Plevral Efüzyon

Önemli Başlıklar

• Plevral efüzyon, toraks içinde visseral ve parietal plevra arasında sıvı birikimini tanımlar.
• Plevral efüzyonun çeşitli altta yatan nedenleri vardır ve prevalans kediler ile köpekler arasında belirgin farklılıklar gösterir. Özellikle, konjestif kalp yetmezliği kedilerde efüzyonun en sık nedenidir; ancak köpeklerde nadiren plevral efüzyona yol açar.
  • Genç kedilerde FIP ve piyotoraks plevral efüzyonun en sık nedenleridir. Yaşlı kedilerde plevral efüzyon daha olası olarak konjestif kalp yetmezliği veya neoplaziye bağlıdır; ancak bunlar genç kedilerde de görülebilir.
  • Köpeklerde en sık bildirilen nedenler neoplazi, piyotoraks ve idiyopatik şilotorakstır.
• Plevral efüzyonun saptanması kolaydır; ancak altta yatan nedenin tanısı zor olabilir. Tanısal görüntüleme, torakosentez ve plevral sıvı analizi, ayırıcı tanıları daraltmak ve ek testleri yönlendirmek için temel tanısal araçlardır.
• İleri tanısal incelemeler mevcut efüzyon tipine göre belirlenir ve ekokardiyografi, torasik BT ve ek plevral efüzyon analizini içerebilir.
• Torakosentez tedavinin köşe taşıdır ve solunum sıkıntısına yol açan plevral efüzyon saptandıktan hemen sonra uygulanmalıdır. İleri tedavi efüzyonun etiyolojisine göre belirlenir.
• Torakosentez genel olarak güvenlidir; ancak nadir komplikasyonlar arasında pnömotoraks, vasküler demet yaralanması ve özellikle kronik ve yüksek hacimli efüzyonlarda yeniden genişleme pulmoner ödemi yer alır.

Klinik Değerlendirme

Türler

• Plevral efüzyonun en sık nedenleri köpekler ve kediler arasında farklılık gösterir.
• Kedilerde plevral efüzyona ilişkin birden fazla retrospektif seride en sık nedenler şunlardı:
  • Kardiyak hastalık, tipik olarak konjestif kalp yetmezliği (%35-%53)
  • Neoplazi (%20-%31)
  • FIP (%1-%18)
  • Piyotoraks (%9-%18)
  • İdiyopatik şilotoraks (%5)
• Köpeklerde plevral efüzyona ilişkin küçük bir retrospektif çalışmada en sık nedenler şunlardı:
  • Neoplazi (%32)
    • Kraniyal mediastinal kitle
    • Lenfoma
    • Kardiyak kitle
    • Plevral neoplazi (örn. mezotelyoma)
    • Abdominal neoplazi
    • Lösemi
  • Piyotoraks (%16)
  • İdiyopatik şilotoraks (%6)

Yaş

• Genç kedilerde (<4 yaş) efüzyon nedeni olarak FIP, mediastinal lenfoma, travmatik hemotoraks veya piyotoraks daha olasıdır.
• Yaşlı kedilerde (11-13 yaş) efüzyon nedeni olarak neoplazi veya kardiyomiyopati daha olasıdır.
• Piyotorakslı köpekler genç olma eğilimindedir (ortalama yaş, 3-6 yıl).

Irk

• Safkan kedilerde FIP gelişme riskinin arttığı gösterilmiştir. Bir çalışmada Abyssinian, Bengal kedisi, Birman, Himalayan, ragdoll ve Devon rex, diğer ırklara kıyasla FIP gelişimi açısından anlamlı biçimde daha yüksek riske sahipti.
• Ailesel kardiyomiyopatiler Maine coon, ragdoll, British ve American shorthair, Bengal kedisi, sphynx, Norveç orman kedisi ve Sibirya kedisi dahil birçok kedi ırkında tanımlanmıştır.
• Siyam kedilerinde idiyopatik şilotoraksın diğer ırklara göre daha sık geliştiği bildirilmektedir.
• Afghan hound’lar ve pug’lar, akciğer lob torsiyonuna sekonder hemotoraks açısından aşırı temsil edilmektedir. Afghan hound’larda akciğer lob torsiyonuna sekonder şilotoraks da gelişebilir.
• Spor, av ve iş köpeklerinde göç eden yabancı cisime sekonder piyotoraks insidansı artmıştır. Göç eden çimen kılçıkları en sık görülen göç eden yabancı cisimdir ve sıklıkla Kaliforniya’da Temmuz ile Aralık arasında ortaya çıkar.

Öykü

• Klinik öykü ve belirtiler altta yatan nedene ve sıvı birikiminin hızı ile hacmine göre değişir.
• Takipne ve/veya dispne evde sıklıkla fark edilir ve tipik olarak akuttur; ancak kronik başlangıç da mümkündür ve letarji ile egzersiz intoleransı şeklinde ortaya çıkabilir.
• Bazı köpeklerde öksürük vardır.
• Kilo kaybı ve hiporeksi yaygındır ve solunum değişiklikleri olmaksızın da görülebilir.
• Güçsüzlük, letarji, kollaps
• Takipne
• Dispne, burun deliklerinin genişlemesi ve ağızdan soluma (kediler)
• Siyanoz
• Öksürük (köpekler > kediler)

Fizik Muayene

• Solunum belirtileri hafif takipne ve yüzeysel solunum paterninden şiddetli solunum sıkıntısı, ağızdan soluma ve siyanoza kadar değişebilir.
• Plevral efüzyonu destekleyen başlıca bulgular:
  • Paradoksal solunum paterni (bkz. Video )
  • Matlaşmış kalp ve akciğer sesleri
  • Torasik perküsyonda düşük perdeli rezonans
  • Toraksın azalmış kompresibilitesi (dikkatle uygulayın)
• Nedene bağlı olarak bulunabilecek diğer dikkate değer bulgular:
  • Hipotermi kedilerde konjestif kalp yetmezliğinde (CHF) yaygındır; ancak dekompansatuvar şokta da görülebilir.
  • Ateş piyotoraks ile görülebilir.
• Kedilerde üfürüm yokluğu, köpeklerde olduğu gibi kardiyak hastalığı dışlamaz.

Tanısal Yaklaşım

• Tanısal incelemelerin sırası hasta stabilitesine bağlıdır. Şiddetli solunum güçlüğü olgularında, daha fazla bozulmayı önlemek için tanısal incelemeler stabilizasyon çabalarıyla eşzamanlı yürütülmelidir. Solunum güçlüğü olan kediler özellikle frajil olduğundan, stabilize edilene kadar minimal stres ve kısıtlama ile dikkatli muamele kritik öneme sahiptir.

Plevral efüzyon için önerilen tanılar:

• Yatak başı ultrasonografi (POCUS), mevcutsa
• Toraks radyografisi
• CBC
• Serum biyokimya profili
• İdrar tahlili
• Plevral sıvı analizi ve sitoloji ile torakosentez

Düşünülen tanılar:

• Etiyolojiye göre değişir
• Bilinen plevral efüzyona bağlı solunum güçlüğü olan hastalarda radyografi öncesi torakosentez yapılması güçlü biçimde önerilir.

Şiddetli solunum güçlüğü olan hastada tanısal yaklaşım

• Plevral efüzyon solunum güçlüğüne yol açıyorsa torakosentez önceliklendirilmeli ve hem tanısal araç hem de terapötik girişim olarak kullanılabilir. Doğrulanmış plevral efüzyon varlığında radyografi için kısıtlama ve pozisyonlandırmanın belirgin stres ve dispne kötüleşmesine yol açabileceği göz önüne alınarak radyografi öncesi torakosentez güçlü biçimde önerilir. Ayrıca radyograflar torakosentez sonrasında daha üstün kalitede olur; çünkü efüzyon tarafından silinmiş veya sekonder atelektazi ile gizlenmiş anomaliler saptanabilir hale gelir. Benzer şekilde, kan ve idrar testleri genellikle kısıtlama gerektirdiğinden ve klinik bozulmaya yol açabileceğinden stabilizasyon sağlanana kadar bekletilmesi gerekebilir.

Tanısal toraks radyografisi öncesi plevral efüzyonun doğrulanması

• POCUS, minimal hasta stresiyle plevral efüzyonun hızlı tanımlanması için ideal modalitedir. Bununla birlikte ultrasonografi yokluğunda, temel fizik muayene bulguları plevral efüzyon tanısını destekleyebilir. Dispneik bir hastada paradoksal solunum paterni (Videoya bakınız) ile birlikte sessiz/mat kalp ve akciğer seslerinin varlığı plevral boşluk hastalığını güçlü biçimde düşündürür. Ek doğrulama gerekiyorsa tek bir dorsoventral radyograf alınabilir; ancak kısıtlama yoluyla klinik durumun kötüleştirilmesinden kaçınılmalıdır. Dispneik hastalarda ek tanısal incelemeler öncesi torakosentez denemesi önerilir. Torakosentez uygulaması hakkında ek bilgi için ayrıca Tedavi ve Hasta Yönetimi ile Klinik Rehberlik bölümlerine bakınız.
• Yatak Başı Ultrasonografi

Yatak Başı Ultrasonografi

• POCUS, plevral efüzyonun hızlı ve güvenilir şekilde tanımlanmasına ve hacim tahminine olanak sağlar; ancak küçük hacimli plevral efüzyonun saptanmasında radyografi daha duyarlı olabilir.
• POCUS bazı olgularda plevral efüzyonun nedeninin tanısına yardımcı olabilir:
  • Solunum güçlüğü olan kedilerde büyümüş sol atriyum–aort kökü oranı (LA:Ao; 1:1 normal, >1:2 anormal) ve perikardiyal efüzyon varlığı CHF’yi güçlü biçimde düşündürür.
  • İntratorasik kitleler, diyafragma hernisi, akciğer lobu konsolidasyonu veya akciğer lobu torsiyonu tanımlanabilir.
• POCUS, torakosentez sırasında iğne girişine rehberlik sağlar; bu özellikle küçük hacimli veya poşlanmış efüzyonlarda yararlıdır.
• Çoklu POCUS teknikleri tanımlanmıştır; yöntemden bağımsız olarak klinisyenlerin sistematik bir yaklaşım kullanması teşvik edilir.
• Bikaviter efüzyon olumsuz bir prognostik göstergedir. Bir çalışmada bikaviter efüzyonun en sık nedenleri neoplazi ve kardiyak hastalık olup bunları enfeksiyöz hastalık, travma, hipoalbuminemi, steril inflamatuar hastalık ve koagülopati izlemiştir.

Klinik Patoloji

• CBC, serum biyokimya profili ve idrar tahlili birincil veri tabanının parçası olarak yapılmalıdır; sonuçlar tipik olarak nonspesifiktir ve eşzamanlı hastalıklar ile altta yatan nedene göre değişir.
• Toraks Radyografisi

Toraks Radyografisi

• Hasta stabilitesinin izin verdiği ölçüde üç görüntü önerilir:
  • Sağ ve sol lateral görüntüler
  • Ventrodorsal veya dorsoventral; efüzyon varlığında daha iyi tolere edilebilir
• Plevral efüzyonda tipik olarak görülen radyografik değişiklikler plevral fissür çizgileri, akciğerlerin toraks duvarından retraksiyonu ve diyafragmatik ile kardiyak silüetlerin silinmesini içerir.
• Radyografi CHF tanısını destekleyen değerli ipuçları sağlayabilir; ancak kedilerde bulgular oldukça değişken olabilir. Kedilerde CHF ile uyumlu klasik radyografik değişiklikler şunları içerir:
  • Kardiyomegali
    • Bu en tutarlı bulgudur, ancak CHF yokluğunda da görülebilir ve tek tanısal kriter olarak kullanılamaz.
  • İnterstisyel veya alveolar pulmoner patern
    • Bu, efüzyonun herhangi başka bir nedenine bağlı atelektazi nedeniyle de oluşabilir ve CHF için özgüllükten yoksundur.
  • Pulmoner arteriyel ve venöz genişleme
    • Bir çalışmada bu bulgunun kedilerde CHF için yalnızca orta düzeyde pozitif prediktif değere sahip olduğu bildirilmiştir.
• Altta yatan torasik patolojinin daha kapsamlı değerlendirilmesine olanak sağlamak için torakosentez sonrası radyografi önerilir.
• Plevral Sıvı Analizi ve Sitoloji

Plevral Sıvı Analizi ve Sitoloji

• Tablo 1’e bakınız.
• Protein nicelemesi ve sitolojik analiz sıvının karakterizasyonuna olanak sağlar; bu da ayırıcı tanıları daraltabilir ve ek testlere rehberlik edebilir.
  • Plevral sıvı protein konsantrasyonu ≤3 g/dL kedilerde kardiyak hastalık için yüksek özgüllüğe sahiptir ve ileri kardiyak değerlendirme gereksinimini gösterir.
  • Yüksek proteinli efüzyonlar köpeklerde neoplastik efüzyon olma olasılığı daha yüksektir; ancak non-neoplastik hastalıklarla belirgin örtüşme vardır ve bu durum tek ayırt edici olarak yararını sınırlar.
• Sitolojik analiz neoplastik efüzyon ve piyotoraks olgularında kesin tanı sağlayabilir; ancak neoplastik hücrelerin yokluğu neoplaziyi dışlamaz.
• Piyotoraksı dışlamak için (yani hücre içi bakteri) acil sitolojik değerlendirme önerilir; ancak kapsamlı değerlendirme için klinik patologa gönderim de tavsiye edilir.
• Örnek serosanguinözse veya hemorajik görünüyorsa packed cell volume (PCV) ölçülmelidir. Efüzyon PCV’sinin ≥%10 veya periferik kanın ≥%25’i olması hemotoraks ile uyumludur.
• Örnek hazırlama ve işlem önerileri:
  • Analiz için sıvıyı EDTA ve kırmızı veya beyaz kapaklı tüplere toplayın.
  • Bulanık örneklerde santrifügasyon ve süpernatan protein ölçümü önerilir.
  • Hücre içi veya hücre dışı bakteri şüphesinde Gram boyama yapılabilir.
  • Örnek alımı sırasında ek boyanmamış lamların hazırlanması, klinik patolog incelemesi öncesi sıvı işlemedeki gecikmelerle ilişkili artifaktual değişiklikleri sınırlar.
  • Berrak veya hafif bulanık sıvılarda yaymalar ideal olarak santrifüj edilmiş örneğin sedimentinden yapılmalıdır.

EK TANISAL TESTLER PLEVRAL SIVI ANALİZİNE DAYALI OLARAK ENDİKEDİR

Transüda veya Modifiye Transüda

• Abdominal ultrasonografi
• Ekokardiyografi
• Toraks BT
• Kedilerde N-terminal pro B-tipi natriüretik peptit (NT-proBNP) düşünün
• Kedilerde FeLV/FIV testi düşünün

Eksüda

• Piyotoraks şüphesinde plevral sıvı kültür ve duyarlılık (örn. aerob, anaerob, aside dirençli, zor üreyen)
• Toraks BT
• Genç kedilerde FIP testi düşünün
• Şilotoraksı dışlamak için eşleştirilmiş efüzyon ve serum kolesterol/trigliserid düşünün
• Bilotoraks/koletoraksı dışlamak için eşleştirilmiş efüzyon ve serum bilirubin düşünün
• Bölgesel olarak mevcutsa fungal antijen testi düşünün

Şilöz

• Şilotoraksı doğrulamak için eşleştirilmiş serum ve efüzyon trigliserid ve kolesterol
• Abdominal ultrasonografi
• Ekokardiyografi
• Toraks BT
• Kedilerde NT-proBNP düşünün
• Kedilerde FeLV/FIV testi düşünün
• Kalp kurdu antijen/antikor testi düşünün
• Tromboembolik hastalık endişesi varsa tromboelastografi düşünün

Hemorajik

• Koagülasyon testleri (örn. trombosit sayısı, bukkal mukozal kanama zamanı [BMBT], protrombin zamanı [PT], aktive parsiyel tromboplastin zamanı [aPTT], tromboelastografi)
  • Etkilenen ırklarda von Willebrand testi düşünün
  • Herediter koagülopatileri dışlamak için koagülasyon faktör assay’leri düşünün
• Ekokardiyografi
• Toraks BT
• Kalp kurdu antijen/antikor testi düşünün
• Tromboembolik hastalık endişesi varsa tromboelastografi düşünün

Neoplastik

• Net bir primer kaynak olmaksızın neoplastik efüzyon tanımlanırsa tarama tanısal incelemeleri önerilir:
  • Abdominal ultrasonografi
  • Ekokardiyografi
  • Toraks BT
  • Kedilerde FeLV/FIV testi düşünün
• Yukarıdaki testlere rağmen neoplazi şüphe edilip doğrulanamazsa, aşağıda Geleneksel Testlere Rağmen Tanı Netleşmediğinde İleri Tanısal İncelemeler bölümüne bakınız.

Plevral Sıvı Mikrobiyal Analizi

• Septik eksüdaları antimikrobiyal duyarlılık testi ile birlikte aerob ve anaerob kültürlere gönderin.
  • Endike ise aside dirençli sitolojik boyama düşünün.

Plevral Sıvı Kimyası ve Biyobelirteç Testleri

• Piyotoraks şüphesinde eşleştirilmiş efüzyon ve serum glukoz ve laktat
  • Laktat tipik olarak efüzyonda serumdan daha yüksek, glukoz ise daha düşüktür.
• Bilotoraks/koletoraks şüphesinde eşleştirilmiş efüzyon ve serum bilirubin
  • Efüzyonda serumdan daha yüksek bilirubin bilotoraks/koletoraks ile uyumludur.
• Şilotoraks şüphesinde eşleştirilmiş serum ve efüzyon trigliserid ve kolesterol
  • Şilotoraksta efüzyonun trigliserid içeriği serumdan daha yüksek olur ve efüzyon kolesterolü serum kolesterolüne eşit veya daha düşük olur.
  • Yalnızca plevral sıvı mevcutsa, trigliserid düzeyi >100 mg/dL (>1,12 mmol/L) şilotoraksı doğrular.
• Periferik kan mevcut değilse, plevral efüzyon NT-proBNP’si kedilerde efüzyon nedeni olarak kardiyak hastalığı dışlamaya yardımcı olabilir.
  • Plevral efüzyonda yatak başı NT-proBNP, zayıf pozitif prediktif değer nedeniyle önemli ölçüde sınırlıdır ve efüzyon nedeni olarak kardiyak hastalık tanısında kullanılamaz.
  • Negatif yatak başı assay kardiyak hastalığı dışlamaya yardımcı olur; ancak yalancı pozitifler sık olduğundan pozitif sonucun değeri sınırlıdır.
  • Kantitatif ELISA NT-proBNP, 240 pmol/L kesim değeri kullanıldığında daha iyi doğruluğa sahiptir ancak dış laboratuvara gönderim gerektirir.
• FIP şüphesinin yüksek olduğu olgularda plevral sıvıda FIP gerçek zamanlı reverse transcriptase PCR (RT-PCR), immünofloresan boyama veya anti-feline coronavirus (FCoV) testi
  • FCoV antikor testi düşük tanısal değeri nedeniyle dikkatle yorumlanmalıdır (Kedilerin Enfeksiyöz Peritoniti’ne bakınız).
• Bir küçük çalışmada yatak başı luminometre tabanlı bir kit septik efüzyonları başarıyla tanımlamıştır.
• Basitleştirilmiş Light kriterleri olarak bilinen plevral efüzyon laktat dehidrojenazı ve serum total proteini, total protein ve hücre sayılarını kullanan geleneksel yönteme göre daha yüksek duyarlılıkla transüdaları eksüdalardan ayırt etmenin alternatif bir yöntemi olarak tanımlanmıştır.
• Ekokardiyografi

Ekokardiyografi

• Spesifik kardiyak durumların tanımlanması ve bireyselleştirilmiş tedaviye yönlendirme için yararlıdır. Kardiyak ilişkili kitlelerin ve perikardiyal efüzyonun tanımlanmasına yardımcı olur
• CHF ayırıcı tanıda olduğunda (örn. şilotoraks, kedide modifiye transüda) ve/veya perikardiyal veya kalp tabanı kitlelerini değerlendirmek için önerilir.
• Serum NT-proBNP

Serum NT-proBNP

• NT-proBNP, kedilerde solunum güçlüğü ve plevral efüzyonun kardiyak ile non-kardiyak nedenlerini ayırt etmeye yardımcı olan objektif ve basit bir tanısal araçtır; ekokardiyografi yokluğunda tanıya olanak sağlar.
• Klinik çalışmalarda serum NT-proBNP yüksek özgüllük (>%90) ve duyarlılık (>%80) göstermiş; kardiyojenik plevral efüzyonlu kedilerde NT-proBNP düzeyleri anlamlı biçimde daha yüksek bulunmuştur.
• Kedilerde kardiyak ile non-kardiyak efüzyonu ayırt etmek için yatak başı NT-proBNP testi mevcuttur.
• Kantitatif NT-proBNP referans laboratuvarlar aracılığıyla sağlanabilir; kantitatif EDTA kan kullanıldığında kesim değerleri 214–265 pmol/L aralığındadır.
• NT-proBNP sepsis, diabetes mellitus veya böbrek hastalığı olan hastalarda yalancı olarak yükselebilir.
• Ekokardiyografi kardiyak hastalık için standart tanı yöntemi olmayı sürdürürken, radyografik kardiyomegali ve yükselmiş NT-proBNP ile birlikte kedide modifiye transüda plevral efüzyon varlığı, plevral efüzyon nedeni olarak CHF’yi güçlü biçimde düşündürür.
• Abdominal Ultrasonografi

Abdominal Ultrasonografi

• Abdominal ultrasonografi, neoplazi mevcut veya şüphelenildiğinde hasta evrelemesi için ve ileri tanısal araştırmanın bir parçası olarak katkıda bulunan komorbid durumları tanımlamak amacıyla önerilir.
• Toraks BT 5,6,8

Toraks BT

• Şu durumlarda başvurulur:
  • Radyografi ve ultrasonografi altta yatan nedeni tanımlayamadığında
  • Cerrahi planlama gerekli olduğunda
  • Potansiyel yabancı cisim veya akciğer lobu torsiyonu endişesi bulunduğunda
• Toraks BT şunları tanımlayabilir:
  • Pulmoner, plevral, perikardiyal ve primer mediastinal neoplazi
  • Metastatik lezyonlar
  • Akciğer lobu torsiyonu
  • Lenfadenopati
  • Yabancı cisimler
• Plevrit (örn. şilotoraks, piyotoraks) ile mezotelyoma gibi plevral neoplazi arasında BT bulgularında belirgin örtüşme vardır. Plevritte (örn. şilotoraks, piyotoraks) ziyade malign plevral neoplazi tanısını destekleyen BT bulguları şunlardır 35–37:
  • Parietal plevral kalınlaşma >1 cm
  • Nodüler plevral kalınlaşma
  • Toraks duvarı invazyonu

Özel Tanısal Testler

• FeLV antijen ve FIV antikor testleri, kedilerde lösemiye ikincil mediastinal lenfomayı dışlamaya yardımcı olmak için plevral efüzyonlu genç kedilerde önerilir.
• Trombosit sayısına ek olarak, hemotoraks olgularında PT/aPTT veya tromboelastografi önerilir.
• Toraks ultrasonografisi birincil görüntüleme modalitesi değildir; ancak intratorasik kitlelerin veya pulmoner infiltratların daha ileri tanımlanması ve örnekleme rehberliği için kullanılabilir.

Geleneksel Testlere Rağmen Tanı Netleşmediğinde İleri Tanılar

• Sitolojik bulgular belirsizse neoplazi doğrulaması için antijen reseptör yeniden düzenlenmesi analizi (PARR) amacıyla PCR ve/veya akım sitometrisi gerekli olabilir.
  • Reaktif mezotelyal hücreler anizositoz, anizokaryoz ve multinükleasyon dahil atipik sitolojik özellikler gösterebildiğinden, mezotelyal reaktivite ile neoplazinin sitolojik ayrımı zor olabilir.
  • PARR için gönderilen örnekler, lenfoid malignitelerle uyumlu klonal popülasyonları tanımlamak üzere PCR amplifikasyonuna tabi tutulur. 38
  • Akım sitometrisi, neoplastik kökeni belirlemek için hücre boyutu, moleküler karmaşıklık ve antijenik kompozisyonu değerlendirir. Akım sitometrisi, idiyopatik şilöz efüzyon ile küçük hücreli lenfomayı ayırt etmede yararlı olabilir. 38
• Plevral veya pulmoner kitlelerin şüphelenildiği ancak doğrulanmadığı olgularda biyopsi ve histopatoloji için torakoskopi endike olabilir. 5,39
• PET-BT’nin malign plevral efüzyonları benin olanlardan ayırt etmede etkili olduğu gösterilmiştir. 40

Oksijenasyon ve Ventilasyon Testleri

• Plevral efüzyonla oksijenasyon ve ventilasyonda değişiklikler görülebilir; ancak herhangi bir hastalığa özgü değildir ve tanısal değeri sınırlıdır. Hipoventilasyon ve hipoksemi şiddeti, müdahale ve oksijen tedavisini yönlendirmek için değerlendirilebilir.
• Pulse oksimetri (FiO2 0,21’de [yani “oda havası”] yapılır)
  • %97–%100: normal
  • %94–%96: hafif hipoksemi; solunum işini azaltmak için artmış solunum eforu varsa destek oksijen düşünülür
  • %90–%93: orta hipoksemi; takipne/dispne varsa genellikle destek oksijen önerilir
  • <%90: şiddetli hipoksemi; destek oksijen gereklidir
• Arteriyel kan gazı
  • Hiperkapni (CO2 >45 mm Hg), plevral efüzyon yeterli ventilasyonu engellediğinde görülebilir.
  • Azalmış arteriyel oksijen kısmi basıncı (PaO2; <80 mm Hg), hipoventilasyon ve atelektazi sonucu mevcut olabilir.

Ayırıcı Tanılar

• Efüzyon tipinin sınıflandırılması ayırıcı nedenleri daraltmanın en verimli yoludur; ancak bazı hastalıklar değişken efüzyonlara yol açabilir, örneğin CHF, akciğer lobu torsiyonu ve neoplazi (aşağıda hançer † ile işaretlenmiştir).
• Transüda 1,4,5,23,30

Transüda

• CHF †
• Sıvı yüklenmesi
• Hipoalbüminemi
• İlaç reaksiyonu: amlodipin 41

Modifiye Transüda

• CHF 1,4,5,23,30 †
• Perikardiyal efüzyon veya restriktif perikardit 4,23
• Pulmoner hipertansiyon
• Diyafragma hernisi 1,4,5,23
• Neoplazi 1,4,5,23,39 †
• Lenfatik obstrüksiyon 1,4,5,23,39
• İnflamatuar süreçler/plevrit (örn. vaskülit, plevranın kronik irritasyonu, pankreatit) 4,39
• Diskospondilit 42 †

Eksüda

• Septik (piyotoraks) 1,5
  • Penetran göğüs yarası
  • Yabancı cisim migrasyonu/inhalasyonu (potansiyel sekonder filamentöz bakteriyel enfeksiyon ile: Nocardia spp, Actinomyces spp)
  • Rüptüre özofagus
  • Rüptüre pulmoner apse
  • Apseleşmiş intratorasik tümör
  • Fungal enfeksiyon (Aspergillus spp, Histoplasma spp)
  • Diskospondilit †
  • İyatrojenik (torakosentez, göğüs tüpü yerleştirme veya torakoskopi/torakotomi gibi invaziv işlemlerden sekonder enfeksiyon)
  • Parazitik migrasyon (Aelurostrongylus abstrusus, Toxocara spp, Cuterebra spp) 3,6
• Non-septik inflamatuar
  • Bilotoraks/koletoraks 8
    • Penetran travma 43,44
    • Kolesistektomi komplikasyonu 45
    • Torakostomi tüpü komplikasyonu 46
  • FIP (kediler)

Şilöz

• İdiyopatik
• Neoplazi †
• Akciğer lobu torsiyonu †
• CHF
• Torasik kanalın travmatik rüptürü 8
• Kraniyal mediastinal kitle
• Diyafragmatik veya peritoneoperikardiyal herni
• Kalp kurdu hastalığı 8
• Kraniyal vena kava tromboembolizmi
• Lenfanjiektazi
• İyatrojenik; kristaloid sıvıların ve propofolün plevral infüzyonu 47

Hemorajik

• Travma (künt veya penetran)
• Neoplazi
  • Koagülopatisi olmayan spontan hemotoraks köpeklerinde bir çalışmada olguların %88’i neoplaziden kaynaklanmıştır.
• Koagülopati
  • Antikoagülan rodentisit toksikozu
  • Konjenital veya edinsel faktör eksikliği ve trombosit disfonksiyonu (hemofili A ve B; faktör II, VII, IX ve X eksikliği; Chediak-Higashi sendromu; Glanzmann trombastenisi; von Willebrand hastalığı; dissemine intravasküler koagülasyon)
  • Şiddetli (yani <5.000 trombosit/µL) trombositopeni veya trombositopati
    • Hemotoraksın son derece nadir nedeni
• Parazitik (Dirofilaria immitis, Spirocerca lupi) veya neoplastik invazyona (hemanjiyosarkom, mezotelyoma) ikincil damar erozyonu 8,48
• Timik hemoraji (koagülopati, travma, dissekan anevrizma veya neoplaziye ikincil ya da idiyopatik) 49
• Pulmoner tromboembolizm
• Akciğer lobu torsiyonu †
• Kalp kurdu hastalığı 5
• Angiostrongylus vasorum 5
• İyatrojenik
• Neoplastik 37

Neoplastik

• Mezotelyoma (plevral, perikardiyal)
• Pulmoner neoplazi veya metastatik hastalık
• Plevra/perikardiyuma metastatik hastalık
  • En sık şunlarla ilişkilidir 50:
    • Primer epitelyal akciğer tümörleri
    • Meme karsinomu
    • Prostat karsinomu
    • Mesane geçiş hücreli karsinomu

Tedavi ve Hasta Yönetimi

• Kesin tedavi, plevral efüzyon tipine ve altta yatan nedene göre değişir.
• İdeal olarak, solunum sıkıntısı ile başvuran tüm hastalar, oksijen desteği olmaksızın stabil olana ve sürekli torakosentez gerekmeyene dek yatışlı bakım ve izlem almalıdır.
• Plevral efüzyon için genel bir terapötik planın özeti aşağıda sunulmuştur.

Plevral Efüzyon için Terapötik Yaklaşım

• Destekleyici oksijen
  • Veteriner kliniğine taşıma stresinin ardından, mümkün olduğunda ek girişimden önce hastaların oksijenle zenginleştirilmiş bir ortamda (örn. oksijen kafesi) 10 ila 30 dakika dinlenmesine izin verilmesi önerilir.
    • Alternatif olarak akış yolu (flow-by) oksijen kullanılabilir; ancak tutma ve kısıtlama yoluyla hasta stresinin artırılmasından kaçınılmalıdır.
  • Oksijen suplementasyonuna olanak sağlamak için sedasyon gerekebilir; ancak şiddetli plevral efüzyonlu hastalarda solunum yetmezliğine yol açabilen aşırı sedasyondan kaçınılmalıdır. Sık kullanılan bazı sedatifler şunlardır:
    • Butorphanol: 0,2-0,4 mg/kg SC, IM veya IV
    • Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg SC, IM veya IV
    • Dexmedetomidine: 1-10 mikrogram/kg SC, IM veya IV
    • Acepromazine: 0,005-0,03 mg/kg SC, IM veya IV (tipik olarak kullanılmaz, ancak belirli klinik durumlarda geçerli bir seçenektir)
  • Yaygın bir uygulama, intramusküler sedasyon uygulamak ve ek tanı veya girişimlerden (örn. IV kateter yerleştirme, torakosentez) önce hastanın oksijenle zenginleştirilmiş ortamda 10 ila 20 dakika dinlenmesine izin vermektir.
• Torakosentez, plevral efüzyona bağlı solunum sıkıntısı olan hastalarda en önemli girişimdir ve derhal yapılmalıdır.
  • Birinci basamak hekimlere solunum sıkıntısı ile başvuran hastalarda sevk öncesi torakosentez kuvvetle önerilir.
  • Torakosentezi kolaylaştırmak için hafif sedasyon ve analjezi önerilir. Sık kullanılan protokoller şunlardır:
    • Butorphanol 0,2-0,4 mg/kg ± midazolam 0,1-0,3 mg/kg SC, IM veya IV
    • Dexmedetomidine 1-10 mikrogram/kg + butorphanol veya fentanyl 3-8 mikrogram/kg SC, IM veya IV
  • Lokal blok uygulanabilir; ancak lokal blokların, yoğun innerve olan ve torakosentez sırasında muhtemelen en önemli ağrı kaynağı olan plevra için etkili olmadığını belirtmek önemlidir.
    • Lidocaine: 1-5 mg/kg (kedilerde dikkatle kullanın)
    • Bupivacaine: 1-2 mg/kg
  • Gerekli ekipman:
    • Steril eldivenler
    • Hipodermik iğne, iğne üzeri kateter veya kelebek kateter. Fenestre iğne üzeri kateterler büyük hacimli ve/veya visköz efüzyonlarda yararlı olabilir; ancak intratorasik kırılma bildirilmiştir.
      • Orta ve büyük ırk köpeklerde 16-18 gauge
      • Kedilerde ve küçük ırk köpeklerde 20-22 gauge
    • 3 yollu stopkoklu uzatma seti
    • Beklenen sıvı miktarı ve viskozitesine göre 6 ila 30 mL arasında şırıngalar
    • Sıvının nicelendirilmesi için lavanta ve kırmızı kapaklı tüpler ile toplama kabı
  • Yazarların klinik deneyimine göre sternal yatış en etkili pozisyondur; ancak işlem hasta ayakta, oturur durumda veya lateral yatışta da yapılabilir.
  • İdeal olarak 3 kişi (en az 2) bulunmalıdır; biri hasta kısıtlamasını yapar, ikincisi iğneyi yerleştirir ve stabilize eder, üçüncüsü sıvıyı toplar.
  • Giriş yeri/yerleri tıraş edilmeli ve aseptik olarak hazırlanmalıdır. Torakosentez, steril eldiven giyilerek aseptik teknikle yapılmalıdır.
  • Torakosentez, ideal olarak (mevcut olduğunda) ultrason rehberliğinde yapılır; böylece tapın anatomik yeri yönlendirilir ve sentesis sonrası kalan sıvı değerlendirilir.
    • Ultrason rehberliği yokluğunda iğne, toraksın ventral üçte birinde, yedinci ile dokuzuncu interkostal aralıkta, kaburganın kraniyal yüzüne (nörovasküler demeti kaçınmak için) yerleştirilir.
  • Unilateral veya bilateral drenaj gerekebilir.
  • Mümkün olduğunca fazla sıvının uzaklaştırılması genellikle önerilir; ancak bazı olgularda yalnızca solunum sıkıntısını giderecek kadar sıvı uzaklaştırmak tercih edilebilir.
    • Hemotoraks: Kanın geri emilimi gerçekleşir ve daha hızlı bir rejeneratif yanıtla sonuçlanabilir.
    • Kronik, büyük hacimli efüzyonlar: Akciğerlerin hızlı yeniden ekspansiyonu pulmoner ödem ve/veya pnömotoraksa yol açabilir. Komplikasyonların yönetimi hakkında ek ayrıntı için Klinik Rehberlik’e bakınız.
  • Torakosentezin potansiyel komplikasyonları:
    • Yeniden ekspansiyon pulmoner ödemi
    • İyatrojenik pnömotoraks
    • Pulmoner damar ve/veya nörovasküler demet laserasyonu ile ikincil hemoraji
    • Büyük hacimli torakosentez sonrası hipotansiyon
    • Vagal reaksiyon
    • Torakosentez giriş yerinde hematom veya seroma
• Torakostomi tüpleri bazı plevral efüzyon olgularında, özellikle sıvı üretiminin hızlı olup yeniden birikime yol açtığı hastalıklarda endike olabilir. Torakostomi tüpü yerleştirilmesini düşünme endikasyonları şunlardır:
  • Sık torakosentez gerektiren hastalar
    • Açık kılavuzlar olmasa da yaygın uygulama, 24 saatlik dönemde 3+ torakosentez gerektiren hastalarda yerleştirmenin düşünülmesidir.
  • Piyotoraks, enfeksiyon kaynağının sürekli drenajını kolaylaştırmak ve torasik lavaja olanak sağlamak için
  • Kemoterapi gibi intratorasik ilaç uygulaması gerektiren hastalar

Kronik, Refrakter Efüzyonların Yönetimi

• Plevral erişim portları, kesin tedavinin mümkün veya başarılı olmadığı durumlarda (örn. idiyopatik şilotoraks) kronik efüzyonun drenajı için uzun süreli bir mekanizma sağlayabilir ve hem köpeklerde hem kedilerde tanımlanmıştır.
  • Bir retrospektif çalışmada plevral erişim portları 1 yıla kadar başarıyla kullanılmıştır.
  • Yerleştirme riskleri arasında pnömotoraks gelişimi yer alır.
  • Potansiyel komplikasyonlar arasında port obstrüksiyonu, kıvrılma ve enfeksiyon bulunur.
  • Plevral erişim portlu 30 hastanın bir retrospektifinde, olguların %93’ünde sahip memnuniyeti çok iyiydi.
  • Bir kedide piyotoraks tedavisi için plevral erişim portu kullanımı bir olgu sunumunda tanımlanmıştır.
• Pleuroperitoneal şant yerleştirme, köpeklerde tedaviye dirençli plevral efüzyonlar için etkili bir palyatif tedavi olarak tanımlanmıştır. Ancak komplikasyon riski yüksektir ve masif plevral efüzyonlarda tedavi başarısızlığı görülebilir; çünkü şiddetli abdominal distansiyon gelişir ve şantın kapasitesini aşar.

Klinik Rehberlik

Plevral efüzyonlu huysuz kedinin yönetimi

• Plevral efüzyonlu kedilerin yönetimi, sessiz ve sakin bir ortamda stres ve kısıtlamayı en aza indirmeye özen gösteren temkinli bir yaklaşım gerektirir. Özellikle tanısal ve terapötik girişimleri kolaylaştırmak için sedasyon tipik olarak gereklidir. Kedilerde plevral efüzyonun en sık etiyolojisi kardiyak hastalık olduğundan, kesin tanı konulana dek kardiyovasküler etkisi minimal sedatifler tercih edilir.
• Butorphanol, sınırlı kardiyovasküler etkileri nedeniyle sıklıkla birinci basamak seçimdir. Ancak hafif-orta sedasyonu huysuz kediler için yetersiz kalabilir. Dexmedetomidine eklenmesi düşünülebilir; ancak anlamlı kardiyovasküler etki potansiyeli nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır. Bununla birlikte düşük doz dexmedetomidine (yani 0,5-2 mikrogram/kg), advers etkilerde reversiyon (yani atipamezole) sağlanabilmesi nedeniyle uygun izlemle güvenli ve etkili olabilir. Acepromazine düşünülebilir ancak öngörülemeyen klinik yanıt nedeniyle tercih edilmez. Midazolam, paradoksal eksitasyon riski nedeniyle huysuz kedilerde sıklıkla kaçınılır.
• Butorphanol ve dexmedetomidine/acepromazine uygulanması yetersizse intramusküler alfaxalone düşünülebilir; ancak hemodinamik bozulma riski de taşır ve yakın hasta izlemi gerektirir. Kedinin halihazırda ek sedatifler aldığı varsayıldığında, düşük doz alfaxalone (0,5-1 mg/kg) yeterli olabilir.
• Yeterli sedasyon sağlandığında, gerektiğinde sedatiflerin devamlı titrasyonuna ve acil vasküler erişime olanak vermek için IV kateter yerleştirilmesi önerilir. Tutma süresini en aza indirmek için tanısal işlemler ve girişimler birleştirilmelidir. Ağır sedasyonlu hastalarda sürekli kardiyopulmoner izlem (örn. EKG, kan basıncı, SpO2) yapılmalıdır.

Torakosenteze ikincil pnömotoraks yönetimi

• Pnömotoraks, torakosentezin en sık bildirilen komplikasyonlarından biridir. Veteriner hekimlikte insidans bilinmemekle birlikte insan çalışmalarında %0 ila %6 oranları bildirilmiş; ultrason rehberliği kullanıldığında insidans azalmıştır. Pnömotoraksın oluşabileceği üç genel mekanizma vardır:
• Atmosferik havanın plevral boşluğa istem dışı girişi, genellikle yalnızca radyografik olarak belirgin küçük bir pnömotoraks oluşturur. Girişim gerekli değildir.
• Pulmoner parankim hasarı hava kaçağına yol açar; hacim hasarın şiddetine göre değişir. Çoğu olgu hafif ve kendini sınırlayıcıdır; ancak taşipne veya solunum sıkıntısı varsa tekrarlayan torakosentez endikedir.
• Büyük hacimde efüzyonun uzaklaştırılması sonucu transpulmoner basınçlarda hızlı artışlar nadiren pneumothorax ex vacuo gelişimine yol açabilir. Bu durumda pnömotoraks, plevral fibrozis nedeniyle akciğerin ekspande olamaması sonucu gelişir. Hastaların anlamlı pnömotoraksa rağmen görece subklinik olduğunu ve asıl sorun pulmoner ekspansiyon yokluğu olduğundan tekrarlayan torakosentezin endike olmadığını belirtmek önemlidir. Anlamlı pnömotoraks varlığına rağmen negatif intraplevral basınç, pneumothorax ex vacuo düşünülmesini gerektirir.
• Plevral fibrozis veteriner hekimlikte nadiren tanımlanmıştır; ancak FIP’e bağlı kronik plevral efüzyonlar, granülomatöz plörit, travmatik hemotoraks, idiyopatik şilotoraks ve lenfoblastik lenfosarkom ile bildirilmiştir. Plevral inflamasyon, akciğer parankiminin ilerleyici kısıtlanmasına (lung entrapment) yol açar. Kronik plevral efüzyonla birlikte plevral kalınlaşma ve akciğer kenarlarının yuvarlaklaşmasının radyografik kanıtı, plevral fibrozis düşünülmesini gerektirir. Plevral efüzyon uzaklaştırıldığında, akciğerlerin fibrotik hapsedilmesi nedeniyle yeniden ekspansiyon olmaz ve negatif intraplevral basınçlar eşliğinde pnömotoraks gelişir. Pneumothorax ex vacuo nadirdir; ancak idiyopatik şilotorakslı bir köpekte bildirilmiştir ve büyük hacimli plevral efüzyon uzaklaştırılması sonrası anlamlı pnömotoraksı olan hastalarda düşünülmelidir. Bu köpekte tam pulmoner ekspansiyon, girişimden 14 ay sonraya dek belgelenmemiştir.

Yeniden ekspansiyon pulmoner ödeminin önlenmesi ve yönetimi

• Yeniden ekspansiyon pulmoner ödemi (RPE), kollabe akciğerin hızlı yeniden ekspansiyonundan kaynaklanan potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur. Veteriner hekimlikte öncelikle diyafragma hernisi redüksiyonu sonrasında belgelenmiş olsa da, RPE büyük hacimli torakosentez sonrasında da ortaya çıkabilir. Kesin patofizyoloji belirsizdir; önerilen mekanizmalar arasında aşırı negatif basınç gradyanları, reperfüzyon hasarı ve hemodinamik kaymalar yer alır.
• Temel bir risk faktörü, önemli hacimde plevral efüzyonun hızlı boşaltılmasıdır; uzaklaştırma hızı, uzaklaştırılan toplam hacimden daha kritik kabul edilir. Veteriner insidans verileri eksik olsa da insan çalışmaları yaklaşık %0,5 oluşum oranı önermektedir.
• Halen RPE önleme için kesin kılavuzlar yoktur. Ancak genel fikir birliği, özellikle büyük efüzyonlarda torakosentezi solunum sıkıntısını gidermek için gerekli minimum hacimle sınırlamayı savunur. RPE gelişirse tedavi diğer non-kardiyojenik pulmoner ödemlerle aynıdır; öncelikle destekleyici oksijen dahil destekleyici bakıma odaklanır.
• Kedilerde diyafragma hernisi ve pektus ekskavatum onarımı sonrası şiddetli ve hatta ölümcül RPE bildirilmiş olsa da, hafif olgular destekleyici bakımla başarıyla yönetilebilir. Torakosentez sonrası bir köpekte RPE’ye ilişkin tek bir olgu sunumu tam iyileşme göstermiştir; bu da yazarların klinik gözlemleriyle uyumludur.

Torakostomi tüpü yerleştirme—biri yeterli mi, yoksa bilateral tüpler gerekli mi?

• Unilateral veya bilateral torakostomi tüpü yerleştirme kararı her hastanın özgül gereksinimlerine göre uyarlanmalıdır. Bir yaklaşım, tek bir torakostomi tüpü yerleştirip işlem sonrası toraks radyografisi çekmektir. Yalnızca minimal efüzyon kalmışsa bu, efüzyonun etkili drenajını gösterir ve tek tüp yeterli olabilir. Ancak kontralateral hemitoraksta anlamlı efüzyon devam ederse ikinci bir tüp yerleştirilmelidir. Doğrulanmış bilateral piyotoraks olgularında birçok kişi drenaj ve lavaja yardımcı olmak için bilateral torakostomi tüpleri yerleştirilmesini savunur.

İdiyopatik plevral efüzyon yönetimi

• Nadir olgularda efüzyonun nedeni belirlenemez ve idiyopatik olarak nitelendirilebilir. Çoğu zaman efüzyon modifiye transüda olarak karakterize edilir ve 6 ay içinde düzelir. Ancak tanıması son derece zor olan ve uzun süreli başlangıç gösterebilen indolent mezotelyoma potansiyelinin farkında olmak önemlidir. İdiyopatik plevral efüzyon serilerinden birinde iki köpek, plevral efüzyonun ilk tanısından 7 ve 18 ay sonra mezotelyoma geliştirmiştir. Persistans plevral efüzyonu >6 ay olan ve/veya sistemik belirtileri (örn. kilo kaybı) bulunan köpeklerde, sahipler kesin tanı ve tedaviyi sürdürmeyi planlıyorsa mezotelyomayı dışlamak için torakoskopik biyopsi ile ileri inceleme endikedir.

Geçmiş

• Plevral efüzyon, akciğerler ve perikardiyal boşluk dışında torasik kavite içinde anormal sıvı birikimini ifade eder. Sağlıklı köpek ve kedilerde plevral boşlukta küçük hacimde sıvı (kedilerde 0,1 mL/kg ve köpeklerde 0,3 mL/kg) bulunur. Bu sıvı visseral ve parietal plevrayı yağlar ve akciğerlerin kollapsını önler. 23 Altta yatan bir hastalık bu normal homeostazı bozduğunda, plevral boşlukta anormal sıvı birikimi meydana gelir.

Patofizyoloji

• Plevral sıvının üretimi ve uzaklaştırılması sırasıyla Starling kuvvetleri ve lenfatik drenaj ile yönetilir. Hidrostatik ve onkotik basınçların net gradyanı, plevra yüzey alanı ve drenaj mekanizmalarının birleşimi, plevral boşluktaki sıvı miktarını belirler. 5,6
• Plevral efüzyon, sistemik ve kapiller hidrostatik basınçta artış, plazma onkotik basıncında azalma, kapiller geçirgenlikte artış ve/veya lenfatik obstrüksiyona yol açan durumlardan kaynaklanır. Hidrostatik ve onkotik basınçlar arasındaki dengesizlik genellikle saf ve modifiye transüdalara yol açarken, artmış kapiller geçirgenlik tipik olarak eksüdalarla ilişkilidir. 4,6,8,23
• Plevral boşlukta aşırı sıvı birikimi plevral basınçta artışa yol açarak akciğer lob kollapsı, göğüs duvarının dışa doğru esnemesi, ortopne, hipoventilasyon ve hipoksemiye neden olur.
• Hem unilateral hem bilateral hastalık görüldüğünden, sağ ve sol hemitorakslar arasındaki bölmenin tam olup olmadığı konusunda görüş ayrılığı vardır. 6,8
  • Anatomik olarak kediler, klasik olarak sol ve sağ hemitorakslar arasında iletişime yol açan inkomplet veya fenestre bir bölmeye sahip olarak tanımlanmıştır.
  • Köpekler, klasik olarak sol ve sağ hemitorakslar arasında tam bir bölmeye sahip olarak tanımlanmıştır; ancak kompartmanlar arasında iletişim oluşabilir.

Etyoloji

• Köpek ve kedilerde çeşitli plevral efüzyon tipleri oluşabilir. Bunlar çeşitli hastalık süreçlerinden kaynaklanır ve hücrelilik, protein içeriği ve sitolojik görünüme göre karakterize edilir.

Saf transüdalar

• Düşük total protein içeriği (<2,5) ve düşük total nükleuslu hücre sayısı (<1.500) ile karakterizedir
• Azalmış onkotik basınç ve/veya artmış hidrostatik basınca ikincil gelişir

• Modifiye transüdalar 1,4,5,23,30,39
  • Total protein içeriği 2,5–7,5 ve total nükleuslu hücre sayısı 1.000–5.000 ile karakterizedir
  • Artmış hidrostatik basınç veya artmış vasküler geçirgenliğe ikincil gelişir

Eksüdalar

• Total protein içeriği >3,0 ve total nükleuslu hücre sayısı >5.000 ile karakterizedir
• Artmış kapiller geçirgenliğe ikincil gelişir
• Ayrıca septik, non-septik inflamatuar, şilöz, hemorajik ve neoplastik olarak sınıflandırılabilir

Şilöz

• Küçük lenfositlerin baskın olduğu opak bir sıvı ve serumdan daha yüksek trigliserid düzeyi ile karakterizedir
• Eksüda veya modifiye transüda olarak sınıflandırılabilir 82

Hemoraji

• Hematokrit (PCV) ≥%10 veya periferik kanın ≥%25’i, makroskopik pıhtılaşma yokluğu, eritrofagositoz bulgusu ve/veya trombosit yokluğu ile karakterizedir

• Neoplastik 1,4,5,23,39
  • Transüdalar ve eksüdalara yol açabilir ± sitolojide görülen neoplastik hücreler
  • Neoplastik hücrelerin yokluğu neoplastik efüzyonu dışlamaz.
  • Artmış vasküler geçirgenlik, lenfatik obstrüksiyon, plevral yüzeyde nekrotik materyal dökülmesi ve duktus torasikusun obstrüksiyonu veya perforasyonuna ikincil oluşur
• Mukulent efüzyonlar 83
  • Jölemsi veya mukoid görünüm ile karakterizedir
  • Modifiye transüda veya eksüda olabilir
  • Nadir; mukus üreten neoplazi ile ortaya çıkabilir 83

Klinik Zorluklar

• Bu durumla ilgili bir sorun veya ilginç bir deneyim yaşadınız mı?
• Bize anlatın. Gelecekteki bir güncellemede yer alması için ayrıntıları buradan gönderin.