GirişKayıt

Piyometra

Önemli Başlıklar

  • Piyometra, tipik olarak yaşlı, kısırlaştırılmamış dişi köpeklerde ve orta yaşlı kedilerde bakteriyel uterus enfeksiyonuna bağlı olarak uterus lümeninde pürülan materyal birikimidir.
  • Piyometra en sık, baskılanmış bağışıklık yanıtları, glandüler sekresyon, azalmış miyometriyal tonus ve kapalı serviks dahil olmak üzere uterus içinde bakteri üremesi için uygun bir ortam oluşturan progesteron etkisi nedeniyle gelişir.
  • Escherichia coli en sık tanımlanan patojendir; ancak çok sayıda diğer bakteri türü de tanımlanmıştır. Bakteriyel direnç gelişimi antimikrobiyal seçiminde karmaşıklık yaratır.
  • Piyometra klinik şüphesi sıklıkla önceki 2–4 ay içinde östrus öyküsü ile klinik bulguların (karakteristik olarak pürülan vulvar akıntı) birlikteliğine dayanır. Tanı, özellikle serviks kapalıyken ve vulvar akıntı belirgin değilken, enfeksiyonun klinik ve laboratuvar bulgularıyla birlikte sıvı ile distandü uterusun görüntüleme ile doğrulanmasını gerektirir.
  • Ovariohisterektomi yoluyla enfeksiyonun cerrahi olarak uzaklaştırılması tercih edilen küratif tedavidir. Hızlı cerrahi müdahale ideal kabul edilir; ancak sistemik olarak stabil hastalarda gecikmiş cerrahi makul olabilir. Prognoz genellikle iyidir; perioperatif mortalite oranları düşüktür.
  • Antimikrobiyal tedavi, özellikle kritik hastalarda ve gecikmiş cerrahi müdahalede rol oynar; ancak enfeksiyon kaynağının başarıyla uzaklaştırılmasıyla çoğu hastada uzun süreli antimikrobiyal tedavi endike değildir.
  • Medikal yönetimle başarılı kısa dönem sonuçlar bildirilmiştir; ancak nüks sıktır ve medikal yönetimin üreme hayvanlarıyla sınırlandırılması gerektiğini vurgular.

Geçmiş

  • Piyometra, uterus lümeninde pürülan materyal birikimine yol açan bakteriyel enfeksiyonla karakterizedir ve müdahale edilmezse sepsis, çoklu organ disfonksiyonu ve ölüme yol açabilir.
  • Sınıflandırma sıklıkla vulvar akıntı varlığıyla gösterildiği üzere serviksin işlevsel açıklığına—açık veya kapalı olmasına—dayanır. Kapalı piyometrada daha ağır hastalık beklenir; çünkü pürülan akıntının ilerleyici birikimi uterus rüptürü riskini artırır.
  • Güdük piyometra, ovariohisterektomi sonrası rezidüel uterus dokusunda piyometra gelişimini tanımlar.
    • Hormonların, özellikle progesteronun, piyometra gelişimindeki rolü göz önüne alındığında, güdük piyometra varlığı rezidüel over dokusunu düşündürür. Over kalıntısı olmayan köpeklerde güdük piyometra bildirimleri seyrektir; ancak her iki köpekte de ekzojen östrojene kronik maruziyet vardı.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

  • Vajinal veya intestinal mikrofloradan asendan bakteriyel enfeksiyon öne sürülmüştür; ancak en sık suçlanan E coli suşu, intestinal kommensal E coli ile GI bozukluklara neden olanlardan farklıdır. Ekstraintestinal bölgelerin kolonizasyonunu kolaylaştıran özel virülans faktörleri tanımlanmıştır.
  • E coli piyometrada izole edilen en sık patojendir; olguların %57 ile %100’ünde bildirilmiştir, ancak çok çeşitli bakteriler de rapor edilmiştir.
    • Endometrial patojenik E coli izolatları, GI bozukluklara neden olanlardan farklı olan B2 filogrupunun ekstraintestinal suşlarıdır; ancak piyometralı köpeklerde B2 filogrupundan E coli ile GI kolonizasyon belgelenmiş olup, piyometra gelişimi ile GI mikrobiyom arasında bir ilişki düşündürmektedir.
      • Bu suşlar, ekstraintestinal bölgelerin kolonizasyonunu güçlendiren spesifik virülans faktörlerine sahiptir ve köpek piyometrası gelişiminde kilit rol oynadığı düşünülmektedir.
    • Adhezin kodlayan gen papC pozitif E coli, küçük bir köpek piyometrası çalışmasında daha yüksek derecede uterus nekrozu ve daha uzun hospitalizasyon süresiyle ilişkili bulunmuştur.
  • Gram-negatif bakteriler, gram-pozitif bakterilerden daha sık suçlanmaktadır. Piyometrada belgelenen diğer bakteri suşları (prevalans sırasına göre) şunlardır:
    • Staphylococcus spp
    • Klebsiella spp
    • Streptococcus spp
    • Proteus spp
    • Pseudomonas spp
    • Enterobacter spp
    • Enterococcus spp
    • Acinetobacter spp
    • Clostridium perfringes
    • Brucella abortus (bir süt çiftliğinde yaşayan bir köpek ve kedide bildirilmiştir)
  • Irk yatkınlıkları prevalans çalışmalarında sıklıkla bildirilir ve kalıtılabilirliği düşündürür; ancak safkan köpeklerin melez köpeklere kıyasla kısırlaştırılmamış olma olasılığı karıştırıcı bir faktör olabilir.
    • Köpek ırkı yatkınlıkları
      • Airedale
      • Bernese mountain dog
      • Bouvier des Flandres
      • Boxer
      • Bullmastiff
      • Bull terrier
      • Cavalier King Charles spaniel
      • Chow chow
      • Cocker spaniel
      • Doberman
      • Dogue de Bordeaux
      • English cocker spaniel
      • Golden retriever
      • Great Dane
      • Irish wolfhound
      • Labrador retriever
      • Leonberger
      • Newfoundland
      • Rottweiler
      • Rough collie
      • Saint Bernard
      • Schnauzer
      • Schnauzer Staffordshire bull terrier
    • Kedi ırkı yatkınlıkları
      • Sphynx
      • Norwegian forest cat
      • Siamese cat
      • Siberian cat
      • Ocicat
      • Korat
      • Ragdoll
      • Maine coon
      • Bengal
  • Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları, piyometraya yatkın bir ırk olan golden retrieverlarda prostaglandin taşıyıcısını kodlayan ABCC4 geninde bir tek nükleotid polimorfizmi tanımlamıştır. Diğer ırklarda genetik varyantları belirlemek ve genetik varyantların piyometra gelişimi üzerindeki doğrudan işlevsel sonucunu ortaya koymak için ek çalışmalar gereklidir.

Patofizyoloji

  • Piyometra patogenezi multifaktöriyeldir; hormonal dengesizlikler, anormal immün yanıtlar ve bakteriyel patojeniteyi kapsar. Tipik görünüm, bakteriyel enfeksiyona sekonder pürülan sıvı ile uterusun belirgin sıvı dilatasyonudur.
    • Nadiren, gaz üreten bakterilerin amfizematöz piyometraya yol açtığı olgular belgelenmiştir. Bu olgularda tanımlanan bakteriler arasında Klebsiella pneumonia, Enterococcus avium, C perfringes ve beta-hemolitik Streptococcus yer alır.
  • Piyometra, diöstrus sırasındaki yüksek progesteron veya ekzojen progesterondan etkilenir. Progesteron endometriyal proliferasyonu uyarır, uterin glandüler sekresyonu artırır, servikal kapanmayı indükler ve miyometriyal tonus ile lokal bağışıklığı azaltarak bakteriyel enfeksiyonlara daha yatkın bir ortam oluşturur.
  • Diöstrus sırasındaki progesteron etkileri tekrarlayan östrus sikluslarından sonra kümülatif olabilir; her sonraki siklusla piyometra riskini artırır.
    • İndüklenmiş ovülatörler olarak kediler progesteron etkisine daha az maruz kalır; bu, köpeklere görece kedilerdeki düşük insidansı açıklayabilir. Bununla birlikte, kedilerde spontan ovülasyon giderek daha sık tanınmaktadır.
  • Kistik endometriyal hiperplazi piyometraya ilerleyebilir; ancak bağımsız olarak da oluşabilir ve her zaman piyometra gelişimine yol açmaz. Pseudoplasentasyonel endometriyal hiperplazi ile bir korelasyon da belgelenmiştir; fakat neden-sonuç ilişkisi ortaya konmamıştır.
  • Sepsis gelişebilir; enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtının neden olduğu yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu ile karakterizedir. Gram-negatif bakteriyel enfeksiyonlarda endotoksemi inflamatuvar yanıtı sürdürür.
    • Bir çalışmada piyometralı köpeklerde aortik kan akımı ve tepe sistolik hız daha düşüktü; bu muhtemelen sepsis kaynaklı vazodilatasyona bağlı abdominal organ hipoperfüzyonunun sonucuydu.
    • Küçük bir gözlemsel çalışmada piyometralı köpeklerin %57’sinde azalmış renal perfüzyon vardı; hipoperfüzyonun piyometraya sekonder gözlenen akut böbrek hasarının bir bileşeni olabileceğini düşündürür.
    • Sepsis gelişimi daha şiddetli hastalık ve daha kötü prognozla ilişkilidir.
    • Sepsisi tanımlayacak ve prognozu öngörecek biyobelirteçler henüz belirlenmemiştir.
  • Sistemik inflamasyon, sitokin aracılı trombosit aktivasyonu ile endotel ve lökositlerde doku faktörü ekspresyonu yoluyla koagülasyonu tetikler; hiperkogülabiliteye katkıda bulunur.
  • Dissemine intravasküler koagülopatiye (DIC) ilerleme gelişebilir; sonuçta koagülasyon faktörlerinin tükenmesiyle hipokogülabl bir durum olarak kendini gösterir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Piyometra, kısırlaştırılmamış dişi köpek ve kedilerin yaygın bir sorunudur.
    • 10 yaşa kadar kısırlaştırılmamış dişi köpeklerin %18 ile %22’sinde piyometra gelişir.
    • Sigorta kayıtlarına dayanan büyük bir İsveç kohort çalışmasında 13 yaşa kadar dişi kedilerin %2,2’sinde piyometra gelişmiştir.
  • Piyometra genel olarak bulaşıcı olmayan bir enfeksiyöz hastalık olarak kabul edilir; ancak bir olgu bildirisi, birlikte yaşayan 2 kısırlaştırılmamış dişi kardeş arasında aynı ekstraintestinal patojenik E coli suşuyla horizontal bulaşmayı belgelemiştir.
    • Brucella abortus ayrıca bir süt çiftliğinde yaşayan bir köpek ile kedinin vulvar akıntısından izole edilmiştir; bu, çiftlik hayvanlarından bulaşmayı düşündürür.
  • Risk faktörleri
    • Pseudoplasentasyonel endometriyal hiperplazi
    • Kistik endometriyal hiperplazi
    • Yaş >8 yıl (köpekler)
      • İleri yaşın piyometra gelişimine etkisine ilişkin hipotezler arasında yıllar boyunca tekrarlayan östrus sikluslarının yüksek östrojen düzeyleri ve endometriyal proliferasyona yol açması, immünosenesans ve enfeksiyonları yenme kapasitesinin azalması yer alır.
    • Östrus/gebeliği önlemek için steroid hormon kullanımı (örn. medroksiprogesteron)
    • Sklerozan peritonit ve meme tümörlerinin tedavisinde tamoksifen (östrojen reseptör antagonisti) kullanımı
    • Ovülasyonu indüklemek için farmakolojik ajan kullanımı (örn. human koryonik gonadotropin, gonadotropin salgılatıcı hormon)

Klinik Değerlendirme

  • Piyometranın klinik bulguları, özellikle vulvar akıntı belirgin olmadığında, belirsiz olabilir. Bu nedenle herhangi bir hasta kısırlaştırılmamış dişide piyometra aktif olarak dışlanmalıdır. En son östrus siklusu hasta öyküsünün kilit bir bileşenidir.

Sinyalment

  • Hem köpekler hem kediler piyometradan etkilenir; ancak insidans köpeklerde daha yüksektir.
  • Piyometra herhangi bir yaştaki kısırlaştırılmamış dişilerde oluşabilir; ancak en olası orta yaşlı–geriatrik köpeklerde ve genç–orta yaşlı kedilerdedir.
    • Köpeklerde ortalama yaş 7 ile 10 yıl iken kedilerde 4 ile 5 yıldır.
    • Bir çalışma Dogue de Bordeaux’da (3,3 yıl) ve bullmastifflerde (5,4 yıl) daha erken başlangıç yaşı tanımlamıştır; ancak bu diğer bildirimlerde tanımlanmamıştır.
  • Ovaryan remnant sendromlu hastalar, ovaryohisterektomi öyküsüne karşın stump piyometra ile başvurabilir.

Öykü

  • Başvuru köpeklerde genellikle önceki östrustan sonraki 2 ile 4 ay içinde olur; kedilerde 1 ay içinde ortaya çıkabilir.

Klinik Bulgular

  • Sık bildirilen klinik bulgular şunlardır:
    • Hiporeksi/anoreksi
    • Letarji/depresyon
    • Poliüri/polidipsi (köpekler)
      • Kedilerde nadiren gözlenir
    • Serviks açıksa vulvar akıntı (sıklıkla mukopürülan)
      • Kedilerde titiz tımar, vulvar akıntının gözlenmesini engelleyebilir.
    • Taşipne
    • Kusma
    • İshal
  • Kapalı piyometra, değişmiş mental durum, kusma ve ateş dahil daha şiddetli klinik bulgularla ilişkilidir.
  • Topallık köpeklerde klinik bulgu olarak seyrek bildirilmiştir; bunun geriatrik köpeklerde eşzamanlı osteoartriti mi yoksa immün aracılı artriti mi temsil ettiği belirsizdir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Dehidratasyon
  • Ateş (tutarlı biçimde saptanmaz)
  • Hipotermi (varsa şoku gösterebilir)
  • Taşikardi
  • Taşipne
  • Belirgin abdominal ağrı
  • Palpe edilebilir büyümüş uterus ile abdominal distansiyon
    • Uterus frajildir; serviks kapalıysa uterin rüptürü önlemek için palpasyon sırasında dikkatli olunmalıdır.
  • Mukopürülan–hemorajik vulvar akıntı
    • Bu karakteristik bir bulgudur; ancak kapalı servikste belirgin biçimde yoktur; kapalı serviks köpeklerin %25 ile %45’inde görülebilir.
  • Olası eşzamanlı meme kitleleri
    • Kısırlaştırılmamış dişi köpekler meme neoplazisi açısından daha yüksek riskte olduğundan meme tümörleri için palpasyon yapılmalıdır.
    • Bir çalışma piyometralı köpeklerin %12’sinde eşzamanlı meme kitleleri tanımlamıştır.

Tanısal Yaklaşım

  • Açık piyometra tanısı, östrus siklus zamanlaması, pürülan vulvar akıntı, uterus distansiyonunun görüntüleme ile doğrulanması ve sistemik hastalık temelinde kolayca konur. Kapalı piyometra tanısı akıntı yokluğu nedeniyle daha zor olabilir; ancak görüntülemede sıvı ile distandü uterus, eşzamanlı klinik bulgular ve diöstrus sırasında enfeksiyonla uyumlu CBC değişiklikleri piyometrayı güçlü şekilde düşündürür. Piyometra, östrustan 2–4 ay sonra sistemik hastalığı olan herhangi bir kısırlaştırılmamış dişi için ayırıcı tanıda yer almalıdır.

Önerilen tanılar:

  • CBC
  • Serum biyokimya profili
  • Tanısal görüntüleme (ultrasonografi ve/veya radyografi)

Değerlendirilebilecek tanılar:

  • Kültür ve duyarlılık testi
  • Vaginal sitoloji
  • Koagülasyon testi
  • Uterus histopatolojisi

Tanısal Testler

CBC

  • Lökositoz sıklıkla mevcuttur ve genellikle sola kayma olsun veya olmasın matür nötrofili ile karakterizedir.
    • Monositoz sıklıkla mevcuttur.
    • Toksik nötrofiller tanımlanabilir.
    • Kapalı piyometra, açık piyometraya kıyasla anlamlı ölçüde daha yüksek WBC sayılarıyla ilişkilidir.
  • Lökopeni daha az sıklıkla belgelenmiştir ancak peritonit ve daha uzun hospitalizasyon süreleriyle ilişkilendirilmiştir.
  • Anemi birçok köpekte mevcuttur ve muhtemelen uterus kanamasına bağlıdır; ancak endotoksin aracılı kemik iliği baskılanması da rol oynayabilir.

Serum Biyokimya Profili ve/veya Venöz Kan Gazı

  • Azotemi köpeklerin %75’ine varan oranında bildirilir ve prerenal ve/veya renal olabilir.
    • Renal yaralanma, endotoksin kaynaklı tübüler hasar ve/veya asendan piyelonefritin sonucu olabilir.
  • Hipoglisemi varsa genellikle sepsisi gösterir.
  • ALT, AST ve ALP hafif yükselmiş olabilir.
  • Hipoalbüminemi görülebilir; albumin negatif akut faz proteinidir; ancak klinik dehidratasyon bu bulguyu maskeleyebilir.
  • E coli enfeksiyonuna sekonder nefrogenik diabetes insipidus gelişirse hipernatremi oluşabilir (Klinik Prezentasyonlar için Uzman Rehberine bakınız).
  • Serum biyokimya profili mevcut değilse venöz kan gazı makul bir alternatiftir.
    • Hiperlaktatemi mevcut olabilir ve doku hipoperfüzyonunu gösterir.

Tanısal Görüntüleme

Ultrasonografi (Nokta-Bakım ± Kapsamlı)

  • Abdominal ultrasonografi, piyometrada karakteristik bir bulgu olan sıvı dolu uterus gövdesinin doğrulanmasına yardımcı olabilir (Şekil 1, Şekil 2); ancak uterus sıvısının varlığı patognomonik değildir çünkü steril sıvı veya mukus birikimi mümkündür ve benzer görünüm gösterir.
    • Sıvı birikimi tipik olarak ekojenik bildirilir ve flokülasyon ile hiperekoik olabilir. Ancak bazı kaynaklar piyometrada anekoik sıvı bildirir ve ekojenik sıvı mukometrayı gösterebilir; bu da piyometrayı doğrulamak için subjektif sıvı ekojenisitesi değerlendirmesinin yararını sınırlar.
    • İntraluminal içerik heterojenitesinin bilgisayar destekli analizi, piyometranın gri değerinin daha yüksek standart sapmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir; bu, sıvı içeriklerinin noninvaziv ayırımına yönelik gelecekteki potansiyeli temsil eder.
    • Köpeklerde normal östrus sırasında sınırlı miktarda anekoik intrauterin sıvı görülebilir.
    • Uterus değişiklikleri diffüz veya segmental olabilir. Kontralateral uterus kornusunda gebelikle birlikte unilateral piyometra nadir olguları bildirilmiştir.
  • Şekil 1 On yaşında kısırlaştırılmamış dişi melez köpekte distandü, ekojenik, sıvı dolu uterus gövdesi ve kornuların ultrason görüntüsü Şekil 2 Ekojenik sıvı ile orta derecede distandü sol uterus kornusu ( yıldız ) ve mukozal yüzeyden kaynaklanan heterojen, hipoekoik nodülün ( ok ) ultrason görüntüsü
  • Prognozu veya tedavi yaklaşımını etkileyebilecek komorbiditeler açısından üreme sistemini ve diğer organları tam değerlendirmek için kapsamlı abdominal ultrasonografi (mümkün olduğunda) ideal olabilir; ancak girişimle ilişkili aciliyet ve anında ultrasonografist bulunmaması varsayımı göz önüne alındığında, birçok olguda tanı için nokta-bakım ultrasonu yeterlidir.
  • Abdominal efüzyon varlığı, uterus rüptürü ve septik peritonit endişesini artırmalıdır. Abdominosentez ve sıvı analizi önerilir.
    • Uterus rüptürü varsa sitolojik analiz, hücre içi bakterilerle nötrofilik inflamasyonu gösterir.
    • Serumdaki glikoz ve laktat konsantrasyonlarının efüzyonla karşılaştırmalı eşleştirilmiş değerlendirmesi, septik efüzyonların doğrulanmasına yardımcı olabilir.
      • Serum ile efüzyon glikozu arasındaki fark >20 mg/dL
      • Serum ile efüzyon laktatı arasındaki fark >2 mmol/L

Abdominal Radyografi

  • İnce bağırsağın yer değiştirmesine yol açan uterus distansiyonu genellikle belirgindir (Şekil 3); ancak distandü uterus piyometraya özgü değildir çünkü fetal ossifikasyon öncesi gravid uterustan ayırt edilemez ve pürülan sıvı steril veya mukoid sıvıdan ayırt edilemez.
  • Şekil 3 Uteromegali ile uyumlu kaudal abdominal kitle etkisi gösteren 7 yaşında kısırlaştırılmamış dişi border collie’nin abdominal radyografları
  • Nadiren, gaz veya karışık gaz ve yumuşak doku opasiteleri içeren büyük tübüler yapıya yol açan ve kolayca ince bağırsak ileusu olarak yanlış yorumlanabilen amfizematöz piyometra bildirilmiştir. Ultrasonografiye ek olarak baryum lavmanı ayırım yöntemi olarak tanımlanmıştır.

Kültür ve Duyarlılık Testi

  • Kültür ve duyarlılık testi antimikrobiyal seçimini yönlendirmek için idealdir; ancak gönderim için optimal doku örneği konusunda fikir birliği yoktur.
  • Cerrahi olgularda uterus içeriği veya idrar gönderimi değerlendirilebilir. Uterus sıvısı kültürü piyometranın nedenini yansıtsa da, ovariohisterektomi sonrası rezidüel İYE’yi değerlendirmek için idrar kültürü klinik olarak daha anlamlı olabilir. Aynı köpeklerde idrar ve uterus içeriğindeki bakteri üremesi benzer bakteri suşlarının ürediğini göstermiş; bu da ortak kökeni ve sonuçların ekstrapolasyon olanağını düşündürmüştür.
  • Tıbbi yönetim olgularında, özellikle kapalı piyometrada, kültür için örnek alınması daha zordur. Kültür gönderimi seçenekleri şunlardır:
    • Koruyuculu sürüntü ile kranial vaginal kültürler değerlendirilebilir; ancak sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır. Vaginal kültürler sıklıkla normal vaginal floranın üremesi nedeniyle verimsizdir.
    • Tıbbi yönetim denenirken endoskopik teknik ve transservikal kateterizasyon yoluyla servikal ostiumdan alınan uterus kültürleri tercih edilir; ancak erişilebilirlik yokluğu nedeniyle rutin olarak yapılmaz.
    • Uterus içeriğinin perkütan aspirasyonu önerilmez.
  • Prospektif bir çalışma ve bir olgu sunumunda piyometra olgularının %15’ine varan oranında negatif veya polimikrobiyal kültür sonuçları bildirilmiştir; bunların örnek işlemeye bağlı yalancı negatif sonuçları mı yoksa standart kültür besiyerlerinde üremeyen mikroorganizmaların varlığını mı temsil ettiği belirsizdir. Enfeksiyonun konak tarafından temizlenmesi ve/veya preoperatif antimikrobiyal kullanımı da bir faktör olabilir.

Vaginal Sitoloji

  • Vaginal sitoloji inflamatuar niteliktedir; çok sayıda dejenere lökosit, nötrofil ve hücre içi bakteri içerir.
  • Sitoloji rutin olarak endike değildir ancak mukometra ile hidrometranın ayırımı, östrus evresinin belirlenmesi ve östrojen etkisinin varlığının saptanması için yararlı olabilir.
    • Süperfisiyal hücrelerin varlığı östrojen etkisini düşündürür ve ovaryan remnant sendromu veya ekzojen östrojen etkisi tanısını desteklemeye yardımcı olabilir.
    • Diöstrus, süperfisiyal hücre sayısında azalma ile intermediyer ve parabazal hücrelerin varlığıyla karakterizedir.

Koagülasyon Testi

  • Protrombin zamanı/parsiyel tromboplastin zamanı sıklıkla normaldir; ancak hafif uzamalar mevcut olabilir.
  • Tromboelastografi, hiperkoagülabilite ile uyumlu değişiklikleri ortaya koyabilir; bunlar şunları içerir:
    • Daha yüksek alfa açısı (daha hızlı pıhtı oluşumunu gösterir)
    • Daha yüksek maksimum amplitüd ve G değeri (artmış pıhtı sıkılığı ile ilişkili)

Uterus Histopatolojisi

  • Ovariohisterektomi sonrası uterusun gönderilmesi her hastada gerekli olmayabilir; ancak atipik klinik prezentasyonları ve/veya makroskopik uterus lezyonları olan hastalarda güçlü biçimde düşünülmelidir.
  • Piyometra sırasında eşzamanlı neoplazi seyrek bildirilir. Epitel tümörleri (yani adenom, adenokarsinom) ve leyomiyomlar en yaygındır; lenfoma ve hemanjiyosarkom da bildirilmiştir.

Biyobelirteçler

  • Çeşitli çalışmalar, hastalık şiddeti ile sepsis belirteçlerini saptamak amacıyla piyometra için prognostik biyobelirteçler tanımlamaya çalışmıştır.
  • C-reaktif protein en kapsamlı şekilde incelenmiştir; erişilebilirlik sınırlı olsa da kapalı piyometrayı uterin sıvının diğer nedenlerinden (örn. mukometra) ayırt etmede yararlı olabilir. Bazı çalışmalar hastalık şiddetiyle bir korelasyon öne sürer; ancak bu bulgu tutarlı değildir.
  • KC-benzeri kemokin, piyometralı köpeklerde sağlıklı köpeklere kıyasla tutarlı biçimde daha yüksek değildir; ancak piyometrada sepsis ile hastalık şiddeti belirteci olarak umut vaat etmiştir. İki çalışma, septik ile septik olmayan köpekler arasında anlamlı farklılıklar ile hastalık şiddetiyle (hastanede kalış süresiyle ölçülen) bir korelasyon saptamıştır.
  • Aşağıdaki biyobelirteçlerin piyometralı hastalarda sağlıklı kontrollere kıyasla anlamlı biçimde farklı olduğu bildirilmiştir; ancak hastalık şiddeti veya mortaliteyle ilişkiler gözlenmemiştir:
    • Kardiyak troponin I
    • Hücresiz DNA
    • Haptoglobin
    • Yüksek hareketlilik grubu kutusu 1
    • İnterlökin 4
    • İnterlökin 6
    • İnsülin benzeri büyüme faktörü 1
    • Demir
    • Prokalsitonin
    • Serum amiloid A
  • Ovariohisterektomi sonrası tipik olarak düzelen biyobelirteçlerin izlenmesi, klinik iyileşmenin değerlendirilmesinde değerli olabilir. Bu biyobelirteçlerde düzelme olmaması veya sürekli yükselme, olası komplikasyonların araştırılmasını gerektirebilir. Örnekler şunlardır:
    • Yüksek hareketlilik grubu kutusu 1
    • İnterlökin 6
    • Prokalsitonin
  • Piyometra olgularında sınırlı yararı olan değerlendirilmiş biyobelirteçler şunlardır:
    • İnterlökin 10
      • Piyometrada artar; ancak sağlıklı, kısırlaştırılmamış köpeklerde diöstrus sırasında da artar
    • Ferritin
      • Negatif akut faz proteini olmasına rağmen piyometrada artmaz
    • İnter-alfa-tripsin inhibitörü ağır zincir 4

Klinik Taklitler

  • Kistik endometrial hiperplazi
  • Hidrometra
  • Mukometra
  • Hematometra/hemometra
  • Endometrit/metrit
  • Retansiyone fetal membranlar
  • Psödoplasentasyonel endometrial hiperplazi
  • Uterin neoplazi
  • Vajinit
  • Kronik ekzojen östrojen maruziyetine sekonder vulvar akıntı (örn. sahip kremasının yanlışlıkla yutulması, dietilstilbestrol [DES])

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Cerrahi tercih edilen tedavidir; çünkü tüm uterus ve ovaryumların çıkarılması (ovariohisterektomi yoluyla) küratiftir ve nüksü önler. Medikal yönetim yalnızca değerli damızlık hastalarda veya anestezi ve cerrahinin başka bir tıbbi nedenle kontrendike olduğu olgularda denenmelidir. Medikal yönetim iyi kısa dönem başarı ile ilişkili olsa da, sonraki östrus sikluslarını izleyen piyometra nüksü yaygındır.

Değerlendirmeler

  • Enfeksiyon kaynağı ovariohisterektomi ile uzaklaştırılabildiğinden antimikrobiyal tedavi her hastada gerekli olmayabilir. İsveç’te, ulusal önerilerin antimikrobiyal kullanımını orta ila şiddetli sistemik hastalığı olan hastalarla sınırladığı ülkede, perioperatif antibiyotik kullanılmadan başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
  • Antimikrobiyal kullanımı ve tedavi süresi
    • Perioperatif antimikrobiyaller genellikle cerrahi alan enfeksiyonu profilaksisinin bir bileşeni olarak önerilir; ancak kullanım 24 saatlik perioperatif dönemle sınırlandırılmalıdır; birçok kişi uygulamayı intraoperatif dönemle sınırlamayı savunur.
    • Bazıları, piyometralı köpeklerin üçte birinde üriner sistemde bakteriyel kontaminasyon saptandığı için antimikrobiyal uygulamasının 3 ila 7 gün sürdürülmesini savunur; ancak bakteriyüri çoğu köpekte antimikrobiyal tedavi olmadan 2 hafta içinde temizlenmiş ve toplamda köpeklerin yalnızca %2’sinde kalıcı bakteriyüri ile alt üriner sistem klinik belirtileri görülmüş; bu da bakteriyürinin bu köpeklerin çoğunda bakteriyel sistiti temsil etmeyebileceğini düşündürmektedir.
    • Daha uzun süre (10–14 gün) antimikrobiyal tedavi, enfeksiyonla mücadele yeteneğini baskılayan komorbid hastalıkları olan hastalarda (örn. diyabet, neoplazi, immünosupresyon), medikal yönetim deneniyorsa veya cerrahiye erişim gecikmişse düşünülebilir.
    • Cerrahi girişim gecikirse antimikrobiyal tedavi başlatılmalı ve cerrahi anına kadar sürdürülmelidir. Önemle, biyofilm oluşumu (antimikrobiyallere ve konak immün savunma mekanizmalarına direnci artırır) ile antimikrobiyallerin uterin sıvıya difüze olamaması nedeniyle tek başına antimikrobiyal tedavinin etkili olma olasılığı düşüktür.
  • Antimikrobiyal seçimi: E coli ve diğer gram-negatif bakteriler piyometrada sıklıkla rol alsa da, bakteriyel direncin artan sorunu—coğrafi değişkenlik ve çoklu ilaca dirençli suşların varlığı dahil—geniş antimikrobiyal önerileri engeller. Bu nedenle test sonuçları beklenirken ampirik tedavi gerekli olsa da, kesin antimikrobiyal seçimi kültür ve duyarlılık testi gerektirir.
    • Yayımlanmış antibiyogramlara dayalı genel antibiyotik değerlendirmeleri
    • İn vitro direnç oranları görece düşük (<%20) antimikrobiyaller
      • Sefazolin
      • Sefotaksim, sefpodoksim
      • Enrofloksasin, marbofloksasin
    • Çalışmalar arasında direnç paternleri değişen antimikrobiyaller
      • Amoksisilin/klavulanat
        • Bir çalışma E coli’de %100 duyarlılık bildirmiş, ancak diğerleri E coli izolatlarının %30 ila %70’inde direnç saptamıştır.
      • Sülfametoksazol/trimetoprim
        • Bazı çalışmalar düşük direnç (%6–%18) bildirirken, başka bir çalışma bakteriyel izolatların %58’inin dirençli olduğunu bulmuştur.
    • İn vitro direnç oranları tutarlı biçimde yüksek (>%50) antimikrobiyaller
      • Ampisilin
      • Klindamisin
      • Eritromisin
      • Penisilin
    • Florokinolonlar köpek miyometriyumunda hızla yüksek konsantrasyonlara ulaşır; uterin sıvı konsantrasyonları 1 saat içinde plazma konsantrasyonlarını aşar.
    • Aminoglikozidler ve karbapenemler piyometrada sık rol alan bakterilere karşı aktivite gösterebilse de kullanımları genel olarak önerilmez. Aminoglikozidlerin nefrotoksik potansiyeli ve kritik öneme sahip antimikrobiyaller olarak sınıflandırılan karbapenemlerin direnç gelişimini önlemek amacıyla yaygın ampirik kullanımdan korunması isteği, kaçınmanın başlıca nedenleridir.
  • Antimikrobiyal öneriler: İdeal perioperatif antibiyotik rejiminin prospektif değerlendirmesi yapılmamıştır; bu da ileri araştırmalar tamamlanana dek kanıta dayalı öneri sunma olanağını sınırlar. Daha fazla veri elde edilene dek klinik deneyim, hızlı cerrahi girişim uygulanan hastalarda aşağıdaki yaklaşımın makul olabileceğini düşündürmektedir:
    • Hafif hastalık (yani hasta canlı, uyanık ve yanıtlı; vital bulgular normal)
      • Antimikrobiyal kullanımı 24 saatlik perioperatif dönemle sınırlandırılmalıdır.
      • Sefazolin cerrahiden 30 ila 60 dakika önce IV ve cerrahi sonuna kadar her 90 ila 120 dakikada bir verilebilir; uygulama 24 saate kadar her 6 saatte bir sürdürülebilir.
    • Orta hastalık (örn. künt mental durum, taşikardi, ateş)
      • Geniş spektrumlu ampirik IV antimikrobiyaller preoperatif olarak başlatılmalı ve 24 saatlik perioperatif dönem boyunca sürdürülmelidir. Cerrahi sonrası 3 ila 7 gün devam, klinik duruma göre düşünülmelidir. Antimikrobiyal seçenekleri şunlardır:
        • Sefazolin cerrahiden 30 ila 60 dakika önce IV ve cerrahi sonuna kadar her 90 ila 120 dakikada bir verilebilir; uygulama 24 saate kadar her 6 saatte bir sürdürülebilir. Sefpodoksimin 3 ila 7 gün sürdürülmesi düşünülmelidir.
        • Enrofloksasin cerrahiden 30 ila 60 dakika önce IV verilebilir. Florokinolon uygulamasının 3 ila 7 gün sürdürülmesi düşünülebilir.
    • Şiddetli hastalık (örn. sepsis, hipotansiyon, lökopeni, uterus rüptürü)
      • Geniş spektrumlu ampirik IV antimikrobiyaller preoperatif olarak başlatılmalı ve klinik yanıta ve kültür-duyarlılık testi sonuçlarına göre 3 ila 7 gün sürdürülmelidir. Antimikrobiyal seçenekleri şunlardır:
        • Ampisilin + enrofloksasin
        • Sefazolin + enrofloksasin
        • Sefotaksim
        • Seftiofur

Şoktaki Hastalarda Acil Stabilizasyon

  • Şok belirtileri olan hastalar derhal stabilize edilmelidir; amaçlar perfüzyonu yeniden sağlamak ve varsa elektrolit bozuklukları ile hipoglisemiyi düzeltmektir. Devam eden tedaviye rehberlik etmek üzere perfüzyon parametrelerinin yakın izlemiyle dengeli izotonik kristaloid sıvı bolusları uygulanmalıdır.
    • Köpekler: 15–20 dakika içinde 20 mL/kg ile başlayın
    • Kediler: 15–20 dakika içinde 10 mL/kg ile başlayın
    • Tamamlanınca perfüzyon parametrelerini yeniden değerlendirin. Hipoperfüzyon belirtileri sürerse, perfüzyonda iyileşme veya normale dönüş sağlamak için bolus tedavisi tekrarlanabilir. 1 ila 2 sıvı bolusuna rağmen hipoperfüzyon sürerse alternatif stratejiler de düşünülmelidir ve 4’ten fazla bolus uygulanmamalıdır.

Yeterli perfüzyon parametreleri

  • Kapiller dolum süresi <2 saniye olan pembe, nemli mukozalar
  • Mental durumda iyileşme veya normale dönüş
  • Kalp hızı ve kan basıncında iyileşme
  • İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1 ila 2 mL/kg/saat)
  • Laktat <2 mmol/L
  • Hipoglisemi (<70 mg/dL) dekstroz suplementasyonu ile düzeltilmelidir.
    • Doz: %25 solüsyondan 1 mL/kg IV
  • Orta ila şiddetli hastalığı olan hastalarda, özellikle sepsisi düşündüren belirtiler varsa, ampirik IV antimikrobiyal tedavi önerilir.
    • Sepsis belirtileri olmayan sistemik hastalıklı hastalarda (örn. künt mental durum, ateş, taşikardi) sefazolin veya enrofloksasin düşünün.
    • Sepsis kaygısı olan hastalarda (örn. lökopeni, hipotansiyon, uterus rüptürü) aşağıdakilerden 1’ini düşünün:
      • Ampisilin + enrofloksasin
      • Sefazolin + enrofloksasin
      • Sefotaksim
      • Seftiofur

Dirençli veya refrakter hipotansiyonun yönetimi

  • İzotonik kristaloid sıvı tedavisine rağmen şok devam ederse, sentetik kolloidler, kan ürünleri, inotropik destek ve/veya vazopressörler endike olabilir. Yaklaşım bireysel hastaya göre belirlenmeli ve şu noktalar dikkate alınmalıdır:
    • Sentetik kolloid (5-10 mL/kg bolus) kullanımı, insan ve veteriner hastalarda böbrek hasarı, koagülopati ve artmış ölüm riski ile ilişkisine dair artan kanıtlar nedeniyle genellikle önerilmez. Etki köpeklerde tam olarak açıklığa kavuşturulmamış olmakla birlikte, insan hekimliğinde kullanımın azalması nedeniyle üreticilerin üretimi durdurmasıyla sentetik kolloidlere erişim sınırlanmaktadır. Erişilebildiğinde, kaynak kısıtlı senaryolarda iyileşmiş perfüzyon yararı potansiyel riski dengeleyecekse kullanım makul olabilir.
    • Belirgin kan kaybı bulguları olan hastalarda (ör. hipoproteinemi ± anemi, hemoperitoneum), kan ürünlerinin (ör. eritrosit süspansiyonu, tam kan) uygulanması avantajlı olabilir.
    • Yeterli volüm resüsitasyonuna rağmen miyokardiyal kontraktilitesi zayıf olan köpeklerde (ör. dilate kardiyomiyopati gibi altta yatan kalp hastalığı ve/veya miyokardiyal iskemi durumunda), inotropik destek (yani dobutamin) yararlı olabilir. Yatak başı ultrason kardiyak kontraktilitenin değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Ventriküler aritmisi olan köpeklerde inotropik tedaviden kaçınılmalıdır.
    • Vazopressörler (ör. norepinefrin) nadiren endikedir ancak sıvı resüsitasyonuna yanıtsız hipoperfüzyonu olan köpeklerde gerekli olabilir. Vazopressörlere başlamadan önce yeterli volüm resüsitasyonu zorunludur çünkü venokonstriksiyon venöz dönüşteki azalmayı daha da artırabilir.

Cerrahi

  • Tüm uterus ve serviksi çıkaracak şekilde dikkatli tam ovaryohisterektomi
    • Uterus genellikle frajil olduğundan ve rüptür riski taşıdığından dikkatle tutulmalıdır; rüptür karın boşluğunu kontamine edebilir.
    • Fallop tüplerinden pürülan materyalin yanlışlıkla sızmasını veya manipülasyon sırasında istenmeyen uterus rüptürünü önlemek için karın boşluğu nemlendirilmiş laparotomi tamponlarıyla paketlenmelidir.
    • Geniş bağ damarları genellikle ligasyon gerektirir ve servikal güdükte kalan pürülan debris elle boşaltılmalıdır. Üzerinden dikiş önerilmez.
    • Uterus rüptürü mevcutsa veya kontaminasyon oluşmuşsa, ılık serum fizyolojik ile bol lavaj önerilir.
  • Hastalar hemodinamik olarak stabilize edildikten sonra progresyon ve komplikasyonları önlemek için hızlı cerrahi girişim ideal kabul edilir; ancak 14 güne varan cerrahi gecikmelerle de başarılı sonuçlar bildirilmiş olup ideal cerrahi zamanlama sorusunu gündeme getirmiştir. Piyometra klasik olarak cerrahi acil kabul edilse de, özellikle acil cerrahiye erişilemediğinde, hafif hastalığı olan stabil hastalarda gecikmiş cerrahi makul bir yaklaşım olabilir.
    • Cerrahi gerektiren piyometralı köpeklerde yapılan retrospektif bir çalışmada, cerrahi zamanlaması ile sağkalım arasında korelasyon bulunmamış; tanı ile ovaryohisterektomi arasında 14 güne varan süreler bildirilmiştir. Benzer şekilde, piyometralı >400 köpeğin yer aldığı geniş bir retrospektif çalışmada, klinik bulguların süresi ölüm veya uterus rüptürü için prognostik gösterge olmamış; kapalı piyometralı köpeklerde >1 haftalık gecikmelerde bile bu durum geçerlidir.
    • Bazı yazarlar kapalı piyometralı hastalarda daha hızlı cerrahi girişim önermektedir; ancak bu durum açıkça değerlendirilmemiştir.
    • Uterus rüptürü ve septik peritonit mevcutsa genellikle hızlı cerrahi girişim önerilir; ancak preoperatif hemodinamik stabilizasyon zorunlu olmaya devam eder.
  • Acil cerrahiye erişilemediğinde, primer bakım ve yüksek kaliteli, yüksek hacimli kısırlaştırma (HQHVSN) merkezlerinde mükemmel sonuçlar bildirildiğinden, uzmanlaşmamış ortamlarda cerrahi tedavi düşünülebilir.

Postoperatif Bakım

  • Cerrahi tedavi sonrası hospitalizasyon genellikle 1 ila 2,4 gün arasında bildirilmekle birlikte, aynı gün taburculukla da başarılı sonuçlar rapor edilmiştir.
  • Postoperatif hipotermi 48 saate kadar yaygındır ve ovaryohisterektomi sonrası hipotalamik sıcaklık ayar noktasını etkileyen progesteron konsantrasyonlarındaki hızlı düşüşe bağlı olduğu düşünülür. Hipotermi genellikle hafiftir (37°C-37,8°C [98,5°F-100°F]), iyileşmeyi etkilemez ve dışarıdan ısıtmayla düzelmez.
  • Sıvı tedavisi hasta gereksinimlerine göre düzenlenmeli ve hasta istemli olarak yiyip içmeye başladıktan sonra rehidratasyonun ardından genellikle kesilebilir.
  • Enjekte edilebilir analjezi 24 ila 48 saat veya hasta yemeye başlayana kadar sürdürülmelidir.
    • Köpeklerde genellikle tam mü-reseptör agonistleri endikedir, ancak kedilerde buprenorfin yeterli olabilir.
    • Azotemisi olmayan, rehidrate edilmiş ve yiyen hemodinamik olarak stabil hastalarda postoperatif ağrı tedavisinde NSAİİ'ler makul olabilir.
  • Özellikle opioid uygulanan hastalarda bulantı veya kusması olanlarda antiemetikler düşünülmelidir.

Medikal Yönetim

  • Medikal yönetim tercih edilmez ancak ovaryohisterektomi uygulanamayan damızlık dişilerde düşünülebilir. Uzmanlık sertifikalı üreme uzmanına danışılması düşünülmelidir.
  • Medikal yönetime başlamadan önceki hususlar
    • Medikal tedavi için kontrendikasyonlar ağır sistemik hastalık, sepsis, uterus rüptürü ve/veya eşlik eden organ disfonksiyonunu (ör. azotemi, DİK) içerir; çünkü medikal tedavinin etki göstermesi 48 saate kadar sürebilir.
    • Medikal yönetim öncesinde kapsamlı abdominal ultrason, bazal tam kan sayımı ve serum biyokimya profili önerilir.
    • Progesteron konsantrasyonları <2 ng/mL anöstrusu ve medikal yönetim için zayıf adaylığı gösterir; cerrahi yönetim kuvvetle düşünülmelidir.
    • Kediler hormonal tedavinin etkilerine daha dirençlidir ve köpeklere kıyasla medikal yönetime daha sık refrakter olabilir; ancak açık piyometralı kedilerin %90 ila %100'ünde başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
    • Medikal yönetim hem açık hem kapalı piyometra için tanımlanmıştır; ancak uterus drenajının kolaylığı ve uterus rüptürü riskinin azalması nedeniyle başarı oranları açık piyometrada daha yüksek olabilir.
    • Tedaviyle ilişkili advers etkiler ve uterus rüptürü durumunda hızlı cerrahi girişim gereksinimi nedeniyle yakın izlem (sıklıkla hospitalizasyon) gereklidir. İlerlemeyi takip için seri uterus ultrasonu zorunludur. Tedavi, uterus sıvısı ve vulvar akıntı çözülene kadar sürdürülmeli; bu genellikle 7 ila 10 günlük terapi gerektirir.
    • Medikal tedavi edilen hastalarda bir sonraki siklustan sonra çiftleştirme önerilir ve damızlık kariyeri tamamlanır tamamlanmaz ovaryohisterektomi tavsiye edilir.
  • Medikal yönetimin hedefleri progesteron etkisini ortadan kaldırmak, uterustaki pürülan materyali boşaltmak ve bakteriyel enfeksiyonu tedavi etmektir. Tek başına antimikrobiyal terapi etkisizdir; hormon kullanımı zorunludur. Medikal yönetimde kullanılan ilaçlar türe, östrus siklus evresine ve erişilebilirliğe göre değişir. Genel olarak, antimikrobiyal tedaviye ek olarak bir veya birden fazla hormonal ilaç endikedir.
    • Prostaglandin F2-alfa (PGF) : PGF korpus luteumun luteolizini indükleyerek progesteron konsantrasyonlarını düşürür, servikal gevşemeyi ve uterus salgılarının azalmasını sağlar. Ekbolik aktivite ayrıca pürülan salgıların drenajını kolaylaştırmak için uterus kontraksiyonlarını uyarır.
      • Dinoprost : Sentetik formlara kıyasla daha güçlü miyometriyal kontraksiyonlar indükleyen doğal PGF formu
      • Kloprostenol : Daha yüksek reseptör afinitesi, daha az advers etki ve daha uzun yarılanma ömrü sayesinde daha seyrek uygulamaya olanak tanıyan sentetik PGF türevi
      • PGF'nin advers etkileri belirgin olabilir ve doza bağlıdır; ancak tolerans geliştikçe sonraki dozlarda düzelir. Bulguların çoğu uygulamadan sonraki 30 dakika içinde ortaya çıkar ve 1 saat içinde düzelir.
        • Hipersalivasyon
        • Bulantı, kusma
        • Taşipne
        • İshal
        • İdrar yapma
        • Huzursuzluk
      • Kapalı piyometrada uterus rüptürü riski nedeniyle, özellikle tedavinin erken döneminde servikal gevşeme öncesinde, temkinli yaklaşım ve en düşük etkili dozların uygulanması gereklidir.
    • Dopamin agonisti : Bu ilaçlar antilüteotrofik aktiviteye sahip prolaktin antagonistleri olarak işlev görür.
      • Kabergolin : Üstün tolerans ve daha az advers etki nedeniyle bromokriptine tercih edilir
      • Bromokriptin : Kusma, anoreksi ve letarji ile ilişkilidir
    • Progesteron antagonisti : Bu ilaçlar endojen progesterondan daha yüksek afiniteyle progesteron reseptörlerine kompetitif bağlanarak progesteron etkilerini bloke eder. PGF'den 48 saat önce uygulanması, PGF kullanımında uterus rüptürü riskini azaltabilir.
      • Aglepriston : Özel FDA izni olmadan şu anda ABD'de mevcut değildir.

PGF + Kabergolin + Antimikrobiyal

  • Açık veya kapalı piyometralı kedi ve köpeklerde endikedir
  • Etkinlik kedilerde östrustan (veya çiftleşmeden) 4 hafta sonra, köpeklerde östrustan 20 ila 44 gün sonra en yüksektir.
  • Kediler (“düşük doz” protokol)
    • Gün 1 : dinoprost 10-15 mikrogram/kg SC her 6 saatte bir + kabergolin 5 mikrogram/kg PO
    • Gün 2 : dinoprost 25 mikrogram/kg SC her 6 saatte bir + kabergolin 5 mikrogram/kg PO
    • Gün 3 : dinoprost 50 mikrogram/kg SC her 8 saatte bir + kabergolin 5 mikrogram/kg PO
      • Dinoprost tolere edilmezse Gün 2 dozuna düşürün.
    • Günler 4-7 : dinoprost 50 mikrogram/kg SC her 8 saatte bir + kabergolin 5 mikrogram/kg PO her 24 saatte bir
  • Köpekler
    • Kloprostenol 5 mikrogram/kg SC her 72 saatte bir düzelmeye kadar (genellikle 10-14 gün)
    • Kabergolin 5 mikrogram/kg PO her 24 saatte bir 10 gün veya düzelmeye kadar

PGF + Antimikrobiyal

  • Açık piyometralı kedi ve köpeklerde kullanılabilir; ancak uterus rüptürü riski nedeniyle kapalı piyometralı hastalarda kaçınılmalıdır
    • Kapalı piyometrada PGF tedavisi uygulanacaksa sahipler riskler konusunda bilgilendirilmeli (aydınlatılmış onamın açık belgelenmesiyle).
    • Kapalı piyometrada, tek başına PGF ile luteolizin hastaların yalnızca %50 ila %80’inde gerçekleşmesi nedeniyle servikal gevşemeye yardımcı olmak için kabergolin veya aglepristonun eşzamanlı kullanımı gereklidir.
  • Kediler
    • Kloprostenol: 5 mikrogram/kg SC her 24 saatte bir, 3 enjeksiyon, 5 kedide açık piyometra tedavisinde etkili bulunmuştur.
  • Köpekler
    • Dinoprost: 100-250 mikrogram/kg SC her 24 saatte bir, 5-7 gün
    • Kloprostenol: 10 mikrogram/kg SC her 24 saatte bir, 5-7 gün
    • Etkinlik %75 ila %93 arasında değişir; tam düzelme henüz oluşmamışsa 10. günde ek bir doz uygulandığında artmış etkinlik not edilmiştir.

Aglepriston ± PGF + Antimikrobiyal

  • Açık veya kapalı piyometralı kedi ve köpeklerde kullanılabilir
    • Aglepristona erişim sınırlıdır; bu durum rutin kullanımı engelleyebilir.
  • Tanımlanan protokoller şunlardır:
    • Aglepriston + PGF
      • Kediler
        • 1. gün : aglepriston 10 mg/kg SC bir kez
        • 2. gün : aglepriston 10 mg/kg SC bir kez
        • 3. gün : dinoprost 50 mikrogram/kg SC her 8 saatte bir
        • 4.-7. günler : dinoprost 50 mikrogram/kg SC her 8 saatte bir
        • 8. gün : aglepriston 10 mg/kg SC bir kez
        • Düzelme tamamlanmamışsa 14. ve 28. günlerde ek aglepriston dozları verilebilir; ancak standart 8 günlük tedavi rejimini izleyen yanıt tamamlanmamışsa nüks ve infertilite riski daha yüksektir.
      • Köpekler
        • 1. gün : aglepriston 10 mg/kg SC bir kez
        • 2. gün : aglepriston 10 mg/kg SC bir kez
        • 3.-5. günler : kloprostenol 1 mikrogram/kg SC bir kez
        • 8. gün : aglepriston 10 mg/kg SC bir kez
        • Düzelme tamamlanmamışsa ek aglepriston dozlarına haftalık olarak devam edilebilir. Bazı köpeklerde 6 haftalık tedavi gerekir.
        • Bu protokol, piyometralı 174 köpeklik geniş bir çalışmada köpeklerin %100’ünde etkili bulunmuştur; ancak %9’unda nüks görülmüş, ortalama nüks süresi 11 ay olmuştur.
    • Aglepriston
      • Kediler
        • Aglepriston 10 mg/kg SC 1., 2., 7. ve 14. günlerde (gerekirse)
          • 7 gün trimetoprim/sülfadimetoksin ile birlikte kullanıldığında 10 kediden 9’unda piyometranın tam düzelmesi sağlanmıştır.
        • Aglepriston 15 mg/kg SC 1., 3., 6. ve 9. günlerde
          • 10 gün marbofloksasin ile birlikte kullanıldığında bu protokol bir çalışmada 5 kedinin tümünde etkili bulunmuştur.
      • Köpekler
        • Aglepriston 10 mg/kg SC bir kez 1., 2. ve 7. günlerde, ardından tam düzelmeye kadar gerektiğinde haftalık
          • Bu protokol köpeklerin %60 ila %100’ünde etkili bulunmuştur; ancak %48’ine kadar nüks görülmüş, ortalama nüks süresi 11 ay olmuştur.
        • Aglepriston 10 mg/kg SC bir kez 1., 3., 6. ve 9. günlerde
          • Bu protokol bir çalışmada bildirilen nüks olmaksızın 47 köpeğin tümünde etkili bulunmuştur.

Antimikrobiyal Tedavi

  • Antimikrobiyal tedavi, hangi hormonal rejim uygulanırsa uygulansın medikal yönetimin bir bileşenidir. E coli en yaygın organizma olduğundan ampirik kullanım gram-negatif bakterilere karşı etkinliğe yöneliktir. Sık kullanılan antimikrobiyaller şunlardır:
    • Amoksisilin/klavulanat
    • Sefalosporinler
    • Florokinolonlar
    • Potansiyelize sülfonamidler
  • İdeal olarak antimikrobiyal seçimi kültür ve duyarlılık testi sonuçlarına dayandırılmalıdır.
    • Açık piyometra olgularında kranial vajinadan akıntı toplanması uterus sıvısının yeterli temsilini sağlayabilir; ancak kültür sonuçları vajinal floradan olası kontaminasyon ışığında yorumlanmalıdır.
    • Kapalı piyometra olgularında kültür elde etmek daha zordur. Kranial vajinal örnekler veya idrar kültürü vekil olarak düşünülebilir; ancak uterus kontaminasyonunu doğru yansıtmayabilir.
  • Antimikrobiyal tedavi en az 5 ila 10 gün uygulanmalıdır; bazıları ise akıntının düzelmesini izleyen 14 gün devam edilmesini savunur.

Yardımcı Tedaviler

  • Prostaglandinler ve dopamin agonistleri sıklıkla bulantı ve kusmaya yol açtığından antiemetik kullanımı çoğu zaman gereklidir.
  • Dehidratasyonu ve/veya anoreksisi olan hastalarda IV sıvı tedavisi önerilir.
  • Noninvaziv transservikal endoskopik kateterizasyon ve uterus lavajı, piyometranın medikal yönetiminde hormonal tedaviye umut verici bir alternatif olarak piyometralı köpeklerde araştırılmıştır.
    • Aglepriston ile medikal yönetimi izleyen nüks piyometralı 1 kedide üriner kateterler kullanılarak başarılı cerrahi uterus drenajı ve lavajı bildirilmiştir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Cerrahi prognoz, uterus ruptürü/septik peritonit bulunmayan hastalarda tipik olarak iyidir.
    • Postoperatif mortalite oranı genel olarak <%6'dır; bazı çalışmalarda ovariohisterektomi uygulanan tüm köpeklerde başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
      • Bununla birlikte, üçüncü basamak merkezlere sevk edilen piyometralı köpeklerde yapılan küçük bir retrospektif çalışmada mortalite oranı %35 olarak bildirilmiştir.
    • Kapalı piyometra daha ağır klinik hastalıkla ilişkili olsa da, 111 köpekte yapılan prospektif bir çalışmada mortalite farklı bulunmamıştır.
  • Medikal prognoz
    • Etkinlik protokole göre değişmekle birlikte genel olarak %60 ile %100 arasında değişir; birçok çalışmada köpek ve kedilerde başarılı kısa dönem sonuçlar bildirilmiştir.
    • Kısa dönem başarıya rağmen nüks oranları %10 ile %48 arasında değişir; nüks sıklıkla ilk tanıdan 11 ay sonra bildirilmiştir.
    • Fertilite tedavisinden etkilenmesi olası değildir; medikal yönetimi izleyen gebelik oranları %69 ile %92 olarak bildirilmiştir.
  • Başvuruda olumsuz prognostik göstergeler şunları içerir:
    • Yürüyemeyen
    • Lökopeni
    • Ateş veya hipotermi
    • Azotemi
    • Uterus ruptürü (daha uzun hospitalizasyonla ilişkili)
    • Hızlı Sepsis İlişkili Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (qSOFA) skoru ≥2 (52 köpekte yapılan retrospektif bir çalışmada mortalite ve hospitalizasyon süresiyle ilişkili)
      • Skorlama kriterleri şunları içerir:
        • Solunum hızı ≥22 soluk/dakika
        • Sistolik kan basıncı ≤100 mm Hg
        • Değişmiş mental durum (ör. künt, obtunde, stuporöz)

Olası Komplikasyonlar

  • Uterus ruptürü hem açık hem kapalı piyometrada gelişebilir; ancak genel olarak nadirdir ve köpeklerin ≤%3'ünde görülür.
  • Bakteriyel sistit sık eşlik eden bir bulgudur; idrar ve uterusta benzer bakteriyel patojenler tanımlanır. İdrar ve uterus kültürlerini değerlendiren prospektif çalışmalarda piyometralı köpeklerin %31'inde eşlik eden bakteriyel sistit saptanmıştır. Retrospektif raporlarda insidans geniş bir aralıkta değişir (%6-%71).
  • Tromboembolik hastalık (yani arteriyel tromboz) nadiren bildirilir ve sistemik enflamasyon ile yüksek progesteron düzeylerinin sonucu olduğu düşünülür.
  • Diabetes mellitus piyometralı köpeklerde belgelenmiştir ve progesteronun etkilerine ikincil insulin direnci ile piyometranın enflamatuar niteliğinin sonucu olduğu düşünülür. Tanınmazsa, piyometra tanısı anında diyabetik ketoasidoza ilerleme yönetimi karmaşıklaştırabilir. Ovariohisterektomi sonrası diabetes mellitusun spontan çözülmesi beklenir ve hemodinamik stabilizasyonu izleyen hızlı cerrahi girişim önerilir.
  • Nefrojenik diabetes insipidus, E coli endotoksinin renal antidiüretik hormon reseptöründeki interferansı sonucu poliüriye yol açarak piyometra olgularında gelişebilir. Oral alımla hidrasyonu sürdürebilen köpekler kompanse edebilir; ancak sistemik hastalık anoreksiye yol açarsa hızlı dehidratasyon ve hipernatremi gelişebilir.
  • Bir çalışmada piyometralı köpeklerin %2'sinde üveit komplikasyon olarak bildirilmiştir.
  • Kardiyak aritmiler nadiren bildirilir.
  • Çoklu organ disfonksiyonu ortaya çıkabilir ve daha kötü prognozla ilişkilidir.
  • Cerrahi alan enfeksiyonu gelişebilir; piyometra olgularında bildirilen insidans %3'tür ve temiz-kontamine prosedürlerde bildirilen cerrahi alan enfeksiyon oranlarıyla (%3-%7) uyumludur.
  • Septik perikardit, eş zamanlı piyometralı 1 kedide bildirilmiştir; perikarddan ve piyometradan özdeş E coli izolatları kültür edilmiştir.
  • Uterus torsiyonu, piyometralı 1 kedide bildirilmiştir.

İzlem ve Devam Eden Bakım Önerileri

Cerrahi Yönetim

  • İzlem hasta stabilitesine göre planlanmalı ve kan basıncı dahil vital bulguların rutin değerlendirilmesini içermelidir. Aritmisi olan hastalarda EKG endike olabilir.
  • Peritonitli olgularda seri yatakbaşı ultrasonografi kullanılabilir. Dikkat edilmesi gereken nokta, ovariohisterektomi sonrası normal iyileşme sırasında serbest peritoneal gaz ve sıvının postoperatif 15 güne kadar bulunabilmesidir.
  • E coli enfeksiyonunda ikincil nefrojenik diabetes insipidus potansiyeli nedeniyle idrar üretimi yakından izlenmelidir. Poliürik hastalarda hidrasyon, vücut ağırlığı ve serum elektrolitlerinin izlenmesi kritiktir.

Medikal Yönetim

  • Uterus ultrasonografisi ideal olarak sıvı birikimini izlemek için her 2-3 günde bir, ardından klinik düzelmeden 2 hafta sonra uterus sağlığını değerlendirmek ve nüks olmadığını doğrulamak için yapılmalıdır.
  • Uterus boyutu medikal yönetimle genellikle 72-96 saat içinde ≈%50 azalır. Bu sağlanamazsa gelecekteki fertilite prognozu kötü olabilir ve ovariohisterektomi düşünülmelidir.
  • Vulvar akıntının tedavinin ilk 24-48 saatinde artması, ardından düzelmesi ve 7 gün içinde çözülmesi beklenir. Enfeksiyonun düzelmesiyle sıvı karakteri mukopürülandan seröza geçmelidir.
  • Lökositozun düzelmesini doğrulamak için tedavi sırasında tam kan sayımı haftalık izlenmelidir; düzelme 2-3 hafta sürebilir.
  • Progesteron düzeyleri tedaviyi yönlendirmede ve luteolizin gerçekleşip gerçekleşmediğini belirlemede yardımcı olabilir (serum progesteron <2 ng/mL ile gösterilir).

Korunma ve Aşılama

  • Üreme amacı taşımayan hastalarda ovariohisterektomi, piyometra korunmasında altın standart olmaya devam eder.
    • Ovariektomi makul bir alternatif olabilir; tam over eksizyonunu izleyen dönemde piyometra riski bulunmuyor gibi görünmektedir.
    • Laparoskopi destekli over koruyucu histerektomi yapılan küçük bir çalışmada güdük piyometra bildirilmemiştir.
  • Piyometraya yatkın bir ırktan dişi köpekler genç yaşta çiftleştirilmeli ve üreme kariyeri tamamlandığında ovariohisterektomi düşünülmelidir. Çiftleştirmeyi 5 yaşından küçük dişi köpek ve kedilerle sınırlamak, piyometranın tipik ortaya çıkış yaşı ve olası koruyucu etki nedeniyle avantajlı olabilir.
  • 5 yaşından büyük kısırlaştırılmamış dişi köpek ve kediler, her östrus siklusundan sonra piyometra bulguları açısından dikkatle izlenmelidir.
  • Medikal olarak başarıyla tedavi edilen hastalar sonraki siklusta ve üreme kariyeri tamamlanana kadar her siklusta çiftleştirilmeli, ardından ovariohisterektomi uygulanmalıdır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Acil cerrahi mümkün olmadığında piyometra acil yönetimi

  • Birçok piyometralı hasta, klinik bulguların akutluğu ve şiddeti nedeniyle acil başvurur. Hemodinamik olarak stabil hastalarda hızlı cerrahi girişim ideal olsa da, acil hastanelerde cerrahi bakım maliyeti önemli ölçüde daha yüksek olabilir ve tüm sahipler için erişilebilir olmayabilir. Bu olgularda birinci basamak veteriner hekim veya HQHVSN merkezinde gecikmeli cerrahi, ötanaziye makul alternatiflerdir. HQHVSN kliniklerinin bir anketinde, hemen hepsi piyometralı hastaları yönetmeye hazırlıklı olduklarını belirtmiş ve başvuru anında uyanık ve yanıtlı hastalarda iyi sonuçlar bildirmiştir. Başka bir çalışmada sevk hastaneleri ile ayaktan birinci basamak klinikler arasında sonuçlar anlamlı ölçüde farklı bulunmamış; bu da aynı gün taburculuğun makul olabileceğini düşündürmektedir.
  • Gecikmeli cerrahi gerekliyse hasta durumunu iyileştirmek için çaba gösterilmelidir. Dehidratasyon bulgusu olan anorektik hastalarda sıvı tedavisi önerilir. IV sıvı tedavisi ideal olabilir; ancak birçok senaryoda ayaktan tedavi gerektiğinden SC sıvılar makul bir alternatif olabilir. Ampirik antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır. Antiemetiklerin (ör. maropitant, ondansetron) uygulanması hasta konforunu artırabilir.
  • Hemodinamik instabilitesi olan hastalarda genel anestezi öncesi stabilizasyon için zaman tanımak amacıyla gecikmeli cerrahi gerekli olabilir. Bu hastalar hospitalizasyon ve yoğun perioperatif bakım gerektirir. Birinci basamağa veya HQHVSN'ye sevk uygun olmaz ve önerilmez. Yatarak bakım ve sonrasında cerrahi mümkün değilse, kritik hastalıklı piyometralı hastalar için insancıl ötanazi en şefkatli seçenek olabilir.

Güdük piyometra

  • Ovariohisterektomi sonrası rezidüel uterus dokusunda piyometra oluşumu nadirdir ve enfeksiyon gelişiminde hormonların rolü nedeniyle artık over dokusu bulunduğunda ortaya çıkması en olasıdır. Over dokusu yokluğunda güdük piyometra nadiren bildirilmiştir; ancak hemen postoperatif komplikasyon (yani cerrahi alan enfeksiyonu) olarak veya ekzojen hormon kullanımı ya da maruziyetiyle (ör. tamoksifen [östrojen antagonisti], sahibinin östrojenine maruziyet) gelişebilir.
  • Güdük piyometranın prezentasyonu, tanısı ve tedavisinde sınırlı farklılıklar vardır. Ovariohisterektomi öyküsüne rağmen çoğu hayvan östrus davranışlarını göstermeye devam eder. Klasik piyometraya benzer şekilde vulvar akıntı değişken olarak bulunur ve yokluğu güdük piyometrayı dışlamaz. Ultrasonografi tercih edilen görüntüleme yöntemidir; çünkü sıvı dolu uterus güdüğünün tanımlanmasında daha yüksek duyarlılığa sahiptir ve artık over dokusunun tanımlanmasına yardımcı olabilir. Over artıklarını doğrulamak için ek yöntemler arasında düşük luteinize edici hormon ile yüksek östrojen ve/veya progesteron yer alır; ancak hormon ölçümleri, östrus siklusu boyunca değişken konsantrasyonlar nedeniyle daha az duyarlıdır.
  • Cerrahi girişim gereklidir ve artık over dokusunu tanımlayıp çıkarmak için tam seliotomi zorunludur. Yayımlanmış raporlar sınırlıdır; ancak prognoz standart piyometraya benzer görünmektedir.

Eşlik eden ağır hipernatremili piyometra

  • Piyometrada ikincil nefrojenik diabetes insipidus sonucu eşlik eden hipernatremi bulunabilir. E coli endotoksinin antidiüretik hormon reseptöründeki interferansı belirgin poliüriye yol açar. Hasta oral alımla idrar kayıplarını karşılayamadığında belirgin dehidratasyon ve hipernatremi gelişir. Serbest su açığının düzeltilmesi zorunludur ve genellikle hızla sağlanabilir; ancak klinik bulgular >48-72 saattir mevcutsa, idiyojenik osmol oluşumu kademeli azaltmayı gerektirir.
  • Sodyum yönetiminin kapsamlı tartışması bu monografinin kapsamı dışında olsa da, piyometra olgularında akut hipernatremi yönetimi için genel rehberlik şu şekildedir:
  • Önce (varsa) hipovolemiyi düzeltin. Sodyum >165 varsayıldığında, osmolalitede hızlı değişimleri önlemek için genellikle %0,9 salin tercih edilir.
  • Dehidratasyon açığını hesaplayın ve %0,9 salin kullanarak 6-8 saatte düzeltin.
  • Rehidrasyonu izleyen sodyum konsantrasyonunu yeniden kontrol edin ve serbest su açığını hesaplayın.
    • Serbest su açığı = ağırlık (kg) × 0,6 × (ölçülen sodyum/ideal sodyum − 1)
  • Serbest su açığını, sodyumda 1 mEq/saat azalma sağlayacak hızda %5 dekstroz içinde su kullanarak yerine koyun; idame saatlik sıvıya ek olarak uygulayın.
  • Düzeltme hızının 2 mEq/saati aşmadığından emin olmak için sodyum konsantrasyonunu her 4-8 saatte bir izleyin.
  • Ovariohisterektomi ve antimikrobiyal tedaviyi izleyen dönemde diabetes insipidus düzelir; hastanın durumu iyileşip oral su alımına olanak tanıdıkça IV destek azaltılabilir. Bu hastalarda idrar kültürü güçlü biçimde önerilir ve idrar yolundan E coli eradikasyonunu sağlamak için antimikrobiyal tedavi en az 5 gün sürdürülmelidir.