Piyotravmatik Dermatit

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Piyotravmatik dermatit, köpeklerde ve nadiren kedilerde ototravma (yalama, kaşıma, sürtünme) sonucunda gelişen pruritik, akut ve hızla ilerleyen eroziv ile ülseratif inflamatuar bir süreçtir. Hastalık aynı zamanda akut nemli dermatit veya konuşma dilinde hot spot olarak da bilinir.
  • Durum, bakterilerin epidermis yüzeyinde çoğalıp daha derin dokulara invaze olmadığı yüzeyel piyoderma olarak sınıflandırılır.
• Piyotravmatik dermatit yüzeyel folikülite veya derin furunküloza evrilebilir. Bu durumda hastalık piyotravmatik folikülit veya piyotravmatik furunküloz olarak adlandırılır.
  • Folikülit, enfeksiyonun kıl follikülü ve/veya epidermis içinde bulunduğu yüzeyel bir piyoderma olarak kabul edilir.
  • Furunküloz, enfeksiyonun epidermis ile kıl follikülüne bitişik epitelin dışında bulunduğu derin bir piyoderma olarak sınıflandırılır.
  • Derin enfeksiyonlar, bakteriyel enfeksiyonun kıl follikülüne uzanmasına ikincil kıl follikül duvarı rüptürü ve şiddetli pruritusa bağlı ototravma sonucunda gelişir.
• Enfeksiyon derinliğinin doğru belirlenmesi esastır ve en uygun tedavi uygulama biçimini belirler.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Etiyolojik etken bakteriyeldir ve en sık Staphylococcus pseudintermedius’tur.
• Piyotravmatik dermatitin nedenleri çok sayıdadır. Birden fazla neden ve faktör birlikte görülebilir veya hastanın pruritik ve/veya ağrı eşiklerinin aşılmasına sinerjik katkıda bulunabilir (örn. eşzamanlı pire alerjisi dermatiti, ağrılı kronik osteoartrit gibi bir kas-iskelet bozukluğuyla birlikte atopik dermatit).
• Nedenler şunlardır:
  • Alerjik dermatit
    • Pireler
    • Kutanöz advers gıda reaksiyonu
    • Atopik dermatit
    • Kontakt dermatit
  • Diğer parazitler
    • Cheyletiella spp
    • Keneler
    • Bitler
    • Sarcoptes scabiei
  • Folikülit
    • Bakteriyel
    • Dermatofitoz
    • Demodikoz
  • Travma
    • Yabancı cisim
    • Kimyasal irritan
    • Kontakt irritan (örn. dikenler, bitki kılçıkları)
  • Otitis eksterna
  • Anal kese oklüzyonu
  • Yetersiz tımar veya kirli, bakımsız tüy örtüsü
  • İlaç reaksiyonları
  • Yüksek nem
  • Psikojenik davranış
  • Ağrılı kas-iskelet bozuklukları
  • İdiyopatik

Patofizyoloji

• Lezyonlar, altta yatan pruritik (özellikle alerjik) deri veya kulak hastalığına ikincil kaşıntı-kaşıma kısır döngüsüyle başlatılır.
  • Erozyonlar ve ülserler, epidermisi, dermoepidermal birleşimi ve dermisi etkileyen dış travmada yaygındır.
  • Eroziv ve ülseratif hastalıklarda deri bariyerinin bozulması sıvı, protein ve elektrolit kaybına ve fırsatçı bakterilerle doku kolonizasyonuna yol açar.
  • Soyulmuş deri yüzeyinde bakteriyel aşırı üreme hızla oluşur.
  • Pruritus kontrol altına alınmaz ve yüzeyel lezyon hızla tedavi edilmezse bakteriyel aşırı üreme, bakterilerin kıl folliküllerinde yerleştiği ve en sık lezyonların papül ve/veya püstül olduğu piyotravmatik bakteriyel folikülite ilerleyebilir.
• Köpeklerde bakteriyel aşırı üreme ağırlıklı olarak Staphylococcus spp kaynaklıdır.
  • S pseudintermedius, köpeklerde derinin kommensal organizması olan gram-pozitif bir bakteridir.
  • Birçok faktör (bireysel, çevresel) derinin mikrobiyal çeşitliliğini etkiler ve bu koşullardan herhangi birindeki değişiklikler tür kompozisyonunda hızlı değişimlere yol açabilir.
  • Staphylococcus spp virülans faktörü olarak işlev gören enzimler ve diğer moleküller üretir.
    • Staphylococcus spp hemolizinleri, hücre membranı hasarına ve keratinosit lizisine katkıda bulunan sitotoksik aktiviteye sahip önemli virülans faktörleridir.
      • Alfa-hemolizin, memeli hücrelerine yüksek afiniteli güçlü bir gözenek oluşturucu sitolizindir.
      • Beta-hemolizin, plazma membran lipitlerini hidrolize eden bir sfingomiyelinazdır; ancak litik aktivitesi diğer hemolizinler kadar verimli değildir.
    • Bu bakteriyel virülans faktörleri süperantijen olarak davranarak nonspesifik inflamatuar reaksiyonları tetikleyebilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Epidermis
• ± Durum piyotravmatik follikülite ilerlerse dermis ve kıl follikülleri

Epidemiyoloji

• Piyotravmatik dermatit köpeklerde dünya çapında dağılım gösterir.
• Bir çalışmada, Birleşik Krallık’ta veteriner bakımı altındaki Labrador retriever’larda genel prevalans %1,4 idi.
  • Tüy rengine özgü prevalanslar şöyleydi:
    • Siyah köpeklerde %1,1
    • Sarı köpeklerde %1,6
    • Çikolata renkli köpeklerde %4,0 (çikolata olmayan köpeklere göre anlamlı ölçüde daha yüksek)
  • Daha kısıtlı bir popülasyon gen havuzu, kulak ve deri durumlarıyla ilişkili risk genlerinin daha yüksek taşıyıcılık oranına sahip olabilir.
• Başka bir Birleşik Krallık çalışmasında, rottweiler’larda genel prevalans %2,91 olup erkeklerde (%4,05) dişilere (%1,76) göre anlamlı ölçüde daha yüksekti.
  • Piyotravmatik dermatit en sık görülen sekizinci bozukluktu ve bu nedenle bu ırk için hastalık yüküne önemli katkı sağlar.

Bulaşma

• Piyotravmatik dermatit olgularının çoğu kommensal organizmalar tarafından oluşturulur ve bu nedenle bulaşıcı kabul edilmez. Bununla birlikte bazı olgular bulaşıcı parazitlerden kaynaklanır.
• S scabiei bulaşmasının ana yolu, koyot, tilki ve daha az sıklıkla kedi ile insan gibi vektörlerle doğrudan temastır.
  • Kontamine fomitler veya çevreyle dolaylı temas da dikkate alınmalıdır; ancak konak dışı sağkalım süresi bağıl neme ve sıcaklığa bağlıdır.
  • Ergin dişi akarlar ve nimfler, neme bağlı olarak 4 ila 21 gün yaşar.
  • Yüksek riskli maruziyet alanları arasında pansiyon kenelleri, tımar tesisleri, köpek parkları, yarışma etkinlikleri ve yaban hayatı bulunan ormanlık alanlara yakın konutlar yer alır.
• Cheyletiella spp akarları çeşitli konak türleri arasında serbestçe dolaşır. Bulaşma, enfekte bir hayvanla doğrudan temas veya kontamine fomitlerle (örn. zeminler, yataklar, havlular, tımar araçları) dolaylı temas yoluyla oluşur.
  • Akarın tüm yaşam döngüsü tek bir konakta 21 günde tamamlanır.
  • Ergin dişi akarlar dayanıklıdır ve konaksız 10 gün veya daha uzun yaşayabilir.
  • Evcil hayvanın tüyüyle çevreye dökülen yumurtalar önemli reinfestasyon kaynakları olabilir.
• Bitler, kontamine hayvanlar, yataklar, fırçalar ve taraklarla doğrudan temas yoluyla yayılır.

Genetik Sonuçlar

• Piyotravmatik dermatit gelişimiyle doğrudan ilişkili spesifik genetik anormallikler tanımlanmamıştır. Bununla birlikte atopik dermatit birincil bir nedendir ve genetik olarak kalıtılan bir klinik sendromdur.

Risk Faktörleri

• Artmış nemli sıcak iklim
• Sıcak, nemli havada yoğun pelej (kürk örtüsü) ve sıkı alt tüy (köpekler)
  • Eşzamanlı sık yıkama veya yüzme, yazın ıslak tüyün uzun süreli veya yavaş kurumasına yol açarak deri yüzeyi koşullarını bakteriyel kolonizasyon için elverişli hale getirebilir.
• Düzenli tımar ve tüy bakımının eksikliği
• Kontrol altına alınmamış alerjik dermatit

Yaygın Komorbid Durumlar

Piyotravmatik dermatit gelişimine katkıda bulunan yaygın komorbid durumlar şunlardır:

• Pire alerjisi
• Atopik dermatit
• Kutanöz advers gıda reaksiyonu

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Piyotravmatik dermatit köpekleri ve nadiren kedileri etkiler.
• Genç köpekler (<4 yaş) yaşlı köpeklere göre hastalığa daha yatkındır.

Irk

En sık etkilenen ırklar şunlardır:

• Rottweiler
• Alman çoban köpeği
• Golden retriever
• Labrador retriever
• Newfoundland
• Bernese dağ köpeği
• Collie
• Saint Bernard

Klinik Öykü

• Hastalar, vücudun bir bölgesine lokalize ani başlangıçlı yoğun pruritus nedeniyle getirilir.
• Evcil hayvan sahipleri sıklıkla, başvurudan saatler önce lezyon olmadığını bildirir.
• Etkilenen hastalara düzenli pire önleyici tedavi uygulanmıyor olabilir.

Klinik Prezentasyon

• En sık etkilenen bölgeler lateral çene, lateral uyluk veya sağrı, boyun, alt sırt, kuyruk tabanı, gövde ve böğürdür.
  • Bir çalışma yerleşim gelişimiyle ırk korelasyonları bildirmiştir: Alman çoban köpeklerinde lezyonlar sağrıda (kalça, lateral uyluk), rottweiler’larda ise başta (lateral çene, boyun) idi.
• Pruritus şiddetlidir ve lezyon palpasyonda sıklıkla ağrılıdır.
• Lezyonlar genellikle tekildir ancak çoklu olabilir.
• Lezyonlar saatler içinde hızla büyür; eritem, alopesi ve eksüdatif, erode deri ile karakterizedir.
• Dermatit genellikle birincil altta yatan durumun yerleşimine yakın gelişir (örn. otitis eksterna, anal kese hastalığı, pire ısırığı hipersensitivitesi; Şekil 1).
• Kırpılmış primer lezyona komşu satelit lezyonların varlığı piyotravmatik follikülit veya furunkülozu düşündürür.
• Lateral yüzde (yalama veya çiğneme yerine kaşımayla oluşan) lezyonlar, klinisyen tarafından değerlendirildiklerinde sıklıkla derin piyodermaya ilerlemiş olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Genel fizik muayenede etkilenen köpekler afebril olup belirgin ağrı vardır.
• Klinik lezyon başlangıçta iyi sınırlı, görece düz alanlar şeklinde görünür; nemli, alopesik, eritematöz ve erode ile ülseredir (Şekil 2).
  • Yapışkan proteinöz debris yüzeye yapışır ve çevredeki tüyü keçeleştirir.
  • Etkilenen alandan tüy kaybı olur.
  • Lezyonlar hızla ilerleyicidir ve birleşebilir.
  • Lezyonlar sıklıkla kötü kokuludur.
  • Kırpma ve temizlemeden sonra lezyonun çevresel sınırı iyi tanımlıdır.
• Piyotravmatik dermatit piyotravmatik follikülit veya furunküloza ilerlerse lezyon kalınlaşır ve plak benzeri hale gelir; lezyon sınırı satelit papüller ve/veya püstüllerle çevrelenir.
  • Primer lezyon dışındaki satelit lezyonlar folliküler tutulumu gösterir.
  • Piyotravmatik dermatitin piyotravmatik follikülit veya furunkülozdan ayırt edilmesi tedavi planını belirler.
• Eşzamanlı atopik dermatit veya kutanöz advers gıda reaksiyonu olan köpeklerde otitis ya da distal ekstremiteler, yüz, patiler, kulaklar ve ventrumda pruritus gibi ek klinik belirtiler olabilir.

Tanı

• Tanı öykü, klinik belirtiler ve diğer ayırıcıların dışlanmasına dayanır. Piyotravmatik dermatit görsel olarak ayırt edicidir ve ayırıcı tanılar azdır. Piyotravmatik dermatitin tutarlı özellikleri olan ağrı ve kendi kendine travma, ayırt etmeye yardımcı olur.

Ayırıcı Tanılar

• Akral yalama dermatiti
• Neoplazi
• Aktinik dermatoz
• Kalsinozis kutis
• Travma
• Yabancı cisim
• Yanıklar
• Follikülit ve furunkülozun diğer nedenleri
  • Üst düzey bakterilerle primer enfeksiyon (örn. Actinomyces spp, Mycobacterium spp, Nocardia spp)
  • Dermatofitler (örn. saçkıran keriyonu)
  • Demodex spp
• Kontakt dermatit
• Topikal ilaç reaksiyonu
• Kimyasal irritanlar
• İdiyopatik ülseratif dermatoz (kediler)
• Eozinofilik granülom (kediler)

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

Yüzey Sitolojisi

• İmpresyon yaymaları erozyon yüzeyinden veya üzerini örten krustin altından alınabilir.
  • Yüzey kuru olduğunda bistüri bıçağıyla nazikçe kazınabilir; bıçak kenarına yapışmış içerik lam yüzeyine yerleştirilip Romanowsky tipi boyayla boyanabilir.
• Erozyonda saptanan bakterilerin önemi tartışmalı olabilir; çünkü bu lezyonlar sıklıkla çevreden veya yalama yoluyla fırsatçı patojenlerle kontamine olur.
  • Bununla birlikte nötrofillerde intrasitoplazmik koklar veya çomaklar varsa topikal antimikrobiyal tedavi endikedir.
• Piyotravmatik dermatitin birincil inflamatuar hücre tipi nötrofildir; dejeneratif durumda veya normal olabilir.
  • Nötrofillerdeki dejeneratif değişiklikler, patojenik bakterilerin yol açtığı toksik değişikliklerin sonucu olabilir.
• Bulunabilecek diğer hücre tipleri arasında piyogranülomatöz (nötrofil ve makrofaj) inflamasyona katkıda bulunan makrofajlar ve/veya neden parazit ya da böceklerse eozinofiller yer alır.

Histopatoloji için Biyopsi

• Biyopsi, zayıf yanıtlı hastalık, neoplazi veya yalnızca histolojiyle doğrulanabilen diğer durumları içeren olgularda yapılır; ancak bu piyotravmatik dermatit için tipik değildir.
• Deri lezyonları olağandışı görünüyorsa veya yaygın ayırıcı tanıları dışlamak için de biyopsi endikedir.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

• Tedavi, hızla ve tutarlı biçimde uygulanırsa etkilidir. Tedavi süresi lezyonun şiddetine ve kullanılan ajan(lar)a bağlıdır; ancak 10 ila 14 gün süren kürler tipiktir.
• İlk tedavi sırasında, hastanın refleks ototravmasını durdurmak için predispozan faktörün tanımlanması ve ortadan kaldırılması/değiştirilmesi esastır.
  • Bu amaca ulaşmak için tedavi birincil nedene bağlı olarak değişir; tüm birincil kaygıları karşılayabilecek basit bir profilaksi yoktur.
• Piyotravmatik dermatit için topikal tedavinin üç ayağı vardır:
  • Antimikrobiyaller
  • Kortikosteroidler ve diğer antipruritik tedavi
  • Astrenjanlar
• Piyotravmatik dermatitte analjezi için meloksikam kullanımı önerilmiştir.
  • Oral steroidleri NSAİİ’lerle eşzamanlı kullanmayın.
• Lezyonun ototravma yoluyla alevlenmesini önlemek için kaşıntı-kaşıma döngüsü azalıncaya kadar Elizabeth yakası kullanılmalıdır.
  • Lezyon Elizabeth yakasının oturduğu boyun bölgesindeyse, ilk birkaç gün için boynu örten geçici nefes alabilir cerrahi iyileşme tulumu veya kıyafet kullanılabilir. Ancak lezyonun oklüzyonu nemli kalmasına yol açabilir.
• Yönetimin bir amacı lezyonun nemliliğini gidermektir; bu nedenle lezyonun bandaj veya kıyafetle örtülmesi gerekçeli değildir.

İlk Hazırlık

• Lezyon çevresini ve lezyon üzerini temiz bir #40 bıçakla tıraş edin.
  • Tıraş, görünür etkilenmiş kenarın ötesine yapılmalıdır; çünkü lezyonlar sıklıkla kıllı deriye uzanır ve görselleştirilmesi zor olabilir.
  • Alan tıraş edildikten sonra, piyotravmatik dermatiti piyotravmatik follikülit veya furunkülozdan ayırt etmeye yardımcı olmak için birincil lezyon çevresi uydu lezyonlar açısından incelenmelidir.
• Alanı temizleyin.
  • Temizlik, kıl tıraş edildiğinde daha etkilidir; ancak gösteri hayvanlarında tıraş her zaman mümkün değildir.
  • Tıraş edilmemiş alanlarda bakterisidal aktif maddeler içeren medikal şampuan (örn. %2-%4 klorheksidin, %2,5-%3 benzoil peroksit) kullanılmalıdır.
  • Tıraş edilmiş alanlarda bakterisidal aktif maddeler içeren solüsyonlar (örn. %2-%4 klorheksidin, %2-%3 benzoil peroksit, asetik asit %1/borik asit %2) kullanılmalıdır.
• Lezyonlar pruritik ve sıklıkla ağrılı olduğundan sedasyon çoğu zaman gereklidir.

Antimikrobiyaller

• Topikal antibakteriyel tedavi, piyotravmatik dermatit için tek antibakteriyel tedavidir.
  • Piyotravmatik dermatit, epidermisin ötesine uzanmayan bir yüzeyel piyodermidir; bu nedenle sistemik antimikrobiyaller endike değildir ve endike olmayan kullanım antimikrobiyal dirence katkıda bulunabilir. Bu durum için sistemik antimikrobiyal kullanımı, antimikrobiyal yönetim kılavuzlarının ihlali sayılır.
  • Topikal farmakolojik preparatlar bu monografın kapsamı dışındadır; bunlar başka yerlerde gözden geçirilmiştir.
• Topikal tedavinin başlıca amaçları kaşıntı ve inflamasyonu azaltmak, bakteriyel aşırı üremeyi ve yüzey döküntülerini ortadan kaldırmak ve normal deri yapı ile işlevinin iyileşmesini desteklemektir.
• Solüsyon olan ve/veya astrenjan etkinliği olan topikal ajanlar kurutucu özellikleri nedeniyle tercih edilir; oklüzif olabilen ve akut nemli dermatit ile bakteriyel aşırı üremeyi sürdürebilen topikal pomadlara kıyasla.
• Klorheksidin, antibakteriyel ve antifungal etkinliğini destekleyen en güçlü bilimsel ve klinik kanıta sahiptir.
  • Klorheksidin, değişen konsantrasyonlarda, diğer bileşenlerle veya bileşensiz olarak şampuanlara, cerrahi ovma solüsyonlarına, spreylere, mendillere ve solüsyonlara eklenmiştir.
  • Klorheksidin içeren şampuanlar antimikrobiyal dirençten bağımsız olarak son derece etkilidir; buna karşılık klorheksidin içermeyen şampuanlar yalnızca sınırlı antimikrobiyal etkinlik gösterir.
  • Klorheksidin şampuanları ve spreyleri (mendiller değil) tedavi edilen köpek kılında rezidüel antibakteriyel ve antifungal etkinlik gösterir.
• Alkol içeren ürünlerden kaçınılmalıdır.

Kortikosteroidler ve Diğer Antipruritikler

• Glukokortikoidler, mikrobiyal aşırı üremeye yol açan akut şiddetli inflamatuvar bir bozukluk olarak sınıflandırıldığından piyotravmatik dermatit tedavisinde kullanılır.
  • Kaşıntı-kaşıma döngüsünü durdurmak için kısa süreli (yani 3-10 gün) anti-inflamatuvar prednizon veya prednizolon (0,5-1 mg/kg PO her 24 saatte bir) önerilir.
  • Ayrıca sarkoptik uyuz şüphesinde yoğun kaşıntıyı dindirmek için glukokortikoidler kullanılmalıdır.
• Oklacitinib (oral JAK2 inhibitörü) veya lokivetmab (enjekte edilebilir kaninize interlökin [IL]-31 monoklonal antikoru) piyotravmatik dermatitle ilişkili alerjik kaşıntının kontrolünde etkili olabilir.
  • Oklacitinib maleat tabletlerin etiket dozu en fazla 14 gün boyunca 0,4-0,6 mg/kg PO her 12 saatte bir, ardından idame tedavisi için 0,4-0,6 mg/kg PO her 24 saatte birdir.
    • Anedotal olarak, köpeklerde piyotravmatik dermatit olgularında kaşıntı için 0,6 mg/kg PO her 24 saatte bir doz etkilidir.
  • Lokivetmab dört konsantrasyonda (10, 20, 30 veya 40 mg) 1 mL flakonlarda mevcuttur. Lokivetmabı minimum 2 mg/kg SC dozunda uygulayın. Uygulamayı her 4 ila 8 haftada bir veya bireysel hastalarda gereksinime göre tekrarlayın.
• Hafif kaşıntılı piyotravmatik dermatit tedavisinde değerlendirilecek diğer topikal antipruritikler şunlardır:
  • Koloidal yulaf
    • Koloidal yulaf içeren veteriner topikal preparatlar şampuanlar, köpükler ve sprey kondisyonerleri içerir. Klinik olarak koloidal yulaf köpeklerde kaşıntıyı 72 saate kadar kontrol edebilir; ancak daha sık olarak maksimum yarar 12 ile 24 saat arasında görülür.
    • Koloidal yulaf, ince öğütülmüş ve haşlanmış yulaftan elde edilen bir ekstrektir; antioksidan ve anti-inflamatuvar etkinliği olan çeşitli fenoller içerir. Avenantramidler spesifik yulaf fenolleridir; IL-8 ve nükleer faktör-kappa B’yi inhibe ettikleri ile histamin ve araşidonik asidi azalttıkları bulunmuştur. Koloidal yulaf ayrıca keratinosit diferansiyasyonu, lipid üretimi ve sıkı bağlantı oluşumunda yer alan genlerin upregülasyonuna yol açar; bunların tümü epidermal bariyer onarımı ve azalmış transepidermal su kaybıyla sonuçlanır.
  • Ophytrium
    • Ophytrium, veteriner şampuan, ped, mousse, sprey ve jel formülasyonlarında bulunur.
    • Ophytrium, “mondo çimeni” olarak da bilinen Ophiopogon japonicus’un spesifik saflaştırılmış doğal ekstresidir. İn vitro, mekanik, mikrobiyolojik ve immünolojik deri bariyerleri üzerinde etki gösterdiği; sıkı bağlantıları, filaggrini, doğal nemlendirici faktörleri ve seramidleri artırdığı ve transepidermal su kaybını sınırlayarak mekanik deri bariyerini güçlendirdiği gösterilmiştir. Ayrıca proinflamatuvar sitokinler IL-8, IL-13 ve timik stromal lenfopoietini (TSLP) azalttığı ile Staphylococcus aureus ve S pseudintermedius biyofilm oluşumunu azalttığı bildirilmiştir.
  • Fitosfingozin salisiloil
    • Fitosfingozin salisiloil içeren bir jel ürünü, rahatlama için gerekli olduğunda günde 2 ila 3 kez uygulandığında kaşıntı kontrolüne yardımcı olabilir. Jel, uygulamadan sonra 20 ila 30 dakika hastada kalmalıdır.
    • Fitosfingozin salisiloil, salisilik asit ile modifiye bir proseramidin birleşiminden türetilen sentetik bir sfingolipiddir. Seramidlerin yapı taşı olan fitosfingozinin, anti-IL-1 aktivitesini bozarak, prostaglandin E2 üretimini bozarak ve protein kinaz C’yi inhibe ederek anti-inflamatuvar etkiler taşıdığı gösterilmiştir. Seramidler, lokal florayı (bakteriyel ve fungal mikrobiyomlar) kontrol etmek ve doğru nem dengesini sürdürmek üzere deri lipid bariyeri yoluyla stratum korneumun kohezyonunu sağlayan lipidlerdir. Fitosfingozin salisiloilin epidermal diferansiyasyonu iyileştirdiği ve gen transkripsiyonunu etkilediği; bunun da fibroblastlarda prokollajen-I üretiminde artışa yol açtığı bildirilmiştir.
  • Pramoksin hidroklorür %1 sprey
    • Pramoksin hidroklorür %1 sprey uygulamasından sonra zirve lokal anestezik etkiler 3 ila 5 dakika içinde oluşur. Etki süresi kısadır (8-24 saate kadar) ve sık ve tekrarlayan kullanımda daha da kısalır.
    • Pramoksin, periferik sinirlere yüzeyel ve lokal anesteziktir; sinir membranının sodyuma geçirgenliğini azalttığı, depolarizasyonu inhibe ettiği ve histamin aracılı kaşıntıyı antagonize ettiği gösterilmiştir. Yapısal olarak prokain tipi anesteziklerle ilişkili değildir.
• Topikal antibiyotiklerle (gentamisin, neomisin) veya antibiyotiksiz potent-orta güçte topikal steroidlerden (klobetazol propiyonat, fluosinolon asetonid, betametazon, triamsinolon) kaçınılmalıdır. Genel olarak topikal steroid/antibiyotik kombinasyon ürünleri kullanılmamalıdır .
  • Bu öneri, prednizon ve neomisin içeren topikal emülsiyonun en hızlı iyileşmeye yol açtığını, bunu yalnızca neomisinin izlediğini bildiren bir çalışmayla çelişir. Ancak topikal steroidler bakteriyel üremeyi artırabilir veya lokalize antimikrobiyal savunmaları azaltabilir. Ayrıca formüle edilmiş solüsyonlar sıklıkla alkol içerir; alkol eroziv ve ülseratif lezyonlara uygulandığında yakar ve lokal iyileşme ile bağışıklık yanıtlarına karşı koyarak iyileşmeyi geciktirebilir.
  • Topikal steroidlerin yaygın advers etkileri arasında kutanöz atrofi ve kırılganlık, komedon ve/veya milia oluşumu, alopesi, zayıf iyileşme, pigment değişiklikleri, iyatrojenik hiperadrenokortisizm, yükselmiş karaciğer enzim aktiviteleri ve kalsinozis kutis yer alır. Bu etkiler pet sahibi tarafından tam anlaşılmazsa, sık ve rastgele kullanım olguyu daha da karmaşıklaştırabilir ve hasta morbiditesini uzatabilir.

Astrenjanlar

• Topikal astrenjanlar, piyotravmatik dermatitte yaygın kullanılan kurutucu ajanlardır ve çok etkili olabilir. Aşağıdaki ajanlar reçetesiz satın alınabilir ve ambalaj etiketlerine göre sulandırılarak hazırlanır.
• Burow solüsyonu, su ve alüminyum asetatla yapılan %5 alüminyum subasetat sıvısıdır. Köpekler için veteriner formülasyonları %1 hidrokortizon içerebilir.
• Alüminyum sülfat tetradekahidrat ve kalsiyum asetat monohidrattan suda oluşan %0,5 alüminyum asetat içeren ileri bir Burow bazlı ürün mevcuttur.
  • Bu solüsyon yatıştırıcı, kurutucu, asitleştirici ve antipruritiktir; eksüdatif deri hastalıklarında etkilidir.
  • Ürün ıslak pansuman olarak kullanılabilir ve en az 30 dakika yerinde tutulmalıdır; lezyon kuru görünene kadar günde 2 ila 3 kez uygulanabilir.

Altta Yatan Nedenin Yönetimi

• Yönetim, altta yatan nedene ve hastanın özgül gereksinimlerine göre uyarlanır. Kaşıntının altta yatan nedeninin tanımlanması, tanısı ve düzeltilmesi başarılı yönetimin ayrılmaz parçasıdır. Altta yatan neden tanımlanıp etkili biçimde yönetilmezse piyotravmatik dermatit nükseder veya yanıtsız kalır.

Varsayılan Alerjik Nedenler

• Pire alerjisini dışlamak için tedavi; hasta ve temaslı tüm hayvanlar (kediler, köpekler, gelincikler, tavşanlar, olası komşu evcil hayvanları) ile ortamı (iklime bağlı olarak iç mekân ve olası dış mekân) kapsayan agresif pire kontrolünü içermelidir.
  • Pirenin tam eliminasyonu aylar sürebilir ve kaşıntı pire eradikasyonundan sonra da sürebilir.
  • Sahipler, uzun etkili bir erişkin öldürücü ile bir böcek büyüme düzenleyicisinin kombine kullanımını düşünebilir.
  • Çok sayıda topikal ve oral ürün mevcuttur; bazıları pirelere ek olarak hem ekto- hem de endoparazitleri de kapsar. Klinisyen, ev hayvanlarına, hedeflere ve yaşam tarzına en uygun ürünlerin seçiminde sahibe yardımcı olabilir.
  • Ayrıca Pire Alerjisi Dermatiti monografına bakınız.
• Mevsimsel olmayan hastalığı olan bir hastada kutanöz advers gıda reaksiyonunu dışlamak için veteriner terapötik diyet veya yeni dengeli ev yapımı diyetle sıkı eliminasyon diyeti denemesi önerilir.
  • Ayrıca köpek ve kedilerde gıda alerjisi ve advers gıda reaksiyonları monograflarına bakınız.
• Kontakt alerjiyi dışlamak için şüpheli ajandan 1 ila 2 ay süreyle uzak tutmayı düşünün.

Varsayılan Ektoparaziter Nedenler

• Ektoparazit enfeksiyonunu dışlamak için (örn. sarkoptik uyuz, bitler, keneler, Cheyletiella spp) parazitisidal ajanla tedavi düşünün. Seçenekler şunları içerir:
• İzoksazolinler (fluralaner, afoksolaner, lotilaner, sarolaner)
• Avermektinler (selamektin, ivermektin, doramektin)
• İmidakloprid %10/moksidektin
• Piriprol %12,5
• Kireç sülfür banyoları %2,5

Piyotravmatik Dermatitin Diğer Nedenleri

• Otitis eksterna
  • Otitis eksterna primer, sürdürücü ve predispozan nedenlere ayrılır; başarılı yönetim için her faktör değerlendirilmelidir.
  • 100 köpeklik retrospektif bir çalışmada en sık primer faktörler atopi/gıda hipersensitivitesi (%43), çimen kılçığı yabancı cismi (%12) ve Otodectes cynotis (%7) idi. Olguların çoğu (%93) bilateraldi ve %63’ü kronik veya nükseden olarak sınıflandırıldı.
  • Ayrıca Köpeklerde Otitis Eksterna ve Kedilerde Otitis Eksterna’ya bakınız.
• Anal kese oklüzyonu
  • Etiyolojiyi belirleyin: anal kese impaksiyonu, anal sakülit, anal kese apsesi/fistülasyonu veya anal kese neoplazisi.
  • Tedavi önerileri etiyolojiye dayanır. Ayrıca Anal Kese Impaksiyonu, Anal Sakülit ve Anal Kese Apsesi ile Köpeklerde Apokrin Bez Anal Kese Adenokarsinomu’na bakınız.
• Yetersiz bakım/tıraş
  • Sahibi düzenli bakım gereksinimleri ve profesyonel tımar bakımı konusunda bilgilendirin.
• Osteoartrit
  • Etkilenen bölgeleri ve altta yatan etiyolojiyi tanılayın.
  • Endike ise acil ağrı yönetimi için NSAİİ’lerin veya diğer ağrı ilaçlarının temkinli kullanımını düşünün. Oral steroidleri NSAİİ’lerle eşzamanlı kullanmayın.
  • Ayrıca Köpeklerde Osteoartrit ve Kedilerde Osteoartrit’e bakınız.
• Davranışsal nedenler
  • Kabul edilemez davranıştan şüpheleniliyorsa, medikal ve çevresel yönetim önerileri için bir veteriner davranış uzmanından görüş alın.

Non-Medikal Tedavi

• Fotobiyomodülasyon olarak da bilinen floresan ışık tedavisi, iyileşme hızını artırmak için büyüme faktörlerinin salgılanmasını uyarır ve piyotravmatik dermatitte kullanılmıştır.
  • Fotobiyomodülasyon, görünür ve yakın kızılötesi spektrumlarda iyonize etmeyen ışık kullanan düşük düzeyli bir ışık tedavisi biçimidir.
  • Açık, prospektif, çok merkezli, kontrolsüz ve randomize olmayan bir çalışmada, piyotravmatik dermatit lezyonlarına toplam 1,5 hafta boyunca haftada bir kez iki ardışık illuminasyonla fotobiyomodülasyon tedavisi uygulanmıştır. Yalnızca fotobiyomodülasyon tedavisiyle 4 köpeğin 4’ünde tam klinik remisyon sağlanmış ve yaşam kalitesi skorları tedaviden sonra %54 artmıştır.

Nutrisyonel

• Piyotravmatik dermatitin primer nedeni olarak kutanöz advers gıda reaksiyonunu dışlamak için sıkı eliminasyon diyeti denemesi gereklidir.

Enfeksiyon Kontrolü

• Stafilokokların hane halkındaki insan ve hayvan üyeleri arasında, ev yüzeylerine ve ev yüzeylerinden bulaşma potansiyeli kabul edilmektedir; ancak nedensellik bağlamında bunun ne sıklıkla gerçekleştiği ve baskın bulaşma yönü konusunda fikir birliğine varılmamıştır. Yine de enfeksiyon kontrolü kritiktir; çünkü yazarın deneyiminde metisiline dirençli S. pseudintermedius içeren olgulara sık rastlanır ve bunlar yetersiz hijyen uygulamaları ile zayıf antimikrobiyal yönetişime bağlıdır.
• El hijyeni uyumu, her enfeksiyon kontrol programının temel bir bileşenidir.
  • El hijyeni en basit ve en az maliyetli enfeksiyon kontrol önlemidir ancak genellikle yeterince uygulanmaz. Uygun el yıkama ve kurulama veya alkol bazlı el antiseptiği kullanımı stafilokokal deri kontaminasyonunu etkili biçimde azaltabilir ve dolayısıyla bulaşma riskini muhtemelen düşürebilir.
  • En azından her hasta arasında el yıkama yapılmalıdır. Tercihen, potansiyel olarak enfekte veya bozulmuş derisi olan herhangi bir hastayı muayene etmeden önce yeni bir çift tek kullanımlık eldiven giyilmelidir.
    • Eldiven kullanımında yaygın hatalar arasında hasta temasından sonra eldivenleri çıkarmamak (yüzeylerin kontaminasyonuna yol açar) ve eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni uygulamamak yer alır.
• Evde, bulaşmayı sınırlamak için risk altındaki bireylerden sosyal mesafe ve oturanlar ile ortam için güçlendirilmiş hijyen önlemleri uygulanmalıdır.

Bakım Spektrumu

• Yoğun kaşıntıdan kaynaklanan ağrı giderimi tedavi planında öncelikli olmalıdır.
  • Kısa süreli prednizon kürü, lezyon iyileşirken hastanın yaşam kalitesini artırabilen ekonomik bir tedavidir.
• Hasta bakımlı tutulmalı ve yıl boyu pire ve kene koruyucusu altında olmalıdır.
• Bakım Spektrumu hakkında daha fazla bilgiyi burada okuyun.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

• Lezyon küçük, ağrısız, komplikasyonsuz ve erken fark edilmişse, klinik ziyaretinden önce evde tedaviye başlamak mümkün olabilir.
  • Hasta sahipleri, lezyonların hızla büyüyüp çok ağrılı olabileceğini ve ağrılı bir pet tarafından ısırılmayı önlemek için veteriner bakımının daha güvenli olabileceğini bilmelidir.
  • Deri kuru ve temiz tutulmalıdır.
    • Tüy nem tutar ve tımar makasıyla uzaklaştırılmalıdır. Ardından deri medike şampuanla temizlenebilir; kullanıldıysa derinin tamamen kurumasına izin vermeden önce iyice durulayın.
    • Lezyonun üzerinde veya çevresinde saç kurutma makinesi ya da tımar kurutucusu kullanmayın.
    • Hastanın irritasyonlu bölgeyi yalamasına izin vermeyin.
    • Hava akışını sağlamak için bölgeyi bandajlamayın.
• Çok sayıda medike şampuan ve topikal sprey mevcuttur. Evcil hayvanlar için güvenli ürünlerin kullanılması önemlidir; insan ürünleri petlere toksik olabilir.
  • Sahipler herhangi bir ürünü kullanmadan önce veteriner hekimlerine danışmalıdır.
• İyileşme için hastanın lezyonu travmatize etmeye devam etmesinin önlenmesi gereklidir.
  • Elizabeth yakası takılması sıklıkla gereklidir.

Klinik İzlem ve Takip

• En az 2 haftalık topikal tedaviden sonra yeniden kontrol önerilir.
  • İzlem sıklığı altta yatan nedene ve tedaviye klinik yanıta bağlıdır.
  • Yanıt olumlu ve kontrol yeterliyse, henüz tanımlanmamışsa altta yatan primer neden(ler)i araştırmaya başlayın.
  • Yanıt olumsuzsa ve tedavi uyumu doğrulanmışsa yüzey sitolojisini tekrarlayın ve kutanöz bakteri kültürüne dayalı oral antimikrobiyal seçimini düşünün.
• Zaman zaman piyotravmatik dermatit, ek tanısal çaba gerektirmeyen izole bir epizot olarak ortaya çıkabilir.
  • Bununla birlikte gerçek idiyopatik etiyolojiler tartışmalıdır; tanılanamasa bile sağlıklı kutanöz mikrobiyom ile konağın deri savunmaları (immünolojik, kimyasal, fiziksel) arasında bir dengesizlik oluşmuştur.

İzlem Önerileri

• Kontrolsüz altta yatan alerjik hastalığı düşündürecek şekilde yüz, ekstremiteler, patiler, gövde, kulaklar veya perianal bölgeleri tutan akut başlangıçlı lokalize kaşıntı nüksünü veya eşzamanlı kronik kaşıntıyı izleyin.
• Yıllık ve altı aylık koruyucu bakım ektoparazit değerlendirmesini içermelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Piyotravmatik dermatit yakın zamanda yaşamı tehdit etmez ancak belirgin hasta rahatsızlığına yol açabilir.
• Komplikasyonlar nadirdir; ancak piyotravmatik dermatit, 6 ila 8 haftaya kadar oral antimikrobiyal uygulama gerektirebilen derin furunküloza ilerleyebilir.

Korunma ve Aşılama

• Altta yatan primer hastalığın tanısı ve yönetimi korunma için esastır.
• Pire koruması, pire ısırığı hipersensitivitesine bağlı nükseden hastalığın kontrolüne yardımcı olur.
• Sarkoptik uyuz tanılanırsa temaslı diğer tüm köpekler tedavi edilmelidir; cheyletiellosis veya bit enfestasyonu tanılanırsa, subklinik olsalar bile temaslı tüm köpekler, kediler ve tavşanlar tedavi edilmelidir.
  • Çevresel temizlik, tedavi başladıktan sonra en az 4 hafta boyunca tüm yatak takımlarının haftalık yıkanmasını ve fomitlerin dezenfeksiyonunu içerir. Dezenfeksiyon kenelleri, kafesleri, tarakları, fırçaları ve tasmaları kapsamalıdır.
  • Lezyonlu sahipler tıbbi tedavi aramalıdır.
• Perianal bölgede kayma (scooting) ve yalama, sahibini anal kese boşaltımının periyodik gereksinimi konusunda uyarmalıdır.
• Sıcak, nemli hava dönemlerinde sahipler köpeklerinin bakımı, hijyeni ve banyosu konusunda özellikle dikkatli olmalıdır.
  • Tüy kalınsa veya köpek sık sık suda ise sahipler yazın köpeğin tüyünü kısaltmayı düşünmelidir.
• Piyotravmatik dermatit stresle ilişkiliyse çevresel zenginleştirme önerilmelidir (örn. artırılmış egzersiz, mama bulmacaları, özel eğitim sınıfları).

Zoonotik Değerlendirmeler

• Evcil hayvan sahipleri S. scabiei ve Cheyletiella spp.’nin zoonotik potansiyeli konusunda uyarılmalıdır. Bu olgularda sahipler değerlendirme için hekimlerine başvurmaları yönünde yönlendirilmelidir.
  • Kanin uyuz önemli bir zoonozdur. İnsanlarda pruritik papüller 24 saat içinde ortaya çıkabilir ve maruziyetten sonra 21 güne kadar sürebilir.
    • İnsanlarda en sık etkilenen bölgeler kollar, boyun ve bel çizgisidir.
    • Yalnızca birkaç akar bulaşmışsa ve enfekte köpek(ler)le temas kesilmişse lezyonlar genellikle 12 ila 14 günde kendiliğinden geriler.
  • Cheyletiella spp enfekte hastalarla doğrudan temas yoluyla insanları enfekte edebilir. Klinik belirtiler kollarda, gövdede ve kalçalarda gruplanmış eritematöz papül ve makülleri içerir.
    • Lezyonlar hızla santral bir papül geliştirir; bu papül veziküler, ardından püstüler hale gelir ve sonunda yoğun kaşıntı nedeniyle sıklıkla ekskoriye edilen sarı, krustalı bir lezyon oluşturarak rüptüre olur.
    • İnsan enfeksiyonlarını sürdürmek için genellikle sürekli hayvan teması gerekir. Ek enfestasyon yoksa lezyonlar 3 haftada geriler.
• Bitler zoonotik değildir; ancak bitlerin taşıdığı enfeksiyöz organizmalar (örn. Bartonella spp) potansiyel olarak zoonotiktir.

Klinik Zorluklar

• Bazı durumlarda hasta mizacı veya sahibin bakımı uygulayamaması nedeniyle topikal ev bakımı bir seçenek değildir. Bu olgularda günlük bakım için teknisyen randevusu gerekli olabilir.
• Burada ele alınmayan bir klinik zorluğunuz mu var?
• Gelecekteki bir güncellemeye olası dahil edilmek üzere ekibimize gönderin.