi yönlendirmelidir.
  • İdrar kültürü florokinolonlara ve daha yüksek kuşak sefalosporinlere direnç gösteriyorsa mikrobiyolog ve/veya internistle konsültasyon önerilir.
    • Piyelonefrit tanısı konmuş köpeklerde trimetoprim/sülfametoksazol ve amoksisilin/klavulanata artmış direnç bildirilmiştir.
  • Ampirik antibiyotik tedavisi, uygun olduğunda kültür ve duyarlılık testine dayalı olarak de-eskalasyon yapılabilir.
  • Dehidratasyonu düzeltmek ve idame sıvı gereksinimlerini (her 24 saatte 40-60 mL/kg) karşılamak için idame sıvı solüsyonlarıyla (örn. laktatlı Ringer solüsyonu) hospitalizasyon ve IV sıvı tedavisi; dehidrate köpek ve kediler ile akut piyelonefrit ve AKI’li hastalarda önerilir.
  • İyi beslenen, dehidrate olmayan hastalar için ayaktan tedavi uygundur.
    • İnsan hekimliğinde, akut piyelonefrit için oral antibiyotik tedavisinin, başlangıç parenteral tedaviyi izleyen oral antibiyotik protokollerine eşit etkinlikte olduğu gösterilmiştir.
  • Tarihsel olarak, piyelonefrit için önerilen antibiyotik tedavi süresi 4 ila 6 hafta olmuştur.
    • Daha yakın zamanda, uzman konsensus görüşüne dayalı olarak 10 ila 14 günlük tedavi süresi önerilmiştir.
      • İnsanlarda piyelonefrit tedavisinde daha kısa sürelerin (5-7 gün) daha uzun sürelere eşdeğer olduğu gösterildiğinden bu aşırı olabilir; bu nedenle bazı veteriner nefrologlar daha kısa süreleri önerir.
    • Sonuç olarak, optimal antibiyotik tedavi süresi komorbid hastalık ve predispozan nedenler gibi bireysel hasta faktörlerine göre bağlama oturtulmalıdır.
  • Değerlendirilecek ek destekleyici tedaviler antiemetikler, analjezikler ve iştah uyarıcıları içerir.
    • Antasitler, çeşitli etiyolojilere bağlı azotemili köpek ve kedilere sıklıkla reçete edilir; ancak güncel öneriler, asit baskılamanın ülserasyon için ek risk faktörleri olan hastalara veya şiddetli GI kanama kaygısı bulunduğunda saklanmasını bildirir.
    • Üremik gastropatinin anekdotal olarak CKD’ye kıyasla AKI’li köpek ve kedilerde daha yaygın olduğuna inanılır; ancak GI ülserasyonu ileri azotemili hastalarda bile seyrek belgelenir.
    • Antasitlerin komplikasyon veya advers etkileri piyelonefritli hastalarda muhtemelen minimal olsa da, yararlarına ilişkin kanıt eksikliği vardır.
  • Tablo 1. Piyelonefrit için IV antibiyotik seçenekleri

Antibiyotik

Doz

Değerlendirmeler

  • Sefotaksim (köpekler/kediler)
  • 40-50 mg/kg IV her 8 saatte bir
  • Seftiofur sodyum (köpekler)
  • 2 mg/kg SC her 12 ila 24 saatte bir
  • Enrofloksasin (köpekler)
  • 10-20 mg/kg IV her 24 saatte bir
  • Enrofloksasin (kediler)
  • 5 mg/kg IV veya IM her 24 saatte bir
  • Daha yüksek dozlarda kedilerde retinopati riski. Alternatif olarak oral pradofloksasin düşünülebilir; retinal toksisite bildirilmemiştir.
  • Tablo 2. Piyelonefrit için oral antibiyotik seçenekleri

Antibiyotik

Doz

Değerlendirmeler

  • Sefaleksin (köpekler/kediler)
  • 12-25 mg/kg PO her 12 saatte bir
  • Sefpodoksim (köpekler)
  • 5-10 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Sefpodoksim (kediler)
  • 5 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Enrofloksasin (köpekler)
  • 10-20 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Retinal toksisite riski ve diğer oral florokinolonların mevcut olması nedeniyle, kedilerde enrofloksasin parenteral tedaviye saklanmalıdır.
  • Marbofloksasin (köpekler/kediler)
  • 2,75-5,5 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Orbifloksasin tabletler (köpekler/kediler)
  • 2,5-7,5 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Orbifloksasin süspansiyon (kediler, küçük köpekler)
  • 7,5 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Yüksek hacimler, büyük ırk köpeklerde süspansiyon kullanımını muhtemelen engeller.
  • Pradofloksasin tabletler (kediler)
  • 3-4,5 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Pradofloksasin süspansiyon (kediler)
  • 5-7,5 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Trimetoprim/sülfametoksazol veya trimetoprim/sülfadiazin (köpekler/kediler)
  • 15-30 mg/kg PO her 12 saatte bir
  • Hem köpek hem kedilerde piyelonefrit tedavisi için artmış direnç bildirilmiştir.

Cerrahi

  • Obstrüktif böbrek hastalığı piyelonefrit ve bunun sonucunda piyonefroza sekonder ortaya çıkabilir veya eşzamanlı komorbidite olarak görülebilir (yani ürolitiyazis, striktür).
  • Eşzamanlı nefrolit ve üreterolitleri olan, ayrıca piyonefrozu bulunan köpek ve kedilerde minimal invaziv girişimsel işlemler değerlendirilmelidir.
  • 214 dişi ve 103 erkek köpekten 317 nefrolit ile 38 dişi ve 33 erkek kediden 71 nefroliti kapsayan retrospektif bir çalışma aşağıdakileri bildirmiştir:
    • İdrardan veya renal kalküllerden en az bir bakteri türünün üremesi dişi köpeklerin %69’unda ve erkek köpeklerin %57’sinde saptanmıştır.
    • İdrardan veya renal kalküllerden en az bir bakteri türünün üremesi dişi kedilerin %32’sinde ve erkek kedilerin %35’inde saptanmıştır.
  • Problemli nefrolitler çıkış obstrüksiyonu, tekrarlayan enfeksiyon, ağrı veya renal doku kompresyonuna yol açanlar olarak tanımlanır ve bu hastalarda tedavi önerilir.
    • Obstrüktif olmayan struvit ve ürat nefrolitler için diyetle dissolüsyon önerilir. Dissolüsyon mümkün değilse minimal invaziv işlemler (örn. endoskopik nefrolitotomi, ekstrakorporeal şok dalga litotripsi) önerilir.
    • Nefrolitler mevcutsa ve medikal olarak eritilemiyorsa piyelonefritin antimikrobiyal tedavisinin başarılı olma olasılığı daha düşüktür.
      • Bu kısmen ürolitlerin enfeksiyon için nidus oluşturması ve bakterileri mineralizasyonun daha derin katmanlarında tutmasından kaynaklanır.
  • Nefrostomi tüp drenajı ve enfekte renal pelvisin ultrason rehberliğinde piyelosentezi tanımlanmış olsa da, piyonefroz için en yaygın erişilebilir tedavi nefrektomi olmaya devam etmektedir.
  • Girişimsel radyoloji ve endoskopi teknikleri, piyonefrozlu hastalarda enfekte renal pelvisin drenajı ve lavajına olanak tanıyabilir; ardından iyileşme sırasında obstrüksiyonu gidermek için üreteral stent yerleştirilebilir.
    • Yalnızca seçilmiş sevk merkezlerinde uygulanmakla birlikte, girişimsel radyoloji ve endoskopi bazı hastaların nefrektomiden kaçınmasını sağlar.
  • Kısmi veya tam üreteral obstrüksiyon bir acildir.
    • İdeal olarak, dekompresyon ve idrar akışının yeniden sağlanması için subkutan üreteral bypass veya üreteral stentler kullanılmalıdır.
      • Bu minimal invaziv girişimsel tedaviler hem köpeklerde hem kedilerde geleneksel cerrahiye göre daha az komplikasyona sahiptir.

Nutrisyonel

  • Eşzamanlı hastalık (örn. KBH, ürolitiyazis) yoksa piyelonefrit için spesifik diyet tedavisi tipik olarak endike değildir.
  • Şüpheli nefrolitiyaziste (antibiyotik tedavisiyle birlikte) struvit ve ürat dissolüsyon diyetleri uygun olabilir.
    • Dissolüsyon diyetleri kalsiyum oksalat üreterolitler için önerilmez.
  • Destekleyici bakıma (örn. antiemetik ilaçlar, iştah uyarıcıları) rağmen anoreksik kalan hastalarda enteral nutrisyon nazoözofageal veya nazogastrik tüp besleme yoluyla sağlanabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Hasta sahipleri piyelonefritin KBH’ye yol açma potansiyeli konusunda bilgilendirilmelidir.
  • İzlem fizik muayeneleri, idrar tahlilleri, idrar kültürleri, kan basıncı izlemi, serum biyokimya profilleri ve mümkünse ultrasonografi muayenelerinin önemi vurgulanmalıdır.

Prognoz ve İzlem

  • Piyelonefritli hastalarda prognoz tipik olarak iyidir; özellikle geri dönüşsüz ABH’nin diğer nedenleriyle karşılaştırıldığında. Ürolitiyazis, anatomik ve/veya fonksiyonel ürogenital anomaliler veya eşzamanlı immünosupresif hastalıklar gibi komorbiditeler tedaviyi karmaşıklaştırabilir ve genel prognozu etkileyebilir. KBH gelişimi, ek tedavi ve izlem gereksinimini etkileyeceğinden hasta sahipleriyle tartışılması gereken yaygın bir komplikasyondur. Ne yazık ki, bir piyelonefrit epizodunu izleyen bireysel rezidüel renal fonksiyonu öngörmek şu anda mümkün değildir.

Prognoz

  • Prognoz, antimikrobiyal dirençle ilişkili sorunlar veya çözülmemiş konak savunma mekanizması anormallikleri yoksa görece iyidir; her iki tür için literatürde prognostik veriler yetersiz olsa da.
  • Antimikrobiyal direnç gelişirse, konak savunma mekanizması anormallikleri sürerse veya piyelonefrit tekrarlayıcıysa prognoz ihtiyatlıdır.
  • Akut üzerine kronik böbrek hastalığı olan hem köpek hem kedilerde uzun dönem prognoz, KBH olmaksızın ABH geçirenlere kıyasla daha kötüdür.

Olası Komplikasyonlar

  • Antibiyotik kullanımına rağmen böbrek skarlaşması piyelonefritin olası bir sekeli olup hipertansiyona ve KBH’ye yol açabilir.
    • Bununla birlikte insan hekimliğinde çeşitli çalışmalar, başka bir predispozan durum (örn. obstrüktif hastalık, ürolitiyazis, üreteroveziküler reflü, eşzamanlı endokrinopatiler) yokluğunda kronik böbrek yetmezliğine ilerlemenin önceden düşünüldüğünden daha seyrek olduğunu göstermiştir.
  • Antimikrobiyal direnç olası bir komplikasyondur; özellikle antibiyotik kullanımı ve/veya tekrarlayan bakteriyel sistit öyküsü olan köpek ve kedilerde.
  • Ürosepsis piyelonefritin bilinen bir komplikasyonudur; sepsisin diğer nedenleriyle karşılaştırıldığında genel mortalite oranının düşük olduğu bildirilmiştir; bir çalışmada 16 köpekten 14’ü taburcu olana dek sağkalmıştır.
    • Önemle, ürosepsisli hastalarda antibiyotik direnci yaygındır. Bir çalışmada, kültür sonuçları dikkate alındığında reçete edilen ampirik antibiyotiklerin yaklaşık %40’ı uygunsuz bulunmuştur.
  • Piyonefroz
    • Piyelonefrit, renal parankimin süpüratif yıkımına ve ürotelyum ile inflamatuvar hücrelerin üriner toplama sistemini tıkamasına yol açarak piyonefroza neden olabilir.
      • Piyonefroz, eşzamanlı piyelonefritle birlikte üreterolitiyazise sekonder de ortaya çıkabilir.
    • Piyonefrozun hidronefrozdan ayırt edilmesi çok önemlidir; çünkü piyonefroz acil terapötik girişim gerektirir.
      • Piyonefroz ultrasonografik olarak dilate renal pelvis içinde hiperekojenik içerik veya tabakalanmış pürülan eksüdaya sekonder sıvı-debris seviyesi olarak tanımlanmıştır.
        • Hidronefrotik bir böbreğin renal pelvisinde hafif ekojenisite varlığını yorumlarken dikkatli olunmalıdır; çünkü belirli ultrasonografik kazanç ayarlarında yerçekimine bağlı ekojenik debris gözlenebilir.
      • Perkütan ultrason rehberliğinde piyelosentez piyonefrozu doğrulamak için yapılabilir.
    • Antibiyotikler piyelonefritle mücadele için endike olsa da, eşzamanlı üriner obstrüktif patolojinin ele alınmaması ürosepsis ve böbrek yetmezliği gibi yıkıcı sonuçlara yol açabilir.
    • Nefrostomi tüp drenajı ve enfekte renal pelvisin ultrason rehberliğinde piyelosentezi tanımlanmış olsa da, piyonefroz için en yaygın erişilebilir tedavi nefrektomi olmaya devam etmektedir.
    • Girişimsel radyoloji ve endoskopi teknikleri enfekte renal pelvisin drenajı ve lavajına da olanak tanıyabilir; ardından iyileşme sırasında obstrüksiyonu gidermek için üreteral stent yerleştirilebilir.
  • Piyelonefritli hastalarda renal medulladaki karşı-akım mekanizmasının bozulması ve ayrıca ADH’ye direnç oluşturan ekzotoksin bakteri üretimi nedeniyle hipernatremiye yol açan nefrojenik diabetes insipidus seyrek olarak ortaya çıkabilir; bu da PU/PD klinik tablosuna yol açar.
    • Poliüri, nefrojenik diabetes insipidus olmaksızın piyelonefritin neden olduğu şiddetli böbrek hasarına bağlı olarak da ortaya çıkabilir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Enfeksiyon temizlendikten sonra renal fonksiyonun yeniden değerlendirilmesi için antibiyotik tedavisi tamamlandıktan 1–2 hafta sonra tipik olarak izlem önerilir.
  • Kontrol muayeneleri büyük ölçüde bireyselleştirilmiş hasta tedavi protokolüne ve yanıta bağlıdır; daha şiddetli renal hasar kanıtı olan hastalar taburculuk sonrası kısa dönemde, özellikle KBH gelişirse, daha sık izlem gerektirecektir.
    • KBH’li hastalar bireysel tedavi protokollerini optimize etmek için daha sık izlem ve klinikopatolojik değerlendirme gerektirir.
  • Tekrar testler hastalığın şiddetine ve başlangıçtaki anormalliklere göre yapılır.
    • Testler CBC, serum biyokimya profili ve idrar tahlilini; başlangıç tedavisine yanıt zayıfsa leptospiroz serolojisini de içerebilir.
    • Tedavi yanıtı zayıf olmadıkça tekrar idrar kültürü endike değildir.
    • Başlangıç ultrason anormalliklerine bağlı olarak izlem renal ultrasonografi de endike olabilir.
      • Bu özellikle akut üzerine kronik hastalık yaşayan hastalar için değerlendirilir.

İzlem Önerileri

  • Eşzamanlı patoloji ve/veya komplikasyonu olmayan hastaların çoğu uygun tedaviyle hızla düzelir.
  • 48–72 saat içinde klinik ± klinikopatolojik düzelme gözlenmezse, başlangıçta yapılmamışsa tanısal görüntüleme güçlü biçimde önerilir.
    • Tedavi başarısızlığının ve/veya komplike edici patolojinin olası nedenini belirlemek amacıyla eşzamanlı obstrüktif patoloji (örn. ürolitiyazis, neoplastik hastalık, renal pelvis veya üreterlerin mineralizasyonu) gibi komplike edici faktörlerin değerlendirilmesi güçlü biçimde tavsiye edilir.
  • Persistan azotemisi ve/veya azalmış renal fonksiyon kanıtı olan hastalarda renal değerlerin (BUN, kreatinin), elektrolitlerin ve kan basıncının izlemi endikedir.
  • Hiporeksi, kusma, letarji ve/veya retroperitoneal ağrı gibi süregelen sistemik hastalık belirtilerinin izlenmesi tedavi başarısızlığını gösterebilir ve yeniden değerlendirmeyi haklı kılar.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Rastlantısal ultrasonografik piyelonefrit şüphesi (yani ultrasonografın bilateral piyelektazi bildirmesi)

  • Geleneksel olarak her zaman patolojik kabul edilse de hafif piyelektazi sağlıklı köpek ve kedilerde, ayrıca diürez yaşayan hastalarda (iyatrojenik veya eşzamanlı patolojiye bağlı) bildirilmiştir. Pelvik dilatasyon >13 mm kesme değeri tutarlı biçimde üreteral obstrüksiyona atfedilmiştir. KBH’li kedilerde piyelektazi derecesi piyelonefritli kedilerdekine benzer olabilir; bu nedenle KBH tanısı konulan hastalarda “bazal” ultrasonografi elde etmek, gelecekteki bir AKI durumunda karşılaştırmalı amaçlarla yararlı olabilir. Rastlantısal ultrasonografik piyelektazi tanısını izleyen idrar analizi ve idrar kültürü kararı bireysel faktörlere göre verilmelidir.

Subklinik bakteriüri piyelonefrite ilerleyebilir mi?

  • Veriler sınırlı olsa da subklinik bakteriüri, tanıdan sonra aylarca sürmesine karşın progresif görünmemektedir. Bir çalışmada, belgelenmiş subklinik bakteriürisi olan tek bir köpekte tanıdan yaklaşık 300 gün sonra piyelonefrit gelişmiştir; ancak bu bulgu üriner kalkül ve kronik karaciğer hastalığı gibi ek komorbiditelerle karmaşıktır.

Steroidler hiç endike midir?

  • Akut piyelonefritli çocuklarda yapılan prospektif, çift kör, plasebo kontrollü, randomize bir klinik çalışmada deksametazonun piyelonefritle ilişkili skar oluşumunu azaltmada etkisi bulunmamıştır. Anlamlı steroid-yanıtlı komorbid hastalık yoksa piyelonefrit tedavisinde steroidler önerilmez. Steroid kullanılırsa, immünosupresif etkiler nedeniyle enfeksiyonu karmaşıklaştırma potansiyeli de vardır.

Kronik üzerine akut böbrek hastalığı olan hasta

  • Piyelonefrit, KBH’nin akut alevlenmesi olan bir hasta için sıklıkla “en iyi senaryo” kabul edilir; çünkü olumlu sonuçla ilişkilendirilebilen az sayıda geri dönüşlü durumdan biridir. AKI’li hastaların çoğunda kesin etiyoloji bilinmese de kronik üzerine akut böbrek hastalığıyla başvuran kedilerin %8’inde varsayımsal piyelonefrit gösterilmiş olup prevalans obstrüktif ve iskemik yaralanmalarla dikkate değer ölçüde karşılaştırılabilir bulunmuştur.

Negatif idrar kültürü

  • Şüpheli bakteriyel piyelonefrit olgularında idrar kültürü negatifse, ampirik antimikrobiyal tedaviye inandırıcı yanıt olmadıkça diğer nedenler için test endikedir. Tedaviye iyi yanıt, piyelonefrit varlığını (yanlış negatif kültür), kendini sınırlayan hastalığı veya destekleyici bakıma yanıtı gösterebilir. Tedaviye yanıt zayıf ve idrar kültürü negatifse, sitoloji ve kültür için piyelosentez ile leptospiroz testi dahil ileri testler düşünülmelidir. Henüz yapılmadıysa, komorbid patolojiyi dışlamak için abdominal görüntüleme düşünülmelidir.
  • Kültür ve duyarlılık testinde direnç bildirilmesine karşın ampirik antibiyotik seçimini izleyen klinik iyileşme
  • Ampirik antibiyotik(ler)e direnç bildirilmiş ancak olumlu klinik yanıt not edilmişse, başlangıç ampirik antibiyotik(ler)ine devam bireysel olarak düşünülebilir. Bu kararı verirken klinik iyileşmenin diğer nedenlerini (sıvı tedavisi, antiemetik destek) karıştırmamak önemlidir. Aksi halde duyarlı bir antibiyotiğe geçiş önerilir.

Düşük koloni sayıları ve/veya fırsatçı bir bakteri varlığıyla (örn. Enterococcus spp) pozitif kültür

  • Düşük bakteriyel koloni sayıları ve/veya fırsatçı patojenleri olan hastalarda subklinik bakteriüri düşünülmelidir; ancak bu tanı eşzamanlı hastalık klinik belirtilerinin yorumuna dayanır. Sistemik hastalık varsa, piyelonefrit dışındaki ayırıcı tanılar için ek tanısal değerlendirme teşvik edilmelidir.

Kültür ve duyarlılık testiyle gösterilen uygun antibiyotik tedavisine karşın klinik iyileşme olmaması

  • Uygun antibiyotik tedavisi alan piyelonefritli hastaların çoğu, tipik olarak tedavinin ilk 2 ila 3 günü içinde hızlı iyileşme gösterir. Devam eden sistemik hastalık belirtileri varsa ve/veya klinikopatolojik değerlerde düzelme yoksa ek ayırıcı tanılar düşünülmelidir. Subklinik bakteriüri yanıltıcı olabilir veya enfeksiyonun temizlenmesini engelleyen altta yatan komorbiditeler (neoplastik hastalık, ürolitiyazis) bulunabilir. Henüz yapılmadıysa abdominal görüntüleme ve leptospiroz testinden oluşan kapsamlı bir tanısal inceleme önerilir.

İdrar analizinde bakteriüri yokken ne zaman idrar kültürü gönderilmelidir?

  • Bir çalışmada nekropsiyle doğrulanmış piyelonefritli köpeklerin %68’inde bakteriüri olmadığı belgelenmiştir. Bakteriüri olmamasına karşın idrar kültürü gönderme kararı basit değildir; ancak bireysel olarak düşünülmelidir. İdrar kültürü endikasyonları AKI kanıtını (azotemi ve/veya kreatininde belgelenmiş >0,3 mg/dL artış), muayenede not edilen retroperitoneal ağrıyı ve üst üriner yol enfeksiyonuna yatkınlık yaratan eşzamanlı komorbid durum tanısını içerir.

Piyelonefritli bir hastada NSAİİ kullanımı

  • NSAİİ’ler AKI varlığında ve/veya dehidrate, hipovolemik veya anoreksi ve kusma gibi GI advers etkiler yaşayan bir hastada uygulanmamalıdır. Osteoartrit gibi kronik hastalıklar için NSAİİ tedavisi gereken hastalarda, piyelonefrit ve ilişkili AKI tedavi edilip düzeldiğinde NSAİİ’lere yeniden başlanması düşünülebilir; ancak rezidüel KBH varlığında dikkat edilmelidir. Klinisyen böbrek hastalığı olan hastalarda NSAİİ kullanımının risk/yararını tartmalı ve NSAİİ tedavisini yaşam kalitesinin sürekli NSAİİ kullanımına bağlı olduğu hastalara saklamalıdır.

Prosedürel Ek

Piyelosentez ve Piyelografi Prosedürü

  • Gerekli ekipman:
    • Yüksek frekanslı transducer problu ultrasonografi
    • Steril eldivenler, steril hazırlık solüsyonu
    • 22-gauge 3,5 inç spinal iğne
    • Erkek Luer konnektörlü kısa uzatma seti
    • Üç yollu stopcock
    • Piyelosentez için bir boş enjektör (enjektör boyutu renal toplayıcı sistem hacminin hesaplanmasıyla belirlenir)
    • İoheksol kontrast solüsyonu içeren bir enjektör (hacim renal toplayıcı sistem hacminin hesaplanmasıyla belirlenir)
  • Genel kılavuzlar:
    • Prosedürden önce tam abdominal ultrasonografi yapılır ve renal pelvis, renal krest düzeyinde kısa eksen B-mod görüntüden ölçülür.
    • Piyelektazi kanıtı yoksa ve bildirilen minimum pelvik dilatasyon 4 mm değilse piyelosentez ve/veya piyelografi yapılmaz.
      • Bu, ekipmanı dolduracak ve analiz ile kültür için idrar örneği sağlayacak yeterli idrarın bulunmasını, ayrıca ekipman havasının yer değiştirmesini sağlar.
      • Hava embolisi riskini ve üreter içinde hava kabarcığı girişini azaltmak için havanın yer değiştirmesi önerilir; piyelografi yapılırsa bu durum yanlış pozitif piyelografi çalışmasına yol açabilir.
    • Hem piyelosentez hem piyelografi için derin sedasyon ve/veya genel anestezi gerekir.
    • Hem piyelosentez hem piyelografi sterilite korunarak yapılmalıdır.
    • Prosedür ideal olarak üç kişiyle yapılır:
      • Ultrasonograf : iğnenin renal pelvise optimal giriş yolunu belirler, ardından ultrason kılavuzluğunda iğneyi ilerletir
      • Klinisyen : iğneden stiletı çıkarır ve piyelosentez/piyelografi cihazını bağlar, idrarı alır ve kontrast maddeyi enjekte eder
      • Asistan : klinisyene idrar aspirasyonu ve kontrast enjeksiyonunda yardımcı olur
    • Kontrast uygulaması ile ilk radyografi seti arasındaki süreyi en aza indirmek için prosedürün radyografi veya floroskopi odasında yapılması önerilir.
    • Renal toplayıcı sistemin yaklaşık hacmi insan hekimliğinden türetilen bir formülle hesaplanır: pelvis hacmi = uzunluk × genişlik × derinlik × 0,52
      • Bu hesaplama, prosedür için gereken kontrast miktarının ölçülmesine olanak tanır.
      • Hacim ölçümü her zaman yaklaşıktır ve tipik olarak enjekte edilen kontrast madde hacmi, çekilen idrar hacminin yarısı hesaplanarak tahmin edilir. Renal pelvisin aşırı doldurulmasından kaçınılmalıdır; çünkü bu, iğne çıkarıldıktan sonra artmış basınca ve idrar ekstravazasyonuna yol açabilir.
    • Mümkün olduğunca fazla idrarın uzaklaştırılması önerilir; ancak tam boşaltma nadiren sağlanır.
      • Toplayıcı sistem içindeki idrar hacminin azaltılması, kontrast maddenin hemen seyrelmesini azaltmaya yardımcı olur ve iğne traktından retroperitoneal aralığa idrar sızıntısı olasılığını da düşürür.
    • Kontrast madde enjeksiyonundan önce kültür ve duyarlılık testi için steril idrar örneği alınmalıdır; çünkü kontrast maddeler tipik olarak bakteriostatiktir ve yanlış negatif kültür sonuçlarına yol açabilir.
  • Prosedür
    • Hasta ve ultrason transducerinin steril hazırlığı
    • Ekipmanın montajı (yukarıya bakınız)
    • Ultrasonograf transduceri renal pelvisle kısa eksende hizalar ve Doppler ile pelvis içine iğne giriş yerinin majör damarlardan temiz olduğunu doğrular.
    • Ultrasonograf iğneyi renal pelvise ilerletir.
      • Ultrasonograf renal pelvisteki iğnenin durağan görüntüsünü alır.
    • Klinisyen stiletı çıkarır ve kısa uzatma setini, stopcock’u ve enjektör cihazını bağlar.
      • Klinisyen asistandan Luer konnektörü dikkatle iğne hub’ına takmasını ister.
    • Klinisyen bağlantının sıkı olduğunu ve iğne ucunun renal pelvis içinde kaldığını doğrular.
    • Asistan idrarı çekmek için aspirasyona başlar ve istenen idrar hacmi çekildikten sonra idrar enjektörünü çıkarır.
    • Asistan kontrast maddeyi enjekte ederken ultrasonograf enjeksiyonun sine döngüsünü alır.
    • İğne renal pelvisten çıkarılır.
    • Ultrasonograf serbest sıvı varlığını değerlendirir ve varsa durağan görüntüler alır.
  • Değerlendirmeler ve olası komplikasyonlar
    • Piyelosentez yeterli renal pelvik dilatasyon gerektirir ve bu nedenle tüm olgularda seçenek olmayabilir.
    • İdrar sızıntısı ve/veya septik retroperitonit piyelosentezin doğal riskleri olsa da yakın tarihli bir çalışmada az advers etki bildirilmiş olup hastaların %33’ünden azında çoğunlukla minör komplikasyonlar gelişmiştir.

İdrar Kültürü ve Duyarlılık Yorumlama Rehberi

  • Minimum inhibitör konsantrasyon (MIC), belirli bir bakteri suşunun üremesini inhibe eden en düşük antibiyotik konsantrasyonudur ve hangi antibiyotiğin en etkili olduğunu belirlemeye yardımcı olan kantitatif bir duyarlılık analizi yöntemi sağlar.
    • Bu değer, farklı antibiyotiklerin göreli etkinliğini karşılaştırmanın yanı sıra gerektiğinde kişiselleştirilebilir dozların hesaplanmasında da kullanılabilir.
  • Enfeksiyon bölgesindeki antibiyotik konsantrasyonu MIC’e eşit veya daha yüksek olmalıdır.
  • Kültür ve duyarlılık sonuçlarını yorumlarken dikkate alınması gereken bir diğer önemli değişken, tipik doz ve uygulama yolu kullanılarak plazmada güvenle elde edilebilen yaklaşık antibiyotik konsantrasyonu olan dirençli kırılma noktası MIC’dir.
  • En düşük MIC’ye dayalı antibiyotik seçimi, duyarlılık verilerinin sık ancak yanlış bir yorumudur.
    • Antibiyotiklerin göreli etkinliğinin karşılaştırması, kırılma noktası MIC’nin MIC’ye oranının değerlendirilmesiyle yapılabilir; daha etkili antibiyotik daha yüksek orana sahip olacaktır.
  • Antibiyotik duyarlılığını belirlemek için iki teknik vardır:
    • Disk difüzyon (örn. Kirby-Bauer) testi MIC sağlamaz ve tipik olarak daha az güvenilir kabul edilir.
    • Dilüsyon testi, kantitatif sonuçlar ve MIC değerleri sağlama açısından önemli bir avantaj sunar ve tercih edilen duyarlılık testi yöntemidir.
      • Bu test, bakteriyel izolatın inoküle edildiği bir besiyerine antibiyotik konsantrasyonu eklenerek gerçekleştirilir. Ardından saptanabilir üreme elde edilmeyene kadar antibiyotik konsantrasyonu seri olarak iki katına çıkarılır ve bu konsantrasyon, Klinik Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) kırılma noktası sınıflandırmalarına göre bakteriyel izolatı duyarlı, orta duyarlı veya dirençli olarak kategorize etmek için kullanılır.
        • Duyarlı, izolatın tipik dozajla ulaşılan serum ilaç konsantrasyonuyla inhibe edildiğini ifade eder.
          • İzolatın duyarlı olarak etiketlenmesi için pik ilaç konsantrasyonu, bakteriyel izolatın MIC değerinden yüksek olmalıdır.
        • Orta duyarlı, organizmanın yalnızca önerilen maksimum dozajla inhibe edildiğini ifade eder.
        • Dirençli, izolatın tipik olarak ulaşılabilir serum düzeylerine dirençli olduğunu ifade eder.
  • MIC değerine ek olarak farmakokinetik, farmakodinamik ve in vivo direnç paternleri dahil olmak üzere antimikrobiyal etkinliğe katkıda bulunan başka faktörler de vardır.