GirişKayıt

Pnömotoraks

Önemli Başlıklar

  • Pnömotoraks genel olarak travmatik veya spontan olarak sınıflandırılır. Travmatik pnömotoraks künt, penetre ve iyatrojenik yaralanmaları kapsar. Bakımın özgün yönleri nedeniyle, künt veya penetre ısırık yarası travmasına bağlı travmatik pnömotoraks yönetimi için okuyucu Blunt Thoracic Trauma: Pulmonary Contusions, Rib Fractures, & Traumatic Pneumothorax veya Bite Wounds kaynaklarına yönlendirilir.
  • Köpeklerde spontan pnömotoraks çoğu zaman pulmoner bulla veya bleb rüptürüne bağlıdır; ancak altta yatan inflamatuar veya infiltratif pulmoner patolojilere de bağlı gelişebilir. Kedilerde spontan pnömotoraks genellikle altta yatan pulmoner hastalığa bağlıdır; en sık etyoloji feline astımdır.
  • Hastalar hafif taşipneden şiddetli solunum sıkıntısına uzanan bir klinik bulgu spektrumuyla başvurabilir. Dispneik olgularda, hem tanısal doğrulama hem de acil terapötik stabilizasyon için genellikle kapsamlı tanısal görüntülemeden önce erken torakosentez kritik endikedir.
  • Toraks radyografisi pnömotoraksı doğrulamak için tercih edilen başlangıç tanı yöntemidir; ancak spontan pnömotoraksın altta yatan nedenini, özellikle pulmoner bullaları belirlemede sınırlı duyarlılığa sahiptir. Etyolojiyi netleştirmek için sıklıkla toraks BT gerekir; bulla saptamadaki doğruluğu değişken olabilir ve asıl yararı neoplazi veya göç eden yabancı materyal gibi non-büllöz nedenleri dışlamaktır.
  • Başlangıç yönetimi oksijen desteği ve torakosentez veya torakostomi tüpü yerleştirilmesiyle plevral havanın boşaltılmasını gerektirir. Sonraki girişimler altta yatan nedeni hedef alır; spontan pnömotoraksta etkilenen akciğer loblarının çıkarılması için sıklıkla cerrahi düzeltme gerekir. Cerrahi girişim iyi sonuçlarla ilişkilidir; ancak köpeklerin %13–%14’ünde pnömotoraks nüksü bildirilmiştir.
  • Kan yaması (pleurodezis) cerrahiye alternatif olarak yakın zamanda tanımlanmış olup %80–%89 kısa dönem başarı oranları bildirilmiştir; ancak tekniğin temel kısıtı, hava kaçağının birincil nedenini ortadan kaldıramaması ve bunun nükse katkıda bulunabilmesidir. Uzun dönem sonuç verileri şu an sınırlıdır.

Geçmiş

  • Pnömotoraks, plevral boşlukta anormal hava birikimidir.
  • Toraksta artan hava miktarı, giderek yükselen intratorasik basınca yol açar.
  • Kısmen kollabe akciğer lobları ve azalmış venöz dönüş, solunum sıkıntısı ve düşük kardiyak output ile sonuçlanır.
  • Tedavi edilmeyen şiddetli pnömotoraks, hipoksemi ve hipotansiyona bağlı ölüme yol açabilir.

Etyoloji ve Kalıtılabilirlik

  • Pnömotoraks nedenleri travmatik ve spontan olarak ayrılabilir.
    • Travmatik (örn. künt, penetre, iyatrojenik) pnömotoraks ayrıca açık veya kapalı olarak da tanımlanabilir. Açık göğüs yaraları dışında çoğu travmatik pnömotoraks olgusu kapalıdır; açık yaralarda atmosferik hava plevral boşluğa doğrudan girer.
      • Açık örnek: ısırık yaraları, kesici kuvvet travması veya mermi yaralanmalarına bağlı penetre göğüs duvarı yarası
      • Kapalı örnek: penetre göğüs yarası olmaksızın araç travması
    • Spontan pnömotoraks nedenleri ayrıca primer veya sekonder olarak ayrılır.
      • Primer: primer akciğer defektlerinin rüptürüne bağlı; çoğu zaman pulmoner bulla, bleb veya idiyopatik büllöz amfizem
      • Sekonder: eşlik eden inflamatuar veya infiltratif pulmoner hastalığa bağlı pulmoner rüptür

Travmatik Pnömotoraks

  • Travma, köpek ve kedilerde pnömotoraksın en sık nedenidir.
    • Künt travma göğsü komprese ederek intratorasik basıncı ani yükseltir ve pulmoner dokuyu rüptüre eder. Araç travması ve kedilerde yüksekten düşme dahil künt travmalı köpek ve kedilerin %13–%63’ünde pnömotoraks bildirilmiştir.
    • Penetre göğüs yaraları (örn. ısırık yaraları, ateşli silah yaralanmaları) akciğer laserasyonu veya atmosferik havanın plevral boşluğa girmesine izin veren açık yara oluşumu nedeniyle pnömotoraksa yol açabilir. Nadiren, künt travmaya bağlı kırık kaburga akciğeri laserasyonla pnömotoraksa neden olabilir.
    • Özofageal veya solunum yolu yabancı cisim perforasyonu veya migrasyonu (çimen kılçığı, kirpi oku)
  • İyatrojenik nedenler yaygındır ve şu komplikasyonlar olabilir:
    • Torakosentez veya torakostomi tüpü yerleştirilmesi
    • İnvaziv solunum prosedürü (örn. akciğer lobektomisi, trakeal stent yerleştirilmesi, akciğer ince iğne aspirasyonu, trakeal yabancı cisim çıkarılması)
    • Barotravmaya yol açan trakeal entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon
    • Kapalı ayarlanabilir basınç sınırlayıcı valfe sekonder anesteziye bağlı barotravma
    • Nazogastrik tüpün yanlışlıkla trakeobronşiyal ağaca yerleştirilmesi
    • İzole bir olgu bildirimde kaşektik bir köpeğin toraksına sürekli glukoz izlem sistemi yerleştirilmesi
    • Sinir stimülatörü rehberliğinde aksiller brakiyal pleksus bloğu
    • Torasik vertebral kırık-subluksasyon sonrası K-telinin toraksa migrasyonu
    • Laparoskopik abdominal cerrahi

Spontan Pnömotoraks

  • Köpekler
    • İdiyopatik büllöz amfizem, pulmoner blebler ve pulmoner bullalar, köpeklerde spontan pnömotoraksın en sık nedenleridir (Şekil 1).
      • Bullalar, bitişik alveollerin yıkımı ve birleşmesi sonucu pulmoner parankim içinde oluşan büyük kistik hava boşluklarıdır; patogenez iyi anlaşılmamıştır.
      • Blebler, pulmoner parankim ile visseral plevra arasında görece daha küçük hava birikimleridir (çap <1 cm).
      • Büllöz amfizem, konjenital veya edinsel nedenlere sekonder çok sayıda pulmoner bulla varlığını tanımlar.
  • Şekil 1 Primer spontan pnömotoraklı bir köpekte büyük bulla ( ok ) ve perifer boyunca çok sayıda bleb ( daireler ) içeren akciğer lobu
  • Köpeklerde sekonder spontan pnömotoraksın bildirilen nedenleri şunlardır:
    • Bakteriyel, fungal veya nekrotizan pnömoni
    • Bronkoplevral fistül; sıklıkla göç eden yabancı materyal veya parazitlere sekonder
    • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
    • Konjenital lobar amfizem
    • Kardiyopulmoner paraziter enfeksiyon
      • Dirofilaria immitis : Tipik olarak aktif enfeksiyon pnömotoraks ile ilişkilidir; ancak bir köpekte D immitis ’in başarılı tedavisinden iki yıl sonra, akciğerlerdeki kronik inflamasyon ve tromboemboli sonucu pnömotoraks geliştiği bildirilmiştir.
      • Paragonimus kellicotti
      • Angiostrongylus vasorum
      • Filaroides osleri
      • Spirometra erinacei
    • Pulmoner apse
    • Pulmoner neoplazi
    • Pulmoner tromboembolizm
    • Reaktif bronkopnömpati
    • Diğer konjenital defektler (örn. pulmoner kist, pulmoner hipoplazi)
  • Kediler
    • Pulmoner bullaya bağlı primer spontan pnömotoraks kedilerde nadiren bildirilmiştir. Bir olguda histopatoloji, bulla oluşumunun nedeni olarak altta yatan bronkopulmoner displaziyi düşündürmüştür.
    • Kedilerde sekonder spontan pnömotoraks daha sık tanınır; bildirilen altta yatan nedenler şunlardır:
      • Feline astım, kedilerde spontan pnömotoraksın en sık nedenidir (%25–%26); ancak astımlı kedilerde pnömotoraks insidansı çok düşüktür (%1,2). Şiddetli astımda belirgin bronkokonstriksiyon hava tutulumuna ve barotravmaya yol açarak alveolar rüptür ve pnömotoraks gelişimine neden olur.
      • Kronik diyafragma hernisi onarımı sonrası
      • Kalp kurdu ( D immitis ) enfeksiyonu
      • Akciğer kurdu ( Aelurostrongylus abstrusus ) enfeksiyonu
      • Pulmoner neoplazi
      • Pnömoni
      • Pulmoner apse
      • Pulmoner tromboembolizm
      • Konjenital pulmoner amfizem

Patofizyoloji

  • Atmosferik hava plevral boşluğa trakea, bronşlar veya alveollerden ya da toraks duvarı veya özofagustaki bir defekt yoluyla girebilir.
  • Plevral havanın varlığı pulmoner ekspansiyonu kısıtlayarak atelektazi ve hipoventilasyona yol açar.
  • Tansiyon pnömotoraks, plevral boşlukta havanın hızlı birikimini tanımlar; genellikle plevral boşluğa açılan ve hava girişi için tek yönlü kapak gibi işlev gören bir açıklığa bağlıdır.
    • Yükselen pozitif plevral boşluk basıncı nedeniyle solunum yetmezliği ve kardiyovasküler kollaps hızla gelişebilir.
  • Alveolar amfizem, alveolar septaların yıkımına bağlı genişlemiş hava boşluklarını tanımlar. Alveolar amfizemin birleşmesiyle pulmoner bulla oluşur. Bir bullanın parietal plevradan rüptürü pnömotoraksa yol açar.
    • Bir bullanın pulmoner parankime rüptürü, havanın perivasküler dokular boyunca torasik girişteki subkutan dokuya ilerlemesi sonucu pnömomediastinum ve subkutan amfizeme yol açabilir; bu durum pnömotorakstan bağımsız veya onunla birlikte görülebilir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Büllöz amfizem, pulmoner blebler ve pulmoner bullalar en sık derin göğüslü, büyük ırk köpeklerde bildirilmiştir.
    • Sibirya husky’leri birden fazla spontan pnömotoraks bildiriminde aşırı temsil edilir ve pulmoner bleb veya bullaya sekonder büllöz amfizeme yatkın olabilir.
  • Aktif ve avcı köpeklerde bitkisel yabancı cisimlerin (örn. çimen kılçıkları) migrasyonuna bağlı pnömotoraks prevalansı artmıştır.

Klinik Değerlendirme

  • Hastalar hafif bulgularla (örn. öksürük, taşipne) veya özellikle tansiyon pnömotoraks durumunda fulminan solunum sıkıntısıyla başvurabilir. Önemle, solunum sıkıntısıyla başvuran hastalarda genellikle kapsamlı tanılardan önce girişim gerekir. Dispne ve sessiz-yok akciğer sesleri olan hastada ampirik torakosentez kuvvetle önerilir; terapötik yararın yanı sıra pnömotoraksın doğrulanmasını da sağlar. Varsa, yatak başı ultrasonografide (POCUS) glide sign yokluğu pnömotoraks varlığını doğrulamaya yardımcı olabilir.

Sinyalman

  • Travmatik pnömotoraks her yaş ve ırktan köpek ve kedilerde görülebilir.
  • Primer spontan pnömotoraks en sık derin göğüslü, büyük ırk köpeklerde görülür.
    • Sibirya husky’leri aşırı temsil edilir.
  • Cinsiyet yatkınlığı bildirilmemiştir.

Öykü ve Klinik Bulgular

  • Pet sahipleri sıklıkla artmış solunum hızı ve eforu gözlemler.
  • Solunum güçlüğünün başlangıcı, plevral hava birikim hızına bağlı olarak akut veya birkaç gün ile birkaç hafta içinde progresif olabilir.
  • Öksürük yaygın bir klinik bulgudur ve mutlaka altta yatan pulmoner hastalığa özgü değildir.
  • Sahiplerden öyküde travma ve/veya kirpi oku yaralanmaları sorgulanmalıdır. Pnömotoraks genellikle travmayı izleyerek hızla gelişirken, ok migrasyonunun ok yaralanmasından 60 güne kadar sonra pnömotoraksa yol açtığı bildirilmiştir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Pnömotoraklı hastalar tipik olarak artmış solunum hızı ve eforu ile kompanse eder.
  • Dispne derecesi pnömotoraksın şiddetini yansıtır; hafif taşipneden tansiyon pnömotoraksa bağlı yaşamı tehdit eden şok ve kardiyovasküler kollapsa uzanır.
  • Tansiyon pnömotoraklı hastalarda kaburgalar “açılmış” görünebilir; toraks kafesi maksimum ekspansiyonda olup ekshalasyonda kollabe olamaz.
    • Belirgin hava hacmi hareket ettirilemediği için “balık ağzı solunumu” ve aşırı ajitasyon gözlenebilir.
  • Sessiz-yok akciğer sesleri sıklıkla saptanır ve unilateral veya bilateral olabilir.
  • Yönetim etyolojiye göre önemli ölçüde değiştiğinden, travmatik ile spontan pnömotoraksı ayırt etmek için travma bulgularını (örn. yaralar, hemoraji, ekimoz) değerlendiren kapsamlı muayene gereklidir.
    • Özellikle çift katmanlı tüylü ırklarda tıraş, değerlendirmeye yardımcı olabilir.

Tanısal Yaklaşım

  • Tanısal yaklaşım önce (mevcut olduğunda) POCUS veya toraks radyografisi ile pnömotoraksı tanımlamalıdır; ancak dispneik hastada radyografi öncesi ampirik torakosentez gerekli olabilir. 24,93 Pnömotoraksın doğrulanması ve başlangıç stabilizasyonunu takiben, altta yatan etiyolojiyi belirlemek için ek tanısal incelemeler endikedir.

Önerilen tanılar:

  • Toraks radyografisi

Değerlendirilebilecek tanılar:

  • CBC, serum biyokimya profili
  • POCUS
  • Toraks BT
  • Kalp kurdu antijen/antikor
  • Fekal flotasyon/Baermann fekal inceleme
  • Bronkoskopi ± bronkoalveolar lavaj

Tanısal Torakosentez

  • Dispnesi olan hastalar yaklaşan kardiyopulmoner arrest riski altındadır ve radyografi veya diğer tanısal incelemeler öncesi torakosentez gerektirebilir. 24,93
  • Mevcut olduğunda POCUS, pnömotoraksın doğrulanmasına yardımcı olmak ve kısıtlama gereksinimi olmadan torakosenteze rehberlik etmek için kafes başı bir test olarak kullanılabilir.

Radyografi

  • Toraks radyografisi genellikle pnömotoraks varlığını doğrulamak, dispne için diğer ayırıcı tanıları dışlamak ve komorbid durumları değerlendirmek için başlangıç tanısal testidir; ancak radyografinin spontan pnömotoraksın nedenini saptamada, özellikle büllerin tanımlanmasında, sınırlı yararı vardır. Bazı lezyonlar belirgin olsa da (örn. neoplazi, pnömoni), tanımlanabilir lezyon yokluğu bül veya sekonder pnömotoraksa yol açan diğer lezyonların varlığını dışlamaz. 57,94
  • Pnömotoraks bulguları:
    • Anlamlı plevral hava mevcut olduğunda akciğer lobları sıklıkla artmış yumuşak doku opasitesi ile kollabe olur (Şekil 2 , Şekil 3 , Şekil 4 ).
    • Akciğer işaretleri ve pulmoner vaskülatür göğüs duvarına uzanmaz ve plevral boşluktaki havanın oluşturduğu radyolüsent alan ile göğüs duvarından ayrılır.
    • Kalp, lateral görünümlerde yaygın olarak dorsale elevedir. 95
  • Şekil 2 Pnömotorakslı bir köpeğin sol lateral görünümü; karakteristik radyografik bulgular kaudodorsal akciğer loblarının periferden retraksiyonunu ve kranioventral akciğer alanlarında belirgin pulmoner vaskülatür yokluğunu içerir.
  • Şekil 3 Pnömotorakslı bir köpeğin sağ lateral görünümü; karakteristik radyografik bulgular akciğer loblarının periferden retraksiyonunu (en belirgin olarak kaudodorsal akciğer alanlarında) ve kardiyak siluetin hafif elevasyonunu içerir.
  • Şekil 4 Sağ hemitoraks içinde pulmoner vaskülatür yokluğu ile kanıtlanan, ağırlıklı olarak sağ taraflı pnömotorakslı bir köpeğin ventrodorsal görünümü
  • Torakosentez sonrası yapılan toraks radyografisi, pulmoner parankimin daha iyi değerlendirilmesine olanak sağlayabilir. 24,95
  • Pulmoner büller sıklıkla radyografik olarak belirgin değildir; doğruluk %12 ila %50 arasında değişir. 3,57 Radyografik olarak tanımlandığında büller, santral hiperlüsensili ince duvarlı sferik lezyonlar olarak görünür; ancak lezyon dağılımı olduğundan az tahmin edilebilir. 57,96,97
  • Konjenital lobar amfizem, mediastinal şift ile birlikte aşırı şişmiş ve hiperlüsent akciğer lobu olarak prezente olur. 81-85

Toraks POCUS

  • Toraks POCUS, pnömotoraksın doğrulanmasına yardımcı olabilir ve solunum bulgularına katkıda bulunan diğer pulmoner etiyolojileri dışlayabilir. 93
    • Deneyimli operatörler tarafından uygulandığında POCUS, pnömotoraks için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir ve insan hekimliğinde radyografiden daha doğru kabul edilir. 98-101 Veteriner veriler sınırlıdır; ancak birden fazla çalışma POCUS kullanılarak başarılı pnömotoraks tanısını tanımlamıştır. 33,102-106
    • Kanin travma hastalarında klinik prospektif bir çalışmada, künt travma geçiren 103 köpekte toraks radyografisi ile karşılaştırıldığında POCUS’un pnömotoraks saptamada doğruluğu, özgüllüğü ve duyarlılığı sırasıyla %90, %93 ve %78 idi. 33
      • Sınırlı duyarlılığın, sığ ve hızlı solunum paterni olan hastalarda glide işaretinin gözlenmesindeki zorluğa ikincil olduğu düşünülmüştür.
      • Yakın zamanda travma geçirmiş ağrılı veya anksiyöz hastalarda analjezikler ve prob pozisyonunun değiştirilmesi daha iyi görselleştirmeye yardımcı olabilir. 33
  • Solunum sıkıntısındaki hastalarda ventilasyonu maksimize etmek için sternal pozisyonlama sıklıkla tercih edilir. Bu pozisyonda pnömotoraksın şiddeti değerlendirilebilir.
    • Görüntüler sol ve sağ kaudodorsal akciğer lobu bölgelerinden (örn. toraks duvarının dorsal üçte birinde 7., 8. ve 9. interkostal aralık), sol ve sağ orta akciğer lobu bölgelerinden (yani ventral toraks duvarının 3. ila 5. interkostal aralığı) ve diyafragma ile karaciğerin görselleştirilmesiyle abdomenden elde edilir. 93
    • Sol ve sağ kaudodorsal akciğer lobu bölgeleri, hava yerçekimine en az bağımlı bölgeye yükseldiğinden pnömotoraks tanısı için en yararlı bölgelerdir. 93
  • Pnömotoraks tanısı: Aşağıdakiler dâhil pnömotoraksın birden fazla kriteri mevcut olduğunda tanı doğruluğu artar:
    • Glide işareti yokluğu (akciğer kayması): Glide işareti, visseral plevranın solunumla göğüs duvarı boyunca kayarak hareket etmesini tanımlar.
      • Ultrason problarını kaudodorsal akciğer lobu bölgesinden ventrale hareket ettirerek, akciğer loblarının göğüs duvarına temas ettiği nokta (yani “akciğer noktası” / lung point) ve glide işaretinin belirginleşmesi, pnömotoraksın şiddetinin yarı kantitatif belirlenmesine yardımcı olabilir.
    • Ters kayma işareti, inspirasyon sırasında A-çizgilerinin klasik akciğer hareketinin tersi yönde hareketidir. Köpeklerde pnömotoraksın deneysel bir çalışmasında tanımlandığı üzere bu hareket, pnömotoraks tanısını destekleyebilir. 105
    • Asenkron veya çift perde işaretleri gibi anormal perde işaretleri, pnömotoraks tanısını daha da destekleyebilir. Normal hava perdesi, aere alveollü akciğeri abdominal içeriklerden ayıran keskin sınırlı dikey kenardır. 104,107
      • Asenkron perde işareti, perdenin hareketinin abdominal içeriklerin tersi yönde olduğu durumda oluşur (Video 1 ).
      • Çift perde işareti, aynı sonografik pencerede veya aynı hemitoraks üzerinde yakın konumda iki paralel perde işaretini tanımlar (Video 2 ).
  • Video 1 Asenkron perde işaretini gösteren video. Boysen ve ark., 104; CC BY 4.0
  • Video 2 Çift perde işaretini gösteren video. Boysen ve ark., 104; CC BY 4.0
  • Pnömotoraksın dışlanması
    • Normal glide işareti (akciğer kayması): Glide işaretinin görselleştirilmesi o bölgede pnömotoraksı dışlar; ancak hafif pnömotoraksta bölgesel farklılıklar olabilir ve bu genellikle kaudodorsal akciğer alanlarında baskındır. 107
    • B-çizgisi kanıtı: Ultrason B-çizgileri, pulmoner-plevral arayüzden uzak alana uzanan interstisyel akciğer hastalığı işaretleridir. Plevral boşlukta hava varken bunlar görselleştirilemez; dolayısıyla B-çizgilerinin görselleştirilmesi o bölgede pnömotoraksı dışlar. 93
  • Dispnenin diğer nedenlerinin dışlanması
    • B-çizgilerinin varlığı interstisyel akciğer hastalığını, sıklıkla pulmoner ödem veya pnömoniyi düşündürür. B-çizgisi bulgusu bölgesel pnömotoraksın dışlanmasına yardımcı olur ve solunum sıkıntısı için diğer etiyolojileri destekler.
    • Sol atriyumun aort boyutuna oranının değerlendirilmesi, solunum sıkıntısının nedeni olarak kardiyak hastalığın dışlanmasına yardımcı olabilir.

CBC ve Serum Biyokimya Profili

  • CBC ve serum biyokimya profili spontan pnömotorakslı hastalarda sıklıkla dikkat çekici değildir; ancak bu tanılar, aksi takdirde medikal veya cerrahi yönetimi komplikasyona uğratabilecek eşzamanlı hastalığı dışlamak için esastır.

Toraks BT

  • Görüntüleme kalitesini optimize etmek ve sedasyon veya anestezi sırasında bozulmuş ventilasyon risklerini azaltmak için BT öncesi torakostomi tüpü yerleştirilmesi güçlü biçimde önerilir.
  • Toraks BT, pnömotoraksın nedenini belirlemek için sıklıkla gereklidir ve radyografiden anlamlı ölçüde daha doğrudur 57 ; ancak büllöz lezyonların doğrulanmasında hem duyarlılık hem özgüllük sınırlıdır. BT'nin başlıca yararı, neoplazi ve göç eden yabancı materyal gibi diğer büllöz olmayan pnömotoraks nedenlerini dışlamaktır.
    • Kollabe büllalar alveoler konsolidasyonun fokal alanları olarak görünebilir; bu durum, özellikle pnömotoraks varlığında ve atelektaziye katkıda bulunan sedasyon/anestezi eşliğinde tanımlamayı sınırlar. 14,15
    • Pnömotoraks ile birlikte hava ceplerinin varlığı subplevral büllalara benzer görünebilir; bu da yanlış pozitif BT tanısı potansiyelini oluşturur. 15
    • Primer spontan pnömotorakslı 19 köpekte BT'nin 3 radyolog tarafından değerlendirildiği küçük bir çalışmada düşük duyarlılık (%42-%58) ve pozitif prediktif değerler (%8-%52) bildirilmiştir. 15 BT hem dorsal hem ventral yatışta yapıldığında marjinal olarak iyileşmiş duyarlılık (%58-%69) ve pozitif prediktif değerler (%62-%79) gözlenmiştir. 14
    • Bir çalışma BT ile cerrahi bulgular arasında güçlü bir korelasyon bildirirken, 10 köpeğin 3'ünde cerrahide ek büllalar tanımlanmıştır. 57
    • BT doğruluğunu iyileştirmeye yönelik teknikler tanımlanmıştır; bunlar arasında:
      • BT hemen öncesinde torakostomi tüpleri aracılığıyla plevral havanın boşaltılması 57
      • Atelektazi çözülene dek pozitif basınçlı ventilasyon kullanımı (15 cm H 2 O) 108
      • Hem dorsal hem ventral yatışta görüntüleme 14
  • Göç eden vejetal yabancı cisimlerde BT bulguları değişkendir. Vejetal materyal belirgin olmayabilir; ancak perforasyon yeri sıklıkla bitişik plevral kalınlaşma ile birlikte yumuşak doku akciğer lezyonu olarak görünür , buna ek olarak sternal lenfadenopati de bulunur. Diğer bulgular hafif plevral efüzyon ve atelektaziyi içerebilir. 39,109
  • Sonuç olarak, doğrulayıcı tanı ve terapötik amaçlarla median sternotomi yoluyla torasik eksploratuvar cerrahi endike olabilir.
    • BT'de büllöz hastalık şüphesi olduğunda tam torasik eksploratuvar cerrahiye olanak tanımak için genellikle median sternotomi önerilir.

Histopatoloji

  • Büllaların diğer akciğer patolojilerine sekonder oluşabileceği göz önüne alındığında, akciğer lobektomisi uygulanacaksa histopatoloji önerilir.
    • Histopatoloji, Aspergillus spp pnömonisi, Angiostrongylus vasorum , ve reaktif bronkopnömonopati gibi altta yatan hastalıkları ortaya koymuştur; bu da altta yatan hastalığı ele almak için ek tedavi gerektirir. 72,80,110

Yardımcı Tanılar

  • Akciğer ve ilişkili vaskülatüre hasar verebilen paraziter enfeksiyonları taramak için fekal flotasyon, fekal Baermann ve kalp kurdu testi yapılabilir.
  • Bazı hastalarda, sitoloji ve kültür için endotrakeal veya bronkoalveolar lavaj, neoplazi, alt hava yolu hastalığı veya enfeksiyöz pnömoni tanısında yararlı olabilir.

Benzer Durumlar ve Klinik Taklitler

  • Solunum güçlüğü olan hastalarda dispnenin tüm nedenleri dikkate alınmalı ve şu şekilde kategorize edilebilir:
    • Üst hava yolu hastalığı
    • Pulmoner parankimal hastalık
    • Plevral efüzyon
    • Pulmoner hipertansiyon
    • Pulmoner tromboembolizm
    • Kardiyak hastalık
    • Dispneyi taklit eden durumlar
      • Ağrı
      • Metabolik asidoz (örn. hipovolemiye bağlı laktik asidoz, anemi)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Pnömotoraksın başlangıç yönetimi, plevral hava birikiminin çözülmesine öncelik vermelidir; bu genellikle destekleyici oksijen sağlanırken torakosentez ve/veya torakostomi tüpü yerleştirme ile sağlanır. Sonraki girişim, pnömotoraksın altta yatan etiyolojisini ele almalıdır.

Değerlendirmeler

  • Solunum sıkıntısına yol açan pnömotoraksı olan her hastada oksijen suplementasyonu ve torakosentez biçiminde medikal girişim önerilir.
  • Daha ileri tedavi, pnömotoraksın şiddetine ve altta yatan nedene bağlıdır; yapısal hastalık mevcut olduğunda sıklıkla cerrahi düşünülür.
    • Büllöz hastalığa bağlı primer spontan pnömotorakslı köpeklerde ideal girişim cerrahidir; yalnızca torakosentez ve oksijen tedavisi nadiren başarılıdır. 56 Kan yama prosedürleri iyi kısa dönem sonuçlarla ilişkilendirilmiştir ancak cerrahiye kıyasla daha yüksek başarısızlık oranlarına sahiptir. 11,18-23
    • Sekonder pnömotorakslı köpek ve kedilerin cerrahi tedavi gerektirip gerektirmediği daha az açıktır. Dikkate alınacak faktörler arasında altta yatan hastalık, görüntüleme bulguları ve klinik durum yer alır. Görüntülemede lokalize akciğer hastalığı saptanan hastalarda—örneğin lobar amfizem, pulmoner kitle (apse, neoplazi) ve tek bir akciğer lobuna sınırlı pnömoni—cerrahi sıklıkla önerilir. 64,75,78,81-85

Medikal

Genel Tedavi Rehberi

  • Etiyolojiden bağımsız olarak, tüm hastalarda destekleyici oksijen ve torakosentez ile başlangıç medikal yönetimi endikedir.

Oksijen Tedavisi

  • Pnömotoraksa ikincil solunum bozukluğu olan hastalarda oksijen suplementasyonu esastır ve herhangi bir pnömotorakslı hastada düşünülmelidir; çünkü destekleyici oksijen, plevral havanın daha hızlı rezorpsiyonu ve pnömotoraksın çözülmesi ile ilişkilidir. 111-113
    • Oksijen tedavisi torakosentez ihtiyacını ortadan kaldırmaz; torakosentez, solunum sıkıntısındaki bir hastayı stabilize etmek için büyük miktarda havayı uzaklaştırmanın en hızlı yolu olmaya devam eder. Torakosentez olmadan pnömotoraksın çözülme hızı günde %2 ila %5 olarak bildirilmiştir.
  • %40 ila %60 oksijen düzeyleri sıklıkla oksijenasyonu iyileştirmek ve solunum işini azaltmak için yeterlidir. Oksijen suplementasyonu modalitesi bulunabilirliğe, hasta toleransına ve klinik bulguların şiddetine göre değişir. Oksijen suplementasyonu seçenekleri için Tablo 1’e bakınız.
    • En sık nazal kanüller ve oksijen kafesleri kullanılır.

Torakosentez

  • Torakosentez, pnömotoraks ve solunum bozukluğu olan hastalarda endikedir.
  • Torakosentez uygulamak için:
    • Hasta, pnömotoraks bilateral ise sternal yatışta veya unilateral pnömotoraksta etkilenmeyen taraf alta gelecek şekilde lateral yatışta konumlandırılabilir.
    • Toraksın dorsal yarısı, 7., 8. ve 9. kaburga aralığı bölgesinde aseptik olarak hazırlanır.
    • Hipodermik iğne, iğne üzeri kateter veya kelebek kateter kullanılabilir.
      • Orta ila büyük ırk köpeklerde 16-18 gauge
      • Kedilerde ve küçük ırk köpeklerde 20-23 gauge
    • İğne/kateteri uzatma tüpü, 3 yollu musluk ve şırıngaya (20-60 mL) bağlayan kapalı emme sistemi, aseptik teknikle toraks boşluğundan havayı uzaklaştırmak için kullanılır. 114 Alternatif olarak, 3 yollu musluk yerine tek yönlü valfli cihazlar kullanılabilir.
    • İğne veya kateter, göğüs duvarından 90 derecelik açıyla, kaburganın kranial kenarı boyunca plevral boşluğa sokulur.
    • İğneyi tutan klinisyen, iğne ucunu hissetmeye odaklanmalı ve plevral boşluğa girdikten sonra herhangi bir şeye sürtmediğinden emin olmalıdır. Klinisyen plevral boşluğa girişi gösteren bir “pop” hissedebilir, ancak bu tutarlı biçimde bulunmaz.
    • Aspirasyon, negatif basınca ulaşılana veya akciğerin iğne ucunu sıyırdığı hissedilene dek yapılır. 114
    • Potansiyel komplikasyonlar arasında hemotoraks ve pnömotoraks yer alır. 114 Toraks boşluğuna herhangi bir iğne girişi, akciğer, kan damarı veya kalp laserasyonu riski taşır.

Torakostomi Tüpü Yerleştirme

  • Torakostomi tüpü yerleştirme genel olarak aşağıdaki senaryolarda endikedir:
    • Sık tekrarlayan torakosentez gerektiren sürekli veya kalıcı hava birikimi. Genel olarak, 6-12 saatlik bir süre içinde torakosentezin >2 kez yapıldığı hastalarda torakostomi tüpü yerleştirme düşünülmelidir. 1
    • Hızlı klinik kötüleşme (örn. tansiyon pnömotoraks veya yüksek hacimli sürekli pnömotoraks olanlar)
    • Eşzamanlı pnömotoraks ile pozitif basınçlı ventilasyon gerektiren hastalar 1
  • İnce çaplı, tel kılavuzlu torakostomi tüpleri büyük ölçüde geleneksel trokar tüplerinin yerini almıştır; özellikle kalın efüzyonlarda (örn. piyotoraks) gerekebildiği gibi geniş çaplı tüpün genellikle gerekli olmadığı pnömotoraks yönetiminde. 42
    • Avantajları arasında genel anestezi yerine sedasyon altında yerleştirilebilme, kolay teknik, hızlı yerleştirme (<10 dakika) ve daha az ilişkili ağrı yer alır. 115
    • Yerleştirme tekniği
      • Hastalar bu prosedürü gerçekleştirmek için hafif sedasyonla uyanık olabilir.
      • Göğüs tüpü için giriş noktası (yani 7., 8. veya 9. interkostal aralık) toraks boşluğunun dorsal üçte birinde belirlenir.
      • Toraks duvarını penetre etmek için iğne üzeri kateter kullanılır; bu, kılavuz telin plevral boşluğa sokulmasına olanak tanır.
      • Kateter çıkarılır ve kılavuz tel üzerinden açıklığı genişletmek için bir dilatör kullanılabilir.
      • Dilatör çıkarılır ve ardından torakostomi tüpü kılavuz tel üzerinden plevral boşluğa yerleştirilir.
      • Torakostomi tüpü yerinde dikişlenmeden önce kılavuz tel çıkarılır. 116
  • Trokar torakostomi tüpü
    • Bu tekniği uygulamak için hasta genel anestezi altında olmalı, entübe edilmeli ve tüp yerleştirilirken mekanik veya manuel olarak ventile edilmelidir.
    • Yerleştirme tekniği 116 :
      • İyatrojenik pnömotorakstan kaçınmak için hava geçirmez bir sızdırmazlık kritik önemdedir ve göğüs tüpü plevral boşluğa girmeden önce subkutan bir tünel oluşturularak sağlanır. 116 Lateral göğüs derisi bir asistan tarafından kraniala çekilir ve bu pozisyonda tutulur.
      • Göğüs tüpü için giriş noktası (yani 7., 8. veya 9. interkostal aralık) toraks boşluğunun dorsal üçte birinde belirlenir.
      • Küçük bir deri insizyonu yapılır ve subkutan ile kas tabakasını kör diseksiyonla ayırmak için bir hemostat kullanılır.
      • Ardından plevrayı penetre etmek için büyük bir hemostat veya Carmalt forseps kullanılır; derin penetrasyondan kaçınmak için hemostat veya Carmalt forsepsin uca yakın tutulmasına dikkat edilir. Bu adım sırasında akciğer yaralanması riskini en aza indirmek için manuel ventilasyon geçici olarak durdurulur.
      • Göğüs tüpü, hemostat veya Carmalt forsepsin açıklığı yoluyla göğüs boşluğuna sokulur.
      • Göğüs tüpü aynı tarafın dirseğine doğru ilerletilir; ideal olarak ikinci kaburga düzeyine kadar.
      • Ardından stilet geri çekilir ve asistan deriyi bırakabilir.
      • Negatif basınca ulaşılana dek göğüs boşluğundan hava uzaklaştırılır ve ardından göğüs tüpü klemplenir.
      • Tüp çevresinde deri insizyonuna kese ağzı dikişi konur.
      • Tüp daha sonra parmak tuzağı (finger-trap) dikiş paterni ile sabitlenir.
  • Torakostomi tüpü yerleştirmenin potansiyel komplikasyonları arasında pnömotoraks, giriş yerinde yumuşak doku şişliği, tüp kıvrılması, subkutan amfizem ve (nadiren) akciğer kontüzyonları veya perforasyonu yer alır. 42,115
  • Plevral hava birikim hızına göre torakostomi tüpüne aralıklı veya sürekli emme drenajı bağlanabilir ve negatif basınç uygulanabilir.
    • Aralıklı emme, hava üretiminin kantifikasyonuna olanak tanır ancak yüksek hacimli veya sürekli hava birikimi olan hastalarda zaman alıcı ve zahmetli olabilir.
    • Sürekli emme daha az emek yoğundur ancak özel ekipman gerektirir. Devam eden hava birikiminin net bir göstergesini sağlarken, hava hacminin kesin ölçümüne olanak tanımaz.
  • Bilateral ve unilateral torakostomi tüpü yerleştirme ihtiyacının belirlenmesi
    • Unilateral veya bilateral torakostomi tüpü yerleştirme kararı her hastanın spesifik ihtiyaçlarına göre uyarlanmalıdır. Pnömotoraks bir tarafla sınırlıysa unilateral yerleştirme önerilir. Pnömotoraks bilateral ise bir yaklaşım, tek bir torakostomi tüpü yerleştirip ardından işlem sonrası toraks radyografisi çekmektir. Yalnızca minimal plevral hava kalmışsa bu, efüzyonun etkili drenajını gösterir ve tek tüp yeterli olabilir; ancak karşı hemitoraksta anlamlı pnömotoraks devam ediyorsa ikinci bir tüp yerleştirilmelidir.

Kan (Pleurodezis) Yama

  • Kan yama veya kan pleurodezisi, visseral ve paryetal plevra arasında adezyonları uyarmak, bir sızdırmazlık oluşturmak ve devam eden hava kaçağını önlemek için taze tam kanın toraks boşluğuna instilasyonunu tanımlar.
    • Olası mekanizmalar arasında hava kaçağı bölgesinin kan pıhtılarıyla kapatılması, inflamatuar reaksiyon veya visseral ve kostal plevral yüzeylerin adezyonuna yol açan gerçek pleurodezis yer alır. 117,118
    • Kan pleurodezisinin avantajları arasında köpek ve kedilerde orta derecede yüksek kısa dönem başarı oranlarına sahip, basit ve ucuz bir teknik olması yer alır. 11,18-23
    • Kan pleurodezisinin riskleri arasında geçici ateş ve enfeksiyonun nadir bildirimleri yer alır; bunlar insan çalışmalarıyla sınırlıdır. 119
    • Kan pleurodezisi, pnömotoraksın çeşitli nedenlerinde başarılı bir tedavi olarak tanımlanmıştır; bunlar arasında 11,18-23 :
      • Diyafragma hernisi onarımı sonrası postoperatif pnömotoraks
      • Travmatik pnömotoraks
      • Maliyet, erişilebilirlik veya anestezik risk nedeniyle torakotominin mümkün olmadığı durumlarda şüphelenilen pulmoner büller
      • Şüphelenilen çayır kılçığı migrasyonu
    • Kısa dönem başarı oranları bildirildiğine göre %80 ila %89’dur; ancak bazı hastalarda çözülme için iki prosedür gerekmiştir. 18,22
      • Kısa dönem başarıya rağmen, özellikle altta yatan büller mevcut olduğunda, pnömotoraksın uzun dönem nüksü bir risktir. Nüks, prosedürden 2 ila 10 ay sonra bildirilmiştir. 18
    • İdeal zamanlama henüz belirlenmemiştir; bazı klinisyenler pleurodezise geçmeden önce çözülme için 48 ila 72 saat beklemeyi savunurken, diğerleri özellikle mali kısıtlılıklar varsa daha erken girişimi savunur.
    • Prosedürel teknik 11,18,19 :
      • Enfeksiyon riskini en aza indirmek için aseptik teknik gereklidir.
      • Hastalar genellikle sedate edilir veya anesteziye alınır; ancak torakostomi tüpü zaten yerindeyse ve kan donörü kullanılıyorsa bu gerekli olmayabilir.
      • Allojenik kan kaynakları için kan grubu tayini ve çapraz karşılaştırma yapılmalıdır.
        • Daha düşük reaksiyon riski nedeniyle otolog kan pleurodezisi tercih edilir; ancak daha düşük kan hacimli kedilerde veya anemili hastalarda kan hacminin ~%10’unun uzaklaştırılması riski, bir donörden allojenik kan kullanımını zorunlu kılabilir.
        • Antikoagülan kullanımının toraks boşluğunda pıhtılaşmayı engelleyeceği için saklanmış kan ürünleri kullanılmamalıdır.
        • Kanin donörden taze tam kan kullanılarak kseno-kan yama bir kedide başarıyla uygulanmıştır. 23
      • Otolog veya allojenik kaynaktan tam kan (5-10 mL/kg) juguler venden taze olarak alınmalı ve hemen torakostomi tüpü veya kateter yoluyla toraks boşluğuna verilmelidir.
        • Toplam hacim, pıhtı oluşumundan önce toraks boşluğuna hızlı uygulamaya olanak tanımak için daha küçük alikotlara bölünmelidir.
        • 20 kg köpekte örnek: Toplam 120 mL (6 mL/kg) pleurodezis hacmi, 20 mL’lik 6 alikota bölünebilir. Eşzamanlı flebotomi ve torasik instilasyona olanak tanımak için genellikle birden fazla personel gereklidir.
      • Kan alımı için mümkün olan en geniş çaplı kateter kullanılmalıdır.
        • Prosedür göğüs tüpü olmadan yapıldığında, kanın infüzyonu için mümkün olan en geniş çaplı kateter kullanılmalıdır.
      • Kan infüze edildikten sonra göğüs tüpü salin ile yıkanmalıdır; tıkanması tansiyon pnömotoraksa yol açabilecek kan pıhtısı riskini en aza indirmek için.
      • Prosedürden sonra göğüs tüpünden hava aspirasyonundan kaçınılmalı veya bu en aza indirilmelidir (hastanın solunum durumu artan pnömotoraks nedeniyle kötüleşmedikçe).
      • Bazı klinisyenler, herhangi bir hava kaçağı bölgesiyle teması en üst düzeye çıkarmak için prosedürden sonra hastanın pozisyonunun nazikçe sallanmasını/döndürülmesini savunur. 20

Etyolojiye Göre Spesifik Tedavi Önerileri

İyatrojenik Pnömotoraks

  • Torakosentez yeterli olabilir; ancak şiddetli pnömotoraks veya sürekli hava üretimi varsa torakostomi tüpü yerleştirilmesi uygulanmalıdır.
    • Nazogastrik tüp yanlış yerleşimine bağlı pnömotoraksı olan 13 köpeklik bir olgu serisinde 5 köpekte torakostomi tüpü yerleştirilmesi gerekmiş ve mekanik ventilasyon uygulanan bir köpek dışında hava üretimi genellikle 24 saat içinde sona ermiştir; ancak 13 köpekten 4’ü pnömotoraks sonucu ölmüştür. 120
    • NG tüp yerleştirilmesine bağlı iyatrojenik pnömotoraksı olan bir kedide pnömotoraks bilateral torakostomi tüpleri gerektirmiş ve sızdırmazlık 48 saat sürmüştür. 121
  • Medikal yönetim genellikle yeterlidir ve çoğu hasar destekleyici bakımla iyileşir; ancak yanlış yerleşimli nazojejunal beslenme tüpüne bağlı iyatrojenik pnömotoraksı olan bir köpekte hasarlı akciğer lobunu çıkarmak için cerrahi tanımlanmıştır. 50

Travmatik Pnömotoraks

  • Künt travma: Hafif–orta şiddette kapalı travmatik pnömotoraksı olan hastalar genellikle oksijen desteği ve torakosentez ile plevral boşluktan havanın uzaklaştırılmasıyla stabilize edilebilir. Sürekli pnömotoraksta torakostomi tüpü yerleştirilmesi gerekli olabilir.
    • Çoğu travmatik pnömotoraksın 2 ila 5 gün içinde sızdırmaz hale gelmesi beklenir.
    • Travmatik pnömotoraksta, özellikle kaburga kırıkları varlığında, hasta konforuna ek olarak ventilasyona da yardımcı olacağı için ağrı yönetimi önerilir.
    • Nadiren, 3 ila 5 günden uzun süren travmatik pnömotoraks, kaçağın kaynağını belirlemek ve onarmak için cerrahi müdahaleyi gerektirebilir. 36
    • Künt travma sonrası pnömotoraks ve eşlik eden torasik yaralanmaların yönetimi hakkında kapsamlı rehberlik için okuyucu Blunt Thoracic Trauma: Pulmonary Contusions, Rib Fractures, & Traumatic Pneumothorax monografına yönlendirilir.
  • Penetran travma: Pnömotoraksa yol açan penetran torasik travmada, özellikle ısırık yaraları, kaza dışı kesici–delici travma ve projektıl yaralanmalarında cerrahi genellikle önerilir. 122,123
    • Penetran torasik ısırık yaralarının yönetimi hakkında kapsamlı rehberlik için okuyucu Bite Wounds monografına yönlendirilir.
    • Açık pnömotoraksı olan hastalarda torasik defekt sıklıkla oklüzif bandajla (yüzeye uygulanıp sabitlenen streç film gibi) geçici olarak kapatılabilir. Oksijen ve torakosentez ile stabilizasyonun ardından toraks duvarı defektinin onarımı için cerrahi genellikle endikedir. 1
    • Apse oluşumu veya devam eden migrasyon ve travma eğilimi nedeniyle göç eden çimen kılçığı ve diğer vejetal yabancı maddelerde cerrahi önerilir. 124 BT, cerrahi planlamaya rehberlik etmek üzere akciğer delinme yerinin belirlenmesine yardımcı olabilir. 39,109
    • Dikeni gelişmiş kirpi oku migrasyonunda okların daha fazla travmaya yol açmasını önlemek için cerrahi önerilir; ancak ok yaralanmasına bağlı pnömotoraks olgu serisinde 25 köpekten 4’ünde başarılı noncerrahi yönetim bildirilmiştir. 38 Kapsamlı bir bakış için Porcupine Quill Injuries monografına bakınız.

Primer Spontan Pnömotoraks

  • Büllöz amfizem ve pulmoner bleb/büllere sekonder köpek spontan pnömotoraksında akciğer lobektomisi ile cerrahi yönetim ideal tedavi kabul edilir. 3
  • Cerrahi uygulanamıyorsa kan yama (blood patching) hastaların %89’una kadarında başarılı olabilir; ancak altta yatan neden ele alınmadığında anlamlı nüks riski devam eder. 18,22

Sekonder Spontan Pnömotoraks

  • Spontan pnömotoraks altta yatan pulmoner hastalığa bağlı ortaya çıktığında tedavi önerileri altta yatan nedene, görüntüleme sonuçlarına ve bireysel hastanın klinik durumuna dayandırılmalıdır.
    • Feline astım: Astım tedavisinin başlatılmasına ek olarak, astıma bağlı pnömotoraksı olan kedilerin çoğunda torakosentez ± torakostomi tüpleri ile medikal yönetimin başarılı olduğu bildirilmiştir; ancak uzun dönem nüks riski devam eder. 6,10,13 Aelurostrongylus spp ve Dirofilaria spp’nin hem astıma benzer radyografik değişikliklere hem de pnömotoraksa yol açabilme potansiyeli nedeniyle test önerilir. Aelurostrongylus spp şüphesinde ampirik dehelmintizasyon makul bir alternatif olabilir.
    • Bakteriyel, fungal veya nekrotizan pnömoni: Hastalık tek bir akciğer lobu veya akciğer bölgesiyle sınırlıysa genellikle akciğer lobektomisi önerilir.
    • Konjenital lobar amfizem: Pulmoner dokudaki anlamlı defektler ve tekrarlayan pnömotoraksın yüksek riski nedeniyle akciğer lobektomisi genellikle gerekli kabul edilir. 64,66,75,81-84,86
    • Pulmoner neoplazi: Hastalık tek bir lob veya akciğer bölgesiyle sınırlıysa genellikle akciğer lobektomisi önerilir.
    • Dirofilaria immitis: Kalp kurdu hastalığına sekonder pnömotoraks bildirimleri sınırlıdır ve hızlı ölüm dahil kötü sonuçlar sıklıkla bildirilir. 8,62,63,68,69 Başarılı tedavi bildirimlerinde aktif hava kaçağı olan akciğer lobunu çıkarmak için lobektomi uygulanmış, ardından adultisid ve steroid tedavisi yapılmıştır. 68,69 Dirofilaria spp organizmalarının başarılı temizlenmesine rağmen 6 ila 24 ay sonra pnömotoraks nüksü bildirilmiştir. 63,90
    • Angiostrongylus vasorum: Bir köpekte torakostomi tüpleri ve fenbendazol ile başarılı medikal yönetim bildirilmiştir. 87
    • Paragonimus kellicotti: Fenbendazol ile antihelmintik tedaviye ek olarak, P kellicotti enfeksiyonuna bağlı pnömotoraks yönetiminde hem noncerrahi (torakostomi tüpü ve kan pleurodezisi) hem de cerrahi (akciğer lobektomisi) başarıyla bildirilmiştir. 88
    • Pulmoner apse: Pulmoner apse varlığında genellikle torakotomi ve akciğer lobektomisi endikedir. 78
    • Pulmoner tromboemboli (PTE): PTE, pnömotoraksın nadiren bildirilen bir nedenidir; yalnızca bir köpek olgusu bildirilmiş olduğundan yaygın öneriler yapılamaz. Pnömotoraks patogenezinin, nekroz ve hava kaçağına yol açan pulmoner enfarktüse bağlı olduğu düşünülür. Bildirilen olguda eksploratif torakotomi uygulanmış ve tromboemboli sonucu diffüz konsolide ve hemorajik olduğu belirlenen iki akciğer lobu çıkarılmıştır. Aspirin ile antikoagülasyon ve altta yatan hiperadrenokortisizm tedavisi olumlu uzun dönem sonuç sağlamıştır. 71

Cerrahi

  • Yapısal pulmoner lezyon ve/veya akciğerden kalıcı hava kaçağı olduğunda sıklıkla akciğer lobektomisi uygulanır. Lezyonlar akciğerin apikal bölgesiyle sınırlıysa parsiyel akciğer lobektomisi uygulanabilir ve lezyonlar birden fazla akciğer lobunda varsa tercih edilebilir. 125
    • Parsiyel akciğer lobektomilerini gerçekleştirmek için damar mühürleme sistemi kullanımı tanımlanmıştır. 125,126
  • Cerrahi yaklaşımlar şunları içerebilir:
    • Patolojinin bir hemitoraksa lokalize edilebildiği hastalarda (örn. bir abseli akciğer lobu) lateral (interkostal) torakotomi tercih edilebilir.
    • Bilateral pulmoner hastalığı olan (örn. birden fazla akciğer lobunda çoklu bül) veya hastalık tipi/yaygınlığı preoperatif olarak belirlenmemiş hastalarda median sternotomi. BT’nin bülleri belirlemedeki doğruluğunun tartışmalı olması nedeniyle bazıları, şüpheli büllü herhangi bir hastada median sternotomiyi savunur. 57
    • Video yardımlı torasik cerrahi
      • Son araştırmalar, eksplorasyon için video yardımlı torasik cerrahi uygulanan pulmoner büllü hastalarda, tüm akciğer loblarının daha iyi görüntülenmesini sağlayan median sternotomiye kıyasla daha düşük başarı oranları bulmuştur (sırasıyla %50’ye karşı %83). 37,127

Prognoz ve İzlem

  • Prognoz, pnömotoraksın nedenine ve girişime bağlı olarak değişkendir.

Prognoz

  • Travmatik pnömotoraksta prognoz, uygun tedavi ile genellikle iyidir.
    • Pnömotoraksa yol açan migran bitkisel yabancı cisimli 22 köpeklik bir olgu serisinde prognoz mükemmeldi; tüm köpekler taburculuğa kadar sağ kaldı.
  • Primer spontan pnömotorakslı köpeklerde prognoz, tedavi yaklaşımına ve izlem süresine göre değişkendir.
    • Cerrahi: Cerrahi tedavi yüksek kısa dönem başarı oranı sağlar; taburculuğa kadar sağkalım oranı %88’dir. Bununla birlikte nüks, kanin olguların %3 ila %25’inde belgelenmiştir. Özellikle en büyük iki olgu serisinde nüks oranları %13 ila %14 olup, medyan nüks süresi 9 ila 25 gün ve gözlenen aralık 1 ila 1.719 gün arasında değişmiştir. Nüks oranları 30 günden sonra %3’e düşmüştür.
      • Nüksün yeni bulla gelişimini mi yoksa ilk cerrahide atlanan lezyonların rüptürünü mü temsil ettiği belirsizdir.
      • Bir çalışmada dev ırk köpekler ve artmış vücut ağırlığı nüks riski ile ilişkili bulunmuştur.
    • Medikal (torakosentez ± torakostomi tüpü): Bu yaklaşımda prognoz ihtiyatlıdır; taburculuğa kadar sağkalım yalnızca %47 ve sağ kalanlarda nüks %50’dir.
    • Kan yama ile medikal: Kısa dönem başarı oranları bildirildiği üzere %80 ila %89’dur; ancak uzun dönem nüks, özellikle altta yatan bullalar varken bir risk olmaya devam eder ve işlemden 2 ila 10 ay sonra bildirilmiştir; nüks oranları iyi bildirilmemiştir.
  • Sekonder spontan pnömotorakslı köpeklerde prognoz büyük ölçüde altta yatan hastalık sürecine bağlıdır.
    • Neoplazi ve tromboemboli nihayetinde kötü uzun dönem prognoz taşıyabilir; ancak başarılı kısa dönem sonuçlar bildirilmiştir.
  • Spontan pnömotorakslı kedilerde kısa dönem prognoz ihtiyatlı ile olumludur. Küçük olgu serilerinde taburculuğa kadar genel sağkalım oranları %54 ila %83 arasında değişmiş; uzun dönem izlem verisi yoktur.

Olası Komplikasyonlar

  • Pnömotoraks nüks riski, tedavi sonrası bildirilen en önemli komplikasyondur.
  • Yeniden ekspansiyon pulmoner ödemi torakosentez sonrası potansiyel bir risktir; ancak daha sıklıkla kronik plevral boşluk hastalığında bildirilir ve pnömotoraks için torakosentez sonrası sıklıkla tanınmaz.
  • İnsizyonel komplikasyonlar (enfeksiyon, seroma, dehisens): Bir çalışma, median sternotomide %8 insizyonel komplikasyon insidansı bildirmiştir.

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Devam eden bakım sıklığı, altta yatan hastalık süreci ve terapötik yaklaşım tarafından belirlenir.
  • Primer spontan pnömotoraks için cerrahi girişimde sahipler, özellikle ilk 30 günde en belirgin olan nüks riski konusunda uyarılmalıdır.

İzlem Önerileri

  • Hava kaçağının akut kötüleşme riskini en aza indirmek için yoğun aktiviteden kaçınılmalıdır.
  • Dinlenme ve iyileşme için kısıtlama önerilir.
  • Taburculuğa kadar sağ kalan hastalar en az 2 hafta kafeste tutulmalı ve yoğun aktiviteden kaçınılmalıdır.
  • Solunum hızı, sıkıntı belirtileri (örn. taşipne, artmış efor, abdominal komponent, öksürük) açısından yakından izlenmelidir; özellikle spontan pnömotorakslı hastalarda nüks riski nedeniyle (en yüksek ilk 30 günde).
  • Taburculuk öncesi rezidüel, hafif miktarda plevral hava olabilir. Bu nedenle taburculuktan ≈1 hafta sonra kontrol toraks radyografisi yapmak makuldür; ancak herhangi bir zamanda solunum sıkıntısı belirtileri varsa kontrol radyografisi ve değerlendirme daha erken yapılmalıdır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Birinci basamak klinisyenlere başvuran hastalar için ilk bakım

  • Pnömotorakslı hastalarda 7/24 hospitalizasyon, ileri tanısal incelemeler ve girişimler için sevk genellikle önerilir; ancak transport öncesi ilk stabilizasyon ve torakosentez güçlü biçimde önerilir. Hafif sedatif uygulama (örn. butorfanol), torakosentezi kolaylaştırmak ve sevk merkezine transport sırasında hastaları sakin tutmaya yardımcı olmak açısından avantajlı olabilir.

Optimal bakım reddedildiğinde öneriler

  • Pnömotoraksa yol açan bullalar için cerrahi, definitif tedavi olarak endikedir; ancak önemli maliyet ve girişim düzeyi nedeniyle birçok sahip ilerlemekte isteksiz olabilir. Kan yama (blood patching), cerrahiye basit, maliyet-etkin ve minimal invaziv bir alternatif olup birçok olguda etkili olabilir; ancak uzun dönem nüks riskini azaltmayabilir ve cerrahiye eşdeğer bir alternatif olarak sunulmamalıdır. Kısa dönem başarılara rağmen yaşamı tehdit eden solunumsal bozulma ve nüks riski sahibe açıkça anlatılmalıdır.

Kan yama / Blood patching

  • Torakostomi tüpü yerleştirilmesi mümkün değilse, kan yama, torakosentez sırasında uygulanan tekniğe benzer şekilde torasik kaviteye yerleştirilen geniş lümenli bir kateter (örn. 14–18 gauge) kullanılarak yapılabilir. Kateter, kullanılmadığı zaman hattın klemplenmesine olanak tanımak için bir uzatma setine bağlanmalıdır. Kapalı bir toplama seti oluşturmak için üç yollu stopcock, juguler venden kan almak için kullanılan bir uzatma seti ile torasik katetere bağlı diğer bir uzatma setini bağlamak amacıyla kullanılabilir.
  • Kan yama sonrası 12 ila 24 saat boyunca taşipne/dispne nüksü açısından izlem önerilir. Başarılı olduğunda hava üretiminin durması genellikle hızlıdır ve çoğunlukla işlemden sonraki 6 saat içinde gerçekleşir; ancak rezidüel plevral hava bulunabilir ve radyografik olarak belirginse veya işlem sonrası torakosentez ile küçük hacimler elde ediliyorsa mutlaka tedavi başarısızlığı anlamına gelmez. 24 saat içinde başarılı olmazsa (yani solunum belirtilerinin nüksüne yol açan sürekli hava üretimi), kan yama tekrarlanabilir. İki işlemden sonra başarılı olmazsa, ek girişimlerin ek yarar sağlama olasılığı düşüktür; ancak ek seçenekler yoksa ve hastanın yeterli eritrosit hacmi varsa denenebilir.
  • Sürekli izlem için hospitalizasyon ideal olsa da, işlem sonrası solunum durumunu yakından izlemeye istekli ve yeterli olan ve dekompansasyon olursa acil bakıma başvurabilecek sahiplerle ayaktan yönetim düşünülebilir.

Parazitlere bağlı sekonder spontan pnömotoraksta değerlendirmeler

  • Parazit enfeksiyonları spontan pnömotoraksın hâlâ nadir bir nedeni olsa da, potansiyel etiyoloji olarak giderek daha fazla tanınmaktadır. Bu, özellikle Paragonimus kellicotti ’nin endemik olduğu bölgelerde, en belirgin olarak ABD’nin Ortabatısı’nda geçerlidir; çoğu insan olgusu Missouri’de tatlı su kereviti ingestiyonu sonrası belgelenmiştir.
  • Paraziter bir etiyoloji tanımlandığında, fenbendazol tedavisi pnömotoraksın medikal yönetimi ile birlikte etkili olabilir. Sınırlı veteriner bildirileri nedeniyle açık yönetim kılavuzları eksiktir; ancak veteriner olgulardan aşağıdaki anekdotlar tanıma ve yönetime yardımcı olabilir:
  • Klinik Öykü ve Prezentasyon:
    • Paraziter hastalıklı köpeklerin, primer spontan pnömotorakslılara kıyasla öksürük öyküsüne sahip olma olasılığı daha yüksektir. Öksürük aylarca sürebilir.
    • Rutin antihelmintik tedavi P kellicotti ’yi önlemez.
    • P kellicotti için ara konak olan tatlı su kerevitine maruziyet, şüphe indeksini artırmalıdır.
  • Tanısal İncelemeler:
    • Standart fekal flotasyon yumurtaları saptamayabilir; doğrulama için fekal sedimentasyon ve/veya Baermann fekal analizi gerekir.
    • Eozinofili, P kellicotti enfeksiyonunda tutarlı bir bulgu değildir.
    • Bildirilen radyografik değişiklikler arasında multiloküle pnömatosistleri temsil eden pulmoner nodüller ve daha az sıklıkla yamalı alveolar patern, az miktarda plevral efüzyon ve lenfadenopati yer alır.
    • BT değişiklikleri yumuşak doku pulmoner nodüllerini içerir; ancak mevcut kistik sıvı nedeniyle erişkin trematodlar rutin olarak tanımlanmaz.
  • Tedavi:
    • Fenbendazol (50 mg/kg PO her 24 saatte bir, 14 ila 21 gün) definitif tedavidir.
    • Torakosentez ve/veya torakostomi tüpü yerleştirilmesi ile destekleyici oksijen dahil standart medikal pnömotoraks yönetimi gereklidir.
    • Kalıcı hava kaçağı olan iki köpekte adjuvan tedavi olarak kan pleurodezi uygulanmış ve başarılı olduğu bildirilmiştir.
    • Bir köpekte, P kellicotti doğrulanmadan önce tek lob içinde çok sayıda yumuşak doku nodülü BT bulgusuna dayanarak torakotomi ve akciğer lobektomisi yapılmıştır.

Torakosenteze ikincil iyatrojenik pnömotoraks yönetimi

  • Pnömotoraks, torakosentezin en sık bildirilen komplikasyonlarından biridir. Veteriner hekimlikte insidans bilinmemekle birlikte insan çalışmaları %0 ila %6 oranları bildirir; ultrason rehberliği kullanıldığında insidans azalmıştır.
  • Pnömotoraksın oluşabileceği üç genel mekanizma vardır:
  • Atmosferik havanın plevral boşluğa istem dışı girişi, genellikle yalnızca radyografik olarak belirgin küçük bir pnömotoraks oluşturur. Girişim gerekli değildir.
  • Pulmoner parankim hasarı, hasarın şiddetine göre değişken hacimde hava kaçağına yol açar. Çoğu hafif ve kendini sınırlayıcıdır; ancak taşipne veya solunum sıkıntısı varsa tekrarlayan torakosentez endikedir.
  • Büyük hacimde efüzyonun uzaklaştırılması sonucu transpulmoner basınçlarda hızlı artışlar nadiren pneumothorax ex vacuo gelişimine yol açabilir. Bu durumda pnömotoraks, plevral fibrozis nedeniyle akciğerin ekspande olamaması sonucu gelişir. Hastaların anlamlı radyografik pnömotoraksa rağmen görece subklinik olduğunu ve tekrarlayan torakosentezin negatif basınç vereceğini; asıl sorun pulmoner ekspansiyon yokluğu olduğundan devam eden torakosentez girişimlerinin endike olmadığını belirtmek önemlidir. Anlamlı pnömotoraks varlığına rağmen negatif intraplevral basınç, pneumothorax ex vacuo düşünülmesini gerektirir.
  • Plevral fibrozise bağlı pneumothorax ex vacuo
  • Pneumothorax ex vacuo , negatif intraplevral basınçlara rağmen plevral hava varlığını tanımlar ve genellikle plevral efüzyonu uzaklaştırmak için torakosentez sonrası akciğerlerin yeniden ekspansiyonunu engelleyen plevral fibrozisin sonucudur. Plevral efüzyon uzaklaştırıldığında, akciğerlerin fibrotik hapsedilmesi nedeniyle yeniden ekspansiyon olmaz ve negatif intraplevral basınçlar eşliğinde pnömotoraks gelişir. Pneumothorax ex vacuo nadirdir; ancak idiyopatik şilotorakslı bir köpekte bildirilmiştir ve büyük hacimli plevral efüzyon uzaklaştırılması sonrası anlamlı pnömotoraksı olan hastalarda düşünülmelidir.
  • Negatif intraplevral basınçlar varlığında devam eden torakosentez genellikle endike değildir. Bunun yerine, mümkün olduğunda plevral fibrozise yol açan altta yatan hastalığın düzeltilmesi önceliklendirilmelidir. İdiyopatik şilotorakslı bir köpekte pneumothorax ex vacuo olgu bildirisinde, şilotoraksın cerrahi düzeltilmesi (yani torasik duktus ligasyonu, sisterna şili ablasyonu) sonrası tam pulmoner ekspansiyon oluşmuş; ancak tam rezolüsyon için 14 ay gerekmiştir.
  • Veteriner hekimlikte plevral fibrozis en sık şilotoraks sonucu bildirilir. Plevral fibrozisin diğer nedenleri arasında FIP’e bağlı kronik plevral efüzyonlar, granülomatöz plörit, travmatik hemotoraks ve lenfoblastik lenfosarkom yer alır. Plevral inflamasyon, akciğer parankiminin ilerleyici kısıtlanmasına (lung entrapment) yol açar. Kronik plevral efüzyonla birlikte plevral kalınlaşma ve akciğer kenarlarının yuvarlaklaşmasının radyografik kanıtı, plevral fibrozis düşünülmesini gerektirir.

Cerrahi girişim sonrası nüks pnömotoraks yönetimi

  • Başarılı ilk cerrahi girişime rağmen pnömotoraks, kanin hastaların yaklaşık %14’ünde nüks eder. Bu nüks sıklıkla ilk cerrahi işlem sırasında tanımlanmayan bir bulla varlığına bağlanır. Bu komplikasyonun önemli sonuçları sahipleri sıklıkla insani ötenazi seçmeye yönlendirir; bu da uzun dönem sonuçlara ilişkin mevcut verileri sınırlar ve klinik önerileri şekillendirir.
  • Nüks için genellikle ikinci bir cerrahi girişim önerilir; ancak nüksün yalnızca torakostomi tüpü yerleştirilmesi ve sürekli aspirasyon ile yönetildiği üç köpekte spontan rezolüsyon bildirilmiştir. Kan yama prosedürü cerrahi sonrası nüksü olan köpeklerde değerlendirilmemiştir; ancak anekdotal olarak kısa dönem başarı ile uygulanmıştır. Dikkat çekici olarak, ikinci cerrahi uygulanan 10 köpeğin 2’sinde üçüncü bir pnömotoraks oluşumu gelişmiş; bu da ikinci cerrahi girişime rağmen benzer nüks riskini göstermektedir. Ayaktan ortamda devam eden plevral drenaj için minimal invaziv bir seçenek sağlamak üzere plevral erişim portu yerleştirilmesi düşünülebilir; ancak bildiriler iki köpeklik bir olgu bildirisi ile sınırlıdır.