Piyotoraks

Önemli Başlıklar

• Piyotoraks, plevral boşlukta septik pürülan efüzyon birikimidir; toraks duvarı veya intratorasik yapıların (örn. hava yolları, özofagus) delici yaralanmalarıyla doğrudan inokülasyon, bir intratorasik apsenin rüptürü ya da başka bir enfeksiyon kaynağından yayılım (örn. pnömoni, diskospondilit) sonucunda gelişebilir. Kapsamlı tanısal değerlendirmeye rağmen birçok olguda enfeksiyon yolu bilinmez kalır.
• Köpeklerde ve kedilerde piyotoraks farklı baskın yollarla gelişir. Köpeklerde delici veya göç eden yabancı materyalle (örn. bitki kılçığı) ilişkili hastalık daha sıktır. Buna karşılık kedilerin, aspire edilen orofaringeal floranın parapnömonik yayılımıyla daha sık etkilendiği düşünülür; delici ısırık yaralarının önemi ise hâlâ tartışmalıdır. Hematojen yayılım, özofagus perforasyonu ve toraks duvarı bütünlüğünün bozulması (örn. ısırık yaraları) her iki türde de görülebilir ancak daha az sıktır.
• Plevral efüzyonda hücre içi bakterilerle birlikte nötrofilik inflamasyonun varlığı piyotoraks için tanısal kabul edilir. Ancak bazı örneklerde bakteriler bulunmayabilir ve ampirik antimikrobiyaller örneklemeden önce uygulanmışsa özellikle diğer uyumlu bulgular mevcutken bakterilerin yokluğu tanıyı dışlamaz. Olası altta yatan nedenleri araştırmak için toraks radyografisi ve sıklıkla BT gerekir.
• Başlangıç tedavi olarak tüm hastalarda torakosentez veya torakostomi tüpleri yoluyla torasik drenaj ve ampirik antimikrobiyal tedavi önerilir. Antimikrobiyal protokolleri anaeroblara vurgu yaparak geniş spektrumlu kapsam sağlamalıdır; sıklıkla potansiyalize bir beta-laktam veya klindamisin, bir florokinolon ile kombinasyon halinde kullanılır. Uzun süreli antimikrobiyal tedaviye yol göstermek için efüzyon kültürü güçlü biçimde önerilir.
• Piyotoraks yönetiminde hem medikal hem cerrahi girişim başarıyla tanımlanmıştır ve optimal yönetim konusunda net bir uzlaşı yoktur. Göç eden yabancı materyal veya intratorasik apse gibi yapısal lezyonlar mevcutken cerrahi girişim önerilir. Ancak yapısal lezyon veya doğrulanmış etiyoloji olmayan olgularda ve cerrahiye erişilemediğinde, torasik drenaj ± lavaj ile sürdürülen antimikrobiyal tedavi başarılı olmuştur. Önemli olarak, medikal yönetim yetersizse cerrahiye yükseltme önerilir.
• Medikal veya cerrahi girişimden bağımsız olarak yatışlı bakım önerilir ve sıklıkla birkaç gün hastanede yatış gerektirir (örn. 6–8 gün).
• Erken müdahale ve uygun tedaviyle prognoz orta ile iyi arasındadır. Çoğu çalışma hastaların >%60'ında başarılı sonuçlar bildirir. Nüks mümkündür; hastaların %4 ile %23'ü ek piyotoraks epizotları yaşar.

Geçmiş

• Piyotoraks, plevral boşlukta septik pürülan efüzyon birikimidir. Normal koşullarda plevral boşluk, akciğerlerin toraks duvarına düşük sürtünmeli kenetlenmesini sağlayan yalnızca ince bir kayganlaştırıcı sıvı tabakası içerir. Boşluk, toraks hareketiyle akciğer ekspansiyonuna olanak tanıyan atmosfer altı bir basınç sürdürür. Plevradaki vasküler ve lenfatik ağlar sıvı döngüsünü düzenleyerek sağlıkta boşluğu neredeyse boş tutar.
• Mikrobiyal invazyon ve ardından gelişen inflamasyon sıvı birikimine yol açar; bu da akciğer ekspansiyonunu bozarak oksijenasyonu ve ventilasyonu sınırlar. Sıvı birikimi tek taraflı veya iki taraflı olabilir.
  • Köpeklerde, genellikle inkomplet mediastene sahip oldukları düşünüldüğünden iki taraflı efüzyon daha sık görülür. Komplet mediastinum varsa veya fenestrasyonlar inflamatuar debris ile tıkanırsa tek taraflı sıvı birikimi oluşabilir.
  • Kedilerde sıklıkla komplet mediastinum bulunur; ancak iki taraflı hastalık tek taraflı hastalıktan daha sık bildirilir; bunun mediastinal fenestrasyonlardan veya mediastenin inflamatuar bozulmasından kaynaklandığı varsayılır.
• Ventilasyon ve oksijenasyonu bozmanın yanı sıra piyotoraks sistemik sepsisi tetikleyebilir ve tedavi edilmeyen hastalık yüksek mortalite riski taşır.

Etyopatogenez

• Köpeklerde ve kedilerde piyotoraksın çok sayıda etiyolojisi olsa da kedilerde en sık nedenlerin pnömoniden parapnömonik yayılım ve delici ısırık yaraları olduğu düşünülür. Ancak kedilerde piyotoraks gelişiminde ısırık yaralarının rolüne ilişkin tartışma vardır; bazı raporlar ısırık yaralarının yaygın bir neden olduğu görüşünü reddeder. Köpeklerde piyotoraksın delici veya göç eden bitkisel yabancı materyal sonucunda gelişme olasılığı daha yüksektir. Bununla birlikte kapsamlı testlere rağmen etiyoloji sıklıkla bilinmez; çoğu rapor hastaların yalnızca <%20'sinde kesin etiyolojiler tanımlar. İnsan hekimliğinde piyotoraks, torasik ampiyem olarak da adlandırılır ve sıklıkla pnömoni ile progresif parapnömonik efüzyonla ilişkilidir.

Piyotoraks Nedenleri

• Pnömoniden parapnömonik yayılım
  • Parapnömonik yayılım, orofaringeal floranın aspire edilmesi ve pulmoner dokunun kolonizasyonuyla oluşur.
  • İnflamatuar sürecin pulmoner parankimden visseral plevraya uzanması, mikrovasküler permeabilite değişiklikleriyle kolaylaşarak inflamatuar hücrelerin ve sıvının plevral boşlukta birikmesine yol açar.
  • Kedilerde piyotoraksa ilişkin iki raporda, piyotoraks tanısı sırasında kedilerin %49 ile %53'ünde pnömoni bulgusu vardı. Klinik olarak belirgin olmayabilse de histopatolojiye göre pulmoner apseler ve pnömoni, felin piyotoraksın sık altta yatan nedenleridir.
  • Köpeklerde piyotoraksa ilişkin bir raporda yalnızca %7'sinde pnömoni bulgusu vardı; bu, köpeklerde daha az yaygın bir etiyoloji olduğunu düşündürür.
  • İki çalışmada pnömotoraks tanısı sırasında kedilerin %25 ile %30'unda üst solunum yolu enfeksiyonları vardı. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının pnömoniye ilerleme ve bakterilerin plevral boşluğa uzanması yoluyla parapnömonik yayılımla piyotoraksa yol açabileceği öne sürülmüştür.
• Delici torasik yaralar (örn. ısırık yaraları)
  • Çoğu çalışma delici yaraları köpeklere kıyasla kedilerde piyotoraksın daha sık nedeni olarak bildirir; ancak yakın tarihli bir çalışma delici torasik yaraları kedilerde ve köpeklerde eşit ölçüde ilişkilendirmiştir.
  • Tarihsel olarak ısırık yaralarının felin piyotoraksın çoğundan sorumlu olduğu düşünülürdü; ancak ısırık yaralarının sıklığı ve rolü tartışmalıdır. Bazı çalışmalar felin piyotoraksın yalnızca %15'inin ısırık yaralarına bağlı olduğunu bildirirken, diğerleri ısırık yaralarını en sık neden olarak tanımlamıştır.
  • Delici ısırık yaralarının gerçek görülme sıklığını belirlemek zor olabilir; çünkü kavgalar her zaman tanık olunmaz ve torakstaki yaralar sıklıkla bulunmaz. Retrospektif çalışma tasarımı da tarihsel verilerin güvenilirliğini sınırlar. Ayrıca piyotoraks olgularında orofaringeal floranın varlığını birden fazla hipotez açıklayabilir.
• Yabancı cisim migrasyonu
  • En sık inhale yabancı cisimler suçlanır; ancak GI penetrasyon ve intratorasik migrasyon nadiren bildirilir.
  • İnhale yabancı cisimler köpeklerde daha sık görülür ancak kedilerde seyrek bildirilmiştir.
  • Çimen kılçıkları (örn. tilkikuyruğu) ve diğer bitki materyali (örn. çubuklar) en sık bildirilir ve genellikle Nocardia spp ve Actinomyces spp enfeksiyonlarıyla ilişkilidir.
  • Bir kedide diş aspirasyonu (maksiller premolar, 207) bildirilmiştir.
• Yabancı materyal, neoplazi, ülserasyon veya spiroserkozise bağlı özofagus perforasyonu
• Rüptüre intratorasik kitle/apse (örn. akciğer apsesi, nekrotik pulmoner kitle)
  • Intratorasik apseler en sıklıkla göç eden yabancı materyalin sonucudur; ancak sekonder apseleşmeyle nekrotik kitleler de oluşabilir.
  • İzole bir olgu sunumu, alt solunum yolu hastalığı ve kronik kortikosteroid kullanımıyla ilişkili bronkolitiyazisli bir kedide pulmoner apseleşme ve piyotoraks tanımlamıştır.
• Başka bir enfeksiyon kaynağından yayılım, şunlar dahil:
  • Piyojenik spondilit
  • Ortopedik implant enfeksiyonu
  • Septik artrit
  • Bakteriyel kolesistit
• İyatrojenik; şu torasik girişimleri izleyen sekonder enfeksiyon gibi:
  • Torakoskopi/torakotomi
    • Bir çalışma, postoperatif piyotoraks risk faktörleri arasında şilotoraks ve intratorasik biyopsiyi bildirmiştir.
  • Torakosentez
  • Torakostomi tüpü yerleştirme
  • Beslenme tüpünün plevral boşluğa yanlış yerleştirilmesi
• Paraziter migrasyon (Aelurostrongylus abstrusus, Toxocara spp, Cuterebra spp)
• Dissemine fungal enfeksiyon (Aspergillus spp, Candida spp, Histoplasma spp)

Epidemiyoloji

• Piyotoraks genel olarak nadir görünür; 3 yıllık bir dönemde sevk ve acil kliniğine başvuran kedilerde prevalans yalnızca %0,64'tür. Kedilerde plevral efüzyonun bilinen nedenleri arasında piyotoraks, özellikle genç kedilerde en sık etiyolojilerden biri olarak bildirilir.
  • Kedilerde plevral efüzyona ilişkin retrospektif raporlarda piyotoraks olguların %9 ile %18'inin nedeniydi.
• Piyotoraks tüm mevsimlerde tanılanabilse de batı ABD ve ovalar bölgelerinde göç eden çimen kılçıklarının neden olduğu piyotoraksın en sık Temmuz ile Aralık arasında görüldüğü bildirilir.
• Polimikrobiyal enfeksiyonlar sıklıkla bildirilir; ancak bazı çalışmalar tek organizma enfeksiyonları tanımlar; bu, mevcut gerçek mikrobiyal çeşitlilikten ziyade kültür metodolojisindeki sınırlılıkları yansıtabilir.
• Felin piyotoraksta sıklıkla orofaringeal anaeroblar suçlanırken köpeklerde karışık anaeroblar daha sıktır.
• İzole edilen organizma popülasyonu muhtemelen etiyoloji ve coğrafi bölgeden etkilenir; çünkü Actinomyces ve Nocardia spp sıklıkla inhale çimen kılçıklarıyla ilişkilidir ve bölgeye göre değişken insidans gösterir.
• Mycoplasma spp enfeksiyonları genel olarak nadirdir ancak Mycoplasma spp pnömonisine yatkın yavrularda ve immünkompromize erişkinlerde daha olası olabilir.
• Piyotoraks tipik olarak bakteriyel enfeksiyona bağlıdır; ancak fungal organizmalar da suçlanmıştır, şunlar dahil:
  • Aspergillus spp
  • Candida albicans
  • Histoplasma spp
  • Blastomyces spp
  • Cryptococcus spp
• Tablo 1 Felin ve kanin piyotoraksta bildirilen bakteriyel patojenler

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

• Sportif, avcı ve çalışma köpekleri bazı çalışmalarda aşırı temsil edilmektedir; bu muhtemelen yabancı cisim aspirasyonuna, özellikle endemik bölgelerde çimen kılçıklarına yatkınlıklarından kaynaklanır. Bununla birlikte, çimen kılçıklarının yaygın olduğu bölgelerde uzun otlar çevresinde dışarıda zaman geçiren herhangi bir köpek yabancı cisim migrasyonu riski altında olabilir. Aşırı temsil edilen ırklar şunlardır:
  • English springer spaniel
  • Cocker spaniel
  • Labrador retriever
  • Border collie
• Maine coon kedileri iki raporda aşırı temsil edilmiştir; ancak piyotoraksa yatkın olarak tutarlı biçimde belirtilmez.
• Genç-orta yaşlı köpek ve kedilerin etkilenme olasılığı daha yüksektir; yine de piyotoraks her yaşta gelişebilir ve 12 günlük kadar genç hastalardan 15 yaşına kadar bildirilmiştir.
  • Köpeklerde medyan yaş: 3 ila 5 yıl
  • Kedilerde medyan yaş: 3 ila 8 yıl

Öykü

• Piyotoraksla ilgili öykü bilgisi risk faktörlerini ve olası etiyolojik kaynakları belirlemeye odaklanır. Sahiplerden öğrenilmesi gereken önemli bilgiler şunlardır:
• Tıbbi öykü
  • Önceki pnömoni veya üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü?
  • Yakın zamanda genel anestezi veya olası aspirasyon olayı (yani kusma, regurgitasyon)?
• Maruziyet ve seyahat öyküsü (köpekler)
  • Köpek çimen kılçıklarının yaygın olduğu bir bölgeye (yani ABD’nin batısı veya ovalar bölgeleri) seyahat etmiş mi?
  • Köpek bitkisel materyal aspirasyonuna maruziyeti artıran avcılık veya diğer açık hava etkinliklerine (yani yürüyüş) katılıyor mu?
• Penetran torasik ısırık yarası olasılığı var mı?
  • Diğer hayvanlarla kavga öyküsü biliniyor mu?
  • Çok hayvanlı bir ev mi?
  • Hastanın diğer hayvanlara (örn. dışarı çıkan kedi) maruziyeti var mı?
• Çevre, kedilerde piyotoraks gelişiminde rol oynayabilir. Piyotorakslı kedilerin çoğu (%56-%75) çok kedili evlerden gelir ve bir çalışmada çok kedili evlerin piyotoraks gelişme riskini 3,8 kat artırdığı bulunmuştur. Çok kedili ortamlarla ilişki tam olarak anlaşılamamıştır; öne sürülen faktörler arasında penetran yaralara yol açan kediler arası agresyon riskinin artması veya pnömoniye ilerleyip bakterilerin plevral boşluğa yayılmasına neden olabilecek üst solunum yolu enfeksiyonlarının daha yüksek prevalansı yer alır.

Klinik Bulgular

• Klinik bulguların süresi genellikle <7 gündür; ancak bulguların 5 aya kadar sürdüğü bildirilmiştir; bu da kronik prezentasyonların da olabileceğini düşündürür.
• Klinik bulgular, özellikle hastalığın erken evrelerinde belirsiz olabilir:
  • Letarji, egzersiz intoleransı
  • Hiporeksi
  • Kilo kaybı
  • Ateş
• İlerleme ile solunum bulguları gelişir:
  • Taşipne
  • Dispne
  • Öksürük
• Bildirilen diğer klinik bulgular şunlardır:
  • Öğürme, regurgitasyon ( özofagus tutulumunu düşündürebilir )
  • Kusma
  • Ptyalizm
• Köpeklerde sistemik bulguların başlangıcından önce kronik öksürük öyküsü, endemik bölgelerde migrasyon gösteren çimen kılçıklarını düşündürmelidir; çünkü öksürük aspirasyonu izleyen en erken bulgulardan biridir.

Fizik Muayene Bulguları

• Ateş hastaların %40 ila %60’ında mevcuttur.
• Hipotermi mevcut olabilir ve dekompansatuvar şok açısından endişe uyandırmalıdır.
• Dehidratasyon
• Taşipne
• Dispne
• Restriktif solunum paterni plevral boşluk hastalığında tipiktir; hızlı, yüzeysel solunum ve artmış inspiratuar efor ile karakterizedir.
• Paradoksik solunum paterni (yani toraks ile abdomenin uyumsuz hareketi) de görülebilir; özellikle efüzyon şiddetliyse.
• Kalp ve/veya akciğer seslerinde matlaşma
• Kedilerde üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularını (örn. okülonazal akıntı) değerlendirin.
• Toraks duvarının önceki travma veya penetran yara bulguları açısından yakından incelenmesi önerilir; özellikle kedilerde, ve yakın değerlendirmeyi kolaylaştırmak için tüylerin tıraş edilmesi gerekebilir. Bununla birlikte, görünür ısırık yaralarının yokluğu önceki bir penetran yara olasılığını dışlamaz.
  • Toraksa ısırık yarası olan kedilerde bir çalışmada %29’unda dış yara yoktu.

Tanısal Yaklaşım

• Piyotoraks, efüzyonun sitolojik preparatlarında hücre içi bakterilerin doğrulanması ve/veya pozitif bakteri kültürü ile tanınır; ancak etiyolojiyi belirlemek ve hastalığın yaygınlığını değerlendirmek için ek tanısal işlemler gereklidir. Tanı algoritması için Şekil 1’e bakınız.

Önerilen tanılar:

• Yatakbaşı ultrasonografi (POCUS), varsa
• Toraks radyografisi
• CBC ve serum biyokimya profili (veya venöz kan gazı)
• Plevral efüzyon sitolojisi
• Plevral efüzyon kültür ve duyarlılık (aerobik ve anaerobik)

Değerlendirilebilecek tanılar:

• Pulse oksimetri ve/veya arteriyel kan gazı
• Toraks BT
• FeLV/FIV testi
• Şekil 1 Piyotoraks için tanı algoritması

POCUS

• POCUS, varsa, plevral efüzyon varlığını doğrulamak ve örneklemeye rehberlik etmek için önerilir.
• POCUS’un tanısal torakosentez ile birlikte kullanımı, piyotoraksın hızlı tanısını büyük ölçüde kolaylaştırır.
• POCUS dispneik hastalarda tercih edilir; çünkü minimal kısıtlama ile kafes yanı değerlendirmeye olanak tanır.
• Plevral efüzyon mevcuttur ve az miktardan şiddetliye kadar değişebilir. Bazı hastalarda loküle efüzyonun fokal alanları bulunur ve fibrin iplikleri gözlenebilir. 2

Toraks Radyografisi

• Radyografi, plevral efüzyon varlığını doğrulamak ve nicelleştirmek ile kitleler veya pnömoni ile uyumlu değişiklikler gibi intratorasik lezyonları değerlendirmek için önerilir. 16
• Dispneik hastalarda terapötik torakosentez öncesi toraks radyografileri elde etmek mümkün olmayabilir. Plevral efüzyon varlığını doğrulamak ve torakosenteze rehberlik etmek için ultrasonografi yoksa, efüzyonu doğrulamak üzere tek bir dorsoventral radyografi alınabilir.
• Torakosentez ile plevral efüzyonun uzaklaştırılmasından sonra, efüzyon tarafından gizlenmiş olabilecek altta yatan etiyolojiler açısından akciğer parankiminin daha iyi değerlendirilmesine olanak tanımak için radyografiler elde edilmeli (veya tekrarlanmalıdır).
• Torakostomi tüpleri yerleştirildikten sonra yerleşimi değerlendirmek için toraks radyografisi de yapılmalı (veya tekrarlanmalıdır).

CBC

• CBC, WBC’leri değerlendirmek ve anemi ile lökopeni gibi komorbiditeler veya komplikasyonlar açısından önerilir.
• İnflamatuar lökogram sıklıkla mevcuttur; ancak nötrofilik lökositoz tipik olarak yalnızca hafif–orta yükselmeye yol açar ve plevral efüzyonun diğer nedenlerinden (örn. şilotoraks, FIP) anlamlı ölçüde farklılık göstermeyebilir. 27
  • Çoklu raporlarda medyan WBC sayısı 22.600–27.000/µL idi. 16,17,27
  • Sola kayma sıklıkla mevcuttur. 13,17,27
  • Eozinofili, Aelurostrongylus abstrusus gibi göç eden parazitik enfestasyonları düşünmeyi gündeme getirmelidir. 16
  • Otomatik sayımlarda temsil edilmeyebilecek bant nötrofiller ve toksik değişiklik açısından makine sayımlarına ek olarak kan yayması değerlendirilmelidir.
• Nötrofil sekestrasyonu nedeniyle normal WBC sayıları veya nötropeni de mevcut olabilir. Klinisyen bu değişikliklere yakından dikkat etmelidir; çünkü sepsis kaygısını artırırlar. 22
• Anemi mevcut olabilir ve genellikle hafiftir. 13,16

Serum Biyokimya Profili veya Venöz Kan Gazı

• Serum biyokimya veya venöz kan gazı, sepsis komplikasyonlarını (yani hipoglisemi, organ disfonksiyonu) ve tedaviyi etkileyebilecek komorbiditeleri (örn. azotemi, hipoalbuminemi) değerlendirmek için önerilir.
• Bildirilen anormallikler şunları içerir 2,12-14 :
  • Hipoalbuminemi
  • Hiperglobulinemi
  • Hipo- veya hiperglisemi
  • Hiponatremi
  • Hipokloremi
  • Hipokalsemi
  • Hafif hiperbilirubinemi (sepsise bağlı)
  • Azotemi (sıklıkla prerenal, ancak sepse bağlı organ disfonksiyonunu temsil edebilir)
• Varsa, venöz kan gazı analizi serum biyokimya yerine veya ona ek olarak yapılabilir.
  • Yatakbaşı kan gazı analizi, şok belirtileri gösteren stabil olmayan hastalarda idealdir; çünkü belirgin şok, hipoglisemi, şiddetli elektrolit bozuklukları ve şiddetli hipoventilasyon (PvCO 2 >50 mm Hg) gibi kritik anormalliklerin hızlı tanımlanması ve böylece stabilize edilmesine yardımcı olabilir.

Plevral Efüzyon Analizi

• Plevral efüzyon analizi, her plevral efüzyon olgusunda önerilir; piyotoraks klinik tanısı sıklıkla septik eksüda varlığına (yani hücre içi bakterilerle nötrofilik inflamasyon) dayanarak konabilir.
• Makroskopik değerlendirme genellikle bulanık–opak sıvı gösterir ve flokülan materyal sıklıkla gözlenir. Renk genellikle kremdir; ancak pembe, yeşilimsi, kanlı veya serosanguinöz olabilir. Kötü koku fark edilebilir ve sıklıkla anaerobik enfeksiyonla ilişkilidir. 1,2,22
• Sıvı analizi, eksüda ile uyumlu total nükleuslu hücre sayısı (TNCC) ve protein düzeyi göstermelidir:
  • Total nükleuslu hücre sayısı >5.000/µL 5,27
    • Kediler köpeklere kıyasla daha belirgin TNCC eğilimindedir; kedi piyotoraksı raporlarında medyan TNCC 100.000–235.000/µL arasında değişmiştir. 13,27
  • Total protein >3 g/dL
• Sitoloji
  • Hücre içi bakterilerle nötrofilik inflamasyon varlığı piyotoraks için tanısaldır (Şekil 2 ). Ancak hücre içi bakteri yokluğu, özellikle önceden antimikrobiyal tedavi almış hastalarda, piyotoraksı mutlaka dışlamaz.
  • Varsa, gram boyama değerlendirilebilir.
  • Uzun filamanöz bakteri varlığı, sıklıkla göç eden bitkisel materyalle birlikte görülen Actinomyces veya Nocardia türlerini düşündürür. 59 Sitolojide belirtilmemiş olsalar bile bu organizmalar için kültür yapılmalıdır.
  • RBC’ler, mezotelyal hücreler ve epitel hücreleri de mevcut olabilir. 16
• Şekil 2 Bir köpeğin abdominal efüzyonunun mikroskobik değerlendirmesi; karyoliz gösteren ve hücre içi kokobasil ile basil içeren matür nötrofiller ile daha az bant nötrofili ortaya koyar ( B ). Wright-Giemsa boyası, 100× büyütme. Clinician’s Brief’ten izinle çoğaltılmıştır
• Efüzyon glukozu ve pH
  • Hücre içi bakteriler tanımlanmazsa sonraki adımlar, efüzyonun diğer nedenlerini dışlamayı (bkz. Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler ) ve piyotoraksı desteklemek üzere ek veri noktaları olarak efüzyon glukozu ile pH’yı değerlendirmeyi içerir.
    • Efüzyon analizi, özellikle efüzyon glukozunun ölçümü, ideal olarak serum değerleriyle karşılaştırılarak değerlendirilebilir. Efüzyonda azalmış glukoz, bakteriler ve fagositik hücreler tarafından kullanım nedeniyle teorik olarak beklenir.
    • Veteriner veriler sınırlı olmakla birlikte, insan hekimliğinde plevral efüzyon glukozu <60 mg/dL ve pH <7,2 septik efüzyonlarla uyumludur. 60 Veteriner hekimlikte peritoneal efüzyonda glukoz farkı (serum − efüzyon) ≥20–38 mg/dL septik efüzyonu düşündürür; ancak bu değerler plevral efüzyonlarla doğrulanmamıştır. 61-63
    • Bir çalışma, diğer plevral efüzyon nedenlerine kıyasla piyotoraksta daha düşük efüzyon glukozu göstermiştir; ancak veriler retrospektifti ve plevral efüzyon nedenleri arasında glukoz ölçümlerinde anlamlı örtüşme vardı. 27
    • Piyotoraksın kesin tanısı yalnızca bu değerlere dayanarak konamaz; ancak diğer tanısal değişkenlerle birlikte tanıyı desteklemeye veya dışlamaya yardımcı olabilirler.

Plevral Efüzyon Kültür ve Duyarlılığı

• Piyotorakslı hastalarda aerobik ve anaerobik bakteri kültürleri önerilir.
  • Anaerobik örnek işleme : Hava maruziyeti en aza indirilmeli ve örnek ideal olarak anaerobik bakteri taşıma ortamına (örn. BBL™, Port-A-Cul™) veya taşıma ortamı yoksa steril vakuteynere alınmalıdır. Örnekler 24 saat içinde işlenmeli ve soğutulmamalıdır.
• Actinomyces spp, Nocardia spp veya Mycoplasma spp ayırıcı tanıda ise laboratuvarla konsülte edin; saptama özel üreme koşulları ve uzatılmış inkübasyon gerektirir.
• Sitolojide belirgin bakteri görülmeyen örneklerde ve/veya immünkompromize hastalarda fungal kültür düşünün.
• Kültür sonuçlarına dayalı yorumlama ve tedavi önerileri için bkz. Uzman Rehberliği bölümü.

Pulse Oksimetri ve Arteriyel Kan Gazı Analizi

• Plevral efüzyonla oksijenasyon ve ventilasyonda değişiklikler görülebilir; pulse oksimetri ve/veya kan gazı analiziyle değerlendirilebilir. Hasta instabil veya solunum sıkıntısındaysa, özellikle bu tanılar torakosentezi anlamlı biçimde geciktirecek veya hasta stresini artıracaksa, pulse oksimetri veya arteriyel kan gazı analizi yerine torakosentezi (kesin ve hızla terapötik) önceliklendirin.

Pulse Oksimetri

• Destek oksijen gereksinimini değerlendirmek ve tedaviye yanıtı izlemek için önerilir.
  • %95 ila %100 : Normal
  • %90 ila %94 : Hipoksemi. Solunum işini azaltmak için artmış solunum eforu varsa destek oksijen veya oksijen tedavisinin yoğunlaştırılması düşünülür.
  • <%90 : Şiddetli hipoksemi. Destek oksijen veya oksijen tedavisinin yoğunlaştırılması önerilir.
  • Klinisyen, pulse oksimetri okuması elde etmeye çalışmaktan ziyade hayvanın stabilitesini önceliklendirmelidir. Hasta nefes almakta zorlanıyor ve/veya kısıtlama ile mücadele ediyorsa oksijen tedavisini ve torakosentezi önceliklendirin. Bu özellikle aşırı stresin hızlı dekompansasyona yol açabildiği kedilerde geçerlidir

Arteriyel Kan Gazı Analizi

• Mevcut olduğunda, oksijenasyonu değerlendirmede (pulse oksimetriye kıyasla) daha doğru bir yöntem olarak düşünün; özellikle torakosentez sonrası solunum sıkıntısı sürüyorsa.
  • Başarılı torakosenteze rağmen solunum sıkıntısı ve şiddetli hipoksemi endişesi sürerse, arteriyel kan gazı analizi oksijen tedavisini daha invaziv seçeneklere yükseltme veya süregelen şiddetli pulmoner hastalığın araştırılması kararında yardımcı olabilir.
• Arteriyel kan gazı analizi için örnekleme, daha ağrılı venöz ponksiyon, venöz kan gazı analizinden farklı bir teknik ve hızlı işlem süresi gerektirir.
• Oksijenasyon değerlendirmesi
  • Arteriyel kan gazı hipoksemi şiddetini değerlendirmek için kullanılır.
    • Hipoksemi : PaO₂ <80 mm Hg
    • Şiddetli hipoksemi : PaO₂ <60 mm Hg
  • PaO₂ her zaman FiO₂’ye göre yorumlanmalıdır. Destek oksijen alan hastalarda PaO₂ hipoksemi aralığına düşmese bile oksijenasyon bozukluğu yine de mevcut olabilir.
  • İdeal PaO₂, FiO₂’nin 4-5 katı olmalıdır.
    • Örneğin:
      • Oda havası soluyan bir hastada (FiO₂ = %21) PaO₂ 84-105 mm Hg olmalıdır.
      • %100 oksijen soluyan anestezi altındaki bir hastada PaO₂ 400-500 mm Hg olmalıdır.
    • %100 oksijen soluyan anestezi altındaki bir hastada PaO₂ 100 mm Hg teknik olarak hipoksemik değildir; ancak PaO₂ olması gerekenden anlamlı biçimde düşük olduğundan belirgin oksijenasyon bozukluğu vardır.
• Ventilasyon değerlendirmesi
  • Hiperkapni (PaCO₂ >45 mm Hg), plevral efüzyon yeterli ventilasyonu engellediğinde görülebilir; yine de çoğu hasta alveolar kollapsı kompanse etmek için hızlı sığ solunumla dakika ventilasyonunu artırdığından düşük veya normal PaCO₂’ye sahiptir.
  • Hiperkapnisi olan veya gelişen solunum sıkıntılı hastalarda solunum yorgunluğu gelişiyor olabilir; bu da hızlı müdahale gerektirir.
  • Solunum değerlendirmesi için arteriyel örnekleme tercih edilse de ventilasyonu değerlendirmek için venöz kan gazı kullanılabilir; PvCO₂ >50 mm Hg hipoventilasyon ile uyumludur. Hipoventilasyon endişesi varsa hiperkapni taraması için başlangıçta arteriyel kan gazı yerine venöz kan gazı kullanımı önerilir.

Toraks BT

• Toraks BT ideal kabul edilir; ancak tüm hastalar için erişilebilir olmayabilir.
• BT, bulguların olgu yönetimini değiştireceği durumlarda, özellikle göç eden yabancı materyal gibi durumlar için cerrahi düşünüldüğünde en değerlidir. Cerrahi bir seçenek değilse BT öncelikle prognozu netleştirmeye ve başarılı medikal yönetim olasılığını değerlendirmeye hizmet eder.
• Radyografiyle karşılaştırıldığında BT, torasik patolojinin yaygınlığı ve karakterinin daha ayrıntılı ve doğru değerlendirmesini sağlar. Bununla birlikte yabancı materyalin tanımlanması gibi belirgin sınırlılıklar devam eder; özellikle yabancı cismin radyodensitesi çevre yapılara yakınsa. Yabancı materyalin kendisinin değişken saptanmasına karşın göçüne bağlı anormallikler daha güvenilir biçimde not edilir.
  • Bitkisel hava yolu yabancı cisimlerinin BT ile tanımlanmasına ilişkin çalışmalarda başarılı tanımlama olguların %8 ila %88’i arasında değişmiştir. Köpeklerde piyotoraks çalışmasında, doğrulanmış yabancı cisimli köpeklerin yalnızca %47’sinde preoperatif BT’de destekleyici kanıt vardı.
  • Bitkisel yabancı cisimlere bağlı lezyonlar yaygındır ve etkilenen lobda hava hapsi ile hiperlüsensi ve bronşektazi, etkilenen bronşların fokal ve periferik lezyonları, fokal bronşektazi ve bronşiyal kalınlaşmayı içerir.
  • Yabancı cismin BT’de doğrudan görüntülenmesi sağlanmasa bile ilişkili değişiklikleri saptayarak yabancı materyal varsayımına yol açabilir ve varsayılan konum veya göç yolu hakkında bilgi sağlayabilir. BT ayrıca doğrudan görüntülenmediğinde yabancı cismin konumunu tahmin etmek için kullanılabilecek anormallikleri de ortaya koyabilir. Bu anormallikler yumuşak doku inflamasyonu bulgularını, kavitasyonlu lezyonları, göç traktlarını ve pulmoner konsolidasyonu içerir.
  • İntraluminal kitleler ile yabancı materyali ayırt etmeye yardımcı olmak için IV kontrast kullanımı önerilir.
• BT bulguları şunları içerebilir:
  • Plevral efüzyon
  • Plevral kalınlaşma
  • Pannus varlığı
  • İntratorasik lenfadenomegali
    • Sternal : toraks duvarı ve plevrayı drene eder
    • Kraniyal mediastinal : mediastinum ve akciğerleri ± sternal lenf nodlarını drene eder
    • Trakeobronşiyal : mediastinum ve akciğerleri drene eder
  • Mediastinal efüzyon
  • Pnömoni
  • Pulmoner ve/veya mediastinal apseleşme
  • Yabancı cisim ve/veya yabancı cisim traktları
  • Eşzamanlı pnömotoraks
    • Torakosentez veya torakostomi tüpü yerleştirme sırasında giren havayı yansıtabilir; gaz üreten bakteriler veya pulmoner hasar da katkıda bulunan faktörler olabilir.
• BT ile neoplastik etiyolojilerin ayırt edilmesi : Plevrit (örn. şilotoraks, piyotoraks) ile mezotelyoma gibi plevral neoplazi arasında BT bulgularında belirgin örtüşme vardır. Plevritte (örn. şilotoraks, piyotoraks) ziyade malign plevral neoplazi tanısını destekleyen BT bulguları şunlardır:
  • Parietal plevral kalınlaşma >1 cm
  • Nodüler plevral kalınlaşma
  • Toraks duvarı invazyonu

Toraks Ultrasonografisi

• BT mevcut değilse toraks ultrasonografisi düşünülebilir.
• Havalanan akciğerden akustik interferans nedeniyle duyarlılık düşüktür; ancak şu patolojiler yine de görüntülenebilir:
  • Mediastinal kitleler
  • Pulmoner apseler veya periferik kitleler
  • Perikardiyal efüzyon
  • Restriktif plörit
  • Pulmoner yabancı cisimler
    • Çimen kılçıkları genellikle akciğerlerin periferine göç eder; bu da ultrasonografik saptamaya olanak tanır.
    • Bir çalışmada göç eden çimen kılçıklarının %54’ü ultrasonografi ile tanımlanmıştır.

FeLV/FIV Testi

• FeLV/FIV durumu bilinmeyen kedilerde, özellikle diğer kedilere maruziyet, olası ısırık yaraları veya immünosupresyon endişesi varsa test önerilir.
• Bununla birlikte FeLV veya FIV bulaşmasından sonra serokonversiyon hemen olmadığından, kedi ısırık yaraları saptandıktan 60 gün sonra retrovirus enfeksiyonu testi sıklıkla önerilir; bu nedenle zaman çizelgesine bağlı olarak yeniden test endike olabilir.
• Daha önce dışarı çıkmasına izin verilen kedilerde, antikor gelişim zaman çizelgesi nedeniyle son testten 6 ay geçmişse FIV/FeLV testi tekrarlanmalıdır.

Yardımcı Testler

• Göç eden akciğer kurtları şüpheleniliyorsa (yani Aelurostrongylus abstrusus), doğrulama için Baermann fekal inceleme veya fekal PCR önerilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

• FIP, genç kedilerde benzer efüzyon özellikleri (enflamatuvar eksüda) ile plevral efüzyonun yaygın bir nedenidir; ancak efüzyon genellikle daha düşük sellülariteye sahiptir ve hücre içi bakteri içermez.
• Şilotoraks, köpek ve kedilerde benzer efüzyon özellikleri (lenfositik veya nötrofilik eksüda) ile plevral efüzyonun yaygın bir nedenidir; ancak efüzyonda hücre içi bakteri bulunmamalıdır.
  • Doğrulamaya yardımcı olmak için efüzyon kolesterol ve trigliserid ölçümü yapılabilir.
  • Efüzyon sıvısında serumla karşılaştırıldığında trigliserid konsantrasyonu daha yüksek, kolesterol konsantrasyonu daha düşüktür ve kolesterol:trigliserid oranı <1:1 tipiktir.
  • Yalnızca efüzyon trigliserid düzeyi mevcutsa, efüzyon sıvısı trigliserid düzeyi >100 mg/dL şilotoraksı doğrulamak için önerilmiştir.
• Neoplazi : Plevral efüzyon neoplaziye bağlı olabilir ve değişken makroskopik ile sitolojik görünüme sahip olabilir; intratorasik tümör nekrozu ve apseleşme olmuşsa ara sıra piyotoraks ile birlikte de görülür.
• Kapsamlı tanısal rehberlik için bkz. Plevral Efüzyon.

İlk Terapötik Değerlendirmeler

• Her hastada tedavinin kritik bileşenleri parenteral antimikrobiyal tedavi ve pürülan efüzyonun drenajını içerir. Drenaj en iyi torakostomi tüplerinin yerleştirilmesiyle sağlanır; ancak bu girişim her hastada erişilebilir olmayabilir. Torakostomi tüpü yerleştirilmesi sürekli drenaj ve yararlı olabilecek plevral lavaja olanak tanır. Cerrahi debridman bazı hastalarda, özellikle yapısal lezyonları olanlarda (örn. migran yabancı madde, pulmoner apse) gereklidir. Yatarak tedavi önerilir; ayaktan bakım kliniklerine başvuran hastalar için sevk gerektirir. Medikal ve cerrahi girişimden bağımsız olarak, birden fazla retrospektif çalışmada ortalama hospitalizasyon süresi 6 ila 8 gün olarak bildirilmiştir. 2,6-8,17,18

Değerlendirmeler

• Cerrahi ve medikal girişim arasında ne zaman seçim yapılacağının belirlenmesi
  • Uygulanabilir olduğunda cerrahi, piyotoraks için en kesin girişim olabilir. Bununla birlikte birçok hasta yalnızca medikal yönetimle iyileşir; bu da cerrahinin avantajlı olabileceğini, ancak başarılı sonuçlar için evrensel olarak gerekli olmadığını düşündürür. 6,11-16,29
    • Maliyet sıklıkla tedavi kararlarını etkiler. Medikal yönetim tipik olarak cerrahiden daha az maliyetli olsa da, tanıdan sonraki 48 saat içinde cerrahiye geçmek genellikle başarısız medikal yönetim sonrasına kadar cerrahiyi geciktirmekten daha az maliyetlidir. 83
  • Özellikle en iyi yaklaşımı belirlerken altta yatan etiyolojinin dikkate alınması esastır ( Tablo 2 , Şekil 3 ). Cerrahi, aşağıdaki senaryolarda tercih edilen yaklaşım olarak önerilmelidir 12,15,18 :
    • Yabancı cisim veya tanımlanmış yabancı cisim yolu için BT kanıtı
    • Sinyalman, coğrafya ve mevsime dayalı migran yabancı madde için yüksek şüphe (örn. geç yaz döneminde batı ABD’de genç av köpeği) veya plevral efüzyondan Actinomyces ya da Nocardia spp izolasyonu
    • Diskret kitleyle uyumlu fokal pulmoner veya mediastinal lezyonlar (örn. apse, neoplazi)
    • Torakostomi tüpleriyle başarıyla drene edilemeyen yaygın loküle efüzyonlar
    • 3 ila 5 gün sonra medikal yönetimin başarısızlığı; yüksek sellülarite ve/veya hücre içi bakteri içeren kalıcı ya da artan plevral efüzyon veya süregelen ateş ile gösterilir
    • İlk medikal tedavi küründen sonra nüks eden piyotoraks
  • Genel olarak köpekler, altta yatan etiyolojideki tür farklılıkları nedeniyle kedilerden daha fazla cerrahi girişimden yararlanabilir; özellikle çimen kılçıklarının yaygın olduğu bölgelerde. Bununla birlikte bu mutlak değildir; bazı köpekler medikal yönetime iyi yanıt verir ve belirli kedilerde cerrahi girişim endike olabilir. Bu nedenle türe dayalı genellemelere dayanmak yerine altta yatan nedenin kapsamlı araştırılmasıyla bireyselleştirilmiş değerlendirme önerilir.
  • Kediler : Kedi piyotoraksı olgu serilerinde cerrahi girişim çoğu raporda kedilerin <%20’sinde uygulanır. 6,12-16,29
    • Piyotorakslı 40 kedilik bir kohortta yarısı cerrahi, yarısı medikal yönetilmiş; iki tedavi yaklaşımı arasında sonuçta anlamlı fark saptanmamıştır. 6
    • 55 kedilik bir çalışmada tüm kedilerde başlangıçta medikal yönetim denenmiş; medikal yönetime yanıtsızlık nedeniyle kedilerin %15’inde cerrahiye geçiş gerekmiştir. 12
  • Köpekler : Cerrahi girişim daha sık endike olup çoğu rapor köpeklerin %62 ila %73’ünde cerrahi belgelemiştir. 3,7,54 Bununla birlikte cerrahi insidansı bölgeye göre değişir ve migran çimen kılçıklarının yaygın olmadığı bölgelerde daha seyrek uygulanır. 4,11
    • Küçük bir retrospektif çalışma köpeklerde cerrahi ve medikal yönetim arasında sonuçta belirgin fark bildirmiş; taburculuğa kadar sağkalım cerrahi tedavi edilen hastalarda %81 iken medikal yönetilenlerde yalnızca %45 olmuştur. 17
    • Diğer çalışmalarda medikal yönetimle mükemmel sonuçlar bildirilmiştir. 4,11
  • Penetran ısırık yaraları mevcut ve yeniyse, tarihsel olarak kabul edilen standart bakım torasik eksplorasyondu; ancak bazı çalışmalar bunun her zaman gerekli olmayabileceğini göstermiştir. 58 Bu olgularda cerrahi karar hasta değerlendirmesine ve cerrahi görüşe bağlıdır. Kapsamlı tartışma için Isırık Yaraları’na bakınız.
• Belirli olgu senaryoları için rehberlik amacıyla Uzman Rehberi bölümlerine bakınız:
  • Sevk öncesi tedavi rehberliği
  • Solunum sıkıntısındaki hasta
  • Torakosenteze karşın devam eden solunum sıkıntısı
  • Optimal tedaviye erişilemediğinde
  • Fungal piyotoraks
  • Özofagus perforasyonuna ikincil piyotoraks
  • Actinomyces veya Nocardia spp’ye bağlı piyotoraks
  • Kültür sonuçlarına dayalı tedavi rehberliği
• Tablo 2 . Piyotoraks etiyolojisine dayalı cerrahi ve medikal yönetim için genel öneriler 7,22
• Piyotoraks Nedeni
• Cerrahi Girişim
• Medikal Yönetim
• Pnömoniden parapnömonik yayılım
• Pnömoni tek loba sınırlıysa veya medikal yönetimle düzelmiyorsa düşünün
• Penetran ısırık yaraları
• Yaralar yeniyse bazı klinisyenler tarafından tercih edilir
• Cerrahiye erişilemiyorsa veya yara yeni değilse başarılı olabilir
• Migran yabancı madde
• Düşünülebilir; ancak kesin cerrahi girişim olmaksızın nüks riski yüksektir
• Özofageal yabancı cisim veya spiroserkoza ikincil özofagus perforasyonu
• Düşünülebilir; başarılı sonuçlar bildirilmiştir 33-35,84
• İntratorasik kitle (apse, neoplazi)
• Hematojen yayılım (örn. diskospondilit, septik artrit)
• Medikal yönetime yanıtsızsa gerekli olabilir
• Şekil 3 Piyotoraks için terapötik algoritma

Sevk Öncesi İlk Stabilizasyon ve Yönetim

• Piyotoraksa bağlı dispne ve/veya şoku olan hastalarda stabilizasyon çabaları önerilir. Stabilizasyonun temel ilkeleri şunlardır:
• Destekleyici oksijen
  • Veteriner kliniğine taşıma stresinin ardından, mümkün olduğunda ek girişimden önce hastaların oksijenle zenginleştirilmiş bir ortamda (örn. oksijen kafesi) 10 ila 20 dakika dinlenmesine izin verilmesi idealdir.
  • Alternatif olarak akış yolu oksijen kullanılabilir; ancak tutma ve kısıtlama yoluyla hasta stresinin artırılmasından kaçınılmalıdır.
  • Dispneik kediler çok kırılgandır ve minimal stresle dikkatli tutma gerektirir.
  • Oksijen suplementasyonu ve ek girişimlere olanak sağlamak için sedasyon gerekebilir; ancak şiddetli plevral efüzyonlu hastalarda solunum yetmezliğine yol açabilen aşırı sedasyondan kaçınılmalıdır. Sık kullanılan sedatifler şunlardır:
    • Butorphanol: 0,2-0,4 mg/kg SC, IM veya IV
    • Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg SC, IM veya IV
      • Özellikle kedilerde, tek ajan olarak verildiğinde paradoksal eksitasyona yol açabilir
    • Dexmedetomidine: 1-10 mikrogram/kg SC, IM veya IV
      • Şok belirtileri varsa kaçının
    • Acepromazine: 0,005-0,03 mg/kg SC, IM veya IV
      • Şok belirtileri varsa kaçının
  • Yaygın bir uygulama, intramusküler sedasyon uygulamak ve ek tanı veya girişimlerden (örn. IV kateter yerleştirme, torakosentez) önce hastanın oksijenle zenginleştirilmiş ortamda 10 ila 20 dakika dinlenmesine izin vermektir.

Torakosentez

• Önemli hacimde plevral efüzyon mevcutsa ve dispneye katkıda bulunuyorsa hızlı torakosentez önerilir.
• Şiddetli olgularda, stabilizasyonu kolaylaştırmak için radyografiden önce torakosentez gerekli olabilir. POCUS, efüzyonun doğrulanması ve torakosenteze rehberlik için kullanılabilir. Bu araç mevcut değilse POCUS rehberliği olmadan da torakosentez yapılabilir.
• Dispneik hastalarda, POCUS mevcut olmasa bile, transport sırasında dekompansasyon riskini en aza indirmek için sevk öncesi torakosentez kuvvetle önerilir.

• Bolus sıvı tedavisi
  • Şok belirtileri olan hastalar için önerilir; örneğin:
    • Sakin ila obtunde mental durum
    • Taşikardi veya bradikardi (kediler, dekompansatuvar şok)
    • Hipotermi (kediler, dekompansatuvar şok)
    • Gecikmiş kapiller dolum zamanı (CRT) ile soluk mukoz membranlar
    • Zayıf nabız kalitesi
    • Hipotansiyon
  • Hastada şok ve/veya hipovolemi belgelenir belgelenmez dengeli izotonik kristaloidin hızlı uygulanmasına başlanmalıdır. Ancak bu hastalar sıvı yüklenmesi riski altında olduğundan temkinli sıvı tedavisi önerilir. Genel olarak toplam “şok hacminin” %20 ila %25’i ile başlanması önerilir (köpekler 90 mL/kg, kediler 60 mL/kg).
    • Köpekler: 15-20 mL/kg sıvı bolusunu 15 ila 20 dakikada uygulayın
    • Kediler: 10 mL/kg sıvı bolusunu 15 ila 20 dakikada uygulayın (hipotermik hastalarda ideal olarak ısıtılmış sıvılar)
  • Bolus uygulaması sonrasında perfüzyon parametrelerinin yeniden değerlendirilmesi esastır. Sıvı tedavisine rağmen hipoperfüzyon sürerse ek bir sıvı bolusu düşünülebilir; ancak alternatif stratejiler gerekli olabilir ve hasta durumu ile laboratuvar bulgularına göre belirlenir (bkz. Septik Peritonitte Perfüzyon Yönetimi monografı).

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Medikal

• Başlangıçta stabilizasyon sağlamak üzere, cerrahiye başvurulacak olsa bile, her hastada torakosentez, antimikrobiyal tedavi ve ağrı yönetimini içeren medikal yönetim önerilir. Özellikle yapısal lezyonu olmayan birçok hastada yalnızca medikal yönetim yeterli olabilir.

Antimikrobiyal Tedavi

• Antimikrobiyal tedavi kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre belirlenmelidir; ancak kültür sonuçları beklenirken ampirik seçim önerilir.
• Ampirik seçimde anaeroblara ve fakultatif anaeroblara, özellikle E coli’ye karşı etkinliği olan antimikrobiyaller önceliklendirilmelidir. 23
  • Anaeroblara karşı etkinliği olan yaygın antimikrobiyaller : potansiyelize beta-laktamlar, klindamisin, metronidazol, pradofloksasin
  • Fakultatif aeroblara karşı etkinliği olan yaygın antimikrobiyaller : ampisilin, potansiyelize beta-laktamlar, sefalosporinler, florokinolonlar
• Dolayısıyla kültür sonuçları beklenirken hem aeroblar hem anaeroblar için geniş spektrum sağlamak ve polimikrobiyal enfeksiyon potansiyeli nedeniyle iki antimikrobiyalin ampirik kullanımı önerilir. 4,23
• Kültür için örnek alındıktan sonra, özellikle unstabil veya nötropenik hastalarda, hızlı antibiyotik uygulaması önceliklendirilmelidir.
• Önerilen ampirik antimikrobiyal seçenekler 8-11
  • Potansiyelize beta-laktam (örn. ampisilin/sulbaktam, piperasilin/tazobaktam) + florokinolon
  • Klindamisin + florokinolon
  • Ampisilin + metronidazol + florokinolon
  • Anaeroblara karşı üstün etkinliği nedeniyle kedilerde tercih edilen florokinolon pradofloksasindir. 10
• Sınırlı etkinliği olan antimikrobiyaller
  • Aminoglikozidlerden kaçınılmalıdır; plevral boşluğa penetreasyonları zayıftır ve anaeroblara karşı etkisizdirler. 10
  • Trimetoprim/sülfonamid etkinliği, eksüdatlarda bulunan inhibitörler (timidin) tarafından sınırlanabilir. 85
  • Birinci kuşak sefalosporinler (örn. sefaleksin) Pasteurella spp’ye karşı zayıf etkinliğe sahiptir ve bu nedenle, özellikle kedilerde, ampirik kullanım için önerilmez. 86,87
• Uygulama yolu
  • Hasta klinik olarak stabil olana ve iyi beslenene dek genel olarak parenteral uygulama önerilir; bu noktada oral antimikrobiyallere geçiş makuldür. 9,22
• Antimikrobiyal tedavi süresi
  • Optimal tedavi süresi belirlenmemiş olsa da genel öneri antimikrobiyallere en az 3 hafta, ideal olarak 4 ila 6 hafta devam etmektir. 9,11,46
    • Enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırıldığı cerrahi tedavi edilen hastalarda daha kısa tedavi süresi makul olabilir. Ancak bu değerlendirilmemiştir.
    • Belirgin plevral adezyonları olan ve medikal yönetim uygulanan bir köpekte uzatılmış tedavi süresi (yani 16 hafta) bildirilmiştir. 11
  • Önerilen bir klinik yaklaşım, tedavi süresini efüzyonun radyografik çözülmesine göre belirlemektir. Kontrol toraks radyografisi her 2 haftada bir yapılır; antimikrobiyal tedaviye radyografik çözülmeden sonra 2 hafta daha devam edilir. 46
  • İnsanlarda daha uzun antimikrobiyal tedavi süreleri (medyan 17 gün, aralık 11-28 gün), daha kısa sürelere (medyan 13 gün, aralık 6-15 gün) kıyasla daha düşük yeniden yatış oranıyla ilişkili bulunmuştur. 88

Toraks Drenajı ± Plevral Lavaj

• Torakosentez, piyotoraksta acil stabilizasyon ve tanı için önerilir. Toraks drenajı piyotoraks yönetiminin zorunlu bir bileşenidir; yalnız antimikrobiyal tedavi etkisizdir.
• Başlangıç stabilizasyonunu takiben, piyotorakslı çoğu hastada torakostomi tüpü yerleştirilmesi önerilir. Unilateral ve bilateral göğüs tüpü yerleştirme tartışması için aşağıya bakınız.
• Torakostomi tüpü yerleştirmeye alternatif olarak seri tekrarlayan torakosentez önerilmez ve tüp yerleştirmenin erişilebilir olmadığı, ötenazinin tek kalan seçenek olduğu olgulara saklanmalıdır. 10,11,14,22
  • Küçük bir retrospektif kedi çalışmasında tekrarlayan torakosentez, torakostomi tüpü yerleştirmeye (%33) kıyasla anlamlı ölçüde daha yüksek mortalite (%90) ile ilişkilendirilmiştir. 29
• Yalnızca küçük hacimli plevral efüzyonu olan nadir olgularda tüp yerleştirme olmadan yönetim düşünülebilir ve başarıyla uygulandığı bildirilmiştir 11,16
• Seri toraks drenajı için plevral erişim portu yerleştirilmesi, kedilerde piyotoraksın bir olgu sunumunda tanımlanmıştır. 89

Torakosentez

• Solunum sıkıntısıyla birinci basamak hekimlere başvuran hastalarda, POCUS mevcut olmasa bile, sevk öncesi torakosentez güçlü biçimde önerilir.
• Kardiyovasküler stabiliteyi korurken torakosentezi kolaylaştırmak için hafif sedasyon ve analjezi önerilir. Sık kullanılan protokoller şunlardır:
  • Butorfanol (0,2-0,4 mg/kg) ± midazolam (0,1-0,3 mg/kg) SC, IM veya IV
    • Yalnız butorfanol bazı hastalarda yeterli olabilir ve minimal kardiyovasküler riskle sedasyon sağlar.
    • Midazolam adjuvan olarak yararlı olabilir; ancak paradoksal eksitasyona yol açabilir.
  • Deksmedetomidin (1-10 mikrogram/kg) + butorfanol veya fentanil (3-8 mikrogram/kg) SC, IM veya IV
    • Stabil veya özellikle reaktif hastalarda düşünülür.
    • Deksmedetomidin unstabil hastalarda dikkatle kullanılmalıdır; hastaların büyük çoğunluğunda daha düşük dozlar en uygundur.
  • Alfaksalon (adjuvan sedasyon olarak): 1-2 mg/kg IV, etkiye göre titre edilir
  • Lokal blok uygulanabilir; ancak lokal blokların yüksek inerve olan plevra için etkili olmadığını bilmek önemlidir; plevra torakosentez sırasında muhtemelen en önemli ağrı kaynağıdır.
    • Lidokain: 1-5 mg/kg
    • Bupivakain: 1-2 mg/kg
• Gerekli ekipman:
  • Steril eldivenler
  • Hipodermik iğne, iğne üzeri kateter veya kelebek kateter. Fenestre iğne üzeri kateterlerin kullanımı yüksek hacimli ve/veya visköz efüzyonlarda yararlı olabilir; ancak intratorasik kırılma bildirilmiştir. 90
    • Orta ila büyük ırk köpeklerde 14-18 gauge
    • Kedilerde ve küçük ırk köpeklerde 20-22 gauge
  • 3 yollu musluklu uzatma seti
  • Beklenen sıvı miktarına göre 6 ila 30 mL arası şırıngalar
  • Mor ve kırmızı kapaklı tüpler, kültür svabı ve sıvı kantifikasyonu için toplama kabı
  • İdeal olarak 3 kişi bulunmalıdır (en az 2); biri hasta kısıtlamasını yapar, ikincisi iğneyi yerleştirir ve stabilize eder, üçüncüsü sıvıyı toplar.
• Yazarın klinik deneyimine göre en etkili pozisyon sternal yatıştır; ancak prosedür hasta ayakta, otururken veya lateral yatışta da uygulanabilir.
• Giriş yeri/yerleri tıraş edilmeli ve aseptik olarak hazırlanmalıdır. Torakosentez, steril eldiven giyilerek aseptik teknikle yapılmalıdır.
• Torakosentez ideal olarak (mümkün olduğunda) ultrason rehberliğinde yapılır; böylece ponksiyonun anatomik konumu yönlendirilir ve işlem sonrası kalan sıvı değerlendirilir.
  • Ultrason rehberliği yoksa iğne, toraksın ventral üçte birinde, yedinci ila dokuzuncu interkostal aralıkta, kaburganın kranial kenarından (nörovasküler demetten kaçınmak için) sokulur.
• Dispneyi rahatlatacak kadar sıvı uzaklaştırılması önerilir. Yüksek visköz ve/veya loküle efüzyonlarda tam boşaltım çoğu zaman zordur. Bu durumlarda etkili drenaj için torakostomi tüpü yerleştirilmesi gereklidir.
  • Torakostomi tüpü yerleştirme mümkün değilse mümkün olduğunca fazla sıvının uzaklaştırılması önerilir.

Torakostomi Tüpü Yerleştirme

• Piyotoraks yönetiminde küçük çaplı (8-16 gauge) kılavuz telli torakostomi tüplerinin yerleştirilmesi önerilir; çünkü iyi tolere edilirler, torakosenteze kıyasla üstün ve sürekli efüzyon drenajı sağlarlar ve plevral lavaja olanak tanırlar.
• Yerleştirme, piyotoraks tanısı konulur konulmaz önerilir; çünkü viskozite ve lokülasyon nedeniyle torakosentez sonrası rezidüel plevral efüzyon yaygındır. Yalnızca minimal efüzyon varsa, torakostomi tüpü yerleştirme zorunlu olmayabilir ve yerleştirme sırasında akciğerlere zarar vermemek için dikkatli uygulanmalıdır.
• Küçük çaplı tüpler genellikle sedasyon altında yerleştirilebilir ve büyük çaplı tüplere kıyasla daha az komplikasyonla ilişkilidir. 10,18,20,46,91
• Prosedür : Aşağıda Seldinger tekniği kullanılarak yerleştirme için genel prosedür verilmiştir; ancak ayrıntılar markalar arasında değişebileceğinden her zaman ilgili kit talimatlarına başvurun .
  • Pozisyonlama : Sternal veya lateral yatış; sternal yatış daha az komplikasyonla ilişkili olabilir, ancak her ikisi de yaygın kullanılır. 89
  • Hazırlık : Yaklaşık 5. ile 10. interkostal aralık arasında, dorsal torakstan sternuma yakın ventral toraksa uzanan geniş bir alanı tıraş edin. Sahayı aseptik olarak hazırlayın ve örtün.
  • Sedasyon/anestezi : Hafif sedasyon ve analjezi genellikle yeterlidir; torakosentez için kullanılanlara benzerdir (önceki bölüme bakınız). Kritik durumdaki dispneik hastalarda oksijen sunumunu en üst düzeye çıkarmak için total IV anestezi, entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyondan yararlanılabilir.
    • Giriş noktasındaki lokal analjeziye ek olarak, hedef interkostal aralıkta ve bir aralık kranial ile kaudalde kaburganın kaudal kenarı boyunca lokal anestezik infiltre edilerek interkostal sinir bloğu uygulanabilir.
  • Yerleştirme :
    • Göğsün orta üçte birinde 7. veya 8. interkostal aralıkta küçük bir deri insizyonu oluşturun.
    • Sağlayıcı introdüser kateteriyle plevral boşluğa, kaburganın kranial kenarından plevral boşluk açılana kadar girin (efüzyon aspire edilmesiyle kanıtlanır). Ardından stile üzerinden kateteri toraksa ilerletin.
    • Stileyi çıkarın ve kılavuz teli kateter içinden kraniyoventral yönde ilerletin. Dirençle karşılaşılana kadar ilerletin; minimal kuvvet yeterli olmalıdır. Çoğu zaman telin yalnızca bir kısmı ilerletilebilir.
    • Tel kontrolünü sürdürürken kateteri tel üzerinden çıkarın.
    • İsteğe bağlı : Bazı kitler göğüs tüpü yerleştirmeyi kolaylaştırmak için dilatör içerir; dilatörü tel üzerinden, subkutan dokular ve interkostal kas boyunca nazik, kontrollü basınçla ilerletin. Teli yerinde tutarak dilatörü çıkarın.
    • Torakostomi tüpünün distal ucunu tel üzerinden ilerletin ve plevral boşluğa yerleştirin. Tel hub’dan çıkana kadar giriş noktasında tel kontrolünü sürdürün.
    • Teli hub’dan kavrayın ve teli çıkarırken drenajı kraniyoventral yönde ilerletin.
    • Tel çıkarıldıktan hemen sonra, plevral boşluğa aşırı hava girişini önlemek için kapağı drenaj hub’ına takın ve/veya tüpü kapalı bir sisteme (örn. uzatma seti, enjektör, ± 3 yollu stopcock) bağlanana kadar oklüde edin
    • Tüm sıvıyı uzaklaştırmak için drenajı hemen aspire edin.
    • Drenajı, sütür deliklerinden ve sütür oluğundan dikiş atarak deriye sabitleyin. Hareketi en aza indirmek için tüp iyi sabitlenmelidir; hareket hasta rahatsızlığına katkıda bulunabilir.
    • Yapışkan pansumanla örtün ve gerekirse bozulmayı önlemek için Elizabeth yakası takın.
    • Yerleşimi ve etkinliği değerlendirmek için radyografi çekin.
• Tek taraflı ve iki taraflı tüp yerleştirme
  • Tek taraflı veya iki taraflı torakostomi tüpü yerleştirme kararı, her hastanın spesifik gereksinimlerine göre uyarlanmalıdır.
  • Belirgin iki taraflı piyotoraksı olan hastalara, kapsamlı drenaj ve yatarak tedavi etkinliğini en üst düzeye çıkarmak için genellikle iki taraflı torakostomi tüpleri yerleştirilmelidir.
  • Yalnızca tek taraflı efüzyon varsa iki taraflı tüpler önerilmez.
  • İki taraflı efüzyon varsa alternatif yaklaşım, tek bir torakostomi tüpü yerleştirmek ve ardından işlem sonrası torasik radyografi yapmaktır. Minimal rezidüel efüzyon kalırsa tek tüp kullanılabilir. Buna karşılık, karşı hemitoraksta belirgin efüzyon sürerse ikinci bir tüp yerleştirilmelidir. 46
  • Doğrulanmış iki taraflı piyotoraks olgularında, drenaj ve lavaja yardımcı olmak üzere rutin iki taraflı torakostomi tüpü yerleştirilmesini birçok kişi savunur 92 ; ancak tek taraflı tüp yerleştirme ile başarılı yönetim bildirilmiştir. 7,16
• Aspirasyon
  • Her 4 ila 8 saatte bir aralıklı aspirasyon tipik olarak yeterlidir. İlk 24 saatte daha sık aspirasyon gerekebilir; ardından plevral efüzyon hacimleri azaldıkça sıklık düşürülebilir.
  • Sürekli emiş düşünülebilir ancak özel ekipman ve yakın izlem gerektirir ve aralıklı aspirasyona kıyasla net bir yarar sağlamaz. 22
• Bakım ve güvenlik
  • Torakostomi tüpünün varlığı, ayrılma veya plevral boşluğa hava sızıntısı riski nedeniyle 24 saat izlem gerektirir.
  • Aspire edilmediği zamanlarda, plevral boşluğa hava girişini önlemek için tüp klemplenmeli ve kapak veya tek yönlü valfle güvence altına alınmalıdır.
  • Torakostomi tüpü bakımı ve izlemi, tüp bütünlüğünün gözlenmesini ve bağlantıların gevşek olmadığının doğrulanmasını içermelidir.
  • Giriş yeri temiz ve kuru tutulmalı; enfeksiyon veya enflamasyon belirtileri açısından günde en az iki kez izlenmelidir.
  • Tüp elleçlenirken eldiven giyilmelidir; bazıları steril eldiven kullanımını savunur, 22 ancak bu pratikte rutin olarak uygulanmaz.
• Kalış süresi ve çıkarma kriterleri 10,12,22,29,46
  • Optimal torakostomi tüpü kalış süresi için kanıta dayalı kılavuzlar eksiktir; bu nedenle çıkarma zamanlaması bireysel vaka kriterlerine ve klinisyenin yargısına göre belirlenmelidir.
  • Çıkarma öncesi izlenmesi ve karşılanması önerilen kriterler şunlardır:
    • Genel klinik iyileşme
    • Efüzyon miktarının <2-5 mL/kg/gün’e azalması
    • Günlük sitolojik değerlendirmede hücre içi bakterilerin artık saptanmaması
    • Efüzyon kıvamı ve renginde iyileşme
  • Piyotoraksın medikal yönetimiyle ilgili bildirilen çalışmalarda medyan kalış süresi 4,5 ila 6 gün olup aralık 1 ila 21 gündür. 2,4,12,16,29
    • Nozokomiyal enfeksiyonlar kalıcı torakostomi tüpü yerleştirilmesinin sonucu olarak ortaya çıkabilir; sağlıklı köpeklerde yapılan küçük bir gözlemsel çalışma, 4 ila 6 günlük kalış süresinden sonra çoğu köpekte pozitif kültürler göstermiştir. 93

Torakosentez ve Torakostomi Tüpü Yerleştirmenin Olası Komplikasyonları

• İyatrojenik pnömotoraks
  • İyatrojenik pnömotoraks, toraks duvarına girişim sırasında hava girişinden veya daha az sıklıkla iyatrojenik akciğer travmasından kaynaklanabilir.
  • Büyük hacimli hava girişini önlemek için torakosentez ve torakostomi tüpü yerleştirme sırasında dikkat edilmelidir. Aksi takdirde, sentesis sonrası küçük hacimli pnömotoraks yaygındır ve muhtemelen endişe kaynağı değildir.
  • Akciğer travmasına bağlı şiddetli büyük hacimli pnömotoraks ek drenaj ve tüp değişimi gerektirebilir.
• Pulmoner damar ve/veya nörovasküler demet laserasyonu ile sekonder hemoraji
• Reekspansiyon pulmoner ödem
• Büyük hacimli torakosentez sonrası hipotansiyon
• Vagal reaksiyon
• Torakosentez giriş yerinde hematom veya seroma

Plevral Lavaj

• Plevral lavajı destekleyen kanıta dayalı kılavuzlar eksiktir; yine de piyotoraksın medikal yönetimine ilişkin birkaç raporda sıklıkla önerilir ve uygulanır. 4,12,13,15
• Lavajın önerilen yararları bakterilerin ve enflamatuvar mediyatörlerin seyreltilmesi, efüzyon viskozitesinin azaltılması, drenajın kolaylaştırılması ve tüp tıkanmasının önlenmesini içerir.
  • Bir retrospektif çalışma lavajla ilişkili sağkalım yararı bulmuştur. 4
• Prosedür 12,15,46
  • 10-20 mL/kg ılık salin solüsyonu enjekte edin; bilateral tüpler yerleştirilmişse hacim tüpler arasında bölünebilir.
  • Hastayı progresif taşipne/dispne açısından yakından izlerken lavaj sıvısını plevral boşlukta 10 ila 15 dakika bırakın.
  • Torakostomi tüplerini aspire edin ve geri dönen hacmi ölçün. Hacmin <%50’si geri alınırsa ve/veya hasta lavaj sırasında taşipneik veya dispneik hale gelirse, sonraki tedavide lavaj hacmini %50 azaltın.
  • Plevranın vasküler yapısı nedeniyle lavaj sıvısının önemli bir hacmi emilebilir ve pozitif sıvı dengesine katkıda bulunabilir. Parenteral sıvı tedavisi ve genel sıvı dengesi, genel “girişler” ve “çıkışlar” düzenli değerlendirilerek ve hasta vücut ağırlığı takip edilerek yakından izlenmelidir.
  • Lavaj sıvısı “girişleri” “çıkışları” önemli ölçüde aşıyorsa, komplikasyonlar açısından tüpü araştırın (örn. tek yönlü valf oluşturan uçtaki fibrin birikimleri) veya aspirasyonu engelleyen sıvı lokülasyonlarını değerlendirin.
• Sıklık
  • Bazı klinisyenler torakostomi tüpü yerleştirme sırasında tek, bol lavaj uygular; diğerleri ise birkaç gün boyunca devamlı, aralıklı lavajı (örn. her 8-24 saatte bir) savunur.
  • Efüzyonun makroskobik özellikleri sıklığı yönlendirmede yardımcı olabilir; kalın, fibrinöz efüzyonlarda daha sık lavaj (örn. her 6 saatte bir) avantajlı olabilir.
  • Lavaj sıklığı başlangıç tedavisinde daha yüksek olabilir ve efüzyon hacmi ile özellikleri düzelirken azaltılabilir.
  • Lavaj genellikle efüzyon artık enfeksiyonun makroskobik veya sitolojik özelliklerini (örn. bulanıklık, hücre içi bakteri) taşımayana kadar sürdürülür.

Oksijen Tedavisi

• Torakosentez sonrasında devam eden oksijen tedavisi rutin olarak endike değildir; ancak taşipne, dispne veya hipoksemi devam ederse sağlanmalıdır.
  • Plevral efüzyonun çözülmesine karşın süregelen solunum sıkıntısı, başka pulmoner patoloji (örn. pnömoni, reekspansiyon pulmoner ödem) olup olmadığını belirlemek için hastanın yeniden değerlendirilmesini de gerektirir.
• %30 ila %50 FiO 2 ile destek oksijen tipik olarak yeterlidir.
• Oksijen tedavisinin etkinliğini izlemek ve eskalasyonun gerekli olup olmadığını belirlemek için pulse oksimetri ve/veya arteriyel kan gazı kullanılmalıdır.
  • Hatalı okumalar oluşabileceğinden pulse oksimetri değerleri her zaman hastanın solunum hızı ve eforuyla birlikte yorumlanmalıdır.

Sıvı Tedavisi

• Sıvı tedavisi idame gereksinimlerini karşılamak, dehidratasyonu düzeltmek ve süregelen kayıpları hesaba katmak üzere düzenlenmelidir.
• Diğer karıştırıcı faktörler (örn. poliüri, GI kayıplar) yoksa suprafizyolojik sıvı hızları endike değildir.
• Dehidratasyon düzeltildikten sonra standart günlük idame sıvı hızları genellikle yeterlidir.
  • Köpekler: 40-60 mL/kg/gün
  • Kediler: 40 mL/kg/gün
• Plevral lavaj uygulanan hastalarda lavaj sıvısının emilimini hesaba katmak için sıvı tedavisi azaltılmayı gerektirebilir.
• Gönüllü yiyen ve içen hastalarda sıvı tedavisi azaltılabilir ve hidrasyonu sürdürebilen hastalarda kesilebilir.

Analjezi

• Torakostomi tüplü hastalarda analjezi önerilir.
• Opioidler (örn. buprenorfin, fentanil) genellikle tercih edilir.
  • Bir küçük çalışmada, medikal yönetim uygulanan küçük çaplı göğüs tüplü tüm kedilerde buprenorfinin (0,01-0,015 mg/kg IV veya IM) yeterli olduğu belirtilmiştir. 18
• Torakostomi tüplü hastalarda intraplevral bupivakain (± bikarbonatla tamponlanmış) kullanılabilir; ancak emilimi bozabilecek plevral efüzyon varlığında etkinlik şüphelidir. 94
  • Köpekler: Torakostomi tüplerinden bupivakain %5 1,5 mg/kg (toplam doz, taraflar arasında bölünmüş) her 6 ila 8 saatte bir
  • Kediler: Torakostomi tüplerinden bupivakain %5 1 mg/kg (toplam doz, taraflar arasında bölünmüş) her 6 ila 8 saatte bir
• Kardiyovasküler stabilitesi olan ve ideal olarak yiyen hastalarda NSAİİ’ler değerlendirilebilir.

İntraplevral Fibrinolitik Tedavi

• İnsan hekimliğinde doku plazminojen aktivatörü (örn. alteplaz) ve DNaz ile fibrinolitik tedavinin, yalnız göğüs tüpü drenajına kıyasla plevral efüzyon drenajını iyileştirdiği ve daha ileri invaziv girişim gereksinimini azalttığı gösterilmiştir. 95-97
  • Tüm insan piyotoraks olgularında rutin kullanılmasa da, antimikrobiyaller ve drenajla ilk yönetim başarısız olursa fibrinolitik eklenmesi önerilir. 95,96
  • İnsan çalışmaları bu kombinasyonun tedavi başarısızlığı oranlarını azalttığını ve enfekte plevral materyalin temizlenmesini hızlandırarak genel hospitalizasyonu kısaltabileceğini gösterir. 95-97
  • Komplikasyon oranları düşüktür; birincil endişe kanamadır; klinik olarak anlamlı hemoraji nadirdir ancak özellikle koagülopatili hastalarda doku plazminojen aktivatörü kullanırken dikkat gerektirir. 98-100
• Köpek ve kedi piyotoraksında fibrinolitiklerin etkinliği kanıtlanmamıştır ve mevcut veriler veteriner hastalarda rutin kullanımı desteklemek için yetersizdir. 10,20,97
  • Bildirilen protokoller, efüzyonun aşırı viskoz olduğu veya standart medikal yönetimle klinik düzelme olmadığı durumlarda lavaj sıvısına alteplaz (her 24 saatte bir 0,25 mg/hemitorks) veya streptokinaz (her 24 saatte bir 10.000 U/hemitorks) eklenmesini tanımlar. 20

Diğer İntraplevral Tedaviler

• İntraplevral heparin (lavaj sıvısına eklenen 10 U/mL) bir retrospektif veteriner çalışmada tanımlanmıştır. 4 Heparinin tavşanlarda deneysel çalışmalarda plevral adezyonları kesintiye uğrattığı gösterilmiştir. 101 İntraplevral heparin kullanımını desteklemek için daha fazla araştırma gereklidir; rutin kullanım önerilmez.
• İntraplevral antimikrobiyal tedavi bir çalışmada tanımlanmıştır ancak rutin olarak uygulanmaz ve önerilmez. 2 Sistemik uygulama yeterli plevral konsantrasyonlar sağlar ve intraplevral uygulama gereksinimini ortadan kaldırır.

Sepsis ve Septik Şoklu Hastalarda Perfüzyon Yönetimi

• Sepsis, enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtının neden olduğu yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu olarak tanımlanır. 102 Veteriner hekimlikte tanı için tam standardize klinik kriterler olmasa da, piyotorakslı bir hastada organ disfonksiyonunun (örn. azotemi, hiperbilirubinemi, trombositopeni, nötropeni, hipotansiyon ve/veya değişmiş mental durum) varlığı sepsis endişesini uyandırmalıdır; bu da hızlı, dinamik ve kapsamlı tedavi gerektirir. Septik şoklu hastalarda perfüzyon yönetimi, sepsiste vazodilatasyonun rolü nedeniyle özgül bir yaklaşım gerektirir. Kısa kılavuzlar ve değerlendirmeler aşağıda yer alır.
• Düzenli kan basıncı izlemi, hasta stabilitesinin gerektirdiği sıklıkta yapılmalıdır. Örneğin kalp hızı, sıcaklık, mental durum, KRT ve diğer perfüzyon parametreleri stabitse, kan basıncı her 8 ila 12 saatte bir ölçülebilir; dekompansiyon endişesi varsa daha erken ölçüm yapılır. Stabilitesi veya resüsitasyona yanıtı şüpheli hastalarda kan basıncı daha sık ölçülmelidir (yani her 30 dakika ila 4 saatte bir).
  • Direkt arteriyel kan basıncı izlemi altın standart kabul edilir ve bakım düzeyi sürekli ve doğru kan basıncı ölçümünü gerektiriyorsa (yani vazopressör tedavisi gerektiren kalıcı şok) idealdir.
  • Kardiyovasküler stabilitesi olan hastalarda indirekt kan basıncı ölçümleri makuldür ve diğer perfüzyon parametreleriyle birlikte yorumlanmalıdır ( Tablo 3 ).

Yeterli perfüzyon parametreleri

• Kapiller dolum süresi <2 saniye olan pembe mukozalar
• Mental durumda iyileşme veya normale dönüş
• Kalp hızı ve kan basıncında iyileşme
• İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1 ila 2 mL/kg/saat)
• Laktat <2 mmol/L
• Kan basıncı monitörizasyonuna ek olarak, perfüzyon parametreleri yakından izlenmelidir. Perfüzyon parametrelerindeki değişiklikler klinisyeni dekompansasyona erken uyararak erken müdahaleyi kolaylaştırabilir.
• Laktat, yeni veya devam eden şokun tanısında ve tedaviye rehberlikte yardımcı olabilir; ancak laktat tek başına terapötik son nokta olarak kullanılmamalıdır. Hiperlaktatemi, hipoperfüzyon dışı nedenlerden de kaynaklanabilir (yani tip B hiperlaktatemi). Bu nedenle laktat diğer perfüzyon parametreleriyle birlikte yorumlanmalıdır; yine de hiperlaktatemi göz ardı edilmemelidir. 103
• Önemle, amaç kan basıncını normale getirmek değil; vazopressör, inotrop ve kolloid tedavisiyle ilişkili riskleri en aza indirirken organ perfüzyonunu sürdürmektir.
  • Surviving Sepsis Campaign, hedef ortalama arter basıncı (OAB) olarak 65 mm Hg’yi savunur. 104
  • Veteriner hastalarda indirekt kan basıncı hedefleri tanımlanmamış olsa da, sistolik basıncı 90-100 mm Hg’de tutmak makul bir kılavuzdur.
  • Kan basıncı ölçüm yöntemine bağlı olarak, klinisyen ölçümleri CRT, kalp hızı ve mental durum dahil diğer hasta metrikleri ışığında yorumlamalıdır.
• Uygun sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam eder ve hastanın OAB ≥65 mm Hg’yi sürdürmek için vazopressörlere gereksinimi varsa hasta septik şokta kabul edilir; bu durum tipik olarak daha yüksek mortalite ve daha ileri düzey kritik bakım ile ilişkilidir. Kritik durumdaki piyotoraks olgularında aşağıdaki tedaviler düşünülür.
• Septik şok mevcutken vazopressör tedavisi sıklıkla gereklidir; çünkü patolojik vazodilatasyon sepsiste hipoperfüzyona önemli katkı yapan bir faktör olur. Septik şoklu insanlarda sıvı resüsitasyon fazında vazopressörlerin erken kullanımı perfüzyon parametrelerinin yeniden sağlanmasını iyileştirir, resüsitasyon sırasında gereken toplam kristaloid hacmini azaltır ve sıvı yüklenmesi riskini düşürür. 105
  • Norepinefrin (0,1-2 mikrogram/kg/dakika) önerilen birinci basamak vazopressördür. 104,106 Birçok klinisyen 0,1-0,5 mikrogram/kg/dakika ile başlar, ardından hedef kan basıncına ulaşmak için hızlı titrasyon (yani her 5-10 dakikada) uygular.
    • Doz, kan basıncı ve perfüzyon basınçlarına göre sürekli ayarlanmalı; advers etkileri en aza indirmek için en düşük etkili doz kullanılmalıdır.
  • Hasta norepinefrin CRI’ye rağmen hipotansif kalırsa vazopressin (0,5-5 miliÜnite/kg/dakika) eklenebilir. 104,106
  • Refrakter şokta, epinefrin CRI (0,05-1 µg/kg/dakika) eklenmeden önce olası kritik hastalık ilişkili kortikosteroid yetmezliği (CIRCI) için kortikosteroid tedavisi düşünülebilir.
  • Pressör tedavisinin dozajı, advers etkileri en aza indirmek için en düşük etkili doza titre edilmelidir. Vazopressörler her zaman titrasyona izin vermek ve flebiti önlemek için dilüe edilmelidir; infüzyon pompasıyla dozlama zorunludur.
  • Vazopressörler resüsitasyon fazında ayrılmış bir periferik kateter yoluyla başlatılabilir. Bununla birlikte mümkünse santral venöz kateter yerleştirilerek vazopressörler vazokonstriktif ajanların ekstravazasyonunu önleyecek şekilde verilmelidir.
    • Santral venöz kateter yerleştirilemezse ekstravazasyon riskleri hasta sahibiyle tartışılmalıdır.
  • Norepinefrin/epinefrinin aritmojenik etkileri nedeniyle tedaviye yanıtı izlemek için sürekli EKG monitörizasyonu güçlü biçimde önerilir (hemodinamik durum iyileştikçe taşikardi genelde düzelmelidir).
• Kardiyak kontraktilite disfonksiyonu varsa ve sıvı tedavisi ile norepinefrine rağmen hipoperfüzyon sürüyorsa inotropik tedavi düşünülebilir. POCUS miyokardiyal kontraktiliteyi değerlendirmek için kullanılabilir; ancak volüm durumu ışığında değerlendirmek zorunludur ve varsa kapsamlı ekokardiyografi tercih edilir. 107
  • Dobutamin: 5-20 mikrogram/kg/dakika IV CRI; dozun düşük ucundan başlayıp etkiye göre titre edin.
    • Kedilerde dikkatli kullanın; daha düşük dozaj (2-5 mikrogram/kg/dakika) önerilir.
  • Dobutaminin aritmojenik etkisi nedeniyle sürekli EKG monitörizasyonu güçlü biçimde önerilir.
• Şiddetli hipoalbuminemisi (<2 g/dL) olan ve eşzamanlı hipoperfüzyon belirtileri ve/veya ekstravasküler sıvı kayıpları (örn. ödem) bulunan hastalarda albumin ürünleri düşünülebilir.
  • Hem %25 insan albumini hem köpeğe özgü albuminin, sepsisli köpeklerde albumin konsantrasyonunu ve kolloid osmotik basıncı artırdığı gösterilmiştir. 108,109 İki küçük köpek çalışması, daha yüksek nihai albumin düzeylerinin taburculuğa kadar sağkalımla ilişkili olduğunu önermiş; ancak yalnızca albumin uygulamasının sağkalımı etkilemediği bulunmuştur. 108,109
  • Köpek albumini
    • Köpeğe özgü albuminle ilişkili advers etkiler seyrektir ve genellikle ani bir hipersensitivite reaksiyonuyla sınırlıdır. 109
    • Kedilerde kullanıma dair kanıt seyrektir; beş kedilik tek bir vaka serisinde birinde transfüzyon ilişkili kardiyak yüklenme gelişmiş, diğer ikisinde olası transfüzyon reaksiyonuna ait klinik belirtiler ortaya çıkmıştır. 110 Kedilerde köpek albumini kullanımı şu an önerilmemektedir.
  • İnsan albumini
    • Uygulama köpek ve kedilerde iyi belgelenmiştir, ancak kullanımla ilişkili önemli riskler vardır. 111 İnsan albumini alan sağlıklı köpeklerde ani ölümcül anafilaktik reaksiyonlar bildirilmiştir; 112 ancak kritik hastalığı olan köpeklerde ölümcül reaksiyonlar bildirilmemiştir.
    • Antikor üretimi uygulamadan sonraki 1 ila 3 hafta içinde gerçekleşir ve reaksiyon riski nedeniyle sonraki uygulamaları engeller. 113
    • İnsan albumini uygulamasını izleyen gecikmiş tip III hipersensitivite reaksiyonları iyi belgelenmiştir. 108,114-117
• Plazma ürünleri, kolloidal destek kaynağı olarak albumin ürünlerine alternatif kullanılabilir; ancak benzer albumin konsantrasyonu artışlarını sağlamak için önemli hacimde plazma gerekir (örn. albumini 0,5 g/dL yükseltmek 22,5 mL/kg uygulamayı gerektirir). Bu durum özellikle büyük köpeklerde yararlılığı sınırlar. 118
  • Taze dondurulmuş plazma, dondurulmuş plazma ve kriyopoor plazma, onkotik destek için kullanıldığında makul seçeneklerdir.
  • Kriyopoor plazma (1-2 mL/kg/saat), kritik hastalığı olan köpeklerden oluşan bir vaka serisinde ve bir köpek septik peritonit olgusunda albumin kaynağı olarak bildirilmiş olup, mevcut olduğunda diğer plazma ürünlerinden daha ucuz olabilir. 119,120
  • Dozlama 121 :
    • Bolus: Eşzamanlı hipovolemi varsa çözülmüş plazmadan 5-10 mL/kg, 30 ila 60 dakika içinde bolus olarak uygulanabilir.
    • CRI: 15-25 mL/kg/gün yaygın kullanılır, ancak CRI için net dozlama önerileri mevcut değildir. Sıvı hızları karşılık gelen saatlik hacim kadar azaltılmalıdır.
• Sentetik kolloidler
  • Sentetik kolloidler (örn. hidroksietil nişasta) tarihsel olarak perfüzyon yönetiminde kullanılmış olsa da, insan ve veteriner hastalarda böbrek hasarı, koagülopati ve artmış ölüm riskiyle ilişkisine dair artan kanıtlar nedeniyle kullanımları tartışmalıdır.
    • Yapay kolloid alan köpeklerde hipokoagülabilite iyi belgelenmiştir, ancak klinik önemi tartışmalıdır. 122-124
    • Veteriner literatür tutarsızdır; bazı çalışmalar 125-128 hidroksietil nişasta solüsyonu alan köpeklerde akut böbrek hasarı ve ölüm riskinde artış bildirirken, diğerleri 129-131 köpek ve kedilerde artmış risk göstermemiştir.
  • Etki köpeklerde henüz tam olarak açıklığa kavuşturulmamış olsa da, insan hekimliğinde kullanımın azalması nedeniyle üreticilerin üretimi durdurmasıyla sentetik kolloidlere erişim sınırlıdır. 132
  • Sonuç olarak, kolloidler için başka seçenekler mevcutsa bu ürünlerin kullanımı önerilmez.
• Kortikosteroid tedavisi
  • Septik hastalarda sıvı tedavisi ve vazopressörlere rağmen süregelen şok, CIRCI gelişimi kaygısını artırır. CIRCI’nin hipotalamus-hipofiz-adrenal (HPA) eksenindeki değişiklikler, değişmiş kortizol metabolizması ve dokuların glukokortikoidlere direnci nedeniyle oluştuğu düşünülür; ancak patofizyoloji iyi anlaşılmamıştır. 133-135
    • Dokuların glukokortikoidlere direncinin CIRCI gelişiminde önemli bir faktör olduğu düşünüldüğünden, serum kortizol konsantrasyonlarının ölçümünün tanıda sınırlı değeri vardır. 135
    • Bunun yerine CIRCI, sıvı tedavisi ve vazopressör kullanımına rağmen süregelen şoka (sistolik kan basıncı <90 mm Hg veya OAB <65 mm Hg) dayanan ve hidrokortizon uygulamasına yanıt veren klinik bir tanı olarak kalır. 104,136,137
  • Volüm resüsitasyonu ve vazopressör tedavisine rağmen refrakter septik şoku olan hastalarda düşük doz kortikosteroid tedavisi avantajlı olabilir.
    • İnsanlarda klinik çalışmalar, kortikosteroid kullanımının şokun daha hızlı geri dönmesine yol açabileceğini ve vazopressör gereksinimini azaltabileceğini öne sürmüştür. 107,138
    • Sınırlı veteriner verisi mevcuttur; yine de izole vaka raporlarında kortikosteroidlerin başarılı kullanımı tanımlanmıştır. 139-141
  • Şok norepinefrin ve vazopressin CRI’lerine rağmen refrakter kaldığında kortikosteroid tedavisinin düşünülmesi önerilir. Adrenal eksen disfonksiyonunu düşündürebilecek diğer klinik özellikler kronik veya yakın zamandaki kortikosteroid kullanımı, şiddetli sistemik inflamasyon veya hipoglisemiyi içerir; ancak bu bulgular tutarsızdır.
    • Hidrokortizon insanlarda tercih edilen kortikosteroiddir. Veteriner dozlamaya dair veriler sınırlıdır; yine de insan hekimliğinden ekstrapolasyon, her 6 saatte bir 0,5-1 mg/kg IV veya 1-4 mg/kg/gün CRI kullanımını destekler.
    • Yayınlanmış veteriner vaka raporlarında kullanılan dozlama:
      • Kediler : 1 mg/kg IV bolus, ardından 0,16 mg/kg/saat IV CRI 141
      • Köpekler : 1 mg/kg IV bolus, ardından 0,08 mg/kg/saat CRI (tercih edilen) veya her 6 saatte bir 0,5 mg/kg IV 139,142
      • Klinik iyileşme gözlendiğinde kortikosteroid dozu her gün %50 azaltılabilir.
    • Deksametazon SP, HPA ekseninin uzun süreli baskılanması nedeniyle tercih edilmez; ancak daha sık bulunur ve hidrokortizona erişilemiyorsa makul olabilir.
      • “Fizyolojik” dozajlar (her 24 saatte bir 0,08-0,1 mg/kg IV) genel olarak kullanılır. Uzun süreli aktivite nedeniyle uygulama sıklıkla 1 ila 2 dozla sınırlanabilir.
• Cerrahi Girişim
• Cerrahi girişimin endikasyonları ve optimal zamanlaması konusunda uzlaşı yoktur ve cerrahinin etiyolojiden bağımsız olarak başlangıçta mı yoksa medikal yönetimin başarısız olduğu hastalara mı saklanması gerektiği konusunda tartışma vardır. 22
• Veteriner kanıtlar tutarsız sonuçlar göstermektedir; bunun nedeni büyük olasılıkla hastalar ve türler arasında piyotoraksın çeşitli etiyolojileri olup, tek tip tedavi önerilerini sınırlar. Altta yatan neden sıklıkla bilinmediğinden etiyolojiye dayalı rehberlik engellenir.
  • Çimen kılçığı ve av köpeklerinin yaygın olduğu bir bölgede yapılan bir çalışmada, köpeklerde cerrahi tedavi medikal tedaviye kıyasla üstün uzun dönem sonuçlar sağlamıştır (1 yılda hastalıklardan ari oran %78’e karşı %25). Medikal yönetimin başarısız olma olasılığı 5,4 kat daha yüksekti. 3
  • Bununla birlikte çimen kılçığının yüksek sıklıkta olmadığı bölgelerde medikal yönetim, cerrahiye kıyasla benzer uzun dönem sonuçlar vermiştir. 4
• Uygulanabilir olduğunda cerrahi ideal girişim olabilir; ancak birçok hasta yalnızca medikal yönetimle olumlu sonuçlara ulaşabilir. Yine de aşağıdaki durumlarda cerrahi tercih edilen yaklaşım olarak önerilmelidir 12,15,18 :
  • Diskret kitleyle uyumlu fokal pulmoner veya mediastinal lezyonlar (örn. apse, neoplazi)
  • Yabancı cisim veya tanımlı yabancı cisim traktının BT kanıtı
  • Sinyalman, coğrafya ve mevsime dayalı migran yabancı materyal için yüksek şüphe (örn. geç yaz döneminde ABD’nin batısında genç av köpeği) veya plevral efüzyondan Actinomyces spp izolasyonu
  • 3 ila 5 gün sonra medikal yönetimin başarısızlığı; yüksek sellülarite veya hücre içi bakteri içeren persistan ya da artan plevral efüzyon veya devam eden ateşle gösterilir
  • Torakostomi tüpleriyle başarıyla drene edilemeyen yaygın loküle efüzyonlar
  • İlk medikal tedavi kursundan sonra tekrarlayan piyotoraks
• Cerrahi yaklaşım görüntüleme bulgularına göre değişir; lokalize ve unilateral hastalıkta interkostal torakotomi düşünülebilir. Bununla birlikte çoğu hastaya, özellikle etiyoloji BT bulgularına göre net değilse, toraksın kapsamlı eksplorasyonuna izin vermek için median sternotomi uygulanır. Bazıları, klinik olarak anlamlı lezyonların kaçırılma potansiyeli nedeniyle BT bulgularından bağımsız olarak median sternotomiyi savunur.
• Cerrahi yaklaşım görüntüleme bulgularına bağlıdır. Lokalize, unilateral hastalıkta interkostal torakotomi uygun olabilir. Bununla birlikte çoğu hastaya, özellikle altta yatan etiyoloji BT’de net tanımlanmamışsa, torasik kavitenin tam eksplorasyonuna izin vermek için median sternotomi uygulanır. 7
  • Bazı klinisyenler, klinik olarak anlamlı lezyonların gözden kaçırılma riski nedeniyle BT bulgularından bağımsız olarak median sternotomiyi savunur. 54
  • Mevcut olduğunda video yardımlı torakoskopi (VATS) düşünülebilir. 19,143,144
• Bildirilen cerrahi girişimler şunları içerir 12 :
  • Konsolidasyon veya apseleşme için akciğer lobektomisi
  • Lenfadenektomi
  • Subtotal perikardiyektomi
  • Mediastinektomi
  • Dekortikasyon (yani plevradaki kalın fibrinöz adezyonların çıkarılması)
  • Pnömonektomi 145
• Henüz yerleştirilmemişse, postoperatif yönetim için torakostomi tüpleri yerleştirilmelidir.

Postoperatif Bakım

Analjezi

• Torasik cerrahi, özellikle median sternotomi, önemli ağrı ile ilişkili olduğundan postoperatif dönemde saf mü-opioidler önerilir.
• Postoperatif ilk 72 saat içinde ketamin, lidokain ve/veya deksmedetomidin eklenmesiyle multimodal analjezi gerekli olabilir.
• Kardiyovasküler açıdan stabil ve normal renal fonksiyonlu hastalarda NSAİİ tedavisi düşünülebilir.
• Torakostomi tüplü hastalarda intraplevral bupivakain (± bikarbonat ile tamponlanmış) kullanılabilir; ancak emilimi bozabilecek plevral efüzyon varlığında etkinlik tartışmalıdır.
  • Köpekler: Torakostomi tüpleri yoluyla bupivakain %5 1,5 mg/kg (toplam doz, taraflar arasında bölünerek) her 6 ila 8 saatte bir
  • Kediler: Torakostomi tüpleri yoluyla bupivakain %5 1 mg/kg (toplam doz, taraflar arasında bölünerek) her 6 ila 8 saatte bir

Devam Eden Medikal Yönetim

• Cerrahi sonrası, yukarıda tartışıldığı üzere torasik drenaj, antimikrobiyal tedavi ve sıvı tedavisini içeren devam eden medikal yönetim önerilir.
  • Postoperatif olgularda torakostomi tüpünün her 6 ila 8 saatte bir aspire edilmesi tipik olarak yeterlidir.
  • Sıvı hacminin ve sitolojik özelliklerin günlük izlemi önerilir. Torakostomi tüpü çıkarılması genellikle cerrahiden sonraki 1 ila 3 gün içinde yapılabilir.
  • Çıkarma öncesinde karşılanması gereken genel kriterler şunlardır:
    • Genel klinik iyileşme
    • Efüzyon miktarının <2-5 mL/kg/gün düzeyine azalması
    • Günlük sitolojik değerlendirmede hücre içi bakterilerin artık saptanmaması
    • Efüzyon kıvamı ve renginde iyileşme

Nutrisyonel

• Sepsis ve kritik hastalığı olan hastalarda erken nutrisyonel destek önerilir.
  • Nutrisyonel destek piyotorakslı hastalarda doğrudan araştırılmamış olsa da, sepsisin diğer nedenlerinde (örn. septik peritonit) cerrahiden sonraki 24 saat içinde enteral nutrisyonel desteğin başlatılması, hospitalizasyon süresinin kısalmasıyla ilişkilendirilmiştir.
  • Bu nedenle, tedavinin ilk 24 saatinde şüpheli bulantının tedavisi ve iştah desteği sağlanmalıdır.
• Hospitalizasyonun 24 saati içinde istemli yemeyen hastalarda nazogastrik, özofagostomi veya gastrostomi tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir.
  • Nazogastrik tüpler en az invaziv seçenektir; ancak yalnızca sıvı diyetlerin verilmesine olanak tanır ve bu nedenle tipik olarak kısa süreli yönetim için saklanır. Yerleştirme minimal sedasyonla gerçekleştirilebilir.
  • Özofagostomi tüpleri, piyotoraksın altta yatan bir hastalık sürecine (örn. neoplazi) sekonder ortaya çıktığı veya iştahı etkileyebilecek komorbiditelerin bulunduğu durumlarda gerekli olabileceği gibi, daha uzun süre nutrisyonel destek gerektiren hastalar için mükemmel bir seçenektir. Özofagostomi tüpleri genellikle sahip tarafından yönetimi kolaydır; hasta bunlar üzerinden hemen beslenebilir.
  • Özofageal hastalığa bağlı piyotorakslı hastalarda gastrostomi tüpleri gerekli olabilir. Cerrahi sırasında yerleştirme önerilir; ancak tüp yerleştirmeden en az 24 saat sonrasına kadar kullanılmamalıdır.
• Genel rehberlik, nutrisyonel desteğin dinlenme enerji gereksiniminin (RER) %25 ila %50’sinde başlatılmasını ve toleransa göre kalorilerin günlük artırılmasını, %100 RER’ye kadar destekler.

Yatarak İzlem Önerileri

• Göğüs tüpünden toplanan sıvı hacmi kaydedilmeli ve plevral sıvı üretimindeki eğilimleri izlemek için mL/kg/gün olarak değerlendirilmelidir
  • Azalan bir eğilim beklenir; hedef 2-5 mL/kg/gün’den azdır.
  • Efüzyonun tamamen çözülmesi sık değildir; çünkü göğüs tüpünün kendisi yabancı cisim gibi davranarak inflamasyonu ve devam eden efüzyon oluşumunu uyarır. Sağlıklı köpeklerde yapılan bir deneysel çalışma, göğüs tüpü varlığının <3 mL/kg/gün efüzyona yol açabileceğini göstermiştir.
• Efüzyon sitolojisi
  • Efüzyon sitolojisinin hastane içi değerlendirmesi günlük olarak önerilir.
  • Medikal yönetimin 3 ila 5 gününden sonra hücre içi bakterilerin sürmesi, tedavi başarısızlığını ve cerrahi girişime yükseltilme gereksinimini düşündürür.
  • Efüzyon ağırlıklı olarak nötrofillerle inflamatuar kalacak olsa da, başarılı tedavide TNCC günlük olarak azalmalıdır.
• Perfüzyon parametrelerinin düzenli izlemi zorunludur. Kan basıncı izlem sıklığı hasta stabilitesine göre belirlenmelidir; stabil olmayan ve dinamik hastalarda her 30 dakika ila 2 saatte bir kan basıncı izlemi gerekli olabilirken, stabil hastalarda her 8 ila 12 saatte bir izlem yeterli olabilir.

Yeterli perfüzyon parametreleri

• Kapiller dolum süresi <2 saniye olan pembe mukozalar
• Mental durumda iyileşme veya normale dönüş
• Kalp hızı ve kan basıncında iyileşme
• İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1 ila 2 mL/kg/saat)
• Laktat <2 mmol/L
• Vazopressör alan veya aritmi kanıtı (örn. düzensiz ritim, nabız açıkları) olan hastalarda sürekli EKG önerilir.
• Laboratuvar izlemi
  • IV sıvı tedavisi alan hastalarda günlük paketlenmiş hücre hacmi (PCV)/total solidler (TS) ve elektrolit ölçümü önerilir.
  • Kritik hastalarda günlük kan glukozu ve albümin ölçümü düşünülmelidir.
    • Hipoglisemi varsa daha sık ölçüm (yani her 4-8 saatte bir) gerekli olabilir.
  • Başvuruda anlamlı biyokimyasal anormallikler (örn. azotemi, hiperbilirubinemi) varsa, normale dönüşü doğrulamak için 24 ila 48 saat içinde yeniden kontrol önerilir.
  • Hasta durumunda anlamlı değişiklik olmadıkça yeniden CBC gerekli olmayabilir. Hastanın iyileşmesine veya iyileşme olmamasına ilişkin kaygılar, WBC eğilimlerini değerlendirmek için yeniden CBC’yi tetikleyebilir.
    • WBC’lerin normale dönmesi günler ila haftalar sürebilir ve klinik iyileşmenin duyarsız bir göstergesidir; ancak yeni başlayan sola kayma veya toksik değişiklik, diğer kötüleşme eğilimleriyle (yani süregelen ateş, hafif taşikardi) birlikte veya yetersiz antibiyotik kapsamıyla hastanın durumunun kötüleştiğini düşündürebilir.

Prognoz ve İzlem

• Hızlı müdahale ve uygun tedaviyle prognoz orta ile iyidir.
• Tedaviyle, retrospektif olgu bildirimlerinde taburculuğa kadar sağkalım oranları köpeklerde %62 ila %100, kedilerde %50 ila %95’tir.
• Sağkalmayanlar en sık tedavinin ilk 48 saati içinde ölür veya ötenazi uygulanır.
• Başarılı tedaviye karşın nüks olasıdır; hastaların %4 ila %23’ünde ek piyotoraks epizotları görülür.
• Negatif prognostik göstergeler:
  • Kediler
    • Ptiyalizm
    • Bradikardi
    • Hipotermi
  • Köpekler
    • Hiperlaktatemi
      • Bir küçük retrospektif çalışmada laktatta her 1 mmol/L artış için mortalite riski 1,8 kat artmıştır. Bununla birlikte, prognozu değerlendirmede başvurudaki hiperlaktatemi büyüklüğünden çok daha önemli olanın zaman içinde laktat düzelmesi (veya düzelmenin olmaması) olduğu iyi bilinmektedir. Yalnızca hiperlaktatemi prognozu belirlememelidir; ancak şiddet hakkında ek bir veri noktası sağlayabilir ve resüsitasyona rehberlik edebilir.
  • Veteriner hekimlikte ötenazi yanlılığının sağkalmama oranlarını etkilediği dikkate alınmalıdır.

Olası Komplikasyonlar

• Sepsis, septik şok
• Pnömotoraks
• Hipokalemi, plevral lavaj sonucu bildirilmiştir.
• Septik perikardit, piyotorakslı immünokompromize bir köpekte bildirilmiştir
• Torakostomi tüpü komplikasyonları:
  • Bükülme veya kötü konumlanma nedeniyle drenaj başarısızlığı
  • Subkutan ödem
  • Giriş yerinde apse
• Piyotoraks nüksü
  • Nüks oranları tutarsız biçimde belgelenmiştir ancak %4 ila %23 arasında değişir

Devam Eden Veteriner Bakım

• Efüzyon ve intratorasik patoloji bulguları çözülene kadar, özellikle kesin tedavinin uygulanmadığı ve rezidüel intratorasik patolojinin bulunabileceği medikal yönetim altındaki hastalarda, her 2 haftada bir seri toraks radyografisi veya POCUS düşünülebilir.
• Plevral efüzyonun radyografik çözülmesinden sonra 2 hafta daha antimikrobiyal tedavinin sürdürülmesi bazı klinisyenlerce önerilmiştir.
  • Bu yaklaşım pnömonili hastalarda artık önerilmese de, piyotoraks olguları, özellikle cerrahi girişim olmadan yönetilenler, daha yoğun izlem ve daha uzun süreli antimikrobiyal tedavi gerektiren rezidüel bir enfeksiyöz odak (nidus) barındırabilir.
• Önemle belirtilmelidir ki, veteriner hekimlikte antimikrobiyal tedavinin ideal izlemi ve süresi için açık kılavuzlar eksiktir. Altta yatan etiyoloji, kesin tedavinin uygulanıp uygulanmadığı, antimikrobiyal tedavinin etkisi, mali sonuçlar ve hastaya stres dikkate alınarak bireyselleştirilmiş bir yaklaşım gereklidir. Plevral efüzyon hacmi artarsa veya düzelmiyorsa, sitolojik değerlendirme ve kültür için torakosentez önerilir.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

• Önemle belirtilmelidir ki, sahipler ilk tanıyı izleyen 18 aya kadar ortaya çıkabilecek nüks riski konusunda bilgilendirilmelidir.
• Taburculuk sonrası sahiplerin izlemesi için nesnel bir ölçüm sağlamak ve nüksün erken saptanmasına yardımcı olmak amacıyla istirahat solunum sayısının izlenmesi önerilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Birinci basamak kliniklere başvuran hastalarda sevk öncesi tedavi rehberliği

Ayaktan kliniklere başvuran piyotorakslı hastalarda aşağıdaki önlemler önerilir:

• Gece bakımı, ileri görüntüleme ve cerrahiyi kolaylaştırmak için 7/24 acil/sevk hastanesine aynı gün sevk önerilir.
• Acil/sevk hastanesine transport öncesi stabilizasyonu kolaylaştırmak için mümkün olduğunda sevk öncesi torakosentez yapılmalıdır.
• Effüzyonu (düz tüpte ve/veya kültür çubuğunda) saklayın ve sevk sırasında sahibiyle gönderin.
• Sevk hemen mümkün değilse torakosentez sonrası antimikrobiyaller başlanmalıdır.
• Şok belirtileri varsa IV kateter yerleştirin ve sıvı bolusu uygulayın. Hipoglisemiyi değerlendirmek için kateter yerleştirme sırasında kan glukozu ölçümü yapın.

Solunum distresindeki hasta için yönetim rehberliği

• Solunum distresiyle başvuran piyotorakslı hastaya yaklaşımda temel bilgilerin elde edilmesi ve hastaya gereksiz stres oluşturmadan terapötik torakosenteze yönelme önceliklendirilmelidir.
• Distresli hastalara hemen destek oksijen sağlanmalıdır; ideal olarak oksijenle zenginleştirilmiş bir ortamda (örn. oksijen kafesi).
  • Oksijen kafesi yoksa destek oksijeni kolaylaştırmak için sedasyon gerekebilir. Şiddetli plevral efüzyonu olan hastalarda solunum yetmezliğine yol açabilen aşırı sedasyondan kaçınılmalıdır. Sık kullanılan sedatifler şunlardır:
    • Butorfanol: 0,2-0,4 mg/kg SC, IM veya IV
    • Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg SC, IM veya IV
      • Özellikle kedilerde tek ajan olarak verildiğinde paradoksal eksitasyona yol açabilir
    • Deksmedetomidin: 1-10 mikrogram/kg SC, IM veya IV
      • Şok belirtileri varsa kaçının
    • Asepromazin: 0,005-0,03 mg/kg SC, IM veya IV
      • Şok belirtileri varsa kaçının
  • Yaygın bir uygulama, ek tanı veya girişimlerden (örn. IV kateter yerleştirme, torakosentez) önce intramüsküler sedasyon uygulamak ve hastanın oksijenle zenginleştirilmiş ortamda 10 ila 20 dakika dinlenmesine izin vermektir.
• Tolere edildiğinde IV kateter yerleştirilmelidir. Kapsamlı kan tetkikleri ve/veya venöz kan gazı ile kan glukozu ölçümü için kan alınması düşünülmelidir.
• IV kateter yerleştirilirken eşzamanlı POCUS sıklıkla yapılır.
• Plevral efüzyon doğrulandıktan ve hasta IV kateterle yeterince sedatize edildikten sonra torakosentez önerilir. Torakosentezi kolaylaştırmak için ek sedasyon gerekebilir.
• Sedasyon ve destek oksijene rağmen şiddetli dispnesi olan hastalarda klinisyen endotrakeal entübasyon yapmaya hazır olmalıdır.

Torakosentez

• Anlamlı hacimde plevral efüzyon varsa ve dispneye katkıda bulunuyorsa hızlı torakosentez önerilir.
• Şiddetli olgularda stabilizasyonu kolaylaştırmak için radyografiden önce torakosentez gerekebilir. POCUS efüzyon doğrulaması ve torakosentez rehberliği için kullanılabilir. Bu araç yoksa torakosentez POCUS rehberliği olmadan da yapılabilir.
• Dispneik hastalarda, POCUS olmasa bile transport sırasında dekompansasyon riskini azaltmak için sevk öncesi torakosentez güçlü biçimde önerilir.

Torakosenteze rağmen devam eden solunum distresi için değerlendirmeler

• Başarılı terapötik torakosenteze rağmen yalnızca minimal ila hafif efüzyon kalmasına karşın solunum distresi sürüyorsa klinisyen aşağıdakileri düşünebilir:
• Yeniden genişleme pulmoner ödemi : Bu komplikasyon daha sık diyafram hernisi onarımını takiben bildirilir; ancak yüksek hacimli plevral boşluk hastalığında da bildirilmiştir. POCUS şiddetli B-çizgileri gösterir, radyografi ise kardiyojenik olmayan pulmoner ödem ortaya koyar. 151
• Pnömoni : Pnömoni gibi pulmoner patoloji piyotoraksın sık bir nedeni olduğundan devam eden solunum distresinin olası bir nedeni olarak düşünülebilir. Klinisyen, aksi halde kapsamlı değerlendirmeyi engelleyecek plevral efüzyon yokken akciğerleri değerlendirmek için radyografi yapmalıdır.
• İyatrojenik pnömotoraks : Küçük hacimli iyatrojenik pnömotoraks torakosentezle sık görülür ve genellikle hastayı klinik olarak etkilemez; ancak yüksek hacimli şiddetli pnömotoraks da mümkündür. Klinisyen POCUS ve/veya torasik radyografiyle şiddetli pnömotoraksı değerlendirmeli ve hacim orta ila belirginse ek torakosentezle müdahale etmelidir.

Optimal tedavi erişilebilir değilse yönetim rehberliği

• Cerrahi yönetim bazı olgularda ideal girişim olsa da median sternotomi tüm sahipler için uygulanabilir olmayabilecek anlamlı ve maliyetli bir girişimdir. Torakostomi tüpleri ve antimikrobiyal tedaviyle medikal yönetim denemek, özellikle yapısal lezyonlar varsa başarılı olmayabileceği konusunda bilgilendirilmiş onamla genel olarak makuldür. Torakostomi tüpü yerleştirilemiyorsa en azından torakosentez yapılmalıdır. Ayaktan tedavi düşünülebilir; ancak hastaların çoğunda efüzyon gelişimi devam eder ve sonraki torakosentezler gerekir. Ayaktan bakım sürdürülüyorsa günlük kontroller önerilir. Seri torakosentez tercih edilmese de alternatif seçenekler yoksa düşünülebilir. Seri torakosentezin başarılı olduğu nadiren bildirilmiştir; küçük bir çalışma bu yaklaşımla %90 mortalite oranı belgelemiştir. 29

Fungal piyotoraks

• Fungal ajanlara ikincil piyotoraks nadirdir; ancak hem kedilerde hem köpeklerde bildirilmiştir. İmmünosupresyon az sayıdaki veteriner bildiride ortak bir temadır ve sistemik fungal hastalıkların gelişiminde temel bir katkı faktörü olduğu düşünülür. Fungal piyotorakslı kedilerde FeLV/FIV testi önerilir. Fungal piyotoraks yönetimi için açık kılavuzlar yoktur; ancak insan literatüründen ve sınırlı veteriner bildirimlerden ekstrapolasyon yapılabilir.
• Kötü regüle diabetes mellituslu bir kedide pulmoner aspergilloz belgelenmiş ve predispozan faktör olduğu düşünülmüştür. Bu kedede sol kraniyal ve kaudal akciğer loblarını tutan büyük bir pulmoner apse vardı; total sol pnömonektomi ve itrakonazol ile medikal tedavi gerekti. Advers etkiler nedeniyle itrakonazol tedavisi yalnızca 4 hafta sonra kesilmesine karşın kedinin kalıcı klinik belirtiler olmadan tam iyileştiği bildirilmiştir. 41 Başka bir olgu bildirisi Bulgaristan’da bir kedide Candida ’ya benzer bir maya türü olan Clavispora lusitaniae ’ye bağlı fungal piyotoraks tanımlamaktadır. Plevral drenaj ve terbinafin tedavisini takiben kedi tam iyileşme göstermiştir. 50
• Sınırlı veteriner bildiriler göz önüne alındığında insan tıbbından ekstrapolasyon yararlıdır. Pulmoner aspergillozlu insanlarda, immünokompromize bireylerde cerrahi uygulamanın artmış risk düzeyi nedeniyle cerrahi her zaman tercih edilmez. 152,153 Cerrahi, masif hemoptizi yaşayan, tam eksizyona uygun lokalize hastalığı olan ve/veya antifungal ilaç kombinasyonuyla medikal yönetime rağmen kalıcı lezyonları olan hastalara saklanır. 152,154 Cerrahi ihtiyatla uygulanmakla birlikte tam çözüm hem medikal hem cerrahi girişim alan hastalarda daha olası görünmektedir. 155,156
• Medikal antifungal tedavinin ideal süresi bilinmemektedir; ancak ilişkili tüm klinik belirtiler düzelene kadar devam genel olarak önerilir. Cerrahi eksizyon uygulanabilir ve sistemik disseminasyon belirtisi yoksa 6 ila 8 haftalık tedavi yeterli olabilir. Sistemik hastalık varsa tedavi süresi anlamlı ölçüde daha uzun olabilir; bazı hastalarda 6 ila 12 ay tedavi gerekir.

Özofagus perforasyonuna ikincil piyotoraks

• Piyotoraks özofagus perforasyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkabilir; ancak bu seyrek bir sonuçtur. Plevral boşluğa maruziyet için eşzamanlı mediastinal perforasyon gerekir. Birkaç olgu bildirisi köpeklerde özofagus yabancı cisimlerine ikincil piyotoraks tanımlamış, bazıları kötü sonuçlar bildirmiş; 40,84,157,158 olumlu sonuçlar da bildirilmiştir; iki köpekte sağkalımı içeren bir olgu bildirisi dahil. 33 Her iki köpekte de özofagus yabancı cisim tanısı sırasında piyotoraks tanısı konmuştur.
• Sağ kalan iki köpekten birine torakotomi ve özofagotomi uygulanmış, diğer köpeğin sahipleri cerrahiyi reddedip yabancı materyalin endoskopik çıkarılmasını seçmiştir. Her iki köpeğe de devam eden plevral drenaj için torakostomi tüpü yerleştirilmiş ve IV antimikrobiyal tedavi ile analjezi için 6 gün hospitalize edilmiştir. Her iki köpeğe de gastrostomi tüpleri yerleştirilmiş ve özofagus perforasyonunun iyileşmesine izin verirken 2 hafta boyunca yalnızca beslenme ve enteral su sağlanması için kullanılmıştır. 33 Endoskopi uygulanan köpekte işlem sırasında pnömotoraks gelişmiş ve acil torakosentez gerekmiştir. Doğrudan özofagus onarımı yapılmamış olsa da iyileşmeyi değerlendirmek ve striktür gelişimini dışlamak için özofagoskopi kontrolünde 17 gün sonra özofagusun kendiliğinden iyileştiği not edilmiştir. 33
• Kesin kılavuzlar mevcut olmasa da yabancı materyale bağlı özofagus perforasyonuna ikincil piyotoraks yönetimi için aşağıdakiler önerilir:
• Cerrahi çıkarma ve özofagus onarımı idealdir ; perforasyon küçükse cerrahi dışı yönetim başarılı olabilir.
• Torakostomi tüp(ler)i yerleştirilmesi ± plevral lavaj
• Kültür/duyarlılık sonuçlarına dayalı antimikrobiyal tedavi
• Özofagusu baypas etmek için ≥2 hafta gastrostomi tüpü yerleştirilmesi

Actinomyces veya Nocardia spp’ye bağlı piyotoraksta değerlendirmeler

• Actinomyces cinsi, tipik olarak ağız ve GI traktusta bulunan kommensal organizmalar olan filamentöz bakterilerden oluşur. Fırsatçı patojenler olarak davranırlar ve hastalık oluşturmak için genel olarak mukozal bariyerlerin bozulmasını gerektirirler. Plevral boşluk, piyotoraklı kedi ve köpeklerde Actinomyces spp enfeksiyonlarından etkilenen daha yaygın bölgelerden biridir; en sık orofaringeal materyal aspirasyonu sonucunda ortaya çıkar, ancak özofagus perforasyonu ve abdomen’den doğrudan yayılım da mümkündür. Aktinomikoz, ağız boşluğu veya GI traktustan kaynaklanan diğer bakterilerle karışık enfeksiyonlarla sıklıkla komplike olur.
• Nocardia spp, Actinomyces spp ile çeşitli sitolojik ve mikrobiyolojik özellikler paylaşır; ancak patojenik davranış ve terapötik yaklaşım açısından farklılık gösterir. Nocardia spp toprakla ilişkili, kısmen asit-fast, dallanan filamentöz aeroblardır; Actinomyces spp’de olduğu gibi aynı şekilde mukozal bozulma gerektirmezler ve vücuda daha sıklıkla inhalasyon yoluyla girerler. Nocardia spp piyotoraksı sıklıkla kronisite ile seyreder, empirik antimikrobiyallere zayıf yanıt gösterir ve drenajı bozan granülomatöz plörit, lokülasyonlar ve friabl adezyonlarla birlikte olabilir.
• Bununla birlikte, hem Actinomyces hem de Nocardia spp’nin izolasyonu zordur ve uzun bir inkübasyon süresi (5–7 gün) vardır; bu nedenle kültürde diğer hızlı üreyen bakteriler mevcutsa gözden kaçma riski doğar. 159,160 Aktinomisetleri geri kazanmak için laboratuvara yavaş üreme ve diğer organizmalar tarafından potansiyel aşırı üreme nedeniyle spesifik talimatlar vermek sıklıkla gereklidir.
• Aktinomikoz veya nokardiyoz düşünülmesini gerektiren karakteristik bulgular şunlardır 160:
• Kötü kokulu, kırmızımsı pürülan eksüda
• Sitolojik incelemede dallanan filamentöz yapılar içeren sarı-beyaz granüller
• Kısmi asit-fast boyama, Nocardia spp’yi Actinomyces spp’den ayırt etmeye yardımcı olabilir.

Actinomyces spp’ye bağlı piyotoraks yönetiminde tedavi değerlendirmeleri:

• Aktinomikoz tedavisi zor ve dirençli olabilir; antimikrobiyal tedavi kesildikten sonra nüks potansiyeli vardır.
• Actinomyces spp genel olarak geniş bir beta-laktam antibiyotik yelpazesine duyarlıdır; penisilin tercih edilen seçenektir.
• Buna karşılık, Nocardia spp’nin antimikrobiyal duyarlılığı değişkendir ve direnç sıktır. Nocardia spp enfeksiyonları tipik olarak duyarlılık testine dayalı seçilen ajanlarla aylarca tedavi gerektirir; agresif drenaj ve bazı olgularda yaygın lokülasyon veya granülomatöz plevral hastalık nedeniyle cerrahi eksplorasyon ile birleştirilir. 161,162

Kültür sonuçlarına dayalı tedavi rehberliği

• Kültür ve duyarlılık antimikrobiyal tedaviyi belirlemek için tercih edilen tanısal yöntem olmaya devam etse de, doğal sınırlılıklar ve yanlış negatif sonuç potansiyeli vardır; bu da klinik zorluklar yaratabilir. Tüm olgularda hastanın klinik durumu kültür sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmelidir. Nedensel organizmanın izole edilmemiş olma olasılığı göz önüne alındığında, in vitro dirence rağmen klinik iyileşme sağlayan bir tedavi rejimine devam etmek haklı olabilir. Aşağıdaki rehberlik önerilmektedir (ve Tablo 4’te özetlenmiştir) 9:
• Her iki empirik antimikrobiyale duyarlı bakteri izolatı/izolatlari Bakteri izolatı/izolatlari başlangıç tedavi rejimindeki her iki ilaca da duyarlıysa, anaerob kapsamı olan antimikrobiyale 4 ila 6 hafta devam edin ve diğer antimikrobiyali kesin. 9

Her iki empirik antimikrobiyale duyarlı bakteri izolatı/izolatlari

• İlk empirik antimikrobiyallerden birine dirençli bakteri izolatı/izolatlari Bakteri izolatı/izolatlari antimikrobiyallerden birine dirençliyse, etkisiz antimikrobiyali kesin. Daha sonraki kararlar klinik iyileşme olup olmadığına (yani plevral efüzyonda azalma, solunum durumunda düzelme, letarji/hiporekside düzelme) göre değişecektir.

İlk empirik antimikrobiyallerden birine dirençli bakteri izolatı/izolatlari

• Hasta klinik olarak iyileşiyorsa, anaerob kapsamı varsa etkili antimikrobiyale 4 ila 6 hafta devam edin. Yoksa, anaerob kapsamı için ikincil bir antimikrobiyal başlatın.
• Hasta klinik olarak iyileşmiyorsa, izolatın duyarlı olduğu ikincil bir antimikrobiyali 4 ila 6 hafta süreyle başlatın.
• Her iki ilk empirik antimikrobiyale dirençli bakteri izolatı/izolatlari Bakteri izolatı/izolatlari başlangıç tedavi rejimindeki her iki ilaca da dirençliyse, etkisiz antimikrobiyalleri kesin ve izolatların duyarlı olduğu antimikrobiyal(ler) ile tedaviye başlayın. Tanımlanan tüm izolatlar aynı zamanda anaerob kapsamı da sağlayan tek bir ajana duyarlıysa monoterapi uygun olabilir. Bazı klinisyenler, in vitro dirence rağmen klinik iyileşme sağlanmışsa başlangıç tedavi rejimine devam edilmesini savunur. 9 Çok ilaca dirençli bakteriler izole edilirse, bir uzman ve/veya mikrobiyoloğa danışmayı düşünün.

Her iki ilk empirik antimikrobiyale dirençli bakteri izolatı/izolatlari

• Kültür bakteri üremesi göstermezse tedavi rehberliği Bakteri kültürlerinin negatif olduğu piyotoraks olgularında klinik karar verme öncelikle hastanın tedaviye yanıtına göre yönlendirilmelidir. Negatif kültürler, zor üreyen veya anaerob organizmaların izolasyon güçlüğü ya da önceki antimikrobiyal kullanım nedeniyle kültürlerin %45’ine kadarında bildirilmiştir. 4,7,8,23

Kültür bakteri üremesi göstermezse tedavi rehberliği

• International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) kılavuzlarına ve insan hekimliğindeki kanıtlara dayanarak, kültür sonuçlarından bağımsız olarak anaerob kapsamı önerilir; çünkü daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmiştir ve anaeroblar rutin kültür koşullarında üremeyebilir. 88,96,163 Kabul edilebilir seçenekler arasında amoksisilin/klavulanat, klindamisin ve metronidazol yer alır; potansiyelize sülfonamidler de düşünülebilir ancak advers etki riskinin artmasıyla ilişkilidir.
• Hasta klinik olarak iyileşiyorsa (yani plevral efüzyonda azalma, solunum durumunda düzelme, letarji/hiporekside düzelme), kültür doğrulaması olmasa bile mevcut antimikrobiyal rejimine 4 ila 6 hafta devam etmek uygundur.
• Klinik iyileşme yoksa, sıkı anaerobik işlem teknikleri kullanılarak plevral sıvının yeniden kültürü önerilir. Dirençli veya atipik olgularda fungal veya mikobakteriyel kültürler düşünülmelidir. Apse, yabancı cisim veya diğer komplikasyon faktörlerini değerlendirmek için görüntüleme tekrarlanmalıdır. Henüz yapılmamışsa toraks BT düşünülmelidir.
• Tablo 4. Farklı kültür sonuçları için antimikrobiyal kullanım kılavuzları
• Negatif kültür, ancak hasta iyileşiyor
• Empirik antimikrobiyal tedaviye 4–6 hafta devam edin.
• Negatif kültür, iyileşme yok
• Anaerob teknikle yeniden kültür yapın, fungal/mikobakteriyel testleri düşünün ve tanıları yeniden değerlendirin.
• İn vitro direnç ancak klinik iyileşme
• Mevcut tedaviye devam etmeyi düşünün; sorumlu organizma izole edilmemiş olabilir.
• Anaerob kültür edilmedi
• Kültür yöntemlerinin düşük duyarlılığı nedeniyle yine de anaerob kapsamıyla tedavi edin.

Klinik Zorluklar

• Bu durumla ilgili bir sorun veya ilginç bir karşılaşma yaşadınız mı?
• Bize anlatın. Gelecekteki bir güncellemeye olası dahil edilmek üzere ayrıntıları buradan iletin.