Portal Hipertansiyon

Önemli Başlıklar

• Portal hipertansiyon (PH), portal dolaşımda artmış direnç ve/veya artmış kan akımından kaynaklanır.
• PH tek başına bir tanı değil, altta yatan bir bozukluğun klinik belirtisidir ve anatomik yerleşime göre alt gruplara ayrılır (prehepatik, hepatik ve posthepatik PH).
• Prehepatik PH, ekstrahepatik portal veni etkileyen durumları ifade eder.
• Hepatik PH tipik olarak akut veya kronik hepatobiliyer hastalıktan, nadiren de konjenital malformasyonlardan kaynaklanır.
• Posthepatik PH, hepatik venler, vena kava ve kalp hastalıkları dahil karaciğerden eferent akımı etkileyen durumlardan kaynaklanır.
• PH’nin belirtileri en sık asit, multipl edinsel portosistemik şantlar (MAPSS) ve hepatik ensefalopati varlığını içerir.
• PH’li hastalarda altta yatan bozuklukları tanımlamak ve ele almak için görüntüleme ve mümkünse karaciğer biyopsisi dahil kapsamlı tanısal değerlendirme gerekir.
• Tedavi mümkün olduğunda altta yatan bozukluğun yönetimini ve PH komplikasyonlarına yönelik medikal tedaviyi içerir.
• Kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda intrahepatik PH sıklıkla daha ileri hastalığın bir belirtisidir ve uzun dönem prognoz ihtiyatlı ile kötü arasında olabilir. Bununla birlikte prognoz büyük ölçüde altta yatan karaciğer hastalığının etiyolojisine bağlıdır; yakın tarihli bir çalışma, portosistemik şantları ve MAPSS’si olan köpeklerin bir alt kümesinin yıllarca yaşadığını bildirmiştir. Geçici prehepatik veya posthepatik PH nedenleri olan hastalar (örn. venöz tromboz) daha iyi uzun dönem prognoza sahip olabilir.

Geçmiş

• Normal Hepatik Dolaşım

Normal Hepatik Dolaşım

• Karaciğer afferant kan beslenmesini portal ven ve hepatik arter yoluyla alır .
  • Portal ven: total hepatik kan akımının %70 ila %80’ini sağlar
    • Splanknik viseraları drene eder (yani mide, bağırsak, pankreas, dalak)
    • Portal ven, kraniyal ve kaudal mezenterik venlerin birleşmesiyle oluşur ve porta hepatisten karaciğere girmeden önce splenik ve gastroduodenal venleri alır.
    • Porta hepatiste portal ven kısa bir sağ ve büyük bir sol dala ayrılır, ardından giderek daha küçük dallara bölünür.
    • Portal traktuslarda bulunan terminal dallar, sinüzoidlerle doğrudan bağlantılı inlet venüllere yol açar.
  • Hepatik arter: hepatik kan akımının %20 ila %30’unu sağlar
    • Hepatik arter, abdominal aortanın ilk majör dalı olan çölyak arterin bir dalıdır.
    • Bu arter portal vene eşlik eder ve her portal alanda ≥2 dal bulunabilir.
    • Hepatik arterin terminal dalları periportal pleksusa, peribiliyer pleksusa ve doğrudan periportal sinüzoidlere açılan terminal hepatik arteriyollere kan sağlar.
    • Total hepatik kan akımı kısmen hepatik arter otoregülasyonuyla düzenlenir; yani portal kan akımı artarsa arteriyel akım azalır ve tersi de geçerlidir.
• Portal ven ve hepatik arterden gelen kan, portal triad düzeyinde hepatik lobüle girer ( Şekil 1 ) ve hepatik sinüzoidlerde karışır.
  • Sinüzoidal epitel hücreleri fenestralara sahip olup bazal membranları olmadığı için “sızdıran” bir kapiller yatak oluşturacak şekilde özelleşmiştir.
  • Sinüzoidal endotel hücreleri vazodilatör nitrik oksit, prostaglandin E ve karbon monoksit ile vazokonstriktör endotelin-1, anjiyotensin II, norepinefrin ve lökotrienler gibi vazoaktif mediyatörler üretir. Bu mediyatörler sinüzoidal direnci kontrol eder.
• Karaciğerden eferent kan akımının yolu şöyledir:
  • Sinüzoidlerden kan doğrudan eferent terminal hepatik venlere (merkezi venler olarak da bilinir) girer.
  • Terminal hepatik venler birleşerek sublobüler venleri oluşturur; bunlar da anastomoz ederek daha büyük hepatik venleri oluşturur.
  • Hepatik venler vena kavaya drene olur ve kan sistemik dolaşıma yeniden girer.
• Şekil 1 İnsan karaciğerinde portal triadın illüstrasyonu. Görüntü izni: Aaron M. Zorn, CC BY 3.0
• Portal ven basıncı, portal kan akımı ile intrahepatik venöz direncin çarpımına eşittir. Doğrudan veya dolaylı yöntemlerle ölçülebilir. Bu basınçların ölçümü rutin olarak yapılmasa da, portal vaskülatür sistemindeki hipertansif patolojinin itici güçleri olarak literatürde ara sıra bildirilir.
  • Doğrudan yöntemler, portal venin veya dallarından birinin kateterizasyonunu ve manometre veya basınç transdüserinin yerleştirilmesini içerir.
    • Sağlıklı anestezi altındaki köpeklerde yapılan deneysel çalışmalar ortalama portal ven basıncını 8,24 ± 0,72 mm Hg olarak bildirmiş; klinik raporlarda ortalama 5,98 ± 1,99 mm Hg not edilmiştir.
    • Anestezi altındaki kedilerde yapılan deneysel çalışmalar portal ven basıncını 8,9 ± 0,35 mm Hg olarak bildirmiş; portosistemik şant literatüründe ortalama 7,38 ± 2,7 mm Hg rapor edilmiştir.
  • Dolaylı ölçüm yöntemleri, juguler veya femoral vene balon uçlu kateter yerleştirilmesini ve floroskopik rehberlik altında hepatik vene ilerletilmesini içerir. Bu noktada, kaudal vena kavadaki basınca yaklaşan serbest hepatik ven basıncı (FHVP) ölçümü elde edilir. Ardından balon veni oklüde etmek üzere şişirilir ve kama hepatik ven basıncı (WHVP) ölçülür. Bu, portal ven basıncına yaklaşacak olan sinüzoidal basınca eşdeğerdir.
    • WHVP ile FHVP arasındaki diferansiyel basınç gradiyenti hepatik venöz basınç gradiyenti (HVPG) olarak bilinir ve hepatopetal kan akımının (karaciğere doğru akım) itici gücüdür.
    • Sınırlı veteriner çalışmalar normal köpeklerde 3,7 ± 1,4 mm Hg ve kedilerde 5,4 mm Hg HVPG bildirmiştir.

Etiyopatogenez

• Portal hipertansiyon (PH), portal dolaşımda artmış direnç ve/veya artmış kan akımı durumunu tanımlar. Prehepatik ve posthepatik PH öncelikle kan akımına karşı artmış direnç nedeniyle gelişir. Intrahepatik PH’nin gelişimi daha az sezgiseldir; büyük ölçüde, nihayetinde kan akımının mekanik obstrüksiyonuna yol açan hepatik mimari içindeki patolojiden kaynaklanır.
• Bir kez oluştuğunda PH kendi kendini sürdürebilir .
• Hepatik hastalıkta vazodilatör madde üretimi azalır ve vazokonstriktif maddelere duyarlılık artar; sonuçta sinüzoidal gevşeme azalır ve intrahepatik vazokonstriksiyon gelişir .
• Buna karşılık, sindirim organlarını besleyen damar ağı olan splanknik vaskülatür (örn. GI sistem, pankreas, dalak), nitrik oksit gibi vazodilatör maddelerin aşırı üretimi nedeniyle ilerleyici vazodilatasyona uğrar.
  • Bu, vasküler kayma gerilimi ve/veya PH ile ortaya çıkabilen değişmiş intestinal permeabiliteye sekonder lipopolisakkaridin artmış intestinal emiliminden kaynaklanır.
• Bu splanknik vazodilatasyon daha yüksek portal kan akımına yol açarak PH’yi sürdürür.
• Splanknik vazodilatasyon kanın splanknik vaskülatürde göllenmesine yol açarak sistemik kan hacmini azaltır . Başlangıçta kompansatuvar bir kardiyak output artışı vardır ; ancak hastalık ilerledikçe hepatik degradasyondan kaçan vazodilatörler birikir ve sistemik arteriyoler vazodilatasyon kötüleşir .
• Sistemik hipotansiyon, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi ( RAAS ) dahil endojen vazopressör sisteminin aktivasyonuna ve antidiüretik hormonun ( ADH ) non-ozmotik salınımına yol açar. Bu, portal venöz basıncı daha da artıran hacim ekspansiyonuna neden olur.

Sınıflandırma

• PH, hipertansiyona yol açan anatomik yerleşime göre sınıflandırılır; Tablo 1 ’de listelenenleri içerir.
• Tablo 1. Hastalık Yerleşimine Göre Portal Hipertansiyonun Sınıflandırması
• Tablo 1 Hastalık Yerleşimine Göre Portal Hipertansiyonun Sınıflandırması

Prehepatik Portal Hipertansiyon

• Prehepatik portal hipertansiyon, prehepatik portal vendeki durumları ifade eder.
  • Aşağıdaki durumlar gibi portal venin intraluminal obstrüksiyonu veya ekstraluminal kompresyonundan kaynaklanabilir:
    • Portal venin konjenital anomalileri (örn. agenezi, atrezi, hipoplazi)
    • Portal ven trombozu
      • Köpeklerde portal ven trombozuyla en sık ilişkili hastalıklar kronik hepatik hastalık, neoplazi ve pankreatittir; portal ven trombozlu hastalarda öncesinde glukokortikoid tedavisi yaygındır.
      • Kedilerde portal ven trombozlu hastalarda eşzamanlı hepatik hastalık yaygındır.
    • Neoplazi: portal venin intraluminal veya ekstraluminal kompresyonu
    • Portal ven duvarında sınırlı fibrozis
    • Splenopati (örn. dalak torsiyonu)
  • Prehepatik portal hipertansiyon ayrıca prehepatik portal venden akım artışından da kaynaklanabilir ; şu durumlarda görülebilir:
    • Hepatik arteriyovenöz malformasyonlar (HAVM’ler)
      • HAVM’ler, arteriyel akımın portal sistemi basması nedeniyle presinüzoidal intrahepatik veya prehepatik portal hipertansiyona yol açabilir.
    • Portal vene kan akımının yön değiştirmesine/artmasına yol açan konjenital portosistemik şant atenüasyonu

Intrahepatik Portal Hipertansiyon

• Intrahepatik portal hipertansiyon, karaciğer içindeki portal ven tributerleri, sinüzoidler veya hepatik venüllerde artmış direnci tanımlar.
  • Patofizyoloji altta yatan duruma göre değişir ancak kan akımına engel oluşturan karaciğer mimari değişikliklerini içerir. Şunlardan kaynaklanabilir :
    • Fibrozis
    • Hepatik sinüzoidlerin kapillarizasyonu (yani fenestre epitelin kollajenöz bir bazal membranla yer değiştirmesi)
    • Intrahepatik vaskülatürde mikrotrombüsler
    • Rejeneratif nodül oluşumu
  • Ayrıca yaralanmaya bağlı hücresel işlev değişiklikleri de katkıda bulunabilir; bunlar arasında :
    • Oksidatif karaciğer hasarı ve inflamatuar mediyatörler, sinüzoidal epitel hücrelerinin vazokonstriktif maddeleri (örn. endotelin-1, anjiyotensin II, lökotrienler, norepinefrin) aşırı üretmesine ve bunlara daha duyarlı hale gelmesine yol açabilir; ayrıca vazodilatör üretimini (örn. nitrik oksit [NO], karbon dioksit, prostaglandin E 2 ) azaltarak bozulmuş sinüzoidal gevşemeye neden olabilir.
    • Sinüzoidlerin kapillarizasyonu, hepatik stellat hücrelerden ve sinüzoidal epitel hücrelerinden anjiyojenik faktörlerin (örn. vasküler endotelyal büyüme faktörü, trombosit kaynaklı büyüme faktörü) salınımına yol açan görece hepatik hipoksiye neden olur.
    • Normalde sessiz hepatik stellat hücrelerin yaralanmaya bağlı aktivasyonu, bunların kontraktil, fibrojeneik miyofibroblastlara diferansiye olmasına yol açar. Bu hücreler büyük miktarda ekstraselüler matriks, inflamatuar sitokinler ve vazoaktif maddeler (örn. endotelin-1) üretir; sonuncular otokrin biçimde stellat hücre kontraksiyonunu uyararak sinüzoidal boşluğun çapını azaltabilir.
  • Intrahepatik portal hipertansiyon, hastalığın hepatik sinüzoidlere göre yerleşimine dayalı olarak daha da alt gruplara ayrılır; bunlar arasında :
    • Presinüzoidal intrahepatik portal hipertansiyon, karaciğer içindeki portal venin terminal dallarında artmış direnci ifade eder ve şunlarla görülebilir :
      • Portal venin primer hipoplazisi
      • Değişken biçimde non-sirotik portal hipertansiyon, idiyopatik hepatik fibrozis ve hepatoportal fibrozis olarak sınıflandırılmış bir hastalık spektrumu
      • Duktal plak malformasyonları veya safra kanallarındaki gelişimsel anomaliler (örn. Caroli sendromu, konjenital hepatik fibrozis) portal fibrozisle ilişkili olabilir.
      • Köpeklerde trematod enfestasyonu (örn. Schistosoma japonicum [Asya] ve Heterobilharzia americana [Kuzey Amerika])
        • Trematod yumurtalarının varlığına bağlı portal vendeki granülomatöz inflamasyon akıma direnç oluşturur.
      • Hepatik arteriyovenöz malformasyonlar
        • HAVM’ler, arteriyel akımın portal sistemi basması nedeniyle presinüzoidal intrahepatik veya prehepatik portal hipertansiyona yol açabilir.
      • Lenfositik kolanjit, kronik nötrofilik kolanjit ve kronik karaciğer kelebeği ilişkili ( Platynosomum fastosum ) kolanjit (kediler).
    • Sinüzoidal intrahepatik portal hipertansiyon, kronik veya fibrotik hepatopatilerde sık görülen intrahepatik vasküler direnç artışlarını tanımlar ve şunlardan kaynaklanır :
      • Sinüzoidlerin kapillarizasyonu
      • Sinüzoidal fibrozis
      • Hepatik stellat hücre kontraktilitesi
      • Nodüler rejenerasyon
    • Bu tip PH şu durumlarla ortaya çıkabilir:
      • Köpeklerde kronik hepatit (bakır ilişkili, idiyopatik, lobüler dissekan hepatit dahil)
      • PH, inflamatuar karaciğer hastalığı olan kedilerde (örn. kolanjit) daha az görülür; çünkü kediler erken evrelerde öncelikle periduktal fibrozis gösterir; ancak kedilerde hepadnaviral enfeksiyon hepatit ve fibrozisle ilişkilendirilmiştir.
      • Duktal plak malformasyonları, primer olarak veya peribiliyer (presinüzoidal) fibrozisin uzaması yoluyla
      • Nodüler hiperplazi
        • Kanin idiyopatik nodüler hiperplazi (geriyatrik köpeklerin bir durumu) nadiren PH’ye yol açabilir.
        • Nodüler hiperplazinin, genetik depo hastalığı mukopolisakkaridoz I olan bir köpek kolonisinde PH’ye yol açtığı bildirilmiştir.
    • Postsinüzoidal intrahepatik portal hipertansiyon, veno-oklüzif hastalıkla ilişkilidir (yani sentrilobüler bölgede sinüzoidal endotel ve hepatosit hasarının, terminal hepatik venülleri [merkezi venler] obliterasyon eden fibrozisle sonuçlanması ).
      • İnsanlarda bu öncelikle hematopoetik kök hücre transplantasyonuyla ilişkilidir; ayrıca yüksek yoğunluklu kemoterapiler ve pirolizidin alkaloidleri gibi toksinlerin alımıyla da ilişkilidir.
      • Bu PH formu veteriner hastalarda nadiren bildirilir, idiyopatik bir durum olduğu düşünülür ve en sık eşzamanlı mikrovasküler displazisi olan küçük ırk köpeklerde (örn. Yorkshire terrier, Malta, pug) görülebilir.

Posthepatik Portal Hipertansiyon

• Posthepatik portal hipertansiyon, daha büyük hepatik venlerin, posthepatik kaudal vena kavanın veya sağ kalp ya da perikardın obstrüksiyonuyla ilişkilidir. Posthepatik PH’ye yol açan durumlar şunları içerebilir :
• Sağ taraflı kardiyak hastalık (örn. konjestif kalp yetmezliği, perikardiyal hastalık, pulmoner hipertansiyon, sağ atriyal tümör)
• Budd-Chiari sendromu, tümör, tromboz veya konjenital fibrozise bağlı daha büyük hepatik venlerin veya kaudal vena kavanın obstrüksiyonunu ifade eder.

Enfeksiyöz Etiyolojiler

• Birçok enfeksiyöz hastalık portal hipertansiyon gelişimiyle ilişkilendirilmiştir. PH’ye yol açan mekanizma her zaman net değildir; tromboembolizm veya yukarıda özetlenen mekanizmalarla intrahepatik PH’ye yol açan hepatik enfeksiyon olabilir. Bunlar şunları içerir:
  • Angiostrongylus vasorum
    • Göç eden larvalara sekonder granülomatöz hepatit
  • Cladophialophora bantiana feohifomikozu
    • Bir olgu çalışması, eşzamanlı Ehrlichia canis enfeksiyonundan kaynaklanan immünosupresyona bağlı olduğu varsayılan çoklu hepatik granülomları bir köpekte bildirmiştir.
  • E coli septisemi (deneysel olarak indüklenmiş)
  • Hepatozoon canis
  • Histoplazmoz
  • Heterobilharzia americana ve Schistosoma japonicum (köpekler) ile Platynosomum fastosum (kediler) gibi trematodlar (kelebekler)
    • Heterobilharzia ve Schistosoma spp enfeksiyonları, trematod yumurtalarının varlığıyla tetiklenen intrahepatik portal venlerde granülomatöz inflamasyona yol açar.
    • Platynosomum fastosum ilerleyici peribiliyer fibrozisle ilişkilidir.
  • Prototheca spp
  • Pythium insidiosum

Portal Hipertansiyonun Sonuçları

• Portal hipertansiyonun sonuçları şunları içerebilir :
• Asit
  • Portal venöz basınç artışı sıvıyı interstisyel boşluğa iter. Bölgesel lenfatiklerin kapasitesi aşıldığında asit gelişir.
  • Asit tüm PH’li köpeklerde oluşmaz; çünkü artmış intestinal lenfatik akım ve kollateral damarlardan akım, portal sistemi dekomprese edecek yeterli venöz drenaj sağlayabilir.
  • Asit gelişimini sürdürebilen ek faktörler şunlardır:
    • Splanknik vaskülatürün vazodilatasyonu
      • Bu, kanın abdomen içindeki splanknik vaskülatürde göllenmesine yol açarak sistemik kan hacmini azaltır. Başlangıçta kompansatuvar bir kardiyak output artışı vardır; ancak hastalık ilerledikçe hepatik degradasyondan kaçan vazodilatörler birikir ve sistemik arteriyoler vazodilatasyon kötüleşir. Sistemik hipotansiyon, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) dahil endojen vazopressör sisteminin aktivasyonuna ve antidiüretik hormonun non-ozmotik salınımına yol açar. Bu, portal venöz basıncı daha da artıran hacim ekspansiyonuna neden olur.
    • Hepatik hipoperfüzyon veya sentetik yetmezlikten kaynaklanabilen hipoalbuminemi, vasküler kolloid onkotik basıncı azaltır.
  • Asitik sıvı, PH presinüzoidal ise düşük proteinli transüda; erken sinüzoidal, postsinüzoidal veya posthepatik PH’de yüksek proteinli transüda olma eğilimindedir. Sinüzoidal kapillarizasyon hepatoselüler protein dışa akışını azaltarak ileri karaciğer hastalığında düşük proteinli efüzyonlara yol açar.
  • Asit yaşam kalitesini etkileyebilir; abdominal rahatsızlık, azalmış iştah, solunum bozulması ve azalmış kardiyak outputa yol açabilir.
  • Asit varlığının kronik hepatitli köpeklerde olumsuz prognostik faktör olduğu gösterilmiştir (bkz. Prognoz ).
• Multipl edinsel portosistemik şantların gelişimi
  • Portal basınç arttıkça portal vaskülatür ile vena kava arasındaki vestijiyal damarlar oluşur; bunlar multipl edinsel portosistemik şantlar (MAPSS) olarak bilinir.
  • PH’ye bağlı değişmiş anjiyojenik faktörler de MAPSS oluşumuna katkıda bulunabilir.
  • PH’nin deneysel modelleri, MAPSS’nin 5 ila 14 haftalık bir dönemde oluştuğunu düşündürür.
• Hepatik ensefalopati
  • Hepatik ensefalopati, hepatik hastalık ve/veya portosistemik şantlaşmadan kaynaklanan nörolojik disfonksiyonu ifade eder.
  • Klinik belirtiler hafif ve ince davranış değişikliklerinden obtundasyon, nöbetler, koma ve hatta ölüme kadar değişebilir. Belirtiler genellikle postprandiyal dönemde daha kötüdür.
  • Hepatik ensefalopatinin patogenezi multifaktöriyeldir; ancak kan dolaşımındaki artmış amonyak düzeyleri majör rol oynar :
    • Amonyak, GI sistemde başlıca kolonda protein veya yan ürünlerinin bakteriyel degradasyonuyla üretilir. Ayrıca glutaminin enterositik metabolizması yoluyla da üretilir.
    • Karaciğer, üreye dönüşüm veya glutamin sentezi yoluyla gerçekleşen amonyak detoksifikasyonunun primer yeridir.
    • MAPSS (kanın karaciğeri baypas etmesi) veya azalmış karaciğer işlevinde amonyak detoksifikasyonu azalır ve kan dolaşımındaki amonyak düzeyleri artar.
    • Aşırı amonyak kan-beyin bariyerini geçebilir ve insanlarda nörotoksik amonyak düzeyleri hepatik ensefalopatinin tutarlı bir özelliğidir. Patofizyoloji tam olarak anlaşılmamıştır; ancak amonyak indüklü astrosit şişmesi, inflamasyon, oksidatif stres, mitokondriyal disfonksiyon, hücresel biyoenerjetiğin bozulması, pH değişiklikleri ve membran potansiyeli değişiklikleri rol oynayabilir. Değişmiş nörotransmitter salınımı da ortaya çıkabilir.
    • Sistemik inflamasyon (örn. altta yatan karaciğer hastalığı, bağırsaktan bakteriyel translokasyon nedeniyle) da kan-beyin bariyeri disfonksiyonuna yol açabilir ve nöroinflamasyonu sürdürebilir.
    • Karaciğer hastalığında mevcut oksidatif stres de kan-beyin bariyerini bozabilir.
  • İskelet kası da amonyak yutağı olarak işlev görebilir; çünkü glutamin sentezinin majör kaynağıdır. Bu amonyak daha sonra glutaminden salınabileceğinden, kas kaybı olan hastalar hepatik ensefalopatiye yatkın olabilir.
  • Amonyak klinik sonuçlara katkıda bulunan ana toksinlerden biri olsa da diğer toksinler (yani endojen benzodiazepinler) de rol oynar.
• Hiponatremi
  • Asit gelişimine yol açan güçler (yukarıya bkz.) aynı zamanda dilüsyonel (hipervolemik) hiponatremiye de yol açabilir.
    • Periferik vazodilatasyon ve azalmış dolaşımdaki kan hacmi, renal tübüllerde su retansiyonunu teşvik eden antidiüretik hormonun non-ozmotik salınımına yol açabilir . Serbest su atılımındaki azalma hiponatremiye katkıda bulunur.
  • İleri karaciğer hastalığında diüretiklerle aşırı tedavi veya aşırı GI kayıplar (hipovolemik hipernatremi) da görülebilir.
• İnsanlarda sık bildirilen ancak klinik veteriner hastalarda nadiren veya hiç görülmeyen diğer PH komplikasyonları şunları içerir :
  • Portal hipertansif gastropati, gastroduodenal ülserasyon, portal hipertansif kolopati
    • Mekanizma tam olarak anlaşılmamıştır; ancak PH’nin GI sistemde inflamasyon ve (ağırlıklı olarak) vasküler ektazi dahil hemodinamik ve mukozal değişikliklere yol açtığı varsayılır. Bu, akut veya kronik GI kan kaybına neden olabilir.
    • Vasküler ektazi gösteren klasik histolojik lezyonlar veteriner hekimlikte bildirilmemiştir; ancak hepatik hastalık ve PH’li hastalarda GI ülserasyon bildirilmiştir.
  • Hepatorenal sendrom, azalmış dolaşımdaki hacme yanıt olarak RAAS aktivasyonu, antidiüretik hormon salınımı ve sempatik sinir sistemi aktivasyonuna sekonder renal vazokonstriksiyonun indüklediği akut böbrek hasarını ifade eder
    • Bu durum deneysel köpek modellerinde indüklenmiştir ancak veteriner hastalarda klinik olarak bildirilmemiştir.
  • Hepatopulmoner sendrom, karaciğer hastalığı zemininde pulmoner vasküler dilatasyonun indüklediği arteriyel oksijenasyon defektidir
  • Hepatik hidrotoraks, altta yatan karaciğer sirozu ve PH bağlamında gelişen plevral efüzyon varlığını ifade eder.
    • Bunun, diyafragmatik defektler nedeniyle asitin plevral boşluğa doğrudan geçişinden veya asitik sıvının lenfatik sistem yoluyla plevral boşluğa transdiyafragmatik migrasyonundan kaynaklandığı düşünülür. Bununla birlikte insan hastaların bir azınlığı eşlik eden asit olmadan hidrotoraks gösterir; dolayısıyla diğer önerilen mekanizmalar hipoalbuminemiden azalmış onkotik basınç ve MAPSS’den azigos ven hipertansiyonunu içerebilir.
    • Kronik hepatite sekonder sirozlu bir köpekte şüpheli hepatik hidrotoraks olgusu bildirilmiştir.
  • Spontan bakteriyel peritonit, saptanabilir bir odak olmadan asitik sıvının enfeksiyonunu içerir.
    • İnsanlarda asitik sıvıda >250 hücre/m 3 nötrofil sayısı olarak tanımlanır ve pozitif kültür sonuçlarıyla daha da doğrulanır. PH’li hastalarda bağırsak disbiyozu ve artmış intestinal permeabilitenin bakteriyel translokasyona yol açması şüpheli nedendir.

Epidemiyoloji

• Portal hipertansiyona yol açabilen, konjenitalden edinsele uzanan çoklu etiyolojiler göz önüne alındığında, hastalık epidemiyolojisi hakkında spesifik yorum yapmak zordur.

Klinik Değerlendirme

• Portal hipertansiyona yol açabilen etiyolojilerin konjenitalden edinsel durumlara kadar geniş değişkenliği göz önüne alındığında, klinik tablo da başvuru yaşı, hastalık bulguları ve başvuru şikayeti açısından oldukça değişken olabilir. Bununla birlikte, portal hipertansiyonlu köpeklerin çoğunluğu durumun klinik sonuçlarından bazılarıyla (örn. asit, hepatik ensefalopati) başvurur.

Sinyalment

• Sinyalment, altta yatan duruma bağlı olarak oldukça değişkendir.
• Portal hipertansiyonun konjenital etiyolojileri (örn. portal venin primer hipoplazisi, hepatik arteriyovenöz malformasyonlar [HAVM’ler], duktal plak malformasyonları) tipik olarak daha genç yaşta (yani <2 yaş) ortaya çıkar; ancak portal venin primer hipoplazisi ve duktal plak malformasyonları olan hastalar herhangi bir yaşta başvurabilir.
  • HAVM’li 20 köpeğin retrospektif incelemesinde tanı anındaki ortalama yaş 9,7 aydı; belirgin bir cinsiyet yatkınlığı yoktu ve hastaların %20’si Labrador retriever’dı.
    • HAVM’ler 9 aydan 5 yaşa kadar değişen kedilerde tanımlanmıştır; çoğunluğu ≈1,5 yaşında tanı almıştır.
  • Siroz dışı portal hipertansiyonlu köpekler tipik olarak <2 yaşındadır. Rottweiler, cocker spaniel ve Doberman pinscher yatkın olabilir.
  • Boxer’larda duktal plak malformasyonlarının prevalansı artmıştır; 30 köpeklik bir çalışmada tanıdaki medyan yaş 1,5 yıldı.
• Kronik hepatitli (bakır ilişkili veya otoimmün) köpekler tipik olarak daha geç başvurur (medyan 6-8 yaş); ancak başvuru yaşı 7 aydan 16 yıla kadar değişebilir.
  • Bedlington terrier, West Highland white terrier, Scottish terrier, Dalmaçyalı, Doberman pinscher, cocker spaniel ve Labrador retriever dahil olmak üzere birkaç ırk kronik hepatit veya bakır ilişkili hepatite yatkındır.
  • Labrador retriever, Doberman pinscher, Dalmaçyalı ve English springer spaniel’de dişi yatkınlığı vardır. Amerikan ve İngiliz cocker spaniel’de erkek yatkınlığı görülür.
• Lobüler dissekan hepatitli köpekler, kronik hepatitin diğer formlarına sahip köpeklere göre tipik olarak daha genç yaşta başvurur; ortalama yaş 2,3 yıldır (aralık 0,5-7,2). Bu hastalık cocker spaniel’lerde ve büyük ırk köpeklerde (örn. rottweiler, golden retriever) en yaygındır; olası bir dişi yatkınlığı vardır.
• Kedilerin lenfositik kolanjiti herhangi bir yaş, ırk veya cinsiyetten kedileri etkileyebilir; tutarsız biçimde erkek yatkınlığı bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda Persian ve Norveç orman kedileri aşırı temsil edilmiştir.
• Portal ven trombozu olan köpek ve kedilerin medyan yaşı ≈7 yıldır ve eşzamanlı hepatik hastalık en yaygın ilişkidir.

Öykü

• Öykü, tipik olarak kronik progresif hastalığı yansıtan akut tromboz dışında, altta yatan etiyolojiye göre değişken olabilir. Belirtiler nonspesifik olabilir ve şunları içerir:
• İştahsızlık ve kilo kaybı
• Uygun biçimde kilo alamama
  • Konjenital hastalığı olan genç hastalar “zayıf gelişen” olarak başvurabilir.
• Abdominal distansiyon
  • Asit gelişimiyle hastalığın ilerlemesi (sıklıkla evcil hayvan sahipleri tarafından progresif abdominal distansiyon olarak fark edilir) genellikle veteriner değerlendirme aramanın ana nedenidir. Portal venin akut trombozu olan hastalar akut abdominal ağrı, melena veya hemorajik ishal ve asitle başvurabilir ve öyküde yatkınlaştırıcı bir faktör (örn. pankreatit, abdominal neoplazi, endojen veya ekzojen kortikosteroid fazlalığı, öyküde karaciğer hastalığı) bulunabilir.

Klinik Bulgular

• Klinik bulgular şunları içerebilir:
• Abdominal distansiyon yaygındır ve sıklıkla ana başvuru şikayetidir.
  • Portal ven veya splanknik vaskülatür trombozu olan hastalar akut başlangıçlı abdominal rahatsızlık ve asitle başvurabilir.
• Letarji
• İştahsızlık
• Kusma
• İshal
• Melena/hemorajik ishal
• Poliüri/polidipsi
• Kilo kaybı
• İkterus
• Hepatik ensefalopatiye sekonder nörolojik bulgular (örn. mental durum/davranış değişikliği, ataksi)
  • Hepatik ensefalopatili hastalar değişken şiddette çeşitli klinik bulgularla başvurabilir.
  • Belirtiler sıklıkla postprandiyal dönemde daha kötüdür.
  • Hepatik ensefalopatili 118 köpeğin retrospektif çalışmasında en yaygın klinik bulgular letarji, davranış değişikliği, obtundasyon, ataksi, nöbetler, baş basma, ptyalizm, kusma, körlük, daire çizme, titreme veya seğirme ve anoreksi veya hiporeksiydi.
  • Kedilerdeki bulgular köpeklerdekine benzerdir.

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları da altta yatan etiyolojiye bağlı olarak oldukça değişken olabilir, ancak şunları içerebilir:
• Asit, palpe edilebilir abdominal sıvı dalgası
• Abdominal ağrı, özellikle portal ven veya splanknik trombozu olan hastalarda
• Kas erimesi, zayıf vücut/kas kondisyonu
• İkterus
• Körlük, ataksi, ptyalizm, baş basma, daire çizme, titreme veya seğirme gibi nörolojik bulgular/hepatik ensefalopati bulguları
• PH’nin post-hepatik nedenleri olan hastalarda bulgular juguler venöz distansiyon/pulsasyon, üfürüm, aritmi ve küntleşmiş kalp seslerini içerebilir.

Tanısal Yaklaşım

• PH’nin kesin tanısı genellikle dalak pulpası veya portal ven kateterizasyonuyla konur; ancak bu veteriner hekimlikte nadiren uygulanır; bunun yerine tanı klinik öyküye, PH sonuçlarının saptanmasına (örn. asit, multipl edinsel portosistemik şantlar [MAPSS]) ve/veya görüntülemede değişmiş portal kan akımının belgelenmesine (hepatofugal akım, yani karaciğerden uzaklaşan akım) dayanılarak çıkarılır.
• PH altta yatan hastalığın bir bulgusudur; bu nedenle tanısal değerlendirmenin amacı PH’ye yol açan altta yatan patolojiyi belirlemektir.
• Asit ve hepatik ensefalopati bulgularıyla başvuran genç bir hastada klinisyen konjenital durumları (örn. portal ven atrezisi, hepatik arteriyovenöz malformasyonlar) ayırıcı tanı listesinde daha üste yerleştirmeli ve vasküler görüntülemeyi (yani anjiyografili BT) önceliklendirmesi gerekebilir.
• Orta yaşlı–ileri yaşlı hastalarda, özellikle kronik hepatopatiye yatkın bir ırktan olanlarda, kronik karaciğer hastalığı daha olası olabilir; bu nedenle özellikle kronik karaciğer enzim yüksekliği öyküsü olan hastalarda hepatik biyopsi önceliklendirilebilir.
• Hiperkoagülabilite için yatkınlaştırıcı faktörleri olan hastalarda (örn. hiperadrenokortisizm, protein kaybettiren enteropati veya nefropati, pankreatit, glukokortikoid alma öyküsü, kronik karaciğer hastalığı) venöz trombozun dışlanması zorunludur.

Önerilen tanılar:

• Minimum veritabanı (örn. CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi)

Görüntüleme

• Ultrasonografi
• Anjiyografili BT

Değerlendirilebilecek tanılar:

• Abdominal sıvı analizi
• Karaciğer fonksiyon testleri (örn. safra asitleri, amonyak düzeyleri)
• Koagülasyon testleri (örn. PT/aPTT ± fibrinojen, antitrombin, protein C ve/veya tromboelastografi)
• Karaciğer biyopsisi
• Şu anda büyük ölçüde deneysel olan ancak gelecekte klinik uygulamaları olabilecek tanılar:
• Portal basınç ölçümü
• Elastografi

Tanısal Testler

• Bu bölümdeki konuların tıklanabilir özeti:
• Minimum veritabanı
  • CBC
  • Serum biyokimya profili
  • İdrar analizi
• Abdominal sıvı analizi
• Tanısal görüntüleme
  • Ultrasonografi
  • Anjiyografili BT
  • Ekokardiyografi
  • Radyografi
• Spesifik karaciğer fonksiyon testleri
• Koagülasyon testleri
• Histopatoloji
• Araştırma amaçlı tanılar
  • Portal basınç ölçümü
  • Elastografi

Minimum Veritabanı

CBC

• PH ve MAPSS’li köpeklerde hafif anemi ve/veya trombositopeni görülebilir.
  • Bir çalışmada MAPSS’li köpeklerin %65’inde trombositopeni vardı ve splenik sekestrasyon, vasküler kayma stresine sekonder tüketim veya altta yatan hastalığa bağlı koagülasyon bozukluklarından kaynaklandığı varsayıldı.
  • Mikrositoz PH ve MAPSS’li köpeklerde ortaya çıkabilir ve bir retrospektif çalışmada MAPSS’li köpeklerin %19’unda bildirilmiştir.
  • Aynı çalışmada MAPSS’li köpeklerin %43’ünde poikilositoz saptanmıştır.

Serum Biyokimya Profili

• Karaciğer enzim yüksekliği yaygındır; yükselmenin büyüklüğü PH’ye yol açan altta yatan bozukluğa bağlıdır.
  • Pre-hepatik PH’li hastalarda karaciğer enzim aktiviteleri normal veya hafif artmış olabilir.
  • Karaciğer enzim aktivitelerinde orta–belirgin artışlar sıklıkla intrahepatik PH’ye yol açan inflamatuar veya fibrotik hepatobiliyer bozukluklarla ilişkilidir.
  • Bununla birlikte, pre-sinüzoidal PH tanısı konan genç köpeklerdeki bir çalışmanın gösterdiği üzere, tüm köpeklerde karaciğer enzim aktivitelerinde artış görülmez.
    • Bu hastalarda daha sık hipokolesterolemi, hipoalbuminemi ve düşük BUN görülmüştür; bu muhtemelen hepatik hipoperfüzyon ve disfonksiyonu yansıtmıştır.
  • Post-hepatik PH tipik olarak konjesyona bağlı hepatik nekroz veya iskemi nedeniyle hafif–orta artışlara yol açar.
• Hepatik disfonksiyon veya hipoperfüzyonun diğer klinik patolojik göstergeleri (örn. hiperbilirubinemi, hipoalbuminemi, hipokolesterolemi, düşük BUN) intrahepatik PH’li köpek ve kedilerde değişken biçimde görülebilir.

İdrar Analizi

• PH/MAPSS’li köpeklerde amonyum biürat kristalleri/taşları not edilebilir.
• Glukozüri bakır ilişkili hepatit veya leptospirozu olan hastalarda ortaya çıkabilir ve öglisemik hastalarda klinisyenin bu ayırıcı tanıları düşünmesini sağlamalıdır.

Abdominal Sıvı Analizi

• Abdominal sıvı analizi PH şüphesini doğrulamaya yardımcı olabilir; ancak hemorajik, neoplastik veya eksüdatif efüzyonları dışlamak muhtemelen daha önemlidir.
• PH’li hastalarda asitik sıvı tipik olarak düşük proteinli bir transüdadır (total protein, <2,5 g/dL).
• Sıvının total protein içeriği PH’nin anatomik lokalizasyonunu yansıtabilir.
  • Pre-hepatik/pre-sinüzoidal PH tipik olarak total protein <2,5 g/dL ile ilişkilidir.
    • Bu PH formu intestinal lenf oluşumunu artırır; ancak intestinal lenfatik sistem geniş emilim kapasitesine ve sıkı kapiller yataklara sahiptir, bu nedenle asitik sıvı proteinden düşüktür.
  • Post-hepatik, post-sinüzoidal ve sinüzoidal PH tipik olarak total protein >2,5 g/dL ile ilişkilidir.
    • Bu PH formu artmış hepatik lenf oluşumuna yol açar; bu da sızıntılı sinüzoidal epitelden yüksek proteinli sıvının sızmasına neden olur.
    • İstisna: PH’ye sinüzoidal epitelin kapillarizasyonu ve hepatik sentetik yetmezlik (yani hipoproteinemi) eşlik ediyorsa, biriken sıvının protein içeriği daha düşük olabilir.
  • Bununla birlikte bu kılavuzlar mutlak değildir. Yaygın hepatik hastalığı olan köpeklerdeki bir çalışmada çoğu hastada abdominal sıvı total proteini <1 g/dL idi; bu pre-sinüzoidal PH’yi düşündürüyordu. Yazarlar bunun periportal bölgelerin diğer bölgelerden daha fazla kompresyonuna, sinüzoidal ve pre-sinüzoidal transüdanın toplanmasına veya muhtemelen sıvının modifiye transüda haline gelmeden önceki erken evrede toplanmasına bağlı olabileceğini öne sürmüştür.

Tanısal Görüntüleme

• PH ile uyumlu görüntüleme bulguları tipik olarak asit, multipl edinsel portosistemik şantlar (MAPSS) veya portal venlerde azalmış/tersine dönmüş (“hepatofugal”) kan akımını içerir.

Ultrasonografi

• Ultrasonografi, hepatik parankim ve portal kan akımını değerlendirmek için duyarlı bir yöntemdir.
• Portal hipertansiyon varlığını düşündüren çeşitli ultrasonografik bulgular şunları içerir:
  • Asit
    • Peritoneal efüzyon PH’li tüm köpeklerde oluşmaz; çünkü artmış intestinal lenfatik akım ve kollateral damarlardan akım, portal sistemi dekomprese etmek için yeterli venöz drenaj sağlayabilir.
  • MAPSS
    • Tipik bulgu: omentumda veya böbrekler yakınında retroperitonda renal veya gonadal venlere ya da doğrudan kaudal vena kavaya drene olan küçük kıvrımlı damarların bir pleksusu
    • Doppler ultrasonografi bu damarların görüntülenmesine yardımcı olabilir.
    • Bununla birlikte, bir çalışmada 16 hastanın 3’ünde MAPSS yalnızca intraoperatif olarak veya nekropside tanı almıştır; bu, ultrasonografide MAPSS yokluğunun varlığını dışlamadığını düşündürür.
    • Dilate sol testiküler veya ovarian ven, MAPSS’li köpeklerde tutarlı bir bulgudur.
  • Genişlemiş portal ven
  • Azalmış portal akım hızı (<10 santimetre/saniye)
    • Bu bulgu PH’li tüm köpeklerde ortaya çıkmaz.
    • Konjenital ekstrahepatik portosistemik şantı olan hastalarda da ortaya çıkabilir.
    • Portal ven trombozu ve PH’si olan bazı hastalarda portal kan akımı ölçümlerinin hâlâ görece normal olabileceği unutulmalıdır; bu muhtemelen trombüs çevresindeki rezidüel akımı yansıtır.
  • Portal vende hepatofugal akım (yani karaciğerden uzaklaşan akım)
  • ≤0,65 portal ven / aorta (PV/Ao) oranı
    • Not: Tek konjenital portosistemik şantlar da PV/Ao oranında azalma ile ilişkilidir ancak asitle birlikte değildir.
  • Pankreatik ödem
    • PH’li veya hipoalbuminemiye sekonder abdominal efüzyonu olan hastalarda görülebilir; ancak PH yokluğunda pankreatitte de yaygın bir bulgudur
    • Ultrasonografik olarak bezi bölen çoklu lineer anekoik alanlar olarak görünür ve karakteristik bir “kaplan çizgisi” görünümü oluşturur
• Karaciğer boyutu PH’li hastalarda oldukça değişkendir ve altta yatan bozuklukla ilişkilidir.
  • Hepatomegali pasif konjesyon veya infiltratif hastalıkta görülebilir.
  • Mikrohepatika kronik hepatopatilerde görülebilir.
  • PH’li bazı köpeklerde ultrasonografide normal görünümlü karaciğer olabilir.
• Yukarıda listelenen PH ile uyumlu bulgulara ek olarak, karaciğer ve biliyer sistemin ultrasonografik değerlendirilmesi PH’nin olası kaynağını lokalize etmek için ek ipuçları sağlayabilir:
  • Konjenital duktal plak malformasyonları olan köpeklerde yok veya yer değiştirmiş safra kesesi, atrofik sol karaciğer, yok kuadrat lob, portal vasküler atrezi, biliyer dilatasyonlar, kistler veya mineralizasyon ve eşzamanlı intrahepatik şantlar veya arteriyovenöz malformasyonlar görülebilir.
  • Ultrasonografi, tromboz ve intraluminal neoplazi ya da neoplazi, granülomlar ve büyümüş lenf nodlarına bağlı ekstraluminal kompresyon dahil portal ven anomalilerini tanımlamada yararlı olabilir.
    • Portal ven trombozu, ekstrahepatik portal ven veya sağ ya da sol dalları içinde intraluminal ekojeniteler veya organize materyal olarak görüntülenebilir.
    • Portal venin kavernöz transformasyonu (yani tam veya kısmi portal ven obstrüksiyonunu aşmak üzere porta çevresinde hepatopetal akımlı çok sayıda kollateral damarın gelişmesi) portal ven trombozu olan bazı köpeklerde tanımlanmıştır.
  • Hepatik arteriyovenöz malformasyonlar, çoklu büyük, kıvrımlı, pulsatil hepatik damarların varlığı, çölyak ve ortak hepatik arterlerin genişlemesi ve portal vende pulsatil, hepatofugal akım temelinde ultrasonografik olarak tanı alabilir.
  • PH’nin post-hepatik nedenleri hepatik venlerin dilatasyonuna ve hepatik konjesyonu gösteren büyük, hipoekoik bir karaciğere yol açabilir.
    • Kalp/toraksın ultrasonografik değerlendirilmesi, sağ taraflı konjestif kalp yetmezliği, perikardiyal efüzyon, pulmoner hipertansiyon veya vena kava kompresyonu dahil post-hepatik PH nedeninin daha fazla netleştirilmesine yardımcı olabilir.
  • Portal hipertansiyonun hepatik nedenleri (örn. siroz, kronik hepatit, infiltratif hastalık) anormal hepatik ekotekstür ile ilişkili olabilir; ancak ultrasonografi hepatik hastalığın çoğu formu için duyarlı/özgül bir test değildir.
• Kontrastlı ultrasonografi (CEUS), insan hastalarda kullanıldığı gibi köpeklerde portal hipertansiyon şiddetini noninvaziv değerlendirmenin umut verici bir yolu olabilir; ancak daha fazla klinik araştırma gereklidir.
  • Deneysel olarak indüklenmiş PH’li köpeklerde CEUS kullanımını değerlendiren bir çalışma, hepatik vende bazal ölçümlere kıyasla anlamlı ölçüde daha düşük tepe zamanı (TTP) ve tepe fazına ulaşma zamanı (TTPP) göstermiştir. TTPP’nin portal hipertansiyonu öngörmede yararlı olduğu bildirilmiştir.

Anjiyografili BT

• Arteriyel faz ve portal fazı içeren çift fazlı anjiyografili BT (CTA), hepatik arterler ve venler ile portal ven ve portal dalların mükemmel görüntülenmesine olanak tanır. Çift fazlı modalite bu nedenle vasküler anomaliden şüphelenilen her hastada önerilir.
• Ultrasonografi için yukarıda ayrıntılı olarak açıklandığı gibi, BT portal hipertansiyonla uyumlu bulguları belirlemede yararlıdır; örneğin:
  • Asit
  • MAPSS
    • BT büyük splenogonadal veya splenofirenik şantları ve küçük şantları (gastroözofageal, gastrofrenik, mezenterik ve kolik varisler) gösterebilir.
  • Portal ven içinde hepatofugal kan akımı
• BT ayrıca PH nedenlerini değerlendirmede de yararlı olabilir; bunlar şunları içerir:
  • Portal ven hastalıkları:
    • Portal ven trombozu
      • Trombus tipik olarak portal damar içinde kontrast tutmayan bir yapı olarak görülür. Kontrast sonrası serilerde periferik tutulum gösterebilir. Parsiyel oklüzyonda bazı kontrast maddesi trombusun etrafından geçer; tam obstrüksiyonda trombusun periferik kenarının tutulumu görülebilir.
      • CTA, portal ven trombozunu belirlemede ultrasonografiden daha duyarlıdır.
      • Portal venin kavernöz transformasyonu (yani tam veya parsiyel portal ven obstrüksiyonunu aşmak üzere porta çevresinde hepatopetal akımlı çok sayıda kollateral damarın gelişmesi) portal ven trombozu olan bazı köpeklerde tanımlanmıştır. Kısa kollateraller (trombotik portal ven çevresinde/içinde yeni oluşmuş damarlar) veya uzun kollateraller (portal ven obstrüksiyon bölgesini atlatmaya hizmet eden önceden var olan vasküler yapılar) olarak bulunabilirler.
    • Portal venin neoplastik invazyonu/kompresyonu
    • Portal venin konjenital yokluğu
  • Hepatik arteriyovenöz malformasyonlar
    • Bu hastalardaki BT bulguları şunları içerebilir: çölyak arter, hepatik arter ve dallarının genişlemesi; aort boyutunda azalma; arteriyel fazda portal venlerin tutulumu; portal venlerde genişleme; portal venlerde anevrizmatik dilatasyon; MAPSS; asit; ve hepatofugal portal akım.
  • Posthepatik portal hipertansiyona yol açan hastalıklar (örn. Budd-Chiari benzeri sendrom) mediastinal kitleleri ve kaudal vena kava obstrüktif hastalığını içerir.

Ekokardiyografi

• Kardiyak ultrasonografi, kardiyak veya perikardiyal hastalık gibi PH'nin posthepatik nedenlerinden şüphelenilen hastalarda endikedir.
• Ekokardiyografi, perikardiyal efüzyon, sağ taraflı konjestif kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon ve torasik vena kava bozukluklarını dışlamak için kullanılabilir.

Radyografi

• Abdominal radyografi, hepatik parankim ve vaskülatürü değerlendirmede ultrasonografi veya BT'den daha geridedir. Bununla birlikte, abdominal detay kaybı gibi bulgular asiti düşündürebilir ve karaciğer boyutundaki değişiklikler (mikrohepatika veya hepatomegali) hepatik hastalık varlığını doğrulamaya yardımcı olabilir.
• Bir çalışma, kedilerde dijital radyografide “spaghetti işareti”nin (sol orta abdominal kavitede iyi sınırlı, kıvrımlı ve tübüler yumuşak doku opak bir yapı) spleno-sistemik kollateral dolaşımın bir prediktörü olduğunu göstermiştir.
• Önemli olarak, toraks radyografisi portal hipertansiyonun posthepatik nedenlerini (örn. sağ taraflı konjestif kalp yetmezliği, perikardiyal efüzyon) dışlamaya yardımcı olabilir. Radyografiler kardiyomegali ve/veya kalpte globoid görünüm, belirgin pulmoner vaskülatür ve/veya kaudal vena kava dilatasyonu açısından değerlendirilmelidir.

Spesifik Karaciğer Fonksiyon Testleri

• Karaciğer fonksiyon testleri (örn. serum safra asitleri, amonyak düzeyleri), portal hipertansiyon ve edinsel şantlaşmayı düşündüren görüntülemesi ve/veya hepatik ensefalopati bulguları olan hastalarda gerekli olmayabilir (yani ek klinik bilgi sağlamayabilir).
• Serum safra asitleri ve amonyak düzeyleri MAPSS veya hepatik disfonksiyonu olan hastalarda tipik olarak artmış olacaktır; amonyak düzeyleri karaciğer hastalığı olan hastalarda şantlaşmayı saptamada daha yüksek duyarlılık ve özgüllük gösterir.
  • Safra asidi testi eşzamanlı hiperbilirubinemisi olan hastalarda kontrendikedir; çünkü safra asitleri kolestatik hastalık nedeniyle kaçınılmaz olarak yüksek olacaktır.
• Amonyak, klinik olarak ölçülebilen tek ensefalopatik toksindir ve hiperamonyeminin belgelenmesi hepatik ensefalopati varlığını düşündürür; ancak bu testin sınırlılıkları vardır:
  • Amonyak konsantrasyonu, bireysel hastalarda hepatik ensefalopati şiddetinin zayıf bir prediktörüdür.
  • Bu test özel protokoller ve örnek işlemleri gerektirir:
    • Postprandiyal amonyak artışlarını ortadan kaldırmak için testten 12 saat önce hasta aç bırakılmalıdır.
    • Örneklemeden önce stres en aza indirilmelidir; çünkü ajitasyon veya egzersiz amonyak üretimini artırabilir.
    • Venöz kan uygun bir tüpe alınmalıdır (ya heparinize plazma ya da EDTA antikoagülanlı plazma tüpü).
    • Amonyak düzeylerini yanlışlıkla yükseltebilen hemolizden kaçınmaya özen gösterilmelidir.
    • Kan alındıktan hemen sonra tüp buz üzerine konulmalı ve soğuk tutulmalıdır.
    • Örnek, plazmayı ayırmak için alımdan sonraki 15 dakika içinde santrifüjlenmeli; plazma temiz, kapaklı plastik bir tüpe aktarılmalı ve yeniden buz üzerinde saklanmalıdır.
    • İdeal olarak örnek alımdan sonraki 30 dakika içinde analiz edilmelidir; bu tipik olarak testi yatak başı analizörlerle sınırlar.
    • Örnek bu süre içinde analiz edilemezse, örneğin dondurulması ve referans laboratuvara donmuş olarak gönderilmesi önerilir. Gönderim sırasında örnek çözülürse yanlış yükselmeler olasılıkla ortaya çıkar.

Koagülasyon Testleri

• Koagülasyon testleri (örn. minimum PT/aPTT), invaziv tanıların (örn. hepatik biyopsi) planlandığı her hastada yapılmalıdır.
  • Hemostatik anormallikler hepatik hastalığı olan köpeklerde yaygındır ve sirozlu köpeklerde en belirgindir; insidans böylece PH ve/veya MAPSS'li hasta popülasyonunda artmış olabilir.
  • PT/aPTT sonuçlarının hangi hastalarda kanama komplikasyonları yaşanacağını her zaman öngörmediğine dikkat edilmelidir; kronik hepatitli köpeklerde aşağıdaki test sonuçları biyopsi gibi girişimsel prosedürlerde yüksek kanama komplikasyonu riskini düşündürür:
    • Paket hücre hacmi (PCV) <%30
    • Trombosit sayısı <50.000/μL
    • PT veya aPTT >1,5 × üst normal sınır
    • Fibrinojen düzeyleri <100 mg/dL
    • Von Willebrand faktör (vWF) aktivitesi (yatkın ırklarda) <%50
    • Bukkal mukozal kanama zamanı (BMBT) >5 dakika
  • Kediler kolestatik biliyer bozukluklara yatkındır ve bu nedenle K vitamini bağımlı koagülopati gösterme olasılığı daha yüksek olabilir.
    • Bu her zaman PT uzamasıyla öngörülemeyebilir; bu nedenle prosedürlerin (hepatik biyopsi, beslenme tüpü yerleştirme) planlandığı kedi hastalarda K vitamini suplementasyonu düşünülmelidir.
• Köpeklerde PH ile ilişkili karaciğer hastalığına eşlik edebilecek diğer hemostatik anormallikler azalmış antitrombin, azalmış protein C ve hiperfibrinolizi içerebilir.

Histopatoloji

• Şüphelenilen intrahepatik portal hipertansiyon olgularında inflamatuar, fibrotik, konjenital ve vasküler bozuklukları ayırt etmek için hepatik biyopsi esastır.
  • İnflamatuar bozukluklar, inflamatuar hücrelerin tipi ve dağılımı, fibrozis miktarı ve patolojik bakır birikimi olup olmamasıyla daha ileri karakterize edilebilir.
  • Duktal plate malformasyonları, intrahepatik safra kanallarının malformasyonları ve değişken derecelerde fibrozisle karakterizedir.
• Karaciğere portal akımı etkileyen portal venin prehepatik ve intrahepatik hastalıkları (örn. hepatik arteriyovenöz malformasyonlar, portal venin primer hipoplazisi, portal ven trombozu veya obstrüksiyonu) ve MAPSS, her ikisi de portal ven hipoperfüzyonu olarak bilinen özdeş bir histolojik patern oluşturur.
  • Histolojik bulgular tipik olarak portal traktuslarda azalmış veya yok portal ven profilleri ve artmış arteriyoler profilleri içerir. Ek bulgular artmış duktuler profilleri, küçük periportal hepatositleri, lobüler atrofiyi ve lipogranülomları içerebilir.
  • Bu nedenle bu olgularda hepatik vaskülatürü daha ileri değerlendirmek için görüntüleme gerekebilir (bkz. Görüntüleme ).
• Posthepatik PH olgularında biyopsi değişiklikleri nonspesifik olabilir ve sentrilobüler alanlarda konjesyon ile hepatosit dejenerasyonunu içerebilir. Fibrozis sinüzoidlerde ve sentrilobüler alanlarda görünebilir ve sonunda santral venler arasında köprüleşebilir.

Araştırma Amaçlı Tanılar

Portal Basınç Ölçümü

• Genel olarak portal ven basıncı intraoperatif olarak ölçülür ve veteriner hastalarda portosistemik şantların oklüzyon prosedürleri sırasında rutin olarak yapılır.
• Hepatik venin transjuguler kateterizasyonu ile wedge hepatik venöz basınç ve serbest hepatik venöz basınç ölçümü, portal basıncı ölçmenin alternatif minimal invaziv bir yöntemidir; insan hastalarda seyrek kullanılır ancak invazivlik ve teknik zorluk nedeniyle çoğu veteriner pratikte sınırlı erişilebilirliğe sahiptir.
• Bazı deneysel çalışmalar portal basıncı ölçmek veya tahmin etmek için ultrason kılavuzluğunda kateterizasyon yoluyla splenik pulp basıncı ve biyoakışkan mekaniği temelli bir model dahil diğer minimal invaziv yöntemleri araştırmıştır. Her ikisi de köpeklerde portal hipertansiyonu ölçmede/tahmin etmede umut vaat etmiş olup gelecekte klinik olgularda PH değerlendirmesinde yararlı olabilir.

Elastografi

• Ultrason temelli kayma dalgası elastografisi, doku sertliğini tahmin etmek için kullanılabilen noninvaziv bir yöntemdir.
• Sağlıklı köpeklerde karaciğer ve dalağın ortalama kayma dalgası hızlarını belirlemek için kayma dalgası elastografisi kullanan ön deneysel bir çalışma bu tekniğin uygulanabilirliğini göstermiştir; daha ileri araştırmalardan sonra hepatik siroz ve portal hipertansiyon saptanmasında gelecekte uygulama alanı olabilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

• Asit/peritoneal efüzyonla başvuran köpek ve kediler için DDx listelerine bakınız.
• Hepatik ensefalopati bulguları ve/veya yükselmiş serum safra asitleri veya amonyak düzeyleriyle başvuran hastalarda değerlendirmeler hepatik disfonksiyon, edinsel veya konjenital portosistemik şantlaşma ve nadir konjenital üre siklus enzim eksikliğini içerir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Değerlendirmeler

• Asit ve hepatik ensefalopati gibi portal hipertansiyon sonuçlarını tedavi etmek üzere medikal tedavi başlatılabilir.
• Portal hipertansiyona neden olan spesifik bir durum belirlendiğinde (örn. konjestif kalp yetmezliği, kronik hepatit), mümkün olduğunda altta yatan hastalığa yönelik tedavi de başlatılmalıdır; bu, PH’yi iyileştirebilir/çözebilir.
• Venöz tromboza sekonder portal hipertansiyonlu hastalarda, hiperkoagülabilite nedenleri belirlenmeli ve tedavi edilmeli; kontrendikasyon yoksa hasta antitrombotik tedavide tutulmalıdır.
• Portal hipertansiyona yol açan nadir kongenital durumların (örn. portal ven primer hipoplazisi, duktal plak malformasyonu) spesifik tedavi seçenekleri yoktur; odak, portal hipertansiyon sonuçlarının yönetimi ve yaşam kalitesinin korunmasıdır.
• İnsanlarda, intrahepatik PH’li hastalarda PH’yi azaltmak için çeşitli medikal tedaviler kullanılır; ancak veteriner hekimlikte bu tür tedavilerin araştırılması sınırlıdır.
• Bu hastaların tedavisinde, portal hipertansiyonu (örn. sıvı yüklenmesi, aşırı tuz alımı) ve hepatik ensefalopatiyi (örn. yüksek protein alımı, GI kanama, dehidratasyon) potansiyelize edebilecek faktörlerden kaçınmaya da vurgu yapılmalıdır.

Medikal

• PH nedeni olarak tedavi edilebilir altta yatan bir hastalık belirlendiğinde, bu hastalığın doğrudan tedavisi önceliklendirilmelidir; bu, PH’yi belirgin şekilde iyileştirebilir veya çözebilir. PH’nin çeşitli potansiyel nedenlerine yönelik kapsamlı tedavi kılavuzları bu monografın kapsamı dışındadır; spesifik durumlar için ek tedavi bilgisi açısından okuyucu aşağıdaki monograflara yönlendirilir:
  • Köpeklerde kronik hepatit ve bakır ilişkili kronik hepatit
    • Genel tedaviler antiinflamatuar ve/veya immünomodülatör ilaçlar, antioksidanlar, ursodiol, bakır şelasyonu (örn. D-penisilamin) ve diyet modifikasyonunu içerebilir.
  • Konjestif kalp yetmezliği ( köpekler , kediler )
  • Pulmoner hipertansiyon
  • Portosistemik şantlar
  • Kolanjit/kolanjiyohepatit
• Portal ven trombozlu hastalar, ilişkili hastalıklar (köpeklerde en sık hepatik hastalık ve pankreatit) ile hiperkoagülabiliteye yol açtığı bilinen diğer durumlar (örn. hiperadrenokortisizm , protein kaybettiren enteropati , protein kaybettiren nefropati , immün aracılı hemolitik anemi , neoplazi, sepsis ) açısından değerlendirilmeli ve bu durumlara yönelik uygun şekilde tedavi edilmelidir. Ayrıca hastalara koruyucu antitrombotik tedavi uygulanmalıdır.
  • CURATIVE kılavuzlarına göre:
    • Antikoagülanlar, köpeklerde venöz tromboemboli için antiplatelet ajanlardan daha etkili olabilir ve kedilerde venöz tromboemboli önlenmesinde de muhtemelen tercih edilir.
      • Düşük molekül ağırlıklı heparin (örn. dalteparin , enoksaparin ) veya doğrudan Xa inhibitörleri (örn. rivaroksaban ) köpek ve kedilerde muhtemelen tercih edilen antikoagülanlardır.
    • Venöz tromboemboli açısından yüksek riskli köpeklerde düşük molekül ağırlıklı heparine ek olarak antiplatelet ilaçların (örn. klopidogrel ) eklenmesi düşünülmeli; pıhtı oluşumu riskinin kombinasyon tedavisinden kaynaklanan kanama riskini aştığı kedilerde de değerlendirilebilir.
  • Hiperkoagülabiliteye yol açan hastalık süreçleri ve terapötik değerlendirmelerin daha kapsamlı gözden geçirilmesi için okuyucu pulmoner tromboemboli monografına yönlendirilir.
• Portal hipertansiyonlu hastalarda tedavinin temel dayanağı, PH komplikasyonlarının yönetimi olup şunları içerir:
  • Asit
    • <0,05 g/100 kcal sodyum sağlayan bir diyetle diyet sodyum kısıtlaması ilk önerilen tedavidir.
      • Yalnızca diyet sodyum kısıtlaması tipik olarak asiti çözmek için yetersizdir ve etkili olması haftalar sürebilir. Bu nedenle tipik olarak diüretik tedaviyle eşzamanlı başlatılır.
      • Sodyum kısıtlamasının gıdanın palatabilitesini etkileyebileceği; bazı olgularda hastanın iştahını/alımını sürdürme hedefinin sodyum kısıtlamasından daha ağır basabileceği unutulmamalıdır.
    • Diyet sodyum kısıtlamasına yanıt yoksa diüretikler eklenebilir veya diyet sodyum kısıtlamasıyla eşzamanlı kullanılabilir.
      • Spironolakton tercih edilir; 1-2 mg/kg/gün ile başlanır; her 3–5 günde bir kademeli artırılarak maksimum 4 mg/kg/gün doza çıkılabilir.
      • Spironolaktona yanıt yetersizse düşük dozlarda (örn. 0,5-1 g/kg/gün) furosemid eklenebilir. Klinik ve klinikopatolojik yanıta (örn. hipokalemi, azotemi) göre dikkatle daha yüksek dozlar düşünülebilir.
        • Furosemid hipokalemi ve metabolik asidoza yol açabilir; bunlar predispoze hastalarda hepatik ensefalopati belirtilerini kötüleştirebilir, bu nedenle dikkatle kullanılmalıdır.
      • Diüretik tedavi başlatıldığında, stabilize olana dek her 1–7 günde bir kilo ve abdominal çevrenin yanı sıra hematokrit, kreatinin ve elektrolit düzeyleri izlenmelidir.
        • İnsan hekimliğinden belirlenen güvenli diürez ağırlık kaybı günde vücut ağırlığının %0,5’idir.
      • Yeterli yanıt elde edildiğinde hastalar en düşük etkili doza azaltılmalı; hedef spironolakton monoterapisiyle yönetim olmalıdır.
    • Abdominosentez, gergin asitli ve/veya asite bağlı komplikasyon (iştahsızlık, dispne) gösteren hastalara saklanmalıdır.
      • Amaç, yalnızca abdominal gerilimi azaltmak için gerekli sıvı miktarını uzaklaştırmaktır; sıvının >%50’sinin uzaklaştırılması dolaşım kollapsına ve böbrek fonksiyonunda azalmaya yol açabilir.
    • Hastanın asiti tedaviye dirençliyse ek sodyum kısıtlaması veya tekrarlayan abdominosentez gerekebilir.
  • Hiponatremi
    • İnsanlarda, antidiüretik hormonun distal nefrondaki V2 reseptörlerine bağlanmasını antagonize eden ilaçlar (örn. tolvaptan), transplantasyon bekleyen siroz hastalarında hiponatremi tedavisi için kullanılır.
    • Bir olgu sunumunda tolvaptan, uygunsuz antidiüretik hormon salınımı sendromu (SIADH) olan bir köpekte başarıyla kullanılmıştır; ancak bu ilaç henüz karaciğer hastalığı olan hastalarda değerlendirilmemiştir ve veteriner hastalarda maliyeti kısıtlayıcıdır.
    • PH’li hastalarda hiponatremi için spesifik veteriner tedaviler olmasa da, asitin yönetimi ve efektif dolaşan hacmin restorasyonu en öncelikli olmalıdır; bu, hiponatremiye yol açan patomekanizmayı (RAAS aktivasyonu ve artmış ADH) çözecektir.
  • Hepatik ensefalopati
    • Hepatik ensefalopatiyi düşündüren belirtiler gösteren hastalar, laktuloz gibi ilaçlar ile diyet modülasyonu ve ± antimikrobiyallerle (dirençli HE’ye saklanır) tedavi edilmelidir. Ayrıntılı tedavi önerileri için okuyucu portosistemik şantlar monografına yönlendirilir.
    • Hepatik ensefalopatiyi kötüleştirebilecek durumların tedavi ve önlenmesine özen gösterilmelidir; bunlar arasında:
      • Metabolik alkaloz
      • Enfeksiyon/sepsis
      • Artmış protein yükü (yani diyet protein içeriği, GI kanama)
      • Azotemi
      • Hipokalemi
      • Konstipasyon
      • Sedatif, analjezik kullanımı (örn. benzodiazepinler, opioidler)
  • Portal hipertansif gastropati
    • Gastrit ve/veya gastroduodenal kanama belirtileri (örn. hematemez, melena) veya gastropatiyi düşündüren iştahsızlık/kusma gösteren hastalar gastroprotektan tedaviden yararlanabilir; ancak PH’li hastalarda kanamanın nedeni erozyon/ülserasyon olmayabilir.
    • Omeprazol gibi proton pompa inhibitörleri (PPI’lar), gastrik pH’yi en etkili azaltmak için bu hastalarda 1 mg/kg PO her 12 saatte bir önerilebilir.
      • Bununla birlikte PPI kullanımı tartışmalıdır; zira PPI’ların sirotik insan hastalarında muhtemelen bağırsak disbiyozu ve amonyak aşırı üretimi yoluyla hepatik ensefalopati riskini artırdığı gösterilmiştir.
      • Bu nedenle klinisyen, aşikâr GI kanama belirtileri (örn. hematemez, melena) gösteren hastalarda PPI kullanımını düşünüp yanıtı değerlendirebilir. Belirtilerde düzelme yoksa veya hastada hepatik ensefalopati belirtileri kötüleşirse tedavi kesilmelidir. Bu hastalarda PPI’ların ampirik kullanımı önerilmez.
    • Sukralfat da düşünülebilir (köpeklerde 500-1000 mg PO her 8-12 saatte bir; kedilerde 250 mg her 8-12 saatte bir); ancak etkinlik daha belirsizdir.

Cerrahi/Prosedürel Müdahale

• PH olgularında cerrahi veya prosedürel müdahale yaygın değildir; ancak aşağıdaki senaryolarda düşünülebilir:
• Portal ven trombozu veya obstrüktif trombotik lezyonlarda aşağıdaki teknikler düşünülebilir/tanımlanmıştır; bunlar genellikle veteriner literatüre kıyasla insan literatüründe çok daha ayrıntılıdır:
  • Stent’in cerrahi yerleştirilmesi
    • Sağlıklı beagle’larda irradiasyon stent sistemlerinin yerleştirilmesini değerlendiren deneysel bir çalışma, bunların portal ven tümör trombüslerinin gelecekteki tedavisi olarak potansiyel yararını göstermiştir.
  • Cerrahi embolektomi
  • Dalteparinin doğrudan instilasyonuna olanak tanıyan subkutan vasküler erişim portunun cerrahi yerleştirilmesi.
• Kongenital hepatik arteriyovenöz malformasyonlar karaciğer lobektomisi, besleyici arter ligasyonu ve anomal vasküler bağlantının floroskopi rehberliğinde glue embolizasyonu gibi prosedürlerle tedavi edilebilir.
• Bir köpek olgu sunumunda, intraoperatif kanama nedeniyle intrahepatik kongenital portosistemik şantın plansız tam ligasyonunu izleyen yaşamı tehdit edici portal hipertansiyonu azaltmak üzere splenokaval şant oluşturulması tanımlanmıştır.

Nutrisyonel

• Asitli hastalarda birinci basamak tedavi olarak diyet sodyum kısıtlaması önerilir.
  • Diyetler <0,05 g/100 kcal sodyum sağlamalıdır. Çoğu ticari terapötik karaciğer diyeti bu hedefi karşılar.
  • Sodyum kısıtlamasının gıdanın palatabilitesini etkileyebileceği; bazı olgularda hastanın iştahını/alımını sürdürme hedefinin sodyum kısıtlamasından daha ağır basabileceği unutulmamalıdır.
• Hepatik ensefalopatili hastalarda diyet protein miktarı ve tipinde değişiklikler gerekebilir.
  • Diyet modülasyonu altta yatan hastalığa dayanmalıdır. Aşikâr HE’li köpeklerde protein miktarı hasta toleransına göre titre edilmelidir. Şiddetli protein kısıtlaması artık önerilmez; bu, protein malnütrisyonu ve kas kitlesi kaybına yol açabilir ve HE belirtilerini kötüleştirebilir. Diyet protein kısıtlamasının yalnızca medikal tedavi (örn. laktuloz) hepatik ensefalopati belirtilerini çözmede başarısız olursa düşünülmesi önerilir.
  • Et dışı protein diyetleri (örn. soya veya süt proteini) tercih edilir; çünkü daha az amonyajenik olabilirler.
  • Bir strateji, hastayı ticari terapötik karaciğer diyetiyle başlatmak; ardından hepatik ensefalopati belirtileri kontrol altına alındığında ek protein kaynağı olarak et dışı protein (örn. tofu, lor peyniri, rendelenmiş peynir) eklemektir. Diyetin dengeli kalması için katkı maddeleri hastanın kalori alımının %10’unu aşmamalıdır. Alternatif olarak, hasta tolere ederse soya bazlı hidrolize diyet verilebilir.
  • Hepatik ensefalopatinin diyet yönetiminin daha kapsamlı gözden geçirilmesi için okuyucu portosistemik şantlar monografına yönlendirilir.

İzlem Önerileri

• Diüretik tedavi başlatıldığında, stabilize olana dek her 1–7 günde bir kilo ve abdominal çevrenin yanı sıra hematokrit, kreatinin ve elektrolit düzeyleri izlenmelidir.
  • İnsan hekimliğinden belirlenen güvenli diürez ağırlık kaybı günde vücut ağırlığının %0,5’idir.
• Yeterli yanıt elde edildiğinde diüretikler en düşük etkili doza azaltılmalı; altta yatan durum tedavi edilebiliyorsa hatta kesilebilir.
  • Kronik hepatit ve/veya bakır ilişkili kronik hepatit nedeniyle tedavi edilen hastalarda, tedavinin ayarlanmasına olanak tanımak üzere karaciğer enzim aktivitelerinin düzenli izlemi ile terapötik ilaçların olası advers etkileri için laboratuvar izlemi gerekir.
  • Benzer şekilde, konjestif kalp yetmezlikli hastalarda düzenli izlem ve ilaç titrasyonu gerekir; daha fazla bilgi için köpek ve kedilerde KKY monograflarına bakınız.
  • İzlem konusunda daha kapsamlı notlar için okuyucu bu durumlara ait monograflara yönlendirilir.
• Hepatik ensefalopatili hastalarda protein kısıtlı diyet ve/veya medikal tedavi (örn. laktuloz) ile klinik belirtiler düzelirse, hastayı hepatik ensefalopati belirtilerinin nüksü açısından yakından izlerken diyet protein içeriğinin kademeli artırılması (mümkün olduğunda et dışı proteinler kullanılarak) önerilir (Nutrisyonel’e bakınız).

Prognoz ve İzlem

• Portal hipertansiyona katkıda bulunabilecek klinik durumların geniş çeşitliliği nedeniyle, bu hastalığa sahip hastalarda genel prognostik bilgi sağlamak zordur. Mümkün olduğunda altta yatan hastalığın tedavisi portal basınçları düşürebilir ve sağkalımı iyileştirebilir; sonuç, hastanın uygun destekleyici bakıma verdiği yanıtla belirlenir.

Prognoz

• Portal hipertansiyonlu hastalarda uzun dönem prognoz değişkendir ve çalışmaların sınırlı sayısı ile bu çalışmalarda PH’nin farklı etiyolojileri nedeniyle değerlendirilmesi zordur. Bu nedenle klinisyen, yayımlanmış sınırlı retrospektif çalışmalardan prognoz hakkında geniş sonuçlar çıkarmaktan kaçınmaya teşvik edilir.
• İntrahepatik PH tanısı alan köpeklerdeki retrospektif çalışmalar, %17 ile %31,6’sının tanıdan sonraki 2 gün içinde ötanazi edildiğini ortaya koymaktadır; bu durum progresif hastalığı veya prognostik danışmanlığa dayalı sahip ötanazi kararını yansıtabilir.
  • Bir çalışmada medyan sağkalım süresi 14 gündü (aralık, 0-2028 gün); köpeklerin %23’ü >2 ay sağ kaldı ve hastaların yarısından fazlası, şiddetli klinik belirtilerin sürmesi nedeniyle tanı sonrası 2 ile 80 hafta arasında ötanazi edildi.
  • Bir çalışmada ikterus varlığı, artmış ölüm riski ile anlamlı biçimde ilişkiliydi.
  • Kronik hepatitli köpeklerde asiti olan hastaların sağkalım süresi (karaciğer hastalığından tanıdan ölüme 0,4 ay), asiti olmayanlara (24,3 ay) kıyasla anlamlı ölçüde daha kısaydı.
• Çeşitli nedenlere bağlı çoklu edinsel portosistemik şantları (MAPSS) olan 37 köpeklik bir çalışmada medyan sağkalım süresi 100 gündü (aralık, 0-2217 gün) ve köpeklerin %37’si tanıdan sonra >1 yıl sağ kaldı.
  • Çalışmada MAPSS’nin en yaygın nedeni primer karaciğer anomalisiydi (hastaların %46’sı); ancak çalışma bilinmeyen, enfeksiyöz, neoplastik ve diğer etiyolojileri ile portosistemik şant oklüzyonu sonrası gelişen olguları da içeriyordu.
  • Bazı hastalarda saptanan hematolojik anormallikler (örn. anemi, trombositopeni) sağkalımla korele değildi.
• Portal ven trombozu çeşitli altta yatan hastalıklardan kaynaklanabilir ve bu hastalarda prognoz büyük olasılıkla şiddete ve eşzamanlı hastalığı yönetme yeteneğine bağlıdır.
  • BT’de saptanan portal ven trombozlu köpeklerin retrospektif bir çalışması, portal ven trombozu olan ve olmayan hastalarda hastaneden taburcu olana dek sağkalımda fark bildirmedi; çalışma köpeklerinde en sık eşlik eden komorbiditeler karaciğer hastalığı, pankreatit ve neoplaziydi.
  • Portal ven trombozlu köpeklerin başka bir retrospektif çalışmasında köpeklerin %58’i taburcu olana dek sağ kaldı; antikoagülan tedavi alan köpeklerin sağkalma olasılığı daha yüksekken, akut portal ven trombozu, çoklu trombozlar veya sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) olanların sağkalma olasılığı daha düşüktü.

Olası Komplikasyonlar

Portal Hipertansif Gastropati

• Portal hipertansif gastropati, PH’li hastalarda ortaya çıkabilen ve splanknik konjesyon ile azalmış kan akımından kaynaklanabilen gastrik mukozal hasarı ifade eder.
• Veteriner hastalarda PH gastropatisinin kesin prevalansı bilinmemektedir; ancak karaciğer hastalığı olan hastalarda gastroduodenal ülserasyon bildirilmiştir ve bir çalışma karaciğer hastalığı olan köpeklerin %10’unda gastroduodenal ülserasyonun endoskopik kanıtını saptamıştır.
• Ayrıca kronik hepatitli köpeklerin ≈%6’sında melena görülür; bu bulgu ileri hastalıkta daha yaygın görünür ve gastrik ülserasyonla ilişkisiz faktörlere (örn. koagülopati) bağlı olabilir.
• Özofagus Varisleri

Özofagus Varisleri

• Özofagus varisleri, dilate distal özofagus venleri olarak kendini gösteren edinsel portosistemik kollaterallerdir.
• Bu damarlar rüptür ve kanamaya yatkındır ve sirozlu insan hastalarda (portal hipertansif gastropati ile birlikte) GI kanamanın yaygın bir nedenidir; anlamlı morbidite ve mortaliteye yol açar.
• Özofagus varisleri veteriner hastalarda tanımlanmıştır ancak insan hastalara kıyasla karaciğer hastalığının daha az yaygın bir komplikasyonu gibi görünmektedir.
  • Köpeklerde özofagus varislerini görüntüleme ile değerlendiren bir retrospektif çalışma %0,012 prevalans bildirmiştir.
    • Bu çalışma ayrıca abdominal bir nedenden kaynaklanan özofagus varisleri olan 14 köpekten 9’unda konjenital arterioportal malformasyonlar, portal ven hipoplazisi ve hepatit dahil karaciğer hastalıkları bulunduğunu bildirmiştir.
• Özofagus varisli veteriner hastaların çoğu (bir çalışmada köpeklerin ≥%96’sı) GI hemoraji klinik belirtileri göstermez.
  • Veteriner ve insan hastalar arasındaki hemoraji oranı farkı, intraluminal varis yokluğuna, portal hipertansiyon nedenleri arasındaki farklı patolojilere (alkolik siroz insanların en yaygın siroz formu olmak üzere) veya diğer yeterince anlaşılmamış faktörlere bağlı olabilir.

Koagülopati

• Prokoagülasyonu, antikoagülasyonu ve fibrinolizi düzenleyen faktörlerin çoğu karaciğer tarafından üretilir ve/veya temizlenir. Karaciğer ayrıca faktör II, VII, IX, X, protein C ve protein S’nin K vitamini bağımlı aktivasyon yeridir. Bu nedenle hepatobiliyer hastalıkta hem hipokoagülabl hem hiperkoagülabl durumlar ortaya çıkabilir.
• PH’li hastaların koagülasyon durumu hakkında sınırlı kanıt mevcuttur; ancak hipokoagülabilite varlığı (PT, PTT uzamaları olarak tanımlanır) eşzamanlı karaciğer disfonksiyonuna paralel görünmektedir.
• Tromboelastografi kullanan bir çalışma, son dönem karaciğer hastalığı komplikasyonları (portal hipertansiyon) olan köpeklerin hipokoagülabl eğilimli olduğunu ve hastaların %23’ünde hiperfibrinoliz geliştiğini göstermiştir.

Devam Eden Veteriner Bakımı

• Devam eden bakım sıklığı portal hipertansiyona neden olan altta yatan hastalığa bağlı olsa da, genel olarak hastanın ilaçlarının titre edilmesine olanak tanımak için sık izlem gerekir. Asit tedavisi için diüretik alan hastalarda başlangıçta renal değerler ve elektrolit düzeyleri sık (örn. her 1-7 günde bir) değerlendirilmeli, stabilize olup kronik tedavi alanlarda ise düzenli izlem (örn. her 1-3 ayda bir) yapılmalıdır. Kronik karaciğer hastalığı olan hastalar (örn. kronik hepatit, bakır ilişkili kronik hepatit) tedaviye yanıtı değerlendirmek, tedaviyi titre etmek ve ilaç advers etkilerini izlemek için laboratuvar değerlerinin düzenli (yani her 1-3 ayda bir) izlemini gerektirir.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

• PH’li hastalarda prognoz oldukça değişkendir ve tedavi önerileri olgu bazında yapılmalıdır. Kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda (örn. kronik hepatit) portal hipertansiyon varlığının daha şiddetli hastalık ve daha temkinli uzun dönem prognoz belirteci olduğu not edilmelidir; bu durum, kapsamlı tanısal değerlendirme (örn. biyopsiler) veya tedaviye devam etme konusunda sahip kararlarını etkileyebilir. Yine de sahipler motive ise tedavi denenmelidir, çünkü PH tedavi ile iyileşebilir. Progresif veya refrakter klinik belirtiler temkinli ile kötü prognozu düşündürür.
• Sahiplere progresif hastalık belirtilerini izlemeleri önerilmelidir; örneğin:
• Kötüleşen asit (abdominal distansiyon ve ilişkili rahatsızlık belirtileri, iştahsızlık, solunum güçlüğü)
• Hepatik ensefalopatinin kötüleşmesi/gelişmesi
  • Belirtiler genellikle postprandiyal dönemde daha kötüdür ve sıklıkla letarji, değişmiş davranış, obtundasyon, ataksi, nöbetler, kafa itme, ptyalizm, kusma, körlük, dönme, titreme veya seğirme ile anoreksi veya hiporeksiyi içerir.
• GI kanama belirtileri (örn. hematemez, melena)

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Konjenital Portosistemik Şant Atenuasyonunun Bir Sonucu Olarak Portal Hipertansiyonun Öngörülmesi ve/veya Yönetimi

• Konjenital portosistemik şantlar (PSS) ekstrahepatik (EHPSS) veya intrahepatik (IHPSS) olabilir. Konjenital portosistemik şantlar için tedavi seçenekleri medikal yönetim veya parsiyel ya da komplet sütür ligasyonu ile cerrahi/girişimsel tedavi ya da ameroid konstriktörler, ince film bantlama, trombojenik koiller ve poliakrilik asit-silikon kendi kendini oklüde eden cihazlar gibi kademeli oklüzyon cihazlarının kullanımını içerir. PSS’nin komplet oklüzyonu hepatik perfüzyonu restore etme ve anomal şant damarından akımı ortadan kaldırma açısından en iyi şansı sağlar. Komplet sütür ligasyonu bunu sağlamanın en iyi yolu olabilir; çünkü hem EHPSS hem IHPSS tedavisinde ameroid halka konstriktörler veya ince film bantlar kullanılan olgularda şant damarından kalıcı akım gözlenebilir. Ancak IHPSS’de damarlar sıklıkla cerrahi olarak izole edilip sütür veya kademeli oklüzyon cihazlarıyla atenuasyonu çok daha zordur; bu durum, parsiyel veya komplet şant atenuasyonu için kullanılabilen endovasküler tekniklerin artmış kullanımına yol açar.
• Bununla birlikte şant tipinden (yani intra- veya ekstrahepatik) veya kullanılan teknikten bağımsız olarak, şant damarının komplet kapanmasının birincil endişesi yaşamı tehdit edebilen portal hipertansiyon gelişimidir. Kronik portal hipertansiyon çoklu edinsel şantların (MAPSS) gelişimine yol açar. Çalışmalar EHPSS’nin komplet ligasyonunun olguların yalnızca %14 ile %72’sinde mümkün olduğunu göstermiştir. Benzer şekilde, IHPSS’nin yalnızca bir azınlığı yaşamı tehdit eden portal hipertansiyona yol açmadan akut olarak komplet oklüde edilebilir.
• Şiddetli postoperatif PH’den kaçınmaya çalışırken karaciğerden yeterli portal akımı sağlamak için gerekli özen gösterilmelidir (yani portal venöz hipoperfüzyona yol açan eşzamanlı konjenital anomalilerin veya post-sinüzoidal akım direncine yol açabilen eşzamanlı veno-oklüzif hastalığın dışlanması). Orta düzeyde veya alevlenme/gerileme gösteren karaciğer enzim yükselmeleri olan hastalarda veya veno-oklüzif hastalığa yatkın olabilecek ırklarda (örn. Yorkshire terrier, Maltese, pug) PSS atenuasyonu düşünülmeden önce karaciğer biyopsisi alınması dikkate alınabilir. İntrahepatik vaskülatürü değerlendirmek için intraoperatif mezenterik portovenografi yapılmalıdır; çünkü geçici atenuasyon sonrası arborize eden intrahepatik vaskülatür yokluğu daha fazla postoperatif komplikasyon oluşumu ile koreledir, ancak bu durum şantın tam (parsiyele karşı) atenuasyonunun yapılıp yapılamayacağını mutlaka öngörmeyebilir.
• İntraoperatif portal venöz basınçlar su manometreleri veya transdüser uçlu kateterler kullanılarak ölçülebilir. Portal ven basıncında kabul edilemez bir yükselmeyi belirlemek için atenuasyon öncesi ve sonrası basınçlar karşılaştırılır. Benzer şekilde endovasküler işlemler sırasında komplet şant atenuasyonunun tolere edilip edilmeyeceğini belirlemek için balon oklüzyonu kullanılabilir. Tedavinin ertelenmesini veya şantın parsiyel ile tam atenuasyonunun düşünülmesini önerecek portal basınçlar için kılavuzlar mevcuttur.
• Portal akım yönü ve hızlarının intraoperatif ultrasonografik değerlendirmesi, şant oklüzyon derecesini belirleme ve kötü sonuçları öngörme açısından yararlı olabilir. Ancak bu kılavuzlar EHPSS’li 5 köpeklik bir çalışmada kullanılmış olsa da, parsiyel veya tam sütür ligasyonu ile tedavi edilen köpeklerin ≤%8,1’inde 1 hastada ötanaziye yol açan postoperatif portal hipertansiyon gelişirken, kalan 4 köpekte ek cerrahi girişim olmaksızın hastaneden taburcu olmadan önce portal hipertansiyonun düzeldiği görülmüştür. Portal basınç ile portal ven basıncının santral venöz basınç gradientlerinin intraoperatif izlemiyle endovasküler teknikler kullanılarak tedavi edilen IHPSS’li hastalarda bir çalışmada, postoperatif dönemde işlemlerin %1’inde şüpheli PH not edilmiştir; ancak diğer komplikasyonlar kardiyak arrest (%2) ve asiti (%1) içermiştir. Bu durum, tüm hastalarda erken postoperatif dönemde komplikasyon gelişimi açısından yakın izlem ihtiyacını vurgular.
• İntraoperatif izlem hastanın komplet şant atenuasyonu için uygun olmadığını düşündürdüğünde, cerrahi veya endovasküler tekniklerle parsiyel atenuasyon postoperatif portal hipertansiyon riskini azaltabilir; ancak bu yaklaşımın tam atenuasyona kıyasla klinik belirtilerin tamamen düzelmesine yol açma olasılığı daha düşüktür. Bununla birlikte bazı hastalarda yalnızca parsiyel atenuasyon sonrası klinik belirtilerde yeterli iyileşme görülür ve parsiyel atenuasyon, medikal yönetilen köpeklere kıyasla daha iyi sonuçlar ve medyan sağkalım süresi sağlayabilir. Diğer hastalarda parsiyel atenuasyon ile medikal yönetimin kombinasyonu istenen klinik kontrol dengesini sağlayabilir. İdeal tedavi, klinik belirtileri iyileştirmek ancak bu hastalarda anlamlı morbidite ve mortaliteye yol açabilen iyatrojenik portal hipertansiyondan kaçınmak hedefiyle bireysel hastaya titre edilmelidir.
• Klinik prezentasyonların geniş çeşitliliği ve advers sonuç riski göz önüne alındığında, şant oklüzyonunun ideal miktarını en iyi şekilde ölçmek üzere intraoperatif portal venografi ve portal basınç izlemi yapabilecek uzman merkezlere sevk, iyi bir sonuç için en iyi şansı sağlamak amacıyla tüm PSS hastaları için önerilir.